9.penilaian Mandiri-Sa PKM

BAB I.
KEPEMIPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS
Nama Puskesmas : Lalang

Jenis Puskesmas : (Rawat Jalan / Rawat Inap)
Kab./Kota : Batu Bara
Provinsi : Sumatera Utara
Tanggal SA :
Petugas :
STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN
1.1 1.1.1 a
f
g
1.1.2 a
1.2 1.2.1 a
c
1.2.2 a
1.2.3 a
1.2.4 a
b
c
1.2.5 1
1.3 1.3.1 a
1.3.2 a
b
c
1.3.3 a
1.3.4 a
1.3.5 a
b
1.3.6 a
1.4 1.4.1 a
1.4.2 a
b
1.4.3 a
1.4.4 a
d
1.4.5 a
1.4.6 a
1.4.7 a
1.4.8 a
b
c
1.5 1.5.1 a
1.6 1.6.1 a
e
f
1.6.2 a
1.6.3 a
e
f
1.7 1.7.1 a
h
AJEMEN PUSKESMAS
Jalan / Rawat Inap)
ELEMEN PENILAIAN SKOR
Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas

yang menjadi acuan dalam penyelenggaraan Puskesmas
mulai dari perencanaan, pelaksanaan kegiatan hingga
evaluasi kinerja Puskesmas. (R) 10
Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan

berdasarkan hasil identifikasi dan analisis sesuai
dengan ketentuan yang berlaku. (R, D, W) 10
Rencana Lima Tahunan Puskesmas disusun dengan

melibatkan lintas program dan lintas sector, dengan
berdasarkan pada rencana strategis dnas kesehatan
daerah kabupaten/ kota. ( R, D,W) 10
Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun dengan

melibatkan lintas program dan lintas sektor,
berdasarkan rencana lima tahunan Puskesmas, hasil
analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, dan hasil 10
analisis data kinerja. (R, D, W).
Rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) Puskesmas

disusun bersama lintas program sesuai dengan alokasi
anggaran yang ditetapkan oleh dinas kesehatan daerah
10
kabupaten/ kota. (R, D, W)
Rencana pelaksanaan kegiatan bulanan disusun sesuai

dengan rencana pelaksanaan kegiatan tahunan serta
hasil pemantauan dan capaian kinerja bulanan. (R, D, 10
W)
Apabila ada perubahan kebijakan pemerintah dan/
atau pemerintah daerah dilakukan revisi perencanaan
sesuai kebijakan yang ditetapkan. (D, W). TDD
Ditetapkan kebijakan tentang hak dan kewajiban pasien

10
(R)
Dilakukan sosialisasi tentang hak dan kewajiban pasien

serta jenis-jenis pelayanan yang disediakan oleh
Puskesmas kepada pengguna layanan dan kepada 10
petugas dengan menggunakan strategi komunikasi yang
ditetapkan Puskesmas (R, D, O, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kepatuhan

petugas dalam implementasi pemenuhan hak dan
kewajiban pasien, dan hasil sosialisasi jenis-jenis
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas kepada 10
pengguna layanan (D, O, W).
Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan balik

pengguna layanan dan pengukuran kepuasan pasien
serta penanganan aduan/keluhan dari pengguna
layanan maupun tindak lanjutnya yang
didokumentasikan sesuai dengan aturan yang telah 10
ditetapkan dan dapat diakses oleh publik (R, D, O, W).
Kepala Puskesmas menetapkan penanggung jawab dan

koordinator pelayanan Puskesmas sesuai struktur
organisasi yang ditetapkan (R). 10
Ditetapkan kode etik perilaku yang berlaku untuk

seluruh pegawai yang bekerja di Puskesmas serta
dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaannya dan
dilakukan tindak lanjutnya (R, D, W). 10
Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas dalam

pendelegasian wewenang manajerial dari kepala
Puskesmas kepada penanggung jawab upaya, dari
penanggung jawab upaya kepada koordinator
10
pelayanan, dan dari koordinator pelayanan kepada
pelaksana kegiatan (R, D).
Ditetapkan pedoman tata naskah Puskesmas (R).
10
Ditetapkan kebijakan, pedoman/panduan, prosedur,

dan kerangka acuan untuk KMP, penyelenggaraan UKM
serta penyelenggaraan UKP, laboratorium, dan
kefarmasian yang didasarkan pada ketentuan peraturan 10
perundang-undangan dan/atau berbasis bukti ilmiah
terkini (R, W).
Dilakukan pengendalian, penataan, dan distribusi

dokumen sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan
10
(R, D, O, W).
Ditetapkan indikator kinerja pembinaan jaringan

pelayanan dan jejaring Puskesmas (R).
10
Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan dan jejaring

di wilayah kerja Puskesmas untuk optimalisasi
koordinasi dan/atau rujukan di bidang upaya 10
kesehatan (D).
Disusun dan dilaksanakan program pembinaan

terhadap jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas
dalam rangka mencapai indikator kinerja pembinaan
dengan jadwal dan penanggung jawab yang jelas (R, D,
W). 10
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pencapaian indikator kinerja pembinaan jaringan
pelayanan dan jejaring Puskesmas (D). 10
Dilaksanakan pengumpulan, penyimpanan, analisis

data, dan pelaporan serta distribusi informasi sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
terkait sistem informasi Puskesmas (R, D, W). 10

penyelenggaraan sistem informasi Puskesmas secara
periodik (D, W).
10
Terdapat informasi pencapaian kinerja Puskesmas
melalui sistem informasi Puskesmas (D, O). 10
Puskesmas mempunyai prosedur pelaporan dan

penyelesaian bila terjadi dilema etik dalam pelayanan
UKP dan pelayanan UKM (R). 10
Dilaksanakan pelaporan apabila terjadi dilema etik

dalam pelayanan UKP dan pelayanan UKM (D, W).
10
Terdapat bukti bahwa pimpinan dan/atau pegawai

Puskesmas mendukung penyelesaian dilema etik dalam
pelayanan UKP dan pelayanan UKM dan telah
10
dilaksanakan sesuai regulasi (D, W).
Dilakukan analisis jabatan dan analisis beban kerja

sesuai kebutuhan pelayanan dan ketentuan peraturan
perundang-undangan (D, W). 10
Disusun peta jabatan, uraian jabatan dan kebutuhan

tenaga berdasar hasil analisis jabatan dan hasil analisis
beban kerja (D, W). 10
Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga

baik dari jenis, jumlah maupun kompetensi sesuai
dengan peta jabatan dan hasil analisis beban kerja (D,
W). 5
Terdapat bukti Puskesmas mengusulkan kredensial

dan/atau rekredensial tenaga kesehatan kepada tim
kredensial dinas kesehatan daerah kabupaten/kota dan
dilakukan tindak lanjut terhadap hasil kredensial 10
dan/atau rekredensial sesuai ketentuan yang berlaku
(D, W).
Ada penetapan uraian tugas yang berisi tugas pokok

dan tugas tambahan untuk setiap pegawai (R). 10
Ditetapkan indikator penilaian kinerja pegawai (R).

10
Dilakukan penilaian kinerja pegawai minimal setahun
sekali dan tindak lanjutnya untuk upaya perbaikan
sesuai dengan mekanisme yang telah ditetapkan (R, D, 10
W).
Ditetapkan indikator dan mekanisme survei kepuasan

pegawai terhadap penyelenggaraan KMP, UKM, UKP,
laboratorium, dan kefarmasian serta kinerja pelayanan 10
Puskesmas (R).
Dilakukan pengumpulan data, analisis dan upaya

perbaikan dalam rangka meningkatkan kepuasan 10
pegawai sesuai kerangka acuan (R, D, W).
Tersedia informasi mengenai peluang untuk

meningkatkan kompetensi bagi semua tenaga yang ada
10
di Puskesmas (D).
Ada dukungan dari manajemen bagi semua tenaga yang

ada di Puskesmas untuk memanfaatkan peluang
10
tersebut (R, W).
Jika ada tenaga yang mengikuti peningkatan

kompetensi, dilakukan evaluasi penerapan terhadap
hasil peningkatan kompetensi tersebut di tempat kerja 10
(R, D, W).
Ditetapkan dan tersedia isi dokumen kepegawaian yang

lengkap dan mutakhir untuk tiap pegawai yang bekerja
di Pukesmas, serta terpelihara sesuai dengan prosedur 10
yang telah ditetapkan (R, D, O, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara periodik

terhadap kelengkapan dan pemutakhiran dokumen
10
kepegawaian (D, W).
Orientasi pegawai dilaksanakan sesuai kerangka acuan

yang disusun (R, D, W).
10

10
pelaksanaan orientasi pegawai (D, W).
Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab terhadap
program K3 dan program K3 Puskesmas serta dilakukan
evaluasi terhadap pelaksanaan program K3 (R, D, W). 10
Dilakukan pemeriksaan kesehatan secara berkala

terhadap pegawai untuk menjaga kesehatan pegawai
sesuai dengan program yang telah ditetapkan oleh 0
kepala Puskesmas (R, D, W).
Ada program dan pelaksanaan imunisasi bagi pegawai

sesuai dengan tingkat risiko dalam pelayanan (R, D, W).
10
Apabila ada pegawai yang terpapar penyakit infeksi,

kekerasan, atau cedera akibat kerja, dilakukan
konseling dan tindak lanjutnya (D, W). 0
Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalam MFK

serta tersedia program MFK yang ditetapkan setiap
tahun berdasarkan identifikasi risiko (R).
10
Puskesmas menyediakan akses yang mudah dan aman

bagi pengguna layanan dengan keterbatasan fisik (O,
W). 10
Dilakukan identifikasi terhadap area-area berisiko (D,

W). 10
Disusun daftar risiko (risk register) yang mencakup

seluruh lingkup program MFK (D).
10
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per triwulan

terhadap pelaksanaan program MFK (D).
10
Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung, petugas

dan pekerja alih daya (outsourcing) (R, O, W).
10
Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala yang
meliputi bangunan, prasarana dan peralatan (R, D, O,
10
W).
Dilakukan simulasi terhadap kode darurat secara

berkala (D, O, W, S).
10
Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan konstruksi

terkait keamanan dan pencegahan penyebaran infeksi
(D, O, W). TDD
Dilakukan inventarisasi B3 dan limbah B3 (D).

10
Dilaksanakan manajemen B3 dan limbah B3 (R, D, W).

10
Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan

perundang-undangan (D, O, W).
10
Apabila terdapat tumpahan dan/atau paparan/pajanan

B3 dan/atau limbah B3, dilakukan penanganan awal,
pelaporan, analisis, dan tindak lanjutnya (D, O, W).
10
Dilakukan identifikasi risiko terjadinya bencana internal

dan eksternal sesuai dengan letak geografis Puskesmas
dan akibatnya terhadap pelayanan (D). 10
Dilaksanakan manajemen kedaruratan dan bencana (D,

W). 10
Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap

manajemen kedaruratan dan bencana yang telah
disusun, dan dilanjutkan dengan debriefing setiap 10
selesai simulasi. (D, W).
Dilakukan perbaikan terhadap manajemen kedaruratan

dan bencana sesuai hasil simulasi dan evaluasi
tahunan. (D). 10
Dilakukan manajemen pengamanan kebakaran (D, O,
W). 10
Dilakukan inspeksi, pengujian dan pemeliharaan

terhadap alat deteksi dini, alarm, jalur evakuasi, serta
keberfungsian alat pemadam api (D, O).
10
Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap

manajemen pengamanan kebakaran (D, W, S). 10
Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi petugas,

pengguna layanan, dan pengunjung di area Puskesmas
(R, O, W). 10
Dilakukan inventarisasi alat kesehatan sesuai dengan

ASPAK (D). 10
Dilakukan pemenuhan kompetensi bagi staf dalam

mengoperasikan alat kesehatan tertentu (D, W). 10
Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi terhadap alat

kesehatan secara periodik (R, D, O, W).
10
Dilakukan inventarisasi sistem utilitas sesuai dengan

ASPAK (D). 10
Dilaksanakan manajemen sistem utilitas dan sistem

penunjang lainnya (R, D).
10
Sumber air, listrik, dan gas medik beserta cadangannya

tersedia
selama 7 hari 24 jam untuk pelayanan di Puskesmas 10
(O).
Ada rencana pendidikan manajemen fasilitas dan

keselamatan bagi petugas (R). 10
Dilakukan pemenuhan pendidikan manajemen fasilitas

dan keselamatan bagi petugas sesuai rencana (D, W).
10
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan
pelaksanaan pemenuhan pendidikan manajemen
fasilitas dan keselamatan bagi petugas (D, W). 10
Ditetapkan kebijakan dan prosedur manajemen

keuangan dalam pelaksanaan pelayanan Puskesmas
serta petugas pengelola keuangan Puskesmas dengan 10
kejelasan tugas, tanggung jawab, dan wewenang (R).
Dilaksanakan pengelolaan keuangan sesuai dengan

kebijakan dan prosedur manajemen keuangan yang
10
telah ditetapkan (D, O, W).
Ditetapkan indikator kinerja Puskesmas sesuai dengan

jenis-jenis pelayanan yang disediakan dan kebijakan
10
pemerintah pusat dan daerah (R).
Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan penilaian

terhadap kinerja Puskesmas secara periodik sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan, dan
hasilnya diumpanbalikkan kepada lintas program dan
lintas sektor (R, D, W).
5
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil

pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja
terhadap target yang ditetapkan dan hasil kaji banding 10
dengan Puskesmas lain (D, W).
Dilakukan analisis terhadap hasil pengawasan,

pengendalian, dan penilaian kinerja untuk digunakan
dalam perencanaan kegiatan masing-masing upaya
Puskesmas, dan untuk perencanaan Puskesmas (D, W). 10
Hasil pengawasan dan pengendalian dalam bentuk

perbaikan kinerja disediakan dan digunakan sebagai
dasar untuk memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan
Puskesmas dan revisi rencana pelaksanaan kegiatan 10
bulanan (D, W).
Hasil pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja
dibuat dalam bentuk laporan penilaian kinerja
Puskesmas (PKP), serta upaya perbaikan kinerja
dilaporkan kepada dinas kesehatan daerah 10
kabupaten/kota (D).
Dilakukan lokakarya mini bulanan dan triwulanan

secara konsisten dan periodik untuk
mengomunikasikan, mengoordinasikan, dan
mengintegrasikan upaya-upaya Puskesmas (D, W). 10
Dilakukan pembahasan permasalahan dan hambatan

dalam pelaksanaan kegiatan, serta rekomendasi tindak
lanjut dalam lokakarya mini bulanan dan triwulanan (D,
W). 10
Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi

lokakarya mini bulanan dan triwulanan dalam bentuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan (D, W). 10
Kepala Puskesmas membentuk tim audit internal

dengan uraian tugas, wewenang, dan tanggung jawab
10
yang jelas (R).
Disusun rencana program audit internal tahunan yang

dilengkapi kerangka acuan dan dilakukan kegiatan
audit internal sesuai dengan rencana yang telah 10
disusun (R, D, W).
Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal

kepada kepala Puskesmas, tim mutu, pihak yang
diaudit dan unit terkait (D, W). 10
Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan

rekomendasi dari hasil audit internal, baik oleh kepala
Puskesmas, penanggung jawab maupun pelaksana (D,
W). 10
Kepala Puskesmas bersama dengan tim mutu

merencanakan pertemuan tinjauan manajemen dan
pertemuan tinjauan manajemen tersebut dilakukan
dengan agenda sebagaimana tercantum dalam pokok 10
pikiran (D, W).
Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen
ditindaklanjuti dan dievaluasi (D, W).
10
Terdapat penetapan organisasi Puskesmas sesuai

dengan ketentuan peraturan perundang-undangan (R). 10
Dinas kesehatan daerah kabupaten/kota menetapkan

kebijakan dan jadwal pembinaan terpadu Puskesmas
10
secara periodik (R, D, W).
Ada bukti bahwa dinas kesehatan daerah kabupaten/

kota melaksanakan pembinaan secara terpadu melalui
TPCB sesuai ketentuan, kepada Puskesmas secara
5
periodik, termasuk jika terdapat pembinaan teknis
sesuai dengan pedoman (D, W).
Ada bukti bahwa TPCB menyampaikan hasil

pembinaan, termasuk jika ada hasil pembinaan teknis
oleh masing-masing bagian di dinas kesehatan, kepada
kepala dinas kesehatan daerah kabupaten/kota dan 0
memberikan umpan balik kepada Puskesmas (D, W).
Ada bukti bahwa TPCB melakukan pendampingan

penyusunan rencana usulan kegiatan dan rencana
pelaksanaan kegiatan Puskesmas, yang mengacu pada 0
rencana lima tahunan Puskesmas (R, D, W).
Ada bukti bahwa TPCB menindaklanjuti hasil
pelaksanaan lokakarya mini dan pertemuan tinjauan
manajemen Puskesmas yang menjadi kewenangannya
dalam rangka membantu menyelesaikan masalah 0
kesehatan yang tidak bisa diselesaikan di tingkat
Puskesmas (D, W).
Ada bukti TPCB melakukan verifikasi dan memberikan

umpan balik hasil pemantauan dan evaluasi
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas secara 0
berkala (D, W).
Puskesmas menerima dan menindaklanjuti umpan balik
hasil pembinaan dan evaluasi kinerja oleh TPCB (D, W)
0
FAKTA DAN ANALISIS
Sudah ada ditetapjan SK visi, misi, tujuan, dan tata nilai

