BAB I.

KEPEMIPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS

Nama Puskesmas :
Jenis Puskesmas : (Rawat Jalan / Rawat Inap)
Kab./Kota :
Provinsi :
Tanggal SA :
Petugas :

STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN

1.1 1.1.1 a

c
 d

1.1.2 a
 b

1.2 1.2.1 a
 b

1.2.2 a

c
1.2.3 a

1.2.4 a

b
 c

1.2.5 1

1.3 1.3.1 a

b
 c

1.3.2 a

c
 d

1.3.3 a

1.3.4 a
 b

1.3.5 a

1.3.6 a

c
 d

1.4 1.4.1 a

1.4.2 a
 b

1.4.3 a

1.4.4 a
 b

1.4.5 a

d
1.4.6 a

1.4.7 a

1.4.8 a

c
1.5 1.5.1 a

1.6 1.6.1 a

c
 d

1.6.2 a
 b

1.6.3 a

d
 e

1.7 1.7.1 a

c
d

g
h
AJEMEN PUSKESMAS

Jalan / Rawat Inap)

ELEMEN PENILAIAN SKOR

Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata

nilai Puskesmas yang menjadi acuan
dalam penyelenggaraan Puskesmas
mulai dari perencanaan, pelaksanaan 10
kegiatan hingga evaluasi kinerja
Puskesmas. (R)

Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang

disediakan berdasarkan hasil
identifikasi dan analisis sesuai 10
dengan ketentuan yang berlaku. (R, D,
W)

Rencana Lima Tahunan Puskesmas

disusun dengan melibatkan lintas
program dan lintas sector, dengan
10
berdasarkan pada rencana strategis
dnas kesehatan daerah kabupaten/
kota. ( R, D,W)
Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
disusun dengan melibatkan lintas
program dan lintas sektor,
berdasarkan rencana lima tahunan 10
Puskesmas, hasil analisis kebutuhan
dan harapan masyarakat, dan hasil
analisis data kinerja. (R, D, W).

Rencana pelaksanaan kegiatan (RPK)

Puskesmas disusun bersama lintas
program sesuai dengan alokasi
anggaran yang ditetapkan oleh dinas 10

kesehatan daerah kabupaten/ kota.

(R, D, W)

Rencana pelaksanaan kegiatan

bulanan disusun sesuai dengan
rencana pelaksanaan kegiatan
10
tahunan serta hasil pemantauan dan
capaian kinerja bulanan. (R, D, W)

Apabila ada perubahan kebijakan

pemerintah dan/ atau pemerintah
daerah dilakukan revisi perencanaan
10
sesuai kebijakan yang ditetapkan. (D,
W).

Ditetapkan kebijakan tentang hak dan 10

kewajiban pasien (R)
Dilakukan sosialisasi tentang hak dan
kewajiban pasien serta jenis-jenis
pelayanan yang disediakan oleh
Puskesmas kepada pengguna layanan 10
dan kepada petugas dengan
menggunakan strategi komunikasi
yang ditetapkan Puskesmas (R, D, O,
W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
kepatuhan petugas dalam
implementasi pemenuhan hak dan
kewajiban pasien, dan hasil sosialisasi
10
jenis-jenis pelayanan yang disediakan
oleh Puskesmas kepada pengguna
layanan (D, O, W).

Dilakukan upaya untuk memperoleh

umpan balik pengguna layanan dan
pengukuran kepuasan pasien serta
penanganan aduan/keluhan dari
pengguna layanan maupun tindak
10
lanjutnya yang didokumentasikan
sesuai dengan aturan yang telah
ditetapkan dan dapat diakses oleh
publik (R, D, O, W).

Kepala Puskesmas menetapkan

penanggung jawab dan koordinator
pelayanan Puskesmas sesuai struktur
10
organisasi yang ditetapkan (R).
Ditetapkan kode etik perilaku yang
berlaku untuk seluruh pegawai yang
bekerja di Puskesmas serta dilakukan
10
evaluasi terhadap pelaksanaannya
dan dilakukan tindak lanjutnya (R, D,
W).
Terdapat kebijakan dan prosedur yang
jelas dalam pendelegasian wewenang
manajerial dari kepala Puskesmas
kepada penanggung jawab upaya, dari
penanggung jawab upaya kepada
10
koordinator pelayanan, dan dari
koordinator pelayanan kepada
pelaksana kegiatan (R, D).

Ditetapkan pedoman tata naskah

Puskesmas (R). 10

Ditetapkan kebijakan,
pedoman/panduan, prosedur, dan
kerangka acuan untuk KMP,
penyelenggaraan UKM serta
penyelenggaraan UKP, laboratorium,
dan kefarmasian yang didasarkan 10

pada ketentuan peraturan perundang-

undangan dan/atau berbasis bukti
ilmiah terkini (R, W).

Dilakukan pengendalian, penataan,

dan distribusi dokumen sesuai dengan
10
prosedur yang telah ditetapkan (R, D,
O, W).
Ditetapkan indikator kinerja
pembinaan jaringan pelayanan dan 10
jejaring Puskesmas (R).

Dilakukan identifikasi jaringan

pelayanan dan jejaring di wilayah
kerja Puskesmas untuk optimalisasi 10
koordinasi dan/atau rujukan di
bidang upaya kesehatan (D).
Disusun dan dilaksanakan program
pembinaan terhadap jaringan
pelayanan dan jejaring Puskesmas
dalam rangka mencapai indikator 10
kinerja pembinaan dengan jadwal dan
penanggung jawab yang jelas (R, D,
W).

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

terhadap pencapaian indikator kinerja
pembinaan jaringan pelayanan dan 10
jejaring Puskesmas (D).

Dilaksanakan pengumpulan,
penyimpanan, analisis data, dan
pelaporan serta distribusi informasi
sesuai dengan ketentuan peraturan 10
perundang-undangan terkait sistem
informasi Puskesmas (R, D, W).

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

terhadap penyelenggaraan sistem
informasi Puskesmas secara periodik 10
(D, W).
Terdapat informasi pencapaian kinerja
Puskesmas melalui sistem informasi 10
Puskesmas (D, O).

Puskesmas mempunyai prosedur

pelaporan dan penyelesaian bila
terjadi dilema etik dalam pelayanan 0
UKP dan pelayanan UKM (R).

Dilaksanakan pelaporan apabila

terjadi dilema etik dalam pelayanan
0
UKP dan pelayanan UKM (D, W).

Terdapat bukti bahwa pimpinan

dan/atau pegawai Puskesmas
mendukung penyelesaian dilema etik
dalam pelayanan UKP dan pelayanan 0
UKM dan telah dilaksanakan sesuai
regulasi (D, W).

Dilakukan analisis jabatan dan

analisis beban kerja sesuai kebutuhan
pelayanan dan ketentuan peraturan 10
perundang-undangan (D, W).

Disusun peta jabatan, uraian jabatan

dan kebutuhan tenaga berdasar hasil
analisis jabatan dan hasil analisis 10
beban kerja (D, W).
Dilakukan upaya untuk pemenuhan
kebutuhan tenaga baik dari jenis,
jumlah maupun kompetensi sesuai
10
dengan peta jabatan dan hasil analisis
beban kerja (D, W).

Terdapat bukti Puskesmas

mengusulkan kredensial dan/atau
rekredensial tenaga kesehatan kepada
tim kredensial dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota dan dilakukan tindak
10
lanjut terhadap hasil kredensial
dan/atau rekredensial sesuai
ketentuan yang berlaku (D, W).

Ada penetapan uraian tugas yang

berisi tugas pokok dan tugas
10
tambahan untuk setiap pegawai (R).

Ditetapkan indikator penilaian kinerja

pegawai (R). 10

Dilakukan penilaian kinerja pegawai

minimal setahun sekali dan tindak
lanjutnya untuk upaya perbaikan 10
sesuai dengan mekanisme yang telah
ditetapkan (R, D, W).
Ditetapkan indikator dan mekanisme
survei kepuasan pegawai terhadap
penyelenggaraan KMP, UKM, UKP, 10
laboratorium, dan kefarmasian serta
kinerja pelayanan Puskesmas (R).

Dilakukan pengumpulan data, analisis

dan upaya perbaikan dalam rangka
meningkatkan kepuasan pegawai 10
sesuai kerangka acuan (R, D, W).

Tersedia informasi mengenai peluang

untuk meningkatkan kompetensi bagi
semua tenaga yang ada di Puskesmas 10
(D).

Ada dukungan dari manajemen bagi

semua tenaga yang ada di Puskesmas
10
untuk memanfaatkan peluang
tersebut (R, W).
Jika ada tenaga yang mengikuti
peningkatan kompetensi, dilakukan
evaluasi penerapan terhadap hasil
10
peningkatan kompetensi tersebut di
tempat kerja (R, D, W).

Ditetapkan dan tersedia isi dokumen

kepegawaian yang lengkap dan
mutakhir untuk tiap pegawai yang
bekerja di Pukesmas, serta terpelihara 10
sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, O, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
secara periodik terhadap kelengkapan
10
dan pemutakhiran dokumen
kepegawaian (D, W).
Orientasi pegawai dilaksanakan sesuai
kerangka acuan yang disusun (R, D,
10
W).

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan orientasi
pegawai (D, W). 10

Ditetapkan petugas yang bertanggung

jawab terhadap program K3 dan
program K3 Puskesmas serta
dilakukan evaluasi terhadap 0
pelaksanaan program K3 (R, D, W).

Dilakukan pemeriksaan kesehatan

secara berkala terhadap pegawai
untuk menjaga kesehatan pegawai
sesuai dengan program yang telah 0
ditetapkan oleh kepala Puskesmas (R,
D, W).

Ada program dan pelaksanaan

imunisasi bagi pegawai sesuai dengan
tingkat risiko dalam pelayanan (R, D, 0
W).
 Apabila ada pegawai yang terpapar
penyakit infeksi, kekerasan, atau
cedera akibat kerja, dilakukan 0
konseling dan tindak lanjutnya (D, W).

Terdapat petugas yang bertanggung

jawab dalam MFK serta tersedia
program MFK yang ditetapkan setiap 0
tahun berdasarkan identifikasi risiko
(R).
Puskesmas menyediakan akses yang
mudah dan aman bagi pengguna
0
layanan dengan keterbatasan fisik (O,
W).
Dilakukan identifikasi terhadap area-
area berisiko (D, W). 0

Disusun daftar risiko (risk register)

yang mencakup seluruh lingkup
program MFK (D). 0

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

per triwulan terhadap pelaksanaan
program MFK (D). 0

Dilakukan identifikasi terhadap

pengunjung, petugas dan pekerja alih
0
daya (outsourcing) (R, O, W).
Dilakukan inspeksi fasilitas secara
berkala yang meliputi bangunan,
0
prasarana dan peralatan (R, D, O, W).

Dilakukan simulasi terhadap kode

darurat secara berkala (D, O, W, S). 0

Dilakukan pemantauan terhadap

pekerjaan konstruksi terkait
0
keamanan dan pencegahan
penyebaran infeksi (D, O, W).

Dilakukan inventarisasi B3 dan

limbah B3 (D). 0

Dilaksanakan manajemen B3 dan

limbah B3 (R, D, W). 0

Tersedia IPAL sesuai dengan

ketentuan peraturan perundang-
0
undangan (D, O, W).

Apabila terdapat tumpahan dan/atau

paparan/pajanan B3 dan/atau limbah
B3, dilakukan penanganan awal, 0
pelaporan, analisis, dan tindak
lanjutnya (D, O, W).

Dilakukan identifikasi risiko terjadinya

bencana internal dan eksternal sesuai
dengan letak geografis Puskesmas dan 0
akibatnya terhadap pelayanan (D).
Dilaksanakan manajemen
kedaruratan dan bencana (D, W). 0

Dilakukan simulasi dan evaluasi

tahunan terhadap manajemen
kedaruratan dan bencana yang telah
disusun, dan dilanjutkan dengan 0
debriefing setiap selesai simulasi. (D,
W).

Dilakukan perbaikan terhadap

manajemen kedaruratan dan bencana
0
sesuai hasil simulasi dan evaluasi
tahunan. (D).
Dilakukan manajemen pengamanan
kebakaran (D, O, W). 0

Dilakukan inspeksi, pengujian dan

pemeliharaan terhadap alat deteksi
dini, alarm, jalur evakuasi, serta 0
keberfungsian alat pemadam api (D,
O).

Dilakukan simulasi dan evaluasi

tahunan terhadap manajemen 0
pengamanan kebakaran (D, W, S).

Ditetapkan kebijakan larangan

merokok bagi petugas, pengguna
layanan, dan pengunjung di area 0
Puskesmas (R, O, W).
Dilakukan inventarisasi alat
kesehatan sesuai dengan ASPAK (D). 0

Dilakukan pemenuhan kompetensi

bagi staf dalam mengoperasikan alat 0
kesehatan tertentu (D, W).

Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi

terhadap alat kesehatan secara 0
periodik (R, D, O, W).
Dilakukan inventarisasi sistem utilitas
sesuai dengan ASPAK (D). 0

Dilaksanakan manajemen sistem

utilitas dan sistem penunjang lainnya 0
(R, D).
Sumber air, listrik, dan gas medik
beserta cadangannya tersedia
0
selama 7 hari 24 jam untuk pelayanan
di Puskesmas (O).
Ada rencana pendidikan manajemen
fasilitas dan keselamatan bagi petugas 0
(R).

Dilakukan pemenuhan pendidikan

manajemen fasilitas dan keselamatan
bagi petugas sesuai rencana (D, W). 0

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

perbaikan pelaksanaan pemenuhan
pendidikan manajemen fasilitas dan 0

keselamatan bagi petugas (D, W).

Ditetapkan kebijakan dan prosedur
manajemen keuangan dalam
pelaksanaan pelayanan Puskesmas
serta petugas pengelola keuangan 10
Puskesmas dengan kejelasan tugas,
tanggung jawab, dan wewenang (R).

Dilaksanakan pengelolaan keuangan

sesuai dengan kebijakan dan prosedur
manajemen keuangan yang telah 10
ditetapkan (D, O, W).

Ditetapkan indikator kinerja

Puskesmas sesuai dengan jenis-jenis
pelayanan yang disediakan dan 10
kebijakan pemerintah pusat dan
daerah (R).

Dilakukan pengawasan, pengendalian,

dan penilaian terhadap kinerja
Puskesmas secara periodik sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan, dan hasilnya 10
diumpanbalikkan kepada lintas
program dan lintas sektor (R, D, W).

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

terhadap hasil pengawasan,
pengendalian, dan penilaian kinerja
terhadap target yang ditetapkan dan 10

hasil kaji banding dengan Puskesmas

lain (D, W).
Dilakukan analisis terhadap hasil
pengawasan, pengendalian, dan
penilaian kinerja untuk digunakan
dalam perencanaan kegiatan masing- 10
masing upaya Puskesmas, dan untuk
perencanaan Puskesmas (D, W).

Hasil pengawasan dan pengendalian

dalam bentuk perbaikan kinerja
disediakan dan digunakan sebagai
dasar untuk memperbaiki kinerja
pelaksanaan kegiatan Puskesmas dan 10
revisi rencana pelaksanaan kegiatan
bulanan (D, W).

Hasil pengawasan, pengendalian, dan

penilaian kinerja dibuat dalam bentuk
laporan penilaian kinerja Puskesmas
(PKP), serta upaya perbaikan kinerja
10
dilaporkan kepada dinas kesehatan
daerah kabupaten/kota (D).

Dilakukan lokakarya mini bulanan

dan triwulanan secara konsisten dan
periodik untuk mengomunikasikan,
mengoordinasikan, dan 10
mengintegrasikan upaya-upaya
Puskesmas (D, W).
Dilakukan pembahasan permasalahan
dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan, serta rekomendasi tindak
lanjut dalam lokakarya mini bulanan 10

dan triwulanan (D, W).

Dilakukan tindak lanjut terhadap

rekomendasi lokakarya mini bulanan
dan triwulanan dalam bentuk
10
perbaikan pelaksanaan kegiatan (D,
W).

Kepala Puskesmas membentuk tim

audit internal dengan uraian tugas,
wewenang, dan tanggung jawab yang 0

jelas (R).

Disusun rencana program audit

internal tahunan yang dilengkapi
kerangka acuan dan dilakukan
kegiatan audit internal sesuai dengan 0
rencana yang telah disusun (R, D, W).

Ada laporan dan umpan balik hasil

audit internal kepada kepala
Puskesmas, tim mutu, pihak yang 0
diaudit dan unit terkait (D, W).

Tindak lanjut dilakukan terhadap

temuan dan rekomendasi dari hasil
audit internal, baik oleh kepala 0
Puskesmas, penanggung jawab
maupun pelaksana (D, W).
Kepala Puskesmas bersama dengan
tim mutu merencanakan pertemuan
tinjauan manajemen dan pertemuan
tinjauan manajemen tersebut 0
dilakukan dengan agenda
sebagaimana tercantum dalam pokok
pikiran (D, W).

Rekomendasi hasil pertemuan

tinjauan manajemen ditindaklanjuti 0
dan dievaluasi (D, W).
Terdapat penetapan organisasi
Puskesmas sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan (R). 10

Dinas kesehatan daerah

kabupaten/kota menetapkan
kebijakan dan jadwal pembinaan 10
terpadu Puskesmas secara periodik (R,
D, W).

Ada bukti bahwa dinas kesehatan

daerah kabupaten/ kota
melaksanakan pembinaan secara
terpadu melalui TPCB sesuai
ketentuan, kepada Puskesmas secara 10
periodik, termasuk jika terdapat
pembinaan teknis sesuai dengan
pedoman (D, W).
Ada bukti bahwa TPCB
menyampaikan hasil pembinaan,
termasuk jika ada hasil pembinaan
teknis oleh masing-masing bagian di
dinas kesehatan, kepada kepala dinas
10
kesehatan daerah kabupaten/kota
dan memberikan umpan balik kepada
Puskesmas (D, W).

Ada bukti bahwa TPCB melakukan

pendampingan penyusunan rencana
usulan kegiatan dan rencana
pelaksanaan kegiatan Puskesmas, 10
yang mengacu pada rencana lima
tahunan Puskesmas (R, D, W).

Ada bukti bahwa TPCB

menindaklanjuti hasil pelaksanaan
lokakarya mini dan pertemuan
tinjauan manajemen Puskesmas yang
menjadi kewenangannya dalam rangka 10
membantu menyelesaikan masalah
kesehatan yang tidak bisa diselesaikan
di tingkat Puskesmas (D, W).

Ada bukti TPCB melakukan verifikasi

dan memberikan umpan balik hasil
pemantauan dan evaluasi
10
penyelenggaraan pelayanan di
Puskesmas secara berkala (D, W).
Puskesmas menerima dan
menindaklanjuti umpan balik hasil
pembinaan dan evaluasi kinerja oleh 10

TPCB (D, W)
 FAKTA DAN ANALISIS

Regulasi : Tersedia Surat keputusan Kepala

UPTD ............... Nomor 04 ,,,,,,,,,,,,, tertanggal 06
Januari 2023 tentang Jenis-Jenis Pelayanan
Puskesmas .......

Dokumen bukti : ada hasil

identifikasi dan analisis kebutuhan masyarakat , seperti
SMD dan MMD, Kotak Saran, Hasil kegiatan Lokmin
Lintas Sektor, Hasil cakupan kinerja Puskesmas
Tersedia
CireunghasSurat keputusan
tahun 2022 dan Kepala UPTD ....... Nomor 01....... tertanggal 04 Januari 2023 tentang Vis
lain-lain.
Wawancara : Kapus dan Tim
Regulasi : Tersedia dokumen Rencana Lima Tahunan
perencanaan dapat menjelaskan bahwa peyediakan
Puskesmas Cireunghas Tahun 20... - 20..., disusun
pelayanan sesuai dengan visi, misi, tujuan, tata nilai,
berdasarkan Rencana strategi Dinas Kesehatan
hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, hasil
Kab/Kota ........... Dokumen bukti : ada pertemuan
analisis peluang pengembangan pelayanan, hasil
Lintas Program dan Lintas Sektor ( UMPAN ) dalam
analisis risiko
menyusun RENSTRA 5 tahunan
pelayanan, hasil analisis data kinerja, dan ketentuan
Puskesmas .....................
peraturan perundang-undangan
Wawancara : Kapus dan Tim perencanaan dapat
menjelaskan bahwa dalam mengelola upaya kesehatan
dengan baik dan berkesinambungan dalam mencapai
tujuannya, Puskesmas harus menyusun rencana
kegiatan untuk periode 5 (lima) tahunan yang
selanjutnya akan dirinci lagi ke dalam rencana tahunan
Puskesmas yang berupa rencana usulan kegiatan (RUK)
dan rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) sesuai siklus
perencanaan anggaran daerah.
Regulasi : Tersedia Rencana Usulan Kegiatan Puskesmas ..................... Tahun 2021 Dokumen bu

Regulasi : Tersedia Rencana Pelaksanaan Kegiatan Tahun 2023 Puskesmas .........................

Regulasi : RPK Bulanan disusun berdasarkan RPK Tahunan D

Dokumen bukti : Puskesmas …................ pada tahun 2022, ada/tidak ada REVISI ANGGARAN .

Tersedia Surat keputusan Kepala UPTD …..... Nomor 08…....... tertanggal 04 Januari 2023 tentang H
Regulasi : Tersedia SOP tentang sosialisasi Hak dan Kewajiban pasien dan jenis-jenis pelayanan, No

Dokumen bukti : Petugas betul-betul memahami tentang hak dan kewajiban pasien, serta patuh d

Regulasi : Tersedia Surat keputusan Kepala UPTD ............... Nomor 04 ,,,,,,,,,,,,, tertanggal 06 Janua

Regulasi : Tersedia Surat Keputusan Kepala UPTD. Puskesmas …................ Penetapan Penanggung
DOKUMENTASI tentang hal ini
Wawancara : Ketua Tim Dilema Etik
menjelaskan bahwa Kode etik perilaku yang ditetapkan
mencerminkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai
Puskesmas serta budaya keselamatan. Kode etik
perilaku disosialisasikan kepada seluruh
pegawai Puskesmas. Evaluasi terhadap pelaksanaan
kode etik perilaku dilakukan sekurang-kurangnya
setahun sekali. Evaluasi dapat dilakukan dengan
metode penilaian kinerja, termasuk penilaian perilaku
pegawai yang didasarkan baik perilaku yang sesuai
dengan tata nilai maupun perilaku yang sesuai dengan
kode etik. Hasil evaluasi tersebut ditindaklanjuti
dengan langkah-langkah agar pelaksanaan kode etik
perilaku pegawai semakin optimal.

Regulasi : Tersedia Surat Keputusan Kepala UPTD. Puskesmas ..... tentang Pendelegasian Wewenang

Regulasi : Tersedia Tata Naskah Pemda Kabupaten/Kota ….............

Regulasi : Tersedia SOP , Nomer ...., tertanggal ...... 2023

tentang pengendalian, penataan, dan distribusi
dokumen .
Dokumen bukti : ada SOP tentang pengendalian,
penataan, dan distribusi dokumen .
Observasi : penyimpanan sudah tertata dengan baik
dan dokumen tercatat bila keluar dan masuk
Wawancara : dengan PJ ,
mereka dapat menjelaskan
pengendalian dokumen dilakukan untuk :
memastikan dokumen regulasi internal termuktahir
yang tersedia di unit-unit pelayanan ,.
pemeliharaan dokumen meliputi penataan dan
Regulasi : Tersedia Surat Keputusan Kepala Puskesmas Nomor …..2023, tertanggal ….2023 tentang
penyimpanan sesuai dengan pengkodean dalam
ketentuan peraturan perundang-undangan untuk
memastikan identitas dan keterbacaan dokumen ,
penyediaan alur penyusunan dan
pendistribusian
dokumen sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
Regulasi : Tersedia Surat Keputusan Kepala UPTD. Puskesmas ........ tentang Petetapan indikator kin

Dokumen bukti : Identifikasi Jejaring dan Jaringan di wilayah kerja Puskesmas ......................., anta

Regulasi : Tersedia Kerangka Acuan Kegiatan Jejaring dan Jaringan di Wilayah kerja Puskesmas ….

Dokumen bukti : Tersedia dokumen bukti EVALUASI hasil pembinaan sehingga optimalisasi koordin

Regulasi : Tersedia Surat Keputusan Kepala UPTD. Puskesmas ....... tentang Sistem Informasi Puske

Dokumen bukti : Sistem informasi Puskesmas .................. diselenggarakan secara elektronik dan/at
Dokumen bukti : ada hasil kegiatan PRALOKBUL bidang Admen dan Manjemen, UKM/PPN, UKPP se

Regulasi : Tersedia Pedoman dan SOP Tentang Penyelesai

Dokumen bukti : ada bukti pelaporan kasus dilema etik dan dica

Dokumen bukti Dukungan kepala dan/atau pegawai

Puskesmas dalam
penyelesaian dilema etik yang terjadi dapat berupa
advokasi kepada tokoh masyarakat/tokoh agama,
pembinaan, berkoordinasi dengan dinas kesehatan
daerah kabupaten/kota dan pihak terkait lainnya serta
bentuk dukungan lainnya

Dokumen bukti :

Dokumen bukti : Ada bukti Pemetaan Jabatan , Ada Uraian Jabatan dan ada Hasil analisa Jabata
Dokumen bukti : Upaya pemenuhan kebutuhan tenaga , sebagai berikut : Bagi Puskesmas BLUD da

Dokumen bukti : Ada dokumen bukti surat pengusulan KREDENSIAL Tenaga Kesehatan Puskesma

Regulasi : Tersedia Surat Keputusan Kepala UPTD. Puskesmas …......... tentang Petetapan Uraian Tu

Regulasi : ada Pedoman dan SOP Nomor …...... Tertanggal …..2023 tentang Penilaian Kinerja Pegaw

Regulasi : Tersedia SOP Nomor 63 …................. tertanggal 19 Januari 2023 tentang Penilaian kinerj
Regulasi : Tersedia SOP Nomor 04 ................ tertanggal 03 Januari 2023 tentang Survei Ke[uasan te

Regulasi : Tersedia KAK tentang kepuasan pegawai.

Regulasi : Tersedia Pedoman atau Panduan dan SOP

tentan Peningkatan Kompetensi sesuai disiplin ilmunya.
Dokumen bukti : PJ Admen dan Tim menjelaskan Hasil analisis kesenjangan kompetensi dijadikan s
Wawancara : terhadap Kapus menjelaskan
Puskesmas ................ memfasilitasi pemenuhan
kompetensi pegawai karena adanya kesenjangan sesuai
dengan mekanisme yang telah ditetapkan sebagai
bentuk dukungan dari manajemen bagi semua tenaga
Puskesmas.

Regulasi : Tersedia Pedoman atau Panduan dan SOP tentang Peningkatan Kompetensi

Regulasi : Tersedia Pedoman SOP tentang Dokumen Kepegawaian yang lengkap dan mutakhir Do
Dokumen bukti : Ada bukti pemutakhiran data sesuai kriteria yang sudah ditentukan dan ditetapka

Regulasi : Tersedia Surat Keputusan Kepala UPTD. Puskesmas ...... tentang Pelaksanaan Orientasi ,

Dokumen bukti :Ada hasil pelaksanaan orientasi dan evaluasi hasil pelaksanaan orientasi serta renc

Regulasi : Tersedia SK Kepala UPTD Puskesmas tentang Penet

Regulasi : Tersedia Pedoman dan SOP tentang Pelaksanaan

Regulasi : Tersedia Pedoman dan SOP Pelaksanaan Imunisasi

Dokumen bukti : Ada catatan petugas yang pernah terpapar, kekeras

Observasi : tersediaSK
Regulasi : Tersedia Pemenuhan kemudahan
Kepala UPTD. dan……tentang Penetapan
Puskesmas
keamanan akses bagi
orang dengan keterbatasan fisik, yaitu penyediaan
ramp, kursi roda, hand rail, dan lain-lain …...................

Wawancara : PJ MFK dan Petugas sekuriti, menjelaskan

kesiap siagaan puskesmas menerima pasien dengan
keterbatasab fisik supaya mudah dan aman.

Dokumen bukti : ada bukti brupa register daftar area risik

Dokumen bukti : ada bukti tersedianya Daftar risiko ta

Dokumen bukti : ada bukti pertemuan ( UMPAN ) membaha

Regulasi : ada Pedoman dan SOP tentang keamanan akses keluar

Regulasi : ada Pedoman dan SOP tentang Insfeksi Fasilitas Saran

Dokumen bukti : ada bukti pelatihan kode biru dan kode merah

Dokumen bukti : ada bukti pemantauan keamanan dan pencegahan pen

Dokumen bukti : tersedia bukti daftar area risiko yang d

Regulasi : ada Pedoman penangulangan limbah B 3 , ad SOP , a

Dokumen bukti : Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan peratur

Dokumen bukti : Tersedia SOP , ada penanggung jawab atau pet

Ddokumen bukti : ada catatan identifikasi risiko bencana

Dokumen bukti : ada Strategi untuk menghadapi
bencana perlu disusun
sesuai dengan potensi bencana yang mungkin terjadi
berdasarkan hasil penilaian kerentanan bahaya (HVA).
Wawancara : Kapus dan PJ Bencana, menjelaskan
bahwa Setiap pegawai wajib mengikuti
pelatihan/lokakarya
dan simulasi pelaksanaan manajemen kedaruratan
dan bencana yang diselenggarakan minimal setahun
sekali agar siap jika sewaktu-waktu terjadi bencana.

