BAB I.

KEPEMIPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS

Nama Puskesmas :
Jenis Puskesmas :
Kab./Kota :
Provinsi :
Tanggal SA :
Petugas :

STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN

1.1 1.1.1 a

e
 f

1.1.2 a

c
 d

1.2 1.2.1 a

1.2.2 a

b
 c

1.2.3 a

1.2.4 a

b
 c

TKPP 1.2.5 a

1.3 1.3.1 a

1.3.2 a

c
 d

1.3.3 a

1.3.4 a
 b

1.3.5 a

TKPP 1.3.6 a

1.4 1.4.1 a
 b

1.4.2 a

1.4.3 a

c
 d

1.4.4 a

1.4.5 a

c
 d

1.4.6 a

1.4.7 a

1.4.8 a

1.5 1.5.1 a

b
1.6 1.6.1 a

d
 e

1.6.2 a

TKPP 1.6.3 a

c
 d

1.7 1.7.1 a

d
e

h
N MANAJEMEN PUSKESMAS

ELEMEN PENILAIAN SKOR

Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas yang

menjadi acuan dalam penyelenggaraan Puskesmas mulai dari
0
perencanaan, pelaksanaan kegiatan hingga evaluasi kinerja
Puskesmas. (R)

Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan

berdasarkan hasil identifikasi dan analisis sesuai dengan 0
ketentuan yang berlaku. (R, D, W)

Rencana Lima Tahunan Puskesmas disusun dengan

melibatkan lintas program dan lintas sector, dengan
0
berdasarkan pada rencana strategis dnas kesehatan daerah
kabupaten/ kota. ( R, D,W)

Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun dengan melibatkan

lintas program dan lintas sektor, berdasarkan rencana lima
0
tahunan Puskesmas, hasil analisis kebutuhan dan harapan
masyarakat, dan hasil analisis data kinerja. (R, D, W).

Rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) Puskesmas disusun

bersama lintas program sesuai dengan alokasi anggaran yang
0
ditetapkan oleh dinas kesehatan daerah kabupaten/ kota. (R,
D, W)
Rencana pelaksanaan kegiatan bulanan disusun sesuai
dengan rencana pelaksanaan kegiatan tahunan serta hasil 0
pemantauan dan capaian kinerja bulanan. (R, D, W)

Apabila ada perubahan kebijakan pemerintah dan/ atau

pemerintah daerah dilakukan revisi perencanaan sesuai 0
kebijakan yang ditetapkan. (R. D, W).

Ditetapkan kebijakan tentang hak dan kewajiban pasien (R) 0

Dilakukan sosialisasi tentang hak dan kewajiban pasien serta

jenis-jenis pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas kepada
0
pengguna layanan dan kepada petugas dengan menggunakan
strategi komunikasi yang ditetapkan Puskesmas (R, D, O, W).

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kepatuhan petugas

dalam implementasi pemenuhan hak dan kewajiban pasien,
0
dan hasil sosialisasi jenis-jenis pelayanan yang disediakan
oleh Puskesmas kepada pengguna layanan (D, O, W).
Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan balik pengguna
layanan dan pengukuran kepuasan pasien serta penanganan
aduan/keluhan dari pengguna layanan maupun tindak 0
lanjutnya yang didokumentasikan sesuai dengan aturan yang
telah ditetapkan dan dapat diakses oleh publik (R, D, O, W).

Kepala Puskesmas menetapkan penanggung jawab dan

koordinator pelayanan Puskesmas sesuai struktur organisasi 0
yang ditetapkan (R).

Ditetapkan kode etik perilaku yang berlaku untuk seluruh

pegawai yang bekerja di Puskesmas serta dilakukan evaluasi
0
terhadap pelaksanaannya dan dilakukan tindak lanjutnya (R,
D, W).

Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas dalam

pendelegasian wewenang manajerial dari kepala Puskesmas
kepada penanggung jawab upaya, dari penanggung jawab 0
upaya kepada koordinator pelayanan, dan dari koordinator
pelayanan kepada pelaksana kegiatan (R, D).

Ditetapkan pedoman tata naskah Puskesmas (R). 0

Ditetapkan kebijakan, pedoman/panduan, prosedur, dan

kerangka acuan untuk KMP, penyelenggaraan UKM serta
penyelenggaraan UKP, laboratorium, dan kefarmasian yang 0
didasarkan pada ketentuan peraturan perundang-undangan
dan/atau berbasis bukti ilmiah terkini (R, W).
Dilakukan pengendalian, penataan, dan distribusi dokumen
0
sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, O, W).

Ditetapkan indikator kinerja pembinaan jaringan pelayanan

0
dan jejaring Puskesmas (R).

Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan dan jejaring di

wilayah kerja Puskesmas untuk optimalisasi koordinasi 0
dan/atau rujukan di bidang upaya kesehatan (D).

Disusun dan dilaksanakan program pembinaan terhadap

jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas dalam rangka
0
mencapai indikator kinerja pembinaan dengan jadwal dan
penanggung jawab yang jelas (R, D, W).

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pencapaian

indikator kinerja pembinaan jaringan pelayanan dan jejaring 0
Puskesmas (D).

Dilaksanakan pengumpulan, penyimpanan, analisis data, dan

pelaporan serta distribusi informasi sesuai dengan ketentuan
0
peraturan perundang-undangan terkait sistem informasi
Puskesmas (R, D, W).

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

penyelenggaraan sistem informasi Puskesmas secara periodik 0
(D, W).
Terdapat informasi pencapaian kinerja Puskesmas melalui
0
sistem informasi Puskesmas (D, O).

Puskesmas mempunyai prosedur pelaporan dan penyelesaian

bila terjadi dilema etik dalam pelayanan UKP dan pelayanan 0
UKM (R).

Dilaksanakan pelaporan apabila terjadi dilema etik dalam

0
pelayanan UKP dan pelayanan UKM (D, W).

Terdapat bukti bahwa pimpinan dan/atau pegawai

Puskesmas mendukung penyelesaian dilema etik dalam
0
pelayanan UKP dan pelayanan UKM dan telah
dilaksanakan sesuai regulasi (D, W).

Dilakukan analisis jabatan dan analisis beban kerja

sesuai kebutuhan pelayanan dan ketentuan peraturan 0
perundang-undangan (D, W).

Disusun peta jabatan, uraian jabatan dan kebutuhan

tenaga berdasar hasil analisis jabatan dan hasil analisis 0
beban kerja (D, W).

Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga

baik dari jenis, jumlah maupun kompetensi sesuai
0
dengan peta jabatan dan hasil analisis beban kerja (D,
W).

Terdapat bukti Puskesmas mengusulkan kredensial

dan/atau rekredensial tenaga kesehatan kepada tim
kredensial dinas kesehatan daerah kabupaten/kota dan
0
dilakukan tindak lanjut terhadap hasil kredensial
dan/atau rekredensial sesuai ketentuan yang berlaku
(D, W).

Ada penetapan uraian tugas yang berisi tugas pokok

0
dan tugas tambahan untuk setiap pegawai (R).

Ditetapkan indikator penilaian kinerja pegawai (R). 0

Dilakukan penilaian kinerja pegawai minimal setahun

sekali dan tindak lanjutnya untuk upaya perbaikan
0
sesuai dengan mekanisme yang telah ditetapkan (R, D,
W).
Ditetapkan indikator dan mekanisme survei kepuasan
pegawai terhadap penyelenggaraan KMP, UKM, UKP,
laboratorium, dan kefarmasian serta kinerja pelayanan 0
Puskesmas (R).

Dilakukan pengumpulan data, analisis dan upaya

perbaikan dalam rangka meningkatkan kepuasan 0
pegawai sesuai kerangka acuan (R, D, W).

Tersedia informasi mengenai peluang untuk

meningkatkan kompetensi bagi semua tenaga yang ada 0
di Puskesmas (D).

Ada dukungan dari manajemen bagi semua tenaga yang

ada di Puskesmas untuk memanfaatkan peluang 0
tersebut (R, W).

Jika ada tenaga yang mengikuti peningkatan

kompetensi, dilakukan evaluasi penerapan terhadap
0
hasil peningkatan kompetensi tersebut di tempat kerja
(R, D, W).

Ditetapkan dan tersedia isi dokumen kepegawaian yang

lengkap dan mutakhir untuk tiap pegawai yang bekerja
0
di Pukesmas, serta terpelihara sesuai dengan prosedur
yang telah ditetapkan (R, D, O, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara periodik
terhadap kelengkapan dan pemutakhiran dokumen 0
kepegawaian (D, W).

Orientasi pegawai dilaksanakan sesuai kerangka acuan

0
yang disusun (R, D, W).

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

0
pelaksanaan orientasi pegawai (D, W).

Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab terhadap

program K3 dan program K3 Puskesmas serta dilakukan 0
evaluasi terhadap pelaksanaan program K3 (R, D, W).

Dilakukan pemeriksaan kesehatan secara berkala

terhadap pegawai untuk menjaga kesehatan pegawai
0
sesuai dengan program yang telah ditetapkan oleh
kepala Puskesmas (R, D, W).

Ada program dan pelaksanaan imunisasi bagi pegawai

0
sesuai dengan tingkat risiko dalam pelayanan (R, D, W).

Apabila ada pegawai yang terpapar penyakit infeksi,

kekerasan, atau cedera akibat kerja, dilakukan 0
konseling dan tindak lanjutnya (D, W).

Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalam MFK

serta tersedia program MFK yang ditetapkan setiap 0
tahun berdasarkan identifikasi risiko (R).
Puskesmas menyediakan akses yang mudah dan aman
bagi pengguna layanan dengan keterbatasan fisik (O, 0
W).

Dilakukan identifikasi terhadap area-area berisiko (D,

0
W).

Disusun daftar risiko (risk register) yang mencakup

0
seluruh lingkup program MFK (D).

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per triwulan

0
terhadap pelaksanaan program MFK (D).

Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung, petugas

0
dan pekerja alih daya (outsourcing) (R, O, W).

Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala yang

meliputi bangunan, prasarana dan peralatan (R, D, O, 0
W).

Dilakukan simulasi terhadap kode darurat secara

0
berkala (D, O, W, S).

Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan konstruksi

terkait keamanan dan pencegahan penyebaran infeksi 0
(D, O, W).

Dilakukan inventarisasi B3 dan limbah B3 (D). 0

Dilaksanakan manajemen B3 dan limbah B3 (R, D, W). 0

Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan

0
perundang-undangan (D, O, W).
Apabila terdapat tumpahan dan/atau paparan/pajanan
B3 dan/atau limbah B3, dilakukan penanganan awal, 0
pelaporan, analisis, dan tindak lanjutnya (D, O, W).

Dilakukan identifikasi risiko terjadinya bencana internal

dan eksternal sesuai dengan letak geografis Puskesmas 0
dan akibatnya terhadap pelayanan (D).

Dilaksanakan manajemen kedaruratan dan bencana (D,

0
W).

Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap

manajemen kedaruratan dan bencana yang telah
0
disusun, dan dilanjutkan dengan debriefing setiap
selesai simulasi. (D, W).

Dilakukan perbaikan terhadap manajemen kedaruratan

dan bencana sesuai hasil simulasi dan evaluasi 0
tahunan. (D).

Dilakukan manajemen pengamanan kebakaran (D, O,

0
W).

Dilakukan inspeksi, pengujian dan pemeliharaan

terhadap alat deteksi dini, alarm, jalur evakuasi, serta 0
keberfungsian alat pemadam api (D, O).

Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap

0
manajemen pengamanan kebakaran (D, W, S).
Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi petugas,
pengguna layanan, dan pengunjung di area Puskesmas 0
(R, O, W).

Dilakukan inventarisasi alat kesehatan sesuai dengan

0
ASPAK (D).

Dilakukan pemenuhan kompetensi bagi staf dalam

0
mengoperasikan alat kesehatan tertentu (D, W).

Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi terhadap alat

0
kesehatan secara periodik (R, D, O, W).

Dilakukan inventarisasi sistem utilitas sesuai dengan

0
ASPAK (D).

Dilaksanakan manajemen sistem utilitas dan sistem

0
penunjang lainnya (R, D).

Sumber air, listrik, dan gas medik beserta cadangannya

tersedia
0
selama 7 hari 24 jam untuk pelayanan di Puskesmas
(O).

Ada rencana pendidikan manajemen fasilitas dan

0
keselamatan bagi petugas (R).

Dilakukan pemenuhan pendidikan manajemen fasilitas

0
dan keselamatan bagi petugas sesuai rencana (D, W).

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan

pelaksanaan pemenuhan pendidikan manajemen 0
fasilitas dan keselamatan bagi petugas (D, W).
Ditetapkan kebijakan dan prosedur manajemen
keuangan dalam pelaksanaan pelayanan Puskesmas
serta petugas pengelola keuangan Puskesmas dengan 0
kejelasan tugas, tanggung jawab, dan wewenang (R).

Dilaksanakan pengelolaan keuangan sesuai dengan

kebijakan dan prosedur manajemen keuangan yang 0
telah ditetapkan (D, O, W).
Ditetapkan indikator kinerja Puskesmas sesuai dengan
jenis-jenis pelayanan yang disediakan dan kebijakan 0
pemerintah pusat dan daerah (R).

Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan penilaian

terhadap kinerja Puskesmas secara periodik sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan, dan 0
hasilnya diumpanbalikkan kepada lintas program dan
lintas sektor (R, D, W).

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil

pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja
0
terhadap target yang ditetapkan dan hasil kaji banding
dengan Puskesmas lain (D, W).

Dilakukan analisis terhadap hasil pengawasan,

pengendalian, dan penilaian kinerja untuk digunakan
0
dalam perencanaan kegiatan masing-masing upaya
Puskesmas, dan untuk perencanaan Puskesmas (D, W).
Hasil pengawasan dan pengendalian dalam bentuk
perbaikan kinerja disediakan dan digunakan sebagai
dasar untuk memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan 0
Puskesmas dan revisi rencana pelaksanaan kegiatan
bulanan (D, W).

Hasil pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja

dibuat dalam bentuk laporan penilaian kinerja
Puskesmas (PKP), serta upaya perbaikan kinerja 0
dilaporkan kepada dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota (D).

Dilakukan lokakarya mini bulanan dan triwulanan

secara konsisten dan periodik untuk
0
mengomunikasikan, mengoordinasikan, dan
mengintegrasikan upaya-upaya Puskesmas (D, W).

Dilakukan pembahasan permasalahan dan hambatan

dalam pelaksanaan kegiatan, serta rekomendasi tindak
0
lanjut dalam lokakarya mini bulanan dan triwulanan (D,
W).

Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi

lokakarya mini bulanan dan triwulanan dalam bentuk 0
perbaikan pelaksanaan kegiatan (D, W).

Kepala Puskesmas membentuk tim audit internal

dengan uraian tugas, wewenang, dan tanggung jawab 0
yang jelas (R).

Disusun rencana program audit internal tahunan yang

dilengkapi kerangka acuan dan dilakukan kegiatan
0
audit internal sesuai dengan rencana yang telah
disusun (R, D, W).

Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal

kepada kepala Puskesmas, tim mutu, pihak yang 0
diaudit dan unit terkait (D, W).
Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan
rekomendasi dari hasil audit internal, baik oleh kepala
0
Puskesmas, penanggung jawab maupun pelaksana (D,
W).

Kepala Puskesmas bersama dengan tim mutu

merencanakan pertemuan tinjauan manajemen dan
pertemuan tinjauan manajemen tersebut dilakukan 0
dengan agenda sebagaimana tercantum dalam pokok
pikiran (D, W).

Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen

0
ditindaklanjuti dan dievaluasi (D, W).

Terdapat penetapan organisasi Puskesmas sesuai

0
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan (R).

Dinas kesehatan daerah kabupaten/kota menetapkan

kebijakan dan jadwal pembinaan terpadu Puskesmas 0
secara periodik (R, D, W).

Ada bukti bahwa dinas kesehatan daerah kabupaten/

kota melaksanakan pembinaan secara terpadu melalui
TPCB sesuai ketentuan, kepada Puskesmas secara 0
periodik, termasuk jika terdapat pembinaan teknis
sesuai dengan pedoman (D, W).

Ada bukti bahwa TPCB menyampaikan hasil

pembinaan, termasuk jika ada hasil pembinaan teknis
oleh masing-masing bagian di dinas kesehatan, kepada 0
kepala dinas kesehatan daerah kabupaten/kota dan
memberikan umpan balik kepada Puskesmas (D, W).
Ada bukti bahwa TPCB melakukan pendampingan
penyusunan rencana usulan kegiatan dan rencana
0
pelaksanaan kegiatan Puskesmas, yang mengacu pada
rencana lima tahunan Puskesmas (R, D, W).

Ada bukti bahwa TPCB menindaklanjuti hasil

pelaksanaan lokakarya mini dan pertemuan tinjauan
manajemen Puskesmas yang menjadi kewenangannya
0
dalam rangka membantu menyelesaikan masalah
kesehatan yang tidak bisa diselesaikan di tingkat
Puskesmas (D, W).

Ada bukti TPCB melakukan verifikasi dan memberikan

umpan balik hasil pemantauan dan evaluasi
0
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas secara
berkala (D, W).

Puskesmas menerima dan menindaklanjuti umpan balik

0
hasil pembinaan dan evaluasi kinerja oleh TPCB (D, W)
 FAKTA DAN ANALISIS

1. (R ) Ada SK Penetapan Visi, Misi, Tujuan, dan Tata Nilai Puskesmas.

Catatan: jika kebijakan daerah menyatakan bahwa penetapan visi dan
misi hanya oleh kepala daerah, maka kepala Puskesmas hanya menetapkan
tujuan dan tata nilai.

1. (R.) Ada SK Penetapan Jenis Jenis Pelayanan

2. (D) Ada bukti dokumen hasil identifikasi dan analisis yang mendasari
penetapan jenis jenis pelayanan,
3. (W) Kapus dan KTU/PJ UKM dapat/tidak dapat menjelaskan proses
identifikasi dan analisis yang mendasari penetapan jenis-jenis pelayanan

1. (R) Ada Rencana lima tahunan puskesmas

2. (D) Ada bukti UMANG penyusunan rencana lima tahunan
3. (W) Kapus, KTU/PJ UKM dan tim managemen Puskesmas dapat
menjelaskan terkait proses penyusunan rencana lima tahunan

1.(R ) Ada/tidak ada Rencana usulan kegiatan (RUK) tahun n (dan n+1
disesuaikan dengan saat dilangsungkannya survei akreditasi).
2. (R ) Ada/tidak ada Rencana lima tahunan Puskesmas.
3. (D) Ada/tidak ada bukti Hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat.
4. (D) Ada/tidak ada bukti hasil analisis data kinerja.
5. (D) Ada/tidak ada bukti pertemuan penyusunan RUK bersama lintas
program dan lintas sektor, (UANG)
6. (W) Kepala Puskesmas, KTU dan tim manajemen Puskesmas dapat/tidak
dapat menjelaskan penggalian informasi terkait proses penyusunan RUK.