Puskesmas.
Sudah ada Ditetapkan SK jenis-jenis pelayanan yang disediakan

berdasarkan hasil identifikasi dan analisis sesuai dengan ketentuan
yang berlaku
Sudah ada Rencana Lima Tahunan Puskesmas disusun dengan

melibatkan lintas program dan lintas sector, dengan berdasarkan
pada rencana strategis dnas kesehatan daerah kabupaten/ kota.
sudah ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun dengan

melibatkan lintas program dan lintas sektor, berdasarkan rencana
lima tahunan Puskesmas, hasil analisis kebutuhan dan harapan
masyarakat, dan hasil analisis data kinerja.
sudah ada Rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) Puskesmas disusun

bersama lintas program sesuai dengan alokasi anggaran yang
ditetapkan oleh dinas kesehatan daerah kabupaten/ kota.
sudah ada Rencana pelaksanaan kegiatan bulanan disusun sesuai

dengan rencana pelaksanaan kegiatan tahunan serta hasil
pemantauan dan capaian kinerja bulanan.
belum ada revisi rencana lima tahunan atau RPK
sudah ada Ditetapkan SK kebijakan tentang hak dan kewajiban

pasien
sudah ada SK tentang media komunikasi dan koordinasi dan

komunikasi. Serta bukti2 sosialisasi jenis-jenis layanan puskesmas.
sudah ada bukti2 evaluasi kepatuhan petugas dalam implementasi

hak dan kewajiban pasien serta rencana tindak lanjut
sudah ada SK tentang pengelolaan umpan balik dari pengguna

layanan, SOP pengelolaan umpan balik dari pengguna layanan, SOP
pengukuran kepuasan pasien, SOP penanganan aduan/keluhan
dari pengguna layanan.
suda ada SK Kepala Puskesmas menetapkan tentang penanggung

jawab dan koordinator pelayanan Puskesmas sesuai struktur
organisasi
sudad ada Ditetapkan SK tentang kode etik perilaku yang berlaku

untuk seluruh pegawai yang bekerja di Puskesmas serta dilakukan
evaluasi terhadap pelaksanaannya dan dilakukan tindak lanjutnya
sudah ada SK tentang pendelegasian wewenang manajerial, sudah

SOP tentang pendelegasian wewenang manjerial.
sudah ada pedoman tata naskah Puskesmas
sudah ada SK pedoman/panduan, SOP, kerangka acuan kegiatan

KMP. Sudah ada SK pedoman/panduan SOP, kerangka acuan
kegiatan penyelenggaraan UKM, sudah ada SK pedoman/panduan,
SOP, kerangka acuan kegiatan penyelenggaraan UKP, kefarmasian
dan laboratorium.
sudah ada SOP tentang pengendalian dokumen, SOP tentang

penataan dokumen, SOP ttg distribusi dokumen.
sudah ada SK tentang Indikator kinerja pembinaan jaringan

pelayanan dan jejaring puskesmas.
sudah di identifikasi jaringan pelayanan dan jejaring di wilayah

kerja puskesmas
sudah ada kerangka acuan kegiatan pembinaan terhadap jaringan

pelayanan dan jejaring puskesmas. Ada jadwal pembinaan jaringan
pelayanan dan jejaring puskesmas, laporan pelaksanaan pembinaan
terhadap jaringan dan pelayanan dan jejaring puskesmas
ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap pencapaian indikator

kinerja pembinaan jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas.
sudah ada SK tentang pengumpulan, penyimpanan, analisis data,

dan pelaporan serta distribusi informasi. Sudah ada SOP tentang
pengumpulan dan penyimpanan laporan, sop tentang analisis data
dan SOP tentang pelaporan dan distribusi informasi.
Sudah Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

penyelenggaraan sistem informasi Puskesmas secara periodik.
sudah ada bukti pencapaian kinerja puskesmas sesuai dengan
sistem informasi yg digunakan
sudah ada SOP tentang Pelaporan dan Penyelesaian Dilema Etik.
sudah ada Bukti pelaporan dilema etik.
Bukti dukungan kepala dan/atau pegawai

Puskesmas dalam penanganan/
penyelesaian
dilema etik.
Sudah Dilakukan analisis jabatan dan analisis beban kerja, bukti

pelaksanaan analisis sesuai kebutuhan
sudah ada peta jabatan, uraian jabatan dan kebutuhan tenaga

berdasar hasil analisis jabatan dan hasil analisis beban kerja
Ada analisis jabatan pada aplikasi, ada analisis beban kerja ,

Tetapi tidak ada bukti pertemuan pelaksanaan analisis jabatan
ada surat pemohonan rekredensial. Ada surat penugasan klinis yg

merujuk pada penetapan kewenangan klinis dr tim kredesensial
sudah ada SK penetapan uraian tugas pegawai
sudah ada SK tentang penetapan indikator penilaian kinerja

pegawai
sudah ada SOP tentang penilaian kinerja pegawai.
sudah ada SK tentang penetapan indikator kepuasan pegawai, SOP

tentang survei kepuasan pegawai.
ada kerangka acuan kegiatan survei kepuasan pegawai
ada bukti informasi peluang peningkatan kompetensi pegawai
Ada dalam RUK dukungan dari manajemen bagi semua tenaga yang
ada di Puskesmas untuk memanfaatkan peluang tersebut
ada SOP tentang penerapan hasil peningkatan kompetensi pegawai,

ada bukti pelaksanaan dan dan hasil evaluasi
ada SK tentang kelengkapan isi dokumen kepegawaian dan SOP

tentang pengumpulan dokumen pegawai
,ada bukti evaluasi terhadap kelengkapan dan pemutakhiran data

kepegawaian dan bukti tindak lanjut
ada KAK kegiatan orientasi pegawai
ada bukti evaluasi pelaksanaan kegiatan orientasi pegawai.

ada bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi pelaksanaan
kegiatan orientasi pegawai.
Ada SK tentang penetapan koordinator atau tim K3 yang terintegrasi
dengan SK Penanggung Jawab dan Koordinator Pelayanan
Tidak Ada bukti hasil pemeriksaan berkala kesehatan pegawai.
Ada Dokumen analisis tingkat risiko pelayanan.

Ada Bukti pelaksanaan imunisasi bagi pegawai,yaitu imunisasi covid
19
Tidak ada Bukti

pelaksanaan konseling terhadap pegawai.
Tidak Ada Bukti tindak lanjut hasil konseling terhadap pegawai
Ada SK penetapan penanggung jawab MFK yang terintegrasi dengan

SK penanggung jawab
Ada SK penetapan program MFK yang terintegrasi dengan SK Jenis-
Jenis Pelayanan
Ada akses yang mudah dan aman bagi pengguna layanan dengan
keterbatasan fisik (O, W).
Ada bukti identifikasi terhadap area beresiko pada keselamatan dan

keamanan fasilitas.
Ada daftar risiko (risk register) yang mencakup seluruh lingkup

program MFK (D).
Ada Bukti evaluasi dari pelaksanaan program MFK

Ada Bukti hasil tindak lanjut dari pelaksanaan evaluasi program
MFK.
Ada SOP identifikasi pengunjung, petugas dan pekerja alih daya

Ada SOP inspeksi fasilitas
Ada Bukti Hasil inspeksi fasilitas sesuai dengan regulasi yang
ditetapkan di Puskesmas
Ada bukti hasil simulasi terhadap kode darurat (kode merah dan
kode biru) minimal melampirkan daftar hadir dan foto2 kegiatan
simulasi.
Tidak ada pembangunan gedung
Ada Daftar
inventarisasi B3 dan limbah B3
Ada SOP Pengelolaan Limbah B3 di Puskesmas

Ada Bukti pelaksanaan program manajemen B3
dan limbah B3
Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan
Ada bukti dilakukan penanganan awal oleh petugas. Tidak ada bukti
hasil pelaporan dan hasil analisis dari penanganan
paparan/pajanan B3 atau limbah B3 sesuai dengan regulasi yang
telah ditetapkan Puskesmas.
Ada Bukti tindak lanjut dari hasil pelaporan dan
analisis.
Ada Hasil indentifikasi resiko bencana di Puskesmas/ Hazard

Vulnerability Assessment (HVA).
Ada Bukti pelaksanaan program manajemen kedaruratan dan

bencana
Ada Bukti pelaksanaan simulasi (minimal melampirkan daftar hadir

dan foto kegiatan simulasidan laporan)
Ada Bukti hasil evaluasi tahunan
Ada Bukti pelaksanaan debriefing setiap selesai simulasi (minimal
melampirkan daftar hadir, foto kegiatan dan laporan)
Ada Bukti rencana perbaikan program manajemen kedaruratan dan

bencana sesuai hasil simulasi
Ada Bukti hasil evaluasi tahunan
Ada Bukti pelaksanaan program manajemen pengamanan
Ada Bukti pelaksanaan dan hasil inspeksi/pengujian.

Ada Bukti pemeliharaan alat deteksi dini jalur evakuasi, serta
keberfungsian alat
pemadam api
Ada Bukti pelaksanaan simulasi minimal menyertakan notula dan

foto- foto kegiatan simulasi
Ada Bukti evaluasi tahunan terhadap program manajemen
pengamanan kebakaran
Ada SK tentang larangan merokok bagi petugas, pengguna layanan,
dan pengunjung di area Puskesmas
Ada Bukti kesesuaian inventarisasi alkes dengan ASPAK.
Ada Bukti pemenuhan kompetensi staf dalam mengoperasikan alat

kesehatan tertentu
Ada SOP pemeliharaan alat kesehatan

Ada Jadwal pemeliharaan alat
Ada Bukti pemeliharaan alat kesehatan
Ada Bukti kalibrasi alat kesehatan
Ada Daftar inventarisasi sistem utilitas
Ada SOP pelaksanaan manajemen sistem utilitas dan sistem

penunjang lainnya.
Ada Bukti pelaksanaan program manajemen utilitas dan sistem
penunjang lainnya
Ada Sumber air, listrik, dan gas medik beserta cadangannya tersedia
selama 7 hari 24 jam untuk pelayanan di Puskesmas (O).
Ada usulan peningkatan kompetensi tenaga Puskesmas terkait MFK

yang teringrasi dengan Kriteria
Ada Bukti pelaksanaan pemenuhan program pendidikan manajemen

fasilitas dan keselamatan bagi petugas
Ada Bukti evaluasi program pendidikan manajemen fasilitas dan
keselamatan bagi petugas Puskesmas
Ada Bukti tindak lanjut perbaikan berdasarkan hasil evaluasi
Ada SK Penetapan Pengelola Keuangan.

Ada SK Pengelolaan Keuangan.
Ada SOP Pengelolaan Keuangan.
Ada Laporan keuangan bulanan/ triwulanan/ semesteran/

tahunan.
Ada SK indikator kinerja Puskesmas sesuai dengan jenis-jenis
pelayanan yang
disediakan dan kebijakan pemerintah pusat
dan daerah
Ada SK tentang pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja,

Ada SOP Pemantauan dan evaluasi, Ada SOP Supervisi
Ada SOP Lokakarya mini, Ada SOP Audit internal, Ada SOP
Pertemuan tinjauan manajemen.
Tidak Ada Bukti pelaksanaan pengawasan, pengendalian, dan

penilaian kinerja secara periodik sesuai dengan regulasi yang
ditetapkan
Tidak Ada Bukti hasil evaluasi

Tidak Ada Bukti tindak lanjut terkait hasil pengawasan,
pengendalian, dan penilaian kinerja secara periodik,
Tidak Ada Bukti hasil kaji banding dan tindaklanjut yang dilakukan
Belum dilakukan analisis terhadap hasil pengawasan, pengendalian,

dan penilaian kinerja untuk digunakan dalam perencanaan kegiatan
masing-masing upaya Puskesmas, dan untuk perencanaan
Puskesmas
Hasil pengawasan dan pengendalian dalam bentuk perbaikan

kinerja belum disediakan dan digunakan sebagai dasar untuk
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan Puskesmas dan revisi
rencana pelaksanaan kegiatan bulanan
Sudah ada indikator pelayanan namun belum di tetapkan lagi
apakah akan ada perubahan atau tidak
Belum dilakukan lokakarya mini bulanan dan triwulanan secara
konsisten dan periodik untuk mengomunikasikan,
mengoordinasikan, dan mengintegrasikan upaya-upaya Puskesmas
Belum dilakukan pembahasan permasalahan dan hambatan dalam

pelaksanaan kegiatan, serta rekomendasi tindak lanjut dalam
lokakarya mini bulanan dan triwulanan
Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi lokakarya mini

bulanan dan triwulanan dalam bentuk perbaikan pelaksanaan
kegiatan
belum ada SK dan pembentukan tim audit internal
ada rencana audit dan KAK namun masih perlu penyempurnaan

belum ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada
kepala Puskesmas, tim mutu, pihak yang diaudit dan unit terkait
belum dilakuan Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan

rekomendasi dari hasil audit internal, baik oleh kepala Puskesmas,
penanggung jawab maupun pelaksana
Kepala Puskesmas bersama dengan tim mutu merencanakan

pertemuan tinjauan manajemen dan pertemuan tinjauan
manajemen tersebut dilakukan dengan agenda sebagaimana
tercantum dalam pokok pikiran (D, W).
Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen ditindaklanjuti
dan dievaluasi
Ada SK kepala dinas ttg organisasi puskesmas yg dilengkapi dengan

kejelasan tugas, wewenang dan tangung jawab serta tata hub kerja
dan persyaratan jabatan
Ada jadwal TPCB
Ada foto dan SPT tim TPCB turun ke puskesmas, tetapi tidak ada
hasil SA yang dilakukan oleh tim TPCB
D:
Tidak ada bukti penyampaian laporan hasil pembinaan oleh TPCB
kepada Kepala Dinas Kesehatan .
Tidak ada bukti umpan balik laporan hasil pembinaan kepada
Puskesmas yang disampaikan secara resmi.
W:
Dari keterangan tim TPCB,laporan disampaikan secara lisan
tidak ada dokumen hasil pendampingan penyusunan RUK
D: Tidak ada bukti pelaksanaan tindaklanjut hasil lokmin dan

pertemuan tinjauan manajemen Puskesmas oleh TPCB yang
disampaikan secara resmi.
D:
tidak ada bukti verifikasi evaluasi kinerja Puskesmas .
Tidak ada bukti umpan balik pemantauan dan evaluasi kinerja
Puskesmas
D:
Tidak ada bukti Puskesmas menerima dan menindaklanjuti hasil
umpan balik hasil pembinaan .
Tidak ada bukti Puskesmas menerima dan menindaklanjuti hasil
umpan balik hasil evaluasi kinerja.
REKOMENDASI Nilai Bab
91.50%
Lakukan pertemuan untuk membahas analisa
beban kerja
rencanakan dan laksanakan pemeriksaan berkala
bagi pegawai
Lakukan konseling bagi pegawai yang terpapar

penyakit infeksi
Lakukan pengawasan dan pengendalian secara
periodik dan dokumentasikan
Lakukan SA sesuai pedoman TPCB dan
dokumentasikan
Laporkan hasil pembinaan oleh tim kepada

kepala dinas
Lakukan pendampingan penyusunan RUK dan

dokumentasikan
tindak lanjuti hasil lokmin dan lakukan RTM
lakukan evaluasi kinerja puskesmas dari hasil SA
Kirim hasil SA kepada puskesmas untuk

ditindaklanjuti
BAB II. PENYELENGGARAAN UKM YANG BERORIENTASI PADA UPAYA PROMOTIF &