Dokumen bukti : lasi ada bukti tahun 2022 dan tahu

2023 simulasi kedaruratan dan bencana Wawancara :
Kapus dan PJ bencana, menjelaskan bahwa setelah
simulasi dilakukan debriefing yang
bertujuan untuk menindaklanjuti hasil dari simulasi

Dokumen bukti : ada bukti dilakukan Debriefing yaitu

sebuah reviu yang dilakukan setelah
simulasi bersama peserta simulasi dan observer yang
bertujuan untuk menindaklanjuti hasil dari simulasi.

Dokumen bukti : ada Manajemen pengamanan kebakaran sebag

Dokumen bukti : ada catatan telah dilakukan infeksi , pengujian da

Dokumen bukti : ada bukti Simulasi dan evaluasi tahunan

Regulasi : ada SK Larsngan Merokok

Dokumen bukti : memastikan bahwa individu yang
melakukan pengelolaan alat kesehatan memiliki
kualifikasi yang sesuai dan kompeten; dan memastikan
Dokumen bukti
operator yang : tersedia inventarisasi
mengoperasikan alat alat kesehatan
kesehatan tertentu telah terlatih sesuai dengan
kompetensi yang dibutuhkan. Wawancara : Kapus ,
memastikan bahwa individu yang melakukan
pengelolaan alat kesehatan memiliki kualifikasi yang
sesuai dan kompeten;

Regulasi : tersedia SOP Pemeliharaan Alat Kesehatan

Dokumen bukti : Puskesmas telah menyusun dan

melaksanakan pengelolaan untuk memastikan semua
sistem utilitas berfungsi dan mencegah terjadinya
ketidaktersediaan dan kegagalan fungsi sistem utilitas.

Regulasi : ada SOP Sistem Utilisasi

Observasi : Sumber air ( ada turen cadangan air ) ,

listrik ( ada Genset berfungsi dan terpelihara ), dan gas
medik beserta cadangannya tersedia
selama 7 hari 24 jam untuk pelayanan di Puskesmas
Dokumen bukti : ada bukti rencana kegiatan dalam
rangka meningkatkan pemahaman,
kemampuan, dan keterampilan dalam pelaksanaan
manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK) perlu
dilakukan pendidikan petugas agar dapat menjalankan
Regulasi
peran : ada dalam
mereka KAK Pelatihan dan Pendidikan
menyediakan lingkunganMFKyangbagi p
aman bagi pasien, petugas, dan masyarakat. Pendidikan
petugas dapat berupa edukasi, pelatihan,
dan in house training/workshop/lokakarya

Dokumen
Wawancara bukti : adadan
: Kapus rencana
PJ FK,Pendidikan petugas
menjelaskan dapat
mekanisme
berupa edukasi,
bagi petugas pelatihan,
untuk mendapat pelatihan atau
dan in house
pendidikan training/workshop/lokakarya
berupa edukasi, pelatihan, dan (insetelah
house
dilakukan evaluasi petugas tentang pemahaman
training/workshop/lokakarya
program MFK ). Pendidikan petugas sebagaimana
dimaksud tertuang
dalam rencana pendidikan manajamen fasilitas dan
keselamatan Wawancara : Kapus, menjelaskan
Puskesmas menyusun dan melaksanakan pendidikan
manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK) bagi
petugas.
Regulasi : Ada surat keputusan penunjukan petugas keuangan atau bendahara oleh Kepala Puskesm

Dokumen bukti : Ada PJ Keuangan Puskesmas, Ada panduan pengelolaan keuangan, dan

Regulasi : Tersedia Surat keputusan Kepala UPTD …............ Nomor 45 …................. tertanggal 19 J

Regulasi : Tersedia SOP Penilaian Kinerja Puskesmas Nomor 63 ....... tertanggal 19 Januari 2023 .

Dokumen bukti : asil pengukuran dan analisis terhadap capaian indikator kinerja dengan memband
Dokumen bukti : Hasil pengawasan, pengendalian, dan penilaian terhadap kinerja Puskesmas .......

Dokumen bukti : Hasil Penilaian kinerja Puskesmas dapat berupa pemantauan dan evaluasi, super

Dokumen bukti : Tersedia hasil Penilaian Kinerja Program ( PKP ). , ada Hasil kinerja dibahas di pert

Dokumen bukti : ada bukti pertemuan LOKMIN BULANAN , dokumen UMPAN dan pertemuan LOK
REKOMENDASI dari Kepala Puskesmas dan Rencana
Tindak Lanjut.
Sedangkan Lokakarya mini triwulanan
digunakan untuk menetapkan secara konkret dukungan
lintas sektor
yang akan dilakukan selama 3 (tiga) bulan mendatang,
melalui sinkronisasi/harmonisasi RPK antarsektor
(antarinstansi) dan kesatupaduan tujuan dan
menggalang kerja sama, komitmen, dan koordinasi
lintas sektor dalam pelaksanaan kegiatan-kegiatan
pembangunan di tingkat kecamatan, dan
(3) meningkatkan motivasi dan
rasa kebersamaan dalam
melaksanakan pembangunan masyarakat kecamatan.
Wawancara : Kapus menjelaskan bahwa proses sesuai
ketentuan pelaksanaan LOKBUL dan LOKMIN LS

Dokumen bukti : ada bukti Rekomendasi pertemua LOKMIN BULANAN dari Kepala Puskesmas, di m

Regulasi : Tersedia SK Kepala UPTD Puskesmas tentang Pembentukan T

Regulasi : Tersedia KAK tentang Kegiatan Audit Internal

Dokumen bukti : ada bukti persiapan audit internal ( me

Dokumen bukti : ada bukti tindak lanjut yaitu pembaha

Dokumen bukti : ada hasil / laporan tim audit internal ,
ada pertemuan ( UMPAN ) Pertemuan tinjauan
Manajemen membahas hasil kegiatan tim audit internal
( yang mengundang PJ Mutu ) Wawancara : Kapus , PJ
Mutu dan Tim Audit Internal, menjelaskan proses
pertemua PTM . Pertemuan Tinjauan
Manajemen untuk membahas umpan balik pelanggan,
keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil penilaian
kinerja, perubahan proses penyelenggaraan upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas,
perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, dan
membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen
sebelumnya, serta rekomendasi untuk perbaikan.

Dokumen bukti : ada bukti hasil pertemuan tinjauan manajemen y

Regulasi : Tersedia Penetapan Struktur Organisasi Puskesmas …............... sesuai Peraturan Menteri

Regulasi : SK Dinas kesehatan daerah kabupaten/Kota ....... sebagai Penentuan Tim Pembina Clust

Dokumen bukti : ada jadwal bimbingan teknis, supervisi, pemantauan, evaluasi, dan pelaporan sert
Dokumen bukti : ada pelaksanaan tugas, TPCB mengacu pada pedoman, termasuk pendampingan p

Regulasi : Ada Renstra lima tahunan ,

Dokumen bukti : bahwa TPCB menindaklanjuti hasil pelaksanaan lokakarya mini dan pertemuan tin

Dokumen bukti : Dalam melaksanakan tugasnya, TPCB mengacu pada pedoman, termasuk pendam
Dokumen bukti : ada bukti Puskesmas …... menindak lanjuti feedback dari Dinas Kesehatan sebaga
 REKOMENDASI Nilai Bab

57.84%

omor 01....... tertanggal 04 Januari 2023 tentang Visi, Misi,Tujuan dan Tata Nilai
Puskesmas ..................... Tahun 2021 Dokumen bukti : ada bukti pertemuan ( UMPAN ) dalam penyusunan

atan Tahun 2023 Puskesmas .........................

RPK Tahunan Dokumen bukti : ada pertemuan ( UMPAN ) Lintas Progra

a tahun 2022, ada/tidak ada REVISI ANGGARAN .

Nomor 08…....... tertanggal 04 Januari 2023 tentang Hak dan Kewajiban Pasien
k dan Kewajiban pasien dan jenis-jenis pelayanan, Nomor 08 ................... tertanggal 09 Januari 2023.

ami tentang hak dan kewajiban pasien, serta patuh dalam mengimlementasikannya, sehingga pasien merasa p

PTD ............... Nomor 04 ,,,,,,,,,,,,, tertanggal 06 Januari 2023 tentang Upaya memperolah Umpan Balik Penggu

PTD. Puskesmas …................ Penetapan Penanggung Jawab dan Koordinator pelayanan Puskesmas, Nomor 05
PTD. Puskesmas ..... tentang Pendelegasian Wewenang , Nomor 09 .......... tertanggal 09 Januari 2023.

aten/Kota ….............

uskesmas Nomor …..2023, tertanggal ….2023 tentang Penetapan Kebijakan, Pedoman/Panduan, Prosedur dan
PTD. Puskesmas ........ tentang Petetapan indikator kinerja pembinaan jaringan pelayanan dan jejaring Puskesm

ngan di wilayah kerja Puskesmas ......................., antara lain : buku register Jejaring dan

ejaring dan Jaringan di Wilayah kerja Puskesmas ….......

LUASI hasil pembinaan sehingga optimalisasi koordinasi dan/atau rujukan di bidang upaya kesehatan berjala

PTD. Puskesmas ....... tentang Sistem Informasi Puskesmas , Nomor 16 ....... tertanggal 12 Januari 2023. Dok

.................. diselenggarakan secara elektronik dan/atau secara nonelektronik, serta dilakukan pengawasan/p
UL bidang Admen dan Manjemen, UKM/PPN, UKPP serta ada dokumen bukti pembahasan lanjutan di LOKBUL

Oleh UKPP

Oleh UKPP

Oleh UKPP

Ada Hasil Analisa jabatan dan

n , Ada Uraian Jabatan dan ada Hasil analisa Jabatan dan Beban kerja Wawancara : P
n tenaga , sebagai berikut : Bagi Puskesmas BLUD dapat memenuhi kebutuhan sendiri sesuai ketentuan yang

ngusulan KREDENSIAL Tenaga Kesehatan Puskesmas …................ ke Dinkes Kabupaten/Kota …...

PTD. Puskesmas …......... tentang Petetapan Uraian Tugas , Nomor 06…...... tertanggal 06 Januari 2023.

. Tertanggal …..2023 tentang Penilaian Kinerja Pegawai

. tertanggal 19 Januari 2023 tentang Penilaian kinerja Pegawai Puskesmas Dokumen bukti : hasil Penilaian Ki
ertanggal 03 Januari 2023 tentang Survei Ke[uasan terhadap pegawai yang penyelenggaraan KMP, UKM, UKP,

awai. Dokumen bukti : ada bukti pengum

kan Hasil analisis kesenjangan kompetensi dijadikan sebagai dasar dalam mengajukan peningkatan kompetens

n SOP tentang Peningkatan Kompetensi Dokumen bukti : PJ Admen mela

umen Kepegawaian yang lengkap dan mutakhir Do kumen bukti : ada dokum
a sesuai kriteria yang sudah ditentukan dan ditetapkan Wawancara : PJ Adm

PTD. Puskesmas ...... tentang Pelaksanaan Orientasi , Nomor 46 ..... tertanggal 20 Januari 2023. dan juga kegi

asi dan evaluasi hasil pelaksanaan orientasi serta rencana tindak lanjut berupa kebijakan pelaksanaan tugas b

Oleh UKPP

Oleh UKPP

Oleh UKPP
Oleh UKPP

Oleh UKPP

Oleh UKPP

Oleh UKPP

Oleh UKPP

Oleh UKPP

Oleh UKPP
Oleh UKPP

Oleh UKPP

Oleh UKPP

Oleh UKPP

Oleh UKPP

Oleh UKPP

Oleh UKPP

Oleh UKPP
Oleh UKPP

Oleh UKPP

Oleh UKPP

Oleh UKPP

Oleh UKPP

Oleh UKPP

Oleh UKPP
Oleh UKPP

Oleh UKPP

Oleh UKPP

Oleh UKPP

Oleh UKPP

Oleh UKPP

Oleh UKPP

Oleh UKPP

Oleh UKPP
etugas keuangan atau bendahara oleh Kepala Puskesmas dan ditetapkan oleh ….. dan terlampir, petugas pe

, Ada panduan pengelolaan keuangan, dan Ada Pencatatan dan Pengel

PTD …............ Nomor 45 …................. tertanggal 19 Januari 2023 tentang Penetapan Indikator Kinerja Puskesm

esmas Nomor 63 ....... tertanggal 19 Januari 2023 . Dokumen bukti h

terhadap capaian indikator kinerja dengan membandingkan terhadap target yang ditetapkan, capaian dari wak
alian, dan penilaian terhadap kinerja Puskesmas ....... diumpanbalikkan kepada lintas program di LOKBUL dan

esmas dapat berupa pemantauan dan evaluasi, supervisi, lokakarya mini, audit internal, dan pertemuan tinjau

rja Program ( PKP ). , ada Hasil kinerja dibahas di pertemuan rutin LOKBUL dan Upaya perba

N BULANAN , dokumen UMPAN dan pertemuan LOKMIN Lintas Sektor, 4 kali setahun, dokumen UMPAN
emua LOKMIN BULANAN dari Kepala Puskesmas, di monitoring tindak lanjutnya.dan Rekomendasi pertemuan

Oleh UKPP

Oleh UKPP

Oleh UKPP

Oleh UKPP
 Oleh UKPP

Oleh UKPP

sasi Puskesmas …............... sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 ….... Tahun 2019 tentang Pusat Ke

ten/Kota ....... sebagai Penentuan Tim Pembina Cluster Binaan (TPCB) yang dibentuk dengan mengacu pada k

, supervisi, pemantauan, evaluasi, dan pelaporan serta peningkatan mutu pelayanan kesehatan dengan metod
B mengacu pada pedoman, termasuk pendampingan penyusunan perencanaan perbaikan strategis (PPS), pema

Dokumen bukti ; ada / tidak ada ….TPC

i hasil pelaksanaan lokakarya mini dan pertemuan tinjauan manajemen Puskesmas yang menjadi kewenangan

ya, TPCB mengacu pada pedoman, termasuk pendampingan penyusunan perencanaan perbaikan strategis (PP
enindak lanjuti feedback dari Dinas Kesehatan sebagai hasil pembinaan TPCB.
n ( UMPAN ) dalam penyusunan RUK melibatkan Lintas Program dan Lintas Sektor , Hasil analisis kebutuhan

Dokumen bukti : ada pertemuan ( UMPAN ) Lintas Program dalam penyus

emuan ( UMPAN ) Lintas Program UKM , PPN yang juga melibatkan UKPP.

Wawancara : Kapus da Ka TU menjelaskan bila ada Revisi ter

 nggal 09 Januari 2023. Dokumen bukti : ada bukti sosialisasi Puskesmas kepada pa

annya, sehingga pasien merasa puas dengan pelayanan petugas puskesmas. ( dokumen bukti terlampir, seperti

memperolah Umpan Balik Pengguna layanan Dokumen bukti : Ada bukti upaya memperoleh umpan balik : mel

pelayanan Puskesmas, Nomor 05 …........................ tertanggal 06 Januari 2023

nggal 09 Januari 2023. Dokumen bukti : Tersedia dokumen bukti pendel

doman/Panduan, Prosedur dan KAK Penyelenggaraan Kegiatan Puskesmas

pelayanan dan jejaring Puskesmas , Nomor 47 .............tertanggal 30 Januari 2023.

jaring dan Pemetaan Jejaring yang ada di wi

Dokumen bukti : ada Tim Jejaring dan Jaringan , ada indika

bidang upaya kesehatan berjalan sesuai harapan dan lancar.

rtanggal 12 Januari 2023. Dokumen bukti : Tersedia SOP Sistem Informasi Puskesmas Nomer 31 ....... tertan

serta dilakukan pengawasan/pemantauan dan evaluasi secara periodik.3 bulan sekali ( Evaluasi melalui PRA
pembahasan lanjutan di LOKBUL rutin Puskesmas. Observasi : ada dokumen bukti tentang pencapaian kinerja

Ada Hasil Analisa jabatan dan beban kerja ,

Wawancara : PJ dapat menjelaskan Analisis jabatan yang dimaksud di Puskesmas merujuk p

n sendiri sesuai ketentuan yang berlaku dan Membuat surat pengajuan kebutuhan tenaga ke Dinas Kesehata

Kabupaten/Kota …...

rtanggal 06 Januari 2023.

kumen bukti : hasil Penilaian Kinerja tahun 2022.

nyelenggaraan KMP, UKM, UKP, laboratorium, dan kefarmasian serta kinerja pelayanan Puskesmas

umen bukti : ada bukti pengumpulan data sehubungan dengan kepuasan pegawai.

gajukan peningkatan kompetensi para pegawai sesuai dengan ketentuan yang berlaku

okumen bukti : PJ Admen melakukan pendokumentasian hasil peningkatan kompetensi sesuai dengan prosed

kumen bukti : ada dokumen kepegawaian/file kepegawaian .

 Wawancara : PJ Admen menjelaskan proses pemutakhiran data file kepegawaian secara periodik , s

20 Januari 2023. dan juga kegiatan dilengkapi dengan KAK

a kebijakan pelaksanaan tugas baru di lingkungan Puskesmas

….. dan terlampir, petugas pengelola keuangan Puskesmas dengan kejelasan tugas, tanggung jawab, dan w

Ada Pencatatan dan Pengelolaan keuangan sesuai dengan kebijakan dan prosedur manajemen keuangan

etapan Indikator Kinerja Puskesmas ….....

Dokumen bukti hasil penilaian kinerja tahun 2022

ang ditetapkan, capaian dari waktu ke waktu, dan dengan melakukan kaji banding capaian kinerja Puskesmas
a lintas program di LOKBUL dan lintas sektor di LOKMIN LS triwulanan untuk mendapatkan masukan dalam p

t internal, dan pertemuan tinjauan.

dan Upaya perbaikan dan hasil kinerja juga diloporkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota ..

i setahun, dokumen UMPAN

ya.dan Rekomendasi pertemuan LOKMIN LS dari Bapak Camat
... Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat. Penetapan berdasarkan SK dinas Kesehatan Kabupaten/

bentuk dengan mengacu pada ketentuan yang telah ditetapkan melakukan pembinaan kepada Puskesmas seb

ayanan kesehatan dengan metode seperti Point of Care Quality Improvement (POCQI), PDSA, dan metode pening
 perbaikan strategis (PPS), pemantauan pengukuran dan pelaporan INM serta pemantauan pelaporan IKP.

n bukti ; ada / tidak ada ….TPCB melakukan pendampingan penyusunan rencana usulan kegiatan dan renca

esmas yang menjadi kewenangannya dalam rangka membantu menyelesaikan masalah kesehatan yang tidak b

ncanaan perbaikan strategis (PPS), TPCB melakukan verifikasi terhadap self assesment dan kemudian ada feed
Wawancara : Kapus menyatakan te
asil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat , Rencana lima tahunan Puskesmas dan hasil cakupan kiner

s Program dalam penyusunan RPK Wawancara : Kapus dan Tim perencanaan menjelaskan bahwa penyusunan

Wawancara : Kapus dan Penanggung jawab Upaya

askan bila ada Revisi terhadap rencana harus dilakukan dengan alasan yang tepat sebagai upaya pencapaian y
si Puskesmas kepada pasien atau pengunjung dan petugas dilaksanakan dengan strategi komunikasi : bahasa

n bukti terlampir, seperti pada ep. b ) Observasi : selain sosialisasi hak dan kewajiban , Petugas juga mengsos

roleh umpan balik : melalui Kotak Saran , WA , SMS , Telephon, melalui survei kepuasan pelangan
a dokumen bukti pendelegasian wewenang manajerial dari kepala Puskesmas kepada penanggung jawab upaya

Wawancara : dengan PJ KMP, UKM, UKP, Laboratorium dan Kefarmasian

 Jejaring yang ada di wilayah kerja Puskesmas

an Jaringan , ada indikator kinerja pembinaan dan ada laporan kegiatan pembinaan

as Nomer 31 ....... tertanggal 12 Januari 2023 ; Tersedia SOP Pengumpulan Data dan Analisis Nomer 32 ...... ter

i ( Evaluasi melalui PRALOKBUL dan LOKBUL ) Wawancara : PJ SIP, menjelaskan bahwa evaluasi penyelengg
tang pencapaian kinerja Puskesmas melalui sisten informasi puskesmas.

Ada bukti pengajuan kebutuhan tenaga ke Dinas Kesehatan

di Puskesmas merujuk pada jabatan sesuai dengan struktur organisasi Puskesmas, jabatan fungsional, dan jab
naga ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota ...... , jawabab dari dinas belum ada atau tidak ada.

Wawancara : dengan Kapus, menegaskan bahwa Kredensial di Dinkes belum

Wawacara : PJ Admen menjelaskan proses penilaian kinerja dan Tindak lan

n Puskesmas Dokumen bukti hasil Survei Kepuasan tahun

Wawancara : Kapus menjelaskan bahwa Kinerja pegawai dapat dipengaruhi

nsi sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan

Observai : file kepegawaian tersimpan dan tertata dengan baik.

waian secara periodik , satu tahun sekali.

Dokumen bukti : Hasil pelaksanaan orientasi di lingkungan Puskesmas .......

Wawancara : dengan Kapus , bahwa hasil evaluasi akan menentukan tug

 tanggung jawab, dan wewenang serta Ada panduan pengelolaan keuangaan

ur manajemen keuangan yang telah ditetapkan .

Wawancara : dengan Kapus bahwa penilaian kinerja secara p

aian kinerja Puskesmas yang lain. Dokumen bukti tersedia setiap bulan yang dibahas dalam pertemuan PROL
atkan masukan dalam perbaikan kinerja penyelenggaraan pelayanan dan perencanaan tahunan.

Wawancara : Hasil penilaian kinerja menjadi dasar untuk perbaikan kinerja dan

atan Kabupaten/Kota ................

Wawancara : Kapus menjelaskan bahwa Komunikasi dan koordinasi Puske

Wawancara : Kapus menjelaskan bahwa REKOMENDASI adalah perbaikan pelak
s Kesehatan Kabupaten/Kota ….............

kepada Puskesmas sebagai unit pelaksana teknis.

DSA, dan metode peningkatan mutu lainnya sesuai jadwal yang telah ditentukan.
uan pelaporan IKP. Wawancara : Kapus menyatakan adanya pembinaan teknis oleh mas

ulan kegiatan dan rencana pelaksanaan kegiatan Puskesmas, yang mengacu pada rencana lima tahunan Pusk

kesehatan yang tidak bisa diselesaikan di tingkat Puskesmas. W

dan kemudian ada feedback dari Dinas Kesehatan ( ada / tidak ada )
: Kapus menyatakan telah menindak lanjuti hasil pembinaan dan evaluasi kinerja oleh TPCB
dan hasil cakupan kinerja tahun 2022. Wawancara : Kapus dan Tim perencanaan dapat menjel

skan bahwa penyusunan RPK Tahunan berdasarkan: alokasi anggaran , RUK yang diusulkan, dan situasi pa

nanggung jawab Upaya/Program menjelaskan bahwa RPK tahunan dirinci menjadi RPK bulanan bersama tar

gai upaya pencapaian yang optimal dari kinerja Puskesmas.

egi komunikasi : bahasa sederhana mudah dimengerti dan melalui media leaplet, banner , poster, tatap muka

, Petugas juga mengsosialisasi jenis-jenis pelayanan sehingga memudahkan akses pengunjung untuk mendap

an pelangan Selanjutnya Penanganan umpa

enanggung jawab upaya, dari penanggung jawab upaya kepada koordinator pelayanan, dan dari koordinator p

atorium dan Kefarmasian mereka dapat menjelaskan bahwa setiap kegiatan harus dilingkapi dengan regulasi ya
 Wawancara : PJ Jejaring dan Jaringan dapat menjel

nalisis Nomer 32 ...... tertanggal 12 Januari 2023 ; Tersedia Penyimpanan Data Elektronik Nomer 33 tertanggal

hwa evaluasi penyelenggaraan sistem informasi Puskesmasdilakukan secara periodik 3 bulan sekali
aga ke Dinas Kesehatan Wawancara : PJ Adm

atan fungsional, dan jabatan pelaksana di Puskesmas. Serta Pemenuhan SDM tersebut dimaksudkan untuk m
dak ada. Wawancara : PJ Admen / Ka TU, menjelaskan b

densial di Dinkes belum berjalan

n kinerja dan Tindak lanjutnya

 Survei Kepuasan tahun 2022.

awai dapat dipengaruhi oleh kesejahteraan (well being) dan tingkat kepuasannya, misalnya kepuasan terhadap

Wawancara : PJ Admen menjelaskan, dilakuka

ertata dengan baik. Wawancara : PJ Admen dapat menjela

ngan Puskesmas ....... 4. Wawancara : PJ Admen dapat menjelaska

si akan menentukan tugas pokok atau tambahan pegawai yang bersangkutan.

elolaan keuangaan

Observasi : sudah sesuai dengan dokum

enilaian kinerja secara periodik ini bahwa indikator-indikator tersebut harus mengacu pada standar pelayanan

dalam pertemuan PROLOKBUL dan kemudian di pertemuan rutin LOKBUL.

n tahunan. Wawancara : kepada Kapus, dapat me

k perbaikan kinerja dan untuk perencanaan tahun berikutnya

si dan koordinasi Puskesmas melalui lokakarya mini bulanan lintas program dan lokakarya mini triwulanan lin
adalah perbaikan pelaksanaan kegiatan.
 Dokumen bukti : Ada JADWAL PEMBIN

Wawancara : Kapus menyatakan ada bimb

mbinaan teknis oleh masing-masing bagian di dinas kesehatan

ana lima tahunan Puskesmas Wawancara : Kapus dan PJ Admen, menjelaskan bahwa bahwa TPCB melakuk

Wawancara : Kapus menyatakan bahwa Ada bukti hasil bahwa TPCB ikut membantu me

Wawancara : Kapus menyatakan hasil verifikasi menjadi dasar u

rencanaan dapat menjelaskan tentang Rencana usulan kegiatan (RUK) yang disusun secara terintegrasi dan ju

usulkan, dan situasi pada saat penyusunan RPK tahunan.

PK bulanan bersama target pencapaiannya dan direncanakan kegiatan pengawasan dan pengendaliannya
ner , poster, tatap muka. Dilakukan pada pendaftaran pasien, dijelaskan tentang hak dan kewajiban dan buk

gunjung untuk mendapatkan pelayanan yang dibutuhkan.

utnya Penanganan umpan balik, diidentifikasi dan di analisis untuk perbaikan mutu pelayanan .
, dan dari koordinator pelayanan kepada pelaksana kegiatan

gkapi dengan regulasi yang didasarkan pada ketentuan peraturan perundang-undangan dan/atau berbasis bu
n Jaringan dapat menjelaskan dengan baik bahwa Indikator kinerja pembinaan jaringan dan jejaring Puskesm

nik Nomer 33 tertanggal 12 Januari 2023 dan Tersedia SOP Pelaporan dan Pendistribusian Informasi Nomer 3

3 bulan sekali
 Wawancara : PJ Admen atau Ka TU dapat menjelaskan dengan baik upaya pemenuhan kebutuhan tenaga

t dimaksudkan untuk memberikan pelayanan sesuai kebutuhan dan harapan pengguna layanan dan masyarak
/ Ka TU, menjelaskan bahwa upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga baik dari jenis, jumlah maupun kom
lnya kepuasan terhadap kepemimpinan organisasi, beban kerja, tim kerja, lingkungan kerja, kompensasi dan l

n menjelaskan, dilakukan evaluasi penerapan terhadap hasil peningkatan kompetensi tersebut di tempat kerja

J Admen dapat menjelaskan tentang file kepegawaian yang mutakhir / selalu terupdate
dmen dapat menjelaskan proses pelaksanaan orientasi.
ah sesuai dengan dokumen bukti yang tersedia Waw

pada standar pelayanan minimal kabupaten/kota, kebijakan/pedoman dari Kementerian Kesehatan, kebijakan

Wawan
kepada Kapus, dapat menjelaskan proses hasil pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja secara rutin d

karya mini triwulanan lintas sektor dilaksanakan sesuai dengan jadwal yang telah ditetapkan
: Ada JADWAL PEMBINAAN yg dibuat oleh Dinas Kesehatan atas dasar Cluster Binaan

s menyatakan ada bimbingan dari Dinkes ...... sesuai jadwal

a bahwa TPCB melakukan pendampingan penyusunan rencana usulan kegiatan dan rencana pelaksanaan keg

TPCB ikut membantu menyelesaikan masalah kesehatan yang tidak bisa diselesaikan di tingkat Puskesmas

erifikasi menjadi dasar untuk perbaikan

ecara terintegrasi dan juga dibahas dalam musrenbang desa dan musrenbang kecamatan untuk kemudian dius

n pengendaliannya
an kewajiban dan bukti telah dijelaskan pasien disuruh tanda tangan.

