Form Sa Puskesmas Balai Sebut

BAB I.
KEPEMIPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS
Nama Puskesmas : Puskemas Balai Sebut

Jenis Puskesmas : (Rawat Jalan / Rawat Inap)
Kab./Kota : Sanggau / Sanggau
Provinsi : Kalimantan Barat
Tanggal SA :
Petugas :
STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN
1.1 1.1.1 a
f
g
1.1.2 a
1.2 1.2.1 a
c
1.2.2 a
1.2.3 a
1.2.4 a
b
c
1.2.5 1
1.3 1.3.1 a
1.3.2 a
b
c
1.3.3 a
1.3.4 a
1.3.5 a
1.3.6 a
b
1.4 1.4.1 a
1.4.2 a
d
1.4.3 a
1.4.4 a
1.4.5 a
1.4.6 a
b
1.4.7 a
1.4.8 a
1.5 1.5.1 a
1.6 1.6.1 a
b
c
1.6.2 a
1.6.3 a
c
d
1.7 1.7.1 a
g
h
AJEMEN PUSKESMAS
as Balai Sebut
Jalan / Rawat Inap)
/ Sanggau
tan Barat
ELEMEN PENILAIAN SKOR
Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas

yang menjadi acuan dalam penyelenggaraan Puskesmas
mulai dari perencanaan, pelaksanaan kegiatan hingga
evaluasi kinerja Puskesmas. (R) 5
Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan

berdasarkan hasil identifikasi dan analisis sesuai
dengan ketentuan yang berlaku. (R, D, W) 5
Rencana Lima Tahunan Puskesmas disusun dengan

melibatkan lintas program dan lintas sector, dengan
berdasarkan pada rencana strategis dnas kesehatan
daerah kabupaten/ kota. ( R, D,W) 10
Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun dengan

melibatkan lintas program dan lintas sektor,
berdasarkan rencana lima tahunan Puskesmas, hasil
analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, dan hasil 5
analisis data kinerja. (R, D, W).
Rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) Puskesmas

disusun bersama lintas program sesuai dengan alokasi
anggaran yang ditetapkan oleh dinas kesehatan daerah
5
kabupaten/ kota. (R, D, W)
Rencana pelaksanaan kegiatan bulanan disusun sesuai

dengan rencana pelaksanaan kegiatan tahunan serta
hasil pemantauan dan capaian kinerja bulanan. (R, D, 5
W)
Apabila ada perubahan kebijakan pemerintah dan/
atau pemerintah daerah dilakukan revisi perencanaan
sesuai kebijakan yang ditetapkan. (D, W). 5
Ditetapkan kebijakan tentang hak dan kewajiban pasien

5
(R)
Dilakukan sosialisasi tentang hak dan kewajiban pasien

serta jenis-jenis pelayanan yang disediakan oleh
Puskesmas kepada pengguna layanan dan kepada 5
petugas dengan menggunakan strategi komunikasi yang
ditetapkan Puskesmas (R, D, O, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kepatuhan

petugas dalam implementasi pemenuhan hak dan
kewajiban pasien, dan hasil sosialisasi jenis-jenis
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas kepada 5
pengguna layanan (D, O, W).
Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan balik

pengguna layanan dan pengukuran kepuasan pasien
serta penanganan aduan/keluhan dari pengguna
layanan maupun tindak lanjutnya yang
didokumentasikan sesuai dengan aturan yang telah 5
ditetapkan dan dapat diakses oleh publik (R, D, O, W).
Kepala Puskesmas menetapkan penanggung jawab dan

koordinator pelayanan Puskesmas sesuai struktur
organisasi yang ditetapkan (R). 5
Ditetapkan kode etik perilaku yang berlaku untuk

seluruh pegawai yang bekerja di Puskesmas serta
dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaannya dan
5
dilakukan tindak lanjutnya (R, D, W).
Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas dalam

pendelegasian wewenang manajerial dari kepala
Puskesmas kepada penanggung jawab upaya, dari
penanggung jawab upaya kepada koordinator
5
pelayanan, dan dari koordinator pelayanan kepada
pelaksana kegiatan (R, D).
Ditetapkan pedoman tata naskah Puskesmas (R).
5
Ditetapkan kebijakan, pedoman/panduan, prosedur,

dan kerangka acuan untuk KMP, penyelenggaraan UKM
serta penyelenggaraan UKP, laboratorium, dan
kefarmasian yang didasarkan pada ketentuan peraturan 5
perundang-undangan dan/atau berbasis bukti ilmiah
terkini (R, W).
Dilakukan pengendalian, penataan, dan distribusi

dokumen sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan
5
(R, D, O, W).
Ditetapkan indikator kinerja pembinaan jaringan

pelayanan dan jejaring Puskesmas (R).
5
Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan dan jejaring

di wilayah kerja Puskesmas untuk optimalisasi
koordinasi dan/atau rujukan di bidang upaya 0
kesehatan (D).
Disusun dan dilaksanakan program pembinaan

terhadap jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas
dalam rangka mencapai indikator kinerja pembinaan
dengan jadwal dan penanggung jawab yang jelas (R, D, 0
W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pencapaian indikator kinerja pembinaan jaringan
pelayanan dan jejaring Puskesmas (D). 0
Dilaksanakan pengumpulan, penyimpanan, analisis

data, dan pelaporan serta distribusi informasi sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
terkait sistem informasi Puskesmas (R, D, W). 5

penyelenggaraan sistem informasi Puskesmas secara
periodik (D, W).
0
Terdapat informasi pencapaian kinerja Puskesmas
melalui sistem informasi Puskesmas (D, O). 0
Puskesmas mempunyai prosedur pelaporan dan

penyelesaian bila terjadi dilema etik dalam pelayanan
UKP dan pelayanan UKM (R). 0
Dilaksanakan pelaporan apabila terjadi dilema etik

dalam pelayanan UKP dan pelayanan UKM (D, W).
0
Terdapat bukti bahwa pimpinan dan/atau pegawai

Puskesmas mendukung penyelesaian dilema etik dalam
pelayanan UKP dan pelayanan UKM dan telah
0
dilaksanakan sesuai regulasi (D, W).
Dilakukan analisis jabatan dan analisis beban kerja

sesuai kebutuhan pelayanan dan ketentuan peraturan
perundang-undangan (D, W). 10
Disusun peta jabatan, uraian jabatan dan kebutuhan

tenaga berdasar hasil analisis jabatan dan hasil analisis
beban kerja (D, W). 10
Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga

baik dari jenis, jumlah maupun kompetensi sesuai
dengan peta jabatan dan hasil analisis beban kerja (D,
W). 10
Terdapat bukti Puskesmas mengusulkan kredensial

dan/atau rekredensial tenaga kesehatan kepada tim
kredensial dinas kesehatan daerah kabupaten/kota dan
dilakukan tindak lanjut terhadap hasil kredensial 10
dan/atau rekredensial sesuai ketentuan yang berlaku
(D, W).
Ada penetapan uraian tugas yang berisi tugas pokok

dan tugas tambahan untuk setiap pegawai (R). 5
Ditetapkan indikator penilaian kinerja pegawai (R). 5

Dilakukan penilaian kinerja pegawai minimal setahun
sekali dan tindak lanjutnya untuk upaya perbaikan
sesuai dengan mekanisme yang telah ditetapkan (R, D, 5
W).
Ditetapkan indikator dan mekanisme survei kepuasan

pegawai terhadap penyelenggaraan KMP, UKM, UKP,
laboratorium, dan kefarmasian serta kinerja pelayanan 0
Puskesmas (R).
Dilakukan pengumpulan data, analisis dan upaya

perbaikan dalam rangka meningkatkan kepuasan 0
pegawai sesuai kerangka acuan (R, D, W).
Tersedia informasi mengenai peluang untuk

meningkatkan kompetensi bagi semua tenaga yang ada
10
di Puskesmas (D).
Ada dukungan dari manajemen bagi semua tenaga yang

ada di Puskesmas untuk memanfaatkan peluang
0
tersebut (R, W).
Jika ada tenaga yang mengikuti peningkatan

kompetensi, dilakukan evaluasi penerapan terhadap
hasil peningkatan kompetensi tersebut di tempat kerja 0
(R, D, W).
Ditetapkan dan tersedia isi dokumen kepegawaian yang

lengkap dan mutakhir untuk tiap pegawai yang bekerja
di Pukesmas, serta terpelihara sesuai dengan prosedur 10
yang telah ditetapkan (R, D, O, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara periodik

terhadap kelengkapan dan pemutakhiran dokumen
5
kepegawaian (D, W).
Orientasi pegawai dilaksanakan sesuai kerangka acuan

yang disusun (R, D, W).
5

pelaksanaan orientasi pegawai (D, W).
5
Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab terhadap

program K3 dan program K3 Puskesmas serta dilakukan
evaluasi terhadap pelaksanaan program K3 (R, D, W). 0
Dilakukan pemeriksaan kesehatan secara berkala
terhadap pegawai untuk menjaga kesehatan pegawai
sesuai dengan program yang telah ditetapkan oleh 0
kepala Puskesmas (R, D, W).
Ada program dan pelaksanaan imunisasi bagi pegawai

sesuai dengan tingkat risiko dalam pelayanan (R, D, W).
10
Apabila ada pegawai yang terpapar penyakit infeksi,

kekerasan, atau cedera akibat kerja, dilakukan
konseling dan tindak lanjutnya (D, W). 10
Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalam MFK

serta tersedia program MFK yang ditetapkan setiap
tahun berdasarkan identifikasi risiko (R). 0
Puskesmas menyediakan akses yang mudah dan aman

bagi pengguna layanan dengan keterbatasan fisik (O,
W). 10
Dilakukan identifikasi terhadap area-area berisiko (D,

W). 0
Disusun daftar risiko (risk register) yang mencakup

seluruh lingkup program MFK (D).
0
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per triwulan

terhadap pelaksanaan program MFK (D).
0
Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung, petugas

dan pekerja alih daya (outsourcing) (R, O, W).
0
Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala yang

meliputi bangunan, prasarana dan peralatan (R, D, O,
0
W).
Dilakukan simulasi terhadap kode darurat secara

berkala (D, O, W, S).
0
Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan konstruksi

terkait keamanan dan pencegahan penyebaran infeksi
0
(D, O, W).
Dilakukan inventarisasi B3 dan limbah B3 (D).
0
Dilaksanakan manajemen B3 dan limbah B3 (R, D, W).