1. (R ) Ada rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) tahun (n)

2. (D) Ada bukti pertemuan penyusunan RPK bersama lintas program, (UANG)
3. (W) Kapus KTU dan tim managemen puskesmas, dapat/tidak dapat
menjelaskan penggalian informasi terkait proses penyusunan RPK tahunan.
1. (R ) Ada Rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) bulanan.
2. (D) Ada bukti hasil pemantauan dan capaian kinerja bulanan.
3. (D) Ada bukti pertemuan penyusunan RPK bulanan, (UANG)
4. (W) Kapus, KTU dan tim manajemen Puskesmas dapat/tidak dapat
menjelaskanterkait penggalian informasi proses penyusunan RPK bulanan

1. (R ) Ada Rencana lima tahunan dan/atau Rencana Pelaksanaan

Kegiatan (RPK) revisi
2. (D) Ada Bukti penyusunan revisi perencanaan, minimal
melampirkan daftar hadir dan notula yang diserta dengan foto kegiatan
3. (W) Kapus, KTU/PJ UKM dan tim managemen dapat/tidak dapat
menjelaskan terkait penggalian informasi proses revisi perencanaan.

1. (R ) Ada SK tentang Penetapan Hak dan Kewajiban Pasien.

1. (R ) Ada SK tentang Media Komunikasi dan koordinasi

2. (D)Ada bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien.
3. (D) Ada bukti sosialisasi jenis-jenis pelayanan Puskesmas, sesuai dengan
media komunikasi yang ditetapkan.
4. (O) Pengamatan surveyor terhadap media informasi hak dan kewajiban serta
jenis2 pelayanan di puskesmas
5. (W) KTU, PJ UKM dan PJ UKP dapat/tidak dapat menjelaskan penggalian
informasi terkait sosialisasi ttg hak dan kewajiban pasien dan sosialisasi ttg
jenis2 pelayanan

1. (D) Ada bukti evaluasi kepatuhan petugas dalam implementasi hak dan
kewajiban pasien serta rencana tindak lanjut
2. (D) Ada bukti evaluasi hasil sosialisasi jenis-jenis pelayanan Puskesmas serta
rencana tindak lanjutnya.
3. (D)Ada bukti hasil tindak lanjut.
4. (O) Pengamatan surveior terhadap kepatuhan petugas dalam
implementasi pemenuhan hak dan kewajiban pasien
5. (W) PJ UKP dapat/tidak dapat menjelaskan penggalian informasi terkait
evaluasi kepatuhan petugas dalam implementasi hak dan kewajiban pasien dan
tindak lanjutnya.
6. (W) KTU, PJ UKM dan PJ UKP dapat/tidak dapat menjelaskan penggalian
informasi terkait proses sosialisasi jenis-jenis pelayanan Puskesmas.
1. (R ) Ada SK tentang pengelolaan umpan balik dari pengguna layanan
2. (R ) Ada SOP Pengelolaan Umpan Balik dari Pengguna Layanan.
3. (R ) Ada SOP Pengukuran Kepuasan Pasien.
4. (R ) Ada SOP Penanganan Aduan/Keluhan dari Pengguna Layanan
5. (D) Ada bukti umpan balik pengguna layanan yang diperoleh secara berkala
tindak lanjutnya.
6. (D) Ada bukti pengukuran kepuasan pasien (termasuk dapat
menggunakan pengukuran INM Kepuasan Pasien) dan tindak lanjutnya.
7. (D) Ada bukti penanganan aduan/keluhan dari pengguna layanan dan
tindak lanjutnya.
8. (O) Pengamatan surveyor
9. (W) PJ Mutu dan petugas yg ditunjuk dapat/tidak dapat menjelaskan
penggalian informasi terkait proses umpan balik, pengukuran kepuasan pasien
serta penanganan aduan/keluhan dan tindak lanjutnya.

1. (R ) Ada SK tentang Penetapan Penanggung Jawab dan Koordinator

Pelayanan.

1. (R ) Ada SK tentang Penetapan Kode Etik Perilaku Pegawai Puskesmas.

Catatan: tata nilai dan budaya keselamatan dapat menjadi bagian dari kode
etik perilaku.
2. (D) Ada bukti hasil evaluasi pelaksanaan kode etik perilaku pegawai.
Catatan: terintegrasi dengan penilaian kinerja pegawai
3. (D) Ada bukti tindak lanjut hasil evaluasi pelaksanaan kode etik perilaku.
4. (W) Kapus, KTU dan semua PJ dapat/tidak dapat menjelaskan penggalian
informasi terkait proses dan hasil evaluasi

1. (R ) Ada SK pendelegasian wewenang

2. (R ) Ada SOP pendelegasian wewenang
3. (D) Ada bukti surat pendelegasian wewenang

1. (R ) Ada Pedoman tata naskah puskesmas

1. (R ) Ada SK, Pedoman/panduan, SOP, Kerangka acuan kegiatan KMP

2. (R ) Ada SK, Pedoman/panduan, SOP, Kerangka acuan kegiatan UKM
3. (R ) Ada SK. Pedoman/panduan, SOP, Kerangka acuan kegiatan UKP,
Kefarmasian dan Laboratorium
4. (W) KTU dan PJ UKP; pengalian informasi tentang proses penyusunan
dokumen regulasi
1. (R ) Ada SOP Tentang pengendalian dokumen
2. (R ) Ada SOP penataan dokumen
3. (R ) Ada SOP Distribusi dokumen
4. (D) Ada bukti pengendalian dan distribusi dokumen: bukti
penomoran regulasi internal, rekapitulasi distribusi dokumen, bukti distribusi
dokumen.
5. (O) Pengamatan surveyor terhadap pengendalian, penataan dan distribusi
dokumen
6. (W) KTU pertugas yg ditunjuk untuk pengendalian dokumen dapat/tidak
dapat menjelaskan penggalian informasi terkait proses pengendalian,
penataan, dan distribusi dokumen

1. (R ) Ada SK tentang Indikator Kinerja Pembinaan Jaringan Pelayanan dan

Jejaring Puskesmas.

1. (D) Adfa daftar identifikasi jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas.

1. (R ) Ada KAK pembinaan terhadap jaringan pelayanan dan jejaring

uskesmas.
2. (D) Ada Jadwal pembinaan jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas.
3. (D) Ada Laporan pelaksanaan pembinaan terhadap jaringan pelayanan dan
jejaring Puskesmas. (UANG)
4. (W) PJ Jaringan pelayanan dan jejaring puskesmas dapat/tidak dapat
menjelaskan penggalian informasi terkait program, pelaksanaan, evaluasi, dan
tindak lanjutnya terhadap pembinaan jaringan pelayanan dan jejaring
Puskesmas.

1. (D) Ada Bukti hasil evaluasi terhadap indikator kinerja pembinaan jaringan
pelayanan dan jejaring Puskesmas.
2. (D) Ada bukti hasil tindak lanjut

1. (R ) Ada SK tentang pengumpulan Penyimpanan, dan Analisis Data serta

Pelaporan dan Distribusi Informasi.
2. (R ) Ada SOP pengumpulan dan penyimpanan laporan
3. (R ) Ada SOP tentang Analisis Data.
4. (R ) Ada SOP tentang Pelaporan dan Distribusi Informasi.
5. (D) Ada bukti pengumpulan dan penyimpanan laporan
6. (D) Ada bukti analisis data.
7. (D) Ada bukti pelaporan dan distribusi informasi.
8. (W) KTU, para PJ, para koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan
dapat/tidask dapat menjelaskan penggalian informasi terkait proses
pengumpulan, penyimpanan, dan analisis data serta pelaporan dan
distribusi informasi.

1. (D) Ada bukti evaluasi penyelengaraan sistem informasi puskesmas

2. (D) Ada bukti hasil tindak lanjut
3. (W) KTU dan petugas sistem informasi puskesmas dapat/tidak dapat
menjelaskan penggalian informasi terkait proses dan hasil evaluasi serta
tindak lanjut penyelenggaraan Sistem Informasi Puskesmas.
1. (D) Ada bukti pencapaian kinerja Puskesmas sesuai dengan sistem informasi
yang digunakan.
2. (O) Pengamatan surveior terhadap penyajian informasi pencapaian kinerja
Puskesmas.

1. (R ) SOP Tentang pelaporan dan penyelesaian dilema etik

1. (D) Bukti pelaporan dilema etik

2. (W) Kapus dapat/tidak dapat menjelaskan penggalian informasi terkait
dilema etik yg pernah terjadi dan pelaporannya

1. (D) Bukti dukungan kepala dan/atau pegawai Puskesmas dalam

penanganan/penyelesaian dilema etik
2. (W) Kapus dapat/tidak dapat menjelaskan penggalian informasi terkait
proses penanganan dilema etik

1. (D) Ada bukti analisis jabatan

2. (D) Terdapat bukti dokumen analisa beban kerja
3. (D) Terdapat bukti UANG dalam pelaksanaan analisis jabatan dan
analisis beban kerja
4. (W) Kapus da KTUdapat/tidak dapat menjelaskan terkait proses
analisis jabatan dan analisis beban kerja

1. (D) Ada bukti dokumen peta jabatan, uraian jabatan dan dokumen
kebutuhan tenaga
2. (W) Kapus dan KTU dapat menjelaskan proses pemenuhan tenaga
dan hasilnya.

1. (D) Ada bukti upaya usulan pemenuhan kebutuhan tenaga

2. (W) Kapus dan KTU dapat menjelaskan proses adanya analisis
jabatan dan analisis beban kerja

1. (D) Terdapat bukti dokumen permohonan kredensial /rekredensial

2. (D) Ada bukti surat penugasan yg menetapkan kewenangan klinis
dari tim kredensial Dinkes Kabupaten.
3. (W) Kepala puskesmas dapat menjelaskan proses, hasil dan tindak
lanjut kredensial / rekredensial tenaga kesehatan.

(R ) Ada SK penetapan uraian tugas untuk setiap pegawai

(R ) Ada SK penetapan Indikator Kinerja Penilaian pegawai

1. (R ) Ada SOP penialaian kinerja pegawai

2. (D) Ada bukti hasil penilaian kinerja pegawai.
3. (D) Ada bukti tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja pegawai.
4. (W ) KTU dapat/tidak dapat menjelaskan penggalian informasi terkait
proses pelaksanaan, hasil dan tindak lanjut penilaian kinerja pegawai
1. (R ) Ada SK tentang Penetapan Indikator Kepuasan Pegawai.
2) (R ) Ada/tidak ada SOP tentang Survei Kepuasan Pegawai.

1. (R ) Ada Kerangka acuan kegiatan survei kepuasan pegawai.

2. (D) Ada jadwal pelaksanaan survei kepuasan pegawai
3. (D) Ada Instrumen survei kepuasan pegawai.
4. (D) Ada bukti pengumpulan data dan analisis hasil
survei kepuasan pegawai.
5. (D) Ada bukti upaya perbaikan.
6. (W) KTU dapat/tidak dapat menjelaskan penggalian informasi terkait
proses pengumpulan data, analisis hasil survei kepuasan pegawai, dan
upaya perbaikannya.

1. (D) Ada bukti informasi peluang peningkatan kompetensi

pegawai.

1. (R ) Ada RUK yang mencantumkan kegiatan peningkatan

kompetensi pegawai.
2. (W) Kepala Puskesmas, KTU dapat/tidak dapat menjelaskan
penggalian informasi terkait bentuk dukungan dalam peningkatan
kompetensi pegawai.

1. (R ) Ada SOP tentang Penerapan Hasil Peningkatan

Kompetensi Pegawai
2. (D) Ada bukti pelaksanaan kegiatan peningkatan kompetensi yang
dilakukan oleh pegawai.
3. (D) Ada hasil evaluasi terhadap hasil peningkatan kompetensi yang
diikuti pegawai.
4. (W) KTU dan pegawai yang mengikuti peningkatan kompetensi,
dapat/tidak dapat menjelaskan penggalian informasi terkait proses dan
hasil evaluasi terhadap hasil peningkatan kompetensi yang diikuti
pegawai.

1. (R ) Ad SK tentanag Kelengkapan Isi Dokumen Kepegawaian.

2. (R ) Ada SOP tentang Pengumpulan Dokumen epegawaian.
3. (D) Ada dokumen kepegawaian tiap pegawai.
Catatan: dokumen kepegawaian dapat dalam bentuk cetak dan/atau
digital.
4. (O) Pengamatan surveior terhadap dokumen kepegawaian tiap
pegawai serta kesesuaian kelengkapan dan kemutakhiran isinya.
5. (W) KTU, dapat/tidak dapat menjelaskan penggalian informasi terkait
proses pengumpulan dan pengelolaan dokumen kepegawaian.
1. (D) Ada bukti evaluasi terhadap kelengkapan dan pemutakhiran data
kepegawaian.
2. (D) Ada bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi kelengkapan dan
pemutakhiran data kepegawaian.
3. (W) KTU dapat/tidak dapat menjelaskan penggalian informasi terkait
proses dan hasil evaluasi kelengkapan dan pemutakhiran data
kepegawaian serta tindak lanjutnya.

1. (R ) Ada kerangka acuan kegiatan orientasi pegawai.

2. (D) Ada bukti pelaksanaan kegiatan orientasi pegawai
3. (W) KTU dan pegawai yg mengikuti orientasi dapat/tidak dapat
menjelaskan penggalian informasi terkait proses pelaksanaan kegiatan
orientasi pegawai baru dan pegawai alih tugas.

1. (D) Ada bukti evaluasi pelaksanaan kegiatan orientasi pegawai.

2. (D) Ada bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi pelaksanaan
kegiatan orientasi pegawai.
3. (W) KTU dapat/tidak dapat menjelaskan penggalian informasi terkait
hasil evaluasi pelaksanaan kegiatan orientasi pegawai baru dan pegawai
alih tugas serta tindak lanjutnya.

1. (R ) SK tentang penetapan koordinator atau tim K3

lihat Kriteria 1.2.1.
2. (R ) SK tentang penetapan program K3 yang terintegrasi
dengan SK Jenis Pelayanan pada Kriteria 1.1.1
3. (D) Dokumen program K3.
4. (D) Bukti evaluasi program K3.
5. (W) Koordinator atau tim K3 dapat/tidak dapat menjelaskan
penggalian informasi terkait pelaksanaan program-program K3 dan hasil
evaluasinya.

1. (R ) RUK dan RPK yang mencantumkan kegiatan

pemeriksaan kesehatan berkala bagi pegawai.
2. (D) Bukti hasil pemeriksaan berkala kesehatan pegawai.
3. (W) Koordinator atau tim K3
1. (R ) RUK dan RPK yang mencantumkan kegiatan
pemeriksaan kesehatan berkala bagi pegawai.
2. (D) Dokumen analisis tingkat risiko pelayanan.
3. (D) Bukti pelaksanaan imunisasi bagi pegawai.
4. (W) Koordinator atau Tim K3:

1. (D) Bukti pelaksanaan konseling terhadap pegawai.

2. (D) Bukti tindak lanjut hasil konseling terhadap pegawai.
3. (W) Koordinator atau Tim K3:

1. (R ) SK penetapan penanggung jawab MFK yang

terintegrasi dengan SK penanggung jawab pada kriteria 1.2.1
2. (R ) SK penetapan program MFK yang terintegrasi dengan
SK Jenis-Jenis Pelayanan pada Kriteria 1.1.1
1. (O) Pengamatan surveior terhadap pengaturan ruang
yang aman apakah mengakomodasi pengguna layanan yang
dengan keterbatasan fisik
2. (W) PJ mutu, koordinator MFK dan pasien:
1. (D) Bukti identifikasi terhadap area beresiko pada
keselamatan dan keamanan fasilitas
2. (W) PJ mutu, koordinator MFK
1. (D) Daftar risiko (risk register) program MFK

1. (D) Bukti evaluasi dari pelaksanaan program MFK

2. (D) Bukti hasil tindak lanjut dari pelaksanaan evaluasi program MFK.

1. (R ) SOP identifikasi pengunjung, petugas dan pekerja

alih daya
2. (O) Pengamatan surveior terkait identifikasi kepada
pengunjung, petugas dan pekerja alih daya
3. (W) Petugas, pengunjung dan pekerja alih daya:

1. (R ) SOP inspeksi fasilitas

2. (D) Bukti hasil inspeksi fasilitas
3. (O) Pengamatan surveior terkait hasil pemeliharaan
fasilitas termasuk penyediaan mendukung keamanan
3. (W) Koordinator MFK

1. (D) Bukti hasil simulasi terhadap kode darurat (kode merah dan kode
biru) minimal melampirkan daftar hadir dan
foto2 kegiatan simulasi.
2. (O) Pengamatan surveior terhadap kode darurat yang ditetapkan dan
diterapkan di Puskesmas
3. (W) Petugas Puskesmas

1. (D) Dokumen ICRA bangunan (jika ada renovasi bangunan)

yang dilakukan oleh Tim PPI bekerja sama dengan Tim MFK serta
dengan multidisplin lainnya
2. (0) Pengamatan surveior terhadap: Hasil pelaksanaan
ICRA bangunan (jika ada renovasi bangunan)
3. (W) Koordinator PPI dan Koordinator MFK:

1. (D) Daftar inventarisasi B3 dan limbah B3

1. (R ) SOP Pengelolaan Limbah B3

2. (D) Bukti pelaksanaan program manajemen B3 dan limbah B3
3. (W) Petugas yang bertanggung jawab terhadap pengelolaan B3

1. (D) Izin IPAL

2. (O) Pengamatan surveior terhadap penyediaan IPAL sesuai dengan
surat izin
1. (D) Bukti dilakukan penanganan awal oleh petugas. Bukti hasil
pelaporan dan hasil analisis dari penanganan paparan/pajanan
2. (D) Bukti tindak lanjut dari hasil pelaporan dan analisis.
3. (W) Petugas kebersihan/ cleaning service, koordinator PPI,
petugas kesling dan petugas ditempat terjadinya tumpahan

1. (D) Ada/tidak ada hasil indentifikasi resiko bencana di Puskesmas/

Hazard
Vulnerability Assessment (HVA).