Wawancara : dilakukan wawancara beberapa pasien , has

layanan . Observasi : ada kotak

n dan/atau berbasis bukti ilmiah terkini.
an dan jejaring Puskesmas ditetapkan oleh kepala Puskesmas. Indikator tersebut digunakan untuk menilai seja

usian Informasi Nomer 34 tertanggal 12 Januari 2023 Wawancara : den

han kebutuhan tenaga

a layanan dan masyaraka

nis, jumlah maupun kompetensi sesuai dengan peta jabatan dan hasil analisis beban kerja
kerja, kompensasi dan lain-lain. Oleh karena itu, perlu dilakukan penilaian tingkat kepuasan pegawai minimal

tersebut di tempat kerja.

 Wawancara : PJ atau Pengelola keuangan menjelaskan tentan pengelolaan keuangan sudah

an Kesehatan, kebijakan/pedoman dari dinas kesehatan daerah provinsi dan kebijakan/pedoman dari dinas k

Wawancara : Kapus menjelaskan bahwa hasil pengawasan, pengendalian, dan penilaian kiner
an kinerja secara rutin di LOKBUL
n Wawancara : Kapus meyatakan ada jadwal pembinaan terpad
encana pelaksanaan kegiatan Puskesmas, yang mengacu pada rencana lima tahunan Puskesmas

i tingkat Puskesmas
an untuk kemudian diusulkan ke dinas kesehatan daerah kabupaten/kota
 Observasi : ada banner hak dan kewajiba

ra beberapa pasien , hasilnya pasien merasa puas/kurang pus/tdk komentar atas layanan yang diberikan.

Observasi : ada kotak saran , ada buku untuk mencatat umpan balik dan ada hasil pembahasan ( identifikas
akan untuk menilai sejauh mana cakupan dan keberhasilan pelaksanaan program pembinaan tersebut

Wawancara : dengan PJ SIP , petugas dapat menjelaskan regulasi penyelenggaraan Sistem Informasi Pu
puasan pegawai minimal setahun sekali
elolaan keuangan sudah sesuai ketentuan yang telah ditetapkan.

n/pedoman dari dinas kesehatan daerah kabupaten/kota dan hasil penilaian kinerja ini di umpan balikan kepa

ian, dan penilaian kinerja dilakukan setiap bulan

adwal pembinaan terpadu dari Dinkes .....
uskesmas
anner hak dan kewajiban , ada leaflet dan ada bukti telah dilakukan sosialisasi bertanda tangan pasien/keluar

nan yang diberikan.

pembahasan ( identifikasi , analisis dan tindak lanjutnya ). W

mbinaan tersebut

aan Sistem Informasi Puskesmas

i di umpan balikan kepada LP dan LS
da tangan pasien/keluarganya. Wawancara : petugas pendaftaran dapat men

Wawancara : kepada petugas yang menangani keluhan dan beberapa pasien , bagaiman
s pendaftaran dapat menjelaskan bahwa dalam proses pendaftaran ada penjelasan tentang hak dan kewajiban.

erapa pasien , bagaimana menyalurkan kelurannya dan menangapi respon yang diberikan puskesmas.
ang hak dan kewajiban.

kan puskesmas.
BAB II. PENYELENGGARAAN UKM YANG BERORIENTASI PADA UPAYA PROMOTIF &

Nama Puskesmas :
Jenis Puskesmas : (Rawat Jalan / Rawat Inap)
Kab./Kota :
Provinsi :
Tanggal SA :
Petugas :

STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN

2.1 2.1.1 a

c
 d

2.1.2 a

2.1.3 a

b
 c

2.2 2.2.1 a

2.2.2 a

b
 c

2.3 2.3.1 a

2.4 2.4.1 a

c
 d

2.5 2.5.1 a

d
 e

2.5.2 a

d
 e

2.5.3 a

e
2.6 2.6.1 a

2.6.2 a
 b

2.6.3 a

b
 c

2.6.4 a

c
 d

2.6.5 a

d
 e

2.7 2.7.1 a

e
 f

2.8.1 a

e
 f

2.8 2.8.2 a

d
 e

2.8.3 a

f
 g

2.8.4 a

e
M YANG BERORIENTASI PADA UPAYA PROMOTIF & PREVENTIF

alan / Rawat Inap)

ELEMEN PENILAIAN SKOR

Dilakukan identifikasi kebutuhan dan

harapan masyarakat, kelompok
masyarakat, keluarga dan individu yang
merupakan sasaran pelayanan UKM sesuai 10
dengan kebijakan dan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W).

Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan

masyarakat dianalisis bersama dengan
lintas program dan lintas sektor sebagai
10
bahan untuk pembahasan dalam menyusun
rencana kegiatan UKM (D, W).

Data capaian kinerja pelayanan UKM

Puskesmas dianalisis bersama lintas
program dan lintas sektor dengan
memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK
sebagai bahan untuk pembahasan dalam 10
menyusun rencana kegiatan yang berbasis
wilayah kerja (R, D, W).
Tersedia rencana usulan kegiatan (RUK)
UKM yang disusun secara terpadu dan
berbasis wilayah kerja Puskesmas
berdasarkan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, hasil pembahasan 10
analisis data capaian kinerja pelayanan
UKM dengan memperhatikan hasil
pelaksanaan kegiatan PIS PK (D,W)

Terdapat kegiatan fasilitasi Pemberdayaan

Masyarakat yang dituangkan dalam RUK
dan RPK Puskesmas termasuk kegiatan
Pemberdayaan Masyarakat bersumber dari
swadaya masyarakat dan sudah disepakati 10
bersama masyarakat sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W).

Terdapat bukti keterlibatan masyarakat

dalam kegiatan Pemberdayaan Masyarakat
mulai dari perencanaan, pelaksanaan,
perbaikan, dan evaluasi untuk mengatasi 10
masalah kesehatan di wilayahnya (D, W).

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

terhadap kegiatan Pemberdayaan
10
Masyarakat (D, W).

Tersedia rencana pelaksanaan kegiatan

(RPK) tahunan UKM yang terintegrasi dalam
rencana pelaksanaan kegiatan (RPK)
tahunan Puskesmas sesuai dengan 10
ketentuan yang berlaku (R).

Tersedia RPK bulanan (RPKB) untuk

masing-masing pelayanan UKM yang 10
disusun setiap bulan (R).
Tersedia kerangka acuan kegiatan (KAK)
untuk tiap kegiatan dari masing-masing
pelayanan UKM sesuai dengan RPK yang 10
disusun (R).

Jika terjadi perubahan rencana

pelaksanaan pelayanan UKM berdasarkan
hasil pemantauan, kebijakan atau kondisi 10
tertentu, dilakukan penyesuaian RPK (D,
W).

Tersedia jadwal serta informasi pelaksanaan

kegiatan UKM yang disusun berdasarkan
hasil kesepakatan dengan sasaran,
masyarakat, kelompok masyarakat, lintas 10
program dan lintas sektor terkait (D, W).

Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM

diinformasikan kepada sasaran,
masyarakat, kelompok masyarakat, lintas
10
program, dan lintas sektor melalui media
komunikasi yang sudah ditetapkan (D, W).

Tersedia bukti penyampaian informasi

perubahan jadwal bilamana terjadi
perubahan jadwal pelaksanaan kegiatan (D, 10
W).

Dilakukan identifikasi terhadap umpan

balik yang diperoleh dari masyarakat,
10
kelompok masyarakat dan sasaran. (D,W)

Hasil identifikasi umpan balik dianalisis dan

disusun rencana tindaklanjut untuk
pengembangan dan perbaikan pelayanan. 10
(D,W)
Umpan balik dan keluhan dari masyarakat,
kelompok masyarakat, dan sasaran
ditindaklanjuti dan dievaluasi (D, W). 10

Ditetapkan mekanisme komunikasi dan

koordinasi untuk mendukung keberhasilan
pelayanan UKM kepada lintas program dan 10
lintas sektor terkait (R).

Dilakukan komunikasi dan koordinasi

kegiatan pelayanan UKM kepada lintas
program dan lintas sektor terkait sesuai 10
kebijakan, dan prosedur yang ditetapkan.
(D, W)

Penanggung jawab UKM melakukan

pembinaan kepada koordinator pelayanan
dan pelaksana kegiatan UKM secara 10
periodik sesuai dengan jadwal yang
disepakati (D, W).

Penanggung jawab UKM, koordinator

pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
Puskesmas mengidentifikasi, menganalisis
permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan UKM, dan menyusun 10
rencana tindaklanjut (D, W).

Penanggung jawab UKM, koordinator

pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
melaksanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan dalam 10
pelaksanaan kegiatan UKM.(D,W)
Penanggung jawab UKM, koordinator
pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
melakukan evaluasi berdasarkan hasil
pelaksanaan pada elemen penilaian huruf c 10
dan melakukan tindaklanjut atas hasil
evaluasi (D,W).

Dibentuk Tim Pembina Keluarga, dan tim

pengelola data PIS-PK dengan uraian tugas
10
yang jelas (R).

Tim pembina keluarga melakukan

kunjungan keluarga dan intervensi awal
yang telah direncanakan melalui proses
persiapan dan mendokumentasikan 10
kegiatan tersebut (D, W).

Tim pembina keluarga melakukan

penghitungan indeks keluarga sehat (IKS)
pada tingkat keluarga, RT, RW,
desa/kelurahan, dan Puskesmas secara 10
manual atau secara elektronik (dengan
Aplikasi Keluarga Sehat) (D).

Tim pembina keluarga menyampaikan

informasi masalah kesehatan kepada kepala
Puskesmas, penanggung jawab UKM,
koordinator pelayanan, dan pelaksana
kegiatan UKM untuk bersama-sama
10
melakukan analisis hasil kunjungan
keluarga dan mengomunikasikan dengan
penanggung jawab mutu (D, W)
Tim pembina keluarga bersama penanggung
jawab UKM, koordinator pelayanan, dan
pelaksana kegiatan UKM menyusun
intervensi lanjut kepada keluarga sesuai 10
permasalahan kesehatan pada tingkat
keluarga.(D,W)

Penanggung jawab UKM mengkoordinasikan

pelaksanaan intervensi lanjut bersama
dengan pihak terkait (D, W). 10

Tim pembina keluarga bersama dengan

penanggung jawab UKM melakukan analisis
IKS awal dan pemetaan masalah di tiap
tingkatan wilayah, sebagai dasar dalam
menyusun rencana intervensi lanjut secara 10
terintegrasi lintas program dan dapat
melibatkan lintas sektor terkait (D, W)

Rencana intervensi lanjut dikomunikasikan

dan dikoordinasikan dalam lokakarya mini
bulanan dan lokakarya triwulanan 10
Puskesmas.(D, W).

Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai

dengan rencana yang disusun (D, W). 10

Penanggung jawab UKM Puskesmas

berkoordinasi dengan penanggung jawab
UKP, laboratorium, dan kefarmasian,
penanggung jawab jaringan pelayanan dan
jejaring Puskesmas dalam melakukan 10
perbaikan pelaksanaan intervensi lanjutan
yang dilakukan (D, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
perbaikan pada setiap tahapan PIS PK
antara lain melalui supervisi, laporan, 10
lokakarya mini dan pertemuan-pertemuan
penilaian kinerja (D, W).

Koordinator pelayanan dan pelaksana

kegiatan UKM melaksanakan intervensi
lanjut dan melaporkan hasil yang telah
dilaksanakan kepada tim pembina keluarga
dan selanjutnya dilakukan 10
pemuktahiran/update dokumentasi (D, W).

Ditetapkan sasaran Germas dalam

pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas oleh 10
kepala Puskesmas (R).

Dilaksanakan penyusunan perencanaan

pembinaan Germas secara terintegrasi
10
dalam kegiatan UKM Puskesmas (D, W).

Dilakukan upaya pelaksanaan pembinaan

Germas yang melibatkan lintas program dan
lintas sektor terkait untuk mewujudkan
10
perubahan perilaku sasaran Germas (D, W).

Dilakukan pemberdayaan masyarakat,

keluarga dan individu dalam mewujudkan
10
gerakan masyarakat hidup sehat (D, W).

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan pembinaan gerakan
masyarakat hidup sehat (D,W). 10
Tercapainya indikator kinerja pelayanan
UKM Esensial Promosi Kesehatan sesuai
dengan yang diminta dalam pokok pikiran 10
disertai dengan analisisnya (R, D).

Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan

preventif untuk mencapai kinerja pelayanan
UKM Esensial Promosi Kesehatan
sebagaimana pokok pikiran, dan tertuang di
dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, 10
prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang
telah ditetapkan (R, D, W)

Dilakukan pemantauan secara periodik dan

berkesinambungan terhadap capaian
indikator dan upaya yang telah dilakukan 10
(D, W)

Disusun rencana tindak lanjut dan

dilakukan tindaklanjut berdasarkan hasil
10
pemantauan yang terintegrasi ke dalam
dokumen perencanaan (D, W)
Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan
pelaporan kepada kepala puskesmas dan
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota
sesuai dengan prosedur yang telah 10
ditetapkan (R, D, W).

Tercapainya indikator kinerja pelayanan

UKM Esensial Penyehatan Lingkungan
sesuai dengan pokok pikiran disertai 10
dengan analisisnya (R, D, W).
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan
preventif untuk mencapai kinerja pelayanan
UKM Esensial Penyehatan Lingkungan
sebagaimana pokok pikiran, dan tertuang di
10
dalam RPK, sesuai dengan kebijakan,
prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang
telah ditetapkan (R, D, W)

Dilakukan pemantauan secara periodik dan

berkesinambungan terhadap capaian
indikator dan upaya yang telah dilakukan 10
(D, W).

Disusun rencana tindak lanjut dan

dilakukan tindaklanjut berdasarkan hasil
pemantauan yang terintegrasi ke dalam 10
dokumen perencanaan (D, W).

Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan

pelaporan kepada kepala puskesmas dan
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota 10
sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W).

Tercapainya indikator kinerja pelayanan

UKM Esensial Kesehatan Keluarga sesuai
dengan pokok pikiran disertai dengan 10
analisisnya (R, D)

Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan

preventif untuk mencapai kinerja pelayanan
UKM Esensial Kesehatan Keluarga
sebagaimana pokok pikiran, dan tertuang di
dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, 10
prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang
telah ditetapkan (R, D, W)
Dilakukan pemantauan secara periodik dan
berkesinambungan terhadap capaian
indikator dan upaya yang telah dilakukan 10
(D, W).

Disusun rencana tindak lanjut dan

dilakukan tindaklanjut berdasarkan hasil
pemantauan yang terintegrasi ke dalam 10
dokumen perencanaan (D, W).

Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan

pelaporan kepada kepala puskesmas dan
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota
10
sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W).

Tercapainya indikator kinerja pelayanan

UKM esensial gizi sebagaimana yang
diminta dalam pokok pikiran disertai 10
dengan analisisnya (R, D).

Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan

preventif untuk mencapai kinerja pelayanan
UKM Esensial Gizi sebagaimana pokok
pikiran dan tertuang di dalam RPK, sesuai
dengan kebijakan, prosedur dan kerangka 10
acuan kegiatan yang telah ditetapkan (R, D,
W).

Dilakukan pemantauan secara periodik dan

berkesinambungan terhadap capaian
indikator dan upaya yang telah dilakukan 10
(D, W).
Disusun rencana tindak lanjut dan
dilakukan tindaklanjut berdasarkan hasil
pemantauan yang terintegrasi ke dalam 10
dokumen perencanaan (D, W).

Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan

kepada kepala puskesmas dan dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai
dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, 10
D, W).

Tercapainya indikator kinerja pelayanan

UKM esensial Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit sesuai dengan pokok pikiran
disertai dengan analisisnya (R, D). 10

Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan

preventif untuk mencapai kinerja pelayanan
UKM Esensial Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit sebagaimana pokok
pikiran, dan tertuang di dalam RPK, sesuai 10
dengan kebijakan, prosedur dan kerangka
acuan kegiatan yang telah ditetapkan (R, D,
W).

Dilakukan pemantauan secara periodik dan

berkesinambungan terhadap capaian
indikator dan upaya yang telah dilakukan 10
(D, W).

Disusun rencana tindak lanjut dan

dilakukan tindaklanjut berdasarkan hasil
pemantauan yang terintegrasi ke dalam 10
dokumen perencanaan (D, W).
Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan
pelaporan kepada kepala puskesmas dan
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota
sesuai dengan prosedur yang telah 10
ditetapkan (R, D, O, W).

Ditetapkan jenis - jenis pelayanan UKM

Pengembangan sesuai dengan hasil analisis
permasalahan di wilayah kerja Puskesmas 10
(R, D).

Tercapainya indikator kinerja pelayanan

UKM Pengembangan disertai dengan 10
analisisnya (R,D).

Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan

preventif untuk mencapai kinerja pelayanan
UKM Pengembangan yang telah ditetapkan
dan tertuang di dalam RPK, sesuai dengan
kebijakan, prosedur dan kerangka acuan 10
kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W).

Dilakukan pemantauan secara periodik dan

berkesinambungan terhadap capaian
indikator dan upaya yang telah dilakukan
10
(D, O, W).

Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan

hasil pemantauan yang terintegrasi ke
dalam dokumen perencanaan (D, W) 10
Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan
pelaporan kepada kepala puskesmas dan
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota
10
sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W)

Penanggung jawab UKM menyusun

kerangka acuan dan jadwal supervisi
pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas 10
(R,D).

Kerangka acuan dan jadwal supervisi

pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas
diinformasikan kepada koordinator
10
pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM .
(D.W)

Koordinator pelayanan dan pelaksana

kegiatan UKM Puskesmas melaksanakan
analisis mandiri terhadap proses 10
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas
sebelum supervisi dilakukan (D, W).
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab
UKM Puskesmas melakukan supervisi
sesuai dengan kerangka acuan kegiatan
10
supervisi dan jadwal yang disusun (D, W).

Kepala Puskesmas dan penanggung jawab

UKM Puskesmas menyampaikan hasil
supervisi kepada koordinator pelayanan dan
10
pelaksanan kegiatan (D, W).)
Koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM menindaklanjuti hasil
supervisi dengan tindakan perbaikan sesuai
dengan permasalahan yang ditemukan (D, 10
W).

Dilakukan pemantauan kesesuaian

pelaksanaan kegiatan terhadap kerangka
acuan dan jadwal kegiatan pelayanan UKM 10
(D, W).

Dilakukan pembahasan terhadap hasil

pemantauan dan hasil capaian kegiatan
pelayanan UKM oleh kepala Puskesmas,
penanggung jawab UKM Puskesmas,
koordinator pelayanan, dan pelaksana
10
kegiatan UKM dalam lokakarya mini
bulanan dan lokakarya mini triwulanan (D,
W).

Penanggung jawab UKM Puskesmas,

koordinator pelayanan, dan pelaksana
melakukan tindak lanjut perbaikan 10
berdasarkan hasil pemantauan (D, W).

Kepala Puskesmas dan penanggung jawab

UKM bersama lintas program dan lintas
sektor terkait melakukan penyesuaian
rencana kegiatan berdasarkan hasil
perbaikan dan dengan tetap 10
mempertimbangkan kebutuhan dan
harapan masyarakat atau sasaran (D, W)
Penanggung jawab UKM Puskesmas
menginformasikan penyesuaian rencana
kegiatan kepada koordinator pelayanan,
pelaksanan kegiatan, sasaran kegiatan, 10
lintas program dan lintas sektor terkait
(D,W).

Ditetapkan indikator kinerja pelayanan 10

UKM. (R)
Koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM melakukan pengumpulan
data capaian indikator kinerja pelayanan
UKM sesuai dengan periodisasi 10
pengumpulan yang telah ditetapkan. (R,
D,W)

Penanggung jawab UKM dan Koordinator

pelayanan serta pelaksana kegiatan
melakukan pembahasan terhadap capaian
10
kinerja bersama dengan lintas program.
(D,W)

Disusun rencana tindak lanjut dan

dilakukan tindaklanjut berdasarkan hasil
pembahasan capaian kinerja pelayanan 10
UKM. (D,W)

Dilakukan pelaporan data capaian kinerja

kepada dinas kesehatan daerah
10
kabupaten/kota. (D)

Ada bukti umpan balik (feedback) dari dinas

kesehatan daerah kabupaten/kota terhadap
laporan upaya perbaikan capaian kinerja
pelayanan UKM Puskesmas secara periodik. 10
(D)
Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan
balik dari dinas kesehatan daerah 10
kabupaten/kota. (D)

Kepala Puskesmas, penanggung Jawab

UKM , koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM melakukan pembahasan
penilaian kinerja paling sedikit dua kali 10
dalam setahun (R, D, W).

Disusun rencana tindak lanjut terhadap

hasil pembahasan penilaian kinerja 10
pelayanan UKM (D, W).
Hasil penilaian kinerja dilaporkan kepada
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota
10
(D).

Ada bukti umpan balik (feedback) dari dinas

kesehatan daerah kabupaten/kota terhadap
laporan hasil penilaian kinerja pelayanan 10
UKM (D).

Hasil umpan balik (feedback) dari dinas

kesehatan daerah kabupaten/kota 10
ditindaklanjuti. (D).
 FAKTA DAN ANALISIS

1. Tersedia Surat keputusan Kepala UPTD Puskesmas …...... Nomor 03…....... tertanggal 05 Januari

1. Dokumen bukti : Tersedia hasil identifikasi dan analisis kgiatan SMD dan MMD,

1. Regulasi : RPK kegiatan UKM dan IKS PIS-PK 2. Dokumen bukt

1. Dokumen bukti : Hasil penyusunan RUK UKM secara terpadu berdasarkan hasil analisis kebutu

1. Regulasi : RUK dan RPK kegitan UKM 2. Dokumen bukti : Ad

Dokumen bukti keterlibatan masyarakat antara lain : 1. kegiatan SMD dan MMD 2. Kotak Saran 3

1. Dokumen bukti : Ada dokumentasi bahwa Puskesmas …...sudah melakukan pemantauan dan eva

Regulasi : Tersedia dokumen bukti RPK UKM tahunan dan RPK UKM bulanan

Regulasi : Tersedia Rencana Pelaksanaan Kegiatan UKM Bulanan untuk masing-masing pelayanan U
Regulasi : Tersedia KAK untuk masing-masing kegiatan UKM, contoh KAK pelayanan Pomkes , KAK

Dokumen bukti : Puskesmas ......... tidak ada catatan perubahan RPK UKM di tahun 2022 - 23 , cat

Dokumen bukti : Tersedia JADWAL kegiatan yang sudah disepakati bersama dan sudah di infomasik

Dokumen bukti : Informasi jadwal di sampaikan oleh Puskesmas ...... melalui jadwal tertulis atau m

Dokumen bukti : ada bukti printout komunikasi lewat WAG, bilamana dilakukan perubahan jadwal,

Dokumen bukti : Puskesmas ….. memperoleh Umpan balik baik secara langsung maupun tidak lan

Dokumen bukti : UMPAN BALIK , dicatat , di identifikasi , dianalisis, dan dibuat Rencana Tindak L
Dokumen bukti hasil analisis ditindak lanjuti serta kegiatannya dimonitor dan selanjutnya di evalua

Tersedia Surat keputusan Kepala UPTD Puskesmas ….......... Nomor 40 …............. tertanggal 18 Jan

Dokumen bukti : Komunikasi dan Koordinasi , antara lain : kegiatan Lintas program dilakukan di p

Dokumen bukti : PJ UKM , Koordinator dan pelaksana kegiatan Puskesmas ........ secara rutin melal

Dokumen bukti : PJ UKM , Kooedinator dan Pelaksana kegiatan UKM esensial dan pegembangan sec

Dokumen bukti : PJ UKM , Kooedinator dan Pelaksana kegiatan ukm melaksanakan PDC/SA yang a
Dokumen bukti : PJ UKM dan Koordinator , memantau/memonitoring pelaksanaan PDC/SA atau m

Tersedia Surat keputusan Kepala UPTD Puskesmas …....... Nomor 41 …..... tertanggal 18 Januari 20

Dokumen bukti : Dokumentasi hasil kunjungan keluarga dilakukan dengan di entry pada aplikasi k

Tersedia data IKS semua kegiatan.

Dokumen bukti : Ada bukti penyampaian informasi masalah kesehatan berdasarkan pendataan PIS-
Dokumen bukti : Tim Pembina Keluarga bersama PJ UKM mengkoordinir pelaksanaan intervensi la

Dokumen bukti : PJ UKM mengkoordinir pelaksanaan intervensi lanjut.

Dokumen bukti : PJ UKM dan Tim Pembina Keluarga melakukan analisis IKS Awal dan pemetaan m

Dokumen bukti : Ada rencana intervensi lanjut sbg bahan yg akan disampaikan,tersedia bukti penya

Dokumen bukti : ada dokumentasi pelaksanaan intervensi lanjut sesuai rencana

Dokumen bukti : Ada bukti koordinasi dr PJ UKM dgn UKPP,Pj Jaringan dan Pj Jejaring dlm pelaksa
Dokumen bukti : Ada data,catatan yg dikumpulkan misalnya melalui ceklist monitoring sbg bahan e

1. Dokumen bukti : Tersedia bukti proses penyusunan

rencana.

Contoh : RUK yg di dalamnya terdpt rencana

pembinaan Germas, Tersedia bukti proses penyusunan
(DAUN/GAUN). Terdapat rencana pembinaan Germas.
Dokumen bukti : ada bukti Laporan hasil intervensi lanjut dan telah dilakukan pemutakhiran data.
2. Wawancara : PJ UKM, menjelaskan Germas
bertujuan agar masyarakat terjaga kesehatannya, tetap
produktif, hidup dalam lingkungan yang bersih ditandai
dengan kegiatankegiatan sebagai berikut: peningkatan
Tersedia Surat sehat,
edukasi hidup keputusan Kepala UPTD
peningkatan Puskesmas
kualitas …..... Nomor 42…. tertanggal 18 Januari 2023 t
lingkungan,
peningkatan pencegahan dan deteksi dini penyakit,
penyediaan pangan sehat dan percepatan perbaikan
gizi,
peningkatan perilaku hidup sehat dan peningkatan
aktivitas fisik.