Tanggal SA :
Petugas :
2.1 2.1.1 a
2.1.2 a
b
2.1.3 a
2.2 2.2.1 a
2.2.2 a
b
2.3 2.3.1 a
2.4 2.4.1 a
2.5 2.5.1 a
b
c
2.5.2 a
e
f
2.5.3 a
2.6 2.6.1 a
e
2.6.2 a
2.6.3 a
d
e
2.6.4 a
2.6.5 a
c
d
2.7 2.7.1 a
2.8.1 a
b
c
2.8 2.8.2 a
2.8.3 a
b
2.8.4 a
e
M YANG BERORIENTASI PADA UPAYA PROMOTIF & PREVENTIF
Jalan / Rawat Inap)
Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan

masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga dan
individu yang merupakan sasaran pelayanan UKM
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W).
10
Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat

dianalisis bersama dengan lintas program dan lintas
sektor sebagai bahan untuk pembahasan dalam 10
menyusun rencana kegiatan UKM (D, W).
Data capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas

dianalisis bersama lintas program dan lintas sektor
dengan memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK
sebagai bahan untuk pembahasan dalam menyusun 10
rencana kegiatan yang berbasis wilayah kerja (R, D, W).
Tersedia rencana usulan kegiatan (RUK) UKM yang

disusun secara terpadu dan berbasis wilayah kerja
Puskesmas berdasarkan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, hasil pembahasan analisis data
capaian kinerja pelayanan UKM dengan memperhatikan 0
hasil pelaksanaan kegiatan PIS PK (D,W)
Terdapat kegiatan fasilitasi Pemberdayaan Masyarakat

yang dituangkan dalam RUK dan RPK Puskesmas
termasuk kegiatan Pemberdayaan Masyarakat
bersumber dari swadaya masyarakat dan sudah
disepakati bersama masyarakat sesuai dengan 10
kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W).
Terdapat bukti keterlibatan masyarakat dalam kegiatan
Pemberdayaan Masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, perbaikan, dan evaluasi untuk mengatasi
masalah kesehatan di wilayahnya (D, W).
10
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap kegiatan

Pemberdayaan Masyarakat (D, W).
10
Tersedia rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) tahunan

UKM yang terintegrasi dalam rencana pelaksanaan
kegiatan (RPK) tahunan Puskesmas sesuai dengan 10
ketentuan yang berlaku (R).
Tersedia RPK bulanan (RPKB) untuk masing-masing

pelayanan UKM yang disusun setiap bulan (R). 10
Tersedia kerangka acuan kegiatan (KAK) untuk tiap

kegiatan dari masing-masing pelayanan UKM sesuai
10
dengan RPK yang disusun (R).
Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan pelayanan

UKM berdasarkan hasil pemantauan, kebijakan atau
kondisi tertentu, dilakukan penyesuaian RPK (D, W). TDD
Tersedia jadwal serta informasi pelaksanaan kegiatan

UKM yang disusun berdasarkan hasil kesepakatan
dengan sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, 10
lintas program dan lintas sektor terkait (D, W).
Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM diinformasikan

kepada sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat,
lintas program, dan lintas sektor melalui media 10
komunikasi yang sudah ditetapkan (D, W).
Tersedia bukti penyampaian informasi perubahan

jadwal bilamana terjadi perubahan jadwal pelaksanaan
10
kegiatan (D, W).
Dilakukan identifikasi terhadap umpan balik yang

diperoleh dari masyarakat, kelompok masyarakat dan
10
sasaran. (D,W)
Hasil identifikasi umpan balik dianalisis dan disusun
rencana tindaklanjut untuk pengembangan dan
5
perbaikan pelayanan. (D,W)
Umpan balik dan keluhan dari masyarakat, kelompok

masyarakat, dan sasaran ditindaklanjuti dan dievaluasi
10
(D, W).
Ditetapkan mekanisme komunikasi dan koordinasi

untuk mendukung keberhasilan pelayanan UKM kepada
10
lintas program dan lintas sektor terkait (R).
Dilakukan komunikasi dan koordinasi kegiatan

pelayanan UKM kepada lintas program dan lintas sektor
terkait sesuai kebijakan, dan prosedur yang ditetapkan. 10
(D, W)
Penanggung jawab UKM melakukan pembinaan kepada

koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
secara periodik sesuai dengan jadwal yang disepakati 10
(D, W).
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan

pelaksana kegiatan UKM Puskesmas mengidentifikasi,
menganalisis permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan UKM, dan menyusun rencana 10
tindaklanjut (D, W).

pelaksana kegiatan UKM melaksanakan tindak lanjut
untuk mengatasi masalah dan hambatan dalam 10
pelaksanaan kegiatan UKM.(D,W)

pelaksana kegiatan UKM melakukan evaluasi
berdasarkan hasil pelaksanaan pada elemen penilaian
huruf c dan melakukan tindaklanjut atas hasil evaluasi 10
(D,W).
Dibentuk Tim Pembina Keluarga, dan tim pengelola data

PIS-PK dengan uraian tugas yang jelas (R). 10
Tim pembina keluarga melakukan kunjungan keluarga

dan intervensi awal yang telah direncanakan melalui
proses persiapan dan mendokumentasikan kegiatan 10
tersebut (D, W).
Tim pembina keluarga melakukan penghitungan indeks
keluarga sehat (IKS) pada tingkat keluarga, RT, RW,
desa/kelurahan, dan Puskesmas secara manual atau 10
secara elektronik (dengan Aplikasi Keluarga Sehat) (D).
Tim pembina keluarga menyampaikan informasi

masalah kesehatan kepada kepala Puskesmas,
penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan, dan
pelaksana kegiatan UKM untuk bersama-sama
melakukan analisis hasil kunjungan keluarga dan 10
mengomunikasikan dengan penanggung jawab mutu (D,
W)
Tim pembina keluarga bersama penanggung jawab

UKM, koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan
UKM menyusun intervensi lanjut kepada keluarga 10
sesuai permasalahan kesehatan pada tingkat keluarga.
(D,W)
Penanggung jawab UKM mengkoordinasikan

pelaksanaan intervensi lanjut bersama dengan pihak
10
terkait (D, W).
Tim pembina keluarga bersama dengan penanggung

jawab UKM melakukan analisis IKS awal dan pemetaan
masalah di tiap tingkatan wilayah, sebagai dasar dalam
menyusun rencana intervensi lanjut secara terintegrasi 10
lintas program dan dapat melibatkan lintas sektor
terkait (D, W)
Rencana intervensi lanjut dikomunikasikan dan

dikoordinasikan dalam lokakarya mini bulanan dan
10
lokakarya triwulanan Puskesmas.(D, W).
Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai dengan

rencana yang disusun (D, W). 10
Penanggung jawab UKM Puskesmas berkoordinasi

dengan penanggung jawab UKP, laboratorium, dan
kefarmasian, penanggung jawab jaringan pelayanan dan
jejaring Puskesmas dalam melakukan perbaikan 10
pelaksanaan intervensi lanjutan yang dilakukan (D, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pada

setiap tahapan PIS PK antara lain melalui supervisi,
laporan, lokakarya mini dan pertemuan-pertemuan 10
penilaian kinerja (D, W).
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
melaksanakan intervensi lanjut dan melaporkan hasil
yang telah dilaksanakan kepada tim pembina keluarga 10
dan selanjutnya dilakukan pemuktahiran/update
dokumentasi (D, W).
Ditetapkan sasaran Germas dalam pelaksanaan

kegiatan UKM Puskesmas oleh kepala Puskesmas (R). 10
Dilaksanakan penyusunan perencanaan pembinaan

Germas secara terintegrasi dalam kegiatan UKM
10
Puskesmas (D, W).
Dilakukan upaya pelaksanaan pembinaan Germas yang

melibatkan lintas program dan lintas sektor terkait
10
untuk mewujudkan perubahan perilaku sasaran
Germas (D, W).
Dilakukan pemberdayaan masyarakat, keluarga dan
individu dalam mewujudkan gerakan masyarakat hidup
10
sehat (D, W).

pelaksanaan pembinaan gerakan masyarakat hidup
10
sehat (D,W).
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial

Promosi Kesehatan sesuai dengan yang diminta dalam
10
pokok pikiran disertai dengan analisisnya (R, D).
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif

untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial
Promosi Kesehatan sebagaimana pokok pikiran, dan
tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, 10
prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah
ditetapkan (R, D, W)
Dilakukan pemantauan secara periodik dan

berkesinambungan terhadap capaian indikator dan
10
upaya yang telah dilakukan (D, W)
Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan

tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang TDD
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W)
Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan
kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah 10
Penyehatan Lingkungan sesuai dengan pokok pikiran
10
disertai dengan analisisnya (R, D, W).

Penyehatan Lingkungan sebagaimana pokok pikiran,
dan tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, 10

10
upaya yang telah dilakukan (D, W).

tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang
TDD
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W).
Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan


Kesehatan Keluarga sesuai dengan pokok pikiran
10
disertai dengan analisisnya (R, D)

Kesehatan Keluarga sebagaimana pokok pikiran, dan
tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan,
10

10

TDD
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial

gizi sebagaimana yang diminta dalam pokok pikiran
10
disertai dengan analisisnya (R, D).

untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial Gizi
sebagaimana pokok pikiran dan tertuang di dalam RPK,
sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan 10
kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W).

10

TDD
Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan kepada kepala

puskesmas dan dinas kesehatan daerah
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial

Pencegahan dan Pengendalian Penyakit sesuai dengan
10
pokok pikiran disertai dengan analisisnya (R, D).

Pencegahan dan Pengendalian Penyakit sebagaimana
pokok pikiran, dan tertuang di dalam RPK, sesuai 10
dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan

upaya yang telah dilakukan (D, W). 10
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W). TDD

ditetapkan (R, D, O, W).
Ditetapkan jenis - jenis pelayanan UKM Pengembangan

sesuai dengan hasil analisis permasalahan di wilayah
kerja Puskesmas (R, D). 10
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM

Pengembangan disertai dengan analisisnya (R,D). 10

untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Pengembangan
yang telah ditetapkan dan tertuang di dalam RPK,
sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan 10

upaya yang telah dilakukan (D, O, W). 10
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil

pemantauan yang terintegrasi ke dalam dokumen
perencanaan (D, W) TDD

Penanggung jawab UKM menyusun kerangka acuan dan

jadwal supervisi pelaksanaan pelayanan UKM
10
Puskesmas (R,D).
Kerangka acuan dan jadwal supervisi pelaksanaan

pelayanan UKM Puskesmas diinformasikan kepada
koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM . 10
(D.W)
Puskesmas melaksanakan analisis mandiri terhadap
0
proses pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas sebelum
supervisi dilakukan (D, W).
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM
Puskesmas melakukan supervisi sesuai dengan
kerangka acuan kegiatan supervisi dan jadwal yang 0
disusun (D, W).

Puskesmas menyampaikan hasil supervisi kepada
koordinator pelayanan dan pelaksanan kegiatan (D, W).) 0

menindaklanjuti hasil supervisi dengan tindakan
perbaikan sesuai dengan permasalahan yang ditemukan 0
(D, W).
Dilakukan pemantauan kesesuaian pelaksanaan

kegiatan terhadap kerangka acuan dan jadwal kegiatan
pelayanan UKM (D, W). 10
Dilakukan pembahasan terhadap hasil pemantauan dan

hasil capaian kegiatan pelayanan UKM oleh kepala
Puskesmas, penanggung jawab UKM Puskesmas,
koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan UKM 10
dalam lokakarya mini bulanan dan lokakarya mini
triwulanan (D, W).
Penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator

pelayanan, dan pelaksana melakukan tindak lanjut
perbaikan berdasarkan hasil pemantauan (D, W). TDD

bersama lintas program dan lintas sektor terkait
melakukan penyesuaian rencana kegiatan berdasarkan
hasil perbaikan dan dengan tetap mempertimbangkan TDD
kebutuhan dan harapan masyarakat atau sasaran (D,
W)
Penanggung jawab UKM Puskesmas menginformasikan

penyesuaian rencana kegiatan kepada koordinator
pelayanan, pelaksanan kegiatan, sasaran kegiatan, TDD
lintas program dan lintas sektor terkait (D,W).
Ditetapkan indikator kinerja pelayanan UKM. (R)

10
melakukan pengumpulan data capaian indikator kinerja
pelayanan UKM sesuai dengan periodisasi pengumpulan 10
yang telah ditetapkan. (R, D,W)
Penanggung jawab UKM dan Koordinator pelayanan

serta pelaksana kegiatan melakukan pembahasan
terhadap capaian kinerja bersama dengan lintas 10
program. (D,W)

tindaklanjut berdasarkan hasil pembahasan capaian
0
kinerja pelayanan UKM. (D,W)
Dilakukan pelaporan data capaian kinerja kepada dinas

kesehatan daerah kabupaten/kota. (D) 10
Ada bukti umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan

daerah kabupaten/kota terhadap laporan upaya
perbaikan capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas 0
secara periodik. (D)
Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik dari

dinas kesehatan daerah kabupaten/kota. (D) 0
Kepala Puskesmas, penanggung Jawab UKM ,

koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
melakukan pembahasan penilaian kinerja paling sedikit 5
dua kali dalam setahun (R, D, W).
Disusun rencana tindak lanjut terhadap hasil

pembahasan penilaian kinerja pelayanan UKM (D, W). 0
Hasil penilaian kinerja dilaporkan kepada dinas

kesehatan daerah kabupaten/kota (D). 10
Ada bukti umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan

daerah kabupaten/kota terhadap laporan hasil
penilaian kinerja pelayanan UKM (D). 0
Hasil umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan

daerah kabupaten/kota ditindaklanjuti. (D). 0
FAKTA DAN ANALISIS
Ada SK tentang identifikasi kebutuhan dan harapan

individu yang merupakan sasaran pelayanan KM.
Ada SOP identifikasi kebutuhan dan harapan
individu yang merupakan sasaran pelayanan UKM
Ada hasil PIS PK, hasil SMD MMD sebagai bukti hasil
identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat .
Ada analisis hasil identifikasi antara lain didapatkan

dari kegiatan PIS PK, Ada Rencana kegiatan
berdasarkan hasil analis antara lain rencana intervensi
bagi kelompok yang merokok , Ada bukti dilakukan
analisis bersama lintas program & lintas sektor, berupa
kegiatan MMD dengan adanya undangan, notulen dan
Ada SK Indikator Kinerja Puskesmas yang antara lain
berisi indikator kinerja pelayanan UKM .Ada hasil
capaian kinerja UKM, dan hasil PIS PK . Ada rencana
intervensi sesuai hasil PIS PK. Ada rapat lintas program
dan lintas sektor yang membahas hasil capaian UKM
dan juga hasil PIS PK.
Tidak terdapat pada RUK tentang hasil analisis dan

pembahasan hasil capaian
Ada SK Kepala Puskesmas tentang fasilitasi

pemberdayaan masyarakat, Ada SOP tentang fasilitasi
pemberdayaan masyarakat dalam kegiatan Puskesmas.,
Ada KAK Kegiatan Fasilitasi Pemberdayaan Masyarakat.
Ada RUK dan RPK yang memuat kegiatan fasilitasi
pemberdayaan masyarakat, berupa pelaksanaan SMD
MMD.
Ada bukti pelaksanaan keterlibatan masyarakat dalam
pelaksanaan SMD MMD
Ada RPK yang memuat kegiatan pemberdayaan
masyarakat berupa kegiatan SMD MMD
Ada bukti keterlibatan masyarakat dalam kegiatan
pemberdayaan ,mulai dari pertemuan tingkat desa, SMD
oleh kader, dan MMD yang dihadiri oleh kader,lurah
dan tokoh masyarakat W:kader dan lurah menyatakan,
dilakukan pertemuan
Ada bukti hasil di kegiatan
evaluasi kantor lurah untuk
pemberdayaan
masyarakat. Ada hasil tindak lanjut dari pelaksanaan
evaluasi W:PJ.UKM menyatakan mengikutsertakan
kader dalam evaluasi dan tindak lanjut kegiatan
pemberdayaan masyarakat
Ada RPK pelayanan UKM yang terintegrasi dalam RPK

Puskesmas.
Ada RPK Bulanan masing-masing pelayanan UKM
Ada KAK sesuai dengan kegiatan di dalam RPK

pelayanan UKM
Tidak ada revisi RPK/RPK Perubahan.
Ada ketersediaan jadwal dan informasi pelayanan UKM