0
Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan

perundang-undangan (D, O, W).
0
Apabila terdapat tumpahan dan/atau paparan/pajanan

B3 dan/atau limbah B3, dilakukan penanganan awal,
pelaporan, analisis, dan tindak lanjutnya (D, O, W). TDD
Dilakukan identifikasi risiko terjadinya bencana internal

dan eksternal sesuai dengan letak geografis Puskesmas
0
dan akibatnya terhadap pelayanan (D).
Dilaksanakan manajemen kedaruratan dan bencana (D,

W). 0
Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap

manajemen kedaruratan dan bencana yang telah
disusun, dan dilanjutkan dengan debriefing setiap 0
selesai simulasi. (D, W).
Dilakukan perbaikan terhadap manajemen kedaruratan

dan bencana sesuai hasil simulasi dan evaluasi
tahunan. (D). 0
Dilakukan manajemen pengamanan kebakaran (D, O,

W). 5
Dilakukan inspeksi, pengujian dan pemeliharaan

terhadap alat deteksi dini, alarm, jalur evakuasi, serta
0
keberfungsian alat pemadam api (D, O).
Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap

manajemen pengamanan kebakaran (D, W, S). 0
Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi petugas,

pengguna layanan, dan pengunjung di area Puskesmas
(R, O, W). 5
Dilakukan inventarisasi alat kesehatan sesuai dengan

ASPAK (D). 10
Dilakukan pemenuhan kompetensi bagi staf dalam
mengoperasikan alat kesehatan tertentu (D, W). 10
Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi terhadap alat

kesehatan secara periodik (R, D, O, W). 5
Dilakukan inventarisasi sistem utilitas sesuai dengan

ASPAK (D). 10
Dilaksanakan manajemen sistem utilitas dan sistem

penunjang lainnya (R, D). 0
Sumber air, listrik, dan gas medik beserta cadangannya

tersedia
selama 7 hari 24 jam untuk pelayanan di Puskesmas 10
(O).
Ada rencana pendidikan manajemen fasilitas dan

keselamatan bagi petugas (R). 0
Dilakukan pemenuhan pendidikan manajemen fasilitas

dan keselamatan bagi petugas sesuai rencana (D, W).
0
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan

pelaksanaan pemenuhan pendidikan manajemen
0
fasilitas dan keselamatan bagi petugas (D, W).
Ditetapkan kebijakan dan prosedur manajemen

keuangan dalam pelaksanaan pelayanan Puskesmas
serta petugas pengelola keuangan Puskesmas dengan 0
kejelasan tugas, tanggung jawab, dan wewenang (R).
Dilaksanakan pengelolaan keuangan sesuai dengan

kebijakan dan prosedur manajemen keuangan yang
0
telah ditetapkan (D, O, W).
Ditetapkan indikator kinerja Puskesmas sesuai dengan

jenis-jenis pelayanan yang disediakan dan kebijakan
10
pemerintah pusat dan daerah (R).
Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan penilaian

terhadap kinerja Puskesmas secara periodik sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan, dan 10
hasilnya diumpanbalikkan kepada lintas program dan
lintas sektor (R, D, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil
pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja
terhadap target yang ditetapkan dan hasil kaji banding 5
dengan Puskesmas lain (D, W).
Dilakukan analisis terhadap hasil pengawasan,

pengendalian, dan penilaian kinerja untuk digunakan
dalam perencanaan kegiatan masing-masing upaya 10
Puskesmas, dan untuk perencanaan Puskesmas (D, W).
Hasil pengawasan dan pengendalian dalam bentuk

perbaikan kinerja disediakan dan digunakan sebagai
dasar untuk memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan 10
Puskesmas dan revisi rencana pelaksanaan kegiatan
bulanan (D, W).
Hasil pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja

dibuat dalam bentuk laporan penilaian kinerja
Puskesmas (PKP), serta upaya perbaikan kinerja 10
dilaporkan kepada dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota (D).
Dilakukan lokakarya mini bulanan dan triwulanan

secara konsisten dan periodik untuk
mengomunikasikan, mengoordinasikan, dan 10
mengintegrasikan upaya-upaya Puskesmas (D, W).
Dilakukan pembahasan permasalahan dan hambatan
dalam pelaksanaan kegiatan, serta rekomendasi tindak
lanjut dalam lokakarya mini bulanan dan triwulanan (D, 10
W).
Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi
lokakarya mini bulanan dan triwulanan dalam bentuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan (D, W). 10
Kepala Puskesmas membentuk tim audit internal

dengan uraian tugas, wewenang, dan tanggung jawab
5
yang jelas (R).
Disusun rencana program audit internal tahunan yang

dilengkapi kerangka acuan dan dilakukan kegiatan
audit internal sesuai dengan rencana yang telah 5
disusun (R, D, W).
Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal

kepada kepala Puskesmas, tim mutu, pihak yang
0
diaudit dan unit terkait (D, W).
Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan
rekomendasi dari hasil audit internal, baik oleh kepala
Puskesmas, penanggung jawab maupun pelaksana (D, 0
W).
Kepala Puskesmas bersama dengan tim mutu

merencanakan pertemuan tinjauan manajemen dan
pertemuan tinjauan manajemen tersebut dilakukan
dengan agenda sebagaimana tercantum dalam pokok 0
pikiran (D, W).
Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen

ditindaklanjuti dan dievaluasi (D, W). 0
Terdapat penetapan organisasi Puskesmas sesuai

dengan ketentuan peraturan perundang-undangan (R). 10
Dinas kesehatan daerah kabupaten/kota menetapkan

kebijakan dan jadwal pembinaan terpadu Puskesmas
0
secara periodik (R, D, W).
Ada bukti bahwa dinas kesehatan daerah kabupaten/

kota melaksanakan pembinaan secara terpadu melalui
TPCB sesuai ketentuan, kepada Puskesmas secara
0
periodik, termasuk jika terdapat pembinaan teknis
sesuai dengan pedoman (D, W).
Ada bukti bahwa TPCB menyampaikan hasil

pembinaan, termasuk jika ada hasil pembinaan teknis
oleh masing-masing bagian di dinas kesehatan, kepada
kepala dinas kesehatan daerah kabupaten/kota dan 0
memberikan umpan balik kepada Puskesmas (D, W).
Ada bukti bahwa TPCB melakukan pendampingan

penyusunan rencana usulan kegiatan dan rencana
pelaksanaan kegiatan Puskesmas, yang mengacu pada 0
rencana lima tahunan Puskesmas (R, D, W).
Ada bukti bahwa TPCB menindaklanjuti hasil
pelaksanaan lokakarya mini dan pertemuan tinjauan
manajemen Puskesmas yang menjadi kewenangannya
dalam rangka membantu menyelesaikan masalah 0
kesehatan yang tidak bisa diselesaikan di tingkat
Puskesmas (D, W).
Ada bukti TPCB melakukan verifikasi dan memberikan

umpan balik hasil pemantauan dan evaluasi
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas secara 0
berkala (D, W).
Puskesmas menerima dan menindaklanjuti umpan balik
hasil pembinaan dan evaluasi kinerja oleh TPCB (D, W)
0
FAKTA DAN ANALISIS
SK sudah ada
SK sudah ada, jenis2 pelayanan ada penambahan
Ada.
SK dan RUK, ada.
SK dan RUK, ada.
SK dan RUK, ada.

SK dan RUK, ada.
SK ada
SK ada
Perlu dilakukan evaluasi tentang hak dan kewajiban

dan jenis pelayanan yang terbaru.
Kotak saran ada
SK dan struktur organisasi sudah ada
Sk ada. Untuk evaluasi belum dilaksanakan.
Sk sudah ada, masih dalam proses direvisi.

Tata Naskah sudah ada
SK ada
SK ada
SK Ada
Belum ada
Belum ada
Belum ada
Sk ada
Belum ada
Belum ada
Belum ada
Belum ada
Belum ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Belum ada
Belum ada
Ada
Belum ada
Belum ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Belum ada
Belum ada
Ada
Tidak ada
Belum ada
Ada
Belum ada
Belum ada
Belum ada
Belum ada
Belum ada
Belum ada
Belum ada
Belum ada
Belum ada
Belum ada
Belum ada
Belum ada
Belum ada
Belum ada
Belum ada
Ada
Belum ada
Belum ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Belum ada
Ada
Belum ada
Belum ada
Belum ada
Belum ada
Belum ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Belum ada
Belum ada
Belum ada
Belum ada
Ada
Belum ada
Belum ada
Belum ada
Belum ada
Belum ada
Belum ada
Belum ada
REKOMENDASI Nilai Bab
Revisi 37.62%
Revisi
Revisi
Revisi
Revisi
Revisi
Revisi
Revisi
Revisi
Revisi
Revisi
Revisi sesuai dengan Permenkes 43
Revisi
Revisi
Revisi
Revisi sesuai dengan peraturan terbaru
Revisi sesuai dengan peraturan terbaru
Revisi
Revisi jadwal
Revisi jadwal
Revisi jadwal
Revisi dokumen
Belum ada dokumen evaluasi seperti FB, IG, YT

tanyakan ulang definisi dari informasi pencapaian
kinerja Puskesmas melalui sistem informasi Puskesmas
kepada Yankes
Regulasi belum ada ( SK, SOP , RDOWS )
Dokumentasi belum ada
Tidak ada
Revisi
Revisi
Revisi
Regulasinya tidak ada
Regulasinya tidak ada
sudah ada melalui Media Sosial ( Webinar )
tidak ada dukungan manajemen
tidak ada dukungan manajemen
Revisi SK
Perlu direvisi
Revisi KAK
Revisi
Belum dilaksanakan
Belum dilaksanakan
Sertifikat Covid-19
sementara tdk ada terpapar infeksi kekerasan dan

cidera akibat kekerasan
buat sk ,buat pedoman MFK ( ketua dan anggota sama

dg k3)
akses sudah di buat untuk kursi roda dan brankar
belum ada
belum ada
belum ada
belum ada
sudah pernah dilkasanakan ,terhenti semenjak covid 19
belum ada
belum ada
Belum ada
Belum ada
Alat IPAL bermasalah
Belum ada
Belum ada
Belum ada
Belum ada
Belum ada
REVISI ULANG DOKUMEN
BELUM ADA
BELUM ADA
Revisi SK
KALIBRASI TERAKHIR TH 2022
Belum ada
BELUM ADA TY DINKES
Belum ada
Belum ada
Belum ada
Belum ada
Terakhir Kaji Banding Tahun 2019
Revisi
REVISI SK AUDIT DAN TIM AUDIT
BELUM ADA
BELUM ADA
BELUM ADA YANG TERBARU
BELUM ADA YANG TERBARU
BELUM ADA JADWAL RUTIN DARI DINKES

BAB II. PENYELENGGARAAN UKM YANG BERORIENTASI _x000B_PADA UPAYA PRO

Tanggal SA :
Petugas :
2.1 2.1.1 a
2.1.2 a
b
2.1.3 a
2.2 2.2.1 a
2.2.2 a
b
c
2.3 2.3.1 a
2.4 2.4.1 a
2.5 2.5.1 a
c
d
2.5.2 a
f
2.5.3 a
2.6 2.6.1 a
2.6.2 a
b
2.6.3 a
2.6.4 a
b
2.6.5 a
2.7 2.7.1 a
b
2.8.1 a
e
f
2.8 2.8.2 a
2.8.3 a
d
e
2.8.4 a
e
M YANG BERORIENTASI _x000B_PADA UPAYA PROMOTIF & PREVENTIF
as Balai Sebut
alan / Rawat Inap)
/ Sanggau
tan Barat
Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan

masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga dan
individu yang merupakan sasaran pelayanan UKM
5
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W).
Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat

dianalisis bersama dengan lintas program dan lintas
sektor sebagai bahan untuk pembahasan dalam 5
menyusun rencana kegiatan UKM (D, W).
Data capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas

dianalisis bersama lintas program dan lintas sektor
dengan memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK
sebagai bahan untuk pembahasan dalam menyusun 5
rencana kegiatan yang berbasis wilayah kerja (R, D, W).
Tersedia rencana usulan kegiatan (RUK) UKM yang

disusun secara terpadu dan berbasis wilayah kerja
Puskesmas berdasarkan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, hasil pembahasan analisis data
capaian kinerja pelayanan UKM dengan memperhatikan 5
hasil pelaksanaan kegiatan PIS PK (D,W)
Terdapat kegiatan fasilitasi Pemberdayaan Masyarakat

yang dituangkan dalam RUK dan RPK Puskesmas
termasuk kegiatan Pemberdayaan Masyarakat
bersumber dari swadaya masyarakat dan sudah
disepakati bersama masyarakat sesuai dengan 5
kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W).
Terdapat bukti keterlibatan masyarakat dalam kegiatan
Pemberdayaan Masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, perbaikan, dan evaluasi untuk mengatasi
5
masalah kesehatan di wilayahnya (D, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap kegiatan