1. Dokumen bukti : dokumentasi kegiatan dimana

Puskesmas berperan dalam mensukseskan Germas
antara lain melalui kegiatan pemberdayaan individu dan
keluarga yang diukur melalui Indeks individu dan
keluarga sehat, pemberdayaan masyarakat yang
diukur dengan terbentuknya UKBM dan pembangunan
1. Dokumen bukti : Ada bukti pelaksanaan pembinaan Germas sesuai rencana kerja melibatkan LP
wilayah berwawasan kesehatan yang diukur dengan
Indeks Masyarakat Sehat dan Indeks Tatanan Sehat 2.
Wawancara : PJUKM,menjelaskan Kegiatan-kegiatan
tersebut direncanakan
1. Dokumen dengan
bukti : Hasil evaluasi kegiatan pelaksanaan
kejelasan jenis
pembinaan kegiatan,
GERMAS indikator untuk
menunjukan tiap kegiatan,
atau berdampak
dan terintegrasi
pada dalam kegiatan
semakin membaiknya UKM Puskesmas
IKS tingkat keluarga dan
wilayah dan terbentuknya UKBM 2. Wawancara : PJ
UKM, menjelaskan upaya pelaksanaan pembinaan
Germas yang melibatkan lintas program dan lintas
sektor
terkait dapat mewujudkan perubahan perilakusasaran
Germas (
1. Regulasi : Tersedia indikator kinerja pelayanan UKM Esensial Promkes ( RPK UKM Promkes ) dan

1. Dokumen bukti : pemantauan secara periodik dan

analisis serta tindak lanjut terhadap capaian indikator
kinerja dan upaya
1. Regulasi : Tersedia RPK UKM Promkes dan setiap kegiatan dilengkapi dengan KAK ( khususnya up
pencapaian kinerja pelayanan UKM Esensial Promosi
Kesehatan yang telah dilakukan. ( di lahukan di
pertemuan PRALOKBUL , setiap bulan sebelum LOKBUL
) 2.
Wawancara : PJ UKM, menjelaskan di PRALOKBUL,
petugas pelayanan UKM Esensial berkumpul membahas
1. Dokumen
capaian buktikinerja
indikator : Hasil pertemuan PRALOKBUL
dibahas kembali di pertemuan LOKBUL untuk
memantapkan rencana tindak lanjut.
2. Wawancara : PJ UKM dan PJ pelayanan
Promkes, menjelaskan bahwa Upaya Kesehatan
Masyarakat esensial dilaksanakan dengan
mengutamakan upaya promotif dan preventif di wilayah
kerja Puskesmas

1. Regulasi : Tersedia indikator kinerja pelayanan UKM

Esensial Penyehatan Lingkungan ( RPK UKM
Penyehatan Lingkungan ) dan setiap kegiatan dilengkapi
dengan KAK, khususnya ada 3 indikator utama ( jumlah
STBM, Persentase TFU dan Persentase TPP )
1. Tersedia Pedoman Pencatatan dan Pelaporan dan SOP Pencatatan dan Pelaporan
2. Dokumen bukti : tersedia KAK kegiatan
pelayanan Penyehatan Lingkungan
3.
Wawancara : PJ UKM dan PJ PL, menjelaskan indikator
kinerja utama pelayanan
penyehatan lingkungan terintegrasi dengan penetapan
indikator kinerja Puskesmas
1. Regulasi : Tersedia RPK UKM Peyehatan Lingkungan dan setiap kegiatan dilengkapi dengan KAK (

1. Dokumen bukti : pemantauan secara periodik dan analisis serta tindak lanjut terhadap capaian in

1. Dokumen bukti : Hasil pertemuan PRALOKBUL dibahas kembali di pertemuan LOKBUL untuk me

1. Tersedia Pedoman Pencatatan dan Pelaporan dan SOP Pencatatan dan Pelaporan

1. Regulasi : Tersedia indikator kinerja pelayanan UKM Esensial Kesehatan Keluarga ( RPK UKM Kes

1. Regulasi : Tersedia RPK UKM Kesehatan Keluarga dan setiap kegiatan dilengkapi dengan KAK ( kh
1. Dokumen bukti : pemantauan secara periodik dan analisis serta tindak lanjut terhadap capaian in

1. Dokumen bukti : Hasil pertemuan PRALOKBUL dibahas kembali di pertemuan LOKBUL untuk me

1. Tersedia Pedoman Pencatatan dan Pelaporan dan SOP Pencatatan dan Pelaporan 2. Dokumen bu

1. Regulasi : Tersedia indikator kinerja pelayanan UKM Esensial Pelayanan Gizi( RPK UKM Pelayana

1. Regulasi : Tersedia RPK UKM Pelayanan Gizi dan setiap kegiatan dilengkapi dengan KAK ( khusus

1. Dokumen bukti : pemantauan secara periodik dan analisis serta tindak lanjut terhadap capaian in
1. Dokumen bukti : Hasil pertemuan PRALOKBUL dibahas kembali di pertemuan LOKBUL untuk me

1. Tersedia Pedoman Pencatatan dan Pelaporan dan SOP Pencatatan dan Pelaporan
1. Regulasi : Tersedia indikator kinerja pelayanan UKM
Esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit ( RPK
UKM Pencegahan dan Pengendalian Penyakit ) dan
setiap kegiatan dilengkapi dengan KAK, khususnya ada
3 indikator utama pelayanan berdasarkan prioritas
masalah di
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas 2.
Dokumen bukti : tersedia KAK kegiatan pelayanan Gizi

1. Regulasi : Tersedia RPK UKM Pencegahan dan Pengendalian Penyakit dan setiap kegiatan dilengka

1. Dokumen bukti : pemantauan secara periodik dan analisis serta tindak lanjut terhadap capaian in

1. Dokumen bukti : Hasil pertemuan PRALOKBUL dibahas kembali di pertemuan LOKBUL untuk me
1. Tersedia Pedoman Pencatatan dan Pelaporan dan SOP Pencatatan dan Pelaporan

1. Tersedia Surat keputusan Kepala UPTD Puskesmas ….... Nomor 49….... tertanggal 30 Januari 202

1. Regulasi : Ada RPK UKM Pengembangan dengan

1. Regulasi indikator
Penetapan : Indikator kinerja
kinerja UKP Pengembangan
utama pelayanan UKMada RPK UKM Pengembangan
Pengembangan terintegrasi dengan penetapan indikator
kinerja Puskesmas. 2.
Dokumen bukti : ada bukti pencapaian kinerja UKM
Pengembangan serta dilakukannya upaya-upaya
promotif dan preventif sesuai dengan pedoman yang
berlaku.
3. Wawancara : PJ UKM, menjelaskan bahwa
upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai
kinerja pelayanan UKM Pengembangan dilakukan
sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan
kegiatan yang telah ditetapkan

1. Dokumen bukti : pemantauan secara periodik dan analisis serta tindak lanjut terhadap capaian in

1. Dokumen bukti : Hasil pertemuan PRALOKBUL dibahas kembali di pertemuan LOKBUL untuk me
1. Tersedia Pedoman Pencatatan dan Pelaporan dan SOP Pencatatan dan Pelaporan 2. Dokumen bu

1. Regulasi : Tersedia Kerangka Acuan Kegiatan Supervisi Kepala Puskesmas ….......... yang disusun

1. Dokumen bukti : Ada bukti PJ UKM dan Koordinator menginformasikan rencana supervisi ke petu

1. Dokumen bukti : ada bukti form isian yang harus diisi oleh petugas yang akan disupervisi ( asesm

1. Dokumen bukti : ada bukti pelaksanaan kegiatan supervisi dilaksanakan sesuai jadwal ( ada jadw

1. Dokumen bukti : ada bukti Kepala Puskesmas dan PJ UKM sudah menyampaikan hasil supervisi
1. Dokumen bukti : ada hasil supervisi , ada masukan dari Kapus maupun PJ UKM terhadap perma

1.Dokumen bukti : ada bukti monitoring dari hasil kegiatan layanan UKM di lapangan dipantau kese

1. Dokumen bukti : ada bukti pembahasan terhadap hasil kegiatan pelayanan UKM di PRALOKBUL

Dokumen bukti : ada hasil kegiatan pemantauan dan di bahas di pralokbul

1. Dokumen bukti : ada bukti pertemuan ( UMPAN ) PRALOKBUL tentang pembahasan penyesuaian
1. Dokumen bukti : ada bukti bahwa PJ UKM sudah menginformasikan adanya penyesuaian rencan

Tersedia Surat keputusan Kepala UPTD Puskesmas ….... Nomor 45 ….. tertanggal 19 Januari 2023 t

1. Regulasi : RPK UKM 2. Dokumen bukti : ter

1. Dokumen bukti : ada bukti pertemuan ( UMPAN ) PRALOKBUL membahas tentang pencaian indik

1. Dokumen bukti : ada hasil kelanjutan pembahasan PRALOKBUL di LOKBUL ,yang kemudian dis

Dokumen bukti : ada bukti pelaporan data capaian kinerja kepada dinas kesehatan daerah kabupat

Dokumen bukti : ada bukti umpan balik dari Dinas Kesehatan daerah kabupaten/kota …...............
Dokumen bukti : ada bukti Umpan balik selanjutnya dibahas di LOKBUL sebagai acuan untuk kegia

1. Regulasi : ada SOP tentang PENILAIAN KINERJA Nomor 63 …... tertanggal 19 Januari 2023 . 2.

1. Dokumen bukti : ada bukti tindak lanjut dari hasil penilaian kinerja, yaitu menindak lanjuti REKO

Dokumen bukti : ada bukti pelaporan hasil penilaian kinerja ke Dinas Kesekatan Kabupaten/Kota …

Dokumen bukti : ada bukti umpan balik dari Dinas Kesehatan daerah kabupaten/kota …...............

Dokumen bukti : ada bukti umpan balik dari Dinas Kesehatan daerah kabupaten/kota …...............
 REKOMENDASI Nilai Bab

100.00%

kesmas …...... Nomor 03…....... tertanggal 05 Januari 2023 tentang Identifikasi

dan analisis kgiatan SMD dan MMD,

K 2. Dokumen bukti : Hasil analisis pencapaian indikator kinerja kegiatan U

KM secara terpadu berdasarkan hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat dengan memperhatikan ha

2. Dokumen bukti : Ada dokumentasi kegiatan PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

a lain : 1. kegiatan SMD dan MMD 2. Kotak Saran 3. Lokmin LS, 4 kali setahun 4. kemitraan dengan organis

uskesmas …...sudah melakukan pemantauan dan evaluasi pelaksanaan Pemberdayaan Masyarakat di wilayah

ahunan dan RPK UKM bulanan

atan UKM Bulanan untuk masing-masing pelayanan UKM

kegiatan UKM, contoh KAK pelayanan Pomkes , KAK bisa dibuat untuk beberapa pelayanan Promkes, bila sasa

catatan perubahan RPK UKM di tahun 2022 - 23 , catatan : RPK pelayanan UKM dimungkinkan untuk diubah

ang sudah disepakati bersama dan sudah di infomasikan ke masyarakat lewat kader dan ke LS melalui pertemu

n oleh Puskesmas ...... melalui jadwal tertulis atau melalui WAG

si lewat WAG, bilamana dilakukan perubahan jadwal, informasi tentang waktu dan tempat pelaksanaan kegiat

Umpan balik baik secara langsung maupun tidak langsung dari masyarakat, kelompok masyarakat, dan sasar

identifikasi , dianalisis, dan dibuat Rencana Tindak Lanjut nya untuk PENGEMBANGAN dan PERBAIKAN
serta kegiatannya dimonitor dan selanjutnya di evaluasi kembali. Umpan balik dan keluhan ditindak lanjuti den

smas ….......... Nomor 40 …............. tertanggal 18 Januari 2023 tentang Komunikasi dan Koordinasi dan ada p

, antara lain : kegiatan Lintas program dilakukan di pertemuan PRALOKBUL dan dilanjutkan di LOKBUL ( UM

laksana kegiatan Puskesmas ........ secara rutin melalukan pertemuan PRALOKBUL yaitu kegiatan mengidentif

laksana kegiatan UKM esensial dan pegembangan secara rutin terjadwal melakukan pertemuan sebelum lokbu

laksana kegiatan ukm melaksanakan PDC/SA yang akan dilaksanakan pada bulan berikutnya atau melaksan
emantau/memonitoring pelaksanaan PDC/SA atau melaksanakan tindak lanjut untuk mengatasi masalah dan

smas …....... Nomor 41 …..... tertanggal 18 Januari 2023 tentang Penetapan Tim Pembina Keluarga .

an keluarga dilakukan dengan di entry pada aplikasi keluarga sehat dan atau pada profil keluarga sehat (Proke

a. nilai indeks > 0,8

masi masalah kesehatan berdasarkan pendataan PIS-PK.

ma PJ UKM mengkoordinir pelaksanaan intervensi lanjut.

sanaan intervensi lanjut.

luarga melakukan analisis IKS Awal dan pemetaan masalah ditiap tingkatan wilayah serta rencana intervensi

t sbg bahan yg akan disampaikan,tersedia bukti penyampaian dlm minilok dan tribulanan.Contoh : Rencana in

n intervensi lanjut sesuai rencana

KM dgn UKPP,Pj Jaringan dan Pj Jejaring dlm pelaksanaan intervensi lanjutan. Contoh: Bukti koordinasi dgn
ulkan misalnya melalui ceklist monitoring sbg bahan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan.Tersedia bukti prose

vensi lanjut dan telah dilakukan pemutakhiran data. Contoh :Laporan hasil intervensi lanjut,Bukti pemutakh

smas …..... Nomor 42…. tertanggal 18 Januari 2023 tentang Penetapan Sasaran Germas .

mbinaan Germas sesuai rencana kerja melibatkan LP dan LS.

an UKM Esensial Promkes ( RPK UKM Promkes ) dan setiap kegiatan dilengkapi dengan KAK, khususnya ada 3

etiap kegiatan dilengkapi dengan KAK ( khususnya upaya promotif dan prevntif )

n dan SOP Pencatatan dan Pelaporan 2. Dokume

gkungan dan setiap kegiatan dilengkapi dengan KAK ( khususnya upaya promotif dan prevntif )

ik dan analisis serta tindak lanjut terhadap capaian indikator kinerja dan upaya pencapaian kinerja pelayanan

BUL dibahas kembali di pertemuan LOKBUL untuk memantapkan rencana tindak lanjut. 2. Wawancara : PJ UK

n dan SOP Pencatatan dan Pelaporan 2. Dokumen bukti : Ada buk

an UKM Esensial Kesehatan Keluarga ( RPK UKM Kesehatan Keluarga ) dan setiap kegiatan dilengkapi dengan

uarga dan setiap kegiatan dilengkapi dengan KAK ( khususnya upaya promotif dan prevntif )
ik dan analisis serta tindak lanjut terhadap capaian indikator kinerja dan upaya pencapaian kinerja pelayanan

BUL dibahas kembali di pertemuan LOKBUL untuk memantapkan rencana tindak lanjut 2. Wawancara : PJ UK

n dan SOP Pencatatan dan Pelaporan 2. Dokumen bukti : Ada bukti penyampaian laporan ke Kepala Puskesm

an UKM Esensial Pelayanan Gizi( RPK UKM Pelayanan Gizi ) dan setiap kegiatan dilengkapi dengan KAK, khus

dan setiap kegiatan dilengkapi dengan KAK ( khususnya upaya promotif dan prevntif )

ik dan analisis serta tindak lanjut terhadap capaian indikator kinerja dan upaya pencapaian kinerja pelayanan
BUL dibahas kembali di pertemuan LOKBUL untuk memantapkan rencana tindak lanjut 2. Wawancara : PJ UK

n dan SOP Pencatatan dan Pelaporan 2. Dokumen bukti : Ada bukti penyampaia

an Pengendalian Penyakit dan setiap kegiatan dilengkapi dengan KAK ( khususnya upaya promotif dan prevntif

ik dan analisis serta tindak lanjut terhadap capaian indikator kinerja dan upaya pencapaian kinerja pelayanan

BUL dibahas kembali di pertemuan LOKBUL untuk memantapkan rencana tindak lanjut
n dan SOP Pencatatan dan Pelaporan 2. Dokumen bukti : Ada bukti penyampaian lap

kesmas ….... Nomor 49….... tertanggal 30 Januari 2023 tentang Penetapan Pelayanan UKM Pengembangan di P

gan ada RPK UKM Pengembangan 2. Dokumen bukti : Ada hasil pencapaian kin

ik dan analisis serta tindak lanjut terhadap capaian indikator kinerja dan upaya pencapaian kinerja pelayanan

BUL dibahas kembali di pertemuan LOKBUL untuk memantapkan rencana tindak lanjut
n dan SOP Pencatatan dan Pelaporan 2. Dokumen bukti : Ada bukti penyampaian laporan ke Kepala Puskesm

n Supervisi Kepala Puskesmas ….......... yang disusun oleh PJ UKM dalam pelaksanaan pelayanan UKM

ordinator menginformasikan rencana supervisi ke petugas yang akan disupervisi

harus diisi oleh petugas yang akan disupervisi ( asesmen mandiri ) 2. Wawan

iatan supervisi dilaksanakan sesuai jadwal ( ada jadwal , ada asesmen mandiri, dan ada dekumentasi kegiatan

as dan PJ UKM sudah menyampaikan hasil supervisi kepada Koordinator dan pelaksana kegiatan
 asukan dari Kapus maupun PJ UKM terhadap permasalahan yang ditemukan dan ada tindak lanjut yang akan

hasil kegiatan layanan UKM di lapangan dipantau kesesuainnya oleh PJ UKM, termasuk kesesuaian dengan KA

hadap hasil kegiatan pelayanan UKM di PRALOKBUL dan di tindak lanjuti di LOKBUL , serta pembahasan di L

an dan di bahas di pralokbul Wawancara : Kepa

PAN ) PRALOKBUL tentang pembahasan penyesuaian rencana kegiatan untuk perbaikan sesuai PDC/SA yang
sudah menginformasikan adanya penyesuaian rencana kegiatan kepada koordinator, pelaksana kegiatan, sasa

smas ….... Nomor 45 ….. tertanggal 19 Januari 2023 tentang Penetapan INDIKATOR KINERJA Puskesmas …...

2. Dokumen bukti : tersedia data pencaian indikator kinerja masing-masing pela

PAN ) PRALOKBUL membahas tentang pencaian indikator kinerja yang selanjutnya akan dibahas di LOKBUL

bahasan PRALOKBUL di LOKBUL ,yang kemudian disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan tindaklanjut b

aian kinerja kepada dinas kesehatan daerah kabupaten/kota ….................

Dinas Kesehatan daerah kabupaten/kota ….................,Umpan balik selanjutnya dibahas di LOKBUL sebagai a
jutnya dibahas di LOKBUL sebagai acuan untuk kegiatan bulan berikutnya

ERJA Nomor 63 …... tertanggal 19 Januari 2023 . 2. Dokumen bukti : ada penilaian kinerja pelayanan dan pe

ri hasil penilaian kinerja, yaitu menindak lanjuti REKOMENDASI dari Kepala Puskesmas

nilaian kinerja ke Dinas Kesekatan Kabupaten/Kota …....

Dinas Kesehatan daerah kabupaten/kota ….................

Dinas Kesehatan daerah kabupaten/kota ….................,Umpan balik selanjutnya dibahas di LOKBUL sebagai a
 Kotak saran, hasil Pertemuan LOKM

aian indikator kinerja kegiatan UKM ( Pertemuan LP ) dan Hasil Pertemuan lokmin LS sehubungan pencapaian
 rakat dengan memperhatikan hasil kegiatan PIS PK 2. Wawancara : PJ UKM da

n PEMBERDAYAAN MASYARAKAT di Wilayah kerja Puskesmas ................. adalah upaya kesehatan bersumber

un 4. kemitraan dengan organisasi kemasyarakatan dan swasta di wilayah kerja Puskesmas ...... dalam pelaks

berdayaan Masyarakat di wilayah kerja Puskesmas secara berkala , seperti kegiatan posyandu, posbindu , uks
apa pelayanan Promkes, bila sasarannya sama.

KM dimungkinkan untuk diubah/disesuaikan dengan kebutuhan berdasarkan hasil dari pengawasan dan pen

kader dan ke LS melalui pertemuan Lokmin LS Wawancara : PJ UKM, menjelaskan bahw

Wawancara : PJ UKM, menjelaskan b

u dan tempat pelaksanaan kegiatan UKM Wawancara : PJ UKM, men

kelompok masyarakat, dan sasaran kegiatan UKM ( SMD-MMD, Kotak Saran dan Survei kepuasan ).

MBANGAN dan PERBAIKAN Wawancara : PJ UKM

 dan keluhan ditindak lanjuti dengan pembahasan atau pertemuan konsultatif dengan tokoh masyarakat, kelo

unikasi dan Koordinasi dan ada pedoman serta SOP tentang Komunikasi dan Koordinasi, Nomor 59 …., tertang

dan dilanjutkan di LOKBUL ( UMPAN ) dan Kegiatan Lintas Sektor dalam pertemuan LOKMIN LS ( UMPAN )

KBUL yaitu kegiatan mengidentifikasi , menganalisis permasalahan dan hambatan selama pelaksanaan kegiata

kukan pertemuan sebelum lokbul Puskesmas. Hasil kegiatan bulan dibahas , bandingkan target dan cakupan

bulan berikutnya atau melaksanakan tindak lanjut sesuai arahan Kapus untuk mengatasi masalah dan hamb
jut untuk mengatasi masalah dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan UKM , dan supervisi oleh Kapus , se

im Pembina Keluarga .

pada profil keluarga sehat (Prokesga), Dokumentasi hasil kunjungan berupa hasil intervensi awal dan hasil int

a. nilai indeks > 0,800 keluarga sehat

Tersedia hasil anali

 Contoh : Ada

wilayah serta rencana intervensi lanjut dan tersedia bukti proses analisi dan pemetaan di maksud.

n tribulanan.Contoh : Rencana intervensi lanjut,bukti dikomunikasikan dan dikoordinasikan Minilokakarya(DA

Conto

n. Contoh: Bukti koordinasi dgn Pj UKPP:rapat,diskusi,turun bersama kelapangan,dll,(DAUN/GAUN),Bukti ko

t perbaikan.Tersedia bukti proses evaluasi dan tindak lanjut utk perbaikan dimaksud. Contoh: Data capaian,

ntervensi lanjut,Bukti pemutakhiran data PIS-PK Wawancara : PJ UKM dan Ti

an Germas .

Contoh : Bukti pembina

pi dengan KAK, khususnya ada 3 indikator utama ( persentase posyandu aktif, Tatanan sehat dan Pemberdaya

tif )

2. Dokumen bukti : Ada bukti penyampaian laporan ke Kepala Puskesmas ( di LOKBUL

otif dan prevntif )

ya pencapaian kinerja pelayanan UKM Esensial Penyehatan Lingkungan yang telah dilakukan. ( di lahukan di

dak lanjut. 2. Wawancara : PJ UKM dan PJ pelayanan PL, menjelaskan bahwa Upaya Kesehatan Masyarakat es

2. Dokumen bukti : Ada bukti penyampaian laporan ke Kepala Puskesmas ( di LOKBUL dan bukti UMPAN

etiap kegiatan dilengkapi dengan KAK, khususnya ada 6 indikator utama ( persentasi pelayanan bumil ANC, Pe

f dan prevntif )
ya pencapaian kinerja pelayanan UKM Esensial Kesehatan Keluarga yang telah dilakukan. ( di lahukan di perte

dak lanjut 2. Wawancara : PJ UKM dan PJ pelayanan Kesehatan Keluarga, menjelaskan bahwa Upaya Kesehat

aian laporan ke Kepala Puskesmas ( di LOKBUL dan bukti UMPAN ) dan ke Dinas kesehatan kabupaten/Kota

an dilengkapi dengan KAK, khususnya ada 3 indikator utama ( persentasi bayi kurang dari 6 bulan yang dapat

prevntif ) 2. Dokum

ya pencapaian kinerja pelayanan UKM Esensial Pelayanan Gizi yang telah dilakukan. ( di lahukan di pertemua
dak lanjut 2. Wawancara : PJ UKM dan PJ pelayanan Gizi, menjelaskan bahwa Upaya Kesehatan Masyarakat e

men bukti : Ada bukti penyampaian laporan ke Kepala Puskesmas ( di LOKBUL dan bukti UMPAN ) dan ke Din

snya upaya promotif dan prevntif ) 2. Dokumen bukti

ya pencapaian kinerja pelayanan UKM Esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit yang telah dilakukan.

dak lanjut 2. Wawancara : PJ UK

bukti : Ada bukti penyampaian laporan ke Kepala Puskesmas ( di LOKBUL dan bukti UMPAN ) dan ke Dinas k

layanan UKM Pengembangan di Puskesmas …..... 2. Dokumen b

bukti : Ada hasil pencapaian kinerja UKM Pengembangan dan juga ada hasil analisisnya.

ya pencapaian kinerja pelayanan UKM Pengembangan yang telah dilakukan. ( di lahukan di pertemuan PRALO

dak lanjut 2. Wawancara : PJ UKM,

paian laporan ke Kepala Puskesmas ( di LOKBUL dan bukti UMPAN ) dan ke Dinas kesehatan kabupaten/Kota

aksanaan pelayanan UKM 2. Dokumen bukti : Ren

isi 2. Wawancara : PJ UKM, menjelaskan s

2. Wawancara : PJ UKM dan Koordinator layanan, menyatakan bahwa form isian tenta

ri, dan ada dekumentasi kegiatan ) 2. Wawancara : Kapus da

pelaksana kegiatan 2, Wawancara : Kap

 dan ada tindak lanjut yang akan dilaksanakan sebagai perbaikan. 2. Wawancara :

termasuk kesesuaian dengan KAK nya 2. Wawancara : PJ UKM

LOKBUL , serta pembahasan di LOKMIN LS 2. Wawancara

Wawancara : Kepala Puskesmas dan PJ UKM , menjelaskan akan memonitoring kembali pelaksa

k perbaikan sesuai PDC/SA yang telah dibuat, Untuk selanjutnya aka dibahas di LOKBUL maupun di LOKMIN
dinator, pelaksana kegiatan, sasaran kegiatan dan lintas sektor terkait.

KATOR KINERJA Puskesmas …... . ( didalamnya sudah termasuk indikator kinerja pelayanan UKM )

kator kinerja masing-masing pelaksana pelayanan UKM 3. Wawan

jutnya akan dibahas di LOKBUL maupun di LOKMIN LS 2. Wawancara : PJ UKM,

jut dan dilakukan tindaklanjut berdasarkan hasil pembahasan capaian kinerja pelayanan UKM.

ya dibahas di LOKBUL sebagai acuan untuk kegiatan bulan berikutnya

nilaian kinerja pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM, dan dilakukan empat kali setahun 3. PJ UKM, menje

Puskesmas 2. Wawancara : Kapus dan PJ UKM

ya dibahas di LOKBUL sebagai acuan untuk perbaikan kinerja.

hasil Pertemuan LOKMIN LS, hasil KP tahun 2022 dan hasil Survei Kepuasan pelanggan. 2. Wawancara : PJ P

sehubungan pencapaian indikator kinerja kegiatan UKM dengan memperhatikan IKS PIS-PK.
Wawancara : PJ UKM dapat menjelaskan proses analisis kebutuhan masyarakat sebagai dasar penyusunan RU

ya kesehatan bersumber daya masyarakat (UKBM) seperti posyandu, posbindu PTM, posyandu Lansia, komuni

esmas ...... dalam pelaksanaan Pemberdayaan Masyarakat , contoh ..... 5. melakukan peningkatan kapasitas t

syandu, posbindu , uks dan lain-lainnya 2. Wawancara : PJ UKM , menjelaskan bahwa evaluasi pelaksanaan
ari pengawasan dan pengendalian terhadap capaian kinerja, termasuk apabila dijumpai kondisi tertentu (benca

UKM, menjelaskan bahwa jadwal kegiatan perberdayaan masyarakat sudah di informasikan ke kader dan LS t

PJ UKM, menjelaskan bahwa jadwal kegiatan UKM disampaikan secara tertulis dan melalui WAG.

awancara : PJ UKM, menjelaskan bahwa bila ada perubahan dan waktu pelaksanaan pelayanan UKM, biasany

ei kepuasan ). Wawancara : PJ UKM , menjelaskan proses identifikasi ump

Wawancara : PJ UKM, menjelaskan masukan di identifikasi , kemudian di analisis , selanjutnya dibuat renc
 tokoh masyarakat, kelompok masyarakat, masyarakat atau individu yang merupakan sasaran melalui forum-f

si, Nomor 59 …., tertanggal 18 Januari 2023

LOKMIN LS ( UMPAN ) Wawancara : PJ UKM, menjelaskan ba

ma pelaksanaan kegiatan UKM serta membuat PDC/SA , kegiatan dilakukan sebelum LOKBUL.

kan target dan cakupan , lakukan identifikasi , analisa masalah dan hambatan , kemudian buat PDC/SA. Waw

atasi masalah dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan UKM

upervisi oleh Kapus , selanjutnya dilakukan EVALUASI kembali di PRALOKBUL dan dilanjutkan di LOKBUL.

rvensi awal dan hasil intervensi lanjut. Ada bukti pertemuan awal dan ada bukti kunjungan dan intervensi aw

b. nilai indeks 0,500 - 0,800 keluarga p

Tersedia hasil analisis bersama atas hasil kunjungan keluarga.

 Contoh : Ada rekam jejak/proses yg membuktikan PJ UKM mengko

Contoh : Ada rekam jejak/proses yg membuktikan PJ UKM mengkoordinir pelaksanaan intervensi la

di maksud.

asikan Minilokakarya(DAUN/GAUn),Bukti dikomunikasikan dan dikoordinasikan Tribulanan dgn LS (DAUN/GA

Contoh :Bukti kegiatan mengikuti jenis intervensi lanjut yg dibutuhkan sesuai rencana (mis

(DAUN/GAUN),Bukti koordinasi dgn Pj Jaringan : rapat,sidkusi,turun bersama ke lapangan,dll,(DAUN/GAUN),

 Contoh: Data capaian,ceklist supervisi,monitoring,laporan kegiatan bahan evaluasi dan RTL, Hasil evaluasi d

ancara : PJ UKM dan Tim Pembina Keluarga, menjelaskan bahwa Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiat

Contoh : Bukti pembinaan Germas mengikuti jenis kegiatan yg tertuang dlm rencana kegiatan(rapat/pertemua
n sehat dan Pemberdayaan masyarakat )

2. Dokumen bukti : ada 8 upaya kegiatan promotif dan preventif

uskesmas ( di LOKBUL dan bukti UMPAN ) dan ke Dinas kesehatan kabupaten/Kota…...