Puskesmas., antara lain poster jenis pelayanan yang
disediakan puskesmas
Ada percakapan di WA grup sebagai bukti dilakukan

penyampaian informasi jadwal pelaksanaan kegiatan
UKM sesuai dengan regulasi yang ditetapkan oleh
Puskesmas.
Ada bukti penyampaian informasi perubahan jadwal

bilamana terjadi perubahan jadwal pelaksanaan
kegiatan
Ada hasil identifikasi umpan balik sesuai dengan

metode umpan balik yang ditetapkan oleh Puskesmas
yang didapatkan dari kotak saran maupun saran
melalui grup WA
D: Ada hasil analisis berdasarkan identifikasi umpan
balik . Belum terdapat bukti rencana tindak lanjut dari
hasil analisis
2.
D: Bukti rencana
Ada bukti tindaklanjut
hasil dari
tindaklanjut hasil balik
umpan analisis.
dan
keluhan. Tidak ada dilakukan evaluasi dari tindak
lanjut yang dilakukan W:kepala puskesmas dan
kordinator pelayanan mengatakan apabila ada keluhan
yang disampaikan
R:. Ada melalui kotak
SK kepala puskesmas saran,Media
tentang maka petugas
komunikasi dan koordinasi di Puskesmas ,antara lain
melalui WA grup, telepon, langsung, melalui surat
Ada tampilan
Ada SOP tentang
chatKomunikasi dan koordinasi
WAG, ada surat menyurat sebagai
bukti Pelaksanaan komunikasi dan koordinasi
Ada Jadwal pembinaan PJ.UKM kepada kordinator

pelayanan dibawahnya. Ada catatan di buku agenda
sebagai hasil pembinaan yang dilakukan
Ada hasil identifikasi masalah dan hambatan dalam

pelaksanaan kegiatan UKM, antara lain ibu yang
bayinya tidak mau diimunisasi
Ada hasil analisis terhadap identifikasi masalah dan
hambatan pelaksanaan kegiatan UKM yang telah
dilaksanakan.
Ada rencana tindaklanjut dari hasil analisis
Ada bukti pelaksanaan tindak lanjut berdasarkan
rencana tindak lanjut W: Pelaksana pelayanan
imunisasi mengatakan, mereka berkordinasi dengan
lurah, kepling dan kader untuk memberikan
pemahaman kepada ibu bayi, agar bayinya mau
diimunisasi
Ada bukti hasil pelaksanaan evaluasi terhadap
pelaksanaan tindak lanjut
Ada bukti tindaklanjut atas hasil evaluasi yang telah
dilakukan.
Ada SK tim pembina keluarga dan tim pengelola data

PIS-PK yang dilengkapi dengan uraian tugas yang jelas
Ada Jadwal kegiatan kunjungan ke keluarga oleh tim

pembina keluarga W: tim pembina keluarga
mengatakan, intervensi awal direncanakan dengan
berkordinasi dengan lintas program
Ada Surat Tugas .Ada Laporan hasil kegiatan disertai
dengan foto pelaksanaan kegiatan PIS PK
Ada Hasil IKS dari pelaksanaan PIS PK yang
ditampilkan melalui aplikasi
Ada Jadwal kegiatan PIS PK

Ada daftar Hadir
Ada laporan hasil analisis kunjungan keluarga
Ada Materi yang disampaikan W: Tim pembina keluarga
mengatakan, analisis dilakukan bersama dengan lintas
program terkait
Ada rencana intervensi lanjut sesuai dengan

permasalahan kesehatan pada tingkat keluarga
Ada bukti pelaksanaan proses penyusunan intervensi
lanjut berupa daftar hadir dan notula serta foto
kegiatan.
Ada bukti dilakukan koordinasi pelaksanaan intervensi

lanjut dengan pihak terkait sesuai dengan media
koordinasi yang ditetapkan oleh Puskesmas.
Ada bukti analisis IKS awal dan pemetaan masalah di

tiap tingkatan wilayah
Ada rencana intervensi lanjut,antara lain penyuluhan

bahaya merokok
Ada bukti komunikasi dan koordinasi rencana
intervensi lanjut yang dituangkan dalam notula
pertemuan
Ada SPT danlokakarya mini
LPD serta foto kegiatan yang merupakan
bukti pelaksanaan rencana intervensi lanjut W:Tim
pembina keluarga mengatakan, intervensi dilakukan
Ada buktipetugas/program
bersama koordinasi perbaikkan
terkait,dari
danintervensi lanjut
juga lintas
yang dilakukan bersama dokter dan kord.pelayanan
promkes tentang bahaya merokok
Ada notulen lokakaryamini yang mambahas tentang PIS

PK sebagai bukti hasil evaluasi perbaikkan pada setiap
tahapan PIS PK W: Tim pembina keluarga mengatakan,
setiap tahapan PIS PK akan disampaikan pada saat
lokakaryamini setiap bulan
D: Ada SPT ,LPD dan juga foto kegiatan saat
melaksanakan intervensi lanjut. Ada pemutakhiran
/update yang diinput di aplikasi PIS PK W:Pelaksana
PIS PK mengatakan, update dilakukan secara periodik
R: Ada sasaran Germas yang dapat diuraikan dalam

dokumen RUK/RPK puskesmas
D: Ada jadwal kegiatan germas sesuai yang ada pada

RPK BOK
Ada daftar hadir,notulen pertemuan dan foto kegiatan

saat
D: Adapelaksanaan
undangan, penyusunan perencanaan
daftar hadir,laporan pembinaan
serta foto
kegiatan pelaksanaan pembinaan W:PJ.UKM
mengatakan, pembinaan yang W:dilakukan
Kepala puskesmas dan
melibatkan
lintas program dan lintas sektor terkait
D: Ada jadwal kegiatan pemberdayaan masyarakat
sesuai anggaran BOK
Ada laporan hasil dan foto kegiatan pemberdayaan

masyarakat,
D: Ada bukti keluarga dan individu
hasil evaluasi dalampembinaan
pelaksanaan mewujudkan
gerakan masyarakat hidup sehat W: Kepala puskesmas
germas
mengatakan, kegiatan pemberdayaan diharapkan dapat
Ada bukti hasil tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
W:pelaksana kegiatan
R: Ada SK Kepala germas tentang
Puskesmas mengatakan, evaluasi
Indikator dan
dilakukan dengan melibatkan lintas program
target Kinerja Pelayanan UKM Promosi Kesehatan
sebagai bagian dari indikator kinerja Puskesmas D:Ada
pencapaian promosi kesehatan setiap bulannya
R: Ada RPK tahunan dan RPK Bulanan.
Ada KAK pelayanan UKM esensial promosi kesehatan.
Ada SK tentang pelayanan UKM di Puskesmas
Ada SOP sesuai dengan pelayanan UKM kesehatan

promosi kesehatan D:Ada dokumen pelaksanaan
D: Ada jadwal
pelayanan pemantauan
promkes berupa setiap bulan
SPT,LPD ,daftar hadir dan
foto kegiatan W:Kord.pelayanan promkes mengatakan,
Ada hasil pemantauan capaian indikator promosi
kesehatan W: kord.pelayanan promkes
mengatakan
Tidak ,setiap bulan
ada perubahan mengumpulkan
dari rencana kegiatancapaian
pada RPK
indikator
tahun 2023kinerja
R: Ada SOP pencatatan dan pelaoran. Ada laporan

promkes berupa laporan PHBS dan desa/kelurahan
siaga aktif
Ada SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan target
Kinerja Pelayanan UKM Penyehatan lingkungan sebagai
bagian dari indikator kinerja Puskesmas D: Ada
pencapaian target indikator kinerja. Tidak ada analisis
capaian kinerja
R: Ada RPK tahunan dan RPK Bulanan
Ada KAK pelayanan UKM penyehatan lingkungan
Ada SOP-SOP sesuai dengan pelayanan UKM

penyehatan lingkungan D:Ada SPT,LPD dan foto
D: Ada Jadwal
kegiatan pemantauan pelayanan
pada pelaksanaan setiap bulan
UKM penyehatan
lingkungan W:Kord.pelayanan penyehatan lingkungan
Ada hasil pemantauan capaian indikator penyehatan
lingkungan setiap bulan tetapi tidak disertai dengan
analisis
Tidak adaW:kord.pelayanan penyehatan
perubahan rencana kegiatan lingungan
pada RPK tahun
menyatakan,
2023 kegiatan pemantauan capaian
R: Ada SOP Pencatatan dan Pelaporan . Ada pencatatan

indikator kinerja yang dilakukansetiap bulan, dan
dilaporkankepada kepala puskesmas serta kepala dinas
kesehatan W:kord.pelayanan penyehatan ;ingkungan
menyatakan , laporan bulanan disampaikan paling
lambat tgl 5 setiap bulannya
R: Ada SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan
target Kinerja Pelayanan UKM kesehatan keluarga
sebagai bagian dari indikator kinerja Puskesmas D:Ada
pencapaian target kinerja kesehatan keluarga, serta
dilakukan
R: Ada RPKanalisis
tahunan dan RPK Bulanan
Ada KAK pelayanan UKM kesehatan keluarga
Ada SOP-SOP sesuai dengan pelayanan UKM kesehatan

keluarga D:Ada SPT,LPD serta foto kegiatan
pelaksanaan pelayanan UKM esensial kesehatan
keluarga W:kord,pelayanan kesehatan keluarga
mengatakan, kegiatan kesga disesuaikan dengan menu
yang ada di BOK
Ada Jadwal pemantauan

Ada hasil pemantauan capaian indikator kesehatan
keluarga setiap bulan yang disertai dengan analisis
D: Tidak ada perubahan RUK atau RPK pada tahun

2023
R: Ada SOP Pencatatan dan Pelaporan D:Ada laporan
bulanan ke dinas kesehatan yang ditandatangani oleh
kepala puskesmas setiap bulannya W:kord.pelayanan
kesga mengatakan, bahwa laopran harus disampaikan
ke dinas kesehatan paling lambat tanggal 5 setiap
bulannya
R: Ada SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan
target Kinerja Pelayanan UKM gizi sebagai bagian dari
indikator kinerja Puskesmas D: Ada matriks
pencapaian indikator gizi setiap bulannya, disertai
analisa
Ada RPKcapaiannya
tahunan dan RPK Bulanan
Ada KAK pelayanan UKM gizi
Ada SOP-SOP sesuai dengan pelayanan UKM gizi Ada
SPT,LPD dan foto kegiatan pelayanan gizi
Ada Jadwal pemantauan setiap bulan

Ada hasil pemantauan capaian indikator gizi yang
disertai dengan analisis
Tidak ada perubahan RUK atau RPK pada tahun 2023
Ada SOP Pencatatan dan Pelaporan D:Ada pencatatan

indikator gizi setiap bulannya, yang ditandatangani oleh
kepala puskesmas, dan dilaporkan ke kepala dinas
kesehatan

Kinerja Pelayanan UKM Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit sebagai bagian dari indikator kinerja
Puskesmas. Ada matriks hasil capaian indikator setiap
bulannya
Ada RPKdisertai
tahunananalisisnya
dan RPK Bulanan
Ada KAK pelayanan UKM Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit
Ada SOP- SOP sesuai dengan pelayanan UKM
Pencegahan dan Pengendalian Penykit
Ada SPT,LPD dan foto kegiatan pelaksanaan
pencegahan
Ada dan pengendalian
Jadwal pemantau penyakit
. Ada hasil pemantauan capaian
W:Kord.pelayanan P2P mengatakan,
indikator Pencegahan dan Pengendalian kegiatan sesuai
Penyakit yang
dengan menu yang ada
disertai dengan analisis di RPK BOK
D: Tidak ada perubahan RUK atau RPK pada tahun
2023
Ada SOP Pencatatan dan Pelaporan . Ada laporan

bulanan ke dinas kesehatan yang ditandatangani oleh
kepala puskesmas setiap bulannya
Ada SK Jenis Pelayanan UKM pengembangan antara

lain pelayanan Lansia dan kesehatan Jiwa .Ada hasil
analisis UKM pengembangan lansia dan jiwa

Kinerja UKM pengembangan lansia dan jiwa yang
terintegrasi dengan indikator kinerja Puskesmas .Ada
R: Ada
hasil RPK tahunan
capaian danlansia
pelayanan RPK Bulanan
dan jiwa
Ada KAK pelayanan UKM pengembangan
Ada SOP-SOP sesuai dengan pelayanan UKM
pengembangan. D:Ada SPT,LPD dan foto kegiatan
pelaksanaan kegiatan lansia dan kesehatan jiwa
Ada dokumen pemantauan UKM pengembangan setiap

bulan
Ada bukti penilaian serta rencana tindak lanjut UKM
pengembangan lansia dan jiwa
Tidak ada perubahan rencana kegiatan RPK tahun 2023
Ada SOP Pencatatan dan Pelaporan W:Ada pencatatan

indikator kinerja jiwa yang ditandatangani kepala
puskesmas dan dilaporkan kepada kepala dinas
kesehatan
Ada Kerangka acuan kegiatan supervisi .Ada jadwal

supervisi setiap bulan
D: Ada chat WA UNTUK penyampaian informasi KAK

dan jadwal supervisi kepada koordinator pelayanan dan
pelaksana W:kord.dan pelaksana UKM mengatakan,
media yang paling sering digunakan adalah WA/HP
D:Tidak ada dilakukan analisis mandiri dari koordinator
dan pelaksana pelayanan UKM sebelum di supervisi
Dokumentasi supervisi hanya berupa foto kegiatan
Tidak ada dokumen penyampaian hasil supervisi
D:Tidak ada tindak lanjut dari supervisi
Ada Jadwal pemantauan

Ada pemantauan pelaksanaan kegiatan sesuai
kerangka acuan setiap bulannya
Ada dokumen ceklist pemantauan pelaksanaan

Ada Jadwal lokakarya mini lintas program setiap bulan
kegiatan sesuai jadwal W:kord.pelayanan dan pelaksana
dan lokakarya mini lintas sektor setiap tiga bulan. Ada
mengatakan, setiap bulan kegiatan di cek mana yang
notulen, daftar hadir,dan foto kegiatan setiap lokakarya
sudah berjalan sesuai rencana, dan sampai saat ini
mini
Ada notulen lokakaryamini berisi pembahasan terhadap
hasil pemantauan dan hasil capaian
Tidak ada perubahan kegiatan pada RPK tahun 2023
R: Ada SK Indikator kinerja pelayanan UKM yang

terintegrasi dengan SK indikator kinerja Puskesmas
Ada SK pencatatan dan pelaporan
Ada SOP Pencatatan dan pelaporan
Ada pengumpulan data capaian indikator
W:kord.pelayananmenyampaikan bahwa setiap bulan
mengisi matrix capaian indikator
Ada notulen, daftar hadir dan foto kegiatan

lokakaryamini bulanan yang membahas capaian kinerja
dengan lintas program
tidak ada dokumen rencana tindak lanjut sesuai hasil

pembahasan capaian kinerja
Ada pelaporan data capaian kinerja UKM kepada Dinas

Kesehatan melalui laporan bulanan
Tidak dokumen umpan balik dari Dinas Kesehatan
terhadap laporan kinerja Puskesmas
D: Tidak dokumen umpan balik dari Dinas Kesehatan

terhadap laporan kinerja Puskesmas
R: Ada SK tentang penilaian kinerja
Ada SOP pelaksanaan penilaian kinerja D: Tidak ada

dokumen pembahasan penilaian kinerja yang dilakukan
W:kepala puskesmas dan juga PJ.UKM menyampaikan
belum
D: ada
Tidak melakukan
ada dokumen pembahasan
pembahasan penilaian
penilaian kinerja,
kinerja
yang dilakukan W:kepala puskesmas dan juga PJ.UKM
menyampaikan belum ada melakukan pembahasan
Ada dokumen
penilaian PKPhanya
kinerja, yang merupakan pelaporan kinerja
sebatas mengumpulkan
ke Dinas Kesehatan
D: tidak ada dokumen umpan balik dari Dinkes atas
laporan kinerja Puskesmas
D: tidak ada dokumen umpan balik dari Dinkes atas

laporan kinerja Puskesmas
85.71%
lakukan analisis capaian dan masukkan ke RUK

lakukan anlisa mandiri oleh masing2 program
dokumentasikan supervisi, minimal berupa foto, daftar

hadir dan notulen.catatan


lakukan tindak lanjut dari pembahasan kinerja
minta umpan balik dari dinkes
dokumentasikan hasil pembahasan kinerja
dokumentasikan hasil pembahasan kinerja