5
Pemberdayaan Masyarakat (D, W).
Tersedia rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) tahunan
UKM yang terintegrasi dalam rencana pelaksanaan
kegiatan (RPK) tahunan Puskesmas sesuai dengan 10
ketentuan yang berlaku (R).
Tersedia RPK bulanan (RPKB) untuk masing-masing

pelayanan UKM yang disusun setiap bulan (R). 0
Tersedia kerangka acuan kegiatan (KAK) untuk tiap

kegiatan dari masing-masing pelayanan UKM sesuai
5
dengan RPK yang disusun (R).
Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan pelayanan

UKM berdasarkan hasil pemantauan, kebijakan atau
kondisi tertentu, dilakukan penyesuaian RPK (D, W). 5
Tersedia jadwal serta informasi pelaksanaan kegiatan

UKM yang disusun berdasarkan hasil kesepakatan
dengan sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, 10
lintas program dan lintas sektor terkait (D, W).
Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM diinformasikan

kepada sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat,
lintas program, dan lintas sektor melalui media 10
komunikasi yang sudah ditetapkan (D, W).
Tersedia bukti penyampaian informasi perubahan

jadwal bilamana terjadi perubahan jadwal pelaksanaan
5
kegiatan (D, W).
Dilakukan identifikasi terhadap umpan balik yang

diperoleh dari masyarakat, kelompok masyarakat dan
5
sasaran. (D,W)
Hasil identifikasi umpan balik dianalisis dan disusun

rencana tindaklanjut untuk pengembangan dan
5
perbaikan pelayanan. (D,W)
Umpan balik dan keluhan dari masyarakat, kelompok
masyarakat, dan sasaran ditindaklanjuti dan dievaluasi
0
(D, W).
Ditetapkan mekanisme komunikasi dan koordinasi

untuk mendukung keberhasilan pelayanan UKM kepada
5
lintas program dan lintas sektor terkait (R).
Dilakukan komunikasi dan koordinasi kegiatan

pelayanan UKM kepada lintas program dan lintas sektor
terkait sesuai kebijakan, dan prosedur yang ditetapkan. 5
(D, W)
Penanggung jawab UKM melakukan pembinaan kepada

koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
secara periodik sesuai dengan jadwal yang disepakati (D, 0
W).
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan

pelaksana kegiatan UKM Puskesmas mengidentifikasi,
menganalisis permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan UKM, dan menyusun rencana 0
tindaklanjut (D, W).

pelaksana kegiatan UKM melaksanakan tindak lanjut
untuk mengatasi masalah dan hambatan dalam 0
pelaksanaan kegiatan UKM.(D,W)

pelaksana kegiatan UKM melakukan evaluasi
berdasarkan hasil pelaksanaan pada elemen penilaian
huruf c dan melakukan tindaklanjut atas hasil evaluasi 0
(D,W).
Dibentuk Tim Pembina Keluarga, dan tim pengelola data

PIS-PK dengan uraian tugas yang jelas (R). 5
Tim pembina keluarga melakukan kunjungan keluarga

dan intervensi awal yang telah direncanakan melalui
proses persiapan dan mendokumentasikan kegiatan 5
tersebut (D, W).
Tim pembina keluarga melakukan penghitungan indeks

keluarga sehat (IKS) pada tingkat keluarga, RT, RW,
desa/kelurahan, dan Puskesmas secara manual atau 5
secara elektronik (dengan Aplikasi Keluarga Sehat) (D).
Tim pembina keluarga menyampaikan informasi
masalah kesehatan kepada kepala Puskesmas,
penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan, dan
pelaksana kegiatan UKM untuk bersama-sama
melakukan analisis hasil kunjungan keluarga dan 5
mengomunikasikan dengan penanggung jawab mutu (D,
W)
Tim pembina keluarga bersama penanggung jawab

UKM, koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan
UKM menyusun intervensi lanjut kepada keluarga 5
sesuai permasalahan kesehatan pada tingkat keluarga.
(D,W)
Penanggung jawab UKM mengkoordinasikan

pelaksanaan intervensi lanjut bersama dengan pihak
0
terkait (D, W).
Tim pembina keluarga bersama dengan penanggung

jawab UKM melakukan analisis IKS awal dan pemetaan
masalah di tiap tingkatan wilayah, sebagai dasar dalam
menyusun rencana intervensi lanjut secara terintegrasi 5
lintas program dan dapat melibatkan lintas sektor
terkait (D, W)
Rencana intervensi lanjut dikomunikasikan dan

dikoordinasikan dalam lokakarya mini bulanan dan
5
lokakarya triwulanan Puskesmas.(D, W).
Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai dengan

rencana yang disusun (D, W). 5
Penanggung jawab UKM Puskesmas berkoordinasi

dengan penanggung jawab UKP, laboratorium, dan
kefarmasian, penanggung jawab jaringan pelayanan dan
jejaring Puskesmas dalam melakukan perbaikan 5
pelaksanaan intervensi lanjutan yang dilakukan (D, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pada

setiap tahapan PIS PK antara lain melalui supervisi,
laporan, lokakarya mini dan pertemuan-pertemuan 0
penilaian kinerja (D, W).
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM

melaksanakan intervensi lanjut dan melaporkan hasil
yang telah dilaksanakan kepada tim pembina keluarga 0
dan selanjutnya dilakukan pemuktahiran/update
dokumentasi (D, W).
Ditetapkan sasaran Germas dalam pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas oleh kepala Puskesmas (R). 0
Dilaksanakan penyusunan perencanaan pembinaan

Germas secara terintegrasi dalam kegiatan UKM
5
Puskesmas (D, W).
Dilakukan upaya pelaksanaan pembinaan Germas yang

melibatkan lintas program dan lintas sektor terkait
5
untuk mewujudkan perubahan perilaku sasaran
Germas (D, W).
Dilakukan pemberdayaan masyarakat, keluarga dan
individu dalam mewujudkan gerakan masyarakat hidup
5
sehat (D, W).

pelaksanaan pembinaan gerakan masyarakat hidup
0
sehat (D,W).
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial

Promosi Kesehatan sesuai dengan yang diminta dalam
5
pokok pikiran disertai dengan analisisnya (R, D).
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif

untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial
Promosi Kesehatan sebagaimana pokok pikiran, dan
tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, 5
prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah
ditetapkan (R, D, W)
Dilakukan pemantauan secara periodik dan

berkesinambungan terhadap capaian indikator dan
0
upaya yang telah dilakukan (D, W)
Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan

tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang 0
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W)
Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan
kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah 0

Penyehatan Lingkungan sesuai dengan pokok pikiran
5
disertai dengan analisisnya (R, D, W).
Penyehatan Lingkungan sebagaimana pokok pikiran,
dan tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan,
5

0
upaya yang telah dilakukan (D, W).

tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang
0
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W).
Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan


Kesehatan Keluarga sesuai dengan pokok pikiran
5
disertai dengan analisisnya (R, D)

Kesehatan Keluarga sebagaimana pokok pikiran, dan
tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, 5

0

0

Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial

gizi sebagaimana yang diminta dalam pokok pikiran
5
disertai dengan analisisnya (R, D).
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial Gizi
sebagaimana pokok pikiran dan tertuang di dalam RPK,
sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan 5
kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W).

0

0
Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan kepada kepala

puskesmas dan dinas kesehatan daerah
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial

Pencegahan dan Pengendalian Penyakit sesuai dengan
5
pokok pikiran disertai dengan analisisnya (R, D).

Pencegahan dan Pengendalian Penyakit sebagaimana
pokok pikiran, dan tertuang di dalam RPK, sesuai 5
dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan

upaya yang telah dilakukan (D, W). 0

terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W). 0

ditetapkan (R, D, O, W).
Ditetapkan jenis - jenis pelayanan UKM Pengembangan

sesuai dengan hasil analisis permasalahan di wilayah
kerja Puskesmas (R, D). 5
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM
Pengembangan disertai dengan analisisnya (R,D). 0

untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Pengembangan
yang telah ditetapkan dan tertuang di dalam RPK,
sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan 0

upaya yang telah dilakukan (D, O, W). 0
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil

pemantauan yang terintegrasi ke dalam dokumen
perencanaan (D, W) 0

Penanggung jawab UKM menyusun kerangka acuan dan

jadwal supervisi pelaksanaan pelayanan UKM
0
Puskesmas (R,D).
Kerangka acuan dan jadwal supervisi pelaksanaan

pelayanan UKM Puskesmas diinformasikan kepada
koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM . 0
(D.W)

Puskesmas melaksanakan analisis mandiri terhadap
0
proses pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas sebelum
supervisi dilakukan (D, W).
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM

Puskesmas melakukan supervisi sesuai dengan
kerangka acuan kegiatan supervisi dan jadwal yang 0
disusun (D, W).

Puskesmas menyampaikan hasil supervisi kepada
koordinator pelayanan dan pelaksanan kegiatan (D, W).) 0
menindaklanjuti hasil supervisi dengan tindakan
perbaikan sesuai dengan permasalahan yang ditemukan 0
(D, W).
Dilakukan pemantauan kesesuaian pelaksanaan

kegiatan terhadap kerangka acuan dan jadwal kegiatan
pelayanan UKM (D, W). 0
Dilakukan pembahasan terhadap hasil pemantauan dan

hasil capaian kegiatan pelayanan UKM oleh kepala
Puskesmas, penanggung jawab UKM Puskesmas,
koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan UKM 0
dalam lokakarya mini bulanan dan lokakarya mini
triwulanan (D, W).
Penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator

pelayanan, dan pelaksana melakukan tindak lanjut
perbaikan berdasarkan hasil pemantauan (D, W). 0

bersama lintas program dan lintas sektor terkait
melakukan penyesuaian rencana kegiatan berdasarkan
hasil perbaikan dan dengan tetap mempertimbangkan 0
kebutuhan dan harapan masyarakat atau sasaran (D,
W)
Penanggung jawab UKM Puskesmas menginformasikan

penyesuaian rencana kegiatan kepada koordinator
pelayanan, pelaksanan kegiatan, sasaran kegiatan, 0
lintas program dan lintas sektor terkait (D,W).
Ditetapkan indikator kinerja pelayanan UKM. (R)

0

melakukan pengumpulan data capaian indikator kinerja
pelayanan UKM sesuai dengan periodisasi pengumpulan 0
yang telah ditetapkan. (R, D,W)
Penanggung jawab UKM dan Koordinator pelayanan

serta pelaksana kegiatan melakukan pembahasan
terhadap capaian kinerja bersama dengan lintas 0
program. (D,W)

tindaklanjut berdasarkan hasil pembahasan capaian
0
kinerja pelayanan UKM. (D,W)
Dilakukan pelaporan data capaian kinerja kepada dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota. (D) 0
Ada bukti umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan

daerah kabupaten/kota terhadap laporan upaya
perbaikan capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas 0
secara periodik. (D)
Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik dari

dinas kesehatan daerah kabupaten/kota. (D) 0
Kepala Puskesmas, penanggung Jawab UKM ,

koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
melakukan pembahasan penilaian kinerja paling sedikit 0
dua kali dalam setahun (R, D, W).
Disusun rencana tindak lanjut terhadap hasil

pembahasan penilaian kinerja pelayanan UKM (D, W). 0
Hasil penilaian kinerja dilaporkan kepada dinas

kesehatan daerah kabupaten/kota (D). 0
Ada bukti umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan

daerah kabupaten/kota terhadap laporan hasil
penilaian kinerja pelayanan UKM (D). 0
Hasil umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan

daerah kabupaten/kota ditindaklanjuti. (D). 0
FAKTA DAN ANALISIS
Lampiran Identifikasi Belum Lengkap
Hasil Identifikasi sudah ada di bagian administrasi
Capaian Kinerja sudah dilaporkan per Triwulan
RUK sudah tersedia untuk beberapa Program
Kegiatan Fasilitasi Pemberdayaan Masyarakat sudah di

laksanakan
Kegiatan Fasilitasi Pemberdayaan Masyarakat sudah di
laksanakan
Evaluasi Belum pernah di laksanakan
RPK Tahunan sudah ada
RPK Bulanan Belum ada
KAK Belum lengkap Untuk Seluruh Kegiatan
Ada Perubahan Rencana Pelaksanaan Kegiatan
Jadwal Kegiatan Sudah Ada
Jadwal sudah di informasikan
Pernah terjadi perubahan jadwal
pernah di lakukan identifikasi
pernah di lakukan identifikasi

Ada tindak lanjut dan evaluasi
sudh ada mekinisme komunikasi dan koordinasi tetapi

dokumntasi belum lengkap
sudh ada mekinisme komunikasi dan koordinasi tetapi

dokumntasi belum lengkap
Belum pernah dilaksanakan Rapat Bulanan UKM
SK TIM sudah pernah dibuat
Kegiatan Kunjungan keluarga dan intervensi awal sudah

dilakukan
Perhitungan sudah dilakukan

Informasi masalah kesehatan sudah di sampaikan
Intervensi sudah di laksanakan
Intervensi sudah di laksanakan
Sudah di laksanakan analisis IKS awal dan Pemetaan

Masalah.
Sudah Dilakukan Rencana Intervensi Lanjutan
Sudah Dilaksanakan Intervensi Lanjutan
Sudah ada Perbaikan Pelaksanaan Intervensi Lanjutan

yang dilakukan
Sudah dilaksanakan Evaluasi dan tindak lanjut
Belum ada Update data terakhir tahun 2020

Belum ada SK tentang sasaran kegiatan GERMAS
RUK Kegiatan pembinaan Germas ada
Sudah di lakukan Upaya Pelaksanaan pembinaan

Germas
Sudah di lakukan Upaya Pelaksanaan pembinaan

Germas
Sudah di laksanakan Evaluasi dan tindak lanjut
Ada data capaian Indikator Promkes
RPK dan Jadwal Kegiatan belum lengkap
Sudah dilakukan Pemantaun secara periodik dan

berkesinambungan namun data belum lengkap
Belum ada tindak lanjut
SOP pencatatan dan Pelaporan Belum dibuat
Capaian Kinerja Kesling Sudah ada

RUK,RKA dan RPK sudah ada
Sudah dilakukan Pemantauan secara Periodik




SK UKM Pengembangan sudah ada

Belum semua Indikator Kinerja Pelayanan UKM
Pengembangan Tercapai
Kinerja UKM Pengembangan sebagian sudah ada di RPK
Belum dilakukan Pemantaun secara periodik dan

berkesinambungan
Belum ada KAK dan Jadwal Supervisi
KAK dan Jadwal belum di informasikan
Belum ada analisis pelaksanaan kegiatan UKM
Belum dilakukan supervisi Kegiatan UKM
Belum ada penyampaian hasil supervisi

Belum ada tindak lanjut dan permasalahan yang
ditemukan
Belum dilakukan pemantauan kesesuaian pelaksanaan

kegiatan terhadap kerangka acuan dan jadwal kegiatan
pelayanan UKM
Belum Dilakukan pembahasan terhadap hasil

pemantauan dan hasil capaian kegiatan pelayanan UKM
oleh kepala Puskesmas, penanggung jawab UKM
Puskesmas, koordinator pelayanan, dan pelaksana
kegiatan UKM dalam lokakarya mini bulanan dan
lokakarya mini triwulanan
Belum dilakukan Tindak Lanjut
Belum dilakukan penyesuaian rencana kegiatan

berdasarkan hasil perbaikan dan dengan tetap
mempertimbangkan kebutuhan dan harapan
masyarakat atau sasara
Belum ada penyampaian informasi penyesuaian rencana

kegiatan kepada koordinator pelayanan, pelaksanan
kegiatan, sasaran kegiatan, lintas program dan lintas
sektor terkait
SK Indikator Kinerja Pelayanan UKM sudah ada
Capaian Indaktor Kinerja Pelayanan UKM belum

Lengkap
Pembahasan Belum dilaksanakan
Belum dilakukan Tindak Lanjut

Laporan Penilaian Kinerja Puskesmas Belum dikirim
Belum ada umpan balik
Belum dilakukan pembahasan penilaian kinerja
Belum ada Rencana Tindak Lanjut
Laporan Penilaian Kinerja Belum dikirim
Belum ada umpan balik

Membuat surat permintaan Notulen Musrembang ke

22.87%
Kecamatan
Meminta Notulen Linsek diawal Tahun kepada Bagian

Admin
Meminta Notulen Linsek dam Lokmin Bulanan kepada

Bagian Admin
Lengkapi RUK untuk Setiap Program di mulai dari

tahun 2021-2023
1. Menyiapkan RUK dan RPK kegiatan Fasilitasi

Pemberdayaaan Masyarakat 2. Megumpulkan
undangan dari Lintas Sektor dalam kegiatan Fasilitasi
Pemberdayaan Masyarakat
1. Menyiapkan UANG Kegiatan Fasilitasi Pemberdayaan
Masyarakat sudah di laksanakan 2. Notulen
Musrembang.
Membuat Pre test/Post test/ Lembar kuisioner Evaluasi
Kelengkapan data cek di Bagian Bendahara
Komunikasikan dengan Bagian Dinas Keshatan Tentang

RPK Bulanan
untuk masing-masing Pj Melengkapi KAK
Meminta RKA Perubahan kepada Bendahara
Membuat surat pemberitahuan pelaksanaan kegiatan
Cek Kelangkapan jadwal
Bukti Pemberitahuan perubahan mendadak
Memeriksa Tanggapan, kritik, dan sarana mengenai

kegiatan UKM di Notulen lokmin bulanan
Memeriksa Tanggapan, kritik, dan sarana mengenai

kegiatan UKM di Notulen lokmin bulanan
Cek Kelengkapan data untuk Tindak Lanjut dan hasil
evaluasi Kegiatan UKM
Dokumentasi Mekanisme Komunikasi dan koordinasi

berupa FOTO dan HASIL KOORDINASI
Dokumentasi Mekanisme Komunikasi dan koordinasi

berupa FOTO, HASIL KOORDINASI DAN LOOK BOOK
Membuat SK rapat bulanan,tetapkan tanggal

Kegiatan,peserta rapat, dan Pembahasan rapat bulanan
UKM.

UKM.

UKM.

UKM.
UPDATE SK TIM
Print kembali data IKS
Print kembali data IKS

Cek kembali notulen
Meminta kelengkapan data kepada Pj PIS PK
Lengkapi data koordinasi pelaksanaan Intervensi (surat)
Cek Notulen Lokmin dan Linsek
Melengkapi Dokumen (UANG)
Dokumentasi
(POSBINDU,LANSIA,LAB,PROLANIS,PEMERIAN OBAT
ODGJ)
cek kembali update data

Membuat SK Program UKM ( SK ketua PJ Program,
Anggota , Jenis kegiatan, uraian tugas, dari 2021-2023
Lengkapi data dari tahun 2021
Lengkapu GAUN 2021
Lengkapu GAUN 2022
Cek di Notulen Lokmin atau Linsek
Untuk Kelengkapan data Posyandu Aktif bisa

Komunikasikan dengan PJ posyandu
Lengkapi Bukti Proses Pelaksanaan kegiatan (UANG)
Capaian hasil kegiatan untuk RUK tahun depan,

siapkan dokumen PKP di tahun berjalan
Mmebuatt SOP pencatatan dan Pelaporan dan laporan

ke KAPUS dan Dinas Kesehatan
Lengkapi data Capaian Kesling dari tahun 2021-2023

1.buat SK dr 2021 ttg program, dan indikator
kegiatannya,capaian kinerja Penyehatan Lingkungan . 2
Menyiapkan RUK,RKA,KAK. 3 SOP atau pedoman
kegiatan



kegiatannya,capaian kinerja. 2 Menyiapkan
RUK,RKA,KAK. 3 SOP atau pedoman kegiatan








UPDATE SK UKM Pengembangan(ketua,Anggota, Jenis

Indikator Kinerja, target capaian)
Laporan Capaian Kegiatan UKM pengembangan
Menyiapkan KAK/RPK UKM Pengembangan.
melaksanakan Proses Pemantauan secara periodik dan

dibuktikan dengan UANG
Membuat RTL kegiatan
Mebuatt SOP pencatatan dan Pelaporan dan laporan ke

KAPUS dan Dinas Kesehatan
Membuat KAK Supervisi dan jadwal supervisi
Menjadwalkan Rapat Bulanan UKM untuk

menginformasikan KAK dan Jadwal
Rapat Bulanan UKM untuk menganalisis pelaksanaan

kegiatan UKM
Rapat Bulanan UKM untuk Melakukan supervisi

kegiatan UKM
Menyampaikan hasil supervisi di LOKMIN Bulanan dan

Linsek
tindak lanjut perbaikan dilaksanakan pada saat rapat
bulanan
Pemantauan dilaksanakan pada saat rapat bulanan
Pemantauan dilaksanakan pada saat rapat bulanan,

Lokmin Bulanan dan Lokmin Tri wulan.

bulanan
Penyesuaian Rencana kegiatan dilaksanakan pada saat

rapat bulanan, Lokmin Bulanan dan Lokmin Tri wulan.
penyampaian informasi rencana kegiatan dilaksanakan

pada saat rapat bulanan, Lokmin Bulanan dan Lokmin
Tri wulan.
Update SK Indikator Kinerja Pelayanan UKM
Melengkapi data capaian Indikator Kinerja Pelayanan

UKM
Pembahasan capaian Indikator Kinerja Pelayanan UKM

dilaksanakan pada saat rapat bulanan, Lokmin Bulanan
dan Lokmin Tri wulan.

bulanan
Mengirim Laporan Penilaian Kinerja Puskesmas Belum
dikirim
Meminta umpan balik jika laporan sudah dikirim
dilakukan tindak lanjut jika sudah ada umpan balik

dari dinas
melaksanakan dan menjadwalkan pembahasan

penilaian kinerja
Membuat Rencana tindaj lanjut pembahasanhasil

pembahasan penilaian kinerja pelayanan UKM
Mengirim hasil pembahasan penilaian kinerja pelayanan

UKM
Meminta umpan balik jika laporan sudah dikirim
dilakukan tindak lanjut jika sudah ada umpan balik

dari dinas
BAB III. PENYELENGGARAAN PELAYANAN UKP, FARMASI & LABORATORIUM

Tanggal SA :
Petugas :
a
3.1 3.1.1
3.2 3.2.1
b
c
a
3.3 3.3.1
3.4 3.4.1
a
3.5 3.5.1
b
c
3.6 3.6.1
3.7 3.7.1
3.7.2
b
c
3.8 3.8.1
a
3.9 3.9.1
e
a
3.10 3.10.1
R = REGULASI
D = DOKUMEN
O = OBSERVASI
W = WAWANCARA
S = SIMULASI
PELAYANAN UKP, FARMASI & LABORATORIUM
mas Balai Sebut

at Jalan / Rawat Inap)
au / Sanggau
antan Barat
Tersedia kebijakan dan prosedur yang mengatur identifikasi

dan pemenuhan kebutuhan pasien dengan risiko, kendala,
5
dan kebutuhan khusus (R).
Pendaftaran dilakukan sesuai dengan kebijakan, pedoman,

protokol kesehatan, dan prosedur yang ditetapkan dengan
menginformasikan hak dan kewajiban serta memperhatikan
keselamatan pasien 5
(R, O, W, S).
Puskesmas menyediakan informasi yang jelas, mudah

dipahami, dan mudah diakses tentang tarif, jenis pelayanan,
proses dan alur pendaftaran, proses dan alur pelayanan,
rujukan, dan ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas 5
rawat inap (O, W).
Persetujuan umum diminta saat pertama kali pasien masuk

rawat jalan dan setiap kali masuk rawat inap (D, W).
0
Dilakukan skrining dan pengkajian awal secara paripurna

oleh tenaga yang kompeten untuk mengidentifikasi
kebutuhan pelayanan sesuai dengan panduan praktik klinis,
5
termasuk penangan nyeri dan dicatat dalam rekam medis (R,
D, O, W).
Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga medis,

dapat dilakukan pelimpahan wewenang tertulis kepada
perawat dan/atau bidan yang telah mengikuti pelatihan,
untuk melakukan kajian awal medis dan pemberian asuhan 5
medis sesuai dengan kewenangan delegatif yang diberikan (R,
D).
Rencana asuhan dibuat berdasarkan hasil pengkajian awal,
dilaksanakan dan dipantau, serta direvisi berdasarkan hasil
kajian lanjut sesuai dengan perubahan kebutuhan pasien
10
(D, W).
Dilakukan asuhan pasien, termasuk jika diperlukan asuhan

secara kolaboratif sesuai dengan rencana asuhan dan
panduan praktik klinis dan/atau prosedur asuhan klinis agar
tercatat di rekam medis dan tidak terjadi pengulangan yang 10
tidak perlu (D, W).
Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan dan evaluasi

serta tindak lanjut bagi pasien dan keluarga dengan metode
yang dapat dipahami oleh pasien dan keluarga (D, O). 10
Pasien atau keluarga pasien memperoleh informasi mengenai

tindakan medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang akan
dilakukan sebelum memberikan persetujuan atau penolakan
(informed consent), termasuk konsekuensi dari keputusan 10
penolakan tersebut (D).
Pasien diprioritaskan atas dasar kegawatdaruratan sebagai

tahap triase sesuai dengan kebijakan, pedoman dan prosedur 5
yang ditetapkan (R, D, O, W, S).
Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL diperiksa
dan distabilisasi terlebih dahulu sesuai dengan kemampuan
Puskesmas dan dipastikan dapat diterima di FKRTL sesuai
dengan kebijakan, pedoman dan prosedur yang ditetapkan (R, 5
D, O).
Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga kesehatan

yang kompeten sesuai dengan kebijakan dan prosedur (R, D,
O, W). 5
Jenis, dosis, dan teknik anestesi lokal dan pemantauan status

fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal oleh petugas
5
dicatat dalam rekam medis pasien (D).
Rencana asuhan gizi disusun berdasar kajian kebutuhan gizi

pada pasien sesuai dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan
0
pasien (R, D, W).
Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara yang baku

untuk mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan (R, D,
0
O, W).).
Distribusi dan pemberian makanan dilakukan sesuai dengan
jadwal dan pemesanan, serta hasilnya didokumentasikan (R,
0
D, O, W)
Pasien dan/atau keluarga pasien diberi edukasi tentang

pembatasan diet pasien dan keamanan/kebersihan makanan
bila keluarga ikut menyediakan makanan bagi pasien (D). 0
Proses kolaboratif digunakan untuk merencanakan,

memberikan, dan memantau pelayanan gizi (D, W). 0
Respons pasien pelayanan Gizi dipantau dan dicatat dalam

rekam medisnya (D). 0
Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi asuhan yang

lain melaksanakan pemulangan, rujukan, dan asuhan tindak
lanjut sesuai dengan rencana yang disusun dan kriteria 5
pemulangan (R, D).
Resume medis diberikan kepada pasien dan pihak yang

berkepentingan saat pemulangan atau rujukan (D, O, W). 5
Pasien/keluarga terdekat pasien memperoleh informasi

rujukan dan memberi persetujuan untuk dilakukan rujukan
berdasarkan kebutuhan pasien dan kriteria rujukan untuk
menjamin kelangsungan layanan ke fasilitas kesehatan yang 5
lain (D, W).
Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang

menjadi tujuan rujukan dan dilakukan tindakan stabilisasi
terlebih dahulu kepada pasien sebelum dirujuk sesuai kondisi
pasien, indikasi medis dan kemampuan dan wewenang yang
dimiliki agar keselamatan pasien selama pelaksanaan rujukan 5
dapat terjamin (D,
W).
Dilakukan serah terima pasien yang disertai dengan informasi

yang lengkap meliputi situation, background, assessment,
5
recomemdation (SBAR) kepada petugas (D, W).
Dokter/dokter gigi penangggung jawab pelayanan melakukan

kajian ulang kondisi medis sebelum menindaklanjuti umpan
balik dari FKRTL sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang 10
ditetapkan (R, D, O).
Dokter/dokter gigi penanggung jawab pelayanan melakukan

tindak lanjut terhadap rekomendasi umpan balik rujukan
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (D, O, 10
W).
Pemantauan dalam proses rujukan balik harus dicatat dalam
formulir pemantauan (D). TDD
Penyelenggaraan rekam medis dilakukan secara berurutan

dari sejak pasien masuk sampai pasien pulang, dirujuk, atau
meninggal meliputi kegiatan: (1) registrasi pasien;
(2) pendistribusian rekam medis;
(3) isi rekam medis dan pengisian informasi klinis;
(4) pengolahan data dan pengkodean;
(5) klaim pembiayaan;
(6) penyimpanan rekam medis;
(7) penjaminan mutu; 5
(8) pelepasan informasi kesehatan;
(9) pemusnahan rekam medis; dan
(10) termasuk riwayat alergi obat,
dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
Rekam medis diisi secara lengkap dan dengan tulisan yang

terbaca serta harus dibubuhi nama, waktu pemeriksanaan,
dan tanda tangan dokter, dokter gigi dan/atau tenaga
kesehatan yang melaksanakan pelayanan kesehatan
perseorangan; apabila ada kesalahan dalam melakukan
5
pencatatan di rekam medis, dilakukan koreksi sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan (D, O, W).
Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal, rentang nilai

rujukan untuk setiap jenis pemeriksaan yang disediakan, dan
5
nilai kritis pemeriksaan laboratorium (R).
Reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai dengan

jenis pelayanan yang ditetapkan, pelabelan, dan
penyimpanannya, termasuk proses untuk menyatakan jika 5
reagen tidak tersedia (R, D, W).
Penyelenggaraan pelayanan laboratorium, yang meliputi (1)

sampai dengan (9), dilaksanakan sesuai dengan kebijakan 5
dan prosedur yang ditetapkan (R, D, O, W).
Pemantapan mutu internal dan pemantapan mutu eksternal

dilakukan terhadap pelayanan laboratorium sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan dan dilakukan
perbaikan jika terjadi penyimpangan (R, D, O, W). 0
Evaluasi dan tindak lanjut dilakukan terhadap waktu

pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium (D, W). 0
Tersedia daftar formularium obat puskesmas (D).
10
Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan medis

habis pakai oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan pedoman 5
dan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, O, W).
Dilakukan rekonsiliasi obat dan pelayanan farmasi klinik oleh

tenaga kefarmasian sesuai dengan prosedur yang telah
0
Dilakukan kajian resep dan pemberian obat dengan benar

pada setiap pelayanan pemberian obat (R, D, O, W) 5
Dilakukan edukasi kepada setiap pasien tentang indikasi dan

cara penggunaan obat (R, D, O, W). 5
Obat gawat darurat tersedia pada unit yang diperlukan dan

dapat diakses untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat
gawat darurat, lalu dipantau dan diganti tepat waktu setelah 5
digunakan atau jika kedaluwarsa ( R, D, O, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap ketersediaan

obat dan kesesuaian peresepan dengan formularium (D, W).
10
FAKTA DAN ANALISIS
Fakta : SK dan SOP sudah ada , Analisis : harus direvisi

semua
Fakta : SK, SOP sudah ada. Analisis : Semua dokumen

harus direvisi
Fakta : Sudah dilakukan dalam bentuk banner, Televisi.

Analisis : semua dokumen dan pengelola dalam bidang
IT
Fakta : belum ada dokumen persetujuan dirawat

inap.hanya ada dokumen informed concent Analisis :
hanya di dalam Rawat inap
sudah ada dokumen dan perlu direvisi sesuai tahun
Dokumen sudah ada dan perlu direvisi

Sudah dilakukan, dokumen sudah ada dan perlu
direvisi
Sudah dilakukan, dokumen sudah ada dan perlu

direvisi
sudah dilakukan
sudah dilakukan
Sudah dilakukan
sudah dilakukan
sudah dilakukan, pencatatan masih kurang
sudah dilakukan, pencatatan masih kurang
asuhan gizi lama tidak dijalankan
tidak menyiapkan makanan

tidak menyiapkan makanan
edukasi tentang gizi lama tidak dijalankan
asuhan gizi kolaboratif lama tidak dijalankan
asuhan gizi kolaboratif lama tidak dijalankan
SK kriteria pemulangan pasien ada
resume medis sudah dibuatkan
SK SOP yang lama ada. Informasi tempat rujukan ada.
SOP stabilisasi pasien sebelum dan saat perujukan,

bukti pencatatan komunikasi dengan tempat tujuan
rujukan. Nomor HP tempat rujukan tersedia
Surat serah terima belum sesuai SBAR
sudah dilakukan
sudah dilakukan
membingungkan
dokumen belum lengkap
rekam medis sudah di isi , tapi belum lengkap
SK sudah ada belum direvisi
SK sudah ada perlu direvisi
SOP sudah ada, revisi
sudah ada daftar cheklist

sudah ada daftar formularium
SK SOP ada perlu direvisi
sudah ada perlu di revisi
sudah ada laporan LPOR & LPOG

SK, SOP identifikasi kebutuhan pasien, Sk Pelayanan klinis,

47.56%
SOP identifikasi resiko, kendala hambatan dan kebutuhan
khusus
SK pendaftaran pasien, SK pendaftaran loket, SOP hak dan

kewajiban Pasien, SK Jenis pelayanan, Sk Tarif pelayanan, SK
Jam Pelayanan, SK setiap Ruangan
gambar alur pelayanan klinis dimasukkan di SK pelayanan

klinis, papan ketersedian tempat tidur perlu direvisi
( tambahkan kolom bed )
SK pertujuan rawat inap, pembuatan form persetujuan

dirawat inap
SK dan SOP pengkajian, Rencana, pemberian asuhan ,

pedoman asuhan keperawatan, panduan praktek FKTP, revisi
dokumen form lembar pengkajian awal rawat jalan, dan form
skrinning visual. SK petugas skrinning perlu direvisi
SK dan SOP pelimpahan wewenang, pedoman pelimpahan

wewenang, form pelimpahan wewenang
SOAP rekam medik
SOAP rekam medik, penulisan keterangan RM harus ada

Paraf DPJP
harus ada kolom lembar konseling dan edukasi, promkes via

digital ( TV )
SK informed concent direvisi, form informed concent,

pedoman informed concent
SK, SOP, Pedoman Triase, pelayanan Gadar, form traise

rujukan emergensi, stabilisasi pasien sebelum dirujuk, SOP
tatalaksana kasus IGD, lakukan simulasi triase kode darurat,
penanganan bencana. SK petugas IGD
Pedoman Gadar dan emergensi, SK, SOP, MUO rujukan, form

stabilisasi pasien ( SOP )
SOP pemberian anastesi, SOP bedah minor, SK jenis anastesi

lokal yang ada di puskesmas, SK tindakan bedah minor yang
ada di pkm jenis obat yang dipakai, petugas yang berwenang
laporan tindakan bedah minor dan pemberian anastesi di

sosialisasikan lagi kelengkapan penulisannya
rencana asuhan gizi dijalankan kembali dan dokumentasi

direkam medik SK SOP pedoman asuhan gizi
tanya dinas kesehatan

tanya dinas kesehatan

direkam medik

direkam medik

direkam medik
SK kriteria di revisi bila perlu, pencatatan dokumentasi di RM

tingkatkan kembali, SOP pemulangan pasien, form resume
medis, dischart plain,form surat kontrol
membuat 3 FC rekam medis ( arsip pkm, kebutuhan klaim,

untuk pasien )
SK SOP kriteria rujukan pasien emergensi dan non direvisi,

informasi tempat rujukan diupdate, form serah terima pasien
( SPT rujukan ) sesuai SBAR ???
SOP stabiisasi pasien direvisi, pencatatan komunikasi ditulis

direkam medis, nomor Hp rujukan ditempel
surat erah terima perlu direvisi sesuai SBAR
SK SOP umpan balik rujukan, tugas hendri
rujukan balik sudah ada di rekam medik

SK SOP penyelenggaraan rekam medik, Isi lampiran dari 1 -
10. standarisasi kode diagnosa, kewajiban pengisian RM
dengan lengkap dan jelas, pedoman rekam medik. SOP
pemusnahan rekam medik .
Pedomanan pengisian rekam medik, SOP pengisian rekam

medik, penyimpanan, pendistribusian , pengambilan,
pembuatan rekam medik
SK penyeleggaraan laboratorium ( lampiran nya )
SK penyeleggaraan laboratorium ( lampiran nya SK reagensia )
SK SOP pemeriksaan Laboratorium, cetak lembar hasil lab,

lembar permintaan lab
SK indikator mutu pelayanan lab. Pemantauan mutu internal

minimal 6 bulan sekali, surat pengjuan PME ke dinkess
SK, SOP bahan habis pakai, pelayanan farmasi, obat
kadaluarsa, fifo fefo
form lembar penelusuran riw. Penggunaan obat da

rekonsiliasi obat, SK pelayanan farmasi & rekonsiliasi obat
SOP kajian resep dan pemberian obat
SOP PIO
SK dan SOP penyediaan dan penyimpanan obat gawat darurat

(emergency)
BAB IV. PROGRAM PRIORITAS NASIONAL

Tanggal SA :
Petugas :
4.1 4.1.1 a
4.2 4.2.1 a
b
4.3 4.3.1 a
c
d
4.4 4.4.1 a
g
h
4.5 4.5.1 a
g
S NASIONAL
mas Balai Sebut

au / Sanggau
antan Barat
Ditetapkan indikator dan target kinerja stunting dalam

rangka mendukung program pencegahan dan
penurunan, yang disertai capaian dan analisisnya (R, D, 0
W).
Ditetapkan program pencegahan dan penurunan

stunting. (R, W)
0
Dikoordinasikan dan dilaksanakan kegiatan pencegahan

dan penurunan stunting dalam bentuk intervensi gizi
spesifik dan sensitif sesuai dengan rencana yang
disusun bersama lintas program dan lintas sektor 5
sesuai dengan kebijakan, prosedur, dan kerangka acuan
yang telah ditetapkan (R, D, W).
Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan program pencegahan dan
penurunan stunting (D, W).. 0

Ditetapkannya indikator dan target kinerja dalam

rangka penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah
kematian bayi yang disertai capaian dan analisisnya (R,
D, W). 0
Ditetapkan program penurunan jumlah kematian ibu
dan jumlah kematian bayi (R, W).
0
Tersedia alat, obat, bahan habis pakai dan prasarana

pendukung pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru
lahir termasuk standar alat kegawatdaruratan maternal
dan neonatal sesuai dengan standar dan dikelola sesuai 5
dengan prosedur (R, D, O, W).
Dilakukan pelayanan kesehatan pada masa hamil, masa

persalinan, masa sesudah melahirkan, dan pada bayi
baru lahir sesuai dengan prosedur yang ditetapkan;
ditetapkan kewajiban penggunaan partograf pada saat
pertolongan persalinan dan upaya stabilisasi prarujukan
pada kasus komplikasi, termasuk pelayanan pada 5
Puskesmas mampu PONED, sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan, prosedur, dan kerangka acuan yang
telah ditetapkan (R, D, W).
Dikoordinasikan dan dilaksanakan program penurunan

jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi sesuai
dengan regulasi dan rencana kegiatan yang disusun
0
bersama lintas program dan lintas sektor (R, D, W).

terhadap pelaksanaan program penurunan jumlah
kematian ibu dan jumlah kematian bayi termasuk
pelayanan kesehatan pada masa hamil, persalinan dan 0
pada bayi baru lahir di Puskesmas (D, W).
Dilaksanakan pencatatan, lalu dilakukan pelaporan

Ditetapkan indikator dan target kinerja program

imunisasi yang disertai capaian dan analisisnya (R, D,
W). 0
Ditetapkan program Imunisasi. (R)
Tersedia vaksin dan logistik sesuai dengan kebutuhan

5
program imunisai. (R, D, O, W)
Dilakukan pengelolaan vaksin untuk memastikan rantai
vaksin dikelola sesuai dengan prosedur. (R, D, O, W) 0
Kegiatan peningkatan cakupan dan mutu imunisasi

dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan
rencana dan prosedur yang telah ditetapkan bersama
secara lintas program dan lintas sektor sesuai dengan 0
kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan kerangka
acuan yang telah ditetapkan (R, D, W).
Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta tindak lanjut

upaya perbaikan program imunisasi (D, W). 5

Ditetapkan indikator dan target kinerja penanggulangan
tuberkulosis yang disertai capaian dan analisisny. (R, D,
0
W).
Ditetapkan rencana program penanggulangan

tuberkulosis (R).
0
Ditetapkan tim TB DOTS di Puskesmas yang terdiri dari

dokter, perawat, analis laboratorium dan petugas
pencatatan pelaporan terlatih (R) 0
Tersedia logistik, baik OAT maupun non-OAT, sesuai

dengan kebutuhan program serta dikelola sesuai dengan
prosedur (R, D, O, W). 0
Dilakukan tata laksana kasus tuberkulosis mulai dari

diagnosis, pengobatan, pemantauan, evaluasi, dan
tindak lanjut sesuai dengan kebijakan, 5
pedoman/panduan, dan prosedur yang telah ditetapkan
( R, D, O, W).
Dikoordinasikan dan dilaksanakan program
penanggulangan tuberkulosis sesuai dengan rencana
yang disusun bersama secara lintas program dan lintas 0
sektor (R, D, W).
Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta tindak lanjut

upaya perbaikan program penanggulangan tuberculosis
(D, W). 0
kepada kepala puskesmas, dinas kesehatan daerah
ditetapkan (R, D,W).
Ditetapkan indikator kinerja pengendalian penyakit

tidak menular yang disertai capaian dan analisisnya (R,
D, W). 0
Ditetapkan program pengendalian Penyakit Tidak

Menular termasuk rencana peningkatan kapasitas
tenaga terkait P2PTM (R, W). 0
Kegiatan pengendalian penyakit tidak menular

dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan
rencana yang telah disusun bersama Lintas program
dan Lintas Sektor sesuai dengan kebijakan, 0
pedoman/panduan, prosedur dan kerangka acuan yang
telah ditetapkan (R, D, W).
Diselenggarakan tahapan kegiatan dan pemeriksaan

PTM di Posbindu sesuai dengan ketentuan yang berlaku
(R, D, O, W). 0
Dilakukan tata laksana Penyakit Tidak Menular secara

terpadu mulai dari diagnosis, pengobatan, pemantauan,
evaluasi, dan tindak lanjut sesuai dengan panduan
praktik klinis dan algoritma pelayanan PTM oleh tenaga 5
kesehatan yang berkompeten ( D, O, W).

terhadap pelaksanaan program pengendalian penyakit
tidak menular (D, W). 0

kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah
5
FAKTA DAN ANALISIS
Belum ditetapkannya indikator target dan kinerja

stunting
Belum ditetapkan program dan penurunan stunting
sudah ada koordinasi dan pelaksanaan kegiatan

pencegahan dan penurunan stunting baik di Lintas
Program dan Lintas Sektoral
Sudah Pernah dilakukan Evaluasi namun data belum dil
Belum ada SOP/pedoman Pencatatan dan pelaporan
Belum ditetapkannya indikator target kinerja dalam

rangka penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah
kematian bayi
Belum ditetapkan indikator target kinerja dalam rangka
penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian
bayi
Belum dibuatnya SOP Penyediaan alat,obat, bahan

habis pakai
SOP sudah ada tetapi belum diupdate
ada koordinasi pelaksanaan program penurunan Angka

Kematian Ibu dan jumlah kematian bayi
belum dilakukan pemantauan evaluasi dan tindak

lanjut
Belum dilakukan pencatatan dan pelaopran
Belum ditetapkannya indikator dan target kinerja

program imunisasi
belum ditetapkannya program Imunisasi
sudah tersedia vaksin dan logistik sesuai kebutuhan

SOP Pengelolaan vaksin belum di buat
ada koordinasi peningkatan cakupan dan mutu

imunisasi
belum dilakukan pemantauan evaluasi dan tindak

lanjut
Belum ada SOP/pedoman Pencatatan dan pelaporan
Belum ditetapkannya indikator target kinerja

penanggulangan TB yang disertai capaian dan
analisisnya.
Belum ditetapkan indikator target kinerja dalam rangka

penanggulangan TB
Belum ada SK TIM TB DOTS di Puskesmas Balai Sebut
SOP Pengelolaan logistik OAT belum dibuat
Tata laksana kasus TB sudah ada tapi masih ada

dokumen yang belum lengkap
Koordinasi dan pelaksanaan program penanggulangan

TB sudah pernah dilakukan tapi belum tercatat dengan
baik
Pemantauan dan evaluasi tindak lanjut ptogram TB

belum pernah dilakukan
SOP TENTANG PENCATATN DAN PELAPORAN TB PARU(
PORMULIR TB 01-090 BELUM DI BUAT
Belum ditetapkannya indikator target kinerja

penanggulangan PTM yang disertai capaian dan
analisisnya.
Belum ditetapkan program PTM dan SK peningkatan

kapasitas tenaga P2PTM
Belum sesuai Rencana
SOP Belum dibuat
Sudah dilakuka pelayanan PTM
Belem dilakukan pemantauan , evaluasi dan tindak

lanjut
SOP pencaatan dan pelaporan belum di buat

Membuat SK Propgram Prioritas Nasional yang berisi 1.

Nama Prrogram 2. PJ program 3. Anggota Program 4. 13.24%
Indikator Program 5. Terget Kinerja Program

Nama Prrogram 2. PJ program 3. Anggota Program 4.
Indikator Program 5. Terget Kinerja Program Membuat
RUK,KAK,RKA 2021-2023
1. Melengkapi FOTO DAN UNDANGAN KEGIATAN

LINSEK PENCEGAHAN STUNTING 2. Melengkapi UANG
KEGIATAN RUTIN GIZI
1. Cek kembali NOTULEN LOKMIN DAN LINSEK
1. Membuat SOP/ Pedoman KEGIATAN 2. Membuat

SOP/ Pedoman pelaporan dan pencatatan EPPGBM

Membuat SOP permintaan, penerimaan, penyimpanan

dan pemakaian
Update SOP tentang pelayanan
Melengkapi data Regulasi dan rencana kegiatan
Melengkapi data pemantaun evaluasi jika sudah

dilakukan
Melakukan pencatatan dan pelaporanjika sudah

dilaksanakan


BUAT KAK,RUK 2021-2023

sop pengelolaan vaksin(permintaaan, penerimaan,
penyimpanan, distribusi, pemusnahan, penanganan limbah
vaksin, jarum suntik vial)
1. Melengkapi data Pedoman Pelayanan Imunisasi 2.

Notulen Lokmin, Linsek dan dan internal terkait
Imunisasi
Melengkapi data pemantaun evaluasi jika sudah

dilakukan
SOP pencacatan laporan, membahas kegiatan imunisasi


SK TIM DOTS DI PKM BALAI SEBUT(1. PENGERTIAN

TENTANG TB 2. ANGOTA TIM Dr. PERAWAT,ANALIS
LEB DAN PETUGAS PENCATATANPELAPORAN
MEMBUAT SOP PENGELOLAAN LOGISTIK OAT, SOP

PERMINTAAN, SOP PENERIMAAN, SOP
PENDISTRIBUSIAN, SOP PEMUSNAHAN
SIAPKAN JUKNISPELAYANAN TB PARU DI PKM,

DOKUMEN TB 01-09
CARI DOKUMEN YG ADA MEMBAHAS TENTANG TB,

DALAM NOTULEN LOKMIN
CARI DOKUMEN YG ADA MEMBAHAS TENTANG TB,

DALAM NOTULEN LOKMIN, DICEK KEMBALI YG
MENYINGGUNG TENTANG MASALAH DAN SOLUSI
DALAM PELAYANAN TB PARU
BUAT SOP TENTANG PENCATATN DAN PELAPORAN TB
PARU( PORMULIR TB 01-090

1. SK Tim P2PTM ( Ketua dr. F.X Alexander Hastin, Pj

Posbindu, Pj Prolanis, Pj IVA), KAK PTM 2. Siapkan RUK
KAK, RKA Tahun 2021-2023
1.RUK,KAK,RKA 2021-2023 2.Pedoman Posbindu,

Prolanis, IVA 3. Notlen Linsek Tri Wulan
Membuat SOP Kegiatan Posbindu (Penimbangan, Tinggi

Badan, Lingkar Perut,Gula Darah, Kolestrol, Tekanan
Darah), SOP Prolanis, SOP Pemeriksaan IVA
lengkapi Dokumen U.A.N.G
Notulen Hasil Capaian Lokmin bulanan dan linsek
Laporan Bulanan prinout

BAB V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS

Tanggal SA :
Petugas :
5.1 5.1.1 a
5.1.2 a
5.1.3 a
d
e
5.1.4 a
5.2 5.2.1 a
5.2.2 a
d
5.3 5.3.1 a
5.3.2 a
5.3.3 a
5.3.4 a
c
5.3.5 a
5.3.6 a
5.4 5.4.1 a
5.4.2 a
c
5.5 5.5.1 a
5.5.2 a
5.5.3 a
5.5.4 a
c
5.5.5 a
5.5.6 a
b
PUSKESMAS
mas Balai Sebut

au / Sanggau
antan Barat

Kepala Puskesmas membentuk tim mutu sesuai dengan
persyaratan dilengkapi dengan uraian tugas, dan menetapkan 0
program peningkatan mutu (R, W).
Puskesmas bersama tim mutu mengimplementasikan dan
mengevaluasi program peningkatan mutu (D, W). 0
Tim Mutu menyusun program peningkatan mutu dan

melakukan tindak lanjut upaya peningkatan mutu secara 0
berkesinambungan (D, W).
Program peningkatan mutu dikomunikasikan kepada lintas
program dan lintas sektor, serta dilaporkan secara berkala
kepada kepala Puskesmas dan dinas kesehatan daerah 0
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (D, W).
Terdapat kebijakan tentang indikator mutu Puskesmas yang

dilengkapi dengan profil indikator (R). 0
Dilakukan pengukuran indikator mutu sesuai profil indikator

(D, W). 0
Dilakukan evaluasi terhadap upaya peningkatan mutu

Puskesmas berdasarkan tindak lanjut dari rencana 0
perbaikkan (D, W).
Dilakukan validasi data terhadap hasil pengumpulan data
indikator sebagaimana diminta pada pokok pikiran (D, O, W). 0
Dilakukan analisis data seperti yang disebutkan dalam pokok

pikiran (D, W). 0
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil analisis

dalam bentuk program peningkatan mutu. (R, D, W) 0
Dilakukan tindaklanjut dan evaluasi terhadap program

peningkatan mutu pada huruf c. (D, W) 0
Dilakukan pelaporan indikator mutu kepada kepala
puskesmas dan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota 0
sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (D, W).
Terdapat bukti Puskesmas telah mengujicobakan rencana

peningkatan mutu berdasarkan kriteria 5.1.1 dan 5.1.2 (D, 0
W).
Terdapat bukti Puskesmas telah melakukan evaluasi dan
tindak lanjut terhadap hasil uji coba peningkatan mutu (D, 0
W).
Keberhasilan program peningkatan mutu di Puskesmas
dikomunikasikan dan disosialisasikan kepada LP dan LS serta
dilakukan pendokumentasian kegiatan program peningkatan 0
mutu (D, W).
Dilakukan pelaporan program peningkatan mutu kepada

dinas kesehatan daerah kabupaten/kota minimal setahun 0
sekali (D, W).
Disusun program manajemen risiko untuk ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas (R, W). 0
Tim Mutu Puskesmas memandu penatalaksanaan risiko (D,

W) 0
Dilakukan identifikasi, analisis dan evaluasi risiko yang dapat

terjadi di Puskesmas yang didokumentasikan dalam daftar 0
resiko (D, W).
Disusun profil risiko yang merupakan risiko prioritas
berdasar evaluasi terhadap hasil identifikasi dan analisis
risiko yang ada pada daftar risiko yang memerlukan 0
penanganan lebih lanjut (D,W)
Disusun rencana penanganan risiko yang diintegrasikan

dalam perencanaan tingkat Puskesmas sebagai upaya untuk 0
meminimalkan dan/atau memitigasi risiko (D).
Tim Mutu Puskesmas membuat pemantauan terhadap
rencana penanganan (D,W). 0
Dilakukan pelaporan kepada Kepala Puskesmas dan kepada

dinas kesehatan daerah kabupaten/kota serta lintas program 0
dan lintas sektor terkait (D, W).
Ada bukti Puskesmas telah melakukan dan menindaklanjuti
analisis efek modus kegagalan (failure mode effect analysis)
minimal setiap setahun sekali pada proses berisiko tinggi 0
yang diprioritaskan (D, W).
Dilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan prosedur
diagnostik, tindakan, pemberian obat, pemberian imunisasi,
dan pemberian diet sesuai dengan kebijakan dan prosedur 0
yang ditetapkan (R, D, O, W).
Dilakukan prosedur tepat identifikasi apabila dijumpai pasien

dengan kondisi khusus seperti yang disebutkan pada pokok
pikiran sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang 0
Pemberian perintah secara verbal lewat telepon menggunakan

teknik SBAR dan TBAK sesuai dalam pokok pikiran (D, W). 0
Pelaporan kondisi pasien dan pelaporan nilai kritis hasil

pemeriksaan laboratorium dilakukan sesuai dengan prosedur,
yaitu ditulis lengkap, dibaca ulang oleh penerima pesan, dan
dikonfirmasi oleh pemberi pesan, dan dicatat dalam rekam
0
medis, termasuk identifikasi kepada siapa nilai kritis hasil
pemeriksaan laboratorium dilaporkan (D,W, S).
Dilakukan komunikasi efektif pada proses serah terima

pasien yang memuat hal kritikal dilakukan secara konsisten
sesuai dengan prosedur dan metode SBAR dengan 0
menggunakan formulir yang dibakukan (R, D, W, S).
Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan

nama atau rupa mirip serta dilakukan pelabelan dan
penataan obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama
0
atau rupa mirip sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
disusun (R, D, O, W).
Dilakukan pengawasan dan pengendalian penggunaan obat-

obatan psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain yang
perlu diwaspadai (high alert) (D, O, W). 0
Dilakukan penandaan sisi operasi/tindakan medis secara

konsisten oleh pemberi pelayanan yang akan melakukan
tindakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang 0
ditetapkan (R, O, W, S).
Dilakukan verifikasi sebelum operasi/tindakan medis untuk

memastikan bahwa prosedur telah dilakukan dengan benar 0
(D, O, W).
Dilakukan penjedaan (time out) sebelum operasi/tindakan
medis untuk memastikan semua pertanyaan sudah terjawab 0
atau meluruskan kerancuan (O, W).
Ditetapkan standar kebersihan tangan yang mengacu pada
standar WHO (R). 0
Dilakukan kebersihan tangan sesuai dengan regulasi yang

ditetapkan (D, O, W). 0
Dilakukan penapisan pasien dengan risiko jatuh jatuh di

rawat jalan dan pengkajian risiko jatuh di IGD dan rawat inap
sesuai dengan kebijakan dan prosedur serta dilakukan upaya 0
untuk mengurangi risiko tersebut (R, O, W, S).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk mengurangi

risiko terhadap situasi dan lokasi yang diidentifikasi berisiko 0
terjadi pasien jatuh (D, W).).
Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan kepada tim
keselamatan pasien dan kepala puskesmas yang disertai
dengan analisis, investigasi insiden, dan tindak lanjut TDD
terhadap insiden (R, D, W).
Dilakukan pelaporan kepada Komite Nasional Keselamatan

Pasien (KNKP) terhadap insiden, analisis, dan tindak lanjut TDD
sesuai dengan kerangka waktu yang ditetapkan (D, O, W).
Dilakukan pengukuran budaya keselamatan pasien dengan
menlakukan survei budaya keselamatan pasien yang menjadi
acuan dalam program budaya keselamatan (D,W). 0
Puskesmas membuat sistem untuk mengidentifikasi dan

menyampaikan laporan perilaku yang tidak mendukung
budaya keselamatan atau "tidak dapat diterima" dan upaya
0
perbaikannya (D,
W).
Dilakukan edukasi tentang mutu klinis dan keselamatan

pasien pada semua tenaga kesehatan pemberi asuhan (D, W). 0
Puskesmas menyusun rencana dan melaksanakan program
PPI yang terdiri atas (R, D): (1) implementasi kewaspadaan
isolasi yang terdiri atas kewaspadaan standar dan
kewaspadaan berdasar transmisi,
(2) pendidikan dan pelatihan PPI (dapat berupa pelatihan atau
lokakarya) baik bagi petugas maupun pasien dan keluarga,
serta masyarakat, (3) penyusunan dan penerapan bundel
infeksi terkait pelayanan kesehatan,
(4) pemantauan (monitoring) pelaksanaan kewaspadaan 0
isolasi,
(5) surveilans penyakit infeksi terkait pelayanan kesehatan
dan,
(6) penggunaan anti mikroba secara bijak dan komprehensif
dalam penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas
Dilakukan pemantauan, evaluasi, tindak lanjut, dan

pelaporan terhadap pelaksanaan program PPI dengan 0
menggunakan indikator yang ditetapkan (D, W).
Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi terkait dengan
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas (D, W). 0
Disusun dan dilaksanakan strategi untuk meminimalkan

risiko infeksi terkait dengan penyelenggaraan pelayanan di
Puskesmas dan dipastikan ketersediaan (a) sampai (c) yang 0
tercantum dalam bagian Pokok Pikiran (D, W).
Terdapat bukti penerapan dan pemantauan prinsip

kewaspadaan standar sesuai dengan Pokok Pikiran pada
angka (1) sampai dengan angka (9) sesuai dengan prosedur 0
yang ditetapkan (R, D, O, W).
Jika ada pengelolaan pada pokok pikiran angka (6) sampai

dengan angka (8) yang dilaksanakan oleh pihak ketiga,
Puskesmas harus memastikan standar mutu diterapkan oleh
pihak ketiga sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- 0
undangan (D, W).
Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada seluruh karyawan