 2. Dokumen bukti : ada 3 upaya kegiatan promotif dan p

akukan. ( di lahukan di pertemuan PRALOKBUL , setiap bulan sebelum LOKBUL ) 2. Wawancara : PJ UKM, me

esehatan Masyarakat esensial dilaksanakan dengan mengutamakan upaya promotif dan preventif di wilayah k

KBUL dan bukti UMPAN ) dan ke Dinas kesehatan kabupaten/Kota…...

elayanan bumil ANC, Pelayanan Balita, Persentase Anak sekolah dan Remaja masuk penjaringan, Persentase C

2. Dokumen bukti : ada 6 upaya kegiatan promotif dan preventif

kan. ( di lahukan di pertemuan PRALOKBUL , setiap bulan sebelum LOKBUL )

n bahwa Upaya Kesehatan Masyarakat esensial dilaksanakan dengan mengutamakan upaya promotif dan prev

ehatan kabupaten/Kota…... 3. Wawancara : PJ UKM, menjelaskan bahwa hasil analisis indikator kinerja pelay

dari 6 bulan yang dapat ASI, Persentasi bayi 6 - 23 bulan yang mendapat MP-ASI dan Persentase balita gizi ku

2. Dokumen bukti : ada 3 upaya kegiatan promotif dan preventif

di lahukan di pertemuan PRALOKBUL , setiap bulan sebelum LOKBUL ) 2. Waw

Kesehatan Masyarakat esensial dilaksanakan dengan mengutamakan upaya promotif dan preventif di wilayah

kti UMPAN ) dan ke Dinas kesehatan kabupaten/Kota…... 3. Wawancara : PJ UKM, menjelaskan bahwa hasil

2. Dokumen bukti : ada 3 upaya kegiatan promotif dan preventif pelayanan berdasarkan prioritas masal

t yang telah dilakukan. ( di lahukan di pertemuan PRALOKBUL , setiap bulan sebelum LOKBUL )

2. Wawancara : PJ UKM dan PJ Pencegahan dan Pengendalian Penyakit, menjelaskan bahwa Upaya Kesehata
MPAN ) dan ke Dinas kesehatan kabupaten/Kota……

2. Dokumen bukti : Ada hasil analisis permasalahan layanan UKM Pengembangan di wilayah kerja P

kan di pertemuan PRALOKBUL , setiap bulan sebelum LOKBUL ) 2. Obse

. Wawancara : PJ UKM, menjelaskan bahwa Upaya Kesehatan Masyarakat pengembangan dilaksanakan deng
sehatan kabupaten/Kota…… 3.Wawancara : PJ UKM, menjelaskan bahwa hasil analisis indikator kinerja UKM

2. Dokumen bukti : Rencana supervisi, jadwal supervisi dan asesmen mandiri oleh pelaksana layanan yang ak

PJ UKM, menjelaskan sudah menginformasikan rencana supervisi dan petugas sudah memahami tujuan supe

bahwa form isian tentang asesmen mandiri sudah dipersiapkan sebelum supervisi dilaksanakan

. Wawancara : Kapus dan PJ UKM, menjelaskan proses kegiatan supervisi sudah sesuai jadwal dan KAK super

2, Wawancara : Kapus dan PJ UKM, telah menyampaikan hasil supervisi berupa verifikasi dari asesmen m
 2. Wawancara : Koordinator dan pelaksana kegiatan , memahami hasil supervisi tersebut dan siap mel

2. Wawancara : PJ UKM, menjelaskan proses pemantauan kesesuaian kegiatan dan KAK

2. Wawancara : Kapus dan PJ UKM, menjelaskan proses pembahasan capaian pelayanan di LOKBUL

nitoring kembali pelaksanaan tindak lanjut yang disepakati bersama oleh koordinator dan pelaksana untuk pe

BUL maupun di LOKMIN LS 2. Wawancara : PJ UKM, menjelaska

 2. Wawancara : PJ UKM, menjelaskan proses penyesua

yanan UKM )

3. Wawancara : PJ UKM, dapat menjelaskan proses pengumpulan data hasil kegiatan pelayanan

. Wawancara : PJ UKM, menjelaskan proses identifikasi dan analisis hasil pencapaian indikator kinerja bersam

nan UKM. 2. Wawancara : PJ UKM, menjelaskan prose di p

ahun 3. PJ UKM, menjelaskan proses penilaian kinerja empat kali setahun

cara : Kapus dan PJ UKM, menjelaskan tentang REKOMENDASI Kapus untuk dilaksanakan.
an. 2. Wawancara : PJ Promkes dan Tim perencanaan UKM dapat menjelaskan proses identifikasi dan analisis

IS-PK. 3. Wawancara : PJ UKM dapat menjelaskan proses

 i dasar penyusunan RUK UKM dengan memperhatikan hasil kegiatan PIS PK

syandu Lansia, komunitas peduli kesehatan remaja, komunitas peduli HIV/AIDS, peduli TB, komunitas peduli

peningkatan kapasitas tenaga pendamping Pemberdayaan Masyarakat dan kader; Wawancara : PJ UKM dapat

wa evaluasi pelaksanaan pemberdayaan masyarakat dilakukan di pertemuan internal pokja UKM ( PRALOKBUL
i kondisi tertentu (bencana alam, KLB, perubahan kebijakan, dan lain-lain). Wawancara : PJ UKM, menjelasan

sikan ke kader dan LS terkait.

elalui WAG.

pelayanan UKM, biasanya datang langsung ke kader atau melalui WA

n proses identifikasi umpan balik dari masyarakat, kelompok masyarakat dan sasaran.

selanjutnya dibuat rencana tindak lanjut untuk pengembangan atau perbaikan.

sasaran melalui forum-forum yang ada di masyarakat. Wawancara : P

J UKM, menjelaskan bahwa Mekanisme komunikasi dan koordinasi dapat dilakukan antara lain melalui pertem

LOKBUL. Wawancara : PJ UKM, menjelaska

dian buat PDC/SA. Wawancara : PJ UKM, menjelaskan bahwa hasil pencapaian bulan ke bulan selalu dilakuk

Wawancara : PJ UKM, menjelaskan bersama pokja UKM menindak lanjuti s

anjutkan di LOKBUL. Wawancara : PJ UKM

ungan dan intervensi awal Wawancara : PJ UKM dan

0,500 - 0,800 keluarga pra sehat

uktikan PJ UKM mengkoordinir pelaksanaan intervensi lanjut sesuai rencana di EP sebelumnya (DAUN/GAUN

elaksanaan intervensi lanjut sesuai rencana di EP sebelumnya (DAUN/GAUn jika rapat koordinasi PIS-PK oleh

Contoh : Hasil analisis awal dan pemetaan w

lanan dgn LS (DAUN/GAUN)

kan sesuai rencana (misalnya jika pelatihan(DAUN/GAUN,jika pelayanan-laporan,foto kegiatan,dll)

ngan,dll,(DAUN/GAUN), Bukti koordinasi dgn Pj Jejaring : rapat,diskusi,turun bersmaa ke lapngan,dll,(DAUN/

an RTL, Hasil evaluasi dan tindak lanjut perbaikan (dokumen,laporann evaluasi,dll),Bukti proses evaluasi, Has

an dan pelaksana kegiatan UKM melaksanakan intervensi lanjut dan melaporkan hasil yang telah dilaksanakan

egiatan(rapat/pertemuan (DAUN/GAUN,kunjungan lapangan,penyuluhan,dll-Laporan kegiatan,foto,dll. Dgn LP

 2. Dokumen bukti tersedia KAK kegiatan pelayan

romotif dan preventif 3. Wawancara : PJ UKM dan

…... 3. Wawancara
 kegiatan promotif dan preventif 3. Wawancara

Wawancara : PJ UKM, menjelaskan di PRALOKBUL, petugas pelayanan UKM Esensial berkumpul membahas ca

an preventif di wilayah kerja Puskesmas

3. Wawancara : PJ UKM, menjel

enjaringan, Persentase Catin, Persentase PUS , dan Persentase USILA yang mendpat pelayan kesehatan )

if dan preventif 3. Wawancara : PJ UKM dan P

 2. Wawancara : PJ UKM, menjelaskan di P

upaya promotif dan preventif di wilayah kerja Puskesmas

s indikator kinerja pelayan Kesehatan Keluarga selalu disampaikan kepada Kepala Puskesmas di pertemuan L

Persentase balita gizi kurang yang mendapat tambahan asupan gizi )

3. Wawancara : PJ UKM dan PJ pelayanan Gizi, menjelasakan 3 up

2. Wawancara : PJ UKM, menjelaskan di PRALOKBUL, petugas pelayanan UKM Esensial berku

dan preventif di wilayah kerja Puskesmas

enjelaskan bahwa hasil analisis indikator kinerja pelayan Gizi selalu disampaikan kepada Kepala Puskesmas d

asarkan prioritas masalah di Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas

m LOKBUL ) 2. W

bahwa Upaya Kesehatan Masyarakat esensial dilaksanakan dengan mengutamakan upaya promotif dan preve
 3. Observasi : pencatatan dan pelaporan sudah sesuai dengan dokumen bukti

angan di wilayah kerja Puskesmas ...............

2. Observasi : Ada hasil pemantauan sesuai dengan dokumen bukti

gan dilaksanakan dengan mengutamakan upaya promotif dan preventif di wilayah kerja Puskesmas
is indikator kinerja UKM Pengembangan sudah disampaikan kepada Kepala Puskesmas di pertemuan LOKBU

aksana layanan yang akan di supervisi

memahami tujuan supervisi

aksanakan

i jadwal dan KAK supervisi.

erifikasi dari asesmen mandiri kepada koordinator dan pelaksana kegiatan.

si tersebut dan siap melaksanakan tindak lanjutnya.

an pelayanan di LOKBUL.

dan pelaksana untuk perbaikan

a : PJ UKM, menjelaskan proses pertemuan PRALOKBUL dan PDC/SA

elaskan proses penyesuaian rencana kegiatan untuk perbaikan

hasil kegiatan pelayanan kegiatan UKM

indikator kinerja bersama lintas program

menjelaskan prose di pertemuan LOKBUL, dibahas rencana tindak lanjut dan dilakukan tindaklanjutnya
identifikasi dan analisis kebutuhan dan harapan masyarakat terhadap kegiatan UKM.

pat menjelaskan proses analisis pencapaian indikator kinerja kegiatan UKM dan serta menyampaikan hasil kin
uli TB, komunitas peduli kesehatan ibu dan anak, dan seterusnya dan/atau melalui kegiatan di tatanan-tatana

ancara : PJ UKM dapat menjelaskan keterlibatan masyarakat mulai dari perencanaan, pelaksanaan, perbaikan

okja UKM ( PRALOKBUL ) dan ditidak lanjuti di LOKBUL.

ra : PJ UKM, menjelasan bahwa tahun 2022, tidak ada perubahan RPK UKM
 Wawancara : PJ UKM, menjelaskan bahwa umpan balik/keluhan dicatat, diidentifikasi, di analisis ke

ntara lain melalui pertemuan-pertemuan, lokakarya mini, dan penggunaan media/tekhnologi informasi.

a : PJ UKM, menjelaskan bahwa kegiatan Pralokbul adalah kegiatan rutin sebelum Lokbul

ke bulan selalu dilakukan identifikasi dan analisis di pertemuan Pralokbul, kemudian dilanjutkan di pertemua

UKM menindak lanjuti sesuai hasil pertemuan Lokbul

 Wawancara : PJ UKM, menjelaskan hasil analisis, ditindak lanjuti, di monitoring, dan di evaluasi ( secara pe

Wawancara : PJ UKM dan Tim Pembina kelurga, menjelaskan bahwa Kegiatan kunjungan keluarga yang dilaksa

c. < 0,500 keluarga tidak sehat

Contoh : Bukti penyampaian informasi (DAUN/GAUN),Hasil analisi kunjungan kelua

elumnya (DAUN/GAUN jika rapat koordinasi PIS-PK oleh PJ UKM,catatan lapangan,foto kegiatan)

koordinasi PIS-PK oleh PJ UKM,catatan lapangan,foto kegiatan dengan pihak terkait )

is awal dan pemetaan wilayah PIS-PK, Ada rencana intervensi lanjut,Tersedia bukti proses analisi dan pemetaa

Wawancara : PJ UKM dan Tim Pembina Keluarga, menjelaskan hasil

kegiatan,dll) Wawancara : PJ UKM dan Tim Pembina Kelua

a ke lapngan,dll,(DAUN/GAUN).
kti proses evaluasi, Hasil evaluasi dan tindak lanjut perbaikan (laporan,dll) DAUN/GAUN.

yang telah dilaksanakan kepada tim pembina keluarga dan selanjutnya dilakukan pemuktahiran/update doku

kegiatan,foto,dll. Dgn LP dan LS. 2. Wawancara : PJ UKM, menjelasakan Pelaksanaan Gerakan Masyarakat Hid
a KAK kegiatan pelayanan Promkes

awancara : PJ UKM dan PJ pelayanan promkes, menjelasakan 8 upaya kegiatan promotif dan preventif

3. Wawancara : PJ UKM, menjelaskan bahwa hasil analisis indikator kinerja pelayan Promkes selalu d
 3. Wawancara : PJ UKM dan PJ pelayanan PL, menjelasakan 3 upaya kegiatan promotif dan preventif

erkumpul membahas capaian indikator kinerja

ancara : PJ UKM, menjelaskan bahwa hasil analisis indikator kinerja pelayan Penyehatan Lingkungan selalu dis

layan kesehatan ) 2. Dokumen

wancara : PJ UKM dan PJ pelayanan Kesehatan6Keluarga, menjelasakan 3 upaya kegiatan promotif dan preven
UKM, menjelaskan di PRALOKBUL, petugas pelayanan UKM Esensial berkumpul membahas capaian indikator

kesmas di pertemuan LOKBUL dan juga dilaporkan ke Dinas Kesehatan bersama pelayanan esensial lainnya.

2. Dokumen bukti : tersedia KAK kegiatan pelayanan Gizi

Gizi, menjelasakan 3 upaya kegiatan promotif dan preventif

nan UKM Esensial berkumpul membahas capaian indikator kinerja

da Kepala Puskesmas di pertemuan LOKBUL dan juga dilaporkan ke Dinas Kesehatan bersama pelayanan esen

3. Wawancara : PJ UKM dan PJ pelayanan Gizi, menjelasakan 3 u

2. Wawancara : PJ UKM, menjelaskan di PRALOKBUL, petugas pelayanan UKM Esensial be

paya promotif dan preventif di wilayah kerja Puskesmas

gan dokumen bukti 4. Wawancara : PJ UKM, menjelaskan bahwa hasil analis

3. Wawancara : PJ UKM, menjelaskan di PRALOKBUL, petugas pelayanan

ja Puskesmas
as di pertemuan LOKBUL dan juga dilaporkan ke Dinas Kesehatan.
an tindaklanjutnya
menyampaikan hasil kinerja tersebut dalam forum pertemuan Lokmin LS.
giatan di tatanan-tatanan seperti sekolah, pesantren, pasar, tempat ibadah 3. Wawancaea

pelaksanaan, perbaikan, dan evaluasi untuk mengatasi masalah kesehatan di wilayahnya

dentifikasi, di analisis kemudian di tindak lanjuti.

hnologi informasi.

dilanjutkan di pertemuan Lokbul. Hasil pencapaian selalu terpantau, sehingga pencapaian terakhir target yang
n di evaluasi ( secara periodik berkelanjutan )

an keluarga yang dilaksanakan oleh tim pembina keluarga digunakan untuk menyampaikan komunikasi inform

analisi kunjungan keluarga. Hasil analisis Tim Pembina Ke

o kegiatan) Wawancara : PJ UKM, menjelaskan Ada rencana intervensi lanjut sesuai pe

Wawancara : PJ UKM, menjelaskan dilak

oses analisi dan pemetaan dimaksud (DAUN/GAUN). Wawancara : PJ UKM d

uarga, menjelaskan hasil analisis dibahas di Minlok dan Minlok triwulanan LS , rencana tindak lanjut

dan Tim Pembina Keluarga, menjelaskan kegiatan intervensi lanjut dilaksanakan sesuai rencana.

Wawancara : PJ UKM dan Tim Pembina Keluarga, menjelaskan ada rapat ko

UN. Wawancara : PJ UKM dan Tim Pembina Keluarga, me

muktahiran/update dokumentasi

Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (Germas) sebagai bagian dari intervensi lanjut dalam bentuk peran serta mas
tif dan preventif

pelayan Promkes selalu disampaikan kepada Kepala Puskesmas di pertemuan LOKBUL dan juga dilaporkan ke
n promotif dan preventif

an Lingkungan selalu disampaikan kepada Kepala Puskesmas di pertemuan LOKBUL dan juga dilaporkan ke D

2. Dokumen bukti : tersedia KAK kegiatan pelayanan Kesehatan Keluarga

tan promotif dan preventif

bahas capaian indikator kinerja

yanan esensial lainnya.

ayanan Gizi
bersama pelayanan esensial lainnya.

n Gizi, menjelasakan 3 upaya kegiatan promotif dan preventif

yanan UKM Esensial berkumpul membahas capaian indikator kinerja

skan bahwa hasil analisis indikator kinerja Pencegahan dan Pengendalian Penyakit sudah disampaikan kepad

BUL, petugas pelayanan UKM Pengembangan berkumpul membahas capaian indikator kinerja
 3. Wawancaea : PJ UKM dapat menjelaskan seluruh kegiatan pemberdayaan masyarakat

nya
aian terakhir target yang sudah ditetapkan dapat tercapai.
aikan komunikasi informasi dan edukasi kepada keluarga sebagai intervensi awal dan didokumentasikan.

Ada bukti pengisian aplikasi atau secara manual.

analisis Tim Pembina Keluarga, disampaikan kepada Kapus, PJ UKM, Koordinator dan pelaksana
ervensi lanjut sesuai permasalahan keluarga dan Ada bukti pertemuan (undangan, Daftar hadir, Notulen, dll)

UKM, menjelaskan dilakukan koordinasi dengan pihak terkait, sesuai masalah yang dihadapi keluarga

Wawancara : PJ UKM dan Tim Pembina Keluarga, menjelaskan proses analisis IKS Awal dan pemetaan masal

a tindak lanjut

ai rencana.

menjelaskan ada rapat koordinasi dengan UKPP, Jaringan dan Jejaring

m Pembina Keluarga, menjelaskan proses evaluasi kegiatan dan tindak lanjut perbaikannya.

bentuk peran serta masyarakat terhadap masalah-masalah kesehatan yang melibatkan peran lintas program d
dan juga dilaporkan ke Dinas Kesehatan bersama pelayanan esensial lainnya.
an juga dilaporkan ke Dinas Kesehatan bersama pelayanan esensial lainnya.
dah disampaikan kepada Kepala Puskesmas di pertemuan LOKBUL dan juga dilaporkan ke Dinas Kesehatan b
masyarakat
didokumentasikan.

si atau secara manual.

pelaksana
aftar hadir, Notulen, dll)

hadapi keluarga

al dan pemetaan masalah ditiap tingkatan wilayah serta rencana intervensi lanjut
nnya.

n peran lintas program dan lintas sektor terkait.

n ke Dinas Kesehatan bersama pelayanan esensial lainnya.
Contoh :Ada data IKS Kel
ontoh :Ada data IKS Keluarga,RT,RW,desa & Kecamatan.Data telah diinput ke dalam Aplikasi Keluarga sehat a
plikasi Keluarga sehat atau manual.
BAB III. PENYELENGGARAAN PELAYANAN UKP, FARMASI & LABORATORIUM

Nama Puskesm:
Jenis Puskesma: (Rawat Jalan / Rawat Inap)
Kab./Kota :
Provinsi :
Tanggal SA :
Petugas :

STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN

a

3.1 3.1.1

d
 a

3.2 3.2.1

d
 e

3.3 3.3.1

3.4 3.4.1
 b

3.5 3.5.1

f
 a

3.6 3.6.1

3.7 3.7.1

c
 a

3.7.2

3.8 3.8.1
 b

3.9 3.9.1

c
 d

a
3.10 3.10.1

e
f

g
 PELAYANAN UKP, FARMASI & LABORATORIUM

wat Jalan / Rawat Inap)

ELEMEN PENILAIAN SKOR

Tersedia kebijakan dan prosedur yang
mengatur identifikasi dan pemenuhan
kebutuhan pasien dengan risiko, kendala, 10
dan kebutuhan khusus (R).

Pendaftaran dilakukan sesuai dengan

kebijakan, pedoman, protokol kesehatan,
dan prosedur yang ditetapkan dengan
menginformasikan hak dan kewajiban
serta memperhatikan keselamatan pasien 10
(R, O, W, S).

Puskesmas menyediakan informasi yang

jelas, mudah dipahami, dan mudah
diakses tentang tarif, jenis pelayanan,
proses dan alur pendaftaran, proses dan
alur pelayanan, rujukan, dan ketersediaan 10
tempat tidur untuk Puskesmas rawat inap
(O, W).

Persetujuan umum diminta saat pertama

kali pasien masuk rawat jalan dan setiap
kali masuk rawat inap (D, W). 10
Dilakukan skrining dan pengkajian awal
secara paripurna oleh tenaga yang
kompeten untuk mengidentifikasi
kebutuhan pelayanan sesuai dengan
panduan praktik klinis, termasuk 10
penangan nyeri dan dicatat dalam rekam
medis (R, D, O, W).

Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia

tenaga medis, dapat dilakukan
pelimpahan wewenang tertulis kepada
perawat dan/atau bidan yang telah
mengikuti pelatihan, untuk melakukan
kajian awal medis dan pemberian asuhan 10
medis sesuai dengan kewenangan delegatif
yang diberikan (R, D).

Rencana asuhan dibuat berdasarkan hasil

pengkajian awal, dilaksanakan dan
dipantau, serta direvisi berdasarkan hasil
kajian lanjut sesuai dengan perubahan 10
kebutuhan pasien
(D, W).

Dilakukan asuhan pasien, termasuk jika

diperlukan asuhan secara kolaboratif
sesuai dengan rencana asuhan dan
panduan praktik klinis dan/atau prosedur
asuhan klinis agar tercatat di rekam medis 10
dan tidak terjadi pengulangan yang tidak
perlu (D, W).
Dilakukan penyuluhan/pendidikan
kesehatan dan evaluasi serta tindak lanjut
bagi pasien dan keluarga dengan metode
yang dapat dipahami oleh pasien dan 10
keluarga (D, O).

Pasien atau keluarga pasien memperoleh

informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko
yang akan dilakukan sebelum
memberikan persetujuan atau penolakan 10
(informed consent), termasuk konsekuensi
dari keputusan penolakan tersebut (D).

Pasien diprioritaskan atas dasar

kegawatdaruratan sebagai tahap triase
sesuai dengan kebijakan, pedoman dan 10
prosedur yang ditetapkan (R, D, O, W, S).

Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk

ke FKRTL diperiksa dan distabilisasi
terlebih dahulu sesuai dengan
kemampuan Puskesmas dan dipastikan 10
dapat diterima di FKRTL sesuai dengan
kebijakan, pedoman dan prosedur yang
ditetapkan (R, D, O).

Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh

tenaga kesehatan yang kompeten sesuai
dengan kebijakan dan prosedur (R, D, O, 10
W).
Jenis, dosis, dan teknik anestesi lokal dan
pemantauan status fisiologi pasien selama
pemberian anestesi lokal oleh petugas
10
dicatat dalam rekam medis pasien (D).

Rencana asuhan gizi disusun berdasar

kajian kebutuhan gizi pada pasien sesuai
dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan 10
pasien (R, D, W).

Makanan disiapkan dan disimpan dengan

cara yang baku untuk mengurangi risiko
kontaminasi dan pembusukan (R, D, O, 0
W).).

Distribusi dan pemberian makanan

dilakukan sesuai dengan jadwal dan
pemesanan, serta hasilnya 0
didokumentasikan (R, D, O, W)

Pasien dan/atau keluarga pasien diberi

edukasi tentang pembatasan diet pasien
dan keamanan/kebersihan makanan bila
10
keluarga ikut menyediakan makanan bagi
pasien (D).

Proses kolaboratif digunakan untuk

merencanakan, memberikan, dan 0
memantau pelayanan gizi (D, W).

Respons pasien pelayanan Gizi dipantau

dan dicatat dalam rekam medisnya (D). 10
Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan
pemberi asuhan yang lain melaksanakan
pemulangan, rujukan, dan asuhan tindak
lanjut sesuai dengan rencana yang 10
disusun dan kriteria pemulangan (R, D).

Resume medis diberikan kepada pasien

dan pihak yang berkepentingan saat
10
pemulangan atau rujukan (D, O, W).

Pasien/keluarga terdekat pasien

memperoleh informasi rujukan dan
memberi persetujuan untuk dilakukan
rujukan berdasarkan kebutuhan pasien
dan kriteria rujukan untuk menjamin 10
kelangsungan layanan ke fasilitas
kesehatan yang lain (D, W).

Dilakukan komunikasi dengan fasilitas

kesehatan yang menjadi tujuan rujukan
dan dilakukan tindakan stabilisasi
terlebih dahulu kepada pasien sebelum
dirujuk sesuai kondisi pasien, indikasi
medis dan kemampuan dan wewenang 10
yang dimiliki agar keselamatan pasien
selama pelaksanaan rujukan dapat
terjamin (D,
W).

Dilakukan serah terima pasien yang

disertai dengan informasi yang lengkap
meliputi situation, background,
assessment, recomemdation (SBAR) 10
kepada petugas (D, W).
Dokter/dokter gigi penangggung jawab
pelayanan melakukan kajian ulang
kondisi medis sebelum menindaklanjuti
umpan balik dari FKRTL sesuai dengan 10
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
(R, D, O).

Dokter/dokter gigi penanggung jawab

pelayanan melakukan tindak lanjut
terhadap rekomendasi umpan balik
rujukan sesuai dengan kebijakan dan 10
prosedur yang ditetapkan (D, O, W).

Pemantauan dalam proses rujukan balik

harus dicatat dalam formulir pemantauan 10
(D).
Penyelenggaraan rekam medis dilakukan
secara berurutan dari sejak pasien masuk
sampai pasien pulang, dirujuk, atau
meninggal meliputi kegiatan: (1) registrasi
pasien;
(2) pendistribusian rekam medis;
(3) isi rekam medis dan pengisian
informasi klinis;
(4) pengolahan data dan pengkodean;
(5) klaim pembiayaan; 10
(6) penyimpanan rekam medis;
(7) penjaminan mutu;
(8) pelepasan informasi kesehatan;
(9) pemusnahan rekam medis; dan
(10) termasuk riwayat alergi obat,
dilakukan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan (R, D, O, W).
Rekam medis diisi secara lengkap dan
dengan tulisan yang terbaca serta harus
dibubuhi nama, waktu pemeriksanaan,
dan tanda tangan dokter, dokter gigi
dan/atau tenaga kesehatan yang
melaksanakan pelayanan kesehatan
perseorangan; apabila ada kesalahan 10
dalam melakukan pencatatan di rekam
medis, dilakukan koreksi sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-
undangan (D, O, W).

Kepala Puskesmas menetapkan nilai

normal, rentang nilai rujukan untuk
setiap jenis pemeriksaan yang disediakan,
dan nilai kritis pemeriksaan laboratorium 10
(R).

Reagensia esensial dan bahan lain

tersedia sesuai dengan jenis pelayanan
yang ditetapkan, pelabelan, dan
penyimpanannya, termasuk proses untuk 10
menyatakan jika reagen tidak tersedia (R,
D, W).

Penyelenggaraan pelayanan laboratorium,

yang meliputi (1) sampai dengan (9),
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan
10
dan prosedur yang ditetapkan (R, D, O,
W).
Pemantapan mutu internal dan
pemantapan mutu eksternal dilakukan
terhadap pelayanan laboratorium sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang- 10
undangan dan dilakukan perbaikan jika
terjadi penyimpangan (R, D, O, W).

Evaluasi dan tindak lanjut dilakukan

terhadap waktu pelaporan hasil
10
pemeriksaan laboratorium (D, W).

Tersedia daftar formularium obat

puskesmas (D). 10

Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi

dan bahan medis habis pakai oleh tenaga
kefarmasian sesuai dengan pedoman dan 10
prosedur yang telah ditetapkan (R, D, O,
W).

Dilakukan rekonsiliasi obat dan pelayanan

farmasi klinik oleh tenaga kefarmasian
sesuai dengan prosedur yang telah 10
ditetapkan (R, D, O, W).
Dilakukan kajian resep dan pemberian
obat dengan benar pada setiap pelayanan
pemberian obat (R, D, O, W) 10

Dilakukan edukasi kepada setiap pasien

tentang indikasi dan cara penggunaan 10
obat (R, D, O, W).
Obat gawat darurat tersedia pada unit
yang diperlukan dan dapat diakses untuk
memenuhi kebutuhan yang bersifat gawat
darurat, lalu dipantau dan diganti tepat 10
waktu setelah digunakan atau jika
kedaluwarsa ( R, D, O, W).

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

terhadap ketersediaan obat dan
kesesuaian peresepan dengan 10
formularium (D, W).
 FAKTA DAN ANALISIS

Regulasi : Tersedia Surat keputusan Kepala UPTD Puskesmas .........