1. (D) Ada/tidak ada bukti pelaksanaan program manajemen

kedaruratan dan bencana yang meliputi huruf (a) sampai dengan
huruf (g) sesuai pada pokok pikiran angka 3) pada kriteria 1.4.1
2. (W) Petugas Puskesmas, pasien dan pengunjung, dapat/tidak dapat
menjelaskan penggalian informasi terhadap penerapan manajemen
kedaruratan dan bencana

1. (D) Ada/tidak ada bukti pelaksanaan simulasi (minimal melampirkan

daftar hadir dan foto kegiatan simulasi dan laporan)
2. (D) Ada/tidak ada bukti hasil evaluasi tahunan
3. (D) Ada/tidak ada bukti pelaksanaan debriefing setiap selesai
simulasi (minimal melampirkan daftar hadir, foto kegiatan dan laporan)
4. (W) Petugas Puskesmas dapat/tidak dapat menjelaskan penggalian
informasi kepada pelaksanaan simulasi, evaluasi dan debriefing setiap
selesai simulasi

1. (D) Ada/tidakj ada bukti rencana perbaikan program manajemen

kedaruratan dan bencana sesuai hasil simulasi
2. (D) Ada/tidak ada bukti hasil evaluasi tahunan

1. (D) Ada/tidak ada bukti pelaksanaan program manajemen

pengamanan sesuai huruf (a) sampai dengan huruf (d) pada angka (4)
sesuai pokok pikiran kriteria 1.4.1
2. (O) Pengamatan surveior terhadap penerapan pengamanan yang
ditetapkan oleh Puskesmas seperti penerapan resiko kebakaran,
penyediaan proteksi kebakaran baik aktif mau pasif, dan himbauan
dilarang merokok
3. (W) Petugas Puskesmas dapat/tidak dapat menjelaskan penggalian
informasi terkait dengan penerapan manajemen risiko kebakaran

1. (D) Ada/tidak ada bukti pelaksanaan dan hasil inspeksi/ pengujian.

2. (D) Ada/tidak ada bukti pemeliharaan alat deteksi dini jalur evakuasi,
serta keberfungsian alat pemadam api
3. (O) Pengamatan surveior terhadap alat deteksi dini, jalur evakuasi,
serta keberfungsian alat pemadam api
1. (R ) Ada SK Penetapan Pengelola Keuangan.
2. (R ) Ada SK Pengelolaan Keuangan.
3. (R ) Ada SOP Pengelolaan Keuangan.

1. (D) Ada Laporan keuangan bulanan/ triwulanan/

semesteran/tahunan.
2. (O) Dapat/tidak dapat menunjukan kesesuaian pengelolaan
keuangan yang dilaksanakan oleh pengelola keuangan dengan SK dan
SOP.
3. (W) Pengelola Keuangan dapat/tidak dapat menjelaskan penggalian
informasi terkait proses pengelolaan keuangan,
4. (W) Kepala Puskesmas dapat/tidak dapat menjelaskan penggalian
informasi terkait pelaksanaan pengelolaan keuangan oleh pengelola
keuangan
1. (R ) Ada SK indikator kinerja Puskesmas sesuai dengan jenis-jenis
pelayanan yang disediakan dan kebijakan pemerintah pusat dan daerah

1. (R ) Ada SK tentang pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja

2. (R ) Ada SOP Pemantauan dan evaluasi
3. (R ) Ada SOP Supervisi
4. (R ) Ada SOP Lokakarya mini
5. (R ) Ada SOP Audit internal
6. (R ) Ada SOP Pertemuan tinjauan manajemen.
(D) Ada/tidak ada Bukti pelaksanaan pengawasan, pengendalian,
dan penilaian kinerja secara periodik sesuai dengan regulasi yang
ditetapkan, antara lain :
7) Bukti pelaksanaan pemantauan dan evaluasi
8) Bukti pelaksanaan supervisi
9) Ada Bukti pelaksanaan lokakarya mini,
10) Ada Bukti audit internal,
11) Ada Bukti pertemuan tinjauan manajemen.
12 (W) Kepala Puskesmas, KTU, PJ Pelayanan, PJ Mutu dapat/tidak
dapat menjelaskan penggalian informasi terkait pelaksanaan
pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja secara periodik

1. (D) Ada bukti hasil evaluasi

2. (D) Ada bukti tindak lanjut terkait hasil pengawasan, pengendalian,
dan penilaian kinerja secara periodik,
3. (D) Ada hasil kaji banding dan tindaklanjut yang dilakukan
4. (W) Kepala Puskesmas, KTU, PJ Pelayanan, PJ Mutu dan tim
manajemen Puskesmas dapat/tidak dapat menjelaskan penggalian
informasi tentang pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
hasil pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja terhadap target
yang ditetapkan dan hasil kaji banding dengan Puskesmas lain

1. (D) Ada bukti hasil analisis terkait hasil pengawasan, pengendalian,

dan penilaian kinerja secara periodik untuk digunakan dalam
perencanaan masing-masing pelayanan dan perencanaan Puskesmas
2. (W) Kepala Puskesmas, KTU, PJ Pelayanan, PJ Mutu dan tim
manajemen Puskesmas dapat/tidak dapat menjelaskan terkait proses
penggalian informasi tentang pelaksanaan analisis kegiatan
pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja untuk perencanaan
kegiatan masing-masing pelayanan dan perencanaan Puskesmas
berikutnya
1. (D) Ada bukti perbaikan kinerja dari hasil pengawasan dan
pengendalian yang dituangkan ke dalam RPK
2. (D) Adabukti revisi perencanaan kegiatan bulanan (revisi RPK
bulanan)
3. (W) Kepala Puskesmas, KTU, PJ Pelayanan, PJ Mutu dan tim
manajemen Puskesmas dapat/tidak dapat menjelaskan penggalian
informasi terkait dengan dasar perbaikan kinerja pelaksanaan kegiatan
dan revisi perencanaan kegiatan bulanan berdasarkan hasil
pengawasan dan pengendalian

1. (D) Ada bukti dokumen PKP

1. (D) Ada jadwal Lokmin bulanan dan triwulanan

2. (D) Ada Notula Lokmin bulanan dan triwulanan yang
disertai foto kegiatan
3. (D) Ada/tidak ada undangan Lokmin bulanan dan triwulanan
4. (D) Ada/tidak ada Daftar Hadir Lokmin bulanan dan triwulanan
5. (W) Kepala Puskesmas, KTU dan penanggung jawab Upaya
Puskesmas dapat/tidakj dapat ,emjelaskan penggalian informasi
tentang pelaksanaan Lokmin secara priodik

1. (D) Ada Notula lokmin yang berisi pembahasan permasalahan,

hambatan dalam pelaksanaan kegiatan, dan rekomendasi tindak lanjut
2. (W) Kepala Puskesmas, KTU dan penanggung jawab Upaya
Puskesmas dapat/tidak dapat menjelaskan proses penggalian informasi
tentang pembahasan permasalahan dan hambatan pelaksanaan
kegiatan

1. Bukti tindak lanjut perbaikan pelaksana kegiatan berdasarkan rekomendasi

hasil lokmin bulanan dan triwulanan
1. (R ) Ada SK Kepala Dinas Kesehatan tentang organisasi Puskesmas
yang dilengkapi dengan kejelasan tugas, wewenang, dan tanggung jawab
serta tata hubungan kerja dan persyaratan jabatan

1. (R ) Ada SK TPCB beserta uraian tugas tim TPCB

2. (D) Ada jadwal program pembinaan TPCB
3. (W) TPCB dinas kesehatan Kab/Kota, dapat/tidak dapat menjelaskan
penggalian informasi tentang TPCB dan jadwal pembinaan

1. (D) Ada hasil Self Assesment (SA) Puskesmas

2. (D) Ada/tidak ada hasil analisis berdasarkan SA Puskesmas sebagai
bahan pembinaan
3. (D) Ada Surat Tugas TPCB
4. (D) Ada dokumen pelaporan hasil pembinaan TPCB, termasuk
laporan pembinaan teknis bila anggota TPCB ada yang melakukan
pembinaan teknis
5. (W) TPCB dinas kesehatan Kab/Kota, dapat/tidak dapat menjelaskan
penggalian informasi tentang pelaksanaan pembinaan oleh TPCB

1. (D) Ada/tidak ada bukti penyampaian laporan hasil pembinaan oleh

TPCB kepada Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota, termasuk laporan oleh
tim teknis jika ada pembinaan teknis berdasarkan hasil pembinaan
TPCB.
2. (D) Ada bukti umpan balik laporan hasil pembinaan kepada
Puskesmas yang disampaikan secara resmi.
3. (W) Tim TPCB dinas kesehatan Kab, dapat/tidak dapat menjelaskan
penggalian informasi tentang laporan pembinaan oleh TPCB kepada
Dinas Kesehatan termasuk jika ada pembinaan teknis serta umpan
balik hasil pembinaan kepada puskesmas.
1. (R ) Ada RUK Puskesmas yang mengacu pada rencana lima tahunan
Puskesmas
2. (R ) Ada RPK Puskesmas
3. (D) Ada bukti hasil pendampingan penyusunan rencana usulan
kegiatan Puskesmas dan rencana pelaksanaan kegiatan minimal
melampirkan:
• Surat tugas TPCB untuk pendampingan penyusunan RUK, RPK
Puskesmas
• Notula dengan menyertakan foto kegiatan pendampingan
penyusunan RUK dan RPK
• Daftar hadir
4. (W) TPCB Dinas Kesehatan Kab/Kota, Kepala Puskesmas, KTU dan
tim manajemen Puskesmas. dapat/tidak dapat menjelaskan terkait
penggalian informasi tentang pendampingan penyusunan RUK dan RPK
Puskesmas

1. (D) Ada/tidak ada bukti pelaksanaan tindaklanjut hasil lokmin dan

pertemuan tinjauan manajemen Puskesmas oleh TPCB yang
disampaikan secara resmi.
2. (W) TPCB dinas kesehatan Kab/Kota, Kepala Puskesmas, KTU dan PJ
Mutu, dapat/ tidak dapat memahami penggalian informasi tentang
tindaklanjut yang dilakukan oleh TPCB berdasarkan hasil lokmin dan
pertemuan tinjauan manajemen

1. (D) Ada bukti verifikasi evaluasi kinerja Puskesmas

2. (D) Ada/tidak ada bukti umpan balik pemantauan dan evaluasi
kinerja Puskesmas
3. (W) TPCB dinas kesehatan Kab/Kota, Kepala Puskesmas, KTU dan PJ
pelayanan, dapat/tidak dapat menjelaskan penggalian informasi tentang
pelaksanaan verifikasi dan umpan balik evaluasi kinerja Puskesmas

1. (D) Ada/tidak ada bukti Puskesmas menerima dan menindaklanjuti

hasil umpan balik hasil pembinaan
2. (D) Ada/tidak ada bukti Puskesmas menerima dan menindaklanjuti
hasil umpan balik hasil evaluasi kinerja
3. (W) Kepala Puskesmas, KTU dan PJ pelayanan, petugas Puskesmas,
dapat/tidak dapat menjelaskan penggalian informasi tentang
pelaksanaan tindaklanjut hasil pembinaan dan evaluasi kinerja yang
disampaikan oleh TPCB dinas kesehatan kab/kota.
REKOMENDASI Nilai Bab

0.00%
1. Koordinasikan dengan Dinkes
1. TPCB siapkan tembusan laporan ke Kadis ke
puskesmas
1. Tindak lanjuti bukti hasil lokmin

1. Dinkes ferifikasi evaluasi kinerja pkm

2. Dinkes tindak lanjuti umpan balik

1. Dinkes tindakj lanjuti kelengkapan laporanm

puskemas
0
BAB II. PENYELENGGARAAN UKM YANG BERORIENTASI PADA UPAYA PROMOTIF &

Nama Puske:
Jenis Puske : Rawat Inap Persalinan
Kab./Kota : Minahasa
Provinsi : Sulawesi utra
BAB II. PENYELENGGARAAN UKM YANG BERORIENTASI PADA UPAYA PROM

Nama Puskesmas :
Jenis Puskesmas :
Kab/Kota :
Provinsi :
Tanggal SA :
Petugas :

STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN

2.1 2.1.1 a

b
 c

2.1.2 a

b
 c

2.1.3 a

2.2 2.2.1 a

b
 c

2.2.2 a

2.3 2.3.1 a

2.4 2.4.1 a
 b

2.5 2.5.1 a

c
 d

2.5.2 a

d
 e

2.5.3 a

e
2.6 2.6.1 a

e
2.6.2 a

d
 e

2.6.3 a

d
 e

2.6.4 a

d
 e

2.6.5 a

c
 d

2.7 2.7.1 a

b
 c

2.8.1 a
 b

2.8 2.8.2 a

b
 c

2.8.3 a

d
 e

2.8.4 a

e
GARAAN UKM YANG BERORIENTASI PADA UPAYA PROMOTIF & PREVENTIF

at Inap Persalinan

wesi utra
GGARAAN UKM YANG BERORIENTASI PADA UPAYA PROMOTIF DAN PREVENTIF

ELEMEN PENILAIAN SKOR

Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan

masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga dan
individu yang merupakan sasaran pelayanan UKM sesuai 0
dengan kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan (R,
D, W).

Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat

dianalisis bersama dengan lintas program dan lintas
0
sektor sebagai bahan untuk pembahasan dalam
menyusun rencana kegiatan UKM (D, W).
Data capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas
dianalisis bersama lintas program dan lintas sektor
dengan memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK 0
sebagai bahan untuk pembahasan dalam menyusun
rencana kegiatan yang berbasis wilayah kerja (R, D, W).

Tersedia rencana usulan kegiatan (RUK) UKM yang

disusun secara terpadu dan berbasis wilayah kerja
Puskesmas berdasarkan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, hasil pembahasan analisis data 0
capaian kinerja pelayanan UKM dengan memperhatikan
hasil pelaksanaan kegiatan PIS PK (D,W)

Terdapat kegiatan fasilitasi Pemberdayaan Masyarakat

yang dituangkan dalam RUK dan RPK Puskesmas
termasuk kegiatan Pemberdayaan Masyarakat bersumber
0
dari swadaya masyarakat dan sudah disepakati bersama
masyarakat sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
telah ditetapkan (R, D, W).

Terdapat bukti keterlibatan masyarakat dalam kegiatan

Pemberdayaan Masyarakat mulai dari perencanaan,
0
pelaksanaan, perbaikan, dan evaluasi untuk mengatasi
masalah kesehatan di wilayahnya (D, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap kegiatan
0
Pemberdayaan Masyarakat (D, W).

Tersedia rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) tahunan

UKM yang terintegrasi dalam rencana pelaksanaan
0
kegiatan (RPK) tahunan Puskesmas sesuai dengan
ketentuan yang berlaku (R).
Tersedia RPK bulanan (RPKB) untuk masing-masing
0
pelayanan UKM yang disusun setiap bulan (R).

Tersedia kerangka acuan kegiatan (KAK) untuk tiap

kegiatan dari masing-masing pelayanan UKM sesuai 0
dengan RPK yang disusun (R).

Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan pelayanan

UKM berdasarkan hasil pemantauan, kebijakan atau 0
kondisi tertentu, dilakukan penyesuaian RPK (D, W).

Tersedia jadwal serta informasi pelaksanaan kegiatan

UKM yang disusun berdasarkan hasil kesepakatan
0
dengan sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat,
lintas program dan lintas sektor terkait (D, W).

Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM diinformasikan

kepada sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat,
0
lintas program, dan lintas sektor melalui media
komunikasi yang sudah ditetapkan (D, W).
Tersedia bukti penyampaian informasi perubahan jadwal
bilamana terjadi perubahan jadwal pelaksanaan kegiatan 0
(D, W).

Dilakukan identifikasi terhadap umpan balik yang

diperoleh dari masyarakat, kelompok masyarakat dan 0
sasaran. (D,W)

Hasil identifikasi umpan balik dianalisis dan disusun

rencana tindaklanjut untuk pengembangan dan 0
perbaikan pelayanan. (D,W)

Umpan balik dan keluhan dari masyarakat, kelompok

masyarakat, dan sasaran ditindaklanjuti dan dievaluasi 0
(D, W).

Ditetapkan mekanisme komunikasi dan koordinasi

untuk mendukung keberhasilan pelayanan UKM kepada 0
lintas program dan lintas sektor terkait (R).

Dilakukan komunikasi dan koordinasi kegiatan

pelayanan UKM kepada lintas program dan lintas sektor
0
terkait sesuai kebijakan, dan prosedur yang ditetapkan.
(D, W)

Penanggung jawab UKM melakukan pembinaan kepada

koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
0
secara periodik sesuai dengan jadwal yang disepakati (D,
W).
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM Puskesmas mengidentifikasi,
menganalisis permasalahan dan hambatan dalam 0
pelaksanaan kegiatan UKM, dan menyusun rencana
tindaklanjut (D, W).

Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan

pelaksana kegiatan UKM melaksanakan tindak lanjut
0
untuk mengatasi masalah dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan UKM.(D,W)

Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan

pelaksana kegiatan UKM melakukan evaluasi
berdasarkan hasil pelaksanaan pada elemen penilaian 0
huruf c dan melakukan tindaklanjut atas hasil evaluasi
(D,W).

Dibentuk Tim Pembina Keluarga, dan tim pengelola data

0
PIS-PK dengan uraian tugas yang jelas (R).

Tim pembina keluarga melakukan kunjungan keluarga

dan intervensi awal yang telah direncanakan melalui
0
proses persiapan dan mendokumentasikan kegiatan
tersebut (D, W).

Tim pembina keluarga melakukan penghitungan indeks

keluarga sehat (IKS) pada tingkat keluarga, RT, RW,
0
desa/kelurahan, dan Puskesmas secara manual atau
secara elektronik (dengan Aplikasi Keluarga Sehat) (D).
Tim pembina keluarga menyampaikan informasi masalah
kesehatan kepada kepala Puskesmas, penanggung jawab
UKM, koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan
0
UKM untuk bersama-sama melakukan analisis hasil
kunjungan keluarga dan mengomunikasikan dengan
penanggung jawab mutu (D, W)

Tim pembina keluarga bersama penanggung jawab UKM,

koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan UKM
0
menyusun intervensi lanjut kepada keluarga sesuai
permasalahan kesehatan pada tingkat keluarga.(D,W)

Penanggung jawab UKM mengkoordinasikan

pelaksanaan intervensi lanjut bersama dengan pihak 0
terkait (D, W).