BAB III. PENYELENGGARAAN PELAYANAN UKP, FARMASI & LABORATORIUM

Tanggal SA :
Petugas :
3.1 3.1.1
3.2 3.2.1
b
3.3 3.3.1
3.4 3.4.1
b
a
3.5 3.5.1
3.6 3.6.1
b
a
3.7 3.7.1
3.7.2
3.8 3.8.1
b
3.9 3.9.1
a
3.10 3.10.1
b
c
g
PELAYANAN UKP, FARMASI & LABORATORIUM
at Jalan / Rawat Inap)
tera Utara
Tersedia kebijakan dan prosedur yang mengatur identifikasi 10

dan pemenuhan kebutuhan pasien dengan risiko, kendala,
dan kebutuhan khusus (R).
Pendaftaran dilakukan sesuai dengan kebijakan, pedoman, 10

protokol kesehatan, dan prosedur yang ditetapkan dengan
menginformasikan hak dan kewajiban serta memperhatikan
keselamatan pasien
(R, O, W, S).
Puskesmas menyediakan informasi yang jelas, mudah 10

dipahami, dan mudah diakses tentang tarif, jenis pelayanan,
proses dan alur pendaftaran, proses dan alur pelayanan,
rujukan, dan ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas
rawat inap (O, W).
Persetujuan umum diminta saat pertama kali pasien masuk 5

rawat jalan dan setiap kali masuk rawat inap (D, W).
Dilakukan skrining dan pengkajian awal secara paripurna 5

oleh tenaga yang kompeten untuk mengidentifikasi
kebutuhan pelayanan sesuai dengan panduan praktik klinis,
termasuk penangan nyeri dan dicatat dalam rekam medis (R,
D, O, W).
Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga medis, 10
dapat dilakukan pelimpahan wewenang tertulis kepada
perawat dan/atau bidan yang telah mengikuti pelatihan,
untuk melakukan kajian awal medis dan pemberian asuhan
medis sesuai dengan kewenangan delegatif yang diberikan (R,
D).
Rencana asuhan dibuat berdasarkan hasil pengkajian awal, 10

dilaksanakan dan dipantau, serta direvisi berdasarkan hasil
kajian lanjut sesuai dengan perubahan kebutuhan pasien
(D, W).
Dilakukan asuhan pasien, termasuk jika diperlukan asuhan 10

secara kolaboratif sesuai dengan rencana asuhan dan
panduan praktik klinis dan/atau prosedur asuhan klinis agar
tercatat di rekam medis dan tidak terjadi pengulangan yang
tidak perlu (D, W).
Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan dan evaluasi 10

serta tindak lanjut bagi pasien dan keluarga dengan metode
yang dapat dipahami oleh pasien dan keluarga (D, O).
Pasien atau keluarga pasien memperoleh informasi mengenai 10

tindakan medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang akan
dilakukan sebelum memberikan persetujuan atau penolakan
(informed consent), termasuk konsekuensi dari keputusan
penolakan tersebut (D).
Pasien diprioritaskan atas dasar kegawatdaruratan sebagai 10

tahap triase sesuai dengan kebijakan, pedoman dan prosedur
yang ditetapkan (R, D, O, W, S).
Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL diperiksa 10

dan distabilisasi terlebih dahulu sesuai dengan kemampuan
Puskesmas dan dipastikan dapat diterima di FKRTL sesuai
dengan kebijakan, pedoman dan prosedur yang ditetapkan (R,
D, O).
Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga kesehatan 10

yang kompeten sesuai dengan kebijakan dan prosedur (R, D,
O, W).
Jenis, dosis, dan teknik anestesi lokal dan pemantauan status 10
fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal oleh petugas
dicatat dalam rekam medis pasien (D).
Rencana asuhan gizi disusun berdasar kajian kebutuhan gizi 10

pada pasien sesuai dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan
pasien (R, D, W).
Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara yang baku TDD

untuk mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan (R, D,
O, W).).
Distribusi dan pemberian makanan dilakukan sesuai dengan TDD

jadwal dan pemesanan, serta hasilnya didokumentasikan (R,
D, O, W)
Pasien dan/atau keluarga pasien diberi edukasi tentang 10

pembatasan diet pasien dan keamanan/kebersihan makanan
bila keluarga ikut menyediakan makanan bagi pasien (D).
Proses kolaboratif digunakan untuk merencanakan, TDD

memberikan, dan memantau pelayanan gizi (D, W).
Respons pasien pelayanan Gizi dipantau dan dicatat dalam TDD

rekam medisnya (D).
Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi asuhan yang TDD

lain melaksanakan pemulangan, rujukan, dan asuhan tindak
lanjut sesuai dengan rencana yang disusun dan kriteria
pemulangan (R, D).
Resume medis diberikan kepada pasien dan pihak yang TDD

berkepentingan saat pemulangan atau rujukan (D, O, W).
Pasien/keluarga terdekat pasien memperoleh informasi 10
rujukan dan memberi persetujuan untuk dilakukan rujukan
berdasarkan kebutuhan pasien dan kriteria rujukan untuk
menjamin kelangsungan layanan ke fasilitas kesehatan yang
lain (D, W).
Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang 10

menjadi tujuan rujukan dan dilakukan tindakan stabilisasi
terlebih dahulu kepada pasien sebelum dirujuk sesuai kondisi
pasien, indikasi medis dan kemampuan dan wewenang yang
dimiliki agar keselamatan pasien selama pelaksanaan rujukan
dapat terjamin (D,
W).
Dilakukan serah terima pasien yang disertai dengan informasi 0

yang lengkap meliputi situation, background, assessment,
recomemdation (SBAR) kepada petugas (D, W).
Dokter/dokter gigi penangggung jawab pelayanan melakukan 10

kajian ulang kondisi medis sebelum menindaklanjuti umpan
balik dari FKRTL sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan (R, D, O).
Dokter/dokter gigi penanggung jawab pelayanan melakukan 10

tindak lanjut terhadap rekomendasi umpan balik rujukan
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (D, O,
W).
Pemantauan dalam proses rujukan balik harus dicatat dalam 0

formulir pemantauan (D).
Penyelenggaraan rekam medis dilakukan secara berurutan 10
dari sejak pasien masuk sampai pasien pulang, dirujuk, atau
meninggal meliputi kegiatan: (1) registrasi pasien;
(2) pendistribusian rekam medis;
(3) isi rekam medis dan pengisian informasi klinis;
(4) pengolahan data dan pengkodean;
(5) klaim pembiayaan;
(6) penyimpanan rekam medis;
(7) penjaminan mutu;
(8) pelepasan informasi kesehatan;
(9) pemusnahan rekam medis; dan
(10) termasuk riwayat alergi obat,
dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
Rekam medis diisi secara lengkap dan dengan tulisan yang 10
terbaca serta harus dibubuhi nama, waktu pemeriksanaan,
dan tanda tangan dokter, dokter gigi dan/atau tenaga
kesehatan yang melaksanakan pelayanan kesehatan
perseorangan; apabila ada kesalahan dalam melakukan
pencatatan di rekam medis, dilakukan koreksi sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan (D, O, W).
Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal, rentang nilai 10

rujukan untuk setiap jenis pemeriksaan yang disediakan, dan
nilai kritis pemeriksaan laboratorium (R).
Reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai dengan 10

jenis pelayanan yang ditetapkan, pelabelan, dan
penyimpanannya, termasuk proses untuk menyatakan jika
reagen tidak tersedia (R, D, W).
Penyelenggaraan pelayanan laboratorium, yang meliputi (1) 10

sampai dengan (9), dilaksanakan sesuai dengan kebijakan
dan prosedur yang ditetapkan (R, D, O, W).
Pemantapan mutu internal dan pemantapan mutu eksternal 10

dilakukan terhadap pelayanan laboratorium sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan dan dilakukan
perbaikan jika terjadi penyimpangan (R, D, O, W).
Evaluasi dan tindak lanjut dilakukan terhadap waktu 10

pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium (D, W).
Tersedia daftar formularium obat puskesmas (D). 10
Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan medis 10

habis pakai oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan pedoman
dan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, O, W).
Dilakukan rekonsiliasi obat dan pelayanan farmasi klinik oleh 10
tenaga kefarmasian sesuai dengan prosedur yang telah
Dilakukan kajian resep dan pemberian obat dengan benar 10

pada setiap pelayanan pemberian obat (R, D, O, W)
Dilakukan edukasi kepada setiap pasien tentang indikasi dan 10

cara penggunaan obat (R, D, O, W).
Obat gawat darurat tersedia pada unit yang diperlukan dan 5

dapat diakses untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat
gawat darurat, lalu dipantau dan diganti tepat waktu setelah
digunakan atau jika kedaluwarsa ( R, D, O, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap ketersediaan 10

obat dan kesesuaian peresepan dengan formularium (D, W).
FAKTA DAN ANALISIS
(R)1. Tersedia SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan

identifikasi dan pemenuhan kebutuhan pasien dengan
risiko, kendala, dan kebutuhan khusus dan SOP
Identifikasi dan pemenuhan kebutuhan Pasien dengan
resiko, kendala, dan kebutuhan Khusus.
(R)Tersedia SK tentang Pelayanan Klinis (mulai dari

pendaftaran sampai dengan pemulangan dan rujukan),
SK tentang kewajiban menginformasikan hak dan
kewajiban serta memperhatikan keselamatan pasien.
SOP pendaftaran, SOP informed consent
(OTerlihat Bukti Poster • Alur pelayanan • Alur
pendaftaran • Informasi tentang hak dan kewajiban
kepada pasien (W,S) Ada bukti penyampaian informasi
oleh Petugas pendaftaran kepada pasien berupa foto
dokuementasi dan ada pemahaman petugas dalam
menyampaikan informasi tentang hak dan kewajiban
pasien proses identifikasi pasien di pendaftaran dan
"(O)Sudah terlihat ada terpampang poster informasi
jenis pelayanan, alur pendaftaran, alur pelayanan,
denah puskesmas, jadwal layanan, alur rujukan dan
(W) dan pasien sudah mengetahui informasi yang
terpampang di pintu masuk dan ruang tunggu
puskesmas"
(D) Tersedia form General Consent yang diisi pada saat

pasien masuk ke puskesmas
(W) Tidak Ditemukan bukti pasien di berikan informasi
dan menandatangani general consent di meja informasi.
(R)"Terdapat SK pelayanan klinis, SOP pengkajian awal

klinis,
SOP Penulisan Rekam Medis
(D) tidak ada bukti Rekam Medis yang berisi tentang
kajian awal klinis termasuk penulisan nyeri jika ada.
(O,W) Tidak didapati bukti bahwa petugas sudah
mencatat di dalam rekam medis dan petugas memahami
cara mengisi kajian awal dan pencatatan nyeri di dalam
rekam medis
(R) sudah tersedia di puskesmas SK dan SOP
Pelimpahan wewenang
(D) ada bukti dokumen sertifikat kompetensi sehingga
bisa diberikan wewenang dan delegatif kepada petugas
puskesmas dan terlihat di rekam medis ada penulisan
kajian asuhan sesuai dengan kewenangan yang
diberikan
(D, W) Sudah ditemukan Petugas mencatat kajian
asuhan di rekam medis mengacu kepada Panduan
Praktik Klinis mengikuti asas Subjektif, Objektif,
Assesment, dan Planning (SOAP)dan saat diwawancarai
petugas menyatakan sudah melakukan hal tersebut.
(D,W) Sudah terdapat Catatan Perkembangan Pasien

Terintegrasi (CPPT) di dalam Rekam Medis yang
dilalukan oleh beberapa Petugas. dan ketika ditanyakan
kepada petugas hal ini sudah dilakukan.
(D,O) Sudah terdapat bukti form yang dicatat petugas

sebagai bukti dilakukannya penyuluhan dan pendidikan
kesehatan kepada pasien
(D) Sudah ada dokumen Informed Consent di

Puskesmas yang berisikan secara lengkap informasi
yang harus diberikan
(R) Sudah terdapat di Puskesmas 1.

SK tentang pelayanan klinis
2. SK tentang triase
3. Panduan Tata laksana Triase,
4. SOP triase,
5. SOP Penanganan gawat darurat (D)
(R) Sudah
Tidak terdapat
terdapat di Puskesmas
Rekam 1.
medis sudah berisi catatan triase
SK tentang pelayanan rujukan
pasien
2. SOP Rujukan
(O,W,S) Belum terlihat proses pelaksanaan triase di (D)
1. Telaah rekam medis sudah ada menunjukkan
catatan pelaksanaan stabilisasi, 2.
Sudah ada bukti pelaksanaan rujukan yang berisikan
komunikasi dan SBAR
(R) Sudah tersedia sebelum
1. SK tentangrujukan, observasi
pelayanan anastesi
2. SOP pelayanan anastesi (D)
Telaah rekam medis pasien dengan anastesi
menunjukkan sudah ada catatan pelayanan anastesi
lokal di ruang tindakan dan ruang pemeriksaan gigi dan
mulut (O)
terlihat bukti catatan di dalam rekam medis jenis, dosis,
dan teknik anestesi lokal dan pemantauan status
fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal oleh
petugas
(R) Sudah Terdapat di Puskesmas 1. SOP Konseling Gizi

2. SOP Kajian Kebutuhan Pasien
(D,W) Belum ada Hasil konseling gizi kepada pasien
(D) Sudah ada bukti dilakukan pemberian edukasi gizi

kepada pasien dan / atau keluarga pasien jika keluarga
ikut menyediakan makanan bagi pasien di dalam telaah
rekam medis
(D) Sudah tersedia 1. Surat Persetujuan
rujukan 2. Informed consent.
(W)Sudah ada bukti pasien telah diberikan informasi
tentang pelayanan rujukan dan diminta persetujuan
untuk dilakukan rujukan
(D) Sudah ada Bukti komunikasi efektif (SBAR dan

TBAK) dengan fasilitas kesehatan rujukan dalam bentuk
Form dan telaah Rekam Medis sudah menunjukkan
bukti hal tersebut. (W) Petugas sudah terbukti
melakukan proses komunikasi dengan FKRTL
(D) Tidak ada bukti 1. Resume pasien, 2. Tidak ada ukti

serah terima pasien yang dilengkapi dengan SBAR,
stempel FKTRL serta nama petugas yang menerima
rujukan dalam bentuk lembar rujuk balik
(W) Sudah ada penjelasan petugas berkaitan
(R) Sudah tersedia 1. SK tentang rujuk balik
2. SOP Rujuk Balik
3. SOP Kajian ulang kondisi pasien rujuk balik FKTRL
dan tindak lanjut
(D) 1. Telaah rekam medis/CPPT sudah menunjukkan
berisi kajian
(D) Sudah ulangdi
terlihat oleh dokter/
dalam dokter
telaah gigi tentang
di dalam rekam
medis/CPPT tentang tindak lanjut rekomendasi umpan
balik rujukan sesuai dengan aturan yang ada (O,W)
Hasil penggalian informasi kepada petugas sudah
menunjukkan bukti tindak lanjut
(D) Tidak terlihat berkas form pelaksanaan tindak
lanjut terhadap rekomendasi umpan balik rujukan
(R) Sudah Tersedia 1. SK penyelenggaraan
rekam medis
2. SK tentang akses rekam medis
3. SOP pelayanan rekam medis
4. SOP pengisian rekam medis
(D) Sudah ada terlihat Rekam Medis yang terisi lengkap
(O, W)
Terlihat bukti upaya melengkapi rekam medis mulai dari
identifikasi pada saat registrasi sampai proses
pemulangan dan atau rujukan
Ada didapati bukti Rekam Medis yang diisi secara
lengkap dan terbaca dengan jelas
(R) Sudah terdapat bukti di puskesmas :