Regulasi : Ada SOP

Observasi : Puskesmas …...sudah memfasilitasi dan menyediakan inf

Dokumen bukti : Tersedia GENERAL CONSENT atau PERSETUJUAN

terdekat pasien diberi peluang untuk
bekerja sama dalam menyusun
rencana asuhan klinis yang akan
dilakukan.
Wawancara : PJ UKP, menjelaskan
proses skrining dan pengkajian awal
secara paripurna oleh tenaga yang
kompeten untuk mengidentifikasi
kebutuhan pelayanan sesuai dengan
panduan praktik klinis, termasuk
penangan nyeri dan dicatat dalam
rekam medis

Dokumen bukti : ada bukti sebagai

contoh Pada kondisi tertentu
(misalnya pada kasus penyakit
tuberkulosis (TBC) dengan
malanutrisi, perlu penanganan
Regulasi : Tersedia secara
Surat keputusan Kepala UPTD Puskesmas ….... N
terpadu dari dokter, nutrisionis, dan
penanggung jawab program TBC,
pasienmemerlukan asuhan terpadu
yang meliputi asuhan medis, asuhan
keperawatan, asuhan gizi, dan asuhan
kesehatan yang lain sesuai dengan
kebutuhan
Dokumen buktipasien
: dalam rekam medik
Wawancara : PJ UKP, menjelaskan
bagaimana akukan asuhan pasien,
termasuk jika diperlukan asuhan
secara kolaboratif sesuai dengan
rencana asuhan dan panduan praktik
klinis dan/atau prosedur asuhan
klinis agar tercatat di rekam medis
dan tidak terjadi pengulangan yang
tidak perlu
 Ada SOP tentang
TRIASE layanan klinis oleh Nakes ,
Nomer 17/SOP/UKP/2023, tertanggal
11 Januari 2023
Observasi : Pasien gawat darurat
diidentifikasi dengan proses triase
sudah mengacu pada pedoman tata
laksana triase sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan
Dokumen bukti
terlihat ada : dalam rekam medik ada catatan edukasi oleh PPA a
triase
Wawancara : PJ UKP dan
Petugas Ruang tindakan, menjelaskan
proses tatalaksana Pasien
diprioritaskan atas dasar
kegawatdaruratan sebagai tahap triase

Simulasi :
Petugas Ruang Tindakan
memperagakan
Dokumen bukti Prinsip triase
: sebelum dalam klinis atau pengobatan tertentu y
tindakan
memberlakukan sistem prioritas
dengan penentuan atau penyeleksian
pasien yang harus didahulukan untuk
mendapatkan penanganan
yang mengacu pada tingkat ancaman
jiwa yang timbul

Regulasi : Tersedia Surat keputusan Kepala UPTD Puskesmas ........

Regulasi : Tersedia Surat keputusan Kepala UPTD Puskesmas .... No

Dokumen bukti : Ada format persetujuan tindakan ;

Regulasi : Ada Pedoman Pelayanan Gizi di Puskesmas;

TDD

TDD

Dokumen bukti : ada bukti edukasi ke pasien dan/ atau keluarga d

TDD

Dokumen bukti : Ada catatan mengenai Respons pasien terhadap ter

Regulasi : Ada Pedoman Pemulangan Pasien dan ada SOP tentang Pe

Dokumen bukti : ada bukti dimana Resume Medis tercatat dalam Rek

Dokumen bukti : Selama proses rujukan pasien secara langsung, pem

Dokumen bukti : Ada daftar tujuan rujukan sesuai dengan kebutuha

Dokumen bukti : Ada bukti serah terima pasien yang dirujuk dan kom
Regulasi : Ada Pedoman Tatalaksana menindak lanjuti umpan balik d

Dokumen bukti : ada bukti Dokter/dokter gigi penanggung jawab pel

Dokumen bukti : Tersedia formulir pemantauan dalam pelaksanaan R

Regulasi : Tersedia Surat keputusan Kepala UPTD Puskesmas ........

Dokumen bukti : ada bukti Rekam medis telah diisi secara lengkap d

Regulasi : sudah tersedia SK dan

SOP , di elemen a dan b
Dokumen bukti : tersedia Regulasi
pelayanan
Regulasi : laboratorium perlu
Tersedia Surat disusunKepala UPTD Puskesmas .......
keputusan
sebagai acuan yang meliputi kebijakan
dan pedoman serta prosedur
pelayanan laboratorium yang
mengatur meliputi (1) sampai dengan
(9)
Observasi : tersedia Penyelenggaraan
pelayanan laboratorium, yang meliputi
Regulasi
(1) : Ada
sampai SOP(9)
dengan tentang Pelabelan
Wawancara : PJ dan Penyimpanan Reagensia ,
Laboratorium menjelaskan pelayanan
laboratorium, yang meliputi (1) sampai
dengan (9), dilaksanakan sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan
Dokumen bukti : ada bukti bahwa
Kepala Puskesmas menetapkan
jangka waktu yang dibutuhkan untuk
melaporkan hasil tes laboratorium.
Hasil dilaporkan dalam kerangka
waktu berdasarkan kebutuhan pasien
dan kebutuhan petugas pemberi
pelayanan klinis. Pemeriksaan pada
gawat darurat dan di luar jam kerja
serta pada akhir minggu termasuk
dalam ketentuan ini. Wawancara :
Regulasi
Kapus dan : ada SOP PMI dan PME
PJ Laboratorium Dokumen
menjelaskan bahwa Hasil pemeriksaan
yang segera (urgent), seperti dari
unit gawat darurat, diberikan
perhatian khusus.

Dokumen bukti : Formularium obat , daftar obat terpilih yang dibutu

Regulasi : Tersedia Surat Keputusan Kepala Puskesmas ....... tentang

Regulasi : Tersedia SOP tentang rekonsiliasi obat dan pelayanan farm

Regulasi : Tersedia SOP Pengkajian resep Dokumen b

Regulasi : SOP Edukasi Pemberian Obat Dokumen

Regulasi : Tersedia SOP tentang Obat Gawat Darurat Dokumen bukti

Doumen bukti : ada bukti form monitoring kesesuaian obat dengan fo

 REKOMENDASI Nilai Bab

92.86%

usan Kepala UPTD Puskesmas ............. Nomor 800/SK.007/PKM/2023

Ada SOP tentang SKRINING AWAL Nomor 08/S

ah memfasilitasi dan menyediakan informasi tentang Daftar Tarif , Jenis Pela

ERAL CONSENT atau PERSETUJUAN UMUM , wajib sebagai lampiran awal R

usan Kepala UPTD Puskesmas ….... Nomor 09 ….......... 2023, tertanggal 09

medik
medik ada catatan edukasi oleh PPA atau di format tersediri, seperti Edukas

kan klinis atau pengobatan tertentu yaitu

usan Kepala UPTD Puskesmas ......... Nomor 022........2023, tertanggal 16 Ja

usan Kepala UPTD Puskesmas .... Nomor 23 tertanggal 16 Januari 2023 ten
rsetujuan tindakan ;

nan Gizi di Puskesmas;

kasi ke pasien dan/ atau keluarga diberi edukasi tentang pembatasan diit p

engenai Respons pasien terhadap terapi gizi dipantau dan dicatat dalam reka
ngan Pasien dan ada SOP tentang Pemulangan Pasien Nomor ... tertanggal ..

ana Resume Medis tercatat dalam Rekam Medis dan untuk keperluan pasien

rujukan pasien secara langsung, pemberi asuhan yang kompeten terus, mem

uan rujukan sesuai dengan kebutuhan pasien atau ada MOU dengan rumah

h terima pasien yang dirujuk dan komunikasi efektif dengan petugas yang m
sana menindak lanjuti umpan balik dari FKRTL dan

ter/dokter gigi penanggung jawab pelayanan melakukan tindak lanjut terhad

ulir pemantauan dalam pelaksanaan REKOMENDASI dari FKRTL ada bukti h

usan Kepala UPTD Puskesmas .............. Nomor 011 Tahun 2023, tertangga
am medis telah diisi secara lengkap dan dengan tulisan yang terbaca serta d

tusan Kepala UPTD Puskesmas ....... Nomor 015 Tahun 2023, tertanggal 10

belan dan Penyimpanan Reagensia , Nomor 16/SOP/UKP/2023, tertanngal 1

E Dokumen bukti : Ada bukti tentang PMI dan PM

obat , daftar obat terpilih yang dibutukan dan tersedia di Puskesmas ...... ; p

usan Kepala Puskesmas ....... tentang Penetapan Penanggung jawab Kefarma

rekonsiliasi obat dan pelayanan farmasi klinik oleh tenaga kefarmasian Do

ian resep Dokumen bukti : ada bukti melakukan kajian ben

an Obat Dokumen bukti : ada bukti Apoteker bertanggung

Obat Gawat Darurat Dokumen bukti : ada Dokumentasi catatan untuk mem

monitoring kesesuaian obat dengan formularium dan

AWAL Nomor 08/SOP/UKP/2023 tertanggal 09 Januari 2023 Ada Surat kep

r Tarif , Jenis Pelayanan , Alur Pendaftar Wawancara : PJ UKP

ai lampiran awal Rekam Medis Wawancara : PJ UKM da

023, tertanggal 09 Januari 2023 tentang Pendelegasian Wewenang di Puskesm

ada KAJIAN AWAL ;

ri, seperti Edukasi Gizi Observasi : PPA mem

Ada informed consent ;

3, tertanggal 16 Januari 2023 tentang RUJUKAN KEGAWATDARURATAN

6 Januari 2023 tentang KEBIJAKAN ANASTESI LOKAL di Puskesmas .........

 Ada catatan SIGN IN , T

Dokumen bukti

pembatasan diit pasien dan keamanan/kebersihan makanan, bila keluarga

dicatat dalam rekam medisnya. ( CPPT )

mor ... tertanggal ... Dokumen bukti : pelaksan

k keperluan pasien yang dirujuk Observasi : hasil telusur ada resume medis d

mpeten terus, memantau kondisi pasien, dan fasilitas kesehatan penerima r

OU dengan rumah sakit rujukan ;

an petugas yang menerima rujukan. Wawancara : Petugas yang m

 Ada SOP tentang tindak lanju

ndak lanjut terhadap rekomendasi umpan balik rujukan

FKRTL ada bukti hasil pemantauan rekomendasi

n 2023, tertanggal 10 Januari 2023 tentang TATA KELOLA PENYELENGGAR

ng terbaca serta dibubuhi nama, waktu pemeriksanaan, dan tanda tangan d

023, tertanggal 10 Januari 2023 tentang Pelayanan Laboratorium di Puskes

/2023, tertanngal 10 Januari 2023 dan Tersedia MSDS

ntang PMI dan PME ,Untuk menjamin mutu pelayanan laboratorium di Pusk

Puskesmas ...... ; pemilihan jenis obat dilakukan melalui proses kolaboratif a

ung jawab Kefarmasian, Nomor 011/2023, tertanggal 10 Januari 2023

a kefarmasian Dokumen bukti : Ada Form rekonsiliasi obat, bukti asuhan

kukan kajian benar yang meliputi ketepatan identitas pasien, ketepatan oba

teker bertanggung jawab terhadap informasi obat yang diberikan atau eduka
atatan untuk memantau dan mengganti tepat waktu setelah digunakan ata

Ada buk
23 Ada Surat keputusan Kepala UPTD Puskesmas ...... Nomor 08 ....2023, te

wancara : PJ UKP dan Petugas pendaftaran, menjelaskan bahwa Media inform

ara : PJ UKM dan Petugas pendaftaran, menjelaskan Puskesmas wajib mem

enang di Puskesmas …................ Tersedia Pedom
servasi : PPA memperagakan proses penyuluhan/pendidikan kesehatan dan

ent ;

TDARURATAN Dokumen bu

uskesmas .......................
tatan SIGN IN , TIME OUT dan SIGN OUT dan

an, bila keluarga ikut menyediakan makanan bagi pasien. Serta ada formulir
 bukti : pelaksanakan pemulangan, rujukan, dan asuhan tindak lanjut sesu

a resume medis di RM Wawancara : PJ UKP, menjelaskan bahwa Resume me

hatan penerima rujukan diberi resume tertulis mengenai kondisi klinis pasien

Ada komunikasi efektif dengan faskes rujukan dan

Petugas yang merujuk, menjelaskan proses serah terima pasien yang disert
ang tindak lanjut umpan balik dari FKRTL Dokumen bukti : Tersedia Pedom

Observasi : ada bukti hasil Tindak Lanjut berdasarkan

PENYELENGGARAAN REKAM MEDIK di Puskesmas ..................

n tanda tangan dokter, dokter gigi dan/atau tenaga kesehatan yang melaksa

orium di Puskesmas ........................ Dokum

Dokumen bukti : ada bukti Bukti penyimpanan dan pelab

ratorium di Puskesmas ........ Pemantapan mutu dilakukan sesuai dengan je

ses kolaboratif antar pemberi asuhan dengan mempertimbangkan kebutuha

nuari 2023 Dokumen

at, bukti asuhan farmasi dalam rekam medis Observasi :

n, ketepatan obat, ketepatan dosis, ketepatan rute pemberian, dan ketepatan

rikan atau edukasi kepada setiap pasien tentang indikasi dan cara pengguna
h digunakan atau jika kedaluwarsa

Ada bukti hasil evaluasi dari hasil monitoring Wawancara : PJ Ke

mor 08 ....2023, tertanggal 09 Januari 2023 tentang Hak dan Kewajiban Pasie

hwa Media informasi harus Jelas dan Mudah Dimengerti.

smas wajib meminta persetujuan umum (general consent) dari pengguna lay
Tersedia Pedoman tentang pendelegasian wewenang dan

Ada CPPT adalah Cata

n kesehatan dan evaluasi serta tindak lanjut bagi pasien dan keluarga denga

Ada iformasi yang disampaika

Dokumen bukti :

Dokumen bukti :
 Ada catatan J

Ada rencana terapi Gizi kepada pasien d

erta ada formulir Pemberian Edukasi Gizi. Hasil edukasi gizi terlampir di Rek
ndak lanjut sesuai dengan rencana yang disusun dan kriteria pemulangan

ahwa Resume medis diberikan kepada pasien dan pihak yang berkepentinga

ndisi klinis pasien dan tindakan yang telah dilakukan ;

ukan dan Format Cek List Persiapan Pasien R

asien yang disertai dengan informasi yang lengkap meliputi situation, backgr
i : Tersedia Pedoman dan SOP Tindak lanjut umpan balik dari

njut berdasarkan rekomendasi dari FKRTL Wawancara : Dokter/dokter gigi

......... Dokumen bukti :

 an yang melaksanakan pelayanan kesehatan perseorangan;

Dokumen bukti : Ad

mpanan dan pelabelan reagensia sesuai dengan regulasi (check list), bukti per
sesuai dengan jenis dan ketersediaan peralatan laboratorium yang digunaka

ngkan kebutuhan pasien, keamanan, dan efisiensi.

Dokumen bukti : Tersedia SOP Pengadaan dan Pengelolaan obat dan

Observasi : ada catatan dalam RM sesuai SOP Wawancara : PJ Kefarm

an, dan ketepatan waktu pemberian.

an cara penggunaan obat Observasi :

awancara : PJ Kefarmasian menjelaskan proses evaluasi dan tindak lanjut te
Kewajiban Pasien Tersedia SOP tentang Sosialisasi Hak dan Kewajiban PAS

ari pengguna layanan atau keluarganyaterdekat, persetujuan terhadap tinda

PPT adalah Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi ;
n keluarga dengan metode yang dapat dipahami oleh pasien dan keluarga

yang disampaikan ke pasien dan atau keluarganya ;

Ada SOP tentang RU

Ada S
 Ada catatan Jenis, dosis, dan teknik anestesi lokal dalam rekam medik.

i kepada pasien dengan resiko gangguan gizi di Puskesmas Cireunghas dan d

i terlampir di Rekam Medik.

ia pemulangan

ng berkepentingan saat pemulangan atau rujukan

Ada penjelasan sebelum pasien diruj

ersiapan Pasien Rujukan, Format Monitoring Selama Rujukan Wawancara :

situation, background, assessment, recomemdation (SBAR)

ari Observasi : ada bukti Dokter/dok

kter/dokter gigi penanggung jawab pelayanan menjelaskan telah melaksana

Ada Pedoman Penyelenggaraan RE

 Observasi : dalam RM , paling sedikit berisi : identitas pa

Ada Pedoman Pelayanan Laboratorium ;

ck list), bukti perhitungan kebutuhan reagensia termasuk buffer stock, bukt

m yang digunakan dan sesuai dengan peraturan perundang- undangan. Pusk

gelolaan obat dan BMHP di Puskesmas …....... , Nomor 16/SOP/UKP/2023 te

ncara : PJ Kefarmasian menjelaskan proses Dilakukan rekonsiliasi obat dan

Observasi : pengkajian resep sudah sesuai dengan SOP Wa

Observasi : ada bukti pemberian edukasi pemberian obat Wawancara : P

tindak lanjut terhadap ketersediaan obat dan kesesuaian peresepan dengan
n Kewajiban PASIEN , Nomor 09/SOP/UKP/2023, tertanggal 09 Januari 20

n terhadap tindakan yang berisiko rendah, prosedur diagnostik, pengobatan

Ada SOP tentang PENDELEGASIAN WEWENANG tentang

Pada saat kajian lanj

dan keluarga

Ada persetujuan pasien

SOP tentang RUJUKAN KEGAWATDARURATAN layanan klinis oleh Nakes

Ada SOP tentang ANASTESI LOKAL , Nomer 45/SOP/UKP/2023

m rekam medik.

Cireunghas dan diberikan secara reguler sesuai dengan rencana asuhan berd
lum pasien dirujuk ; Ada persetu

an Wawancara : PJ UKP dan Petugas ruang tindakan, menjelaskan proses ko

bukti Dokter/dokter gigi penangggung jawab pelayanan melakukan kajian u

telah melaksanakan tindak lanjut terhadap rekomendasi umpan balik rujuk

yelenggaraan REKAM MEDIK ;

erisi : identitas pasien lengkap, NIK, SOAP , Riwayat alergi obat, Pelaksanaan

Ada

uffer stock, bukti pemesanan reagensia, check list monev ketersediaan reage
- undangan. Puskesmas ....... mengikuti pemantapan mutu eskternal (PME)

OP/UKP/2023 tertanggal 10 Januari 2023 Observasi : tersedia SK dan S

nsiliasi obat dan pelayanan farmasi klinik sesuai dengan prosedur yang tela

dengan SOP Wawancara : PJ Kefarmasian menjelaskan tentang proses peng

at Wawancara : PJ Kefarmasian menjelaskan edukasi kepada setiap pasien t

eresepan dengan formularium
al 09 Januari 2023 Observasi : SK dan SOP ses

stik, pengobatan medis lainnya, batas yang telah ditetapkan, dan persetujua
WENANG tentang layanan klinis oleh Nakes Mandat atau Delegatif , Nomer

a saat kajian lanjut , kajian awal dapat direvisi berdasarkan adanya perubah
ersetujuan pasien atau kelurganya untuk dilakukan tindakan medis atau pe

linis oleh Nakes , Nomer 44/SOP/UKP/2023 tertanggal 16 Januari 2023 d

/SOP/UKP/2023, tertanggal 16 Januari 2023

cana asuhan berdasarkan hasil penilaian status gizi dan kebutuhan pasien s
 Ada persetujuan rujukan dan

elaskan proses komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang menjadi tujuan r

akukan kajian ulang kondisi medis sebelum menindaklanjuti umpan balik d

mpan balik rujukan dari FKRTL

Ada SOP tentang Penyimpan

bat, Pelaksanaan asuhan, CPPT, Edukasi, Informed consent dan pesetujuan

Ada SOP tentang Laporan Hasil Laboratorium Kritis , Nomor 14/

etersediaan reagensia (Format Material Safety Data Sheet (MSDS).

 eskternal (PME) secara periodik yang diselenggarakan oleh institusi yang dit

ersedia SK dan SOP Wawancara : PJ Kefarmasian me

osedur yang telah ditetapkan

tang proses pengkajian resep

da setiap pasien tentang indikasi dan cara penggunaan obat

 SK dan SOP sesuai dokumen bukti Wawancara : PJ UKP dan Petugas pend

n, dan persetujuan lainnya, termasuk peraturan tata tertib dan penjelasan te

egatif , Nomer 010/SOP/UKP/2023 tertanggal 09 Januari 2023

adanya perubahan kebutuhan pasien

an medis atau pengobatan tertentu yang berisiko yang akan dilakukan

6 Januari 2023 dan ada daftar RS rujukan

Ada SOP ten

butuhan pasien sesuai Proses Asuhan Gizi Terstandar (PAGT) yang tercantum
 Ada surat pengantar rujukan

menjadi tujuan rujukan dan dilakukan tindakan stabilisasi terlebih dahulu

ti umpan balik dari FKRTL

ntang Penyimpanan REKAM MEDIK , Nomor 10/SOP/UKP/2023, tertanggal

t dan pesetujuan tindakan Wawancara :

Kritis , Nomor 14/SOP/UKP/203, tertanggal 10 Januari 2025 ;

SDS). Wawancara : PJ Labor

nstitusi yang ditetapkan oleh pemerintah. Observasi :

J Kefarmasian menjelaskan proses pengelolaan sediaan farmasi dan bahan m

an Petugas pendaftaran : menjelaskan proses skrining awal dan proses pend

dan penjelasan tentang hak dan kewajiban pengguna layanan

i 2023 Dokumen bukti : a

Wawancara : PJ UKP, menjelaskan bahwa Perubah

dilakukan

Observasi : di Ruang tindakan terdapa

Ada SOP tentang ANASTESI LOKAL GIGI , Nomer 46/SOP/UKP/2023,

T) yang tercantum di dalam Pedoman Pelayanan Gizi di Puskesmas dan ada
 Wawancara : PJ UKP dan Petugas Ruan

terlebih dahulu kepada pasien sebelum dirujuk

2023, tertanggal 10 Januari 2023 ; dan
 Wawancara : Petugas RM menjelaskan tentang general consent dan prose

5;

ncara : PJ Laboratorium menjelaskan tentang persediaan reagensia esensial

 Observasi : PMI dan PME sudah sesuai dengan dokumen bukti

masi dan bahan medis habis pakai

dan proses pendaftaran Simulasi : memperagakan pelaksanaan skrining aw
okumen bukti : ada bukti dokumen pelimpahan wewenang ( SK dan SOP ), P

n bahwa Perubahan rencana asuhan ditentukan berdasarkan hasil kajian lan

tindakan terdapat dan terlihat ada daftat RS rujukan dan kelengkapan untu

SOP/UKP/2023, tertanggal 16 Januari 2023

esmas dan ada
an Petugas Ruang tindakan, menjelaskan bahwa Pasien/keluarga terdekat p
Ada SOP tentang Pemusnahan REK
onsent dan proses pencatatan identitas pasien , penyimpaanan RM dan pemu

Ada SOP tentang Rujukan Spesimen , Nomor 15/SOP

eagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai dengan jenis pelayanan yan
men bukti Wawancara :
naan skrining awal dan pendaftaran pasien baru maupun lama
SK dan SOP ), Pelimpahan wewenang tersebut hanya dapat dilakukan dalam

n hasil kajian lanjut sesuai dengan perubahan kebutuhan pasien.

elengkapan untuk proses rujukan.

Ada SOP tentang AN

Formulir
luarga terdekat pasien memperoleh informasi rujukan dan memberi persetuj
emusnahan REKAM MEDIK , Nomor 11/SOP/UKP/203, tertanggal 10 Janua
nan RM dan pemusnahan RM

, Nomor 15/SOP/UKP/2023, tertanggal 10 Januari 2023

s pelayanan yang ditetapkan.

Wawancara : PJ Laboratorium menjelaskan proses PMI dan PME
ma
dilakukan dalam keadaan tenaga medis tidak berada di tempat dan/atau ka

asien.
SOP tentang ANASTESI BEDAH MINOR , Nomer 47/SOP/UKP/2023 tertan
Formulir Asuhan Gizi dan Formulir Asuhan Gizi Pada Dewasa Wawa
memberi persetujuan untuk dilakukan rujukan berdasarkan kebutuhan pasi
tanggal 10 Januari 2023 Observasi : Tersedia SK dan SOP tentang Rekam
an PME
mpat dan/atau karena keterbatasan ketersediaan tenaga medis.
UKP/2023 tertanggal 16 Januari 2023
a Dewasa Wawancara : PJ Gizi, menjelaskan proses asuhan gizi disusun be
kebutuhan pasien dan kriteria rujukan untuk menjamin kelangsungan laya
OP tentang Rekam Medik Wawancara : Petugas Rekam Medik menjelaskan te
Observasi : tersedia SOP dan sarana prasarana ke
n gizi disusun berdasar kajian kebutuhan gizi pada pasien sesuai dengan ko
elangsungan layanan ke fasilitas kesehatan yang lain
k menjelaskan tentang tatakelola penyelenggaraan RM
na prasarana keperluan anasthesi. Wawancara : Dokter, Dokter
sesuai dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan pasien
: Dokter, Dokter gigi dan Petugas Rung tindakan , menjelaskan bahwa pelak
kan bahwa pelaksanaan Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga kese
oleh tenaga kesehatan yang kompeten sesuai dengan kebijakan dan prosedu
akan dan prosedur
BAB IV. PROGRAM PRIORITAS NASIONAL

Nama Puskes:
Jenis Puskes : (Rawat Jalan / Rawat Inap)
Kab./Kota :
Provinsi :
Tanggal SA :
Petugas :

STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN

4.1 4.1.1 a

c
 d

4.2 4.2.1 a

c
d

f
 g

4.3 4.3.1 a

e
 f

4.4 4.4.1 a

d
 e

4.5 4.5.1 a
b

f
g
M PRIORITAS NASIONAL

wat Jalan / Rawat Inap)

ELEMEN PENILAIAN SKOR

Ditetapkan indikator dan target
kinerja stunting dalam rangka
mendukung program pencegahan dan 10
penurunan, yang disertai capaian dan
analisisnya (R, D, W).

Ditetapkan program pencegahan dan

penurunan stunting. (R, W) 10

Dikoordinasikan dan dilaksanakan

kegiatan pencegahan dan penurunan
stunting dalam bentuk intervensi gizi
spesifik dan sensitif sesuai dengan
rencana yang disusun bersama lintas
program dan lintas sektor sesuai 10
dengan kebijakan, prosedur, dan
kerangka acuan yang telah ditetapkan
(R, D, W).
Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan
program pencegahan dan penurunan 10
stunting (D, W)..

Dilaksanakan pencatatan dan

dilakukan pelaporan kepada kepala
puskesmas dan dinas kesehatan
daerah kabupaten/kota sesuai dengan 10
prosedur yang telah ditetapkan (R, D,
W).

Ditetapkannya indikator dan target

kinerja dalam rangka penurunan
jumlah kematian ibu dan jumlah
10
kematian bayi yang disertai capaian
dan analisisnya (R, D, W).

Ditetapkan program penurunan

jumlah kematian ibu dan jumlah
10
kematian bayi (R, W).

Tersedia alat, obat, bahan habis pakai

dan prasarana pendukung pelayanan
kesehatan ibu dan bayi baru lahir
termasuk standar alat
kegawatdaruratan maternal dan 10
neonatal sesuai dengan standar dan
dikelola sesuai dengan prosedur (R, D,
O, W).
Dilakukan pelayanan kesehatan pada
masa hamil, masa persalinan, masa
sesudah melahirkan, dan pada bayi
baru lahir sesuai dengan prosedur
yang ditetapkan; ditetapkan kewajiban
penggunaan partograf pada saat
pertolongan persalinan dan upaya
stabilisasi prarujukan pada kasus
komplikasi, termasuk pelayanan pada 10
Puskesmas mampu PONED, sesuai
dengan kebijakan, pedoman/panduan,
prosedur, dan kerangka acuan yang
telah ditetapkan (R, D, W).

Dikoordinasikan dan dilaksanakan

program penurunan jumlah kematian
ibu dan jumlah kematian bayi sesuai
dengan regulasi dan rencana kegiatan
10
yang disusun bersama lintas program
dan lintas sektor (R, D, W).

Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan

tindak lanjut terhadap pelaksanaan
program penurunan jumlah kematian
ibu dan jumlah kematian bayi
termasuk pelayanan kesehatan pada 10
masa hamil, persalinan dan pada bayi
baru lahir di Puskesmas (D, W).
Dilaksanakan pencatatan, lalu
dilakukan pelaporan kepada kepala
puskesmas dan dinas kesehatan
daerah kabupaten/kota sesuai dengan 10
prosedur yang telah ditetapkan (R, D,
W).

Ditetapkan indikator dan target

kinerja program imunisasi yang
disertai capaian dan analisisnya (R, D, 10
W).