Tim pembina keluarga bersama dengan penanggung

jawab UKM melakukan analisis IKS awal dan pemetaan
masalah di tiap tingkatan wilayah, sebagai dasar dalam
0
menyusun rencana intervensi lanjut secara terintegrasi
lintas program dan dapat melibatkan lintas sektor terkait
(D, W)

Rencana intervensi lanjut dikomunikasikan dan

dikoordinasikan dalam lokakarya mini bulanan dan 0
lokakarya triwulanan Puskesmas.(D, W).

Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai dengan rencana

0
yang disusun (D, W).

Penanggung jawab UKM Puskesmas berkoordinasi

dengan penanggung jawab UKP, laboratorium, dan
kefarmasian, penanggung jawab jaringan pelayanan dan 0
jejaring Puskesmas dalam melakukan perbaikan
pelaksanaan intervensi lanjutan yang dilakukan (D, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pada
setiap tahapan PIS PK antara lain melalui supervisi,
0
laporan, lokakarya mini dan pertemuan-pertemuan
penilaian kinerja (D, W).

Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM

melaksanakan intervensi lanjut dan melaporkan hasil
yang telah dilaksanakan kepada tim pembina keluarga 0
dan selanjutnya dilakukan pemuktahiran/update
dokumentasi (D, W).

Ditetapkan sasaran Germas dalam pelaksanaan kegiatan

0
UKM Puskesmas oleh kepala Puskesmas (R).

Dilaksanakan penyusunan perencanaan pembinaan

Germas secara terintegrasi dalam kegiatan UKM 0
Puskesmas (D, W).

Dilakukan upaya pelaksanaan pembinaan Germas yang

melibatkan lintas program dan lintas sektor terkait
0
untuk mewujudkan perubahan perilaku sasaran Germas
(D, W).

Dilakukan pemberdayaan masyarakat, keluarga dan

individu dalam mewujudkan gerakan masyarakat hidup 0
sehat (D, W).

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan pembinaan gerakan masyarakat hidup 0
sehat (D,W).
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial
Promosi Kesehatan sesuai dengan yang diminta dalam 0
pokok pikiran disertai dengan analisisnya (R, D).

Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk

mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial Promosi
Kesehatan sebagaimana pokok pikiran, dan tertuang di 0
dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, prosedur dan
kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W)

Dilakukan pemantauan secara periodik dan

berkesinambungan terhadap capaian indikator dan 0
upaya yang telah dilakukan (D, W)

Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan

tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang 0
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W)

Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan

kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
0
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W).
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial
Penyehatan Lingkungan sesuai dengan pokok pikiran 0
disertai dengan analisisnya (R, D, W).

Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk

mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial Penyehatan
Lingkungan sebagaimana pokok pikiran, dan tertuang di 0
dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, prosedur dan
kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W)

Dilakukan pemantauan secara periodik dan

berkesinambungan terhadap capaian indikator dan 0
upaya yang telah dilakukan (D, W).

Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan

tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang 0
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W).
Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan
kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
0
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W).

Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial

Kesehatan Keluarga sesuai dengan pokok pikiran disertai 0
dengan analisisnya (R, D)

Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk

mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial Kesehatan
Keluarga sebagaimana pokok pikiran, dan tertuang di 0
dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, prosedur dan
kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W)

Dilakukan pemantauan secara periodik dan

berkesinambungan terhadap capaian indikator dan 0
upaya yang telah dilakukan (D, W).

Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan

tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang 0
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W).
Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan
kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
0
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W).

Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial

gizi sebagaimana yang diminta dalam pokok pikiran 0
disertai dengan analisisnya (R, D).

Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk

mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial Gizi
sebagaimana pokok pikiran dan tertuang di dalam RPK, 0
sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan
kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W).

Dilakukan pemantauan secara periodik dan

berkesinambungan terhadap capaian indikator dan 0
upaya yang telah dilakukan (D, W).

Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan

tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang 0
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W).
Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan kepada kepala
puskesmas dan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota 0
sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W).

Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial

Pencegahan dan Pengendalian Penyakit sesuai dengan 0
pokok pikiran disertai dengan analisisnya (R, D).

Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk

mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial Pencegahan
dan Pengendalian Penyakit sebagaimana pokok pikiran,
0
dan tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan,
prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah
ditetapkan (R, D, W).

Dilakukan pemantauan secara periodik dan

berkesinambungan terhadap capaian indikator dan 0
upaya yang telah dilakukan (D, W).
Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan
tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang 0
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W).

Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan

kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
0
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, O, W).

Ditetapkan jenis - jenis pelayanan UKM Pengembangan

sesuai dengan hasil analisis permasalahan di wilayah 0
kerja Puskesmas (R, D).

Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM

0
Pengembangan disertai dengan analisisnya (R,D).
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk
mencapai kinerja pelayanan UKM Pengembangan yang
telah ditetapkan dan tertuang di dalam RPK, sesuai 0
dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan
kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W).

Dilakukan pemantauan secara periodik dan

berkesinambungan terhadap capaian indikator dan 0
upaya yang telah dilakukan (D, O, W).

Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil

pemantauan yang terintegrasi ke dalam dokumen 0
perencanaan (D, W)

Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan

kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
0
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W)

Penanggung jawab UKM menyusun kerangka acuan dan

jadwal supervisi pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas 0
(R,D).
Kerangka acuan dan jadwal supervisi pelaksanaan
pelayanan UKM Puskesmas diinformasikan kepada
0
koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM .
(D.W)

Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM

Puskesmas melaksanakan analisis mandiri terhadap
0
proses pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas sebelum
supervisi dilakukan (D, W).

Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM

Puskesmas melakukan supervisi sesuai dengan kerangka
0
acuan kegiatan supervisi dan jadwal yang disusun (D,
W).

Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM

Puskesmas menyampaikan hasil supervisi kepada 0
koordinator pelayanan dan pelaksanan kegiatan (D, W).)

Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM

menindaklanjuti hasil supervisi dengan tindakan
0
perbaikan sesuai dengan permasalahan yang ditemukan
(D, W).

Dilakukan pemantauan kesesuaian pelaksanaan

kegiatan terhadap kerangka acuan dan jadwal kegiatan 0
pelayanan UKM (D, W).

Dilakukan pembahasan terhadap hasil pemantauan dan

hasil capaian kegiatan pelayanan UKM oleh kepala
Puskesmas, penanggung jawab UKM Puskesmas,
0
koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan UKM
dalam lokakarya mini bulanan dan lokakarya mini
triwulanan (D, W).
Penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator
pelayanan, dan pelaksana melakukan tindak lanjut 0
perbaikan berdasarkan hasil pemantauan (D, W).

Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM bersama

lintas program dan lintas sektor terkait melakukan
penyesuaian rencana kegiatan berdasarkan hasil 0
perbaikan dan dengan tetap mempertimbangkan
kebutuhan dan harapan masyarakat atau sasaran (D, W)

Penanggung jawab UKM Puskesmas menginformasikan

penyesuaian rencana kegiatan kepada koordinator
0
pelayanan, pelaksanan kegiatan, sasaran kegiatan, lintas
program dan lintas sektor terkait (D,W).

Ditetapkan indikator kinerja pelayanan UKM. (R) 0

Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM

melakukan pengumpulan data capaian indikator kinerja
0
pelayanan UKM sesuai dengan periodisasi pengumpulan
yang telah ditetapkan. (R, D,W)

Penanggung jawab UKM dan Koordinator pelayanan serta

pelaksana kegiatan melakukan pembahasan terhadap 0
capaian kinerja bersama dengan lintas program. (D,W)

Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan

tindaklanjut berdasarkan hasil pembahasan capaian 0
kinerja pelayanan UKM. (D,W)
Dilakukan pelaporan data capaian kinerja kepada dinas
0
kesehatan daerah kabupaten/kota. (D)

Ada bukti umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan

daerah kabupaten/kota terhadap laporan upaya
0
perbaikan capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas
secara periodik. (D)

Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik dari dinas

0
kesehatan daerah kabupaten/kota. (D)

Kepala Puskesmas, penanggung Jawab UKM ,

koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
0
melakukan pembahasan penilaian kinerja paling sedikit
dua kali dalam setahun (R, D, W).

Disusun rencana tindak lanjut terhadap hasil

0
pembahasan penilaian kinerja pelayanan UKM (D, W).

Hasil penilaian kinerja dilaporkan kepada dinas

0
kesehatan daerah kabupaten/kota (D).

Ada bukti umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan

daerah kabupaten/kota terhadap laporan hasil penilaian 0
kinerja pelayanan UKM (D).

Hasil umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan

0
daerah kabupaten/kota ditindaklanjuti. (D).
PREVENTIF

OTIF DAN PREVENTIF

FAKTA DAN ANALISIS

1. (R ) Ada SK Kebutuhan dan harapan masyarakat

2. (R ) Ada SOP Identifikasi Kebutuhan dan Harapan
3. (D) Ada bukti hasil identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat,
4. (D) Ada data dukung identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, jika pertemuan lampirakan bukti UANG
5. (W) 4 Petugas dapat menjelaskan proses terkait identifikasi
kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok
masyarakat, keluarga dan individu yang merupakan sasaran
pelayanan UKM

1. (D) Ada bukti analisis hasil identifikasi

2. (D) Ada rencana kegiatan berdasarkan hasil analisis
3. (D) Ada bukti dilakukan analisis bersama lintas program & lintas
sektor, minimal melampirkan: UANG
4. (W) Kepala Puskesmas, PJ UKM, Koordinator Pelayanan UKM,
dan pelaksana pelayanan UKM serta lintas sektor, dapat/tidak dapat
menjelaskan terkait proses analisis yang sudah dilakukan
terhadap hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat yang
sudah diperoleh
1. (R ) Ada SK Indikator Kinerja pelayanan UKM (lihat kriteria 1.6.1)
2. (D) Ada capaian kinerja pelayanan UKM dengan analisis, dengan
memperhatikan hasil PIS PK.
3. (D) Ada/tidak ada rencana kegiatan berdasarkan hasil analisis.
4. (D) Ada/tidak ada bukti keterlibatan lintas program & lintas sektor,
5. (W) Kepala Puskesmas, PJ UKM, Koordinator Pelayanan UKM
dan pelaksana pelayanan UKM, serta lintas sektor, dapat/tidak dapat
menjelaskan penggalian informasi terkait proses analisis
yang sudah dilakukan berdasarkan capaian kinerja dengan
memperhatikan hasil PIS PK

1. (D) Ada RUK yang menunjukkan hasil rumusan dari EP b dan EP c

2. (W) 4 petugas dapat menjelaskan penggalian informasi terkait hasil
RUK yang disusun

1. (R ) Ada SK tentang fasilitasi pemberdayaan masyarakat

2. (R ) Ada SOP tentang fasilitasi pemberdayaan masyarakat dalam
kegiatan Puskesmas.
3. (R ) Ada KAK Kegiatan Fasilitasi Pemberdayaan Masyarakat
4. (D) Ada RUK & RPK, yang mengakomodir kegiatan fasilitasi
pemberdayaan masyarakat
5. (D) Ada bukti kesepakatan kegiatan pada angka 1 bersama dengan
masyarakat.
6. (W) Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator Pelayanan UKM
dan pelaksana pelayanan UKM, serta masyarakat, dapat/tidak dapat
menjelaskan penggalian informasi terkait isi RUK & RPK
yang memuat kegiatan fasilitasi pemberdayaan masyarakat
bersumber dari swadaya masyarakat

1. (D) Ada bukti pelaksanaan keterlibatan masyarakat:

2. (D) Ada RPK yang memuat kegiatan pemberdayaan masyarakat.
3. (D) Ada bukti keterlibatan masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan,perbaikan dan evaluasi. (UANG)
4. (W) Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator Pelayanan UKM,
dan pelaksana pelayanan UKM serta masyarakat, dapat/tidak dapat
menjelaskan penggalian informasi terkait keterlibatan
masyarakat dalam kegiatan pemberdayaan masyarakat mulai
dari perencanaan, pelaksanaan, perbaikkan dan evaluasi.
1. (D) Ada/tidak ada bukti hasil evaluasi kegiatan pemberdayaan
masyarakat. lihat KAK
2. (D) Ada/tidak ada bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan
evaluasi.
3. (W) Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator Pelayanan UKM,
dan pelaksana pelayanan UKM, dapat/tidak dapat menjelaskan
informasi terkait keterlibatan masyarakat dalam pelaksanaan
evaluasi dan tindaklanjut kegiatan pemberdayaan masyarakat.

1. (R ) Ada RPK pelayanan UKM terintegrasi dalam RPK Puskesmas.

1. (R ) Ada RPKB masing-masing pelayanan UKM

1. (R ) Ada KAK sesuai dengan kegiatan di dalam RPK pelayanan UKM

1. (D) Ada RPK Perubahan jika ada perubahan yang disertai dengan
dasar dilakukan perubahan.
2. (W) Kepala Puskesmas, PJ UKM, Koordinator dan pelaksana,
dapat/tidak dapat menjelaskan penggalian informasi terkait
proses penyusunan perubahan RPK

1. (D) Ada bukti ketersediaan jadwal dan informasi pelayanan UKM

Puskesmas
2. (D) Ada bukti kesepakatan jadwal bersama sasaran, masyarakat,
lintas program dan lintas sektor. (UANG)
3. (W) Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator Pelayanan UKM
dan pelaksana pelayanan UKM serta lintas sektor, dapat/tidak dapat
menjelaskan penggalian informasi terkait penyusunan
jadwal kegiatan UKM

1. (D) Ada bukti penyampaian informasi jadwal kegiatan UKM sesuai

dengan regulasi yang ditetapkan oleh Puskesmas.
2. (W) Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator Pelayanan UKM
dan pelaksana pelayanan UKM serta lintas sektor dapat/tidak dapat
menjelaskan penggalian informasi terkait penyampaian informasi
kegiatan UKM yang dilakukan oleh Puskesmas
1. (D) Ada bukti penyampaian perubahan jadwal bilamana terjadi
perubahan, bisa melalui papan informasi, leaflet, dll
2. (W) Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator Pelayanan UKM dan
pelaksana pelayanan UKM, serta lintas sektor, (5 petugas)
dapat/tidak dapat menjelaskan penggalian informasi terkait
penyampaian informasi perubahan jadwal kegiatan UKM

1. (D) Ada bukti hasil identifikasi umpan balik.

2. (W) Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator Pelayanan UKM dan
pelaksana pelayanan UKM, (4 petugas) dapat/tidak dapat
menjelaskan penggalian informasi terkait identifikasi umpan balik
yang dilakukan Puskesmas

1. (D) Ada bukti hasil analisis berdasarkan identifikasi pada EP "a"

2. (D) Ada bukti rencana tindaklanjut dari hasil analisis.
3. (W) Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator Pelayanan UKM dan
pelaksana pelayanan UKM, (4 petugas) dapat/tidak dapat
menjelaskan penggalian informasi terkait:
• identifikasi penyusunan analisis s.d rencana tindaklanjut yang akan
dilakukan.
• Hasil evaluasi terhadap pelaksanaan rencana tindaklanjut

1. (D) Ada bukti hasil tindaklanjut umpan balik dan keluhan

2. (D) Ada bukti hasil evaluasi dari tindaklanjut.
3. (W) Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator Pelayanan UKM dan
pelaksana pelayanan UKM, (4 petugas) dapat/tidak dapat
menjelaskan penggalian informasi terkait tindaklanjut atas umpan
balik dan keluhan yang diterima.

1. (R ) Ada SK Media komunikasi dan koordinasi (lihat bab I)

2. (R ) Ada SOP Komunikasi dan koordinasi

1. (D) Ada bukti pelaksanaan komunikasi dan koordinasi

2. (W) Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator Pelayanan UKM dan
pelaksana pelayanan UKM, serta lintas sector (5 petugas) dapat/tidak
dapat menjelaskan penggalian informasi terkait pelaksanaan
komunikasi dan koordinasi yang dilakukan

1. (D) Ada jadwal pembinaan

2. (D) Ada bukti hasil pembinaan yang dilaksanakan (UANG)
3. (W) Pj UKM, Koordinator Pelayanan UKM dan pelaksana, (3
petugas) dapat/ tidak dapat menjelaskan penggalian informasi terkait
pelaksanaan
pembinaan yang dilakukan
1. (D) Ada hasil identifikasi masalah dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan UKM
2. (D) Ada hasil analisis terhadap identifikasi masalah dan hambatan
pelaksanaan kegiatan UKM yang telah dilaksanakan.
3. (D) rencana tindaklanjut dari hasil analisis
4. (W) Pj UKM, Koordinator Pelayanan UKM dan pelaksana
pelayanan UKM, (3 petugas) dapat /tidak dapat menjelaskan
penggalian informasi terkait identifikasi dan analisa masalah dan
hambatan pelaksanaan kegiatan UKM

1. (D) Ada bukti pelaksanaan tindaklnajut berdasarkan rencana

tindak lanjut yang telah dituliskan pada angka 3 EP "b"
2. (W) Pj UKM, Koordinator Pelayanan UKM dan pelaksana
pelayanan UKM, (3 petugas) dapat/tidak dapat menjelaskan
penggalian informasi terkait tindaklanjut yang dilakukan berdasarkan
rencana tindaklanjut.

1. (D) Ada bukti hasil evaluasi terhadap pelaksanaan di EP c

2. (D) Ada bukti tindaklanjut atas hasil evaluasi yang telah dilakukan.
3. (W) Pj UKM, Koordinator Pelayanan UKM dan pelaksana
pelayanan UKM,dapat/tidak dapat menjelaskan penggalian informasi
terkait pelaksanaan evaluasi atas EP "c" dan tindaklanjut terhadap
hasil evaluasi

1. (R ) Ada SK tim pembina keluarga dan tim pengelola data PIS-PK

yang dilengkapi dengan uraian tugas yang jelas

1. (D) Ada Jadwal kegiatan

2. (D) Ada Surat Tugas
3. (D) Ada laporan hasil kegiatan disertai dengan foto
4. (W) Kepala Puskesmas, Pj UKM, Tim Pembina Keluarga, dapat/tidak
dapat menjelaskan penggalian informasi terkait
pelaksanaan kunjungan awal dan intervensi awal

1. (D) Ada/tidak ada hasil IKS

1. (D) Ada jadwal kegiatan
2. (D) Ad daftar hadir
3. (D) Ada laporan hasil analisis kunjungan keluarga
4. (D) Ada materi yang disampaikan
5. (W) Kepala Puskesmas, Pj UKM, Tim Pembina Keluarga, Koordinator
pelayanan, pelaksana dan PJ Mutu, dapat/tidakl dapat menjelaskan
penggalian informasi terkait pelaksanaan kegiatan
pertemuan sampai dengan analisa yang dihasilkan.