Puskesmas, pasien, dan keluarga pasien (D, W). 0
Sarana dan prasarana untuk kebersihan tangan tersedia di

tempat pelayanan (O). 10
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan

kebersihan tangan secara periodik sesuai dengan ketentuan 5
yang ditetapkan (D, W).
Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang ditularkan
melalui transmisi airborne dan prosedur atau tindakan yang
dilayani di Puskesmas yang menimbulkan aerosolisasi serta
upaya pencegahan penularan infeksi melalui transmisi
airborne dengan pemakaian APD, penataan ruang periksa,
penempatan pasien, ataupun transfer pasien sesuai dengan 0
regulasi yang disusun
(R, O, W)
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil

pemantauan terhadap pelaksanaan penataaan ruang periksa,
penggunaan APD, penempatan pasien, dan transfer pasien 0
untuk mencegah transmisi infeksi (D, W).
Dilakukan identifikasi mengenai kemungkinan terjadinya

outbreak infeksi, baik yang terjadi di Puskesmas maupun di 0
wilayah kerja Puskesmas (D, W).
Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan penanggulangan
sesuai dengan kebijakan, panduan, protokol kesehatan, dan
prosedur yang disusun serta dilakukan evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan penanggulangan sesuai dengan 0
regulasi yang disusun (D, W).
FAKTA DAN ANALISIS
SK Tim Mutu Belum direvisi ( struktur orgsanisasi, indikator
mutu puskesmas, memberlakukan pedoman mutu
puskesmas ), Pedoman Mutu di revisi
Dokumentasi rapat tim mutu belum ada
Sudah lama Tidak rapat Tim Mutu menyusun pedoman mutu,

rapat terjadwal
Belum pernah Menyampaikan Pedoman Mutu Ke Linsek
Indikator mutu puskesmas belum dalam bentuk profil
Belum dilaksanakan
Sudah lama Tidak di lakukan Evaluasi Upaya Peningkatan

Mutu Puskesmas Dan Rencana Perbaikan
belum Malakukan rapat tim mutu membahas hasil

pengumpulan indikator mutu
blm malakukan Alasisi Data
blm Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil analisis

dalam bentuk program peningkatan mutu
Belum Dilakukan tindaklanjut dan evaluasi terhadap program

peningkatan mutu
Belum Dilakukan pelaporan indikator mutu kepada kepala
puskesmas dan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota
sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan
Belum Ada bukti Puskesmas telah mengujicobakan rencana

peningkatan mutu
Belum ada bukti Puskesmas telah melakukan evaluasi dan

tindak lanjut terhadap hasil uji coba peningkatan mutu
Belum ada komunikasikan dan disosialisasikan kepada LP

dan LS serta dilakukan pendokumentasian kegiatan program
peningkatan mutu
Belum Dilakukan pelaporan program peningkatan mutu

kepada dinas kesehatan daerah kabupaten/kota minimal
setahun sekali
Sk Belum di Revisi
Tim Mutu Puskesmas Belum memandu penatalaksanaan

risiko
Belum Dilakukan identifikasi, analisis dan evaluasi risiko

yang dapat terjadi di Puskesmas yang didokumentasikan
dalam daftar resiko
Belum Disusun profil risiko yang merupakan risiko prioritas
risiko yang ada pada daftar risiko yang memerlukan
penanganan lebih lanjut
Belum disusun dalam perencanaan Puskesmas dalam bentuk

RUK puskesmas
Belum Dilakukan pemantauan apakah yang direncanakan

sesuai dalam bentuk Pelaporan
Ada
1.Revisi SK tim Mutu. 2. Revisi Pedoman Mutu 2.78%
Rapat Tim Mutu menyusun pedoman mutu, rapat terjadwal
Pedoman mutu sudah rampung, akan di sampaikan di lokmin

linsek
Profil Indikator mutu puskesmas akan Direvisi
Lakukan Rapat Indikator mutu puskesmas akan ditetapakan

dalam bentuk profil
Lakukan Evaluasi Peningkatan Mutu dan Rencana

Perbaiakannya
Lakukan rapat tim mutu membahas hasil pengumpulan

indikator mutu
Segera lakukan analisis data seperti yang disebutkan dalam

pokok pikiran
Segera susun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil

analisis dalam bentuk program peningkatan mutu
Segera lakukan tindaklanjut dan evaluasi terhadap program

peningkatan mutu
Segera lakukan pelaporan indikator mutu kepada kepala
puskesmas dan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota
sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan
Segera Buat bukti Puskesmas telah mengujicobakan rencana

peningkatan mutu berdasarkan kriteria 5.1.1 dan 5.1.2
Segera Buat bukti Puskesmas telah melakukan evaluasi dan

tindak lanjut terhadap hasil uji coba peningkatan mutu
Segera Puskesmas Lakukan komunikasi dan disosialisasikan

kepada LP dan LS serta dilakukan pendokumentasian
kegiatan program peningkatan mutu
Segera lakukan pelaporan program peningkatan mutu kepada

dinas kesehatan daerah kabupaten/kota minimal setahun
sekali
Segera Revisi Sk Manajemen Resiko
Lakukan pemandu penatalaksanaan risiko
Lakukan identifikasi, analisis dan evaluasi risiko yang dapat

terjadi di Puskesmas yang didokumentasikan dalam daftar
resiko
Segera susun profil risiko yang merupakan risiko prioritas

risiko yang ada pada daftar risiko yang memerlukan
penanganan lebih lanjut
Disusun dalam perencanaan Puskesmas dalam bentuk RUK

puskesmas
Tim mutu memantau apakah barang barang yang

direncanakan sesuai dalam bentuk Pelaporan
Pelaporan dalam bentuk surat ( hasil lokmin linsek atau

laporan tertulis )
Bukti analisis melakukan FMEA dengan dokter

SK dan SOP identikfikasi pasien di revisi
SK dan SOP identifikasi pasien kondisi khusus
Baca ulang teknik SBAR dan TBAK
Lembar hasil Lab yang ada mencantumkan nilai kritis, SOP

Pelaporan nilai kritis hasil pemeriksaan Lab
SOP Aplusan ( aplusan pasien dilengkapi kembali )
SOP Pengelolaan Obat ( permintaan, penerimaan,

penyimpanan, pelabelan, pengawasan, penanganan obat
kadaluarsa, dan pemusnahan obat ) LASA FIFO FEFO
SOP Pengelolaan Obat psikotropika dan

narkotika( permintaan, penerimaan, penyimpanan, pelabelan,
pengawasan, penanganan obat kadaluarsa, dan pemusnahan
obat ) LASA FIFO FEFO
SK dan SOP tindakan Operatif atau tindakan medis
Surat Persetujuan tindakan dan penolakan tindakan fomat

informed concent terbaru )
Mekanisme crossschek tindakan bedah Minor ( UKP )

SK Pedoman Cuci Tangan sesuai WHO
SOP cuci tangan
SOP Skrinning pasien jatuh
SOP Skrinning pasien resiko jatuh, SOP pengkajian resiko

dan SOP penanganan pasien jatuh
Laporan insiden keselamatan ( IKP )
Laporan insiden keselamatan ( IKP )
Baca kembali sasaran keselamatan pasien ( SK budaya 6

sasaran keselamatan pasien )
Pelaporan INM dan IKP
U.A.N Sosialisasi kepada Petugas tentang mutu klinis dan

keselamatan pasien
SK Tim PPI dan K3 yang baru ( Ketua Nikolaus Simon )
anggota tentukan sendiri . Pengajuan pelatihan PPI . Masukan
dalam SK TIM PPI indikator PPI


SOP Form Pemantauan prinsip kewaspadaan standar
Pengelolaan limbah dan benda tajam ( B3 dan benda tajam )

pengeloaan alat2 medis dan instrumen dan linen puskesmas (
SK, SOP, MOU )
Form pematauan cuci tangan bisa foto cuci tangan, gambar

cuci tangan di dinding
Pemantauan kapatuhan cuci tangan INM

Pedomana PPI PKM
Pemantauan terhadap penataan ruang ( PPI PKM)

REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
NO
Nama Puskesmas
Jenis Puskesmas
Kab./Kota
Provinsi
Tanggal SA
Petugas
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
man ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
BAB
Bab I. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas
Bab II. Penyelenggaraan UKM yang berorientasi pada upaya promotf

dan preventf
Bab III. Penyelenggaraan UKP, Farmasi dan Laboratorium
Bab IV. Program Prioritas Nasional
Bab V. Peningkatan Mutu Puskesmas
CAPAIAN Puskesmas
:
:
:
:
:
:
matis.
TIDAK
CAPAIAN BAB
TERAKREDITASI
37.62% 1 KMP < 75%
22.87% 2 UKM < 60%
47.56% 3 UKPP < 50%
13.24% 4 PPN < 60%
2.78% 5 PMP < 60%
24.81%
TERAKREDITASI TERAKREDITASI TERAKREDITASI
DASAR MADYA UTAMA
≥ 75% ≥ 75% ≥ 80%
≥ 75% ≥ 75% ≥ 80%
≥ 50% ≥ 60% ≥ 70%
≥ 60% ≥ 75% ≥ 80%
≥ 60% ≥ 70% ≥ 75%

TERAKREDITASI
PARIPURNA
≥ 80%
≥ 80%
≥ 80%
≥ 80%
≥ 80%

Form Sa Puskesmas Balai Sebut

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Sa Puskesmas Balai Sebut

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB I.

KEPEMIPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS

Nama Puskesmas : Puskemas Balai Sebut

STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN

ELEMEN PENILAIAN SKOR

Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas

Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan

Rencana Lima Tahunan Puskesmas disusun dengan

Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun dengan

Rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) Puskesmas

Rencana pelaksanaan kegiatan bulanan disusun sesuai

Ditetapkan kebijakan tentang hak dan kewajiban pasien

Dilakukan sosialisasi tentang hak dan kewajiban pasien

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kepatuhan

Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan balik

Kepala Puskesmas menetapkan penanggung jawab dan

Ditetapkan kode etik perilaku yang berlaku untuk

Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas dalam

Ditetapkan kebijakan, pedoman/panduan, prosedur,

Dilakukan pengendalian, penataan, dan distribusi

Ditetapkan indikator kinerja pembinaan jaringan

Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan dan jejaring

Disusun dan dilaksanakan program pembinaan

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

Dilaksanakan pengumpulan, penyimpanan, analisis

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

Puskesmas mempunyai prosedur pelaporan dan

Dilaksanakan pelaporan apabila terjadi dilema etik

Terdapat bukti bahwa pimpinan dan/atau pegawai

Dilakukan analisis jabatan dan analisis beban kerja

Disusun peta jabatan, uraian jabatan dan kebutuhan

Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga

Terdapat bukti Puskesmas mengusulkan kredensial

Ada penetapan uraian tugas yang berisi tugas pokok

Ditetapkan indikator penilaian kinerja pegawai (R). 5

Ditetapkan indikator dan mekanisme survei kepuasan

Dilakukan pengumpulan data, analisis dan upaya

Tersedia informasi mengenai peluang untuk

Ada dukungan dari manajemen bagi semua tenaga yang

Jika ada tenaga yang mengikuti peningkatan

Ditetapkan dan tersedia isi dokumen kepegawaian yang

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara periodik

Orientasi pegawai dilaksanakan sesuai kerangka acuan

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab terhadap

Ada program dan pelaksanaan imunisasi bagi pegawai

Apabila ada pegawai yang terpapar penyakit infeksi,

Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalam MFK

Puskesmas menyediakan akses yang mudah dan aman

Dilakukan identifikasi terhadap area-area berisiko (D,

Disusun daftar risiko (risk register) yang mencakup

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per triwulan

Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung, petugas

Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala yang

Dilakukan simulasi terhadap kode darurat secara

Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan konstruksi

Dilaksanakan manajemen B3 dan limbah B3 (R, D, W).

Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan

Apabila terdapat tumpahan dan/atau paparan/pajanan

Dilakukan identifikasi risiko terjadinya bencana internal

Dilaksanakan manajemen kedaruratan dan bencana (D,

Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap

Dilakukan perbaikan terhadap manajemen kedaruratan