1. SK jenis pelayanan laboratorium
2. SK tentang rentang nilai normal laboratorium
3. SK tentang nilai kritis laboratorium
4. SOP – SOP terkait pelayanan laboratorium dan
pengelolaan limbah
(R) Sudah terdapat bukti di puskesmas :
1. SOP pelabelan reagen esensial dan bahan lain
2. SOP penyimpanan reagen esensial dan bahan lain
3. SOP Bahan Medis Habis pakai (bahan dan alatnya)
4. SOP penyampaian pelayanan laboratorium jika
reagen tidak tersedia
(D) Sudah tersedia
(R) terdapatdibukti dokumen di puskesmas
Puskesmas
1. Material
SOP jika terjadi tumpahan (MSDS)
Safety Data Sheet tiappajanan
reagen dan reagen
petugas,
2. SOP pelayanan laboratorium meliputi angka 1 s.d. 9
(R) Sudah
sesuai Terdapat
pokok pikirandi Puskesmas
1. SK tentang
(D, O, W) Sudahpelaksanaan PMI dan
terdapat bukti PME observasi,
dokumen,
2.
danSOP Pemantapan
bukti pemahaman Mutu Internal
petugas saat diwawancarai
3. SOP Pemantapan Mutu Eksternal
(D) Sudah terdapat bukti dokumen pelaksanaan PMI
dan PME dan bukti perbaikan
(O,W) Sudah terlihat bukti dilakukan dan bukti
(D) Sudah ada bukti 1. Hasil evaluasi terhadap waktu
pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium
2. Hasil tindaklanjut dari pelaksanaan evaluasi
(W) Sudah didapati pemahaman petugas untuk
(D) Sudah terdapat
melakukan evaluasidokumen 1. lanjut
dan tindak Formularium
terhadap hasil
Obat Puskesmas 2. Bukti Penyusunan Formularium
pelaporan
Obat
(R) Sudah terdapat bukti 1. SK tentang
pelayanan kefarmasian
2. SOP tentang pengelolaan sediaan
farmasi dan bahan habis pakai
(D) Sudah ada bukti di puskesmas
1. LPLPO serta bukti
pengawasan pengelolaan dan penggunaan obat oleh
Dinas Kesehatan
2. Bukti penerimaan obat dan kartu stok obat
(R) Sudah terdapat bukti
1. SOP rekonsiliasi obat
2. SOP pelayanan farmasi klinik
(D) Tidak terdapat dokumen bukti rekonsiliasi obat
2. Tidak ada Bukti asuhan farmasi dalam CPPT rekam
medis
(R,D,O,W) Sudah terdapat bukti SOP kajian resep dan

pemberian obat, sudah terlihat bukti Dokumen kajian
resep, upaya yang dilakukan dan pemahaman akan
kajian resep
(R) Sudah terdapat SOP Pemberian Informasi Obat

(D,O,W) Sudah ditemukan bukti form pemberian
informasi obat kepada pasien dan sudah terlihat
dilakukan dan dipahami oleh petugas farmasi
(R) Sudah tersedia 1. SOP penyediaan dan penyimpanan

obat gawat darurat
2. SOP pemantauan/ monitoring obat gawat darurat
secara berkala
(D) Tidak tersedia bukti penyediaan obat emergensi
serta monitoringnya
(R) Sudah terdapat 1. Bukti evaluasi ketersediaan obat
dan kesesuaian peresepan dengan formularium
2. Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan evaluasi
obat dan kesesuaian peresepan dengan formularium.
90.28%
lakukan general consent pada pasien
pelajari dan catat kajian awal pada pasien

buat resume pasien saat pulang
lakukan tindak lanjut dari rekomendasi pasien

sediakan obat emergensi tiap ruangan pelayanan
BAB IV. PROGRAM PRIORITAS NASIONAL
Nama Puske: Lalang

Jenis Puske : (Rawat Jalan / Rawat Inap)
Tanggal SA :
Petugas :
STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN SKOR FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI Nilai Bab
Ditetapkan indikator dan target kinerja stunting dalam R:

rangka mendukung program pencegahan dan Ada SK Indikator kinerja dan target terkait pencegahan
penurunan, yang disertai capaian dan analisisnya (R, D, dan penurunan stunting yang merupakan bagian dari
W). indikator kinerja pelayanan UKM
D:
Ada dokumen pancatatan capaian indikator
4.1 4.1.1 a 10 94.12%
W:
kord.pelayanan gizi mengatakan, bahwa capaian
indikator dilakukan pencatatan setiap bulan
Ditetapkan program pencegahan dan penurunan R:

stunting. (R, W) Ada RUK dan RPK terkait dengan kegiatan pencegahan
b 0 dan penanggulangan stunting yang terintegrasi dengan
RUK dan RPK pelayanan UKM Gizi
Ada RPK Bulanan kegiatan pencegahan dan masukkan pada RUK kegiatan pencegahan stunting
Dikoordinasikan dan dilaksanakan kegiatan pencegahan R: Ada SK tentang
penanggulangan media komunikasi dan koordinasi
stunting
dan penurunan stunting dalam bentuk intervensi gizi
spesifik dan sensitif sesuai dengan rencana yang Ada SOP komunikasi dan koordinasi D: Ada dokumen
disusun bersama lintas program dan lintas sektor notulen, daftar hadir dan foto kegiatan lokakaryamini
sesuai dengan kebijakan, prosedur, dan kerangka acuan yang membahas tentang stunting. Ada SPT,LPD dan
c yang telah ditetapkan (R, D, W). 10 foto kegiatan pencegahan stunting sesuai RPK W:
kepala puskesmas dan juga kord.pelayanan gizi
mengatakan, untuk kegiatan stunting melibatkan lintas
program dan juga lintas sektor, utamanya BKKBN
Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut D: Ada Jadwal pemantauan dan evaluasi
terhadap pelaksanaan program pencegahan dan
d penurunan stunting (D, W).. 10 Ada hasil pemantauan dan evaluasi sesuai dengan
jadwal
Ada hasil tindaklanjut dari pelaksanaan pemantauan

dan evaluasi W:kord.pelayanan gizi menyampaikan,
setiap bulan melakukanpemantauan kegiatan
pencegahan stunting, apakah sesuai dengan jadwal
Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan R: Ada SK tentang Pencatatan dan Pelaporan D: Ada
kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah pencatatan dan pelaporan kasus stunting yang ada di
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah wilayah kerja puskesmas W:kord.pelayanan gizi
e ditetapkan (R, D, W). 10 mengatakan, ada 3 kasus stunting yang dilaporkan
sampai dengan bulan juni 2023
Ada SOP pencatatan dan pelaporan
Ditetapkannya indikator dan target kinerja dalam R: Ada SK indikator kinerja pelayanan ibu dan bayi
rangka penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah yang merupakan bagian dari indikator & target kinerja
kematian bayi yang disertai capaian dan analisisnya (R, pelayanan UKM D:Ada pencatatan pencapaian indikator
4.2 4.2.1 a D, W). 10 kesga W:PJ.UKM mengatakan penetapan indikator dari
dinas kesehatan, dan dilakukan pengukuran capaian
indikator setiap bulan
Ditetapkan program penurunan jumlah kematian ibu R: Ada RUK dan RPK terkait dengan kegiatan program
dan jumlah kematian bayi (R, W). penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian
bayi yang terintegrasi dengan RUK dan RPK pelayanan
UKM Kesehatan Ibu dan Anak
Ada RPK Bulanan program penurunan jumlah kematian

ibu dan jumlah kematian bayi
b 10 D:Kepala puskesmas mengatakan, penetapan indikator
dari dinas kesehatan, dan untuk tahun 2023 belum ada
kematian ibu dan bayi
3. KAK terkait program penurunan jumlah kematian ibu
dan jumlah kematian bayi
Tersedia alat, obat, bahan habis pakai dan prasarana R: Ada SOP ketersediaan obat, bahan habis pakai dan
pendukung pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru prasarana pendukung pelayanan kesehatan ibu dan
lahir termasuk standar alat kegawatdaruratan maternal bayi baru lahir. Ada SOP pelayanan kegawatdaruratan
dan neonatal sesuai dengan standar dan dikelola sesuai maternal dan neonatal D: Ada daftar alat, obat dan
dengan prosedur (R, D, O, W). bahan habis pakai pada ruang KIA O: Tersedia alat,
obat dan bahan habis pakai di ruang KIA sesuai
c 10 dokumen W:pelaksana pelayanan KIA mengatakan
setiap bulan melakukan amprahan obat dan bahan
habis pakai sesuai kebutuhan
2. SOP pelayanan kegawatdaruratan maternal dan

neonatal
Dilakukan pelayanan kesehatan pada masa hamil, masa R: Ada SOP pelayanan ANC D:Ada dokumen
persalinan, masa sesudah melahirkan, dan pada bayi pemeriksaan ibu hamil.pelayanan ANC
baru lahir sesuai dengan prosedur yang ditetapkan; W:Kord.pelayanan KIA mengatakan puskesmas tidak
ditetapkan kewajiban penggunaan partograf pada saat melakukan pelayanan persalinan
pertolongan persalinan dan upaya stabilisasi
d prarujukan pada kasus komplikasi, termasuk pelayanan 10
pada Puskesmas mampu PONED, sesuai dengan
kebijakan, pedoman/panduan, prosedur, dan kerangka
acuan yang telah ditetapkan (R, D, W).
Dikoordinasikan dan dilaksanakan program penurunan R: Ada SK tentang media komunikasi dan koordinasi
jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi sesuai
dengan regulasi dan rencana kegiatan yang disusun Ada SOP komunikasi dan koordinasi D: Ada notula,
bersama lintas program dan lintas sektor (R, D, W). daftar hadir dan foto kegiatan saat kordinasi
pelaksanaan program penurunan AKI AKB. Ada
e 10 SPT,LPD dan foto kegiatan sesuai RPK bulanan
W:pj.ukm mengatakan pelaksanaan kegiatan
penurunan AKI AKB dilakukan lintas program dan juga
lintas sektor
Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut D: Ada Jadwal pemantauan setiap bulan dan evaluasi
terhadap pelaksanaan program penurunan jumlah setiap 3 bulan
kematian ibu dan jumlah kematian bayi termasuk
f pelayanan kesehatan pada masa hamil, persalinan dan 10 Ada hasil pemantauan dan evaluasi sesuai dengan
pada bayi baru lahir di Puskesmas (D, W). jadwal
Ada dokumen hasil tindaklanjut dari pelaksanaan

Dilaksanakan pencatatan, lalu dilakukan pelaporan R: Ada SK tentang Pencatatan dan Pelaporan
pemantauan dan evaluasi W:PJ.UKM mengatakan,
pemantauan dan evaluasi dilakukan secara berkala,
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah Ada SOP pencatatan dan pelaporan D: Ada pencatatan
dan sampai saat ini untuk tahun 2023 semua kegiatan
ditetapkan (R, D, W). dan laporan bulanan terkait AKI AKB, yang
ditandatangani kepala puskesmas dan disampaikan ke
g 10 dinas kesehatan setiap bulan W:PJ.UKM mengatakan,
laporan disampikan ke dinas kesehatan paling lambat
tanggal 5 setiap bulannya
Ditetapkan indikator dan target kinerja program R: Ada Indikator dan target kinerja imunisasi yang
imunisasi yang disertai capaian dan analisisnya (R, D, merupakan bagian dari indikator kinerja pelayanan
W). UKM D:Ada hasil pencapaian indikator yang dicatat
setiap bulan W:Pelaksana pelayanan imunisasi
4.3 4.3.1 a 10
mengatakan, setiap bulan mencatat dan menyampaikan
pada saat lokakaryamini mengenai pencapaian
imunisasi
Ditetapkan program Imunisasi. (R) R: Ada RUK dan RPK terkait dengan kegiatan program
imunisasi yang terintegrasi dengan RUK dan RPK
b 10
Ada RPK Bulanan program imunisasi. Ada KAK terkait
Tersedia vaksin dan logistik sesuai dengan kebutuhan program
R: Ada SOPimunisasi W: pelaksana
penyediaan kebutuhanpelayanan imunisasi
vaksin dan logistik
program imunisai. (R, D, O, W) mengatakan,
D:Ada dokumenkegiatan yangpengelolaan
dokumen ada pada RPK antara
vaksin danlain
imunisasi rutin, BIAS,BIAN
logistiknya,termasuk ,Sweping
pada aplikasi danO:Dari
ASIK investigasi
pengamatan, vaksin disimpan di kulkas keluarga,
c 10 karena kulkas vaksin rusak, tetapi suhu tetap terjaga
2-8 C W:kord.imunisasi mengatakan, sudah
mengajukan ke dinas kesehatan untuk pengadaan
kulkas vaksin
Dilakukan pengelolaan vaksin untuk memastikan rantai R: Ada SOP penyimpanan vaksin
vaksin dikelola sesuai dengan prosedur. (R, D, O, W)
Ada SOP pemantauan suhu vaksin dan kondisi vaksin
D:Ada catatan pemantauan suhu vaksin pada sisi
kulkas. O:dari pengamatan, suhu dalm vaksin sesuai
d 10 dengan yang dipersyaratkan W:kord.imunisasi
mengatakan suhu dipantau 2x sehari, pada pagi hari
pukul 08.00 dan sore pukul 15.00
Kegiatan peningkatan cakupan dan mutu imunisasi R: Ada SK tentang media komunikasi dan koordinasi
dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan
rencana dan prosedur yang telah ditetapkan bersama Ada SOP komunikasi dan koordinasi D: Ada
secara lintas program dan lintas sektor sesuai dengan notula,daftar hadir dan foto kegiatan lokakaryamini
e kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan kerangka 10 yang antara laianmembahas tentang cakupan imunisasi
acuan yang telah ditetapkan (R, D, W). W:Kord.Imunisasi mengatakan, setiap bulan
memaparkan hasil cakupan imunisasi pada
lokakaryamini
Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta tindak lanjut D: Ada Jadwal pemantauan dan evaluasi
upaya perbaikan program imunisasi (D, W).
Ada hasil pemantauan dan evaluasi sesuai dengan
jadwal
f 10 Ada bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan

pemantauan dan evaluasi, antara lain saat vaksinasi
covid 19 yang belum sesuai target W:kepala puskesmas
mengatakan, berkordinasi dengan lintas sektor untuk
mencapai target capaian imunisasi
Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan R: Ada SK tentang Pencatatan dan Pelaporan
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah Ada SOP pencatatan dan pelaporan D:Ada pencatatan
ditetapkan (R, D, W). program imunisasi secara manual ke dinas kesehatan
g 10 maupun melalui aplikasi ASIK. W:kord.imunisasi
mengatakan, setiap bulan melaporkan kepada kepala
puskesmas tentang capaian imunisasi
Ditetapkan indikator dan target kinerja penanggulangan R:

tuberkulosis yang disertai capaian dan analisisny. (R, D, Ada SK indikator dan target kinerja Tuberkulosis yang
W). merupakan bagian dari indikator & target kinerja
pelayanan UKM
4.4 4.4.1 a 10
D:
Ada pencapaian indikator kinerja pelayanan TB setiap
bulannya
Ditetapkan rencana program penanggulangan R:

tuberkulosis (R). Ada RUK dan RPK terkait dengan kegiatan program
penanggulangan tuberkulosis yang terintegrasi dengan
RUK dan RPK pelayanan P2P
b 10 Ada RPK Bulanan yang berisi program penanggulangan

tuberkulosis
Ada KAK terkait program penanggulangan tuberculosis.
Ditetapkan tim TB DOTS di Puskesmas yang terdiri dari R: Ada SK Tim TB DOTS di Puskesmas.
dokter, perawat, analis laboratorium dan petugas
c pencatatan pelaporan terlatih (R) 10
Tersedia logistik, baik OAT maupun non-OAT, sesuai R:

dengan kebutuhan program serta dikelola sesuai dengan Ada SOP perhitungan kebutuhan logistik OAT dan Non
prosedur (R, D, O, W). OAT
d 10 Ada SOP pengelolaan OAT dan non OAT D:Ada

dokumen perhitungan kebutuhan OAT dan non OAT
O:Dari pengamatan, tersedia OAT dan non OAT dengan
jumlah cukup
Dilakukan tata laksana kasus tuberkulosis mulai dari R:Ada SOP tata laksana kasus tuberkulosis
diagnosis, pengobatan, pemantauan, evaluasi, dan
e tindak lanjut sesuai dengan kebijakan, 10
pedoman/panduan, dan prosedur yang telah ditetapkan
( R, D, O, W).
Dikoordinasikan dan dilaksanakan program R: Ada SK tentang media komunikasi dan koordinasi di
penanggulangan tuberkulosis sesuai dengan rencana Puskesmas.
yang disusun bersama secara lintas program dan lintas
sektor (R, D, W). Ada SOP komunikasi dan koordinasi D: Ada kegiatan
f 10
penanggulangan TB sesuai RPK yang melibatkan lintas
program
Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta tindak lanjut D:tidak Ada Jadwal pemantauan dan evaluasi
upaya perbaikan program penanggulangan tuberculosis
(D, W). Tidak Ada hasil pemantauan dan evaluasi sesuai
dengan jadwal
g 10
tidak ada bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan
pemantauan dan evaluasi
Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan R: Ada SK tentang Pencatatan dan Pelaporan
kepada kepala puskesmas, dinas kesehatan daerah Ada SOP pencatatan dan pelaporan D:Ada laporan
h kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah 10 kasus TB melalui SI TB. Ada laporan manual ke dinas
ditetapkan (R, D,W). kesehatan yang ditandatangani kepala puskesmas
Ditetapkan indikator kinerja pengendalian penyakit R: Ada SK indikator dan target kinerja PTM yang
tidak menular yang disertai capaian dan analisisnya (R, merupakan bagian dari indikator & target kinerja
4.5 4.5.1 a D, W). 10 pelayanan UKM D:Ada pencatatan pencapaian indikator
kinerja PTM
Ditetapkan program pengendalian Penyakit Tidak R: Ada RUK dan RPK terkait dengan kegiatan program
Menular termasuk rencana peningkatan kapasitas pengendalian Penyakit Tidak Menular yang terintegrasi
tenaga terkait P2PTM (R, W). dengan RUK dan RPK
b 10
Ada RPK Bulanan program pengendalian Penyakit Tidak
Menular
Kegiatan pengendalian penyakit tidak menular R:
dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan Ada SK tentang media komunikasi dan koordinasi di
rencana yang telah disusun bersama Lintas program Puskesmas.
dan Lintas Sektor sesuai dengan kebijakan,
c pedoman/panduan, prosedur dan kerangka acuan yang 10 Ada SOP komunikasi dan koordinasi D:Ada SPT, LPD
telah ditetapkan (R, D, W). dan foto kegiatan penanggulangan TB secara lintas
program sesuai dengan RPK
Diselenggarakan tahapan kegiatan dan pemeriksaan R:
PTM di Posbindu sesuai dengan ketentuan yang berlaku Ada SK tentang pemeriksaan PTM di Posbindu
(R, D, O, W).
Ada SOP terkait kegiatan PTM di Posbindu
d 10 D:
Ada SPT,LPD dan foto kegiatan pelaksanaan posbindu
Dilakukan tata laksana Penyakit Tidak Menular secara Ada catatan rekam medik yang berisi tata laksana
terpadu mulai dari diagnosis, pengobatan, pemantauan, Penyakit Tidak Menular secara terpadu mulai dari
e evaluasi, dan tindak lanjut sesuai dengan panduan 10 diagnosis, pengobatan, pemantauan, evaluasi, dan
praktik klinis dan algoritma pelayanan PTM oleh tenaga tindak lanjut sesuai dengan panduan praktik klinis
kesehatan yang berkompeten ( D, O, W).
Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut R:
terhadap pelaksanaan program pengendalian penyakit Tidak Ada Jadwal pemantauan dan evaluasi
tidak menular (D, W).
f 0 Tidak Ada hasil pemantauan dan evaluasi sesuai buat dan lakukan evaluasi sesuai jadwal
dengan jadwal
Tidak ada bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan

Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan R:
pemantauan dan evaluasi
kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah Ada SK tentang Pencatatan dan Pelaporan
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W). Ada SOP pencatatan dan pelaporan
g 10 D: Ada pencatatan kasus PTM di puskesmas, terutama
DM dan hipertensi, yang dilaporkan ke dinas kesehatan
setelah ditandatangani oleh kepala puskesmas
BAB V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS

Tanggal SA :
Petugas :
5.1 5.1.1 a
5.1.2 a
5.1.3 a
d
e
5.1.4 a
5.2 5.2.1 a
5.2.2 a
d
5.3 5.3.1 a
5.3.2 a
5.3.3 a
5.3.4 a
5.3.5 a
b
5.3.6 a
5.4 5.4.1 a
5.4.2 a
c
5.5 5.5.1 a
5.5.2 a
5.5.3 a
5.5.4 a
c
5.5.5 a
5.5.6 a
b
PUSKESMAS
at Jalan / Rawat Inap)
tera Utara

Kepala Puskesmas membentuk tim mutu sesuai dengan
persyaratan dilengkapi dengan uraian tugas, dan menetapkan 10
program peningkatan mutu (R, W).
Puskesmas bersama tim mutu mengimplementasikan dan
mengevaluasi program peningkatan mutu (D, W). 10
Tim Mutu menyusun program peningkatan mutu dan

melakukan tindak lanjut upaya peningkatan mutu secara 10
berkesinambungan (D, W).
Program peningkatan mutu dikomunikasikan kepada lintas
program dan lintas sektor, serta dilaporkan secara berkala
kepada kepala Puskesmas dan dinas kesehatan daerah 10
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (D, W).
Terdapat kebijakan tentang indikator mutu Puskesmas yang
dilengkapi dengan profil indikator (R). 10
Dilakukan pengukuran indikator mutu sesuai profil indikator

(D, W). 10
Dilakukan evaluasi terhadap upaya peningkatan mutu

Puskesmas berdasarkan tindak lanjut dari rencana 10
perbaikkan (D, W).
Dilakukan validasi data terhadap hasil pengumpulan data
indikator sebagaimana diminta pada pokok pikiran (D, O, W). 10
Dilakukan analisis data seperti yang disebutkan dalam pokok

pikiran (D, W). 10
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil analisis

dalam bentuk program peningkatan mutu. (R, D, W) 10
Dilakukan tindaklanjut dan evaluasi terhadap program

peningkatan mutu pada huruf c. (D, W) 10
Dilakukan pelaporan indikator mutu kepada kepala
puskesmas dan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota 10
sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (D, W).
Terdapat bukti Puskesmas telah mengujicobakan rencana
peningkatan mutu berdasarkan kriteria 5.1.1 dan 5.1.2 (D, 10
W).
Terdapat bukti Puskesmas telah melakukan evaluasi dan
tindak lanjut terhadap hasil uji coba peningkatan mutu (D, 10
W).
Keberhasilan program peningkatan mutu di Puskesmas
dikomunikasikan dan disosialisasikan kepada LP dan LS serta
dilakukan pendokumentasian kegiatan program peningkatan 10
mutu (D, W).
Dilakukan pelaporan program peningkatan mutu kepada

dinas kesehatan daerah kabupaten/kota minimal setahun 10
sekali (D, W).
Disusun program manajemen risiko untuk ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas (R, W). 10
Tim Mutu Puskesmas memandu penatalaksanaan risiko (D,

W) 10
Dilakukan identifikasi, analisis dan evaluasi risiko yang dapat

terjadi di Puskesmas yang didokumentasikan dalam daftar 10
resiko (D, W).
Disusun profil risiko yang merupakan risiko prioritas
berdasar evaluasi terhadap hasil identifikasi dan analisis
risiko yang ada pada daftar risiko yang memerlukan 10
penanganan lebih lanjut (D,W)
Disusun rencana penanganan risiko yang diintegrasikan

dalam perencanaan tingkat Puskesmas sebagai upaya untuk 10
meminimalkan dan/atau memitigasi risiko (D).
Tim Mutu Puskesmas membuat pemantauan terhadap
rencana penanganan (D,W). 0
Dilakukan pelaporan kepada Kepala Puskesmas dan kepada

dinas kesehatan daerah kabupaten/kota serta lintas program 0
dan lintas sektor terkait (D, W).
Ada bukti Puskesmas telah melakukan dan menindaklanjuti
analisis efek modus kegagalan (failure mode effect analysis)
minimal setiap setahun sekali pada proses berisiko tinggi 10
yang diprioritaskan (D, W).
Dilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan prosedur
diagnostik, tindakan, pemberian obat, pemberian imunisasi,
dan pemberian diet sesuai dengan kebijakan dan prosedur 10
yang ditetapkan (R, D, O, W).
Dilakukan prosedur tepat identifikasi apabila dijumpai pasien

dengan kondisi khusus seperti yang disebutkan pada pokok
pikiran sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang 10
Pemberian perintah secara verbal lewat telepon menggunakan

teknik SBAR dan TBAK sesuai dalam pokok pikiran (D, W). 10
Pelaporan kondisi pasien dan pelaporan nilai kritis hasil

pemeriksaan laboratorium dilakukan sesuai dengan prosedur,
yaitu ditulis lengkap, dibaca ulang oleh penerima pesan, dan
dikonfirmasi oleh pemberi pesan, dan dicatat dalam rekam 10
medis, termasuk identifikasi kepada siapa nilai kritis hasil
pemeriksaan laboratorium dilaporkan (D,W, S).
Dilakukan komunikasi efektif pada proses serah terima pasien

yang memuat hal kritikal dilakukan secara konsisten sesuai
dengan prosedur dan metode SBAR dengan menggunakan 10
formulir yang dibakukan (R, D, W, S).
Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan

nama atau rupa mirip serta dilakukan pelabelan dan
penataan obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama
10
atau rupa mirip sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
disusun (R, D, O, W).
Dilakukan pengawasan dan pengendalian penggunaan obat-

obatan psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain yang 10
perlu diwaspadai (high alert) (D, O, W).
Dilakukan penandaan sisi operasi/tindakan medis secara
konsisten oleh pemberi pelayanan yang akan melakukan
tindakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang 10
ditetapkan (R, O, W, S).
Dilakukan verifikasi sebelum operasi/tindakan medis untuk

memastikan bahwa prosedur telah dilakukan dengan benar 10
(D, O, W).
Dilakukan penjedaan (time out) sebelum operasi/tindakan
medis untuk memastikan semua pertanyaan sudah terjawab 10
atau meluruskan kerancuan (O, W).
Ditetapkan standar kebersihan tangan yang mengacu pada
standar WHO (R). 10
Dilakukan kebersihan tangan sesuai dengan regulasi yang
ditetapkan (D, O, W). 10
Dilakukan penapisan pasien dengan risiko jatuh jatuh di

rawat jalan dan pengkajian risiko jatuh di IGD dan rawat inap
sesuai dengan kebijakan dan prosedur serta dilakukan upaya 10
untuk mengurangi risiko tersebut (R, O, W, S).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk mengurangi

risiko terhadap situasi dan lokasi yang diidentifikasi berisiko 0
terjadi pasien jatuh (D, W).).
Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan kepada tim
keselamatan pasien dan kepala puskesmas yang disertai
dengan analisis, investigasi insiden, dan tindak lanjut 10
terhadap insiden (R, D, W).
Dilakukan pelaporan kepada Komite Nasional Keselamatan

Pasien (KNKP) terhadap insiden, analisis, dan tindak lanjut 10
sesuai dengan kerangka waktu yang ditetapkan (D, O, W).
Dilakukan pengukuran budaya keselamatan pasien dengan
menlakukan survei budaya keselamatan pasien yang menjadi
acuan dalam program budaya keselamatan (D,W). 10
Puskesmas membuat sistem untuk mengidentifikasi dan

menyampaikan laporan perilaku yang tidak mendukung
budaya keselamatan atau "tidak dapat diterima" dan upaya
0
perbaikannya (D,
W).
Dilakukan edukasi tentang mutu klinis dan keselamatan

pasien pada semua tenaga kesehatan pemberi asuhan (D, W). 10
Puskesmas menyusun rencana dan melaksanakan program
PPI yang terdiri atas (R, D): (1) implementasi kewaspadaan
isolasi yang terdiri atas kewaspadaan standar dan
kewaspadaan berdasar transmisi,
(2) pendidikan dan pelatihan PPI (dapat berupa pelatihan atau
lokakarya) baik bagi petugas maupun pasien dan keluarga,
serta masyarakat, (3) penyusunan dan penerapan bundel
infeksi terkait pelayanan kesehatan,
(4) pemantauan (monitoring) pelaksanaan kewaspadaan 10
isolasi,
(5) surveilans penyakit infeksi terkait pelayanan kesehatan
dan,
(6) penggunaan anti mikroba secara bijak dan komprehensif
dalam penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas
Dilakukan pemantauan, evaluasi, tindak lanjut, dan

pelaporan terhadap pelaksanaan program PPI dengan 10
menggunakan indikator yang ditetapkan (D, W).
Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi terkait dengan
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas (D, W). 10
Disusun dan dilaksanakan strategi untuk meminimalkan

risiko infeksi terkait dengan penyelenggaraan pelayanan di
Puskesmas dan dipastikan ketersediaan (a) sampai (c) yang 0
tercantum dalam bagian Pokok Pikiran (D, W).
Terdapat bukti penerapan dan pemantauan prinsip

kewaspadaan standar sesuai dengan Pokok Pikiran pada
angka (1) sampai dengan angka (9) sesuai dengan prosedur 5
yang ditetapkan (R, D, O, W).
Jika ada pengelolaan pada pokok pikiran angka (6) sampai

dengan angka (8) yang dilaksanakan oleh pihak ketiga,
Puskesmas harus memastikan standar mutu diterapkan oleh
pihak ketiga sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- 10
undangan (D, W).
Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada seluruh karyawan

Puskesmas, pasien, dan keluarga pasien (D, W). 10
Sarana dan prasarana untuk kebersihan tangan tersedia di

tempat pelayanan (O). 10
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan

kebersihan tangan secara periodik sesuai dengan ketentuan 10
yang ditetapkan (D, W).
Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang ditularkan
melalui transmisi airborne dan prosedur atau tindakan yang
dilayani di Puskesmas yang menimbulkan aerosolisasi serta
upaya pencegahan penularan infeksi melalui transmisi
airborne dengan pemakaian APD, penataan ruang periksa,
penempatan pasien, ataupun transfer pasien sesuai dengan 10
regulasi yang disusun
(R, O, W)
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil

pemantauan terhadap pelaksanaan penataaan ruang periksa,
penggunaan APD, penempatan pasien, dan transfer pasien 10
untuk mencegah transmisi infeksi (D, W).
Dilakukan identifikasi mengenai kemungkinan terjadinya

outbreak infeksi, baik yang terjadi di Puskesmas maupun di TDD
wilayah kerja Puskesmas (D, W).
Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan penanggulangan
sesuai dengan kebijakan, panduan, protokol kesehatan, dan
prosedur yang disusun serta dilakukan evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan penanggulangan sesuai dengan TDD
regulasi yang disusun (D, W).
FAKTA DAN ANALISIS
Sudah terdapat di puskesmas
1. Program peningkatan mutu yang terintegrasi dalam RUK
Puskesmas
2. Kerangka acuan kegiatan
Sudah terdapat bukti di puskesmas
1. Bukti pelaksanaan program peningkatan mutu
menyesuaikan dengan jenis kegiatan yang dilakukan.
2. Bukti evaluasi pelaksanaan program peningkatan mutu (D)
Sudah terdapat di puskesmas dokumen :
1. Bukti penyusunan
rencana peningkatan mutu berdasarkan evaluasi
2. Bukti hasil tindak lanjut upaya peningkatan mutu secara
Sudah ditemukan dokumen bukti pelaksanaan komunikasi
berkesinambungan (D)
program peningkatan mutu sesuai media komunikasi kepada
LP dan LS yang ditetapkan oleh Puskesmas (D)
Sudah terdapat dokumen regulasi di puskesmas :