Ditetapkan program Imunisasi. (R)

10

Tersedia vaksin dan logistik sesuai

dengan kebutuhan program imunisai.
(R, D, O, W) 10

Dilakukan pengelolaan vaksin untuk

memastikan rantai vaksin dikelola
sesuai dengan prosedur. (R, D, O, W) 10

Kegiatan peningkatan cakupan dan

mutu imunisasi dikoordinasikan dan
dilaksanakan sesuai dengan rencana
dan prosedur yang telah ditetapkan
bersama secara lintas program dan 10
lintas sektor sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan, prosedur dan
kerangka acuan yang telah ditetapkan
(R, D, W).
Dilakukan pemantauan dan evaluasi
serta tindak lanjut upaya perbaikan
program imunisasi (D, W). 10

Dilaksanakan pencatatan dan

dilakukan pelaporan kepada kepala
puskesmas dan dinas kesehatan
daerah kabupaten/kota sesuai dengan 10
prosedur yang telah ditetapkan (R, D,
W).

Ditetapkan indikator dan target

kinerja penanggulangan tuberkulosis
yang disertai capaian dan analisisny. 10
(R, D, W).

Ditetapkan rencana program

penanggulangan tuberkulosis (R). 10

Ditetapkan tim TB DOTS di

Puskesmas yang terdiri dari dokter,
perawat, analis laboratorium dan
10
petugas pencatatan pelaporan terlatih
(R)

Tersedia logistik, baik OAT maupun

non-OAT, sesuai dengan kebutuhan
program serta dikelola sesuai dengan 10
prosedur (R, D, O, W).
Dilakukan tata laksana kasus
tuberkulosis mulai dari diagnosis,
pengobatan, pemantauan, evaluasi,
dan tindak lanjut sesuai dengan
10
kebijakan, pedoman/panduan, dan
prosedur yang telah ditetapkan ( R, D,
O, W).

Dikoordinasikan dan dilaksanakan

program penanggulangan tuberkulosis
sesuai dengan rencana yang disusun
bersama secara lintas program dan 10
lintas sektor (R, D, W).

Dilakukan pemantauan dan evaluasi

serta tindak lanjut upaya perbaikan
program penanggulangan tuberculosis 10
(D, W).

Dilaksanakan pencatatan dan

dilakukan pelaporan kepada kepala
puskesmas, dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan 10
prosedur yang telah ditetapkan (R,
D,W).

Ditetapkan indikator kinerja

pengendalian penyakit tidak menular
yang disertai capaian dan analisisnya 10
(R, D, W).
Ditetapkan program pengendalian
Penyakit Tidak Menular termasuk
rencana peningkatan kapasitas tenaga 10
terkait P2PTM (R, W).

Kegiatan pengendalian penyakit tidak

menular dikoordinasikan dan
dilaksanakan sesuai dengan rencana
yang telah disusun bersama Lintas
program dan Lintas Sektor sesuai
dengan kebijakan, pedoman/panduan, 10
prosedur dan kerangka acuan yang
telah ditetapkan (R, D, W).

Diselenggarakan tahapan kegiatan

dan pemeriksaan PTM di Posbindu
sesuai dengan ketentuan yang berlaku 10
(R, D, O, W).

Dilakukan tata laksana Penyakit Tidak

Menular secara terpadu mulai dari
diagnosis, pengobatan, pemantauan,
evaluasi, dan tindak lanjut sesuai
dengan panduan praktik klinis dan
10
algoritma pelayanan PTM oleh tenaga
kesehatan yang berkompeten ( D, O,
W).

Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan

tindak lanjut terhadap pelaksanaan
program pengendalian penyakit tidak 10
menular (D, W).
Dilaksanakan pencatatan, dan
dilakukan pelaporan kepada kepala
puskesmas dan dinas kesehatan
daerah kabupaten/kota sesuai dengan 10
prosedur yang telah ditetapkan (R, D,
W).
 FAKTA DAN ANALISIS

Regulasi :

Tersedia Surat Keputusan Kepala Puskesmas UPTD. Puskesmas ......

Regulasi : Tersedia KAK Pencegahan dan Penurunan Stunting

 Wawancara :

terhadap PJ PPN dan PJ Gizi,

menjelaskan tentang proses
pencatatan dan pelaporan, serta
Pelaporan disampaikan kepada kepala
Dokumen
puskesmasbukti :
dilakukan secara tertulis
atau penyampaian secara langsung
melalui pertemuan-pertemuan seperti
lokakarya mini bulanan, pertemuan
tinjauan manajemen, dan forum
lainnya dan laporan juga
disampaikan ke Dinas Kesehatan
Kabupaen/Kota ..................

Regulasi :

Regulasi :

Regulasi :
Regulasi :

Regulasi : Pedoman dan SOP Komunikasi dan Koordinasi

Dokumen bukti : Tersedia bukti kegiatan monitoring dan evaluasi pel

UKM/PPN, menjelaskan tentang
proses pencatatan dan pelaporan,
serta Pelaporan disampaikan kepada
kepala puskesmas dilakukan secara
tertulis atau penyampaian secara
langsung melalui pertemuan-
pertemuan seperti lokakarya mini
bulanan, pertemuan tinjauan
manajemen, dan forum
lainnya dan laporan juga
disampaikan ke Dinas Kesehatan
Kabupaen/Kota ..................

Regulasi : Tersedia Surat Keputusan Kepala Puskesmas UPTD. Pusk

Regulasi : Tersedia Surat Keputusan Kepala Puskesmas UPTD. Pusk

Regulasi : Tersedia SOP Nomer 48 tertanggal 17 Januari 2023 Penye

Regulasi : Ada SK tentang Imunisasi , ada Pedoman dan SOP pelaksa

Dokumen bukti : Tersedia bukti kegiatan monitoring dan evaluasi pel

Regulasi : Tersedia Pedoman dan SOP tentang Pencatatan dan Pelop

Regulasi : Tersedia Surat Keputusan Kepala Puskesmas UPTD. Pusk

Regulasi ; Tersedia Surat Keputusan Kepala Puskesmas UPTD. Pusk

Regulasi ; Tersedia Surat Keputusan Kepala Puskesmas UPTD. Pusk

Regulasi : Tersedia Pedoman dan SOP : PERMINTAAN OAT dan Non-O

Regulasi :

Regulasi : Ada SK tentang Komunikasi dan Koordinasi dan SOP Komu

Dokumen bukti : hasil kegiatan pengendalian Tuberkulosis di analisi

Regulasi : Tersedia Pedoman dan SOP tentang Pencatatan dan Pelop

Regulasi : Tersedia Surat Keputusan Kepala Puskesmas UPTD. Pusk

Regulasi : Tersedia Surat Keputusan Kepala Puskesmas UPTD. Pusk

Regulasi : Ada SK tentang Komunikasi dan Koordinasi dan SOP Komu

Regulasi : Tersedia SOP tentang Tahapan kegiatan Posbindu

Regulasi :

Dokumen bukti : hasil kegiatan dan pemeriksaan PTM di Posbindu d

Regulasi : Tersedia Pedoman dan SOP tentang Pencatatan dan Pelop
 REKOMENDASI Nilai Bab

100.00%

a Puskesmas UPTD. Puskesmas .................. Nomor 800/SK.026/PKM/2023

ahan dan Penurunan Stunting

 Tersedia Surat Kepu

Tersedia Surat Keputusa

Tersedia Pedoman dan SO

 Tersedia SK Kepala P

munikasi dan Koordinasi Dokumen bukti

kegiatan monitoring dan evaluasi pelaksanaan program penurunan jumlah

usan Kepala Puskesmas UPTD. Puskesmas …............... Nomor 32 …... tertan

usan Kepala Puskesmas UPTD. Puskesmas …............... Nomor 32 …... tertan

48 tertanggal 17 Januari 2023 Penyediaan dan Penyimpanan Vaksin

isasi , ada Pedoman dan SOP pelaksanaan imunisasi dan KAK

kegiatan monitoring dan evaluasi pelaksanaan program IMUNISASI, dengan

n SOP tentang Pencatatan dan Peloporan Program imunisasi , Nomor ..... ter

usan Kepala Puskesmas UPTD. Puskesmas …...... Nomor 36 …............ tertan

usan Kepala Puskesmas UPTD. Puskesmas …...... Nomor 36 …............ tertan

usan Kepala Puskesmas UPTD. Puskesmas …...... Nomor 36 …............ tertan

n SOP : PERMINTAAN OAT dan Non-OAT , Nomer 53 tertanggal 17 Januari 2

 Tersedia SOP Tata la

unikasi dan Koordinasi dan SOP Komunikasi dan Koordinasi

pengendalian Tuberkulosis di analisis dan dibuat PDC/SA , dipantau, dimo

n SOP tentang Pencatatan dan Peloporan Program Penangulangan Tuberkul

usan Kepala Puskesmas UPTD. Puskesmas …................. Nomor 38…....... te

 usan Kepala Puskesmas UPTD. Puskesmas …................. Nomor 38…....... te

unikasi dan Koordinasi dan SOP Komunikasi dan Koordinasi

Tahapan kegiatan Posbindu Dokumen bukti :

Tersedia SOP Tata la

dan pemeriksaan PTM di Posbindu di analisis dan dibuat PDC/SA , dipantau

n SOP tentang Pencatatan dan Peloporan program pengendalian penyakit tid
026/PKM/2023, tertanggal 17 Januari 2023 tentang Pencegahan dan Penur

Dokumen bukti ;
 Pelaksanaan program pencegahan dan penurunan stunt

edia Surat Keputusan Kepala Puskesmas UPTD. Puskesmas ............ Nomor

Surat Keputusan Kepala Puskesmas UPTD. Puskesmas ................... Nomor

Pedoman dan SOP tentang penyediaan alat, obat, BMHP , Nomer …. , tertang
dia SK Kepala Puskesmas UPTD. Puskesmas …........ Nomor 28 ….. tertangga

Dokumen bukti : ada pertemuan ( UMPAN ) Lintas program dan Lintas sekto

urunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi, dilakukan upaya pr
or 32 …... tertanggal 17 Januari 2023 tentang IMUNISASI. ( ada lampiran SK

or 32 …... tertanggal 17 Januari 2023 tentang IMUNISASI. ( ada lampiran SK

n Vaksin Doku

K Dokumen b
NISASI, dengan melibatan lintas program dan lintas sektor serta dengan pe

, Nomor ..... tertanggal ....2023 Dokumen bukti :

…............ tertanggal 17 Januari 2023 tentang Penetapan Indikator dan Targ

…............ tertanggal 17 Januari 2023 tentang Penetapan Indikator dan Targ

…............ tertanggal 17 Januari 2023 tentang Penetapan Indikator dan Targ

gal 17 Januari 2023 ; PENERIMAAN OAT dan Non-OAT , Nomer 54 tertangga

edia SOP Tata laksana kasus tuberkulosis : mulai dari temuan Suspek , pen

Dokumen buk

dipantau, dimonitoring dan di evaluasi setiap bulan Waw

angan Tuberkulosis , Nomor ..... tertanggal ....2023

mor 38…....... tertanggal 17 Januari 2023 tentang Penetapan Indikator dan T

mor 38…....... tertanggal 17 Januari 2023 tentang Penetapan Indikator dan T

Dokumen buk

Dokumen bukti : Tahapan kegiatan di Posbindu di Wilayah kerja Puskesmas

edia SOP Tata laksana Penyakit Tidak Menular secara terpaduPenyakit Tidak

C/SA , dipantau, dimonitoring dan di evaluasi setiap bulan

lian penyakit tidak menular , Nomor ..... tertanggal ....2023
gahan dan Penurunan Stunting.
penurunan stunting harus dapat menjamin terlaksananya pencatatan dan pe

............ Nomor 800/SK.028/PKM/2023, tertanggal 17 Januari 2023 tentan

............. Nomor 800/SK.028/PKM/2023, tertanggal 17 Januari 2023 tentan

omer …. , tertanggal …..2023

 28 ….. tertanggal 17 Januari 2023 tentang Indikator dan Target Pelayanan

dan Lintas sektor terkait

akukan upaya promotif dan preventif dengan melibatan lintas program dan l
ada lampiran SK , yaitu penetapan indikator dan target kinerja program imu

ada lampiran SK , yaitu penetapan indikator dan target kinerja program imu

Dokumen bukti : Tersedia vaksin dan logistik sesuai dengan keb

Dokumen bukti : ada pertemuan ( UMPAN ) Lintas program dan Lintas

 serta dengan pemberdayaan masyarakat. kegiatan ini bisa berupa terbentuk

okumen bukti :

ndikator dan Target Pengendalian Tuberkulosis

ndikator dan Target Pengendalian Tuberkulosis dan Lampiran Program Pena

ndikator dan Target Pengendalian Tuberkulosis dan Lampiran 01 Program Pe

mer 54 tertanggal 17 Januari 2023 ; PENGELOLAAN OAT dan Non-OAT , No

an Suspek , penetapan diagnosis , pengobatan dan pemantauan, evaluasi se

Dokumen bukti : ada pertemuan ( UMPAN ) Lintas program dan Lintas se

Wawancara : PJ UKM dan Tim TB DOTS, menjelaskan proses pe

Dokumen bukti :

n Indikator dan Target Program PTM

n Indikator dan Target Program PTM dan Lampiran SK tentang Penetapan p

Dokumen bukti : ada pertemuan ( UMPAN ) Lintas program dan Lintas se

erja Puskesmas …... : Pendaftaran , Wawancara FR , Pengukuran FR terdiri

duPenyakit Tidak Menular secara terpadu : mulai diagnosis, pengobatan, pem

Wawancara : PJ PTM, menjelaskan proses pencapaian in

Dokumen bukti :
 Wawancara :

Tersedia bukti kegiatan :

encatatan dan pelaporan yang akurat dan sesuai prosedur terutama penguk

uari 2023 tentang Indikator dan Target Pelayanan Ibu Hamil, pelayanan kese

uari 2023 tentang Indikator dan Target Pelayanan Ibu Hamil, pelayanan kese

Dokumen bukti : Tersedia alat, obat, d

arget Pelayanan ANC Ibu Hamil

Wawancara : PJ UKM/PPN, menjelask

as program dan lintas sektor serta dengan pemberdayaan masyarakat. kegiat

erja program imunisasi ) Dokumen bukti : ada bukti hasil capaian dan anali

erja program imunisasi )

suai dengan kebutuhan program imunisai.

gram dan Lintas sektor terkait

berupa terbentuknya koordinasi dalam tim yang bertujuan untuk peningkata

Pencatatan da

Dokumen bukti : ada bukti hasil penca

an Program Penanggulangan Tuberkulosis

an 01 Program Penanggulangan Tuberkulosis ; Lampiran 02 Penetapan Tim T

an Non-OAT , Nomer 55 tertanggal 17 Januari 2023 dan PENDISTRIBUSIA

auan, evaluasi serta tindak lanjutnya sesuai dengan kebijakan, pedoman/pa

am dan Lintas sektor terkait

laskan proses pencapaian indikator kinerja, kemudian di analisis serta tinda

Dokumen bukti : ada bukti pencapaian indika

ang Penetapan program pengendalian Penyakit Tidak Menular termasuk ren

am dan Lintas sektor terkait

kuran FR terdiri atas pengukuran BB , TB, LP, Penghitungan IMT, wawancar

, pengobatan, pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut sesuai dengan pandu

es pencapaian indikator kinerja, kemudian di analisis serta tindak lanjut ter

erutama pengukuran panjang atau tinggi badan menurut umur (PB/U - TB/

l, pelayanan kesehatan ibu bersalin, pelayanan kesehatan masa sesudah me

l, pelayanan kesehatan ibu bersalin, pelayanan kesehatan masa sesudah me

sedia alat, obat, dan BMHP Obse

 Tersedia SK Kepala P

M/PPN, menjelaskan proses komunikasi dan koordinasi Lintas program dan L

asyarakat. kegiatan ini bisa berupa terbentuknya koordinasi dalam tim yang
apaian dan analisisnya Wawancara : PJ UKM dan PJ Imu

Observasi : Tersedia

Wawancara : PJ UKM/PJ IMUNIS

untuk peningkatan cakupan dan mutu imunisasi di tingkat kecamatan, yaitu

Pencatatan dan pelaporan program IMUNISASI, baik secara manual maup

bukti hasil pencapaian indikator kinerja dan analisisnya Wawancara : PJ UK

Penetapan Tim TB DOTS di Puskesmas yang terdiri dari dokter, perawat, an

ENDISTRIBUSIAN OAT , Nomer 56 tertanggal 17 Januari 2023

an, pedoman/panduan, dan prosedur yang telah ditetapkan

Wawancara : PJ UKM/Tim TB DOT

alisis serta tindak lanjut upaya perbaikan program penanggulangan tubercu

Pencatatan dan pelaporan program Penangulangan Tu

encapaian indikator kinerja dan aalisisnya Wawancara : PJ PTM, menjelask

lar termasuk rencana peningkatan kapasitas tenaga terkait P2PTM

Wawancara : PJ PTM, menjelaskan

n IMT, wawancara PUMA, serta pemeriksaan TAJAM MATA dan TAJAM PEND

ai dengan panduan praktik klinis dan algoritma pelayanan PTM

tindak lanjut terhadap pelaksanaan program pengendalian penyakit tidak m

Pencatatan dan pelaporan program pengendal
 PJ PPN dan PJ Gizi tentang program Lintas Progra

Intervensi Gizi Sensitif meliputi

mur (PB/U - TB/U) dan perkembangan balita.

masa sesudah melahirkan, dan pelayanan kesehatan bayi baru lahir. Dokum

masa sesudah melahirkan, dan pelayanan kesehatan bayi baru lahir. Dalam S

Observasi : dokumen bukti sudah sesuai dengan yang dibutuhk

edia SK Kepala Puskesmas UPTD. Puskesmas ............ Nomor 29 .... tertangg

as program dan Lintas sektor dalam penurunan jumlah kematian ibu dan ju

i dalam tim yang bertujuan untuk menurunkan jumlah kematian ibu dan ju
UKM dan PJ Imunisasi, menjelaskan proses hasil capaian kinerja dan analis

servasi : Tersedia vaksin dan logistik sesuai dengan dokumen bukti Wawanc

UKM/PJ IMUNISASI, menjelaskan proses komunikasi dan koordinasi Lintas

kecamatan, yaitu pelaksanaan sweeping, upaya peningkatan kualitas imunis

ra manual maupun elektronik, dilakukan secara lengkap, akurat, tepat wakt

awancara : PJ UKM dan Tim TB DOTS, menjelaskan proses pencapaian indik

kter, perawat, analis laboratorium dan petugas pencatatan pelaporan terlatih

23 Do
n Doku

KM/Tim TB DOTS, menjelaskan proses komunikasi dan koordinasi Lintas pr

ulangan tuberculosis

nangulangan Tuberkulosis , baik secara manual maupun elektronik, dilaku

PTM, menjelaskan proses analisis dari hasil pencapaian indikator kinerja pr

P2PTM Wawancara : PJ P

TM, menjelaskan proses komunikasi dan koordinasi Lintas program dan Lint

dan TAJAM PENDENGARAN , Pemeriksaan FR PTM yang terdiri atas pemerik

PTM D

penyakit tidak menular

ogram pengendalian penyakit tidak menular , baik secara manual maupun e
am Lintas Program ( antara lain : Pelayanan Ibu hamil, Imunisasi, Promkes d
 Wawancara :

ru lahir. Dokumen bukti : Tersedia capaian indikator kinerja dan hasil anali

ru lahir. Dalam SK terlampir Program Penurunan Kematian Ibu dan Kematia

n yang dibutuhkan Wawancara : PJ UKM/PPN, menjelaskan peny

or 29 .... tertanggal 17 Januari 2023 tentang Pelayanan Persalinan Normal

atian ibu dan jumlah kematian bayi

matian ibu dan jumlah kematian bayi di tingkat kecamatan, yaitu dengan ada
inerja dan analisisnya.

n bukti Wawancara : PJ Imunisasi, menjelaskan proses penyediaan vaksi da

koordinasi Lintas program dan Lintas sektor dalam peningkatan cakupan da

n kualitas imunisasi melalui pengelolaan vaksin yang sesuai dengan prosedu

kurat, tepat waktu, dan sesuai dengan prosedur.

pencapaian indikator kinerja , analisis dan tindak lanjutnya

pelaporan terlatih

Dokumen bukti : Persediaan logistik baik OAT maupun Non-O

 Dokumen bukti : Tersedia catatan penemuan kasus TBC secara

ordinasi Lintas program dan Lintas sektor dalam pelaksanaan program penan

lektronik, dilakukan secara lengkap, akurat, tepat waktu, dan sesuai dengan

dikator kinerja program pengendalian Penyakit Tidak Menular

Wawancara : PJ PTM, dapat menjelaskan program pengendalian Penyakit Tid

program dan Lintas sektor dalam pelaksanaan program pengendalian Penyak

diri atas pemeriksaan TEKANAN DARAH dan Pemeriksaan KADAR GULA DA

Dokumen bukti : Tersedia catatan D/S , catatan yang perlu p

manual maupun elektronik, dilakukan secara lengkap, akurat, tepat waktu, d
nisasi, Promkes dan Konseling : menyusui dan Gizi ) dan intervensi gizi spesi

a. perlindungan sosial;
Wawancara :

a dan hasil analisisnya Wawancara : PJ UKM/PPN dan PJ KIA dapat menjel

Ibu dan Kematian Bayi, antata lain : ..................

menjelaskan penyediaan sarana dan prasarana yang dibutukan dalam progra

alinan Normal Tersedia SK Kepala Puskesmas UPTD. Puskes

yaitu dengan adanya program Desa Siaga dengan pendekatan program peren
nyediaan vaksi dan logistik sesuai kebutuhan.

atan cakupan dan mutu imunisasi.

i dengan prosedur, pemberian imunisasi yang aman dan sesuai dengan pros

Wawancara :

T maupun Non-OAT sudah sesuai dengan kebutuhan

asus TBC secara aktif dan pasif; diagnosis dilakukan sesuai standar dengan

an program penanggulangan tuberkulosis sesuai dengan rencana yang disusu

an sesuai dengan prosedur.

alian Penyakit Tidak Menular termasuk rencana peningkatan kapasitas tenag

gendalian Penyakit Tidak Menular termasuk rencana peningkatan kapasitas

KADAR GULA DARAH dan Identifikasi FR PTM, Edukasi dan Tindak Lanjut D

atan yang perlu perawatan lanjutan ( dirujuk ke puskesmas )

at, tepat waktu, dan sesuai dengan prosedur.
ervensi gizi spesifik.

b
 PJ Gizi, menjelaskan memonitoring , mengevalua

KIA dapat menjelaskan proses pencapaian target beserta hasil analisisnya da

Wawancara : PJ

kan dalam program penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian b
as UPTD. Puskesmas ................ Nomor 30 tertanggal 17 Januari 2023 tenta

an program perencanaan persalinan dan pencegahan komplikasi (P4K), Suam

uai dengan prosedur dan upaya penggerakan masyarakat dengan kegiatan p

ncara :

Observasi : Persediaa
standar dengan pemeriksaan tes cepat molekuler, mikroskopis, dan biakan;

cana yang disusun bersama secara lintas program dan lintas sektor

Wawancara :
n kapasitas tenaga terkait P2PTM

katan kapasitas tenaga terkait P2PTM sesuai dengan rencana yang disusun

Tindak Lanjut Dini Wawancara : PJ PTM, dap

)
Wawancara :
 Peran Lintas Sektor : advokasi da

b. penguatan pertanian;
ing , mengevaluasi dan membuat rencana tindak lanjut melibatkan LP dan L

sil analisisnya dan Tindak l anjutnya

Wawancara : PJ UKM/PPN, menjelaskan program penurunan jumlah kemat

mlah kematian bayi

nuari 2023 tentang Penetapan Tim Ruang Bersalin

kasi (P4K), Suami Siaga, dan kegiatan pemberdayaan lainnya. Waw

engan kegiatan penyuluhan sosialisasi melalui berbagai media komunikasi,

terhad

rvasi : Persediaan logistik baik OAT maupun Non-OAT sudah sesuai dengan
pis, dan biakan; pengobatan TBC sesuai standar; dan pemantauan pasien T

s sektor
na yang disusun bersama secara lintas program dan lintas sektor

ara : PJ PTM, dapat menjelaskan tahapan kegiatan dan pemeriksaan PTM di

Wawancara : PJ PTM, menjelaskan proses tata laksana P

ra :
or : advokasi dan sosialisasi kepada Tokoh masyarakat, keluarga, masyarak

c. perb
ibatkan LP dan LS .

an jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi

 Dokumen bukti : ada bukti pelayanan : Pelayanan kesehat

ya. Wawancara : PJ UKM/PPN, menjelaskan prose monitoring dan e

dia komunikasi, peningkatan keterlibatan lintas program dan lintas sektor te

terhadap PJ UKM/PJ Imunisasi, menjelaskan tentang proses penc

h sesuai dengan dokumen bukti

ntauan pasien TBC dilakukan melaluipemeriksaan mikroskopis pada akhir b

terhadap PJ UKM/Tim TB D
eriksaan PTM di Posbindu sesuai dengan ketentuan yang berlaku

es tata laksana Penyakit Tidak Menular secara terpadu mulai dari diagnosis
terhadap P
uarga, masyarakat dan intervensi gizi sensitif

c. perbaikan air dan sanitasi lingkungan;

Pencegahan dan Penurunan stunting disusun
layanan kesehatan ibu selama nifas 6 jam sampai dengan 42 hari sesudah m

monitoring dan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan program p

n lintas sektor terkait, dan pembentukan forum komunikasi masyarakat ped

ntang proses pencatatan dan pelaporan, serta Pelaporan disampaikan kepad

Wawancara : PJ UKM dan Tim TB D

opis pada akhir bulan ke-2, akhir bulan ke-5, dan pada akhir pengobatan.

J UKM/Tim TB DOTS, menjelaskan tentang proses pencatatan dan pelapora

ai dari diagnosis, pengobatan, pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut sesu
terhadap PJ PTM, menjelaskan tentang proses pencatatan dan pelapo
d. keluarga
stunting disusun dengan mengutamakan upaya promotif dan preventif berda
2 hari sesudah melahirkan, Pelayanan kesehatan bayi baru lahir, bayi berum

anaan program penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi
i masyarakat peduli imunisasi.

ampaikan kepada kepala puskesmas dilakukan secara tertulis atau penyamp

KM dan Tim TB DOTS, menjelaskan proses penyediaan logistik sesuai kebutu

hir pengobatan.

tan dan pelaporan, serta Pelaporan disampaikan kepada kepala puskesmas

ndak lanjut sesuai dengan panduan praktik klinis dan algoritma pelayanan
tatan dan pelaporan, serta Pelaporan disampaikan kepada kepala puskesma
d. keluarga berencana;
n preventif berdasarkan hasil analisis masalah gizi di wilayah kerja Puskesm
lahir, bayi berumur 0—28 hari ( 0 - 6 jam dan 6 jam - 28 hari ) dan penggu

h kematian bayi
 Wawancara : PJ UKM/PJ IMUNIS

ulis atau penyampaian secara langsung melalui pertemuan-pertemuan sepert

tik sesuai kebutuhan

 Wawancara : Tim TB DOTS, dapat menjel

pala puskesmas dilakukan secara tertulis atau penyampaian secara langsun

ritma pelayanan PTM
kepala puskesmas dilakukan secara tertulis atau penyampaian secara langsu
e. perkemban
h kerja Puskesmas .......................
ari ) dan penggunaan partograf pada saat pertolongan persalinan dan upaya
 UKM/PJ IMUNISASI, menjelaskan prose monitoring dan evaluasi dan tinda

pertemuan seperti lokakarya mini bulanan, pertemuan tinjauan manajemen,

TS, dapat menjelaskan tahapan tata laksana sesuai dengan kebijakan, pedom

n secara langsung melalui pertemuan-pertemuan seperti lokakarya mini bul

ian secara langsung melalui pertemuan-pertemuan seperti lokakarya mini bu
e. perkembangan anak usia dini;
alinan dan upaya stabilisasi prarujukan pada kasus komplikasi, termasuk p
aluasi dan tindak lanjut terhadap Kegiatan peningkatan cakupan dan mutu

uan manajemen, dan forum lainnya dan laporan juga disampaikan ke Dinas
kebijakan, pedoman/panduan, dan prosedur yang telah ditetapkan

kakarya mini bulanan, pertemuan tinjauan manajemen, dan forum lainnya d

okakarya mini bulanan, pertemuan tinjauan manajemen, dan forum lainnya
f. kesehatan m
kasi, termasuk pelayanan pada Puskesmas mampu PONED. Wawancara : PJ
 kupan dan mutu imunisasi

mpaikan ke Dinas Kesehatan Kabupaen/Kota .................

etapkan

forum lainnya dan laporan juga disampaikan ke Dinas Kesehatan Kabupae

an forum lainnya dan laporan juga disampaikan ke Dinas Kesehatan Kabupa
f. kesehatan mental
Wawancara : PJ UKM/PPN, menjelaskan pelayanan kesehatan pada masa h
sehatan Kabupaen/Kota .................
esehatan Kabupaen/Kota .................
g. perlindung
atan pada masa hamil, masa persalinan, masa sesudah melahirkan, dan pad
ahirkan, dan pada bayi baru lahir sesuai dengan prosedur yang ditetapkan; d
ang ditetapkan; ditetapkan kewajiban penggunaan partograf pada saat pertol
pada saat pertolongan persalinan dan upaya stabilisasi prarujukan pada ka
rujukan pada kasus komplikasi, termasuk pelayanan pada Puskesmas mam
Puskesmas mampu PONED, sesuai dengan kebijakan, pedoman/panduan, p
man/panduan, prosedur, dan kerangka acuan yang telah ditetapkan
tetapkan
BAB V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS

Nama Puskesmas:
Jenis Puskesmas : (Rawat Jalan / Rawat Inap)
Kab./Kota :
Provinsi :
Tanggal SA :
Petugas :

STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN

5.1 5.1.1 a

5.1.2 a
 b

5.1.3 a

5.1.4 a

b
 c

5.2 5.2.1 a

5.2.2 a

c
 d

5.3 5.3.1 a

5.3.2 a

c
5.3.3 a

5.3.4 a

5.3.5 a

5.3.6 a
 b

5.4 5.4.1 a

5.4.2 a

c
5.5 5.5.1 a

5.5.2 a

5.5.3 a
 b

5.5.4 a

5.5.5 a

b
5.5.6 a

b
 PUSKESMAS

wat Jalan / Rawat Inap)

ELEMEN PENILAIAN SKOR

Kepala Puskesmas membentuk tim mutu sesuai
dengan persyaratan dilengkapi dengan uraian
tugas, dan menetapkan program peningkatan 10
mutu (R, W).

Puskesmas bersama tim mutu

mengimplementasikan dan mengevaluasi 10
program peningkatan mutu (D, W).
Tim Mutu menyusun program peningkatan
mutu dan melakukan tindak lanjut upaya
peningkatan mutu secara berkesinambungan (D, 10
W).

Program peningkatan mutu dikomunikasikan

kepada lintas program dan lintas sektor, serta
dilaporkan secara berkala kepada kepala
Puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang
telah ditetapkan (D, W). 10

Terdapat kebijakan tentang indikator mutu

Puskesmas yang dilengkapi dengan profil
indikator (R). 0
Dilakukan pengukuran indikator mutu sesuai
profil indikator (D, W). 0

Dilakukan evaluasi terhadap upaya peningkatan

mutu Puskesmas berdasarkan tindak lanjut dari
rencana perbaikkan (D, W). 0

Dilakukan validasi data terhadap hasil

pengumpulan data indikator sebagaimana
diminta pada pokok pikiran (D, O, W). 0

Dilakukan analisis data seperti yang disebutkan

dalam pokok pikiran (D, W). 0

Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan

hasil analisis dalam bentuk program
0
peningkatan mutu. (R, D, W)

Dilakukan tindaklanjut dan evaluasi terhadap

program peningkatan mutu pada huruf c. (D, W)
0

Dilakukan pelaporan indikator mutu kepada

kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang 0
telah ditetapkan (D, W).

Terdapat bukti Puskesmas telah

mengujicobakan rencana peningkatan mutu 0
berdasarkan kriteria 5.1.1 dan 5.1.2 (D, W).

Terdapat bukti Puskesmas telah melakukan

evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil uji
0
coba peningkatan mutu (D, W).
Keberhasilan program peningkatan mutu di
Puskesmas dikomunikasikan dan
disosialisasikan kepada LP dan LS serta
0
dilakukan pendokumentasian kegiatan program
peningkatan mutu (D, W).

Dilakukan pelaporan program peningkatan

mutu kepada dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota minimal setahun sekali (D, W). 0

Disusun program manajemen risiko untuk

ditetapkan oleh Kepala Puskesmas (R, W). 10

Tim Mutu Puskesmas memandu

penatalaksanaan risiko (D, W) 10

Dilakukan identifikasi, analisis dan evaluasi

risiko yang dapat terjadi di Puskesmas yang
didokumentasikan dalam daftar resiko (D, W). 10

Disusun profil risiko yang merupakan risiko

prioritas berdasar evaluasi terhadap hasil
identifikasi dan analisis risiko yang ada pada
daftar risiko yang memerlukan penanganan 10
lebih lanjut (D,W)

Disusun rencana penanganan risiko yang

diintegrasikan dalam perencanaan tingkat
Puskesmas sebagai upaya untuk meminimalkan 10
dan/atau memitigasi risiko (D).

Tim Mutu Puskesmas membuat pemantauan

terhadap rencana penanganan (D,W). 10

Dilakukan pelaporan kepada Kepala Puskesmas

dan kepada dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota serta lintas program dan lintas 10
sektor terkait (D, W).
Ada bukti Puskesmas telah melakukan dan
menindaklanjuti analisis efek modus kegagalan
(failure mode effect analysis) minimal setiap
0
setahun sekali pada proses berisiko tinggi yang
diprioritaskan (D, W).

Dilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan

prosedur diagnostik, tindakan, pemberian obat,
pemberian imunisasi, dan pemberian diet sesuai 10
dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
(R, D, O, W).

Dilakukan prosedur tepat identifikasi apabila

dijumpai pasien dengan kondisi khusus seperti
yang disebutkan pada pokok pikiran sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan 10
(R, D, O, W).

Pemberian perintah secara verbal lewat telepon

menggunakan teknik SBAR dan TBAK sesuai
10
dalam pokok pikiran (D, W).

Pelaporan kondisi pasien dan pelaporan nilai

kritis hasil pemeriksaan laboratorium dilakukan
sesuai dengan prosedur, yaitu ditulis lengkap,
dibaca ulang oleh penerima pesan, dan
dikonfirmasi oleh pemberi pesan, dan dicatat
dalam rekam medis, termasuk identifikasi 10
kepada siapa nilai kritis hasil pemeriksaan
laboratorium dilaporkan (D,W, S).

Dilakukan komunikasi efektif pada proses serah

terima pasien yang memuat hal kritikal
dilakukan secara konsisten sesuai dengan
prosedur dan metode SBAR dengan 10
menggunakan formulir yang dibakukan (R, D,
W, S).
Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai dan
obat dengan nama atau rupa mirip serta
dilakukan pelabelan dan penataan obat yang
perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau 10
rupa mirip sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang disusun (R, D, O, W).

Dilakukan pengawasan dan pengendalian

penggunaan obat-obatan psikotropika/narkotika
dan obat-obatan lain yang perlu diwaspadai 10
(high alert) (D, O, W).

Dilakukan penandaan sisi operasi/tindakan

medis secara konsisten oleh pemberi pelayanan
yang akan melakukan tindakan sesuai dengan 10
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (R, O,
W, S).

Dilakukan verifikasi sebelum operasi/tindakan

medis untuk memastikan bahwa prosedur telah
dilakukan dengan benar (D, O, W). 10

Dilakukan penjedaan (time out) sebelum

operasi/tindakan medis untuk memastikan
semua pertanyaan sudah terjawab atau 10
meluruskan kerancuan (O, W).

Ditetapkan standar kebersihan tangan yang

mengacu pada standar WHO (R). 10

Dilakukan kebersihan tangan sesuai dengan

regulasi yang ditetapkan (D, O, W). 10

Dilakukan penapisan pasien dengan risiko jatuh

jatuh di rawat jalan dan pengkajian risiko jatuh
di IGD dan rawat inap sesuai dengan kebijakan
dan prosedur serta dilakukan upaya untuk 10
mengurangi risiko tersebut (R, O, W, S).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk
mengurangi risiko terhadap situasi dan lokasi
yang diidentifikasi berisiko terjadi pasien jatuh 10
(D, W).).

Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai

dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
kepada tim keselamatan pasien dan kepala
puskesmas yang disertai dengan analisis, 10
investigasi insiden, dan tindak lanjut terhadap
insiden (R, D, W).

Dilakukan pelaporan kepada Komite Nasional

Keselamatan Pasien (KNKP) terhadap insiden,
analisis, dan tindak lanjut sesuai dengan 10
kerangka waktu yang ditetapkan (D, O, W).

Dilakukan pengukuran budaya keselamatan

pasien dengan menlakukan survei budaya
keselamatan pasien yang menjadi acuan dalam 0
program budaya keselamatan (D,W).

Puskesmas membuat sistem untuk

mengidentifikasi dan menyampaikan laporan
perilaku yang tidak mendukung budaya
keselamatan atau "tidak dapat diterima" dan 0
upaya perbaikannya (D,
W).

Dilakukan edukasi tentang mutu klinis dan

keselamatan pasien pada semua tenaga 0
kesehatan pemberi asuhan (D, W).
Puskesmas menyusun rencana dan
melaksanakan program PPI yang terdiri atas (R,
D): (1) implementasi kewaspadaan isolasi yang
terdiri atas kewaspadaan standar dan
kewaspadaan berdasar transmisi,
(2) pendidikan dan pelatihan PPI (dapat berupa
pelatihan atau lokakarya) baik bagi petugas
maupun pasien dan keluarga, serta masyarakat,
(3) penyusunan dan penerapan bundel infeksi
terkait pelayanan kesehatan, 10
(4) pemantauan (monitoring) pelaksanaan
kewaspadaan isolasi,
(5) surveilans penyakit infeksi terkait pelayanan
kesehatan dan,
(6) penggunaan anti mikroba secara bijak dan
komprehensif dalam penyelenggaraan pelayanan
di Puskesmas

Dilakukan pemantauan, evaluasi, tindak lanjut,

dan pelaporan terhadap pelaksanaan program
PPI dengan menggunakan indikator yang 10
ditetapkan (D, W).

Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi

terkait dengan penyelenggaraan pelayanan di
Puskesmas (D, W). 10

Disusun dan dilaksanakan strategi untuk

meminimalkan risiko infeksi terkait dengan
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas dan
dipastikan ketersediaan (a) sampai (c) yang 10
tercantum dalam bagian Pokok Pikiran (D, W).

Terdapat bukti penerapan dan pemantauan

prinsip kewaspadaan standar sesuai dengan
Pokok Pikiran pada angka (1) sampai dengan
10
angka (9) sesuai dengan prosedur yang
ditetapkan (R, D, O, W).
Jika ada pengelolaan pada pokok pikiran angka
(6) sampai dengan angka (8) yang dilaksanakan
oleh pihak ketiga, Puskesmas harus memastikan
standar mutu diterapkan oleh pihak ketiga 0
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan (D, W).

Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada

seluruh karyawan Puskesmas, pasien, dan
10
keluarga pasien (D, W).

Sarana dan prasarana untuk kebersihan tangan

tersedia di tempat pelayanan (O). 10

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan kebersihan tangan secara periodik
sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan (D, 0
W).

Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang

ditularkan melalui transmisi airborne dan
prosedur atau tindakan yang dilayani di
Puskesmas yang menimbulkan aerosolisasi serta
upaya pencegahan penularan infeksi melalui
transmisi airborne dengan pemakaian APD, 10
penataan ruang periksa, penempatan pasien,
ataupun transfer pasien sesuai dengan regulasi
yang disusun
(R, O, W)

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

hasil pemantauan terhadap pelaksanaan
penataaan ruang periksa, penggunaan APD,
penempatan pasien, dan transfer pasien untuk 10
mencegah transmisi infeksi (D, W).
Dilakukan identifikasi mengenai kemungkinan
terjadinya outbreak infeksi, baik yang terjadi di
Puskesmas maupun di wilayah kerja Puskesmas 0
(D, W).

Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan

penanggulangan sesuai dengan kebijakan,
panduan, protokol kesehatan, dan prosedur
yang disusun serta dilakukan evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan 0
penanggulangan sesuai dengan regulasi yang
disusun (D, W).
 FAKTA DAN ANALISIS
Regulasi : Tersedia Surat Keputusan Kepala
UPTD Puskesmas ................ Nomor 19
tertanggal 12 Januari 2023 tentang Penetapan
Penanggung Jawab Mutu dan Tim Mutu
Puskesmas .................
Terlampir dalam Surat Keputusan tersebut
Dokumen bukti : Implementasi peningkatan
mutu di Puskesmas …....., antara lain : IMPP,
pencapaian indikator kinerja perioritas
puskesmas sesuai Target perioritas puskesmas.
Dokumen bukti : tersedia dokumen Program
Peningkatan Mutu Wawancara : PJ mutu,
mejelaskan proses penyusunan program mutu
dan tindak lanjut upaya peningkatan mutu
secara berkesinambungan
Dokumen bukti : ada bukti pertemuan Pralokbul
( UMPAN ) dengan Lintas Program dan bukti
pertemuan Lokmin Lintas Sektor ( UMPAN ).
Dokumen bukti dilaporkan secara berkala
kepada kepala Puskesmas dan dinas kesehatan
daerah kabupaten/kota ...... Wawancara : PJ
Mutu, menjelaskan Program peningkatan mutu
perlu diperbaharui secara berkala, dan
dikomunikasikan kepada lintas program dan
lintas sektor terkait.

Regulasi : Terdapat Surat Keputusan tentang

Penetapan Indikator Mutu Perioritas dan Profil
Indikator Nomer …. , tertanggal …. 2023
Dokumen bukti : ada bukti penetapkan prioritas
program yang perlu diperbaiki,
dengan mempertimbangkan high risk, high
volume,
Dokumen high cost,
bukti badbukti
: ada performance),
pertemuanatau
Pralokbul
cenderung menimbulkan masalah problem
( UMPAN ) Lintas Program UKM maupun UKPP
prone. Wawancara : PJ Mutu,
menjelaskan evaluasi dilakukan di pertemuan
Pralokbul ( waktunya 2 atau 3 hari sebelum
Dokumen bukti : Tersedia dokumen bukti
pelaksanaan Pengumpulan data, Analisis
program UKM dan PPN, maupun UKPP dalam
pertemuan PRALOKBUL Pokja masing-masing.
Observasi : proses
Dokumen bukti : ada bukti Analisis data
dilakukan individu di dalam tim mutu
yang memahami manajemen informasi,
mempunyai keterampilan dalam metode
Regulasi : Tersedia
pengumpulan data,SOP
dan Validasi datacara
mengetahui dan
Tindak Lanjut berbagai alat statistik. Hasil
menggunakan
Dokumen bukti : ada Hasil analisis , dan
program peningkatan mutu terakomodir dalam
Dokumen bukti : ada bukti Penetapan frekuensi
( per tiga bulan sekali ) pengumpulan data dan
analisisnya harus mempertimbangkan
kebutuhan untuk perbaikan mutu kegiatan
Dokumen bukti : ada bukti pelaporan indikator
mutu kepada kepala puskesmas dan dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota …..
Wawancara : PJ Mutu, menjelaskan bahwa Hasil
analisis data dilaporkan kepada Kepala
Dokumen bukti : ada bukti hasil pertemuan
Pralokbul, antara lain, menggunakan siklus
peningkatan mutu dengan tahapan Plan, uji
coba (Do), mempelajari/menganalisis hasil uji
Dokumen bukti : ada bukti pelaksanaan
evaluasi di pertemua rutin Pralokbul Wawancara
: PJ Mutu dan PJ Upaya, menjelaskan proses
monitoring terhadap uji coba peningkatan mutu
Dokumen bukti : ada bukti pendokumentasian
pelaksanaan peningkatan mutu dan rutin
dikomunikasikan dan disosialisasikan kepada
LP di pertemuan ( UMPAN ) dan LS dipertemuan
( UMPAN ) Lokmin LS 4 kali setahun.
Wawancara : PJ Mutu dan PJ Upaya,
keberhasilan
Dokumen bukti peningkatan
: ada buktimutu berhasil
pelaporan karena
program
peningkatan mutu kepada dinas kesehatan
daerah kabupaten/kota …... minimal setahun
sekali Wawancara : PJ Mutu, menjelaskan
bahwa pelaporan program peningkatan mutu
Regulasi : tersediia SK Penetapan Tim Mutu, ,
dalam lampiran SK sudah terlampir Koordinator
Manajemen Risiko dan Program Manajemen
Dokumen bukti : ada
Risiko. Wawancara bukti dimana
: Koordinator MR,Tim Mutu
Puskesmas …..... memadu penatalaksanaan
mulai register risiko , identifikasi risiko , analisis
Dokumen
risiko dan bukti : ada
evaluasi bukti
risiko daftar
yang register
sudah risiko
terjadi ,
dan daftar Potensi risiko. Wawancara :
Koordinator, menjelaskan proses identifikasi,
analisis dan evaluasi risiko yang dapat terjadi di
Puskesmas
Dokumen bukti : ada bukti Puskesmas …...
menindak lanjuti hasil evaluasi risiko yang
terjadi di Puskesmas setelah disusun profil
risiko yang merupakan risiko prioritas
Wawancara : Koordinator MR, menjelaskan
proses pembuatan profil risiko dari risiko
perioritas
Dokumen bukti : ada bukti penanganan risiko
yang diintegrasikan dalam perencanaan tingkat
Puskesmas atau RUK sebagai upaya untuk
meminimalkan dan/atau memitigasi risiko .
Contohnya yang dilakukan Puskesmas adalah
…...................
Dokumen bukti : ada bukti kegiatan PJ Mutu
memonitoring pelaksanaan mitigasi risiko
Wawancara : PJ Mutu, menjelaskan monitoring
Dokumen
penanganan bukti : pelaporan
mitigasi risiko. kepada Kepala
Puskesmas ada bukti pertemuan ( UMPAN )
Lokbul dan pertemuan ( UMPAN ) Lokmin LS
Wawancara : PJ Mutu, menjelaskan selain
laporan ke Kapus dan LS, juga ke Dinas
Kesehatan daerah kabupaten/kota ….....
Dokumen bukti : ada bukti dilakukan FMEA
Wawancara : PJ Mutu, menjelaskan proses
analisis efek modus kegagalan (failure mode
effect analysis) minimal setiap setahun sekali
pada proses berisiko tinggi yang diprioritaskan

Regulasi : Tersedia Surat Keputusan Kepala

UPTD Puskesmas ....... Nomor 07 tertanggal 09
Januari 2023 tentang Penetapan Kebijakan
Layanan Klinis. Dokumen
bukti : Ada SOP tentang PENDAFTARAN yang
menegaskan pentingnya kelelenkapan
Regulasi : Ada SOP tentang Pendaftaran Pasien
dengan Kondisi khusus , Nomor 09 tertanggal
09 Januari 2023 Dokumen
bukti : ada bukti peran security membatu pasien
dengan kondisi khusus Observasi : menyikapi
peran sekuriti dalam membantu pasien dengan
kebutuhan khusus Wawancara : Sekuriti,
Dokumen bukti : ada bukti Komunikasi yang
efektif, tepat waktu, akurat, lengkap, jelas, dan
dapat dipahami penerima akan mengurangi
kesalahan dan menghasilkan perbaikan
keselamatan
Dokumen bukti pasien. Pelaporan
: Nilai kondisi
kritis hasil pasien
pemeriksaan
penunjang yang berada
di luar rentang angka normal secara mencolok,
Puskesmas …...... mengunakan metode
readback (write down,
read back and confirmation) Wawancara : PJ
UKPP dan PJ Laboratorium, menjelaskan bahwa
pelaporan nilai kritis hasil pemeriksaan
laboratorium dilakukan sesuai dengan prosedur,
yaitu ditulis lengkap, dibaca ulang oleh
penerima pesan, dan dikonfirmasi oleh pemberi
Regulasi : Ada SOP tentang Komunikasi Efektif
Srah Terima Pasien , Nomor .. tertanggal ..
Januari 2023 Dokumen
bukti : ada bukti Pelaksanaan serah terima
pasien dengan teknik SBAR dilakukan dengan
memperhatikan kesempatan untuk bertanya
dan memberi penjelasan (readback, repeat
back), menggunakan formulir yang baku, dan
Regulasi : Tersedia Surat Keputusan Kepala
UPTD Puskesmas ................ Nomor .. tertanggal
... Januari 2023 tentang Penetapan Obat-obat
yang perlu diwaspadai .
Dokumen bukti : Ada SOP tentang pelabelan
dan penataan obat yang perlu diwaspadai
Observasi : pelaksanaan sudah sesuai SOP
Wawancara
Dokumen bukti: PJ :Mutu dan PJ Kefarmasian,
ada Kebijakan dan prosedur
tentang pengelolaan obat yang perlu diwaspadai
ditetapkan dan dilaksanakan yang meliputi
penyimpanan, penataan, peresepan, pelabelan,
penyiapan, penggunaan, dan evaluasi
Regulasi : Tersedia SOP tentang penandaan sisi
operasi/tindakan medis , Nomor 19 tertanggal
11 Januari 2023 Observai
dan Simulasi : pelaksanaan sudah sesuai SOP
10Wawancara :
PJ UKPP, menjelaskan kepatuhan terhadap SOP
Dokumen bukti : ada bukti pengisian format
verifikasi : SIGN IN , TIME OUT dan SIGN OUT .
Observasi :
pelaksanaan sudah sesuai SOP Wawancara : PJ
UKPP, menjelaskan bahwa Terjadinya cedera
Observasi dan Wawancara : Operator
menjelaskan (time out) sebelum
operasi/tindakan medis untuk memastikan
semua pertanyaan sudah terjawab atau
meluruskan kerancuan. Jeda dilakukan di
lokasi tempat
Regulasi prosedur
: Tersedia SOPakan dilakukan,
tentang tepat
Kebersihan
Tangan , Nomor 22 tertanggal 11 Januari 2023

Dokumen bukti : Ada fasilitas cuci tangan dan

ada petunjuk 6 langkah melakukan kebersihan
tangan ( diterapkan untuk menurunkan risiko
Regulasi : Tersedia
infeksi yang terkait SOP tentang
dengan Pengkajian
pelayanan
Pasien Jatuh , Nomor 20 tertanggal 11 Januari
2023 Observasi : penapisan pasien dengan
risiko jatuh jatuh di rawat jalan sudah sesuai
dengan SOP Wawancara :
Koordinator Keselamatan Pasien, menjelaskan
penapisan pasien dengan risiko jatuh jatuh di
rawat jalan dan pengkajian risiko jatuh di ruang
Dokumen bukti : ada bukti Penapisan risiko
jatuh dilakukan pada pasien di rawat jalan
dengan mempertimbangkan : kondisi pasien:
contohnya pasien geriatri, dizziness, vertigo,
gangguan keseimbangan, gangguan penglihatan,
penggunaan
Regulasi obat, sedasi,
: Tersedia status kesadaran
Surat Keputusan Kepala
UPTD. Puskesmas ….. Nomor …. Tertanggal …
tentang Pelaporan Insiden Internal Dokumen
bukti : Tersedia SOP tentang Insiden Internal
Nomor … tertanggal …. Wawancara :
Koordinator Keselamatan Pasien, menjelaskan
tentang pelaporan jika terjadi insiden sesuai
dengan
Dokumen kebijakan danbukti
bukti : ada prosedur yangeksternal
Laporan ditetapkan
yang dilaporkan adalah IKP yang termasuk pada
jenis insiden KTD dan kejadian sentinel yang
telah dilakukan analisa akar masalah (RCA) dan
rencana tindakan korektifnya. ( Ditentukan juga
siapa saja yang membuat laporan, batas waktu
Dokumen bukti : ada bukti pengukuran budaya
keselamatan pasien dengan menlakukan survei
budaya keselamatan pasien yang meliputi :

Dokumen bukti : ada bukti laporan perilaku

yang tidak mendukung budaya keselamatan
atau "tidak dapat diterima" dan upaya
perbaikannya ( sistem identifikasi dibuat oleh
Tim mutu dan UKPP, ada bukti pertemuan )
Wawancara : Tim mutu dan
UKPP, menjlaskan sistem yang dibuat untuk
mengidentifikasi
Dokumen bukti : perilaku
ada buktiyang tidak
pertemuan
( UMPAN ) baik di Pralokbul UKPP dan Lokbul,
dimana telah Dilakukan edukasi tentang mutu
klinis dan keselamatan pasien pada semua
Regulasi : Tersedia Surat Keputusan Kepala
UPTD Puskesmas …... Nomor 14 tertanggal 11
Januari 2023 tentang Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi
Dokumen bukti : Ada SK tentang PPI , ada
Lmpiran Penetapan Tim PPI dan Ada lampiran
Program PPI

Dokumen bukti : ada bukti implemetasi di

Puskesmas, dilakukan pemantauan, evaluasi,
tindak lanjut, dan pelaporan terhadap
pelaksanaan program PPI. contoh kegiatan
antara lain : kewaspadaan standar ( Kepatuhan
terhadap
Dokumenkebersihan
bukti : ada tangan, pemakaia APD dll ;
bukti Puskesmas
melakukan identifikasi dan kajian risiko
infeksi, baik dalam penyelenggaraan pelayanan
upaya kesehatan perseorangan maupun upaya
kesehatan masyarakat. ada buku
Dokumen bukti : ada bukti
catatan yang terpapar/ terjadikajian dan disusun
strategi dalam pencegahan dan pengendalian
infeksi melalui ( dipastikan ketersediaan nya )
(a) kewaspadaan
isolasi
( kewaspadaan standar dan kewaspadaan
transmisi ),
Regulasi : Tersedia antimikroba
(b) penggunaan Surat Keputusan Kepala
secara bijak,
UPTD Puskesmas ....... Nomor 15 tertanggal 11
Januari 2023 tentang Kewaspadaan Standar
Dokumen
bukti : Tersedia Standar Operasional Prosedur
Kewaspadaan Standar di Puskesmas .................
Dokumen bukti : ada bukti implementasi angka
6 sampai 8 dilaksanakan oleh pihak ketiga ,
yaitu …................... Wawancara : Koordinator
PPI, menjelaskan pengelolaan oleh pihak ketiga

Dokumen bukti : ada bukti dilakukan

edukasiTenaga medis, tenaga kesehatan, dan
karyawan Puskesmas tentang kebersihan
tangan ( pada saat apel pagi ). Sosialisasi
Obbservasi : sarana dan prasarana tersedia di
…... Lokasi, antara lai di …..

Dokumen bukti : ada bukti hasil evaluasi dan

tidak lanjut terhadap pelaksanaan kebersihan
tangan secara periodik. Contoh INM secara
berkala dikirim ke link Kemenkes. Wawancara :
Koordinator PPI dan 2 orang petugas Observer,
menjelaskan tentang evaluasi pelaksanaan
Regulasi : Tersedia Pedoman dan SOP
Kewaspadaan Transmisi ( airborne ) Observer :
kepatuhan pemakaian APD sudah sesuai,
Penataan ruang periksa ….. , penempatan
pasien …... , transfer pasien ….. Wawancara :
Koordinator PPI, PJ UKPP , menjelaskan
kesiapan sarana dan prasarana sehubungan
kemungkinan penularan infeksi transmisi
airborne

Dokumen bukti : ada bukti hasil evaluasi

pemantauan sarana dan prasarana untuk
mencegah transmisi infeksi
Wawancara : Koordinator PPI dan PJ UKPP ,
menjelaskan tentang penangulangan infeksi
karena transmisi airborne
Dokumen bukti : adakah .......
1. kejadian infeksi yang sebelumnya
tidak ada atau sejak lama tidak pernah muncul
yang diakibatkan oleh kegiatan pelayanan
kesehatan yang berdampak risiko infeksi, baik
Dokumen bukti : ….....
REKOMENDASI Nilai Bab

64.29%
 REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.

NO

Nama Puskesmas
Jenis Puskesmas
Kab./Kota
Provinsi
Tanggal SA
Petugas
 REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

man ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.

BAB

Bab I. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas

Bab II. Penyelenggaraan UKM yang berorientasi pada upaya promotf

dan preventf

Bab III. Penyelenggaraan UKP, Farmasi dan Laboratorium

Bab IV. Program Prioritas Nasional

Bab V. Peningkatan Mutu Puskesmas

CAPAIAN Puskesmas

:
:
:
:
:
:
matis.

TIDAK
CAPAIAN BAB
TERAKREDITASI

57.84% 1 KMP < 75%

100.00% 2 UKM < 60%

92.86% 3 UKPP < 50%

100.00% 4 PPN < 60%

64.29% 5 PMP < 60%

83.00%
TERAKREDITASI TERAKREDITASI TERAKREDITASI
DASAR MADYA UTAMA

≥ 75% ≥ 75% ≥ 80%

≥ 75% ≥ 75% ≥ 80%

≥ 50% ≥ 60% ≥ 70%

≥ 60% ≥ 75% ≥ 80%

≥ 60% ≥ 70% ≥ 75%

TERAKREDITASI
PARIPURNA

≥ 80%

≥ 80%

≥ 80%

≥ 80%

≥ 80%