1. (D) Ada rencana intervensi lanjut sesuai dengan permasalahan

kesehatan pada tingkat keluarga
2. (D) Ada bukti pelaksanaan proses penyusunan intervensi lanjut,
minimal melampirkan: UANG
3. (W) Kepala Puskesmas, Pj UKM, Tim Pembina Keluarga,
Koordinator pelayanan, pelaksana, dapat /tidak dapat menjelaskan
penggalian informasi terkait dengan penyusunan intervensi lanjut

1. (D) Ada bukti koordinasi intervensi lanjut dengan pihak terkait

sesuai dengan media koordinasi yang ditetapkan oleh Puskesmas.
2. (W) Pj. UKM, dapat/tidak dapat menjelaskan penggalian
informasi terkait dengan koordinasi pelaksanaan intervensi lanjut
yang dilakukan

1. (D) Ada bukti analisis IKS awal dan pemetaan masalah di tiap
tingkatan wilayah
2. (W) Tim pembina keluarga, dapat /tidak dapat menjelaskan
penggalian informasi terkait analisis IKS awal dan pemetaan
masalah di tingkatan wilayah

1. (D) Ada rencana intervensi lanjut

2. (D) Ada bukti komunikasi dan koordinasi rencana intervensi lanjut
yang dituangkan dalam notula pertemuan lokakarya mini bulanan
dan lokakarya triwulanan
3. (W) Tim pembina keluarga, dapat/tidak dapat menjelaskan
penggalian informasi terkait komunikasi dan koordinasi rencana
intervensi lanjut

1. (D) Ada bukti pelaksanaan rencana intervensi lanjut

2. (W) Tim pembina keluarga, dapat/tidak dapat menjelaskan
penggalian informasi terkait pelaksanaan rencana intervensi lanjut

1. (D) Ada bukti koordinasi perbaikkan dari intervensi lanjut yang

dilakukan
2. (W) Pj UKM, penanggung jawab UKP, kefarmasian dan
laboratorium, penanggung jawab jaringan pelayanan dan jejaring
Puskesmas, dapat/tidak dapat menjelaskan penggalian informasi
terkait pelaksanaan koordinasi perbaikkan dari rencana intervensi
1. (D) Ada bukti evaluasi perbaikkan setiap tahapan PIS PK yang
dituangkan dalam laporan supervisi, notula lokmin dan pertemuan
lainnya yang dilaksanakan oleh Puskesmas.
2. (D) Ada bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan evaluasi
3. (W) Tim Pembina keluarga, Pj UKM dapat/tidak dapat menjelaskan
penggalian informasi tentang evaluasi dan tindak lanjut pada setiap
tahapan PIS PK

1. (D) Ada bukti pelaksanaan intervensi lanjut

2. (D) Ada bukti pemuktahiran / update
3. (W) Koordinator & pelaksana kegiatan UKM dapat/tidak dapat
menjelaskan penggalian informasi tentang pelaksanaan intervensi
lanjut dan pemuktahiran data yang dilakukan

1. (R ) Ada sasaran Germas yang dapat diuraikan dalam dokumen

RUK/RPK
2.(R ) Ada KAK kegiatan Germas.

1. (D) Ada jadwal kegiatan germas

2. (D) Ada bukti pelaksanaan penyusunan perencanaan pembinaan,
UANG
3. (W) Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator pelayanan UKM,
dan pelaksana pelayanan UKM dapat/tidak dapat menjelaskan terkait
perencanaan pembinaan Germas.

1. (D) Ada/tidak ada bukti pelaksanaan pembinaan minimal

melampirkan: UANG
2. (W) Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator Pelayanan UKM
dan pelaksana pelayanan UKM serta lintas sektor. Dapat/Tidak dapat
menjelaskan secara rinci proses pelaksanaan pembinaan germas

1, (D) Ada/tidak ada jadwal kegiatan pemberdayaan masyarakat

2. (D) Ada/tidak ada laporan kegiatan pemberdayaan masyarakat,
(disertai dengan foto bukti kegiatan)
3. (W) Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator Pelayanan UKM
dan pelaksana pelayanan UKM dapat/tidak dapat menjelaskan
kegiatan pemberdayaan masyarakat berpengaruh pada peningkatan
IKS.

1. (D) Ada bukti hasil evaluasi pelaksanaan pembinaan germas

2. (D) Tidak ada bukti hasil tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
3. (W) Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator Pelayanan UKM
dan pelaksana pelayanan UKM dapat/tidak dapat menjelaskan
informasi terkait pelaksanaan evaluasi pembinaan Germas
1. (R ) SK tentang Indikator dan target Kinerja Pelayanan UKM
2. (D) Bukti pencapaian target indikator kinerja promosi kesehatan
3. (D) Bukti Analisis pencapaian target indikator kinerja promosi
kesehatan

1. (R ) RPK tahunan dan RPK Bulanan.

2. (R) KAK pelayanan UKM esensial promosi kesehatan.
3. (R) SK tentang pelayanan UKM di Puskesmas
4. (R) SOP sesuai dengan pelayanan UKM kesehatan promosi
kesehatan
5. (D) Bukti pelaksanaan pelayanan UKM esensial promosi
kesehatan. Bila kegiatan pertemuan bukti UANG
6. (W) PJ UKM, Koordinator Promosi Kesehatan dan pelaksana
promkes dapat/tidak dapat menjelaskan informasi pelayanan promosi
kesehatan

1. (D). Jadwal pemantauan

2. (D). Hasil pemantauan capaian indikator promosi kesehatan
yang disertai dengan analisis
3. (W). PJ UKM, Koordinator Promosi Kesehatan dan pelaksana
promkes, dapat/tidak dapat menjelaskan informasi proses
pemantauan dan penilaian pelayanan promosi kesehatan

1. (D) Rencana tindak lanjut pelayanan promosi kesehatan sesuai

hasil pemantauan dapat berupa RUK atau RPK perubahan
atau RPK bulanan
2. (D) Bukti hasil tindaklanjut yang disusun di nomer 13
3. (W) PJ UKM, Koordinator Promosi Kesehatan dan pelaksana
promosi kesehatan : Dapat/Tidak dapat menjelaskan proses
menyusun rencana tindak lanjut promosi kesehatan yang dilakukan

1. (R ) SOP Pencatatan dan Pelaporan (lihat bab I)

2. (D) Bukti pencatatan indikator kinerja UKM promosi kesehatan.
3. (D) Bukti pelaporan capaian indikator UKM promosi kesehatan
kepada Kapus
4. (D) Bukti pelaporan indikator kinerja promosi kesehatan yang
terintegrasi dengan pelaporan kinerja Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan.
5. (W) Kepala Puskesmas, PJ UKM, Koordinator promosi kesehatan
dan pelaksana : dapat/tidak dapat menjelaskan terkait pencatatan
dan pelaporan promosi kesehatan
1. (R ) Ada SK tentang Indikator dan target Kinerja Pelayanan UKM
Penyehatan lingkungan
2. (D) Ada Bukti pencapaian target indikator kinerja penyehatan
lingkungan
3. (D) Dokumen analisis pencapaian target indikator kinerja
penyehatan lingkungan
4. (W) PJ UKM, Koordinator dan pelaksana penyehatan lingkungan
dapat/tidak dapat menjelaskan proses terkait pencapaian indikator
pelayanan penyehatan lingkungan dan analisisnya

1. (R ) Ada RPK tahunan dan RPK Bulanan

2. (R ) Ada KAK pelayanan UKM penyehatan lingkungan
3. (R ) SK tentang pelayanan UKM di Puskesmas
4. (R ) SOP sesuai dengan pelayanan UKM penyehatan lingkungan
5. (D) Ada bukti pelaksanaan pelayanan UKM esensial penyehatan
lingkungan. Bukti pelaksanaan disesuaikan dengan jenis kegiatan.
Misal, apabila kegiatan dalam bentuk pertemuan, minimal
melampirkan: UANG
6. (W) PJ UKM, Koordinator dan pelaksana penyehatan lingkungan
dapat/tidak dapat menjelaskan terkait upaya promotif dan preventif
UKM pelayanan penyehatan lingkungan

1. (D) Ada Jadwal pemantauan

2. (D) Ada Hasil pemantauan capaian indikator penyehatan
lingkungan yang disertai dengan analisis
3. (W) PJ UKM, Koordinator penyehatan lingkungan dan pelaksana
penyehatan lingkungan dapat/tidak dapat menjelaskan informasi
upaya pemantauan dan penilaian pelayanan penyehatan

1. (D) Bukti rencana tindak lanjut pelayanan penyehatan lingkungan

sesuai hasil pemantauan dapat berupa RUK atau RPK perubahan
atau RPK bulanan
2. (D) Bukti hasil tindaklanjut
3. (W) PJ UKM, Koordinator Penyehatan lingkungan dan pelaksana
Penyehatan lingkungan, dapat/tidak dapat menjelaskan proses upaya
menyusun rencana tindak lanjut penyehatan lingkungan yang
dilakukan
1. (R ) Ada / tidak ada SOP Pencatatan dan Pelaporan (lihat bab I)
2. (D) Ada /tidak ada bukti pencatatan indikator kinerja pelayanan
UKM penyehatan lingkungan
3. (D) Ada /tidak ada bukti pelaporan capaian indikator pelayanan
UKM penyehatan lingkungan kepada Kepala Puskesmas sesuai
mekanisme yang telah ditetapkan
4. (D) Ada/tidak ada bukti pelaporan indikator kinerja penyehatan
lingkungan yang terintegrasi dengan pelaporan kinerja Puskesmas
kepada Dinas Kesehatan
5. (W) Kepala Puskesmas, PJ UKM, Koordinator dan pelaksana
penyehatan lingkungan, dapat/tidak dapat menjelaskan terkait
proses pencatatan dan pelaporan penyehatan lingkungan.

1. (R ) Ada SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan target Kinerja

Pelayanan UKM kesehatan keluarga sebagai bagian dari indikator
kinerja Puskesmas
2. (D) Ada bukti pencapaian target indikator kinerja kesehatan
keluarga
3. (D) Ada bukti analisis pencapaian target indikator kinerja
kesehatan keluarga

1. (R ) Ada RPK tahunan dan RPK Bulanan

2. (R ) Ada KAK pelayanan UKM kesehatan keluarga
3. (R ) Ada SK tentang pelayanan UKM di Puskesmas
4. (R ) Ada SOP sesuai dengan pelayanan UKM kesehatan keluarga
5. (D) Ada/tidak ada bukti pelaksanaan pelayanan UKM esensial
kesehatan keluarga sesuai dengan pokok pikiran minimal. Bukti
pelaksanaan disesuaikan dengan jenis kegiatan, (UANG)
6. (W) PJ UKM, Koordinator dan pelaksana kesehatan keluarga,
dapat/tidak dapat menjelaskan terkait proses pelayanan kesehatan
keluarga

1. (D) Ada/tidak ada bukti Jadwal pemantauan

2. (D) Ada/tidak ada bukti hasil pemantauan capaian indikator
kesehatan keluarga yang disertai dengan analisis
3. (W) PJ UKM, Koordinator dan pelaksana kesehatan keluarga,
dapat/tidak dapat menjelaskan proses upaya pemantauan dan
penilaian pelayanan kesehatan keluarga

1. (D) Ada/tidak ada dokumen rencana tindak lanjut pelayanan

kesehatan keluarga sesuai hasil pemantauan dapat berupa RUK atau
RPK perubahan atau RPK bulanan
2. (D) Ada/tidak ada dokumen hasil tindaklanjut
3. (W) PJ UKM, Koordinator dan pelaksana kesehatan keluarga,
dapat/tidak dapat menjelaskan proses menyusun rencana tindak
lanjut kesehatan keluarga yang dilakukan
1. (R ) Ada/tidak ada SOP Pencatatan dan Pelaporan
2. (D) Ada/tidak ada dokumen pencatatan indikator kinerja
pelayanan UKM kesehatan keluarga
3. (D) Ada/tidak ada dokumen pelaporan capaian indikator pelayanan
UKM kesehatan keluarga kepada Kepala Puskesmas sesuai
mekanisme yang telah ditetapkan
4. (D) Ada/tidak ada dokumen bukti pelaporan indikator kinerja
kesehatan keluarga yang terintegrasi dengan pelaporan kinerja
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan.
5. (W) Kepala Puskesmas, PJ UKM, Koordinator dan pelaksana
kesehatan keluarga, dapat/tidak dapat menjelaskan terkait upaya
pencatatan dan pelaporan kesehatan keluarga

1. (R ) Ada SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan target Kinerja

Pelayanan UKM gizi sebagai bagian dari indikator kinerja Puskesmas
2. (D) Ada ada dokumen bukti pencapaian target indikator kinerja gizi
3. (D) Ada analisis pencapaian target indikator kinerja gizi

1. (R ) Ada RPK tahunan dan RPK Bulanan

2. (R ) Ada KAK pelayanan UKM gizi
3. (R ) Ada K tentang pelayanan UKM di Puskesmas
4. (R ) Ada OP sesuai dengan pelayanan UKM gizi
5. (D) Ada bukti dokumen pelaksanaan pelayanan UKM
esensial gizi. Bukti pelaksanaan disesuaikan dengan jenis kegiatan
Apabila kegiatan dalam bentuk pertemuan, minimal melampirkan
UANG
6. (W) PJ UKM, Koordinator dan pelaksana gizi, dapat/tidak dapat
menjelaskan terkait proses pelayanan gizi

1. (D) Ada bukti Jadwal pemantauan

2. (D) Ada bukti hasil pemantauan capaian indikator gizi yang disertai
dengan analisis
3. (W) PJ UKM, Koordinator dan pelaksana gizi, dapat/tidak dapat
menjelaskan proses upaya pemantauan dan penilaian pelayanan gizi

1. (D) Ada dokumen rencana tindaklanjut pelayanan gizi sesuai hasil

pemantauan dapat berupa RUK atau RPK perubahan atau RPK
bulanan
2. (D) Ada/tidak ada bukti hasil tindaklanjut
3. (W) PJ UKM, Koordinator dan pelaksana gizi, dapat/tidak dapat
menjelaskan terkait upaya menyusun rencana tindak lanjut yang
dilakukan
1. (R ) Ada SOP Pencatatan dan Pelaporan
2. (D) Ada dokumen pencatatan indikator kinerja pelayanan UKM gizi
3. (D) Ada bukti dokumen pelaporan capaian indikator pelayanan
UKM gizi kepada Kepala Puskesmas.
4. (D) Ada bukti dokumen pelaporan indikator kinerja Gizi yang
terintegrasi dengan pelaporan kinerja Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan.
5 (W) Kepala Puskesmas, PJ UKM, Koordinator gizi dan pelaksana
dapat/tidak dapat menjelaskan terkait penggalian informasi
pencatatan dan pelaporan gizi

1. (R ) Ada/tidak ada SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan

target Kinerja Pelayanan UKM Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
sebagai bagian dari indikator kinerja Puskesmas
2. (D) Ada/tidak ada bukti dokumen pencapaian target indikator
kinerja Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
3. (D) Ada/tidak ada bukti dokumen analisis pencapaian target
indikator kinerja Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

1. (R ) Ada/tidak ada RPK tahunan dan RPK Bulanan

2. (R ) Ada/tidak ada KAK pelayanan UKM Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit
3. (R ) Ada/tidak ada SK tentang pelayanan UKM di Puskesmas
4. (R ) Ada/tidak ada SOP sesuai dengan pelayanan UKM Pencegahan
dan Pengendalian Penyakit
5. (D) Ada/tidak ada bukti pelaksanaan pelayanan UKM esensial
pencegahan dan pengendalian penyakit minimal bila ada pertemuan
lampirkan UANG
6. (W) PJ UKM, Koordinator dan pelaksana Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit, dapat/tidak dapat menjelaskan proses
pelaksanaan kegiatan pencegahan dan pengendalian penyakit

1. (D) Ada/ tidak ada jadwal pemantauan

2. (D) Ada/ tidak ada dokumen hasil pemantauan capaian indikator
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit yang disertai dengan analisis
3. (W) PJ UKM, Koordinator dan pelaksana Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit, dapat/tidak dapat menjelaskan upaya
pemantauan dan penilaian pelayanan Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit
1. (D) Ada/tidak ada Rencana tindak lanjut pelayanan Pencegahan
dan Pengendalian Penyakit sesuai hasil pemantauan dapat berupa
RUK atau RPK perubahan atau RPK bulanan
2. (D) Ada/tidak ada dokumen bukti hasil tindaklanjut
3. (W) PJ UKM, Koordinator dan pelaksana Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit, dapat/tidak dapat menjelaskan terkait upaya
menyusun rencana tindak lanjut Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit yang dilakukan

1. (R ) Ada/tidak ada SOP Pencatatan dan

Pelaporan (lihat bab I)
2. (D) Ada/tidak ada bukti pencatatan indikator kinerja pelayanan
UKM pencegahan dan pengendalian penyakit
3. (D) Ada/tidak ada Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan
UKM pencegahan dan pengendalian penyakit kepada Kepala
Puskesmas sesuai mekanisme yang telah ditetapkan
4. (D) Ada/tidak ada bukti pelaporan indikator kinerja pencegahan
dan pengendalian penyakit yang terintegrasi dengan pelaporan kinerja
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
5. (O) Pengamatan tentang pencatatan dan pelaporan
6. (W) Kepala Puskesmas, PJ UKM, Koordinator dan pelaksana
pencegahan dan pengendalian penyakit dapat/tidak dapat
menjelaskan penggalian informasi terkait pencatatan dan pelaporan
Pencegahan dan PengendalianPenyakit

1. (R ) Ada SK Jenis Pelayanan UKM pengembangan yang terintegrasi

dengan SK Jenis pelayanan yang telah ditetapkan oleh
Puskesmas
2. (D) Ada dokumen hasil analisis penetapan UKM Pengembangan

1. (R ) Ada SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan target Kinerja

UKM pengembangan yang terintegrasi dengan indikator kinerja
Puskesmas
2. (D) Ada dokumen bukti capaian kinerja UKM pengembangan
1. (R ) Ada RPK tahunaan dan RPK Bulanan
2. (R ) Ada KAK pelayanan UKM pengembangan
3. (R ) Ada SOP sesuai dengan pelayanan UKM pengembangan.
4. (D) Ada/tidak ada dokumen bukti pelaksanaan pelayanan UKM
pengembangan sesuai kebijakan Puskesmas. Bukti pelaksanaan
disesuaikan dengan jenis kegiatan. Misal, apabila kegiatan dalam
bentuk pertemuan, minimal melampirkan. UANG
5. (W) PJ UKM, Koordinator dan pelaksana UKM Pengembangan
dapat/tidak dapat menjelaskan penggalian informasi upaya promotof
dan preventif UKM pengembangan

1. (D) Ada dokumen bukti pemantauan UKM pengembangan

2. (D) Ada dokumen bukti penilaian serta rencana tindak lanjut UKM
pengembangan
3. (O) Pengamatan terhadap upaya pemantauan capaian indikator
4. (W) PJ UKM, Koordinator dan pelaksana UKM pengembangan,
dapat/tidak dapat menjelaskan proses penggalian informasi upaya
pemantauan dan penilaian UKM pengembangan

1. (D) Ada/tidak ada dokumen rencana tindak lanjut UKM

pengembangan berdasarkan hasil pemantauan
2. (W) PJ UKM, Koordinator dan pelaksana UKM pengembangan,
dapat/tidak dapat menjelaskan penggalian informasi terhadap proses
penyusunan rencana tindak lanjut

1. (R ) Ada SOP Pencatatan dan Pelaporan (lihat bab I)

2. (D) Ada bukti pencatatan indikator kinerja pelayanan UKM
pengembangan.
3. (D) Ada bukti pelaporan capaian indikator pelayanan UKM
pengembangan Kepala Puskesmas
4. (D) Ada bukti pelaporan indikator kinerja UKM pengembangan yang
terintegrasi dengan pelaporan kinerja Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan.
5. (W) Kepala Puskesmas, PJ UKM, Koordinator dan pelaksana UKM
pengembangan, dapat/tidak dapat menjelaskan proses pencatatan
dan pelaporan UKM Pengembangan

1. (R ) Ada kerangka acuan kegiatan supervisi

2. (D) Ada jadwal kegiatan supervisi
1. (D) Ada bukti penyampaian informasi KAK dan jadwal supervisi
kepada koordinator pelayanan dan pelaksana sesuai dengan media
informasi yang telah ditetapkan
2. (W) Koordinator dan pelaksana UKM, dapat/tidak dapat
menjelaskan Penggalian informasi mengenai pelaksanaan supervisi

1. (D) Ada/tidak ada hasil analisis mandiri dari koordinator dan

pelaksana pelayanan UKM sebelum disupervisi
2. (W) Koordinator dan pelaksana UKM, dapat/tidak dapat
menjelaskan penggalian informasi terkait pelaksanaan analisis
mandiri kegiatan UKM

1. (D) Ada bukti pelaksanaan supervisi : surat tugas dan

laporan supervisi beserta dokumentasi
2. (W) Kepala Puskesmas dan PJ UKM, dapat/tidak dapat
menjelaskan penggalian informasi terkait pelaksanaan supervisi

1. (D) Ada bukti penyampaian hasil supervisi minimal berupa catatan

atau rekomendasi hasil supervisi
2. (W) Kapus, PJ UKM, Koordinator dan pelaksana, dapat/tidak dapat
menjelaskan proses enggalian informasi terkait penyampaian hasil
supervisi

1. (D) Tidak ada bukti hasil tindak lanjut sesuai EP 'e"

2. (W) Koordinator pelayanan dan pelaksana, dapat/tidak dapat
menjelaskan penggalian informasi tentang tindak lanjut hasil
supervisi berupa upaya perbaikan

1. (D) Ada jadwal pemantauan

2. (D) Ada bukti pemantauan pelaksanaan kegiatan sesuai kerangka
acuan
3. (D) Ada/tidak ada bukti pemantauan pelaksanaan kegiatan sesuai
jadwal
4. (W) PJ UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana dapat/tidak
dapat menjelaskan proses penggalian informasi terkait pemantauan
pelaksanaan kegiatan sesuai kerangka acuan dan jadwal

1. (D) Ada jadwal lokakarya mini bulanan dan lokakarya mini

triwulanan.
2. (D) Ada bukti pembahasan terhadap hasil pemantauan dan hasil
capaian (lihat bab 1): Lokakarya mini bulanan minimal terdiri dari
UANG. Lokakarya mini triwulanan minimal terdiri dari: UANG
3. (W) Kepala Puskesmas, PJ UKM, koordinator pelayanan dan
pelaksana, dapat/tidak dapat menjelaskan penggalian informasi
terkait pembahasan hasil pemantauan hasil capaian kegiatan UKM
1. (D) Tidak ada bukti tindak lanjut perbaikan sesuai hasil
pemantauan
2. (W) PJ UKM, koordinator, pelaksana, dapat/tidak dapat
menjelaskan penggalian informasi terkait pelaksanaan tindak lanjut
berdasarkan hasil pemantauan

1. (D) Ada bukti penyesuaian rencana kegiatan berdasarkan hasil

pemantauan yang dituangkan ke dalam dokumen perencanaan seperti
RUK atau RPK Perubahan atau RPKB.
2. (D) Tidak ada bukti pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jenis
kegiatan yang dilakukan, misal jika dalam bentuk pertemuan,
minimal ada UANG
3. (W) Kepala puskesmas dan PJ UKM, Lintas Program, Lintas
Sektor, dapat/tidak dapat menjelaskan proses penggalian informasi
terkait penyesuaian rencana

1. (D) Tidak ada bukti penyampaian informasi penyesuaian rencana

kegiatan sesuai mekanisme penyampaian informasi yang itetapkan.
2. (W) PJ UKM, koordinator pelayanan, pelaksana kegiatan, sasaran,
LP dan LS, dapat/tidak dapat menjelsaskan proses penggalian
informasi terkait informasi penyesuaian rencana kegiatan

1. (D) Ada SK Indikator kinerja pelayanan UKM yang

terintegrasi dengan SK indikator kinerja Puskesmas (lihat di
bab I)

1. (R ) Ada SK pencatatan dan pelaporan

2. (R ) Ada SOP Pencatatan dan pelaporan Lihat di bab I
3. (D) Ada bukti pengumpulan data capaian indikator kinerja
pelayanan UKM sesuai periode sesuai dengan regulasi yang
ditetapkan di Puskesmas.
4. (W) Koordinator pelayanan dan pelaksana, dapat/tidak dapat
menjelaskan proses penggalian informasi kegiatan mengumpulkan
data capaian indikator kinerja pelayanan UKM sesuai periode

1. (D) Ada/tidak ada bukti pembahasan capaian kinerja dengan lintas

program minimal terdiri dari : UANG
2. (W) PJ UKM dan koordinator pelayanan, dapat/tidak dapat
menjelaskan proses penggalian informasi terkait pembahasan
capaian kinerja dengan lintas program

1. (D) Ada bukti rencana tindak lanjut sesuai hasil pembahasan

capaian kinerja
2. (D) Ada/tidak ada bukti hasil tindaklanjut
3. (W) PJ UKM, koordinator, pelaksana, dapat/tidak dapat
menjelaskan proses penggalian informasi terkait penyusunan rencana
tindak lanjut sesuai hasil pembahasan capaian kinerja
1. (D) Ada/tidak ada bukti pelaporan data capaian kinerja UKM
kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota sesuai dengan
ketentuan yang ditetapkan di Puskesmas.

1. (D) Ada/tidak ada bukti umpan balik dari Dinas Kesehatan

terhadap laporan kinerja Puskesmas

1. (D) Ada/tidak ada bukti hasil tindak lanjut terhadap umpan balik
hasil kinerja dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

1. (R ) Ada/tidak ada SK tentang penilaian kinerja

2. (R ) Ada/tidak ada SOP pelaksanaan penilaian kinerja
3. (D) Ada/tidak ada bukti pembahasan penilaian kinerja minimal
terdiri dari : • Daftar hadir • Notula yang diserta dengan foto
kegiatan
4. (W) Kapus, PJ UKM, koordinator dan pelaksana, dapat/tidak dapat
menjelaskan proses penggalian informasi terkait
pembahasan kinerja

1. (D) Ada/tidak ada bukti rencana tindak lanjut berdasarkan

hasil pembahasan capaian kinerja pelayanan UKM
2. (W) Kapus, PJ UKM, koordinator dan pelaksana, dapat/tidak dapat
menjelaskan proses penggalian informasi terkait
penyusunan rencana tindak lanjut untuk indikator yang tidak
tercapai

1. (D) Ada/tidak ada bukti pelaporan kinerja ke Dinas Kesehatan

Kab/ Kota

1. (D) Ada/tidak ada bukti umpan balik dari Dinkes Kab/ Kota
atas laporan kinerja puskesmas

1. (D) Ada/tidak ada bukti hasil tindak lanjut umpan balik dari
Dinas Kesehatan Daerah Kab/Kota
REKOMENDASI Nilai Bab

0.00%
1. Buat bukti hasil tindask lanjut dari
pelaksanaan evaluasi
1. Buat tindak lanjut evaluasi
1. Hadirkan petugas yang bertanggung
jawab pada kegiatan UKM esensial
Promosi kesehatan

1. Hadirkan petugas yang bertanggung

jawab pada kegiatan UKM esensial
Promosi kesehatan

1. Hadirkan petugas yang bertanggung

jawab pada kegiatan UKM esensial
Promosi kesehatan

1. Hadirkan petugas yang bertanggung

jawab pada kegiatan UKM esensial
Promosi kesehatan

1. Hadirkan petugas yang bertanggung

jawab pada kegiatan UKM esensial
Promosi kesehatan
1. Hadirkan petugas pengelolah program

1. Hadirkan petugas pengelolah program

1. Hadirkan petugas pengelolah program

Cat. Hadirkan petugas pengelolah
program

Cat. Hadirkan petugas pengelolah

program
1. Buat bukti hasil tindak lanjut sesuai
EP e
1. Buat bukti tindak lanjut perbaikan

1. Buat bukti pelaksanaan kegiatan

sesuai dengan jenis kegiatan yang
dilakukan

1. Buat bukti penyampaian informasi

penyesuaian rencana kegiatan
1. Dinkes buat umpan balik terhadap
laporan kinerja puskesmas

1. Buat tindak lanjut hasil umpan balik

BAB III. PENYELENGGARAAN PELAYANAN UKP, FARMASI & LABORATORIUM

Nama Puskesmas :
Jenis Puskesmas : (Rawat Jalan / Rawat Inap)
Kab./Kota :
Provinsi :
Tanggal SA :
Petugas :

STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN

a
3.1 3.1.1

3.2 3.2.1

b
 c

a
3.3 3.3.1

a
3.4 3.4.1

a
3.5 3.5.1

b
 c

3.6 3.6.1

3.7 3.7.1

3.7.2

b
 c

3.8 3.8.1

a
3.9 3.9.1

e
 a
3.10 3.10.1

g
 PELAYANAN UKP, FARMASI & LABORATORIUM

at Jalan / Rawat Inap)

ELEMEN PENILAIAN SKOR

Tersedia kebijakan dan prosedur yang mengatur identifikasi

dan pemenuhan kebutuhan pasien dengan risiko, kendala,
0
dan kebutuhan khusus (R).

Pendaftaran dilakukan sesuai dengan kebijakan, pedoman,

protokol kesehatan, dan prosedur yang ditetapkan dengan
menginformasikan hak dan kewajiban serta memperhatikan
keselamatan pasien 0
(R, O, W, S).

Puskesmas menyediakan informasi yang jelas, mudah

dipahami, dan mudah diakses tentang tarif, jenis pelayanan,
proses dan alur pendaftaran, proses dan alur pelayanan,
rujukan, dan ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas 0
rawat inap (O, W).

Persetujuan umum diminta saat pertama kali pasien masuk

0
rawat jalan dan setiap kali masuk rawat inap (D, W).

Dilakukan skrining dan pengkajian awal secara paripurna

oleh tenaga yang kompeten untuk mengidentifikasi
kebutuhan pelayanan sesuai dengan panduan praktik klinis,
0
termasuk penangan nyeri dan dicatat dalam rekam medis (R,
D, O, W).

Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga medis,

dapat dilakukan pelimpahan wewenang tertulis kepada
perawat dan/atau bidan yang telah mengikuti pelatihan,
untuk melakukan kajian awal medis dan pemberian asuhan 0
medis sesuai dengan kewenangan delegatif yang diberikan (R,
D).
Rencana asuhan dibuat berdasarkan hasil pengkajian awal,
dilaksanakan dan dipantau, serta direvisi berdasarkan hasil
kajian lanjut sesuai dengan perubahan kebutuhan pasien
0
(D, W).

Dilakukan asuhan pasien, termasuk jika diperlukan asuhan

secara kolaboratif sesuai dengan rencana asuhan dan
panduan praktik klinis dan/atau prosedur asuhan klinis agar
tercatat di rekam medis dan tidak terjadi pengulangan yang 0
tidak perlu (D, W).

Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan dan evaluasi

serta tindak lanjut bagi pasien dan keluarga dengan metode
yang dapat dipahami oleh pasien dan keluarga (D, O). 0

Pasien atau keluarga pasien memperoleh informasi mengenai

tindakan medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang akan
dilakukan sebelum memberikan persetujuan atau penolakan
(informed consent), termasuk konsekuensi dari keputusan 0
penolakan tersebut (D).

Pasien diprioritaskan atas dasar kegawatdaruratan sebagai

tahap triase sesuai dengan kebijakan, pedoman dan prosedur 0
yang ditetapkan (R, D, O, W, S).
Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL diperiksa
dan distabilisasi terlebih dahulu sesuai dengan kemampuan
Puskesmas dan dipastikan dapat diterima di FKRTL sesuai
dengan kebijakan, pedoman dan prosedur yang ditetapkan (R, 0
D, O).

Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga kesehatan

yang kompeten sesuai dengan kebijakan dan prosedur (R, D,
0
O, W).

Jenis, dosis, dan teknik anestesi lokal dan pemantauan status

fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal oleh petugas
0
dicatat dalam rekam medis pasien (D).

Rencana asuhan gizi disusun berdasar kajian kebutuhan gizi

pada pasien sesuai dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan
0
pasien (R, D, W).

Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara yang baku

untuk mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan (R, D,
0
O, W).).
Distribusi dan pemberian makanan dilakukan sesuai dengan
jadwal dan pemesanan, serta hasilnya didokumentasikan (R,
0
D, O, W)

Pasien dan/atau keluarga pasien diberi edukasi tentang

pembatasan diet pasien dan keamanan/kebersihan makanan
bila keluarga ikut menyediakan makanan bagi pasien (D). 0

Proses kolaboratif digunakan untuk merencanakan,

memberikan, dan memantau pelayanan gizi (D, W). 0

Respons pasien pelayanan Gizi dipantau dan dicatat dalam

rekam medisnya (D). 0

Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi asuhan yang

lain melaksanakan pemulangan, rujukan, dan asuhan tindak
lanjut sesuai dengan rencana yang disusun dan kriteria 0
pemulangan (R, D).

Resume medis diberikan kepada pasien dan pihak yang

berkepentingan saat pemulangan atau rujukan (D, O, W). 0

Pasien/keluarga terdekat pasien memperoleh informasi

rujukan dan memberi persetujuan untuk dilakukan rujukan
berdasarkan kebutuhan pasien dan kriteria rujukan untuk
menjamin kelangsungan layanan ke fasilitas kesehatan yang 0
lain (D, W).

Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang

menjadi tujuan rujukan dan dilakukan tindakan stabilisasi
terlebih dahulu kepada pasien sebelum dirujuk sesuai kondisi
pasien, indikasi medis dan kemampuan dan wewenang yang
dimiliki agar keselamatan pasien selama pelaksanaan rujukan 0
dapat terjamin (D,
W).

Dilakukan serah terima pasien yang disertai dengan informasi

yang lengkap meliputi situation, background, assessment,
0
recomemdation (SBAR) kepada petugas (D, W).

Dokter/dokter gigi penangggung jawab pelayanan melakukan

kajian ulang kondisi medis sebelum menindaklanjuti umpan
balik dari FKRTL sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang 0
ditetapkan (R, D, O).

Dokter/dokter gigi penanggung jawab pelayanan melakukan

tindak lanjut terhadap rekomendasi umpan balik rujukan
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (D, O, 0
W).
Pemantauan dalam proses rujukan balik harus dicatat dalam
formulir pemantauan (D). 0

Penyelenggaraan rekam medis dilakukan secara berurutan

dari sejak pasien masuk sampai pasien pulang, dirujuk, atau
meninggal meliputi kegiatan: (1) registrasi pasien;
(2) pendistribusian rekam medis;
(3) isi rekam medis dan pengisian informasi klinis;
(4) pengolahan data dan pengkodean;
(5) klaim pembiayaan;
(6) penyimpanan rekam medis;
(7) penjaminan mutu; 0
(8) pelepasan informasi kesehatan;
(9) pemusnahan rekam medis; dan
(10) termasuk riwayat alergi obat,
dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan (R, D, O, W).

Rekam medis diisi secara lengkap dan dengan tulisan yang

terbaca serta harus dibubuhi nama, waktu pemeriksanaan,
dan tanda tangan dokter, dokter gigi dan/atau tenaga
kesehatan yang melaksanakan pelayanan kesehatan
perseorangan; apabila ada kesalahan dalam melakukan
0
pencatatan di rekam medis, dilakukan koreksi sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan (D, O, W).

Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal, rentang nilai

rujukan untuk setiap jenis pemeriksaan yang disediakan, dan
0
nilai kritis pemeriksaan laboratorium (R).

Reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai dengan

jenis pelayanan yang ditetapkan, pelabelan, dan
penyimpanannya, termasuk proses untuk menyatakan jika 0
reagen tidak tersedia (R, D, W).

Penyelenggaraan pelayanan laboratorium, yang meliputi (1)

sampai dengan (9), dilaksanakan sesuai dengan kebijakan 0
dan prosedur yang ditetapkan (R, D, O, W).

Pemantapan mutu internal dan pemantapan mutu eksternal

dilakukan terhadap pelayanan laboratorium sesuai dengan
0
ketentuan peraturan perundang-undangan dan dilakukan
perbaikan jika terjadi penyimpangan (R, D, O, W).

Evaluasi dan tindak lanjut dilakukan terhadap waktu

pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium (D, W). 0
Tersedia daftar formularium obat puskesmas (D).
0

Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan medis

habis pakai oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan pedoman 0
dan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, O, W).

Dilakukan rekonsiliasi obat dan pelayanan farmasi klinik oleh

tenaga kefarmasian sesuai dengan prosedur yang telah
0
ditetapkan (R, D, O, W).

Dilakukan kajian resep dan pemberian obat dengan benar

pada setiap pelayanan pemberian obat (R, D, O, W) 0

Dilakukan edukasi kepada setiap pasien tentang indikasi dan

cara penggunaan obat (R, D, O, W). 0

Obat gawat darurat tersedia pada unit yang diperlukan dan

dapat diakses untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat
0
gawat darurat, lalu dipantau dan diganti tepat waktu setelah
digunakan atau jika kedaluwarsa ( R, D, O, W).

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap ketersediaan

obat dan kesesuaian peresepan dengan formularium (D, W).
0
FAKTA DAN ANALISIS
REKOMENDASI Nilai Bab

0.00%
BAB IV. PROGRAM PRIORITAS NASIONAL

Nama Puskesmas :
Jenis Puskesmas : (Rawat Jalan / Rawat Inap)
Kab./Kota :
Provinsi :
Tanggal SA :
Petugas :

STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN

4.1 4.1.1 a

c
 d

4.2 4.2.1 a

b
 c

TKPP d

e
 f

4.3 4.3.1 a

c
d

g
 4.4 4.4.1 a

TKPP e

f
 g

4.5 4.5.1 a

b
 c

TKPP e

g
 S NASIONAL

at Jalan / Rawat Inap)

ELEMEN PENILAIAN SKOR

Ditetapkan indikator dan target kinerja stunting dalam

rangka mendukung program pencegahan dan
0
penurunan, yang disertai capaian dan analisisnya (R, D,
W).

Ditetapkan program pencegahan dan penurunan

0
stunting. (R, W)

Dikoordinasikan dan dilaksanakan kegiatan pencegahan

dan penurunan stunting dalam bentuk intervensi gizi
spesifik dan sensitif sesuai dengan rencana yang
0
disusun bersama lintas program dan lintas sektor
sesuai dengan kebijakan, prosedur, dan kerangka acuan
yang telah ditetapkan (R, D, W).
Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan program pencegahan dan 0
penurunan stunting (D, W)..

Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan

kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
0
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W).

Ditetapkannya indikator dan target kinerja dalam

rangka penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah
0
kematian bayi yang disertai capaian dan analisisnya (R,
D, W).

Ditetapkan program penurunan jumlah kematian ibu

0
dan jumlah kematian bayi (R, W).
Tersedia alat, obat, bahan habis pakai dan prasarana
pendukung pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru
lahir termasuk standar alat kegawatdaruratan maternal 0
dan neonatal sesuai dengan standar dan dikelola sesuai
dengan prosedur (R, D, O, W).

Dilakukan pelayanan kesehatan pada masa hamil, masa

persalinan, masa sesudah melahirkan, dan pada bayi
baru lahir sesuai dengan prosedur yang ditetapkan;
ditetapkan kewajiban penggunaan partograf pada saat
pertolongan persalinan dan upaya stabilisasi prarujukan
pada kasus komplikasi, termasuk pelayanan pada 0
Puskesmas mampu PONED, sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan, prosedur, dan kerangka acuan yang
telah ditetapkan (R, D, W).

Dikoordinasikan dan dilaksanakan program penurunan

jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi sesuai
0
dengan regulasi dan rencana kegiatan yang disusun
bersama lintas program dan lintas sektor (R, D, W).
Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan program penurunan jumlah
kematian ibu dan jumlah kematian bayi termasuk 0
pelayanan kesehatan pada masa hamil, persalinan dan
pada bayi baru lahir di Puskesmas (D, W).

Dilaksanakan pencatatan, lalu dilakukan pelaporan

kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
0
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W).

Ditetapkan indikator dan target kinerja program

imunisasi yang disertai capaian dan analisisnya (R, D, 0
W).

Ditetapkan program Imunisasi. (R) 0

Tersedia vaksin dan logistik sesuai dengan kebutuhan

0
program imunisai. (R, D, O, W)
Dilakukan pengelolaan vaksin untuk memastikan rantai
0
vaksin dikelola sesuai dengan prosedur. (R, D, O, W)

Kegiatan peningkatan cakupan dan mutu imunisasi

dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan
rencana dan prosedur yang telah ditetapkan bersama
0
secara lintas program dan lintas sektor sesuai dengan
kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan kerangka
acuan yang telah ditetapkan (R, D, W).

Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta tindak lanjut

0
upaya perbaikan program imunisasi (D, W).

Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan

kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
0
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W).
Ditetapkan indikator dan target kinerja penanggulangan
tuberkulosis yang disertai capaian dan analisisny. (R, D, 0
W).

Ditetapkan rencana program penanggulangan

0
tuberkulosis (R).

Ditetapkan tim TB DOTS di Puskesmas yang terdiri dari

dokter, perawat, analis laboratorium dan petugas 0
pencatatan pelaporan terlatih (R)

Tersedia logistik, baik OAT maupun non-OAT, sesuai

dengan kebutuhan program serta dikelola sesuai dengan 0
prosedur (R, D, O, W).

Dilakukan tata laksana kasus tuberkulosis mulai dari

diagnosis, pengobatan, pemantauan, evaluasi, dan
tindak lanjut sesuai dengan kebijakan, 0
pedoman/panduan, dan prosedur yang telah ditetapkan
( R, D, O, W).

Dikoordinasikan dan dilaksanakan program

penanggulangan tuberkulosis sesuai dengan rencana
0
yang disusun bersama secara lintas program dan lintas
sektor (R, D, W).
Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta tindak lanjut
upaya perbaikan program penanggulangan tuberculosis 0
(D, W).

Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan

kepada kepala puskesmas, dinas kesehatan daerah
0
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D,W).

Ditetapkan indikator kinerja pengendalian penyakit

tidak menular yang disertai capaian dan analisisnya (R, 0
D, W).

Ditetapkan program pengendalian Penyakit Tidak

Menular termasuk rencana peningkatan kapasitas 0
tenaga terkait P2PTM (R, W).
Kegiatan pengendalian penyakit tidak menular
dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan
rencana yang telah disusun bersama Lintas program
0
dan Lintas Sektor sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan, prosedur dan kerangka acuan yang
telah ditetapkan (R, D, W).

Diselenggarakan tahapan kegiatan dan pemeriksaan

PTM di Posbindu sesuai dengan ketentuan yang berlaku 0
(R, D, O, W).

Dilakukan tata laksana Penyakit Tidak Menular secara

terpadu mulai dari diagnosis, pengobatan, pemantauan,
evaluasi, dan tindak lanjut sesuai dengan panduan
praktik klinis dan algoritma pelayanan PTM oleh tenaga 0
kesehatan yang berkompeten ( D, O, W).

Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan program pengendalian penyakit 0
tidak menular (D, W).

Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan

kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
0
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W).
 FAKTA DAN ANALISIS

1. (R ) Ada SK Indikator kinerja dan target stunting yang merupakan bagian

dari indikator kinerja pelayanan UKM di bab II
2. (D) Ada bukti pencapaian indikator stunting yang disertai dengan
analisisnya
3. (W) Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator Gizi dan pelaksana (4
petugas) dapat/tidak dapat menjelaskan penggalian informasi terkait
penetapan indikator, pencapaian dan analisanya

1. (R ) Ada RUK dan RPK terkait dengan kegiatan pencegahan dan

penanggulangan stunting yang terintegrasi dengan RUK dan RPK pelayanan
UKM Gizi
2. (R ) Ada RPK Bulanan kegiatan stunting
3. (R ) Ada KAK terkait dengan kegiatan stunting
4. (W) Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator Gizi dan pelaksana (4
petugas) dapat/tidak dapat menjelaskan proses penetapan program
pencegahan dan penurunan stunting

1. (R ) Ada SK tentang media komunikasi dan koordinasi di Puskesmas (lihat

bab I)
2. (R ) Ada SOP komunikasi dan koordinasi di Puskesmas (lihat bab II)
3. (D) Ada bukti koordinasi kegiatan stunting sesuai dengan regulasi yang
ditetapkan di Puskesmas.
4. (D) Ada bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai dengan RPK dan RPKB,
dan mengacu pada SK, SOP dan KAK yang ditetapkan. (lihat dokumen
regulasi pada EP b)
5. (W) Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator Gizi dan lintas sektor (4
petugas) dapat/tidak dapat menjelaskan penggalian informasi terkait
koordinasi dan pelaksanaan kegiatan pencegahan & penurunan stunting
sesuai dengan yang direncanakan
1. (D) Ada jadwal pemantauan dan evaluasi
2. (D) Ada pemantauan dan evaluasi sesuai dengan jadwal
3. (D) Ada bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan
pemantauan dan evaluasi
4. (W) Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator Gizi (3 petugas) dapat /tidak
dapat menjelaskan penggalian informasi terkait kegiatan pemantauan dan
evaluasi beserta tindaklanjutnya

1. (R ) Ada SK tentang Pencatatan dan Pelaporan

2. (R ) Ada SOP pencatatan dan pelaporan lht bab 1
3. (D) Ada bukti pencatatan kasus stunting di Puskesmas
4. (D) Ada/tidak ada bukti pelaporan kasus stunting kepada Kepala
Puskesmas sesuai mekanisme yang telah ditetapkan.
5.(D) Ada bukti pelaporan kasus stunting di Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan sesuai dengan regulasi yang ditetapkan.
6.(W) Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator Gizi, Dinas
Kesehatan (4 petugas) dapat/tidak dapat menjelaskan penggalian informasi
terkait pencatatan dan pelaporan kepada Kepala Puskesmas, Dinas
Kesehatan Daerah Kab/kota

1. (R ) Ada SK indikator kinerja pelayanan ibu dan bayi yang merupakan

bagian dari indikator & target kinerja pelayanan UKM di bab II
2. (D) Ada bukti pencapaian indikator kinerja dalam rangka penurunan
jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi yang disertai analisisnya.
3. (W) Pj UKM, Koordinator dan pelaksanan pelayanan
kesehatan ibu dan bayi (3 petugas) dapat/tidak dapat menjelaskan
penggalian informasi terkait penetapan indikator, pencapaian dan analisanya

1. (R ) Ada RUK dan RPK terkait dengan kegiatan program penurunan

jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi yang terintegrasi dengan
RUK dan RPK pelayanan UKM Kesehatan Ibu dan Anak
2. (R ) Ada RPK Bulanan program penurunan jumlah kematian ibu dan
jumlah kematian bayi
3. (R ) Ada KAK terkait program penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah
kematian bayi
4. (W) Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator dan pelaksanan
pelayanan kesehatan ibu dan bayi (4 petugas) dapat/tidak dapat
menjelaskan penggalian informasi terkait proses penetapan program
penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi.
1. (R ) Ada SOP ketersediaan obat, bahan habis pakai dan prasarana
pendukung pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru lahir
2. (R ) Ada SOP pelayanan kegawatdaruratan maternal dan neonatal
3. (D) Ada Bukti pengelolaan alat, obat, bahan habis pakai dan prasarana
pendukung pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru lahir, termasuk alat
kegawatdaruratan maternal dan neonatal
4. (O) Pengamatan surveior terhadap ketersediaan alat obat, bahan habis
pakai dan prasarana pendukung pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru
lahir termasuk standar kegawatdaruratan maternal dan neonatal, sesuai
dengan standar minimal ketersediaan alat yang harus ada di puskesmas
5. (W) Pj UKP, Pj Pelayanan ibu dan bayi (2 petugas) dapat/tidak dapat
menjelaskan penggalian informasi terkait ketersediaan alat, obat, bahan
habis pakai dan prasarana pendukung pelayanan kesehatan ibu dan bayi
baru lahir termasuk standar kegawatdaruratan maternal dan neonatal

1. (R ) Ada SK tentang media komunikasi dan koordinasi di Puskesmas. (lihat

bab I)
2. (R ) Ada SOP komunikasi dan koordinasi (lihat bab II)
3. (D) Ada bukti koordinasi pelaksanaan program penurunan jumlah
kematian ibu dan bayi.
4. (D) Ada bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai dengan RPK dan RPKB,
serta mengacu pada SK, SOP dan KAK yang ditetapkan. (lihat dokumen
regulasi pada ep b.
5. (W) Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator & Pelaksana Kesehatan
Ibu/Anak (4 Petugas) dapat/tidak dapat menjelaskan penggalian
informasi terkait koordinasi dan pelaksanaan kegiatan penurunan
jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi sesuai dengan yang
direncanakan
1. (D) Ada jadwal pemantauan dan evaluasi
2. (D) Ada hasil pemantauan dan evaluasi sesuai dengan jadwal
3. (D) Ada bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan pemantauan dan
evaluasi
4. (W) Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator & Pelaksana Kesehatan
Ibu/Anak (4 petugas) dapat/tidak dapat menjelaskan penggalian informasi
terkait kegiatan pemantauan dan evaluasi beserta tindak lanjutnya

1. (R ) Ada SK tentang Pencatatan dan Pelaporan

2. (R ) Ada SOP pencatatan dan pelaporan. Catatan SK dan SOP pencatatan
dan pelaporan lihat di bab I
3. (D) Ada bukti pencatatan jumlah kematian ibu dan jumlah
kematian bayi di puskesmas
4. (D) Ada bukti pelaporan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi
kepada Kepala Puskesmas sesuai mekanisme yang telah ditetapkan.
5. (D) Ada bukti jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi di
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan sesuai dengan regulasi yang ditetapkan.
6. (W) Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator & Pelaksana Kesehatan
Ibu/Anak (4 petugas) dapat/tidak dapat menjelaskan penggalian
informasi terkait dengan pencatatan dan pelaporan kepada Dinas Kesehatan
Daerah Kab/Kota

1. (R ) Ada indikator dan target kinerja imunisasi yang merupakan bagian

dari indikator kinerja pelayanan UKM di bab II
2. (D) Ada bukti pencapaian indikator kinerja pelayanan imunisasi yang
disertai dengan analisisnya
3. (W) Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2 dan pelaksana
imunisasi (4 petugas) dapat/tidak dapat menjelaskan penggalian
informasi terkait proses penetapan indikator, pencapaian dan analisanya

1. (R ) Ada RUK dan RPK terkait dengan kegiatan program

imunisasi yang terintegrasi dengan RUK dan RPK pelayanan P2
2. (R ) Ada RPK Bulanan program imunisasi.
3. (R ) Ada KAK terkait program imunisasi
4. (W) Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2 dan pelaksanan
imunisasi (4 petugas) dapat/tidak dapat menjelaskan penggalian
informasi terkait proses penetapan program imunisasi

1. (R ) Ada SOP penyediaan kebutuhan vaksin dan logistik

2. (D) Ada bukti pengelolaan vaksin dan logistiknya
3. (O) Pengamatan surveior terhadap ketersediaan vaksin dan logistik
4. (W) Pj UKP, Koordinator dan/atau pelaksana Imunisasi (2 petugas)
dapat/tidak dapat menjelaskan penggalian informasi terkait ketersediaan
vaksin dan logistik program imunisasi
1. (R ) Ada SOP penyimpanan vaksin
2. (R ) Ada SOP pemantauan suhu vaksin dan kondisi vaksin
3. (D) Ada bukti pemantauan suhu vaksin
4. (D) Ada bukti pengecekkan kondisi vaksin
5. (D) Ada bukti kalibrasi terhadap alat ukur suhu vaksin
6. (O) Pengamatan surveior terhadap pengelolaan vaksin untuk
memastikan rantai vaksin dikelola sesuai standar
7. (W) Pj UKP, Koordinator dan/ atau pelaksana Imunisasi (2 petugas)
dapat/tidak dapat menjelaskan penggalian informasi terkait pemantauan
rantai vaksin

1. (R ) Ada SK tentang media komunikasi dan koordinasi di

Puskesmas. (lihat bab I)
2. (R ) Ada SOP komunikasi dan koordinasi (lihat bab II)
3. (D) Ada bukti koordinasi kegiatan peningkatan cakupan dan mutu
imunisasi
4. (D) Ada bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai dengan RPK dan RPKB,
serta mengacu pada SK, SOP, dan KAK yang ditetapkan.
(lihat dokumen regulasi pada EP b)
5. (W) Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2P & Pelaksana
imunisasi (4 petugas) dapat/tidak dapat menjelaskan penggalian
informasi terkait koordinasi dan pelaksanaan kegiatan peningkatan
cakupan dan mutu imunisasi

1. (D) Ada jadwal pemantauan dan evaluasi

2. (D) Ada hasil pemantauan dan evaluasi sesuai dengan jadwal
3. (D) Ada bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan pemantauan dan
evaluasi
4. (W) Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2P & Pelaksana
Imunisasi (4 petugas) dapat/tidak dapat menjelaskan proses kegiatan
pemantauan dan evaluasi beserta tindak lanjutnya

1. (R ) Ada SK tentang Pencatatan dan Pelaporan

2. (R ) Ada SOP pencatatan dan pelaporan Catatan: SK dan SOP pencatatan
dan pelaporan lihat di bab I
3. (D) Ada bukti pencatatan program imunisasi di Puskesmas
4. (D) Ada bukti pelaporan program imunisasi kepada Kepala Puskesmas
sesuai mekanisme yang telah ditetapkan.
5. (D) Ada bukti pelaporan program imuniasi Puskesmas
kepada Dinas Kesehatan sesuai dengan regulasi yang ditetapkan
6. (W) Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2P & Pelaksana
Imunisasi (4 petugas) dapat/tidak dapat menjelaskan proses terkait dengan
pencatatan dan pelaporan kepada Dinas Kesehatan Daerah Kab/Kota
1. (R ) Ada SK indikator dan target kinerja Tuberkulosis yang merupakan
bagian dari indikator & target kinerja pelayanan UKM di bab II
2. (D) Ada bukti pencapaian indikator kinerja pelayanan tuberkulosis yang
disertai dengan analisisnya
3. (W) Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2P dan pelaksanan
Tuberkulosis (4 petugas) dapat/tidak dapat menjelaskan penggalian
informasi terkait proses penetapan indikator, pencapaian dan analisanya

1. (R ) Ada RUK dan RPK terkait dengan kegiatan program

penanggulangan tuberkulosis yang terintegrasi dengan RUK dan RPK
pelayanan P2P
2. (R ) Ada RPK bulanan program penanggulangan tuberkulosis
3. (R ) Ada KAK terkait program penanggulangan tuberculosis.

1. (R ) Ada SK Tim TB DOTS di Puskesmas.

1. (R ) Ada SOP perhitungan kebutuhan logistik OAT dan Non OAT

2. (R ) Ada SOP pengelolaan OAT dan non OAT
3. (D) Tidak ada bukti perhitungan kebutuhan OAT dan non OAT sesuai
dengan SOP yang ditetapkan.
4. (O) Pengamatan surveior terhadap ketersediaan dan pengelolaan OAT
dan non OAT
5. (W) Pj UKP, Koordinator dan/ atau pelaksana TB (2 petugas) dapat /tidak
dapat menjelaskan terkait proses ketersediaan dan
pengelolaan OAT dan non OAT

1. (R ) Ada SK tentang media komunikasi dan koordinasi di

Puskesmas. (lihat bab I)
2. (R ) Ada SOP komunikasi dan koordinasi (lihat bab II)
3. (D) Tidak ada bukti koordinasi kegiatan peningkatan program
penanggulangan tuberkulosis
4. (D) Ada bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai dengan RPK dan RPKB,
serta mengacu pada SK, SOP dan KAK yang ditetapkan. (Lihat dokumen
regulasi pada EP b).
5. (W) Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2P & Pelaksana
Tuberkulosis, lintas program dan lintas sektor (6 petugas) dapat/tidak
dapat menjelaskan terkait proses koordinasi dan pelaksanaan kegiatan
penanggulangan tuberkulosis
1. (D) Ada/tidak ada jadwal pemantauan dan evaluasi
2. (D) Ada/tidak ada hasil pemantauan dan evaluasi sesuai dengan jadwal
3. (D) Ada/tidak ada bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan
pemantauan dan evaluasi
4. (W) Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2P & Pelaksana
Tuberkulosis (4 petugas) dapat/tidak dapat menjelaskan proses kegiatan
pemantauan dan evaluasi beserta tindaklanjutnya

1. (R ) Ada SK tentang Pencatatan dan Pelaporan

2. (R ) Ada SOP pencatatan dan pelaporan Catatan: SK dan SOP pencatatan
dan pelaporan lihat di bab I
3. (D) Ada bukti pencatatan kasus TB di Pukesmas
4. (D) Ada bukti pelaporan kasus TB kepada Kepala Puskesmas sesuai
mekanisme yang telah ditetapkan.
5. (D) Ada bukti pelaporan kasus TB Puskesmas kepada
Dinas Kesehatan sesuai dengan regulasi yang ditetapkan.
6. (W) Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2P & Pelaksana
Tuberkulosis (4 petugas) dapat/tidak dapat menjelaskan proses pencatatan
dan pelaporan kepada Dinas Kesehatan Daerah Kab/Kota

1. (R ) Ada SK indikator dan target kinerja PTM yang merupakan bagian dari
indikator & target kinerja pelayanan UKM di bab II
2. (D) Ada bukti pencapaian indikator kinerja PTM yang disertai dengan
analisisnya
3. (W) Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2P dan pelaksanan PTM
(4 petugas) dapat/tidak dapat menjelaskan penggalian informasi terkait
proses penetapan indikator, pencapaian dan analisanya.

1. (R ) Ada RUK dan RPK terkait dengan kegiatan program pengendalian

Penyakit Tidak Menular yang terintegrasi dengan RUK dan RPK pelayanan
P2
2. (R ) Ada RPK Bulanan program pengendalian Penyakit Tidak Menular
3. (R ) Ada KAK terkait program pengendalian Penyakit Tidak
Menular
4. (W) Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2P dan pelaksanan PTM (4
petugas) dapat/tidak dapat menjelaskan penggalian informasi terkait
proses penetapan program PTM
1. (R ) Ada SK tentang media komunikasi dan koordinasi di
Puskesmas. (lihat bab I)
2. (R ) Ada SOP komunikasi dan koordinasi lihat bab II)
3. (D) Ada bukti koordinasi kegiatan peningkatan program
pengendalian Penyakit Tidak Menular
4. (D) Ada bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai dengan RPK dan RPKB,
serta mengacu pada SK, SOP dan KAK yang ditetapkan. (lihat dokumen
regulasi pada EP b).
5. (W) Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2P & Pelaksana PTM kader
dan sasaran PTM, (6 petugas) dapat/tidak dapat menjelaskan penggalian
informasi terkait koordinasi dan pelaksanaan kegiatan
Penanggulangan PTM

1. (R ) Ada SK tentang pemeriksaan PTM di Posbindu

2. (R ) Ada SOP terkait kegiatan PTM di Posbindu
3. (D) Ada bukti pelaksanaan PTM di Posbindu
4. (O) Pengamatan surveior terhadap pelaksanaan pelayanan Posbindu
5. (W) Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2P & Pelaksana PTM dan
kader, (5 petugas) dapat/tidak dapat menjelaskan penggalian
informasi terkait pelaksanaan pelayanan PTM di Posbindu

1. (D) Ada jadwal pemantauan dan evaluasi

2. (D) Ada hasil pemantauan dan evaluasi sesuai dengan jadwal
3. (D) Ada bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan pemantauan dan
evaluasi
4. (W) Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2P & Pelaksana PTM (4
petugas) dapat/tidak dapat menjelaskan proses kegiatan pemantauan dan
evaluasi penanggulangan PTM

1. (R ) Ada SK tentang Pencatatan dan Pelaporan

2. (R ) Ada SOP pencatatan dan pelaporan Catatan: SK dan SOP pencatatan
dan pelaporan lihat di bab I
3. (D) Ada bukti pencatatan kasus PTM di Puskesmas
4. (D) Ada bukti pelaporan kasus PTM kepada Kepala Puskesmas sesuai
mekanisme yang telah ditetapkan.
5. (D) Ada bukti pelaporaan kasus PTM Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
sesuai dengan regulasi yang ditetapakan.
6. (W) Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2P & Pelaksana PTM (4
petugas) dapat/tidak dapat menjelaskan penggalian informasi terkait
dengan pencatatan dan pelaporan kepada Dinas Kesehatan
REKOMENDASI Nilai Bab

0.00%
1. Buat Analisis, RTL dan TL nya

1. Buat bukti perhitungan kebutuhan logistik OAT dabn

Non Oat

1.Lakukan koordinassi kegiatan penaggulangan TBC

1. Buat Jadwal pemantauan dan evaluasiuasi
2. Buat hasil pemantauan sesui jadwal
3. Buat bukti tindak lanjut pelaksanaan pemantauan
BAB V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS

Nama Puskesmas :
Jenis Puskesmas : (Rawat Jalan / Rawat Inap)
Kab./Kota :
Provinsi :
Tanggal SA :
Petugas :

STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN

5.1 5.1.1 a

5.1.2 a

5.1.3 a

d
 e

5.1.4 a

5.2 5.2.1 a

5.2.2 a

d
5.3 5.3.1 a

5.3.2 a

5.3.3 a

5.3.4 a

5.3.5 a
 b

5.3.6 a

5.4 5.4.1 a

5.4.2 a

c
5.5 5.5.1 a

5.5.2 a

5.5.3 a

5.5.4 a

c
5.5.5 a

5.5.6 a

b
 PUSKESMAS

at Jalan / Rawat Inap)

ELEMEN PENILAIAN SKOR

Kepala Puskesmas membentuk tim mutu sesuai dengan
persyaratan dilengkapi dengan uraian tugas, dan menetapkan 0
program peningkatan mutu (R, W).
Puskesmas bersama tim mutu mengimplementasikan dan
mengevaluasi program peningkatan mutu (D, W). 0

Tim Mutu menyusun program peningkatan mutu dan

melakukan tindak lanjut upaya peningkatan mutu secara 0
berkesinambungan (D, W).
Program peningkatan mutu dikomunikasikan kepada lintas
program dan lintas sektor, serta dilaporkan secara berkala
kepada kepala Puskesmas dan dinas kesehatan daerah 0
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (D, W).
Terdapat kebijakan tentang indikator mutu Puskesmas yang
dilengkapi dengan profil indikator (R). 0

Dilakukan pengukuran indikator mutu sesuai profil indikator

(D, W). 0

Dilakukan evaluasi terhadap upaya peningkatan mutu

Puskesmas berdasarkan tindak lanjut dari rencana 0
perbaikkan (D, W).
Dilakukan validasi data terhadap hasil pengumpulan data
indikator sebagaimana diminta pada pokok pikiran (D, O, W). 0

Dilakukan analisis data seperti yang disebutkan dalam pokok

pikiran (D, W). 0

Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil analisis

dalam bentuk program peningkatan mutu. (R, D, W) 0

Dilakukan tindaklanjut dan evaluasi terhadap program

peningkatan mutu pada huruf c. (D, W) 0
Dilakukan pelaporan indikator mutu kepada kepala
puskesmas dan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota 0
sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (D, W).
Terdapat bukti Puskesmas telah mengujicobakan rencana
peningkatan mutu berdasarkan kriteria 5.1.1 dan 5.1.2 (D, 0
W).
Terdapat bukti Puskesmas telah melakukan evaluasi dan
tindak lanjut terhadap hasil uji coba peningkatan mutu (D, 0
W).
Keberhasilan program peningkatan mutu di Puskesmas
dikomunikasikan dan disosialisasikan kepada LP dan LS serta
dilakukan pendokumentasian kegiatan program peningkatan 0
mutu (D, W).

Dilakukan pelaporan program peningkatan mutu kepada

dinas kesehatan daerah kabupaten/kota minimal setahun 0
sekali (D, W).
Disusun program manajemen risiko untuk ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas (R, W). 0

Tim Mutu Puskesmas memandu penatalaksanaan risiko (D,

W) 0

Dilakukan identifikasi, analisis dan evaluasi risiko yang dapat

terjadi di Puskesmas yang didokumentasikan dalam daftar 0
resiko (D, W).
Disusun profil risiko yang merupakan risiko prioritas
berdasar evaluasi terhadap hasil identifikasi dan analisis
risiko yang ada pada daftar risiko yang memerlukan 0
penanganan lebih lanjut (D,W)

Disusun rencana penanganan risiko yang diintegrasikan

dalam perencanaan tingkat Puskesmas sebagai upaya untuk 0
meminimalkan dan/atau memitigasi risiko (D).
Tim Mutu Puskesmas membuat pemantauan terhadap
rencana penanganan (D,W). 0

Dilakukan pelaporan kepada Kepala Puskesmas dan kepada

dinas kesehatan daerah kabupaten/kota serta lintas program 0
dan lintas sektor terkait (D, W).
Ada bukti Puskesmas telah melakukan dan menindaklanjuti
analisis efek modus kegagalan (failure mode effect analysis)
minimal setiap setahun sekali pada proses berisiko tinggi 0
yang diprioritaskan (D, W).
Dilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan prosedur
diagnostik, tindakan, pemberian obat, pemberian imunisasi,
dan pemberian diet sesuai dengan kebijakan dan prosedur 0
yang ditetapkan (R, D, O, W).

Dilakukan prosedur tepat identifikasi apabila dijumpai pasien

dengan kondisi khusus seperti yang disebutkan pada pokok
pikiran sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang 0
ditetapkan (R, D, O, W).

Pemberian perintah secara verbal lewat telepon menggunakan

teknik SBAR dan TBAK sesuai dalam pokok pikiran (D, W). 0

Pelaporan kondisi pasien dan pelaporan nilai kritis hasil

pemeriksaan laboratorium dilakukan sesuai dengan prosedur,
yaitu ditulis lengkap, dibaca ulang oleh penerima pesan, dan
dikonfirmasi oleh pemberi pesan, dan dicatat dalam rekam 0
medis, termasuk identifikasi kepada siapa nilai kritis hasil
pemeriksaan laboratorium dilaporkan (D,W, S).

Dilakukan komunikasi efektif pada proses serah terima pasien

yang memuat hal kritikal dilakukan secara konsisten sesuai
dengan prosedur dan metode SBAR dengan menggunakan 0
formulir yang dibakukan (R, D, W, S).

Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan

nama atau rupa mirip serta dilakukan pelabelan dan
penataan obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama
0
atau rupa mirip sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
disusun (R, D, O, W).

Dilakukan pengawasan dan pengendalian penggunaan obat-

obatan psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain yang 0
perlu diwaspadai (high alert) (D, O, W).
Dilakukan penandaan sisi operasi/tindakan medis secara
konsisten oleh pemberi pelayanan yang akan melakukan
tindakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang 0
ditetapkan (R, O, W, S).

Dilakukan verifikasi sebelum operasi/tindakan medis untuk

memastikan bahwa prosedur telah dilakukan dengan benar 0
(D, O, W).
Dilakukan penjedaan (time out) sebelum operasi/tindakan
medis untuk memastikan semua pertanyaan sudah terjawab 0
atau meluruskan kerancuan (O, W).
Ditetapkan standar kebersihan tangan yang mengacu pada
standar WHO (R). 0
Dilakukan kebersihan tangan sesuai dengan regulasi yang
ditetapkan (D, O, W). 0

Dilakukan penapisan pasien dengan risiko jatuh jatuh di

rawat jalan dan pengkajian risiko jatuh di IGD dan rawat inap
sesuai dengan kebijakan dan prosedur serta dilakukan upaya 0
untuk mengurangi risiko tersebut (R, O, W, S).

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk mengurangi

risiko terhadap situasi dan lokasi yang diidentifikasi berisiko 0
terjadi pasien jatuh (D, W).).
Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan kepada tim
keselamatan pasien dan kepala puskesmas yang disertai
dengan analisis, investigasi insiden, dan tindak lanjut 0
terhadap insiden (R, D, W).

Dilakukan pelaporan kepada Komite Nasional Keselamatan

Pasien (KNKP) terhadap insiden, analisis, dan tindak lanjut 0
sesuai dengan kerangka waktu yang ditetapkan (D, O, W).
Dilakukan pengukuran budaya keselamatan pasien dengan
menlakukan survei budaya keselamatan pasien yang menjadi
acuan dalam program budaya keselamatan (D,W). 0

Puskesmas membuat sistem untuk mengidentifikasi dan

menyampaikan laporan perilaku yang tidak mendukung
budaya keselamatan atau "tidak dapat diterima" dan upaya
0
perbaikannya (D,
W).

Dilakukan edukasi tentang mutu klinis dan keselamatan

pasien pada semua tenaga kesehatan pemberi asuhan (D, W). 0
Puskesmas menyusun rencana dan melaksanakan program
PPI yang terdiri atas (R, D): (1) implementasi kewaspadaan
isolasi yang terdiri atas kewaspadaan standar dan
kewaspadaan berdasar transmisi,
(2) pendidikan dan pelatihan PPI (dapat berupa pelatihan atau
lokakarya) baik bagi petugas maupun pasien dan keluarga,
serta masyarakat, (3) penyusunan dan penerapan bundel
infeksi terkait pelayanan kesehatan,
(4) pemantauan (monitoring) pelaksanaan kewaspadaan 0
isolasi,
(5) surveilans penyakit infeksi terkait pelayanan kesehatan
dan,
(6) penggunaan anti mikroba secara bijak dan komprehensif
dalam penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas

Dilakukan pemantauan, evaluasi, tindak lanjut, dan

pelaporan terhadap pelaksanaan program PPI dengan 0
menggunakan indikator yang ditetapkan (D, W).
Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi terkait dengan
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas (D, W). 0

Disusun dan dilaksanakan strategi untuk meminimalkan

risiko infeksi terkait dengan penyelenggaraan pelayanan di
Puskesmas dan dipastikan ketersediaan (a) sampai (c) yang 0
tercantum dalam bagian Pokok Pikiran (D, W).

Terdapat bukti penerapan dan pemantauan prinsip

kewaspadaan standar sesuai dengan Pokok Pikiran pada
angka (1) sampai dengan angka (9) sesuai dengan prosedur 0
yang ditetapkan (R, D, O, W).

Jika ada pengelolaan pada pokok pikiran angka (6) sampai

dengan angka (8) yang dilaksanakan oleh pihak ketiga,
Puskesmas harus memastikan standar mutu diterapkan oleh
pihak ketiga sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- 0
undangan (D, W).

Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada seluruh karyawan

Puskesmas, pasien, dan keluarga pasien (D, W). 0

Sarana dan prasarana untuk kebersihan tangan tersedia di

tempat pelayanan (O). 0

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan

kebersihan tangan secara periodik sesuai dengan ketentuan 0
yang ditetapkan (D, W).
Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang ditularkan
melalui transmisi airborne dan prosedur atau tindakan yang
dilayani di Puskesmas yang menimbulkan aerosolisasi serta
upaya pencegahan penularan infeksi melalui transmisi
airborne dengan pemakaian APD, penataan ruang periksa,
penempatan pasien, ataupun transfer pasien sesuai dengan 0
regulasi yang disusun
(R, O, W)

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil

pemantauan terhadap pelaksanaan penataaan ruang periksa,
penggunaan APD, penempatan pasien, dan transfer pasien 0
untuk mencegah transmisi infeksi (D, W).

Dilakukan identifikasi mengenai kemungkinan terjadinya

outbreak infeksi, baik yang terjadi di Puskesmas maupun di 0
wilayah kerja Puskesmas (D, W).
Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan penanggulangan
sesuai dengan kebijakan, panduan, protokol kesehatan, dan
prosedur yang disusun serta dilakukan evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan penanggulangan sesuai dengan 0
regulasi yang disusun (D, W).
FAKTA DAN ANALISIS
REKOMENDASI Nilai Bab

0.00%
 REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.

NO

Nama Puskesmas
Jenis Puskesmas
Kab./Kota
Provinsi
Tanggal SA
Petugas
 REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

man ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.

BAB

Bab I. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas

Bab II. Penyelenggaraan UKM yang berorientasi pada upaya promotf

dan preventf

Bab III. Penyelenggaraan UKP, Farmasi dan Laboratorium

Bab IV. Program Prioritas Nasional

Bab V. Peningkatan Mutu Puskesmas

CAPAIAN Puskesmas

: Enemawira
: Rawat Inap
: Sangihe
: Sulut
: 8 Nopember 2023
: P. J. Dame.
matis.

CAPAIAN

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%
 TIDAK
BAB
TERAKREDITASI

1 KMP < 75%

2 UKM < 60%

3 UKPP < 50%

4 PPN < 60%

5 PMP < 60%

TERAKREDITASI TERAKREDITASI TERAKREDITASI
DASAR MADYA UTAMA

≥ 75% ≥ 75% ≥ 80%

≥ 60% ≥ 75% ≥ 80%

≥ 50% ≥ 60% ≥ 70%

≥ 60% ≥ 75% ≥ 80%

≥ 60% ≥ 70% ≥ 75%

TERAKREDITASI
PARIPURNA

≥ 80%

≥ 80%

≥ 80%

≥ 80%

≥ 80%