1. SK tentang indikator mutu di Puskesmas yang terintegrasi
dengan indikator kinerja Puskesmas,
2. Profil indikator mutu Puskesmas (R)
Sudah terdapat bukti hasil pengukuran indikator mutu
sesuai profil indikator mutu dan periode pelaporan (R)
Sudah terdapat bukti wawancara kepada PJ Mutu yang
menunjukkan dilakukannya pengukuran indikator mutu di
Sudah terdapat lembaran dokumen bukti evaluasi
puskesmas (W)
peningkatan mutu sesuai dengan hasil pelaksanaan tindak
lanjut (D)
Sudah ada bukti wawancara dengan kepala puskesmas
Sudah terdapat bukti dilakukan validasi data hasil
bahwa sudah dilakukan evaluasi terhadap upaya peningkatan
pengukuran indikator mutu sesuai pokok pikiran (D)
mutu Puskesmas berdasarkan tindak lanjut dari rencana
Sudah ditemukan bukti pengamatan dan penggalian
perbaikan (W)
informasi dengan wawancara terhadap Kepala Puskesmas dan
Sudah terdapat Surat Keputusan Kepala Puskesmas Tentang
Penanggung Jawab Mutu terhadap proses validasi hasil
Program Peningkatan Mutu di Puskesmas (R)
pengumpulan data indikator mutu Puskesmas (O,W)
Sudah ada dokumen tindak lanjut analisis dalam bentuk
Program Peningkatan Mutu (D)
Sudah terdapat Surat Keputusan Kepala Puskesmas Tentang
Program Peningkatan Mutu di Puskesmas (R)
Sudah ada dokumen tindak lanjut analisis dalam bentuk
Program Peningkatan Mutu (D)
Sudah terdapat bukti tindak lanjut dan evaluasi program
mutu minimal terdiri dari daftar hadir dan notulen yang
disertai dengan foto kegiatan (D)
Sudah ditemukan bukti saat wawancara Pj Mutu informasi
terkait tindak lanjut dan evaluasi program mutu (W)
Sudah terdapat bukti pelaporan indikator mutu sesuai
prosedur yang ditetapkan (D)
Sudah terlihat bukti hasil pengukuran indikator mutu melalui
aplikasi mutu fasyankes (O)
Sudah terdapat bukti dokumen
1. Rencana uji coba peningkatan mutu (PDSA) berdasarkan
hasil evaluasi program mutu dan capaian indikator mutu
2. Pelaksanaan uji coba rencana peningkatan mutu (D)
Sudah terdapat bukti
1. evaluasi hasil terhadap uji coba peningkatan mutu
2. Tindak lanjut berdasarkan hasil evaluasi (D)
Sudah ditemukan bukti saat wawancara dengan PJ Mutu dan
Sudah terdapat dokumen :
tim informasi terkait evaluasi dan tindak lanjut (W)
1. Bukti dokumentasi (laporan) pelaksanaan keberhasilan
upaya peningkatan mutu
2. Bukti komunikasi hasil peningkatan mutu sesuai
mekanisme komunikasi yang ditetapkan oleh Puskesmas
Sudah terdapat dokumen bukti pelaporan program
peningkatan mutu ke Dinkes Kab/ kota yang terintegrasi
dalam laporan kinerja Puskesmas (D)
Sudah ditemukan bukti saat wawancara PJ mutu dan tim
Sudah terdapat SK tentang
mutu informasi terkait laporan hasil program peningkatan
pelaksanaan manajemen resiko dan SOP tentang pelaksanaan
mutu ke Dinkes termasuk pelaporan INM (W)
manajemen resiko (R)
Sudah ditemukan bukti saat wawancara kepada PJ
Sudah ditemukan bukti pelaksanaan
Manajemen resiko tentang pelaksanaan manajemen resiko di
manajemen resiko, yang meliputi poin
Puskesmas (W)
1. Proses identifikasi resiko
2. Integrasi Resiko meliputi resiko klinis yang berhubungan
Sudah ditemukan dokumen bukti identifikasi, analisis dan
dengan keselamatan pasien dan resiko non klinis meliputi
evaluasi risiko yang terangkum dalam daftar resiko (D)
resiko terkait manajemen fasilitas keselamatan, resiko PPI
Sudah ditemukan bukti wawancara dengan Pj Manajemen
yang tidak berdampak pada pasien, resiko keuangan, resiko
Resiko dilakukannya identifikasi, analisis dan evaluasi risiko
Sudah terdapat bukti dokumen profil resiko (D)
yang terangkum dalam daftar resiko (W)
Sudah ditemukan bukti wawancara dengan Pj Manajemen
Resiko informasi proses penyusunan profil resiko
Sudah terdapat bukti rencana penanganan risiko, yang

diimplementasikan dalam RUK dan RPK Puskesmas (D)
Tidak terdapat dokumen bukti pemantauan pelaksanaan

perencanaan penanganan resiko (D)
tidak terdapat dokumen bukti penyampaian pelaksanaan

manajemen resiko kepada kepala dinas
Sudah terdapat dokumen FMEA di Puskesmas (D)

Sudah ditemukan bukti wawancara informasi adanya FMEA
di Puskesmas (W)
Sudah terdapat di Puskesmas :
1. SK tentang
pelaksanaan SKP
2. SOP pelaksanaan identifikasi pasien (R)
Sudah terlihat dokumen bukti kepatuhan identifikasi pasien
(D)
Sudah terdapat di Puskesmas :
1. SK tentang
pelaksanaan SKP
2. SOP pelaksanaan identifikasi pasien (R)
Sudah terlihat dokumen bukti kepatuhan identifikasi pasien
(D)
Sudah ada bukti TBAK dan/atau Bukti SBAR yang
dimasukkan dalam rekam medis pasien (D)
Sudah ada bukti hasil wawancara .telaah buku pencatatan
hasil laboratorium (W)
Sudah terdapat kelengkapan dokumen
1. Telaah rekam medis
2. Telaah buku pencatatan hasil laboratorium (D)
Sudah ditemukan bukti saat wawancara infromasi pelaporan
kondisi pasien dan pelaporan nilai kritis (W)
Sudah didapati bukti simulasi petugas diminta untuk
mensimulasikan pelaporan nilai kritis (S)
Sudah terdapat dokumen SBAR yang tercatat dalam formulir
SBAR (D)
Sudah ditemukan bukti informasi tentang pelaksanaan
komunikasi efektif pada proses serah terima pasien (W)
Sudah ditemukan bukti simulasi petugas Puskesmas diminta
untuk mensimulasika n komunikasi efektif pada proses serah
Sudah terdapat
terima pasien (S)SOP tentang pengelolaan obat yang perlu
diwaspadai dan obat dengan nama dan
rupa mirip (R)
Sudah terdapat dokumen Daftar obat yang
perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau rupa mirip (D)
Sudah terlihat penataan obat yang perlu diwaspadai dan obat
denganterdapat
Sudah nama atau rupa mirip
dokumen : O)
1. Daftar obat psikotropika / narkotika dan obat- obatan lain
yang perlu diwaspadai (high alert)
2. Bukti monitoring penggunaan obat-obatan
Sudah terdapat SOP penandaan sisi operasi / tindakan medis
(R)
Sudah ditemukan saat wawancara dengan petugas informasi
tentang proses penandaan sisi operasi/tindakan medis yang
dilakukan di Puskesmas dan petugas dapat
Sudah terdapat bukti(W,S)
mensimulasikannya catatan rekam medis pelaksanaan
upaya untuk memastikan benar pasien dan benar prosedur,
sebelum dilakukan operasi/tindakan medis. (D)
Sudah ditemukan bukti wawancara informasi tentang proses
Tidak dilakukan observasi karena tidak ada kasus yang bisa
pelaksanaan benar pasien dan benar prosedur, sebelum
diamati pada saat survei berlangsung (O)
dilakukan operasi/tindakan medis (W)
Sudah ditemukan bukti wawancara menyangkut informasi
tentang proses penjedaan (time out) sebelum operasi /
Sudah terdapat bukti :
tindakan medis (W)
1. SOP tentang langkah kebersihan tangan
2. SOP tentang indikasi kebersihan tangan dan peluang
kebersihan tangan ®
Sudah terlihat bukti dokumen laporan observasi kepatuhan
kebersihan tangan (D)
Sudah terlihat bukti terhadap budaya kebersihan
tangan di Puskesmas (O)
Sudah terdapat bukti :
SOP penapisan pasien dengan risiko jatuh (R)
Sudah terlihat bukti terhadap pelaksanaan penapisan pasien
dengan risiko jatuh (O)
Sudah ditemukan bukti wawancara berupa informasi kepada
Puskesmas untuk
Tidak terdapat mengetahui
dokumen : tingkat pemahaman tentang
tata
1. Bukti dilakukan evaluasi untukpasien
cara pelaksanaan penapisan denganrisiko
mengurangi risiko jatuh
sesuai dengan tempatnya dan petugas dapat
terhadap situasi dan lokasi yang diidentifikasi berisiko terjadi
pasien jatuh
Sudah terdapat bukti Regulasi :
1. SK pelaporan insiden keselamatan pasien
2. SOP pelaporan insiden keselamatan pasien secara internal
3. SOP pelaporan insiden keselamatan pasien secara
eksternal (R)
Sudah terdapat bukti dokumen :
1. Bukti dilakukan pelaporan IKP, baik internal atau
Sudah terdapat bukti dokumen screenshoot pelaporan IKP
eksternal
melalui aplikasi pelaporan IKP, baik pelaporan nihil atau
pelaporan jika terjadi
KTD atau sentinel (D)
Sudah terdapat bukti dokumen observasi kepatuhan terhadap
kode etik dan peraturan internal Puskesmas, yang terdiri dari
unsur untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien (D)
Sudah ditemukan bukti wawancara Penggalian informasi
terkait latar belakang penyusunan komponen dalam kode etik
Tidak terdapatinternal
dan peraturan dokumen yang
yang memuat
disusun mekanisme
untuk atau
meningkatkan
sistem
mutu danyang tertuang dalam
keselamatan SOP,
pasien (W)untuk laporan terhadap
penemuan perilaku yang melanggar kode etik
Sudah terdapat :
1. Bukti sosialisasi kode etik dan peraturan internal, dimana
komponennya terdiri dari unsur peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
Sudah terdapat di puskesmas :
1. SK Program PPI
2. SOP Perencanaan PPI
3. SOP Pelaksanaan PPI (R)
Sudah terdapat bukti dokumen :
1. Bukti Dokumen Perencanaan PPI yang terdapat dalam RUK
dan RPK Puskesmas
2. Bukti Pelaksanaan PPI di Puskesmas (D)
Sudah terdapat dokumen :

1. Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi pelaksanaan
program PPI dengan indikator yang telah ditetapkan.
2. Bukti penilaian kinerja PPI
Sudah terdapat dokumen bukti :
1. Data supervisi/hasil audit Program PPI
2. Jika ada renovasi dilakukan Icra konstruksi(D)
Sudah ditemukan bukti wawancara berupa Informasi terkait
Tidak terdapat dokumen bukti
pelaksanaan audit program dan penyusunan ICRA konstruksi
1. Dokumen ICRA Program PPI
jika ada renovasi (W)
2. Dokumen Plan of Action (POA) sesuai hasil ICRA
3. Bukti evaluasi hasil kegiatan program PPI (D)
Sudah ditemukan hasil wawancara berupa Informasi terkait
penyusunan ICRA
Tidak terdapat SOPprogram dankewaspadaan
penerapan penyusunan POA danseperti
standar
evaluasi kegiatan PPI
Penggunaan APD, pengelolaan Linen, penempatan pasien,
pengelolahan limbah, Dekontamina si peralatan perawatan
pasien dengan benar
dll (R)
Sudah
Sudah terdapat
terdapat Dokumen Bukti penerapan
bukti kerjasama kewaspadaan
dengan pihak ketiga (D)
standar berdasarkan regulasi yang telah ditetapkan
Sudah ditemukan bukti wawancara berupa informasi diterkait
Puskesmas (D)
proses dan pelaksanaan kerjasama dengan pihak ketiga (W)
Sudah terdapat Dokumen edukasi kebersihan tangan kepada

karyawan Puskesmas, pasien, dan keluarga pasien seperti
penyediaan media edukasi leflet,video dll, foto2 edukasi,
daftar hadir dan undangan saat melakukan edukasi (D)
Sudah terlihat bukti Pengamatan terhadap tersedianya
perlengkapan dan peralatan kebersihan tangan seperti
wastafel, ketersediaan air, handrub, tisu dll di puskesmas (O)
Sudah terdapat
1. dokumen audit kebersihan tangan
2. dokumen evaluasi penyediaan perlengkapan dan peralatan
kebersihan tangan (D)
Sudah terdapat dokumen regulasi :
1. SOP / alur pemisahan pelayanan Pasien untuk mencegah
terjadinya transmisi
2. SOP penetapan prosedur pelayanan unbtuk mencegah
terjadinya transmisi (R)
Sudah terdapat bukti pengamatan terhadap proses
pemisahan pasien untuk mencegah terjadinya transmisi
penularan sesuai dengan regulasi dan penerapan prosedur
pelayanan untuk mencegah transmisi (O)
Sudah ditemukan bukti wawancara informasi terkait proses
pemisahan pelayanan pasien dan penerapan prosedur
Sudah terdapat
pelayanan untuk: mencegah terjadinya transmisi (W)
1. Dokumen bukti evaluasi penerapan kewaspadaan
berdasarkan transmisi
2. Dokumen hasil tindaklanjut penerapan kewaspadaan
berdasarkan transmisi (D)
Sudah ditemukan
Tidak terdapat bukti wawancara
Dokumen data kasusberupa informasi terkait
proses
outbreakmonitoring dandievaluasi
yang terjadi penerapan
Puskesmas kewaspadaan
dan wilayah kerja
berdasarkan
Puskesmas (D) transmisi (W)
Sudah ditemukan bukti wawancara berupa informasi terkait
Tidak terdapat dokumen penanganan kejadian outbreak di
proses pengumpulan data outbreak kepada petugas
Puskesmas
Puskesmas, Dinkes Kabupaten/kota dan lintas sektor (W)
89.81%
lakukan pemantauan pelaksanaan penagnanagan risiko
laporkan penanganan manajemen risiko kepada kepala dinas

lakukan evaluasi terhadap kegiatan pengurangan risiko
dokumentasikan dan laporkan perilaku yang melanggar kode

etik
terapkan kewaspadaan standart, dan dokumentasikan
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
NO
Nama Puskesmas
Jenis Puskesmas
Kab./Kota
Provinsi
Tanggal SA
Petugas
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
man ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
BAB
Bab I. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas
Bab II. Penyelenggaraan UKM yang berorientasi pada upaya promotf

dan preventf
Bab III. Penyelenggaraan UKP, Farmasi dan Laboratorium
Bab IV. Program Prioritas Nasional
Bab V. Peningkatan Mutu Puskesmas
CAPAIAN Puskesmas
:
:
:
:
:
:
matis.
TIDAK
CAPAIAN BAB
TERAKREDITASI
91.50% 1 KMP < 75%
85.71% 2 UKM < 60%
90.28% 3 UKPP < 50%
94.12% 4 PPN < 60%
89.81% 5 PMP < 60%
90.28%
TERAKREDITASI TERAKREDITASI TERAKREDITASI
DASAR MADYA UTAMA
≥ 75% ≥ 75% ≥ 80%
≥ 75% ≥ 75% ≥ 80%
≥ 50% ≥ 60% ≥ 70%
≥ 60% ≥ 75% ≥ 80%
≥ 60% ≥ 70% ≥ 75%

TERAKREDITASI
PARIPURNA
≥ 80%
≥ 80%
≥ 80%
≥ 80%
≥ 80%

9.penilaian Mandiri-Sa PKM

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

9.penilaian Mandiri-Sa PKM

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB I.

KEPEMIPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS

Nama Puskesmas : Lalang

STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN

Jalan / Rawat Inap)

ELEMEN PENILAIAN SKOR

Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas

Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan

Rencana Lima Tahunan Puskesmas disusun dengan

Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun dengan

Rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) Puskesmas

Rencana pelaksanaan kegiatan bulanan disusun sesuai

Ditetapkan kebijakan tentang hak dan kewajiban pasien

Dilakukan sosialisasi tentang hak dan kewajiban pasien

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kepatuhan

Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan balik

Kepala Puskesmas menetapkan penanggung jawab dan

Ditetapkan kode etik perilaku yang berlaku untuk

Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas dalam

Ditetapkan kebijakan, pedoman/panduan, prosedur,

Dilakukan pengendalian, penataan, dan distribusi

Ditetapkan indikator kinerja pembinaan jaringan

Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan dan jejaring

Disusun dan dilaksanakan program pembinaan

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

Dilaksanakan pengumpulan, penyimpanan, analisis

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

Puskesmas mempunyai prosedur pelaporan dan

Dilaksanakan pelaporan apabila terjadi dilema etik

Terdapat bukti bahwa pimpinan dan/atau pegawai

Dilakukan analisis jabatan dan analisis beban kerja

Disusun peta jabatan, uraian jabatan dan kebutuhan

Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga

Terdapat bukti Puskesmas mengusulkan kredensial

Ada penetapan uraian tugas yang berisi tugas pokok

Ditetapkan indikator penilaian kinerja pegawai (R).

Ditetapkan indikator dan mekanisme survei kepuasan

Dilakukan pengumpulan data, analisis dan upaya

Tersedia informasi mengenai peluang untuk

Ada dukungan dari manajemen bagi semua tenaga yang

Jika ada tenaga yang mengikuti peningkatan

Ditetapkan dan tersedia isi dokumen kepegawaian yang

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara periodik

Orientasi pegawai dilaksanakan sesuai kerangka acuan

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

Dilakukan pemeriksaan kesehatan secara berkala

Ada program dan pelaksanaan imunisasi bagi pegawai

Apabila ada pegawai yang terpapar penyakit infeksi,

Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalam MFK

Puskesmas menyediakan akses yang mudah dan aman

Dilakukan identifikasi terhadap area-area berisiko (D,

Disusun daftar risiko (risk register) yang mencakup

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per triwulan

Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung, petugas

Dilakukan simulasi terhadap kode darurat secara

Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan konstruksi

Dilakukan inventarisasi B3 dan limbah B3 (D).

Dilaksanakan manajemen B3 dan limbah B3 (R, D, W).

Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan

Apabila terdapat tumpahan dan/atau paparan/pajanan

Dilakukan identifikasi risiko terjadinya bencana internal

Dilaksanakan manajemen kedaruratan dan bencana (D,

Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap