Contoh Identifikasi Standart

BAB I.
KEPEMIPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS
Nama Puskesmas
Jenis Puskesmas
Kab./Kota
Provinsi
Tanggal SA
Petugas
STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN
1.1 1.1.1 a
e
f
1.1.2 a
1.2 1.2.1 a
1.2.2 a
b
1.2.3 a
d
1.2.4 a
1.2.5 1
1.3 1.3.1 a
b
c
1.3.2 a
1.3.3 a
b
c
1.3.4 a
1.3.5 a
1.3.6 a
1.4 1.4.1 a
b
c
1.4.2 a
1.4.3 a
1.4.4 a
d
1.4.5 a
1.4.6 a
1.4.7 a
c
1.4.8 a
1.5 1.5.1 a
1.6 1.6.1 a
e
f
1.6.2 a
1.6.3 a
1.7 1.7.1 a
b
c
h
AJEMEN PUSKESMAS
ELEMEN PENILAIAN SKOR
Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas

yang menjadi acuan dalam penyelenggaraan Puskesmas
mulai dari perencanaan, pelaksanaan kegiatan hingga 10
evaluasi kinerja Puskesmas. (R)
Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan

berdasarkan hasil identifikasi dan analisis sesuai 10
dengan ketentuan yang berlaku. (R, D, W)
Rencana Lima Tahunan Puskesmas disusun dengan
melibatkan lintas program dan lintas sector, dengan
berdasarkan pada rencana strategis dnas kesehatan 10
daerah kabupaten/ kota. ( R, D,W)
Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun dengan

melibatkan lintas program dan lintas sektor,
berdasarkan rencana lima tahunan Puskesmas, hasil 10
analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, dan hasil
analisis data kinerja. (R, D, W).
Rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) Puskesmas

disusun bersama lintas program sesuai dengan alokasi
anggaran yang ditetapkan oleh dinas kesehatan daerah 10
kabupaten/ kota. (R, D, W)
Rencana pelaksanaan kegiatan bulanan disusun sesuai
dengan rencana pelaksanaan kegiatan tahunan serta
hasil pemantauan dan capaian kinerja bulanan. (R, D, 10
W)
Apabila ada perubahan kebijakan pemerintah dan/
atau pemerintah daerah dilakukan revisi perencanaan
sesuai kebijakan yang ditetapkan. (D, W). TDD
Ditetapkan kebijakan tentang hak dan kewajiban pasien

10
(R)
Dilakukan sosialisasi tentang hak dan kewajiban pasien

serta jenis-jenis pelayanan yang disediakan oleh
Puskesmas kepada pengguna layanan dan kepada 5
petugas dengan menggunakan strategi komunikasi yang
ditetapkan Puskesmas (R, D, O, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kepatuhan

petugas dalam implementasi pemenuhan hak dan
kewajiban pasien, dan hasil sosialisasi jenis-jenis 5
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas kepada
pengguna layanan (D, O, W).
Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan balik

pengguna layanan dan pengukuran kepuasan pasien
serta penanganan aduan/keluhan dari pengguna
layanan maupun tindak lanjutnya yang
5
didokumentasikan sesuai dengan aturan yang telah
ditetapkan dan dapat diakses oleh publik (R, D, O, W).
Kepala Puskesmas menetapkan penanggung jawab dan

koordinator pelayanan Puskesmas sesuai struktur 10
organisasi yang ditetapkan (R).
Ditetapkan kode etik perilaku yang berlaku untuk
seluruh pegawai yang bekerja di Puskesmas serta
dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaannya dan 5
dilakukan tindak lanjutnya (R, D, W).
Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas dalam
pendelegasian wewenang manajerial dari kepala
Puskesmas kepada penanggung jawab upaya, dari
penanggung jawab upaya kepada koordinator 10
pelayanan, dan dari koordinator pelayanan kepada
pelaksana kegiatan (R, D).
Ditetapkan pedoman tata naskah Puskesmas (R).

5
Ditetapkan kebijakan, pedoman/panduan, prosedur,
dan kerangka acuan untuk KMP, penyelenggaraan UKM
serta penyelenggaraan UKP, laboratorium, dan
kefarmasian yang didasarkan pada ketentuan peraturan 10
perundang-undangan dan/atau berbasis bukti ilmiah
terkini (R, W).
Dilakukan pengendalian, penataan, dan distribusi

dokumen sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan 5
(R, D, O, W).
Ditetapkan indikator kinerja pembinaan jaringan
pelayanan dan jejaring Puskesmas (R).
10
Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan dan jejaring

di wilayah kerja Puskesmas untuk optimalisasi
koordinasi dan/atau rujukan di bidang upaya 10
kesehatan (D).
Disusun dan dilaksanakan program pembinaan
terhadap jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas
dalam rangka mencapai indikator kinerja pembinaan
dengan jadwal dan penanggung jawab yang jelas (R, D,
W).
10
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pencapaian indikator kinerja pembinaan jaringan
pelayanan dan jejaring Puskesmas (D).
10
Dilaksanakan pengumpulan, penyimpanan, analisis
data, dan pelaporan serta distribusi informasi sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
terkait sistem informasi Puskesmas (R, D, W).

penyelenggaraan sistem informasi Puskesmas secara 10
periodik (D, W).
Terdapat informasi pencapaian kinerja Puskesmas
melalui sistem informasi Puskesmas (D, O).
10
Puskesmas mempunyai prosedur pelaporan dan

penyelesaian bila terjadi dilema etik dalam pelayanan
UKP dan pelayanan UKM (R). 10
Dilaksanakan pelaporan apabila terjadi dilema etik

dalam pelayanan UKP dan pelayanan UKM (D, W).
5
Terdapat bukti bahwa pimpinan dan/atau pegawai

Puskesmas mendukung penyelesaian dilema etik dalam
pelayanan UKP dan pelayanan UKM dan telah
dilaksanakan sesuai regulasi (D, W). 5
Dilakukan analisis jabatan dan analisis beban kerja

sesuai kebutuhan pelayanan dan ketentuan peraturan 5
perundang-undangan (D, W).
Disusun peta jabatan, uraian jabatan dan kebutuhan
tenaga berdasar hasil analisis jabatan dan hasil analisis 10
beban kerja (D, W).
Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga
baik dari jenis, jumlah maupun kompetensi sesuai
dengan peta jabatan dan hasil analisis beban kerja (D, 10
W).
Terdapat bukti Puskesmas mengusulkan kredensial
dan/atau rekredensial tenaga kesehatan kepada tim
kredensial dinas kesehatan daerah kabupaten/kota dan
dilakukan tindak lanjut terhadap hasil kredensial
10
dan/atau rekredensial sesuai ketentuan yang berlaku
(D, W).
Ada penetapan uraian tugas yang berisi tugas pokok

dan tugas tambahan untuk setiap pegawai (R).
10
Ditetapkan indikator penilaian kinerja pegawai (R).

10
Dilakukan penilaian kinerja pegawai minimal setahun

sekali dan tindak lanjutnya untuk upaya perbaikan
sesuai dengan mekanisme yang telah ditetapkan (R, D,
W).
10
Ditetapkan indikator dan mekanisme survei kepuasan

pegawai terhadap penyelenggaraan KMP, UKM, UKP,
laboratorium, dan kefarmasian serta kinerja pelayanan 10
Puskesmas (R).
Dilakukan pengumpulan data, analisis dan upaya
perbaikan dalam rangka meningkatkan kepuasan 5
pegawai sesuai kerangka acuan (R, D, W).
Tersedia informasi mengenai peluang untuk
meningkatkan kompetensi bagi semua tenaga yang ada
di Puskesmas (D).
10
Ada dukungan dari manajemen bagi semua tenaga yang

ada di Puskesmas untuk memanfaatkan peluang 10
tersebut (R, W).
Jika ada tenaga yang mengikuti peningkatan
kompetensi, dilakukan evaluasi penerapan terhadap
hasil peningkatan kompetensi tersebut di tempat kerja 10
(R, D, W).
Ditetapkan dan tersedia isi dokumen kepegawaian yang

lengkap dan mutakhir untuk tiap pegawai yang bekerja
di Pukesmas, serta terpelihara sesuai dengan prosedur 10
yang telah ditetapkan (R, D, O, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara periodik

terhadap kelengkapan dan pemutakhiran dokumen
kepegawaian (D, W). 5
Orientasi pegawai dilaksanakan sesuai kerangka acuan

yang disusun (R, D, W). 5

pelaksanaan orientasi pegawai (D, W). 5
Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab terhadap

program K3 dan program K3 Puskesmas serta dilakukan
evaluasi terhadap pelaksanaan program K3 (R, D, W). 5
Dilakukan pemeriksaan kesehatan secara berkala

terhadap pegawai untuk menjaga kesehatan pegawai
sesuai dengan program yang telah ditetapkan oleh
kepala Puskesmas (R, D, W). 5
Ada program dan pelaksanaan imunisasi bagi pegawai

sesuai dengan tingkat risiko dalam pelayanan (R, D, W).
5
Apabila ada pegawai yang terpapar penyakit infeksi,

kekerasan, atau cedera akibat kerja, dilakukan 5
konseling dan tindak lanjutnya (D, W).
Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalam MFK
serta tersedia program MFK yang ditetapkan setiap 5
tahun berdasarkan identifikasi risiko (R).
Puskesmas menyediakan akses yang mudah dan aman
bagi pengguna layanan dengan keterbatasan fisik (O, 5
W).
Dilakukan identifikasi terhadap area-area berisiko (D,
W). 5
Disusun daftar risiko (risk register) yang mencakup

0
seluruh lingkup program MFK (D).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per triwulan
terhadap pelaksanaan program MFK (D). 5
Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung, petugas

dan pekerja alih daya (outsourcing) (R, O, W).
5
Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala yang

meliputi bangunan, prasarana dan peralatan (R, D, O, 5
W).
Dilakukan simulasi terhadap kode darurat secara
0
berkala (D, O, W, S).
Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan konstruksi
terkait keamanan dan pencegahan penyebaran infeksi 0
(D, O, W).
Dilakukan inventarisasi B3 dan limbah B3 (D).
0
Dilaksanakan manajemen B3 dan limbah B3 (R, D, W).

0
Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan

5
perundang-undangan (D, O, W).
Apabila terdapat tumpahan dan/atau paparan/pajanan
B3 dan/atau limbah B3, dilakukan penanganan awal,
pelaporan, analisis, dan tindak lanjutnya (D, O, W). 0
Dilakukan identifikasi risiko terjadinya bencana internal

dan eksternal sesuai dengan letak geografis Puskesmas
dan akibatnya terhadap pelayanan (D). 5
Dilaksanakan manajemen kedaruratan dan bencana (D,

5
W).
Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap
manajemen kedaruratan dan bencana yang telah
disusun, dan dilanjutkan dengan debriefing setiap 5
selesai simulasi. (D, W).
Dilakukan perbaikan terhadap manajemen kedaruratan
dan bencana sesuai hasil simulasi dan evaluasi 5
tahunan. (D).
Dilakukan manajemen pengamanan kebakaran (D, O,
W).
0
Dilakukan inspeksi, pengujian dan pemeliharaan

terhadap alat deteksi dini, alarm, jalur evakuasi, serta
keberfungsian alat pemadam api (D, O). 0
Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap

manajemen pengamanan kebakaran (D, W, S).
0
Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi petugas,

pengguna layanan, dan pengunjung di area Puskesmas
(R, O, W). 5
Dilakukan inventarisasi alat kesehatan sesuai dengan

10
ASPAK (D).
Dilakukan pemenuhan kompetensi bagi staf dalam
mengoperasikan alat kesehatan tertentu (D, W). 10
Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi terhadap alat

kesehatan secara periodik (R, D, O, W).
5
Dilakukan inventarisasi sistem utilitas sesuai dengan

ASPAK (D).
10
Dilaksanakan manajemen sistem utilitas dan sistem

penunjang lainnya (R, D).
Sumber air, listrik, dan gas medik beserta cadangannya

tersedia
selama 7 hari 24 jam untuk pelayanan di Puskesmas 5
(O).
Ada rencana pendidikan manajemen fasilitas dan
keselamatan bagi petugas (R).
5
Dilakukan pemenuhan pendidikan manajemen fasilitas

dan keselamatan bagi petugas sesuai rencana (D, W).
5
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan

pelaksanaan pemenuhan pendidikan manajemen
fasilitas dan keselamatan bagi petugas (D, W). 5
Ditetapkan kebijakan dan prosedur manajemen

keuangan dalam pelaksanaan pelayanan Puskesmas
serta petugas pengelola keuangan Puskesmas dengan 10
kejelasan tugas, tanggung jawab, dan wewenang (R).
Dilaksanakan pengelolaan keuangan sesuai dengan

kebijakan dan prosedur manajemen keuangan yang
telah ditetapkan (D, O, W). 10
Ditetapkan indikator kinerja Puskesmas sesuai dengan

jenis-jenis pelayanan yang disediakan dan kebijakan
pemerintah pusat dan daerah (R). 5
Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan penilaian

terhadap kinerja Puskesmas secara periodik sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan, dan 10
hasilnya diumpanbalikkan kepada lintas program dan
lintas sektor (R, D, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil

pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja
terhadap target yang ditetapkan dan hasil kaji banding 10
dengan Puskesmas lain (D, W).
Dilakukan analisis terhadap hasil pengawasan,
pengendalian, dan penilaian kinerja untuk digunakan
dalam perencanaan kegiatan masing-masing upaya 10
Puskesmas, dan untuk perencanaan Puskesmas (D, W).
Hasil pengawasan dan pengendalian dalam bentuk

perbaikan kinerja disediakan dan digunakan sebagai
dasar untuk memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan 10
Puskesmas dan revisi rencana pelaksanaan kegiatan
bulanan (D, W).
Hasil pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja
dibuat dalam bentuk laporan penilaian kinerja
Puskesmas (PKP), serta upaya perbaikan kinerja 10
dilaporkan kepada dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota (D).
Dilakukan lokakarya mini bulanan dan triwulanan

secara konsisten dan periodik untuk
mengomunikasikan, mengoordinasikan, dan 10
mengintegrasikan upaya-upaya Puskesmas (D, W).
Dilakukan pembahasan permasalahan dan hambatan
dalam pelaksanaan kegiatan, serta rekomendasi tindak
lanjut dalam lokakarya mini bulanan dan triwulanan (D, 10
W).
Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi
lokakarya mini bulanan dan triwulanan dalam bentuk 10
perbaikan pelaksanaan kegiatan (D, W).
Kepala Puskesmas membentuk tim audit internal
dengan uraian tugas, wewenang, dan tanggung jawab 5
yang jelas (R).
Disusun rencana program audit internal tahunan yang
dilengkapi kerangka acuan dan dilakukan kegiatan
audit internal sesuai dengan rencana yang telah 5
disusun (R, D, W).
Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal
kepada kepala Puskesmas, tim mutu, pihak yang 5
diaudit dan unit terkait (D, W).
Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan
rekomendasi dari hasil audit internal, baik oleh kepala
Puskesmas, penanggung jawab maupun pelaksana (D, 10
W).
Kepala Puskesmas bersama dengan tim mutu
merencanakan pertemuan tinjauan manajemen dan
pertemuan tinjauan manajemen tersebut dilakukan 10
dengan agenda sebagaimana tercantum dalam pokok
pikiran (D, W).
Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen

ditindaklanjuti dan dievaluasi (D, W). 5
Terdapat penetapan organisasi Puskesmas sesuai

dengan ketentuan peraturan perundang-undangan (R). 10
Dinas kesehatan daerah kabupaten/kota menetapkan

kebijakan dan jadwal pembinaan terpadu Puskesmas 10
secara periodik (R, D, W).
Ada bukti bahwa dinas kesehatan daerah kabupaten/
kota melaksanakan pembinaan secara terpadu melalui
TPCB sesuai ketentuan, kepada Puskesmas secara 10
periodik, termasuk jika terdapat pembinaan teknis
sesuai dengan pedoman (D, W).
Ada bukti bahwa TPCB menyampaikan hasil

pembinaan, termasuk jika ada hasil pembinaan teknis
oleh masing-masing bagian di dinas kesehatan, kepada
kepala dinas kesehatan daerah kabupaten/kota dan 5
memberikan umpan balik kepada Puskesmas (D, W).
Ada bukti bahwa TPCB melakukan pendampingan

penyusunan rencana usulan kegiatan dan rencana
pelaksanaan kegiatan Puskesmas, yang mengacu pada 5
rencana lima tahunan Puskesmas (R, D, W).
Ada bukti bahwa TPCB menindaklanjuti hasil
pelaksanaan lokakarya mini dan pertemuan tinjauan
manajemen Puskesmas yang menjadi kewenangannya
dalam rangka membantu menyelesaikan masalah
kesehatan yang tidak bisa diselesaikan di tingkat 5
Puskesmas (D, W).
Ada bukti TPCB melakukan verifikasi dan memberikan

umpan balik hasil pemantauan dan evaluasi
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas secara 5
berkala (D, W).
Puskesmas menerima dan menindaklanjuti umpan balik
hasil pembinaan dan evaluasi kinerja oleh TPCB (D, W) 5
690
1010
68%
102
1
101
FAKTA DAN ANALISIS
SK tentang visi, misi puskesmas
R Ada jenis-jenis layanan yang ditetapkan; D ada

dokumen; W dari 8 pegawai hanya 4 pegawai menjawab
benar
R ada rencana lima tahunan; D ada dokumen; W
disampaikan saat lokmin
R RUK disusun berdasarkan renlita; D ada dokumen; W

ada yang belum paham proses penyusunan RUK
R RPK disusun bersama linsek dan linsporg; D ada

dokumen; W wawncara dengan PJ UKM
R RPK disusun bersama linsek dan linsporg; D ada
dokumen; W wawncara dengan PJ UKM
Tidak ditemukan dokumen tentang perubahan

kebijakan
Ada regulasi hak dan kewajiban
Tidak ada sosialisasi tentang hak dan kewajiban
Tidak ditemukan evaluasi dan tindak lanjut kepatuhan

petugas
Tidak ditemukan umpan balik dari pengguna layanan
Kepala Puskesmas menetapkan PJ
Tidak ditemukan SK penetapan kode etik poerilaku
R Ada pendelegasian wewenang D : Ada bukti

dokumen (GAUN) lengkap terkait dengan dengan
pendelegasian wewenang
Ada pedoman tata naskah

Ditemukan lengkap kebijakan, pedoman, prosedur ; W
staf paham kerangka acuan KMP, penyelenggaraan
UKM dan UKP lab dan kefarmasian.
R tidak ada pengendalian penataan
Ada SK indikator kinerja pembinaan jaringan dan

jejaring puskesmas
Terdapat bukti dilakukan identifikasi jaringan dan

jejaring puskesmas
Lengkap KAK pembinaan terhadap jaringan pelayanan

dan jejaring Puskesmas, dalam RUK maupun RPK tidak
memuat adanya program pembinaan jaringan dan
jejaring
D = Tidak ada jadwal pembinaan jaringan pelayanan
dan jejaring Puskesmas
D = Tidak ada laporan pelaksanaan pembinaan
terhadap jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas
Lengkap hasil evaluasi terhadap indikator kinerja

pembinaan jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas
D = tidak ada bukti hasil tindak lanjut
R = Belum ada SK tentang Pengumpulan Penyimpanan,
dan Analisis Data serta Pelaporan dan Distribusi
Informasi, SOP tentang Pengumpulan dan
Penyimpanan
Laporan Melalui SIMPUS, SOP tentang Analisis Data,
SOP tentang Hak Akses Pelaporan dan Distribusi
Informasi.
D = Puskesmas mempunyai SIMPUS, dan sudah
menggunakan rekam medis elektronik.
D = Penginputan data capaian kinerja dalam simpus
belum dilakukan secara konsisten
D = pemanfaatan data untuk analisis
dan perbaikan juga tidak dapat dibuktikan
Evaluasi terhadap sistem informasi yang ada.
Bukti pencapaian kinerja Puskesmas sesuai dengan

sistem informasi yang digunakan
R Tidak ada SOP tentang pelaporan dan penyelesaian

dilema etik
Ada regulasi tentang dilema etik, Tidak ada bukti

pelaporan dilema etik; Tidak pernah terjadi dilemma etik
( walaupun tidak ada kasus tetap dilaporkan )
Ada bukti dukungan kepala dan atau pegawai

puskesmas dalam penanganan / penyelesaian dilema
etik; W = tidak pernah terjadi proses penanganan
terhadap dilema etik yang pernah terjadi ( Walaupun
tidak ada kasus tetap didokumentasikan )
D = dilakukan analisis jabatan dan analisis beban kerja,

ada bukti analisis beban kerja namun belm ada
notuulen dan ftto kegiatan
ada dokumen peta jabatan, uraian jabatan, dan
dokumen kebutuhan tenaga
D = ada upaya pemenuhan tenaga dengan bukti surat
permohonan kepada Dinkes.
W = dilakukan kegiatan pemenuhan tenaga dan
hasilnya
D = ada Surat permohonan kredensial dan/atau
rekredensial
D = sudah ada Surat penugasan klinis yang merujuk
pada penetapan kewenangan klinis dari tim kredensial
dinas kesehatan
R = Struktur organisasi puskesmas sudah ada

ditetapkan dengan kejelasan tugas, tanggung jawab
dan uraian jabatan serta alur komunikasi dan
koordinasi. Struktur ditetapkan tiga tahun yang lalu,
tetapi belum dilakukan kajian terhadap struktur yang
ada apakah masih relevan atau tidak
R = Sudah ditetapkan SK Penetapan Indikator Penilaian

Kinerja Pegawai
R = Ada SOP Penilaian Kinerja Pegawai
D = dilakukan tindak lanjut terhadap hasil penilaian
kinerja oleh Kepala Puskesmas
R = Ada SK tentang Penetapan Indikator Kepuasan

Pegawai
R = Ada SOP tentang Survei Kepuasan Pegawai
R = Ada SK tentang Penetapan Indikator Kepuasan

Pegawai
R = Ada SOP tentang Survei Kepuasan Pegawai
Tersedia bukti informasi peluang peningkatan
kompetensi pegawai berupa surat- surat pemanggilan
peserta pelatihan, brosur-brosur dan penawaran
pelatihan dari Bapelkes yang disosialisasikan kepada
pegawai
Peluang peningkatan sudah direncanakan dengan baik

dalam RUK
R = Ada SOP tentang Penerapan Hasil Peningkatan
Kompetensi Pegawai, Ada bukti pelaksanaan kegiatan
peningkatan kompetensi yang dilakukan oleh pegawai
dan ada hasil evaluasi terhadap pelaksanaan hasil
pelatihan.
Ada SK dan SOP tentang kelengkapan isi dokumen

Kepegawaian
Sudah dilakukan proses evaluasi tapi belum

terdokumentas dengan baik demikian pula bukti tindak
lanjut terhadap hasil evaluasi kelengkapan dan
pemutakhiran data kepegawaian
Sudah ada KAK dan SOP orientasi pegawai namun
belum sinkron 1 dgn lainnya. Sudah ada bukti kegiatan
orientasi pegawai
Sudah ada KAK dan SOP orientasi pegawai namun
belum sinkron 1 dgn lainnya. Sudah ada bukti kegiatan
orientasi pegawai
SUDAH ADA SK TENTANG PENETAPAN KOORDINATOR

K3.SUDAH ADA SK TENTANG PENETAPAN PROGRAM
K3.DOKUMEN PROGRAM K3 DAN BUKTI EVALUASI
PROGRAM K3 BELUM ADA
RUK DAN RPK YANG MENCANTUMKAN KEGIATAN

PEMERIKSAAN KESEHATAN BERKALA BELUM BISA
DITUNJUKKAN
ADA RUK DAN RPK PELAKSANAAN KEGIATAN

IMUNISASI TAPI BELUM BISA
DITUNJUKKAN.DOKUMEN ANALISIS TINGKAT RESIKO
BELUM ADA.BUKTI PELAKSANAAN IMUNISASI BELUM
DI PRINT
BUKTI PELAKSANAAN KONSELING TERHADAP
PEGAWAI BELUM DIBUAT.TINDAK LANJUT HASIL
KONSELING BELUM ADA
SK PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB MFK SUDAH

ADA .SK PENETAPAN PROGRAM MFK BELUM ADA
BELUM DI EVALUASI
BELUM DILAKUKAN IDENTIFIKASI TERHADAP AREA
BERESIKO PADA KESELAMTAN PASIEN
DAFTAR RESIKO BELUM ADA

BELUM DILAKUKAN EVALUASI DAN TINDAK LANJUT
PELAKSANAAN PROGRAM MFK
SUDAH ADA SOP IDENTIFIKASI

PENGUNJUNG,PETUGAS DAN PEKERJA ALIH
DAYA,TAPI UNTUK TAMU DAN PENDAMPING PASIEN
BELUM ADA.BELUM SESUAI DENGAN TATA NASKAH
SOP DAN BUKTI HASIL INSPEKSI FASILITAS SESUAI

DENGAN REGULASI SUDAH ADA
BUKTI HASIL SIMULASI CODE RED SUDAH
ADA,TETAPI CODE BLUE BELUM ADA
ICRA KONSTRUKSI BELUM ADA.

DAFTAR INVENTARISASI B3 DAN LIMBAH B3 SUDAH
DIBUAT
SOP PENGELOLAAN LIMBAH B3 DI PUSKESMAS
SUDAH ADA TAPI BELUM SESUAI DENGAN TATA
NASKAH
IPAL SUDAH ADA TAPI TERKENDALA IJIN IPAL YANG
MASIH DALAM PENGURUSAN
BELUM ADA BUKTI PENANGANAN AWAL APABILA

TERDAPAT TUMPAHAN DAN ATAU PAPARAN LIMBAH
B3.BUKTI TINDAK LANJUT JUGA BELUM ADA.
HVA SUDAH DIBUAT

BELUM ADA BUKTI PELAKSANAAN PROGRAM
MANAJEMEN KEDARURATAN DAN BENCANA
DAUN PELAKSANAAN SIMULASI BELUM DIBUAT
BELUM DILAKUKAN PERBAIKAN TERHADAP

MANAJEMEN KEDARURATAN BENCANA
Tidak ada dokumen yagn mendukung pelaksanaan
pengamanan kebakaran, dari wawancara dan observasi
juga tidak ditemukan bukti pendukung dilakukannya
pengamanan kebakaran
Tidak ada bukti dilakukan pemeriksaan rutin terhadap

alat deteksi dini,alarm kebakaran, jalur evakuasi dan
juga keberfungsian APAR. Disaster plan belum disusun,
belum ada bukti dilakukan simulasi bencana maupun
simulasi kebakaran
Dari hasil telusur terdapat APAR tetapi dari 5 APAR

yang ada 3 APAR sudah kedaluwarsa.
Kebijakan Larangan Merokok bagi petugas, pengguna

layanan dan pengunjung di area Puskesmas TIDAK ada
UInventarisasi alat sesuai dengan ASPAK.
Bukti pelatihan penggunaan alat kesehatan tertentu
Kalibrasi peralatan klinis belum dilakukan, meskipun

pemeliharaan dilakukan teratur (menurut pengakuran),
tetapi tidak ada bukti pelaksanaan pemeliharaan yang
teratur
Inventarisasi sistem utilitas (yang terdiri dari AIR,
LISTRIK dan GAS MEDIS) seperti yang diminta pada
ASPAK.
Sudah ada SOP terkait dengan manajemen sistem

utilitas dan sistem penunjang lainnya tetapi belum
semuanya. Sistem air, listrik, gas medik, dan sistem
penunjang lainnya,seperti genset, perpipaan air, panel
listrik, perlu diperiksa dan dipelihara untuk menjaga
ketersediaannya dalam mendukung kegiatan pelayanan
Sumber air tersedia dari sumur gali dan Pamsimas,

Tabung oksigen berjumlah 14 saat ini cukup untuk
memenuhi kebutuhan, APAR ada 14 dan masih ada
ruangan yang belum tersedia APAR
Lakukan pencatatan dan analisa kebutuhan Sumber
air, listrik, dan gas medik beserta cadangannya sehingga
tersedia selama 7 hari 24 jam untuk pelayanan di
Puskesmas
Penggalian informasi ada pemenuhan pendidikan
manajemen fasilitas dan keselamatan bagi petugas
sesuai rencana namun belum ada dokumen penunjang
Hasil wawancara sudah dilakukan evaluasi dan tindak

lanjut perbaikan pelaksanaan pemenuhan pendidikan
manajemen fasilitas dan keselamatan bagi petugas
namun belum terdokumentasikan dengan baik
Manajemen Keuangan Puskesmas sudah dilakukan

dengan baik, hal ini tampak dari adanya Penganggaran
sudah dilakukan dengan baikdan kejelasan masing2
program yang dibuat.
Sudah dilakukan pemeriksaan keuangan secara berkala

setiap tiga bulan sekali dan telah diintegrasikan dengan
capaian target pendapatan dan penyerapan penggunaan
dana.
Sudah disusun indikator pelayanan sesuai dengan
pedoman program. Walaupun demikian tetapi belum
semua perencanaan program dibuat secara terperinci
Monitoring dilakukan secara teratur sehingga

dilakukan revisi terhadap rencana tahunan
Ada kaji banding dengan puskesmas lain.
Ada bukti hasil analisis terkait hasil pengawasan,

pengendalian dan penilaian kinerja secara periodik
untuk perencanaan pelayanan dan perencanaan
puskesmas
Tidak ada bukti perbaikan kinerja dari hasil

pengawasan dan pengendalian yang dituangkan dalam
RPK. Tidak ada bukti revisi perencanaan kegiatan
bulanan (revisi RPK Bulanan)
Tidak ada laporan penilaian kinerja puskesmas
Ditemukan bukti kegiatan Lokakarya mini : 1. Jadwal Lokmin

bulanan dan tribulan. 2. Notulen Lokmin. 3. Undangan Lokmin.
4. Daftar hadir Lokmin
Ada pelaksanaan pertemuan tinjauan permaslahan, hambatan

dalam pelaksanaan dan rekomendasi tindak lanjut
Ada bukti tindak lanjut perbaikan pelaksanaan kegiatan

berdasar rekomendasi hasil Lokmin bulanan dan tribulanan.
Tidak terdapat SK tim audit internal dan SK
penanggungjawab upaya pelayanan di puskesmas.
Tidak terdapat KAK audit internal serta bukti rencana

maupun pelaksanaan audit.
Tidak didapatkan hasil audit internal maupun bukti

umpan balik.
Tidak didapatkan tindak lanjut dan rekomendasi hasil

audit internal.
Tidak ada pelaksanaan pertemuan tinjauan manajemen

mutu.
Tidak didapatkan bukti pelaksanaan tindak lanjut

rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen.
Sudah ada SK penetapan Organisasi puskesmas
Sudah ada SK Tim TPCB Kabupaten, termasuk jadwal

kunjungan ke Puskesmas
Ada bukti data dukung pelaksanaan pembinaan secara
terpadu dari Tim TPCB dari Kabupaten di Puskesmas
Puskesmas tidak dapat menunjukkan adanya hasil

pembinaan teknis dari Tim TPCB secara resmi dan
hanya dapat penyampaian setelah meminta ke Dinkes
Tidak ada data
Tidak ada data
Tidak ada data
Tidak ada data

REKOMENDASI
Lengkap SK visi, misi, tujuan dan tat nilai
perlu disosialisasikan ke semua pegawai tentang jenis-

jenis layanan
Perlu disosialisasikan proses penyusunan RUK ke

seluruh pegawai
Lengkap regulasi hak dan kewajiban
Perlu dilakukan sosialisasi hak dan kewajiban
perlu dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kepatuhan

petugas dalam implementasi pemenuhan hak dan
kewajiban
Perlu adanya umpan balik dari pengguna layanan

sebagai pengukuran kepuasan pasien
Perlu dibuat SK tentang kode etik perilaku
Tata naskah tidak seragam dan sosialisasi tata naskah

seluruh unit
Lengkap kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan
KAK
Perlu dilakukan pengendalian dokumen
Tetapkan indikator kinerja untuk pembinaan jaringan

dan jejaring melalui SK Kepala Puskesmas. Indikator
dapat terintegrasi dengan SK Indikator Kinerja
Puskesmas
Lakukan identifikasi jaringan dan jejaring puskesmas
Pertahankan relasi yang baik dengan jaringan dan

jejaring, intergrasikan kegiatan tersebut dalam RUK dan
RPK puskesmas
Dari RPK tersebut susun KAK pembinaan, Jadwal
Pembinaan
Setelah melaksanakan pembinaan susun laporan
pembinaan terhadap jaringan pelayanan dan jejaring
Puskesmas
Pertahankan yang ada terhadap evaluasi indikator

kinerja setelah ditetapkan indikator pembinaan jaringan
dan jejaring kemudian lakukan tindak lanjut terhadap
hasil evaluasi tersebut
Buat SK tentang Pengumpulan Penyimpanan, dan
Analisis Data serta Pelaporan dan Distribusi
Informasi, SOP tentang Pengumpulan dan
Penyimpanan
Laporan Melalui SIMPUS, SOP tentang Analisis Data,
SOP tentang Hak Akses Pelaporan dan Distribusi
Informasi.
Lakukan entri data secara konsisten dan juga lakukan
analisis dan tindak lanjut perbaikan
Evaluasi terhadap sistem informasi yang ada
Pengisian secara konsisten telah dilakukan pada

SIMPUS agar pencapaian kinerja dapat tergambar dan
sesuai dengan hasil perhitungan kinerja secara manual
membuat SOP tentang pelaporan dan penyelesaian

dilema etik
mendorong semua pegawai puskesmas untuk

melaporkan kejadian dilema etik
melakukan penanganan terhadap dilema etik yang

terjadi dan bentuk dukungan kepala (pegawai
puskesmas) dalam penyelesaiannya
Lakuukan UANF sebagai bukti pelaksanaan analisis

beban kerja sesuai kebutuhan pelayanan
Susun KAK dan jadwal pelaksanaan survey kepuasan
pegawai. Setelah survey dilaksanakan dan dianalisa
kemudian lakukan upaya perbaikan
Melengkapi dokumen kepegawaian
Dokumentasikan dengan baik bukti evaluasi serta bukti

tindak lanjut terhadap hasil evaluasi kelengkapan dan
pemutakhiran data kepegawaian
Sinkronkan antara KAK dan SOP orientasi pegawai agar

menjadi acuan bagi seluruh pegawai baru maupun alih
tugas.
Susun dokumen tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
pelaksnaan kegiatan orientasi pegawai
DIBUATKAN KAK PROGRAM K3 DAN DILAKUKAN

EVALUASI PELAKSANAAN PROGRAM K3
HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN BERKALA SUDAH

ADA.MOHON DILAKUKAN EVALUASI DAN TINDAK
LANJUTNYA
MOHON DIBUAT DOKUMEN ANALISIS TINGKAT

RESIKO PELAYANAN DAN DIBUAT GAUN
PELAKSANAAN IMUNISASI AGI PEGAWAI
MOHON DIBUAT BUKTI PELAKSANAAN KONSELING

DAN TINDAK LANJUT HASIL KONSELING
MOHON DIBUATKAN SK PENETAPAN PROGRAM MFK

YANG TERINTEGRASI DENGAN JENIS PELAYANAN
MOHON DIBUATKAN IDENTIFIKASI AREA BERESIKO
PADA KESELAMATAN DAN KEAMANAN FASILITAS
MOHON DIBUATKAN DAFTAR RESIKO

MOHON DIBUATKAN EVALUASI DAN TINDAK LANJUT
PELAKSANAAN PROGRAM MFK
MOHON DITAMBAHKAN IDENTIFIKASI UNTUK

TAMU,PENDAMPING DAN TENAGA ALIH DAYA DAN
SESUAIKAN DENGAN TATA NASKAH
MOHON DILAKUKAN SIMULASI CODE BLUE

MOHON DIBUATKAN ICRA KONSTRUKSI KARENA
SUDAH PERNAH DILAKUKAN RENOVASI BANGUNAN
DI TAHUN 2022
BUKTI PELAKSANAAN PROGRAM B3 DAN LIMBAH B3

SUDAH DILAKSANAKAN
MOHON DISEGERAKAN PENGURUSAN IPAL
SPILL KIT SEGERA DILENGKAPI DAN DIADAKAN

SEGERA SOSIALISASI PENANGANAN LIMBAH
MOHON DIBUAT BUKTI PELAKSANAAN KEGIATAN

KEDARURATAN DAN BENCANA
MOHON DIBUAT DAUN PELAKSANAAN SIMULASI
MOHON DIBUATKAN RENCANA PERBAIKAN PROGRAM

MANAJEMEN KEDARURATAN DAN BENCANA
harus dilakukan pelaksanaan program manajemen
pengamanan kebakaran(D), Puskesmas menerapkan
risiko kebakaran, menyediakan proteksi kebakaran baik
aktif maupun pasif dan himbauan larangan merokok (O)
lakukan dan dokumentasikan pemeriksaan rutin

terhadap alat deteksi dini,alarm kebakaran, jalur
evakuasi dan juga keberfungsian APAR.
simulasikan penanggulangan bencana dan kebakaran
setidaknya setahun sekali.
Tindaklanjut : perbarui/isi ulang APAR yang sudah

kadaluarsa, D : buat SPO pemeliharaan terhadap sarana
pemadaman kebakaran (APAR) dan lakukan
pemantauan pelaksanaan SPO ini secara rutin
D: Buat SK larangan merokok bagi petugas, pengguna
layanan, dan pengunjung di area Puskesmas. Buat
Famlet/tanda LARANGAN MEROKOK di area
Puskesmas.
Inventarisasi alat kesehatan sesuai dengan ASPAK
Sudah baik :laksanakan secararutin pelatihan untuk

pemenuhan kompetensi bagi staf dalam mengoperasikan
alat kesehatan tertentu
Buat SOP Pemeliharaan alat kesehatan,jadwal
pemeliharaan alat, bukti pemeliharaan alat kesehatan,
serta bukti kalibrasi alat kesehatan
Petugas inventaris melakukan monitoring dan evaluasi

secara berkala terhadap sistem utilitas, dan
diimplementasikan dengan update data ASPAK sesuai
hasil monitoring dan evaluasi
Perlu dilakukan program pemeliharaan dan pemantauan

sistem utilitas ecara berkala untuk menjamin
kelancaran operasional Puskesmas terkait dengan
ketersediaan AIR, LISTRIK dan GAS MEDIS.
Lakukan pencatatan dan analisa kebutuhan Sumber

air, listrik, dan gas medik beserta cadangannya sehingga
tersedia selama 7 hari 24 jam untuk pelayanan di
Puskesmas
Direncanakan untuk pendidikan MFK bagi petugas
untuk meningkatkan mutu kinerja.
Lengkapi dokumen penunjangnya dalam upaya

pemenuhan pendidikan manajemen fasilitas dan
keselamatan bagi petugas sesuai rencana
Lengkapi dokumen penunjang dalam melakukan

evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pelaksanaan
pemenuhan pendidikan manajemen fasilitas dan
keselamatan bagi petugas
Perbaiki perencanaan program sehingga semua program

bisa lebih terperinci
Jadwalkan dan lakukan kaji banding dengan

Puskesmas lain.
Buat laporan perbaikan kinerja dan pengawasan serta

pengendalian di RPK bulanan. Lengkapi juga dnegan
bukti revisi perencanaan kegianan bulanan (revisi RPK
bulanan)
Buat laporan penilaian kinerja puskesmas
buat evaluasi peran masing masing pihak terkait dalam

kegiatan puskesmas
Membentuk tim audit dan di SK kan dengan uraian

tugas, wewenang dan tanggung jawab
Disusun pogram audit tahunan yang dilengkapi dengan

KAK
Melakukan audit internal sesuai dengan program audit

internal dan
Dibuat laporan hasil audit dan umpan balik audit.
Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut dan rekomendasi
hasil audit internal.
Dilakukannya pertemuan tinjauan manajemen mutu.
Membuat tindak lanjut rekomendasi hasil pertemuan.
Lakukan kajian ulang struktur organisasi jika ada

perubahan regulasi baik dari permenkes, Perbup atau
Perwal atau SK Kadinkes
Lengkapi data dukung terkait data dukung pelaksanaan
pembinaan secara terpadu dari Tim TPCB dari
Kabupaten
Nilai Bab
68.32%
BAB II. PENYELENGGARAAN UKM YANG BERORIENTASI _x000B_PADA UPAYA PRO
Nama Puskesmas 0
Jenis Puskesmas 0
Kab./Kota 0
Provinsi 0
Tanggal SA 15-Jul-23
Petugas 0
2.1 2.1.1 a
c
d
2.1.2 a
2.1.3 a
b
c
2.2 2.2.1 a
2.2.2 a
b
2.3 2.3.1 a
2.4 2.4.1 a
b
2.5 2.5.1 a
c
d
2.5.2 a
c
d
2.5.3 a
c
d
2.6 2.6.1 a
d
e
2.6.2 a
d
e
2.6.3 a
d
e
2.6.4 a
e
2.6.5 a
d
e
2.7 2.7.1 a
d
e
2.8.1 a
f
2.8 2.8.2 a
2.8.3 a
b
c
2.8.4 a
c
d
e
KM YANG BERORIENTASI _x000B_PADA UPAYA PROMOTIF & PREVENTIF
Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan

masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga dan
individu yang merupakan sasaran pelayanan UKM
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W).
10
Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat

dianalisis bersama dengan lintas program dan lintas
sektor sebagai bahan untuk pembahasan dalam
menyusun rencana kegiatan UKM (D, W).
Data capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas

dianalisis bersama lintas program dan lintas sektor
dengan memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK
sebagai bahan untuk pembahasan dalam menyusun
rencana kegiatan yang berbasis wilayah kerja (R, D, W).
10
Tersedia rencana usulan kegiatan (RUK) UKM yang
disusun secara terpadu dan berbasis wilayah kerja
Puskesmas berdasarkan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, hasil pembahasan analisis data
capaian kinerja pelayanan UKM dengan memperhatikan 10
hasil pelaksanaan kegiatan PIS PK (D,W)
Terdapat kegiatan fasilitasi Pemberdayaan Masyarakat

yang dituangkan dalam RUK dan RPK Puskesmas
termasuk kegiatan Pemberdayaan Masyarakat
bersumber dari swadaya masyarakat dan sudah
disepakati bersama masyarakat sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W).
10
Terdapat bukti keterlibatan masyarakat dalam kegiatan

Pemberdayaan Masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, perbaikan, dan evaluasi untuk mengatasi
masalah kesehatan di wilayahnya (D, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap kegiatan

Pemberdayaan Masyarakat (D, W). 5
Tersedia rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) tahunan

UKM yang terintegrasi dalam rencana pelaksanaan
kegiatan (RPK) tahunan Puskesmas sesuai dengan
ketentuan yang berlaku (R).
10
Tersedia RPK bulanan (RPKB) untuk masing-masing

pelayanan UKM yang disusun setiap bulan (R). 10
Tersedia kerangka acuan kegiatan (KAK) untuk tiap
kegiatan dari masing-masing pelayanan UKM sesuai
10
dengan RPK yang disusun (R).
Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan pelayanan

UKM berdasarkan hasil pemantauan, kebijakan atau
kondisi tertentu, dilakukan penyesuaian RPK (D, W).
10
Tersedia jadwal serta informasi pelaksanaan kegiatan

UKM yang disusun berdasarkan hasil kesepakatan
dengan sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat,
lintas program dan lintas sektor terkait (D, W).
5
Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM diinformasikan

kepada sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat,
lintas program, dan lintas sektor melalui media
komunikasi yang sudah ditetapkan (D, W).
Tersedia bukti penyampaian informasi perubahan

jadwal bilamana terjadi perubahan jadwal pelaksanaan
kegiatan (D, W).
10
Dilakukan identifikasi terhadap umpan balik yang

diperoleh dari masyarakat, kelompok masyarakat dan
sasaran. (D,W)
10
Hasil identifikasi umpan balik dianalisis dan disusun
rencana tindaklanjut untuk pengembangan dan
perbaikan pelayanan. (D,W)
10
Umpan balik dan keluhan dari masyarakat, kelompok

masyarakat, dan sasaran ditindaklanjuti dan dievaluasi
(D, W).
Ditetapkan mekanisme komunikasi dan koordinasi

untuk mendukung keberhasilan pelayanan UKM kepada
5
lintas program dan lintas sektor terkait (R).
Dilakukan komunikasi dan koordinasi kegiatan

pelayanan UKM kepada lintas program dan lintas sektor
terkait sesuai kebijakan, dan prosedur yang ditetapkan.
(D, W)
5
Penanggung jawab UKM melakukan pembinaan kepada

koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
secara periodik sesuai dengan jadwal yang disepakati (D, 10
W).
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM Puskesmas mengidentifikasi,
menganalisis permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan UKM, dan menyusun rencana
tindaklanjut (D, W).
5

pelaksana kegiatan UKM melaksanakan tindak lanjut
untuk mengatasi masalah dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan UKM.(D,W)
10

pelaksana kegiatan UKM melakukan evaluasi
berdasarkan hasil pelaksanaan pada elemen penilaian
huruf c dan melakukan tindaklanjut atas hasil evaluasi 0
(D,W).
Dibentuk Tim Pembina Keluarga, dan tim pengelola data

PIS-PK dengan uraian tugas yang jelas (R). 10
Tim pembina keluarga melakukan kunjungan keluarga

dan intervensi awal yang telah direncanakan melalui
proses persiapan dan mendokumentasikan kegiatan
tersebut (D, W). 5
Tim pembina keluarga melakukan penghitungan indeks

keluarga sehat (IKS) pada tingkat keluarga, RT, RW,
desa/kelurahan, dan Puskesmas secara manual atau 10
secara elektronik (dengan Aplikasi Keluarga Sehat) (D).
Tim pembina keluarga menyampaikan informasi
masalah kesehatan kepada kepala Puskesmas,
penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan, dan
pelaksana kegiatan UKM untuk bersama-sama
melakukan analisis hasil kunjungan keluarga dan
mengomunikasikan dengan penanggung jawab mutu (D, 5
W)
Tim pembina keluarga bersama penanggung jawab

UKM, koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan
UKM menyusun intervensi lanjut kepada keluarga
sesuai permasalahan kesehatan pada tingkat keluarga.
(D,W) 5
Penanggung jawab UKM mengkoordinasikan

pelaksanaan intervensi lanjut bersama dengan pihak
terkait (D, W).
10
Tim pembina keluarga bersama dengan penanggung

jawab UKM melakukan analisis IKS awal dan pemetaan
masalah di tiap tingkatan wilayah, sebagai dasar dalam
menyusun rencana intervensi lanjut secara terintegrasi 5
lintas program dan dapat melibatkan lintas sektor
terkait (D, W)
Rencana intervensi lanjut dikomunikasikan dan

dikoordinasikan dalam lokakarya mini bulanan dan
lokakarya triwulanan Puskesmas.(D, W).
10
Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai dengan

rencana yang disusun (D, W).
10
Penanggung jawab UKM Puskesmas berkoordinasi
dengan penanggung jawab UKP, laboratorium, dan
kefarmasian, penanggung jawab jaringan pelayanan dan
jejaring Puskesmas dalam melakukan perbaikan 10
pelaksanaan intervensi lanjutan yang dilakukan (D, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pada

setiap tahapan PIS PK antara lain melalui supervisi,
laporan, lokakarya mini dan pertemuan-pertemuan
penilaian kinerja (D, W).
10
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM

melaksanakan intervensi lanjut dan melaporkan hasil
yang telah dilaksanakan kepada tim pembina keluarga
dan selanjutnya dilakukan pemuktahiran/update 10
dokumentasi (D, W).
Ditetapkan sasaran Germas dalam pelaksanaan

kegiatan UKM Puskesmas oleh kepala Puskesmas (R).
10
Dilaksanakan penyusunan perencanaan pembinaan

Germas secara terintegrasi dalam kegiatan UKM
Puskesmas (D, W).
10
Dilakukan upaya pelaksanaan pembinaan Germas yang

melibatkan lintas program dan lintas sektor terkait
untuk mewujudkan perubahan perilaku sasaran
Germas (D, W).
10
Dilakukan pemberdayaan masyarakat, keluarga dan
individu dalam mewujudkan gerakan masyarakat hidup
sehat (D, W).
5

pelaksanaan pembinaan gerakan masyarakat hidup
sehat (D,W).
10
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial

Promosi Kesehatan sesuai dengan yang diminta dalam
pokok pikiran disertai dengan analisisnya (R, D).
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif

untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial
Promosi Kesehatan sebagaimana pokok pikiran, dan
tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, 10
prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah
ditetapkan (R, D, W)
Dilakukan pemantauan secara periodik dan

berkesinambungan terhadap capaian indikator dan
upaya yang telah dilakukan (D, W)
10
Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan

tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang 10
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W)
Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan
kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah

Penyehatan Lingkungan sesuai dengan pokok pikiran
disertai dengan analisisnya (R, D, W).

Penyehatan Lingkungan sebagaimana pokok pikiran,
dan tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan,
5

upaya yang telah dilakukan (D, W).
10

tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W).
5
Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan

Kesehatan Keluarga sesuai dengan pokok pikiran
disertai dengan analisisnya (R, D)
5

Kesehatan Keluarga sebagaimana pokok pikiran, dan
tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, 10

5

5
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial

gizi sebagaimana yang diminta dalam pokok pikiran
10
disertai dengan analisisnya (R, D).

untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial Gizi
sebagaimana pokok pikiran dan tertuang di dalam RPK,
sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan 10
kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W).

10

10
Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan kepada kepala

puskesmas dan dinas kesehatan daerah
10
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit sesuai dengan
pokok pikiran disertai dengan analisisnya (R, D).
10

Pencegahan dan Pengendalian Penyakit sebagaimana
pokok pikiran, dan tertuang di dalam RPK, sesuai
dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan 5
kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W).

5

10
ditetapkan (R, D, O, W).
10
Ditetapkan jenis - jenis pelayanan UKM Pengembangan

sesuai dengan hasil analisis permasalahan di wilayah
kerja Puskesmas (R, D).
10
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM

Pengembangan disertai dengan analisisnya (R,D).
10

untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Pengembangan
yang telah ditetapkan dan tertuang di dalam RPK,
sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan
kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W). 10

upaya yang telah dilakukan (D, O, W). 10
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil
pemantauan yang terintegrasi ke dalam dokumen
perencanaan (D, W) 10

10
Penanggung jawab UKM menyusun kerangka acuan dan

jadwal supervisi pelaksanaan pelayanan UKM
10
Puskesmas (R,D).
Kerangka acuan dan jadwal supervisi pelaksanaan

pelayanan UKM Puskesmas diinformasikan kepada
koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM .
(D.W) 5

Puskesmas melaksanakan analisis mandiri terhadap
5
proses pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas sebelum
supervisi dilakukan (D, W).
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM

Puskesmas melakukan supervisi sesuai dengan
kerangka acuan kegiatan supervisi dan jadwal yang
disusun (D, W). 10

Puskesmas menyampaikan hasil supervisi kepada
koordinator pelayanan dan pelaksanan kegiatan (D, W).) 5

menindaklanjuti hasil supervisi dengan tindakan
perbaikan sesuai dengan permasalahan yang ditemukan 0
(D, W).
Dilakukan pemantauan kesesuaian pelaksanaan
kegiatan terhadap kerangka acuan dan jadwal kegiatan
pelayanan UKM (D, W).
10
Dilakukan pembahasan terhadap hasil pemantauan dan

hasil capaian kegiatan pelayanan UKM oleh kepala
Puskesmas, penanggung jawab UKM Puskesmas,
koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan UKM 10
dalam lokakarya mini bulanan dan lokakarya mini
triwulanan (D, W).
Penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator

pelayanan, dan pelaksana melakukan tindak lanjut
perbaikan berdasarkan hasil pemantauan (D, W). 10

bersama lintas program dan lintas sektor terkait
melakukan penyesuaian rencana kegiatan berdasarkan
hasil perbaikan dan dengan tetap mempertimbangkan
kebutuhan dan harapan masyarakat atau sasaran (D,
W) 10
Penanggung jawab UKM Puskesmas menginformasikan

penyesuaian rencana kegiatan kepada koordinator
pelayanan, pelaksanan kegiatan, sasaran kegiatan, 10
lintas program dan lintas sektor terkait (D,W).
Ditetapkan indikator kinerja pelayanan UKM. (R)
10

melakukan pengumpulan data capaian indikator kinerja
pelayanan UKM sesuai dengan periodisasi pengumpulan
yang telah ditetapkan. (R, D,W)
5
Penanggung jawab UKM dan Koordinator pelayanan
serta pelaksana kegiatan melakukan pembahasan
terhadap capaian kinerja bersama dengan lintas
program. (D,W)
5

tindaklanjut berdasarkan hasil pembahasan capaian
kinerja pelayanan UKM. (D,W)
5
Dilakukan pelaporan data capaian kinerja kepada dinas

kesehatan daerah kabupaten/kota. (D)
Ada bukti umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan

daerah kabupaten/kota terhadap laporan upaya
perbaikan capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas 10
secara periodik. (D)
Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik dari

dinas kesehatan daerah kabupaten/kota. (D)
Kepala Puskesmas, penanggung Jawab UKM ,

koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
melakukan pembahasan penilaian kinerja paling sedikit 10
dua kali dalam setahun (R, D, W).
Disusun rencana tindak lanjut terhadap hasil

pembahasan penilaian kinerja pelayanan UKM (D, W).
10
Hasil penilaian kinerja dilaporkan kepada dinas

kesehatan daerah kabupaten/kota (D).
5
Ada bukti umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan
daerah kabupaten/kota terhadap laporan hasil
penilaian kinerja pelayanan UKM (D). 5
Hasil umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan

daerah kabupaten/kota ditindaklanjuti. (D).
5
FAKTA DAN ANALISIS
Ada SK tentang identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,

kelompok masyarakat, keluarga daG11:G27n individu yang
merupakan sasaran pelayanan UKM Ada SOP
identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok
masyarakat, keluarga dan individu yang merupakan sasaran
pelayanan UKM. Bukti hasil identifikasi
kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok masyarakat,
dilakukan di malam hari/ minggu karena banyak yang kerja.
Ada data dukung identifikasi
Ada Bukti analisis hasil identifikasi, Rencana kegiatan

berdasarkan hasil analisis,bukti dilakukan analisis bersama lintas
program lengkap & dengan lintas sektor belum terecord
Capaian kinerja pelayanan UKM sudah dilengkapi dengan analisis,

dengan memperhatikan hasil PIS PK. Pelaksanaan analisis sudah
mengacu pada pedoman manajemen Puskesmas. Rencana
kegiatan sudah berdasarkan hasil analisis. Bukti keterlibatan lintas
program & lintas sektor
Tersedia RUK yang menunjukkan hasil rumusan UKM yang disusun
secara terpadu dan berbasis wilayah kerja Puskesmas berdasarkan
hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, hasil
pembahasan analisis data capaian kinerja pelayanan UKM dengan
memperhatikan hasil pelaksanaan kegiatan PIS PK. Ada
pemahaman dari semua petugas yang terlibat dalam penyusunan
RUK.
Ada SK Kepala Puskesmas tentang fasilitasi pemberdayaan

masyarakat, SOP, dan KAK Kegiatan Fasilitasi pemberdayaan
Masyarakat. Ada RUK & RPK,
yang mengakomodir kegiatan fasilitasi pemberdayaan masyarakat
mengacu pada pokir termasuk yg mandiri
Ada bukti kesepakatan kegiatan/ jadwal
Belum ada bukti keterlibatan masyarakat dalam kegiatan

masalah kesehatan di wilayah. Sudah ada RPK yang
memuat kegiatan pemberdayaan masyarakat.
Ada bukti hasil evaluasi kegiatan pemberdayaan masyarakat yang

terlihat di KAK namun belum ada evaluasi lanjutan yang
berkesinambungan
Ada RPK pelayanan UKM yang terintegrasi dalam RPK Puskesmas.
Sudah tersedia RPK bulanan (RPKB) untuk masing-masing

pelayanan UKM yang disusun setiap bulan .
Ada KAK yang sesuai dengan kegiatan di dalam RPK pelayanan UKM
RPK Perubahan tidak ada karena tahun 2023 tidak ada perubahan.
Ada bukti ketersediaan jadwal dan informasi pelayanan UKM

Puskesmas, Bukti kesepakatan jadwal bersama sasaran,
masyarakat, kelompok masyarakat/ kader, lintas program dan lintas
sektor. Jadwal posyandu di ttd oleh lurah
Ada jadwal pelaksanaan kegiatan UKM diinformasikan

kepada sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas
program, dan lintas sektor melalui media komunikasi yang
sudah ditetapkan mll pertemuan kader,Whattapp,dll
Tersedia bukti penyampaian informasi perubahan jadwal

bilamana terjadi perubahan jadwal pelaksanaan kegiatan
lewat whattapp(srenshoot).
Ada bukti dilakukan identifikasi terhadap umpan balik yang

diperoleh dari masyarakat, kelompok masyarakat dan
sasaran.
Hasil identifikasi umpan balik dianalisis dan disusun
rencana tindaklanjut untuk pengembangan dan perbaikan
pelayanan.
Umpan balik dan keluhan dari masyarakat, kelompok

masyarakat, dan sasaran ditindaklanjuti dan dievaluasi
namun belum berkelanjutan
Lengkap SK Media komunikasi dan koordinasi Tidak

tersedia SOP komunikasi dan koordinasi
D. Koordinasi dan komunikasi dilakukan secara formal

melalui rapat, begitu juga dilakukan koordinasi dan
komunikasi informal oleh kepala puskesmas dan
penanggung jawab program pada acara-acara kegiatan di
masyarakat. W.Petugas belum memahami pelaksanaan
komunikasi dan koordinasi
Tersedia jadwal pembinaan Bukti hasil pembinaan tidak

terdomentasi denagn baik, hanat terdapat data pencapaian
dan RTL w. Petugas memahami terkait pelaksaan
pembinaan
D. Tersedia bukti hasil identifikasi masalah dan hambatan
dalam pelaksanaan kegiatan UKM
Tersedia bukti Hasil analisis terhadap identifikasi masalah
dan hambatan pelaksanaan kegiatan UKM yang telah
dilaksanakan - Tesedia bukti RTL hasil analisis W. Petugas
belum memahami proses identikasi, analisis dan RTL nya
D. Tersedia bukti RTL dilaksanakan W. Petugas memahami

terkait RTL yang harus dilaksanakan
D. Tidak tersedia bukti evaluasi dilaksanakan W. Petugas

belum memahami terkait RTL yang harus dilaksanakan
R.Lengkap SK Tim Pembina keluarga

maupun tim pengelola pis pk beserta uraian tugasnya
D Tidak ada bukti hasil intervensi yang sudah dilakukan

surat tugas tidak ada W. Petugas memahami kunjungan
awal dan intervensi wala
D. Tersedia update intervensi pis pk

secara aplikasi maupun manual
D. Tersedia bukti Jadwal kegiatan
Tersedia bukti Surat Tugas Tidak tersedia bukti Laporan
hasil W. Petugas kurang memahami terkait pelaksanaan
kegiatan pertemuan
D. Tersedia Bukti penyususnan rencana intervensi Tersedia

bukti nproses penyusnan intervensi lanjut W. petugas
memahami penyususn intervensi lanjut
D. Tersedia Bukti koordinasi pelaksanaan intervensi nlanjut.

W. petugas kurang memahami koordinasi pelaksanaan
intervensi lanjut
Fakta : Tidak dapat ditunjukkan bukti dilakukan analisis

kebutuhan masyarakat berdasar hasil survei maupun dari
data PIS-PK. D: Data PIS-PK diperolah 4 tahun yang lalu,
dan belum dilakukan updating data tersebut. W: Aplikasi
PIS-PK rusak sehingga tidak dapat dilakukan updating,
namun terdapat bukti 12 kegiatan yang dilakukan
D : Minilokakarya lintas sector dilakukan tiap tahun untuk

penyusunan rencana tahunan puskesmas, begitu juga
dilakukan minilokakarya bulanan. Setelah dilakukan
penelusuran pada pelaksanaan lokakarya bulanan dan
triwulanan, ditemukan pelaksanaan kegiatan sesuai dengan
jadwal . Dalam notulen tergambarkan secara jelas materi
apa saja yang dibahas, kesimpulan dan rencana
tindaklanjut/rekemondasi hasil kedua kegiatan tersebut. W:
ditemukan bukti rencana intervensi lanjut dikomunikasikan
dan dikoordinasikan
Tidak ada bukti pelaksanaan rencana intervensi lanjut

Ada bukti koordinasi perbaikan dari intervensi lanjut yang
dilakukan
Ada bukti hasil evaluasi perbaikan pada setiap PIS Pkyang

dapat dituangkan dalam laporan seperti laporan
supervisi,notulen lokmin dan pertemuan lainya yang
dilaksakan oleh puskesmas, bukti hasil tindak lanjutdari
pelaksanaan evaluasi
Ada bukti pelaksanaan inervensi lanjut,

buktipemutakhiran/update
R: Tidak dapat ditunjukkan bukti pelaksanaan pembinaan

Germas oleh Puskesmas. Isi RUK hanya rekapan kegiatan
saja tanpa disertai dengan analisa masalah sampai dengan
pemilihan alternatif pemecahan masalah.
Ada jadwal kegitan germas serta bukti pelaksanaan

penyusunan perencanaan pembinaan minimal melampirkan
Undangan-Absen-Notulen-Gamabar
D : bukti pelaksanaan pembinaan Germas oleh

Puskesmas....lengkap
Tidak ada jadwal keggiatan pemberdayaan masyarakat,
laporan hasil kegiatan pemberdayaan masyarakat keluarga
dan individu dalam mewujudkan gerakan masyarakat hidup
sehat disertai dokumen bukti
Ada bukti hasil evaluasi pelaksanaan pembinaan germas,

bukti hasil tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
R: Tidak ditemukan bukti SK penetapan indikator kinerja

UKM namun setelah melakukan telaah terhadap dokumen
penilaian kinerja UKM semester I, ditemukan terdapat
beberapa 3 (tiga) indikator yang tidak tercapai yaitu
indikator terkait balita gizi buruk, indikator STBM dan
indikator TB. Ketiga indikator tersebut sudah dibuatkani
rencana tindaklanjut, namun tidak dilengkap penetapan
masalah dan analisanya. D: ditemukan bukti UKM esensial
Promosi Kesehatan tercapai
R : Perencanaan program/upaya puskesmas yang dibuat

rinci hanya program KIA/KB, Promosi, Gizi, dan Kesehatan
Lingkungan. D : ditemukan bukti Indikator kinerja UKM
esensial Promosi kesehatan tercapai. W : ditemukan bukti
indikator kinerja UKM Promosi kesehatan tercapai
D: Terdapat dokumen penilaian kinerja UKM semester I A:

Kata semester 1 menunjukkan bahwa kegiatan dilakukan
secara periodik W: ditemukan bukti dilakukan penilaian
kinerja secara periodik
TDD (Tidak ada data)

R: Tidak ditemukan D : Puskesmas telah menerapan Sistem
Informasi Puskesmas secara elektronik sesuai ketentuan
dari Dinas Kesehatan Kabupaten dengan kejelasan informasi
yang harus tersedia, prosedur pengumpulan, penyimpanan,
tetriving data dan distribusi. W :Evaluasi terhadap system
informasi belum dilakukan.
R: tidak ditemukan D : Setelah melakukan telaah terhadap

dokumen penilaian kinerja UKM semester I, ditemukan
terdapat beberapa 3 (tiga) indikator yang tidak tercapai yaitu
indikator terkait balita gizi buruk, indikator STBM dan
masalah dan analisanya. W: UKM esensial Kesehatan
Lingkungan tercapai
R : tidak ditemukan D : Perencanaan program/upaya

puskesmas yang dibuat rinci hanya program KIA/KB,
Promosi, Gizi, dan Kesehatan Lingkungan. W : Indikator
kinerja pelayanan penyehatan Lingkungan tercapai
R: Terdapat dokumen penilaian kinerja UKM semester I W:

Kata semester 1 menunjukkan bahwa kegiatan dilakukan
secara periodik
D : sudah dibuatkani rencana tindaklanjut, W : namun tidak

dilengkap penetapan masalah dan analisanya.
R : tidak ditemukan D: Puskesmas telah menerapan Sistem
Informasi Puskesmas secara elektronik sesuai ketentuan
dari Dinas Kesehatan Kabupaten dengan kejelasan informasi
yang harus tersedia, prosedur pengumpulan, penyimpanan,
tetriving data dan distribusi. W : Evaluasi terhadap system
informasi belum dilakukan.
tidak pernah dilakukan analisis atas data evaluasi kinerja

dan organisasi.
tidak bisa menunjukan dokumentasi kegiatan
upaya promotif ada tetapi tidak tercatat dan terdokumentasi

dalam RPK yg sesuai dengan kebijakan dan
kerangka acuan yg telah ditetapkandengan baik sehingga
data tidak bisa dianalisis.
tidak dilakukan pemantauan secara periodik, karena

evaluasi karyawan dilakukan 2 tahun yg lau dan belum ada
up date data.
belum ada rencana tindak lanjut

sudah dilaporkan kepada kepala puskesmas dan
terlaporkan ke dinas kesehatan kab/kota
Ada SK kepala puskesmas tentang indikator dan target

kinerja pelayanan UKM gizi sebagai bagian dari indikator
kinerja PKM, bukti pencapaian target indikator kinerja gizi,
tida ada analisis
Ada lengkap : Regulasi :RPK tahunan dan RPK bulanan,
KAK pelayanan UKM gizi, SK tentang pelayananUKM di
PKM, SPO sesuai dengan pelayanan UKM gizi . Bukti
pelaksanaan pelayanan UKM esensial sesuai dengan pokok
pikiran minimal, bukti pelaksanaan disesuaikan dengan
jenis kegitan UANG
Ada jadwal pemantauan dan hasil pemantauan capaian

indikator gizi yang disertai dengan analaisis
Ada bukti rencana tindak lanjut pelayanangizi sesuai hasil

pemantauan dapat berupa RUK dan RPK bulanan
Ada bukti pencatatan indikator kinerja pelayanan UKM gizi,

bukti pelaporan capaian indikator pelayanan UKM gizi
kepada kepala puskesmas sesuai mekanisme yang telah
ditetapkan, bukti pelaporan indikator kinerja gizi yang
terintegrasi dengan pelaporan kinerja PKM
sudah ada upaya promotif dan preventif UKM esensial dan
sudah tertuang dalam data
tidak ada pemantauan secara periodik
belum ada rencana tindak lanjut
sudah ada pelaporan tetapi data masih kurang

Ada lengkap jadwal pemantauan , tidak ada hasil
pemantauan capaian indikator pencegahan dan penendalian
penyakit yang disertai dengan analisis
Lengkap : 1. SK Kepala Puskesmas tentang jenis pelayanan

pelayanan UKM; Bukti pelaksanaan kegiatan
2. Perencanaan kegiatan tidak dilakukan dengan baik dan
benar
3. Bukti dilakukan analisis bersama lintas program & lintas
sektor tidak ditemukan
Lengkap 1. SK Indikator Kinerja pelayanan UKM yang

merupakan bagian dari SK Indikator Kinerja Puskesmas 2 .
Bukti capaian kinerja UKM pengembangan ditemukan 3
indikator tidak tercapai . Indikator,gizi buruk,STBM dan TB
Lengkap RPK tahunan ada dan RPK bulanan
Lengkap KAK TB ada .SK Indikator dantarget program TB

ada ,pembinaan dari Pj UKM dilaksanakan SOP sesuai
dengan pelayanan pengembangan
Ada rencana tindak lanjut Program TB dan dilakukan tetapi
tidak didukung jadual .dan hasil kegiatan tidak
didokumentasikan
pencatatan pelaporan dilakukan , ada lengkapdokumendan

ditanyakan petugas paham dan pernah mendapatkan
pembinaan
Ada KAK dan jadual suvervisi sesuai dengan jadual

pelaksanaan
Sempurnakan KAK supervisi dan hanya sebatas

menanyakan kegiatan tanpa mengecek dokumen
Pelaksanaan kegiatan seperti keterangan pj UKM
Petugas belum memahami cara analisis kegiatan begitu pula

pj ukm yang hanya menanyakan laporan tapa pengecekan
kegiatan
KAK ada jadual ada pelaksanaan sesuai keterlibatan kapus

belum terlihat jelas dan tada pernyataan pembinaan atupun
rapat bersama antar PJ UKM dan Pelaksana
Dilakukan supervisi dan lengkai dokumen yg mendukung

kegiatan tersebut
belum ada tindak lanjut dan perbaikan yang tertuang dalam

rencana dan tidak ada arahan dari koordinator pelayanan
D : ada jadwal pemantauan dan bukti pemantauan sesuai
dengan KAK
D : Ada bukti pembahasan hasil pemantauan dan hasil

capaian kegiatan pelayanan UKM melalui Mini Loka
D : Ada bukti tindak lanjut perbaikan berdasar hasil

pemantauan
D : Bukti penyesuaian rancana kegiatan berdasar hasil

pemantauan dituangkan dalam RUK / RPK
D : Bukti Penyampaian informasi peyesuaian rencana

kegiatan lewat MINILOK Program dan Lintas Sektor
R: Ada SK Penetapan Indikator Pelayanan UKM
D: Penilaian kinerja terhadap pengelola/penanggung jawab

program sebagian program UKM
D : sudah dilakukan pembahasan dengan pengelola program
W : Tidak semua dilakukan pembahasan
D: terdapat beberapa 3 (tiga) indikator yang tidak tercapai

yaitu indikator terkait balita gizi buruk, indikator STBM dan
masalah dan analisanya A: Belum terbentuknya tim Mutu
Lengkap temukan pelaporan data capaian Kinerja ke Dinkes
Lengkap bukti pembinaan dan feed back dari Dinas

Kesehatan
tidak Ada tindak lanjut dikarenakan tidak ada feed back dari
Dinas Kesehatan
R :Ada SK dan SOP Penilaian Kinerja

D : Bukti pembahsan Penilaian Kinerja
Lengkap bukti rencana tindak lanjut terhadap hasil

pembahasan penilaian kinerja pelayanan
Lengkap bukti penilaian kinerja dilaporkan kepada dinas

kesehatan daerah kabupaten/kota
Lengkap bukti umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan
daerah kabupaten/kota terhadap laporan hasil penilaian
kinerja pelayanan UKM
Lengkap bukti umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan

daerah kabupaten/kota ditindaklanjut
REKOMENDASI
Penggalian informasi kepada petugas terkait identifikasi

kebutuhan supaya pemahamannya ditingkatkan
Bukti keterlibatan lintas sektor supaya dilengkapi dan

pemahaman Penggalian informasi terkait proses analisis
Dalam notulen masukkan keterlibatan lintas sektor

dalam melakukan analisa data capaian kinerja
pelayanan \UKM.
Bisa dilengkapi semua KAK kegiatan fasilitasi pemberdayaan masyarakat
Lengkapi bukti keterlibatan masyarakat dalam kegiatan

masalah kesehatan di wilayah.
Lakukan evaluasi secara terus menerus dan

berkesinambungan
Lengkapi dengan dokumen saat menyusun kesepakatan
jadwal bersama
Lakukan dan dokumentasikan semua bentuk

penyampaian informasi jadwal pelaksanaan kegiatan
UKM diinformasikan kepada sasaran, masyarakat,
kelompok masyarakat, lintas program, dan lintas sektor
Pada evaluasi diharapkan dilakukan secara terus
menerus dan berkelanjutan
Lengkap : SK media komunikasi dan koordinasi serta

menysusn SOP komunikasi dan koordinasi
Meningkatkan pemahaman petugas tentang komunikasi

dan koordinasi
Lengkap :Jadwal pembinaan, bukti hasil pembinaan

serta peningkatan pemahaman petugas terkait
pembinaan
Lengkap : identifikasi, analisis dan RTL hasil analisis
dan peningkatan pemahaman pad petugasnya.
RTL lengkap dan sudah dilaksanakan

serta didokumentasikan dengan baik
Supaya dilakukan evaluasi setelah dilakukan

pelaksnaan kegiatannya
Lengkap SK Tim Pembina keluaraga dan tim pembina

PIS PK
Agar melakukan intervensi pis pk dan

didokumentasikan dan lengkap surat tugas
Telah melakukan update secara manual ataupun

aplikasi
Agar melaksanakan pertemuan untuk melukan analisis
hasil kunjungan keluarga serta lengkapi dokumen
Supaya dilakukan intervensi lanjut dan

didokumentasikan dan peningkatan pemahaman
petugas
Koordinasi baik terhadap

intervensi lanjut yang sudah dilakuakan dan
peningkatan pemahaman petugas
Puskesmas (Tim pembina keluarga dan PJ UKM)

disarankan untuk membuat analisis IKS awal dan
masalah di tiap tingkatan wilayah.
Puskesmas (PJ UKM) mempertahankan komunikasi dan

mengkoordinasi yang sudah baik seperti rencana
intervensi lanjut pada saat lokakarya mini bulanan dan
tribulanan
Puskesmas (PJ UKM dan Kooordinator) disarankan

untuk melaksanakan intervensi lanjutan sesuai rencana
yang disusun
PJ UKM telah melaksanakan koordinasi dengan PJ UKP
dan PJ lainnya untuk melaksanakan perbaikan
pelaksanaan intervensi lanjutan yang dilakukan
PJ UKM dan koordinator melaksanakan evaluasi dan

tindak lanjut perbaikan di setiap tahapan PISPK dengan
baik

melaksanakan intervensi lanjut dan melaporkan
hasilnya kepada tim pembina keluarga dan melakukan
pemutakhiran/update dokumentasi
Puskesmas disarankan untuk membuat SK pelaksanaan

kegiatan UKM yang didalamnya mencakup sasaran
Germas.
Penyusun Pedoman Pelaksanaan Kegiatan UKM yang

didalamnya terdapat kegiatan rencana pembinaan
Germas telah dilaksanakan dengan baik
Puskesmas disarankan untuk melaksanakan

pembinaan Germas dengan pelibatan LP-LS dan
mendokumentasikan kegiatan pembinaan yang
dilaksanakan dalam bentuk DAUN
Puskesmas disarankan untuk melakukan kegiatan
pemberdayaan terkait germas dan mendokumentasikan
kegiatan pemberdayaan yang dilakukan dalam bentuk
UANG
Evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan

pembinaan gerakan masyarakat hidup sehat dan
mendokumentasikan dalam bentuk UANG--- baik
Agar Puskesmas mempertahankan capaian indikator

kinerja Promkes.
Agar Puskesmas mendokumentasikan upaya promotif

preventif termasuk Kesehatan Lingkungan
Agar Puskesmas menetapkan jadwal pemantauan dan

didokumentasikan
Agar Puskesmas menyusun RTL dan melaksanakan RTL

serta mendokumentasikannya
Agar Puskesmas mematuhi jadwal pelaporan yang telah
ditetapkan
Agar Puskesmas mempertahankan capaian indikator

kinerja Promkes.
Agar Puskesmas mendokumentasikan upaya promotif

preventif
Agar Puskesmas menetapkan jadwal pemantauan dan

didokumentasikan
Agar Puskesmas menyusun RTL dan melaksanakan RTL

serta mendokumentasikannya
Agar Puskesmas mematuhi jadwal pelaporan yang telah
ditetapkan
dilakukan analisa data yg ada utk evaluasi kinerja

tahunan, mencatat setiap kegiatan dalam laporan.
harus melaksanakan upaya-upaya promosi dan

preventif untuk
mencapai kinerja pelayanan UKM. Essential Kesehatan
Keluarga sebagaimana pokok pikiran dan dituangkan
dalam
RPK sesuai kebijakan yg berlaku (R,D,W)
dilakukan secara periodik dan dievaluasi setiap

karyawan
harus ditindak lanjuti

Kapus telah berkoordinasi koordinasi ke Dinkes Kab/
Kota
SK kepala puskesmas tentang indikator dan target

kinerja pelayanan UKM gizi sebagai bagian dari
indikator kinerja PKM, bukti pencapaian target indikator
kinerja gizi, tida ada analisis
Lengkap RPK tahunan dan RPK bulanan, KAK
pelayanan UKM gizi, SK tentang pelayananUKM di PKM,
SPO sesuai dengan pelayanan UKM gizi . Bukti
pelaksanaan pelayanan UKM esensial sesuai dengan
pokok pikiran minimal, bukti pelaksanaan disesuaikan
dengan jenis kegitan UANG
Jadwal lengkap pemantauan dan hasil pemantauan

capaian indikator gizi yang disertai dengan analaisis
Bukti lengkap rencana tindak lanjut pelayanangizi

sesuai hasil pemantauan dapat berupa RUK dan RPK
bulanan
Bukti lengkap pencatatan indikator kinerja pelayanan

UKM gizi, bukti pelaporan capaian indikator pelayanan
UKM gizi kepada kepala puskesmas sesuai mekanisme
yang telah ditetapkan, bukti pelaporan indikator kinerja
gizi yang terintegrasi dengan pelaporan kinerja PKM
melengkapi data pencatatan setiap kegiatan yang
dilaksanakan
perlu dilakukan pemantauan secara periodik dan

berkelanjutan
lakukan rencana tindak lanjut
ditindak lanjuti ke Dinkes Kab/ Kota

Jadwal lengkap pemantauan , tidak ada hasil
pemantauan capaian indikator pencegahan dan
penendalian penyakit yang disertai dengan analisis
Lengkap 1. SK Indikator Kinerja pelayanan UKM yang

merupakan bagian dari SK Indikator Kinerja Puskesmas
2 . Bukti capaian kinerja UKM pengembangan
ditemukan 3 indikator tidak tercapai . Indikator,gizi
buruk,STBM dan TB
Lengkap RPK tahunan ada dan RPK bulanan
Lengkap KAK TB ada .SK Indikator dantarget program

TB ada ,pembinaan dari Pj UKM dilaksanakan SOP
sesuai dengan pelayanan pengembangan
Bukti rencana tindLengkap ak lanjut Program TB dan
dilakukan tetapi tidak didukung jadual .dan hasil
kegiatan tidak didokumentasikan
pengawasan pelaksanaan dan supervisi dipertahankan
jadual telah di informasikan seluruh pemegang program
Lakukanpengecekan secara berkala
Membuat hasil analisis mandiri dari koordinator dan

pelaksana pelayanan UKM sebelum disupervisi
pengawasan kegiatan secar berkala ----dipertahankan
Lengkapi jadual supervisi

di sosialasikan terkait Indikator kepada seluruh
Pelaksana Program
Lakukan Penilaian Kinerja sesuai dengan SK Penilaian

Kinerja
semua program dilakukan pembahasan dan dianalisa
Peningkatan pengetahuan kepada seluruh staf melalui

workshop dan pelatihan Manajemen Puskesmas
Dilaksanakan dengan proaktif Pro Aktif untuk

melakukan pelaporan ke Dinas Kesehatan minimal tgl 5
di bulan berikutnya dengan membuat buku ekspedisi
Lengkap Jadwal Pembinaan oleh Tim TPCB Dinas

Kesehatan
Komunikasi dan Koordinasi dengan Tim TPCB Dinas

Kesehatan dalam melakukan pendampingan ke
Puskesmas dilaksanakan dengan baik ... Pertahankan
Bukti rencana tindLengkapak lanjut terhadap hasil

pembahasan penilaian kinerja pelayanan
Lengkap ukti penilaian kinerja dilaporkan kepada dinas

kesehatan daerah kabupaten/kota
Lengkap Bukti umpan balik (feedback) dari dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota terhadap laporan
hasil penilaian kinerja pelayanan UKM
Lengkap bukti umpan balik (feedback) dari dinas

kesehatan daerah kabupaten/kota ditindaklanjut
Nilai Bab
78.19%
pemberdayaan masyarakat
BAB III. PENYELENGGARAAN PELAYANAN UKP, FARMASI & LABORATORIUM
Nama Puskesmas 0
Jenis Puskesmas 0
Kab./Kota 0
Provinsi 0
Tanggal SA 0
Petugas 0
a
3.1 3.1.1
3.2 3.2.1
b
c
a
3.3 3.3.1
a
3.4 3.4.1
a
3.5 3.5.1
c
d
3.6 3.6.1
3.7 3.7.1
b
c
3.7.2
3.8 3.8.1
b
a
3.9 3.9.1
3.10 3.10.1
c
d
g
PELAYANAN UKP, FARMASI & LABORATORIUM
Tersedia kebijakan dan prosedur yang mengatur identifikasi

dan pemenuhan kebutuhan pasien dengan risiko, kendala, 10
dan kebutuhan khusus (R).
Pendaftaran dilakukan sesuai dengan kebijakan, pedoman,
protokol kesehatan, dan prosedur yang ditetapkan dengan
menginformasikan hak dan kewajiban serta memperhatikan 5
keselamatan pasien
(R, O, W, S).
Puskesmas menyediakan informasi yang jelas, mudah

dipahami, dan mudah diakses tentang tarif, jenis pelayanan,
proses dan alur pendaftaran, proses dan alur pelayanan, 5
rujukan, dan ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas
rawat inap (O, W).
Persetujuan umum diminta saat pertama kali pasien masuk

rawat jalan dan setiap kali masuk rawat inap (D, W). 10
Dilakukan skrining dan pengkajian awal secara paripurna

oleh tenaga yang kompeten untuk mengidentifikasi
kebutuhan pelayanan sesuai dengan panduan praktik klinis,
termasuk penangan nyeri dan dicatat dalam rekam medis (R,
D, O, W).
5
Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga medis,

dapat dilakukan pelimpahan wewenang tertulis kepada
perawat dan/atau bidan yang telah mengikuti pelatihan,
untuk melakukan kajian awal medis dan pemberian asuhan 10
medis sesuai dengan kewenangan delegatif yang diberikan (R,
D).
Rencana asuhan dibuat berdasarkan hasil pengkajian awal,
dilaksanakan dan dipantau, serta direvisi berdasarkan hasil
kajian lanjut sesuai dengan perubahan kebutuhan pasien
(D, W). 10
Dilakukan asuhan pasien, termasuk jika diperlukan asuhan

secara kolaboratif sesuai dengan rencana asuhan dan
panduan praktik klinis dan/atau prosedur asuhan klinis agar 5
tercatat di rekam medis dan tidak terjadi pengulangan yang
tidak perlu (D, W).
Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan dan evaluasi

serta tindak lanjut bagi pasien dan keluarga dengan metode
yang dapat dipahami oleh pasien dan keluarga (D, O). 10
Pasien atau keluarga pasien memperoleh informasi mengenai

tindakan medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang akan
dilakukan sebelum memberikan persetujuan atau penolakan
(informed consent), termasuk konsekuensi dari keputusan 10
penolakan tersebut (D).
Pasien diprioritaskan atas dasar kegawatdaruratan sebagai

tahap triase sesuai dengan kebijakan, pedoman dan prosedur 10
yang ditetapkan (R, D, O, W, S).
Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL diperiksa
dan distabilisasi terlebih dahulu sesuai dengan kemampuan
Puskesmas dan dipastikan dapat diterima di FKRTL sesuai 5
dengan kebijakan, pedoman dan prosedur yang ditetapkan (R,
D, O).
Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga kesehatan

yang kompeten sesuai dengan kebijakan dan prosedur (R, D, 5
O, W).
Jenis, dosis, dan teknik anestesi lokal dan pemantauan
status fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal oleh 5
petugas dicatat dalam rekam medis pasien (D).
Rencana asuhan gizi disusun berdasar kajian kebutuhan gizi
pada pasien sesuai dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan 10
pasien (R, D, W).
Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara yang baku
untuk mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan (R, TDD
D, O, W).).
Distribusi dan pemberian makanan dilakukan sesuai dengan
jadwal dan pemesanan, serta hasilnya didokumentasikan (R,
TDD
D, O, W)
Pasien dan/atau keluarga pasien diberi edukasi tentang
pembatasan diet pasien dan keamanan/kebersihan makanan
bila keluarga ikut menyediakan makanan bagi pasien (D). TDD
Proses kolaboratif digunakan untuk merencanakan,

memberikan, dan memantau pelayanan gizi (D, W).
TDD
Respons pasien pelayanan Gizi dipantau dan dicatat dalam

rekam medisnya (D). TDD
Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi asuhan yang

lain melaksanakan pemulangan, rujukan, dan asuhan tindak
lanjut sesuai dengan rencana yang disusun dan kriteria
5
pemulangan (R, D).
Resume medis diberikan kepada pasien dan pihak yang

berkepentingan saat pemulangan atau rujukan (D, O, W).
10
Pasien/keluarga terdekat pasien memperoleh informasi

rujukan dan memberi persetujuan untuk dilakukan rujukan
berdasarkan kebutuhan pasien dan kriteria rujukan untuk
menjamin kelangsungan layanan ke fasilitas kesehatan yang
lain (D, W). 10
Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang

menjadi tujuan rujukan dan dilakukan tindakan stabilisasi
terlebih dahulu kepada pasien sebelum dirujuk sesuai
kondisi pasien, indikasi medis dan kemampuan dan
wewenang yang dimiliki agar keselamatan pasien selama 5
pelaksanaan rujukan dapat terjamin (D,
W).
Dilakukan serah terima pasien yang disertai dengan informasi
yang lengkap meliputi situation, background, assessment,
recomemdation (SBAR) kepada petugas (D, W).
Dokter/dokter gigi penangggung jawab pelayanan melakukan

kajian ulang kondisi medis sebelum menindaklanjuti umpan
balik dari FKRTL sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang 5
ditetapkan (R, D, O).
Dokter/dokter gigi penanggung jawab pelayanan melakukan

tindak lanjut terhadap rekomendasi umpan balik rujukan
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (D, O, 5
W).
Pemantauan dalam proses rujukan balik harus dicatat dalam

formulir pemantauan (D). 5
Penyelenggaraan rekam medis dilakukan secara berurutan

dari sejak pasien masuk sampai pasien pulang, dirujuk, atau
meninggal meliputi kegiatan: (1) registrasi pasien;
(2) pendistribusian rekam medis;
(3) isi rekam medis dan pengisian informasi klinis;
(4) pengolahan data dan pengkodean;
(5) klaim pembiayaan;
(6) penyimpanan rekam medis;
(7) penjaminan mutu; 5
(8) pelepasan informasi kesehatan;
(9) pemusnahan rekam medis; dan
(10) termasuk riwayat alergi obat,
dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
Rekam medis diisi secara lengkap dan dengan tulisan yang

terbaca serta harus dibubuhi nama, waktu pemeriksanaan,
dan tanda tangan dokter, dokter gigi dan/atau tenaga
kesehatan yang melaksanakan pelayanan kesehatan
perseorangan; apabila ada kesalahan dalam melakukan
5
pencatatan di rekam medis, dilakukan koreksi sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan (D, O, W).
Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal, rentang nilai
rujukan untuk setiap jenis pemeriksaan yang disediakan, dan
nilai kritis pemeriksaan laboratorium (R).
10
Reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai dengan

jenis pelayanan yang ditetapkan, pelabelan, dan
penyimpanannya, termasuk proses untuk menyatakan jika 10
reagen tidak tersedia (R, D, W).
Penyelenggaraan pelayanan laboratorium, yang meliputi (1)

sampai dengan (9), dilaksanakan sesuai dengan kebijakan
10
dan prosedur yang ditetapkan (R, D, O, W).
Pemantapan mutu internal dan pemantapan mutu eksternal

dilakukan terhadap pelayanan laboratorium sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan dan dilakukan
perbaikan jika terjadi penyimpangan (R, D, O, W). 10
Evaluasi dan tindak lanjut dilakukan terhadap waktu

pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium (D, W).
10
Tersedia daftar formularium obat puskesmas (D).
10
Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan medis

habis pakai oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan pedoman
dan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, O, W).
10
Dilakukan rekonsiliasi obat dan pelayanan farmasi klinik oleh

tenaga kefarmasian sesuai dengan prosedur yang telah
0
Dilakukan kajian resep dan pemberian obat dengan benar
pada setiap pelayanan pemberian obat (R, D, O, W)
0
Dilakukan edukasi kepada setiap pasien tentang indikasi dan

cara penggunaan obat (R, D, O, W). 10
Obat gawat darurat tersedia pada unit yang diperlukan dan

dapat diakses untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat
gawat darurat, lalu dipantau dan diganti tepat waktu setelah 5
digunakan atau jika kedaluwarsa ( R, D, O, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap ketersediaan

obat dan kesesuaian peresepan dengan formularium (D, W).
10
FAKTA DAN ANALISIS
Identifikasi dan pemenuhan kebutuhan pasien dengan resiko,

kendala dan kebutuhan khusus telah dilaksanakan.
Hak dan kewajiban pasien diinformasikan melalui pengeras

suara.Dari pengamatan, petugas memberikan pelayanan dengan
ramah dan memperhatikan hak hak pasien. Alur pelayanan,alur
pendaftaran, tersedia tapi belum disosialisasikan pd pasien.
Tersedia Informasi tentang tarif layanan. Tetapi belum tersedia

informasi jenis pelayanan dan jadwal pelayanan serta .kerjasama
rumah sakit rujukan
informasi persetujuan pasien dilaksanakan dengan dokumen

general consent terisi
format pengkajian awal sudah ada namun proses pengkajian

awal belum dilaksanakan
Regulasi dan dokumen tentang pelimpahan wewenang ada.

Sudah ada asuhan pasien sesuai dengan rencana dan tidak
terjadi pengulangan yg tidak perlu
perkembangan pasien terintegrasi dilaksanakan, namun belum

dicatat
melaksaanaan pendidikan bagi pasien terdapat bukti dokumen

pemberian edukasi namun belum dievaluasi
Sudah ada dokumen inform consent yang diisi secara tertib dan
terdokumentasi dalam rekam medis
Pelayanan kilnis dan UGD sudah sesuai prosedur
terdapat bukti komunikasi dengan rumah sakit rujukan tetapi

belum terdapat bukti observasi selama rujukan
pelayanan anastesi dilakukan oleh tenaga yang kompeten,

petugas belum melakukan surgical safety check list
pelayanan anastesi dilakukan oleh tenaga yang kompeten,

petugas belum melakukan surgical safety check list
dilakukan konseling gizi sesuai dengan prosedur

R: Lengkapi SK maupun SOP pelayanan klinis tentang kriteria
pemulangan pasien dan tindak lanjut D: Lengkapi pengisian
Rekam medis pasien/ CPPT mengenai resume medis pasien
pulang/ dirujuk, dan catatan Tindak lanjut, Asembling rekam
medis --- disusun dengan baik
D: Dalam rekam medik sudah ada telaah catatan mengenai

resume medis yang diberikan kepada pasien O: Dari hasil
pengamatan surveior terhadap pemberian resume medis
diberikan oleh tenaga medis pada saat pelaksanaan pemulangan
pasien/rujukan. W: Dari hasil wawancara dengan dokter,
Perawat, Bidan tentang pemberian resume medis diberikan saat
pemulangan pasien/rujukan
D: Surat Persetujuan rujukan dan Informed consent rujukan

sudah diisi dengan benar W: dari hasil wawancara dengan
pasien/keluarga pasien tentang pelayanan rujukan dan
persetujuan rujukan sudah dilakukan dengan baik, sebelum
melakukan rujukan sudah diberikan penjelasan terlebih dahulu,
mengisi dan menandatanangi blanko tentang persetujuan dirujuk
D: Ada bukti lembar SBAR dengan FKTR tetapi kurang lengkap

dalam pencatatan jawaban FKTL, blanko catatan stabilitas
pasien sebelum dirujuk, dan ceklist persiapan pasien rujukan
sudah terisi dan terdapat pada rekam medis W: dari hasil
wawancara dengan petugas yang memberikan rujukan, petugas
mengatakan bahwa sudah melakukaan komunikasi dengan
FKTRL, sudah melaksanaan monitoring/stabilisasi pasien
sebelum dirujuk
D: blanko Resume pasien telah diisi lengkap, Bukti serah terima
pasien yang dilengkapi dengan SBAR, stempel FKTRL serta nama
petugas yang menerima rujukan beserta Surat Rujukan dan form
monitoring selama rujukan "W: dari hasil wawancara
dengan petugas yang memberikan
R: SK tentang rujuk balik, SOP Rujuk Balik maupun SOP Kajian

ulang kondisi pasien rujuk balik FKTRL dan tindak lanjut telah
dibuat sesuai ketentuan. D: Tidak ada telaah rekam
medis/CPPT belum berisi kajian ulang oleh dokter/ dokter gigi
tentang kondisi pasien program rujuk balik maupun surat rujuk
balik dari RS "O: dari hasil pengamatan tidak dilakukan
D: dari hasil telaah rekam medis/CPPT dokumen tindak lanjut
pelaksanaan pengkajian ulang kondisi pasien program rujuk
rekomendasi umpan balik rujukan tidak temukan.
"W: dari hasil wawancara dengan Dokter/dokter gigi
penanggung jawab (DPJP)
D: ada catatan hasil pelaksanaan monitoring proses rujukan

balik dalam CPPT dalam register tetapi tidak lengkap
1. terdapat SOP tentang akses rekam medis,2. SOP Isi rekam

medis. 3 SOP pengelolaan Rekam medis. 3. SOP pengolaha data
dan pengkodean sesai dengan ICD X
1. dari 4 rekam medis yang diperiksa, rekam medis berkas tidak

terikat menjadi satu kesatuan, ada berkas yg dimasukkan dalam
kantung map yang memungkinkan berkas rekam medik terpisah
atau hilang
Ditemukan SK dan SOP-SOP terkait pelayanan, nilai normal
ditetapkan oleh petugas laboratorium
Reagen telah diberi label, Ada penanganan khusus untuk reagen

maupun bahan berbahaya lainnya
Ada SK dan SOP terkait penyelenggaraan pelayanan

laboratorium, yang meliputi (1) sampai dengan (9)
O : Pelayanan Lboratorium dilaksanakan sesuai dengan

kebijakan dan prosedur yAda pengendalian mutu ekternal ,
belum diterapkan pengendalian mutu internal mulai dari
preanalitik, analitik, dan pasca analitilkang ditetapkan
D : Ada dokumentasi Evaluasi dan tindak lanjut dilakukan

terhadap waktu pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium
Formularium telah tersusun
Didapatkan lengkap SK tentang pelayanan kefarmasian, SOP

tentang farmasi dan bahan habis pakai,; tdak didapatkan LPLPO
dan
bukti pengawasan pengelolaan dan penggunaan dari dinas ;
Lengkap ditemukan bukti penanganan obat kadaluwarsa :
Lengkap ditemukan bukti penyiTerdapat SK tentang pelayanan
kefarmasian, SOP tentang farmasi dan bahan habis pakai,; tdak
didapatkan LPLPO dan
bukti pengawasan pengelolaan dan penggunaan dari dinas ;
Ada bukti penanganan obat kadaluwarsa :
Ada bukti penyimpanan obat FIFO dan FEFOmpanan obat FIFO
Tidak ada bukti pelaksanaan rekonsiliasi obat
dan FEFO
Tidak didapatkan SOP kajian resep dan pemberian obat serta
bukti pelaksanaan kajian
didapatkan SOP pemberian Informasi Obat (PIO) dan bukti

pelaksanaannya
didapatkan SOP penyediaan dan penyimpanan obat gawat

darurat, pelaksanaan belum sesuai prosedur
evaluasi ketersediaan obat sesuai formularium sesuai jadwal

REKOMENDASI
memasang informasi tentang alur pelayanan dan alur

pendaftaran pasien
memasang informasi tentang jenis layanan, jadwal pelayanan,

dan kerjasama rujukan di Ruang pendaftaran.
Pertahankan kinerja sesuai dengan prosedur yang ada
Lengkapi pencatatan rekam medis sesuai dengan kebijakan

dan prosedur yang ada
lengkapi pencatatan rekam medis sesuai dengan kebijakan

dan prosedur yang ada
Mengevaluasi pelayanan klinis serta melengkapi rekam medis
menuliskan pelayanan klinis yang diberikan dalam rekam

medis secara lengkap
Lakukan evaluasi penyuluhan/pendidikan bagi pasien dan

keluarga dengan metode yang dapat dipahami oleh pasien
dan keluarga
lakukan obeservasi selama rujukan dengan dokumen yg

sudah ada
perlu dilakukan pemantauan status fisiologi pasien selama

pemberian anastesi dan dicatat dengan tertib d rekam medis
perlu diperhatikan rencana asuhan gizi pada pasien sesuai

kondisi kesehatan
D: Membangun komitmen bersama untuk mengisi dokumen
di Rekam medis pasien/ CPPT mengenai resume medis pasien
pulang/ dirujuk, dan catatan Tindak lanjut yang terintegrasi
secara lengkap dan konsisten
O : Menekankan agar tenaga medis selalu memberikan

resume medis saat pemulangan pasien/rujukan sesuai SOP
W: Menekankan agar tenaga medis selalu memberikan
resume medis saat pemulangan pasien/rujukan sesuai SOP
Agar selalu melakukan komunikasi dengan FKTRL dan

melengkapi blanko monitoring/stabilisasi pasien sebelum
dirujuk terhadap semua pasien yang akan di rujuk, mencatat
jawaban dari FKTL secara lengkap dalam register
Agar petugas selalu melakukan komunikasi SBAR dengan
FKTRL saat proses serah terima pasien terhadap semua
pasien yang di rujuk sesuai SOP
D: Agar petugas melengkapi rekam medis/CPPT oleh dokter/

dokter gigi tentang kondisi pasien program rujuk balik
maupun surat rujuk balik dari RS O: Diharapkan agar
petugas medis melakukan pengkajian ulang kondisi pasien
yang di rujuk balik
D: melengkapi rekam medis/CPPT tentang tindak lanjut
rekomendasi umpan balik rujukan O: Diharapkan
agar petugas medis melaksanaan tindak lanjut terhadap
rekomendasi umpan balik rujukan "W: diharapkan
Dokter/dokter gigi penanggung jawab (DPJP)
dapat melakukan
D: Lengkapi tindak
pecatatan lanjutmonitoring
proses terhadap rekomendasi
rujukan balikumpan
dalam
balik
CPPT rujukan"
tambahkan dokumen bukti sesuai dengan elemen penilaian

yang diminta
Agar berkas rekam medik dikemas menjadi satu kesatuan

dalam satu bendel tidak terpisah - pisah
Agar dibuat bukti pelaksanaan rekonsiliasi obat
Membuat SPO tentang kajian resep dan pemberian obat dan
melaksanakan
implementasi kegiatan
laksanakan pengelolaan obat gawat darurat sesuai prosedur

Peraturan Nilai Bab
72.97%
Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia No. 24 tahun tahun 2022 tentang
Rekam Medis. Peraturan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia
No..269/MENKES/PER/III/2008 tentang
Rekam Medis
Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia No..14 tahun 2021 tentang
standar kegiatan berusaha dan produk
pada penyelenggaraan perizinan berbasis
risiko sektor kesehatan. Peraturan Menteri
Kesehaatan Republik Indonesia No.. 43
tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat
Peraturan Menteri Kesehatag Republik

Indonesia No.74 Tahun 2016 tentang
Standar Pelayanan Kefarmasian di
Puskesma
BAB IV. PROGRAM PRIORITAS NASIONAL
Nama Puskesmas 0
Jenis Puskesmas 0
Kab./Kota 0
Provinsi 0
Tanggal SA 0
Petugas 0
4.1 4.1.1 a
d
e
4.2 4.2.1 a
c
d
4.3 4.3.1 a
b
c
g
4.4 4.4.1 a
f
g
4.5 4.5.1 a
f
g
AS NASIONAL

Ditetapkan indikator dan target kinerja stunting dalam
rangka mendukung program pencegahan dan
penurunan, yang disertai capaian dan analisisnya (R, D,
W).
10
Ditetapkan program pencegahan dan penurunan

stunting. (R, W)
10
Dikoordinasikan dan dilaksanakan kegiatan pencegahan

dan penurunan stunting dalam bentuk intervensi gizi
spesifik dan sensitif sesuai dengan rencana yang
disusun bersama lintas program dan lintas sektor
sesuai dengan kebijakan, prosedur, dan kerangka acuan 10
yang telah ditetapkan (R, D, W).
Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan program pencegahan dan
penurunan stunting (D, W)..
10
10
Ditetapkannya indikator dan target kinerja dalam

rangka penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah
kematian bayi yang disertai capaian dan analisisnya (R,
D, W). 10
Ditetapkan program penurunan jumlah kematian ibu

dan jumlah kematian bayi (R, W).
10
Tersedia alat, obat, bahan habis pakai dan prasarana

pendukung pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru
lahir termasuk standar alat kegawatdaruratan maternal
dan neonatal sesuai dengan standar dan dikelola sesuai
dengan prosedur (R, D, O, W).
10
Dilakukan pelayanan kesehatan pada masa hamil, masa
persalinan, masa sesudah melahirkan, dan pada bayi
baru lahir sesuai dengan prosedur yang ditetapkan;
ditetapkan kewajiban penggunaan partograf pada saat
pertolongan persalinan dan upaya stabilisasi prarujukan
pada kasus komplikasi, termasuk pelayanan pada
Puskesmas mampu PONED, sesuai dengan kebijakan, 10
pedoman/panduan, prosedur, dan kerangka acuan yang
telah ditetapkan (R, D, W).
Dikoordinasikan dan dilaksanakan program penurunan

jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi sesuai
dengan regulasi dan rencana kegiatan yang disusun 10
bersama lintas program dan lintas sektor (R, D, W).

terhadap pelaksanaan program penurunan jumlah
kematian ibu dan jumlah kematian bayi termasuk
pelayanan kesehatan pada masa hamil, persalinan dan
10
pada bayi baru lahir di Puskesmas (D, W).
Dilaksanakan pencatatan, lalu dilakukan pelaporan

ditetapkan (R, D, W). 10
Ditetapkan indikator dan target kinerja program

imunisasi yang disertai capaian dan analisisnya (R, D,
W).
10
Ditetapkan program Imunisasi. (R, W)
10
Tersedia vaksin dan logistik sesuai dengan kebutuhan
program imunisai. (R, D, O, W)
10
Dilakukan pengelolaan vaksin untuk memastikan rantai

vaksin dikelola sesuai dengan prosedur. (R, D, O, W)
10
Kegiatan peningkatan cakupan dan mutu imunisasi

dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan
rencana dan prosedur yang telah ditetapkan bersama
secara lintas program dan lintas sektor sesuai dengan
kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan kerangka
acuan yang telah ditetapkan (R, D, W).
10
Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta tindak lanjut

upaya perbaikan program imunisasi (D, W).
10

10
Ditetapkan indikator dan target kinerja penanggulangan
tuberkulosis yang disertai capaian dan analisisny. (R, D,
W).
10
Ditetapkan rencana program penanggulangan

tuberkulosis (R).
10
Ditetapkan tim TB DOTS di Puskesmas yang terdiri dari

dokter, perawat, analis laboratorium dan petugas
pencatatan pelaporan terlatih (R) 10
Tersedia logistik, baik OAT maupun non-OAT, sesuai

dengan kebutuhan program serta dikelola sesuai dengan
prosedur (R, D, O, W). 10
Dilakukan tata laksana kasus tuberkulosis mulai dari

diagnosis, pengobatan, pemantauan, evaluasi, dan
tindak lanjut sesuai dengan kebijakan,
5
pedoman/panduan, dan prosedur yang telah ditetapkan
( R, D, O, W).
Dikoordinasikan dan dilaksanakan program

penanggulangan tuberkulosis sesuai dengan rencana
yang disusun bersama secara lintas program dan lintas
sektor (R, D, W).
10
Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta tindak lanjut
upaya perbaikan program penanggulangan tuberculosis
(D, W). 10

kepada kepala puskesmas, dinas kesehatan daerah
ditetapkan (R, D,W). 10
Ditetapkan indikator kinerja pengendalian penyakit

tidak menular yang disertai capaian dan analisisnya (R,
D, W). 10
Ditetapkan program pengendalian Penyakit Tidak

Menular termasuk rencana peningkatan kapasitas
tenaga terkait P2PTM (R, W). 10
Kegiatan pengendalian penyakit tidak menular

dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan
rencana yang telah disusun bersama Lintas program
dan Lintas Sektor sesuai dengan kebijakan, 10
pedoman/panduan, prosedur dan kerangka acuan yang
telah ditetapkan (R, D, W).
Diselenggarakan tahapan kegiatan dan pemeriksaan

PTM di Posbindu sesuai dengan ketentuan yang berlaku
(R, D, O, W). 5
Dilakukan tata laksana Penyakit Tidak Menular secara

terpadu mulai dari diagnosis, pengobatan, pemantauan,
evaluasi, dan tindak lanjut sesuai dengan panduan
praktik klinis dan algoritma pelayanan PTM oleh tenaga 5
kesehatan yang berkompeten ( D, O, W).

terhadap pelaksanaan program pengendalian penyakit
tidak menular (D, W).
10
ditetapkan (R, D, W). 10
FAKTA DAN ANALISIS
R : Ada SK Indikator dan Target Kinerja Stunting,
D : ada bukti pelaksanaan dan analisa
R : kegiatan pencegahan dan penurunan stunting

tertera dalam RUK dan RPK yg terintegrasi dengan
RUKdan RPK UKM Gizi, ada KAK terkait kegiatan
Stunting
R : Ada SK tentang media Komunikasi dan Koordinasi,

ada SOP Komunikasi Dan Koordinasi,
D : bukti koordinasi lewat miniloka program/ Lintas
sektor
D : Ada Jadwal {emantauan,hasil Pemantauan dan

Tindak Lanjut Hasil pemantauan
R :Ada SK dan SOP tentang Pencatatan dan Pelaporan
D : bukti pencatatan dan pelaporan stunting,
R: sudah ada SK Indikatorkinerja pelayanan KIA

D: Ada bukti pencapaian indikator kinerja pelayanan
KIA disertai analisisnya
W: Pelaksana pelayanan KIA dapat menjelaskan
penetapan indikator, pencapaian dan analisanya.
R: sudah ada RUK dan RPK yang terintegrasi dengan

RUK dan RPK pelayanan UKM KIA, sudah ada RUK
bulanan, sudah ada KAK
W : pelaksana pelayanan KIA dapat menjelaskan proses
penetapan program penurunan AKI dan AKB.
R: sudah ada SOP ketersediaan obat, bahan habis

pakai dan prasarana pendukung pelayanan tpbelum ada
SOP pelayanan kegawatdaruratan
D: sudah ada bukti pengelolaan alat, obat, bahan habis
pakai dan prasarana pendukung pelayanan kesehatan
ibu dan bayi baru lahir, termasuk alat
kegawatdaruratan maternal dan neonatal
O: sudah tersedia alat, obat, bahan habis pakai dan
prasarana pendukung pelayanan kesehatan ibu dan
bayi baru lahir, termasuk alat kegawatdaruratan
maternal dan neonatal sesuai standar
W: Pelaksana pelayanan KIA dapat menjelaskan
ketersediaan alat, obat, bahan habis pakai dan
prasarana pendukung pelayanan kesehatan ibu dan
bayi baru lahir termasuk standar kegawatdaruratan
maternal dan neonatal.
R_SOP sudah ada dan benar, D_ bukti pelaksanaan
ANC ada, pelaksanaan persalinan, pasca persalinan,
BBL, partograf tidak ada karena puskesamas tidak ada
pelayanan persalinan, stabilisasi pra rujukan belum
ada, W_ pelayanan ANC sudah dilaksanakan secara
terpadu, tidak ada pelayanan persalinan di puskesmas
R: Ada SOP terkait Program penurunan AKI AKB D: Ada

bukti pelaporan dan pembahasan dengan PJ UKM
secara lengkap
D: ada Jadwal pemantauan dan evaluasi; Hasil

pemantauan dan evaluasi sesuai dengan jadwal; Bukti
hasil tindaklanjut dari pelaksanaan pemantauan dan
evaluasi
W : Pelaksana pelayanan KIA dapat menjelaskan
kegiatan pemantauan dan evaluasi beserta
tindaklanjutnya.
R : Sudah ada SK tentang pencatatan dan pelaporan

D : Pencatatan dan pelaporan melalui aplikasi Si Cantik
W : pelaksana pelayanan dapat menjelaskan
pencatatan dan pelaporan
R : Sudah ada Indikator dan target kinerja imunisasi

yang merupakan bagian dari indikator kinerja
pelayanan UKM
D : Sudah ada Bukti pencapaian indikator kinerja
pelayanan imunisasi yang disertai dengan analisisnya.
W : pelaksana pelayanan imunisasi dapat menjelaskan
proses penetapan indikator, pencapaian dan analisanya.
R : sudah ada RUK dan RPK program imunisasi yang

terintegrasi dengan RUK dan RPK pelayanan P2; RPK
Bulanan program imunisasi; KAK terkait program
imunisasi
W : pelaksana imunisasi dapat menjelaskan proses
penetapan program imunisasi
R : sudah ada SOP penyediaan kebutuhan vaksin dan
logistik
D : sudah ada Bukti pengelolaan vaksin dan logistiknya
O : ketersediaan vaksin dan logistik dalam keadaan
cukup
W : pelaksana imunisasi dapat menjelaskan
ketersediaan vaksin dan logistik program imunisasi
R : sudah ada SOP penyimpanan vaksin dan SOP

pemantauan suhu vaksin dan kondisi vaksin
D : sudah ada Bukti pemantauan suhu vaksin, Bukti
pengecekkan kondisi vaksin, Bukti kalibrasi terhadap
alat ukur suhu vaksin
O : rantai vaksin dikelola sesuai standar
W :pelaksana imunisasi dapat menjelaskan pemantauan
rantai vaksin
R : sudah ada SK tentang media komunikasi dan

koordinasi di Puskesmas dan SOP komunikasi dan
koordinasi.
D : sudah ada Bukti koordinasi kegiatan peningkatan
cakupan dan mutu imunisasi serta Bukti hasil
pelaksanaan kegiatan sesuai dengan RPK dan RPKB,
serta mengacu pada SK, SOP dan KAK yang ditetapkan.
W : pelaksana imunisasi koordinasi dan pelaksanaan
kegiatan peningkatan cakupan dan mutu imunisasi.
R : sudah ada Jadwal pemantauan dan evaluasi; Hasil

pemantauan dan evaluasi sesuai dengan jadwal; Bukti
evaluasi
W : pelaksana imunisasi dapat kegiatan pemantauan
dan evaluasi beserta tindaklanjutnya
R : sudah ada SK tentang Pencatatan dan Pelaporan;

SOP pencatatan dan pelaporan
D : sitem pencatatan dan pelaporan menggunakan
aplikasi ASIK
W : Pelaksana imunisasi dapat menjelaskan tentang
pencatatan dan pelaporan kepada Dinas Kesehatan
Daerah Kab/Kota
R : sudah ada SK indikator dan target kinerja
Tuberkulosis yang merupakan bagian dari indikator &
target kinerja pelayanan UKM
D : terdapat Bukti pencapaian indikator kinerja
pelayanan tuberkulosis yang disertai dengan analisisnya
W : pelaksana tuberkulosis dapat menjelaskan proses
penetapan indikator, pencapaian dan analisanya
R : sudah ada RUK dan RPK terkait dengan kegiatan

program penanggulangan tuberkulosis yang terintegrasi
dengan RUK dan RPK pelayanan P2P, RPK Bulanan
program penanggulangan tuberkulosis, KAK terkait
program penanggulangan tuberculosis.
R : belum ada SOP perhitungan kebutuhan logistik OAT

dan Non OAT; sudah ada SOP pengelolaan OAT dan
non OAT
R : sudah
D belum ada SK
bukti
Timperhitungan
TB DOTS dikebutuhan
Puskesmas.
OAT dan
non OAT.
O : ketersediaan dan pengelolaan OAT dan non OAT
sudah baik
W: pelaksana TB dapat menjelaskan ketersediaan dan
pengelolaan OAT dan non OAT
R_ SOP pelaksanaan kasus TB ada dan benar, D_
pelayanan TB didokumentasikan dalam RM sesuai
prosedur dan lengkap, O_ belum ada pasien TB W_ Tata
laksana TB sudah dilaksanakan dengan baik
R : sudah ada SK tentang media komunikasi dan

koordinasi di Puskesmas, SOP komunikasi dan
koordinasi
D : terdapat Bukti koordinasi kegiatan peningkatan
program penanggulangan tuberkulosis, Bukti hasil
pelaksanaan kegiatan sesuai dengan RPK dan RPKB,
serta
mengacu pada SK,SOP dan KAK
W : pelaksana tuberkulosis dapat menjelaskan
koordinasi dan pelaksanaan kegiatan penanggulangan
D : terdapat Jadwal pemantauan dan evaluasi, Hasil
pemantauan dan evaluasi sesuai dengan jadwal, Bukti
evaluasi
W : pelaksana tuberkulosis dapat menjelaskan kegiatan
pemantauan dan evaluasi beserta tindaklanjutnya
R : sudah ada SK tentang Pencatatan dan Pelaporan,

D : Puskesmas menggunakan apliaksi SITB
W : pelaksana tuberkulosis dapat menjelaskan
pencatatan
R : sudah adadanSK
pelaporan
indikatorkepada
dan target
Dinas
kinerja
Kesehatan
PTM yang
Daerah Kabupaten
merupakan bagian dari indikator & target kinerja
pelayanan UKM
D : terdapat Bukti pencapaian indikator kinerja PTM
yang disertai dengan analisisnya
W :: sudah
R pelaksana
ada RUK
PTM dan
dapat
RPK
menjelaskan
terkait dengan
proses
kegiatan
penetapan
indikator,pengendalian
program pencapaian dan
PTManalisanya.
yang terintegrasi dengan
RUK dan RPK pelayanan P2; RPK Bulanan program
pengendalian Penyakit Tidak Menular, KAK terkait
program pengendalian PTM
R
W :: sudah ada SK
Pelaksana PTMtentang media komunikasi
dapat menjelaskan prosesdan
penetapan
koordinasi
program PTM di Puskesmas dan SOP komunikasi dan
koordinasi.
D : terdapat Bukti koordinasi kegiatan peningkatan
program pengendalian PTM, Bukti hasil pelaksanaan
kegiatan sesuai dengan RPK dan RPKB, serta mengacu
pada SK, SOP dan KAK yang ditetapkan.
W : pelaksana PTM dapat menjelaskan koordinasi dan
pelaksanaan
R : belum adakegiatan Penanggulangan
SK tentang pemeriksaan PTM di posbindu
dan SOP kegiatan PTM di posbindu.
D : terdapat bukti pelaksanaan PTM di posbindu
O : Pelayanan posbindu berjalan dengan baik
W : pelaksana PTM dapat menjelaskan kegiatan
pelayanan PTM di posbindu
D_ Belum ada bukti pelayanan terpadu PTM dalam
rekam medik, O_ Tata laksana PTM sudah dilaksanakan
W_ Tata laksana PTM sudah dilaksanakan dengan baik
D : sudah ada jadwal pemantauan dan evaluasi, hasil

pemantauan dan evaluasi, bukti tindak lanjut dari
pelaksanaan pemantauan dan evaluasi.
W. pelaksana PTM dapat menjelaskan pemnatauan dan
evaluasi penanggulangan PTM
R : sudah ada SK tentang pencatatan dan pelaporan,
D : Puskesmas menggunakan apliaksi AIK
W : pelaksana PTM dapat menjelaskan pencatatan dan
pelaporan kepada Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten
REKOMENDASI
lakukan analisa capaian secara terus menerus untuk
meningkatkan kegiatan perbaikan
Lakukan Komunikasi dan Koordinasi secara

berkesinambungan
Membuat SOP pelayanan kegawatdaruratan maternal
dan neonatal serta melaksanakan pelayanan sesuai
dengan SOP.
Melaporkan ke Dinas Kesehatan
Membuat bukti pencapaian indikator kinerja pelayanan

imunisasi yang disertai dengan analisisnya
Membuat RUK dan RPK terkait dengan program

imunisasi
Membuat SPO penyediaan kebutuhan vakin dan
logistik, bukti pengelolaan vaksin dan logistiknya
Membuat SPO penyimpanan vaksin, SPO pemantauan

suhu vaksin dan kondisi vaksin, bukti pemantauan su
vaksin, pengecekkan kondisi vaksin, bukti kalibrasi alau
ukur suhu vaksin
Membuat SK tentang media komunikasi dan koordinasi

di puskesmas, SPO komunikasi dan koordinasi, bukti
koordinasi kegiatan peningkatan cakupan mutu
imunisasi, bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai
dengan RPK dan RUK serta mengacu pada SKSPO dan
KAK
Membuat jadwal pemantauan dan evaluasi, hasil

pemantauan dan evaluasi sesuai dengan jadwal, bukti
hasil tindak lanjut
MembuatSK pencatatan dan pelaporan, SPO pencatan

dan pelaporan, Bukti pencatatan program imunisasidi
PKM, bukti pelaporan program iminisasi kepada kepala
puskesmam , bukti pelaporan program iminisasi PKM
kepada dinas kesehatan
Membuat SK indikator dan target kinerja
penanggulangan tuberkulosis yang disertai capaian dan
analisisn, bukti pencapaian indikator kineja pelayanan
TB yang desertai analisisnya
Membuat RUK dan RPK terkait dengan kegitan program

penanggulanagan Tbyang terintegrasi dengan RUK dan
RPK pelayanan P2P
Membuat SK tim TB DOTS di Puskesmas yang terdiri

dari dokter, perawat, analis laboratorium dan petugas
pencatatan pelaporan terlatih
Membuat SPO perhitungan kebutuhan logistik OAT dan

Non OAT, SPO pengelolaan OAT dan Non OAT, bukti
perhitungan kebutuhan OAT dan Non OAT
Melengkapi SK tentang media komunikasi dan

koordinasi PKM, SPO komunikasi dan koordinasi, bukti
kegiatan peningkatan program penanggulangan TB,
bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai RUK dan RPK
Melakukan telaah rekam medis terkait tata laksana PTM
secara terpadu
Nilai Bab
95.59%
BAB V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS
Nama Puskesmas : Tanggulangin

Jenis Puskesmas : Rqwat Jalan
Kab./Kota : Sidoarjo
Provinsi : Jawa Timur
Tanggal SA : 20-21 Juli 2023
Petugas : Kelompok 1
5.1 5.1.1 a
d
5.1.2 a
5.1.3 a
e
5.1.4 a
5.2 5.2.1 a
d
5.2.2 a
5.3 5.3.1 a
5.3.2 a
b
c
5.3.3 a
5.3.4 a
5.3.5 a
b
5.3.6 a
5.4 5.4.1 a
b
5.4.2 a
5.5 5.5.1 a
b
5.5.2 a
5.5.3 a
5.5.4 a
5.5.5 a
b
5.5.6 a
b
PUSKESMAS
Juli 2023

Kepala Puskesmas membentuk tim mutu sesuai dengan
persyaratan dilengkapi dengan uraian tugas, dan menetapkan
program peningkatan mutu (R, W).
Puskesmas bersama tim mutu mengimplementasikan dan

mengevaluasi program peningkatan mutu (D, W).
Tim Mutu menyusun program peningkatan mutu dan

melakukan tindak lanjut upaya peningkatan mutu secara
berkesinambungan (D, W). 5
Program peningkatan mutu dikomunikasikan kepada lintas

program dan lintas sektor, serta dilaporkan secara berkala
kepada kepala Puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah 5
ditetapkan (D, W).
Terdapat kebijakan tentang indikator mutu Puskesmas yang
dilengkapi dengan profil indikator (R).
Dilakukan pengukuran indikator mutu sesuai profil indikator

(D, W). 5
Dilakukan evaluasi terhadap upaya peningkatan mutu

Puskesmas berdasarkan tindak lanjut dari rencana
perbaikkan (D, W).
5
Dilakukan validasi data terhadap hasil pengumpulan data

indikator sebagaimana diminta pada pokok pikiran (D, O, W).
5
Dilakukan analisis data seperti yang disebutkan dalam pokok

pikiran (D, W).
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil analisis

dalam bentuk program peningkatan mutu. (R, D, W)
5
Dilakukan tindaklanjut dan evaluasi terhadap program

peningkatan mutu pada huruf c. (D, W)
5
Dilakukan pelaporan indikator mutu kepada kepala

puskesmas dan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota
sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (D, W).
5
Terdapat bukti Puskesmas telah mengujicobakan rencana
peningkatan mutu berdasarkan kriteria 5.1.1 dan 5.1.2 (D,
W).
Terdapat bukti Puskesmas telah melakukan evaluasi dan

tindak lanjut terhadap hasil uji coba peningkatan mutu (D,
W). 5
Keberhasilan program peningkatan mutu di Puskesmas

dikomunikasikan dan disosialisasikan kepada LP dan LS
serta dilakukan pendokumentasian kegiatan program
peningkatan mutu (D, W).
5
Dilakukan pelaporan program peningkatan mutu kepada

dinas kesehatan daerah kabupaten/kota minimal setahun
sekali (D, W).
Disusun program manajemen risiko untuk ditetapkan oleh

5
Kepala Puskesmas (R, W).
Tim Mutu Puskesmas memandu penatalaksanaan risiko (D,
5
W)
Dilakukan identifikasi, analisis dan evaluasi risiko yang dapat
terjadi di Puskesmas yang didokumentasikan dalam daftar 5
resiko (D, W).
Disusun profil risiko yang merupakan risiko prioritas
berdasar evaluasi terhadap hasil identifikasi dan analisis
risiko yang ada pada daftar risiko yang memerlukan 5
penanganan lebih lanjut (D,W)
Disusun rencana penanganan risiko yang diintegrasikan
dalam perencanaan tingkat Puskesmas sebagai upaya untuk
meminimalkan dan/atau memitigasi risiko (D).
5
Tim Mutu Puskesmas membuat pemantauan terhadap

rencana penanganan (D,W).
5
Dilakukan pelaporan kepada Kepala Puskesmas dan kepada

dinas kesehatan daerah kabupaten/kota serta lintas program
dan lintas sektor terkait (D, W).
5
Ada bukti Puskesmas telah melakukan dan menindaklanjuti

analisis efek modus kegagalan (failure mode effect analysis)
minimal setiap setahun sekali pada proses berisiko tinggi 5
yang diprioritaskan (D, W).
Dilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan prosedur
diagnostik, tindakan, pemberian obat, pemberian imunisasi,
dan pemberian diet sesuai dengan kebijakan dan prosedur 5
yang ditetapkan (R, D, O, W).
Dilakukan prosedur tepat identifikasi apabila dijumpai pasien

dengan kondisi khusus seperti yang disebutkan pada pokok
pikiran sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang 5
Pemberian perintah secara verbal lewat telepon menggunakan

teknik SBAR dan TBAK sesuai dalam pokok pikiran (D, W).
5
Pelaporan kondisi pasien dan pelaporan nilai kritis hasil

pemeriksaan laboratorium dilakukan sesuai dengan
prosedur, yaitu ditulis lengkap, dibaca ulang oleh penerima
pesan, dan dikonfirmasi oleh pemberi pesan, dan dicatat
5
dalam rekam medis, termasuk identifikasi kepada siapa nilai
kritis hasil pemeriksaan laboratorium dilaporkan (D,W, S).
Dilakukan komunikasi efektif pada proses serah terima
pasien yang memuat hal kritikal dilakukan secara konsisten
sesuai dengan prosedur dan metode SBAR dengan
menggunakan formulir yang dibakukan (R, D, W, S). 5
Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan

nama atau rupa mirip serta dilakukan pelabelan dan
penataan obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama 5
atau rupa mirip sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
disusun (R, D, O, W).
Dilakukan pengawasan dan pengendalian penggunaan obat-

obatan psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain yang 5
perlu diwaspadai (high alert) (D, O, W).
Dilakukan penandaan sisi operasi/tindakan medis secara
konsisten oleh pemberi pelayanan yang akan melakukan
tindakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang 5
ditetapkan (R, O, W, S).
Dilakukan verifikasi sebelum operasi/tindakan medis untuk
memastikan bahwa prosedur telah dilakukan dengan benar
(D, O, W).
5
Dilakukan penjedaan (time out) sebelum operasi/tindakan

medis untuk memastikan semua pertanyaan sudah terjawab
atau meluruskan kerancuan (O, W). 5
Ditetapkan standar kebersihan tangan yang mengacu pada

standar WHO (R).
5
Dilakukan kebersihan tangan sesuai dengan regulasi yang

ditetapkan (D, O, W).
5
Dilakukan penapisan pasien dengan risiko jatuh jatuh di
rawat jalan dan pengkajian risiko jatuh di IGD dan rawat inap
sesuai dengan kebijakan dan prosedur serta dilakukan upaya
untuk mengurangi risiko tersebut (R, O, W, S).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk mengurangi

risiko terhadap situasi dan lokasi yang diidentifikasi berisiko
terjadi pasien jatuh (D, W).).
0
Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai dengan

kebijakan dan prosedur yang ditetapkan kepada tim
keselamatan pasien dan kepala puskesmas yang disertai
dengan analisis, investigasi insiden, dan tindak lanjut
terhadap insiden (R, D, W).
Dilakukan pelaporan kepada Komite Nasional Keselamatan

Pasien (KNKP) terhadap insiden, analisis, dan tindak lanjut
sesuai dengan kerangka waktu yang ditetapkan (D, O, W).
5
Dilakukan pengukuran budaya keselamatan pasien dengan
menlakukan survei budaya keselamatan pasien yang menjadi
acuan dalam program budaya keselamatan (D,W).
0
Puskesmas membuat sistem untuk mengidentifikasi dan

menyampaikan laporan perilaku yang tidak mendukung
budaya keselamatan atau "tidak dapat diterima" dan upaya
0
perbaikannya (D,
W).
Dilakukan edukasi tentang mutu klinis dan keselamatan

pasien pada semua tenaga kesehatan pemberi asuhan (D, W).
Puskesmas menyusun rencana dan melaksanakan program

PPI yang terdiri atas (R, D): (1) implementasi kewaspadaan
isolasi yang terdiri atas kewaspadaan standar dan
kewaspadaan berdasar transmisi,
(2) pendidikan dan pelatihan PPI (dapat berupa pelatihan
atau lokakarya) baik bagi petugas maupun pasien dan
keluarga, serta masyarakat, (3) penyusunan dan penerapan
bundel infeksi terkait pelayanan kesehatan,
(4) pemantauan (monitoring) pelaksanaan kewaspadaan
isolasi, 10
(5) surveilans penyakit infeksi terkait pelayanan kesehatan
dan,
(6) penggunaan anti mikroba secara bijak dan komprehensif
dalam penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas
Dilakukan pemantauan, evaluasi, tindak lanjut, dan

pelaporan terhadap pelaksanaan program PPI dengan
menggunakan indikator yang ditetapkan (D, W).
5
Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi terkait dengan
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas (D, W).
Disusun dan dilaksanakan strategi untuk meminimalkan

risiko infeksi terkait dengan penyelenggaraan pelayanan di
Puskesmas dan dipastikan ketersediaan (a) sampai (c) yang
5
tercantum dalam bagian Pokok Pikiran (D, W).
Terdapat bukti penerapan dan pemantauan prinsip

kewaspadaan standar sesuai dengan Pokok Pikiran pada
angka (1) sampai dengan angka (9) sesuai dengan prosedur 10
yang ditetapkan (R, D, O, W).
Jika ada pengelolaan pada pokok pikiran angka (6) sampai
dengan angka (8) yang dilaksanakan oleh pihak ketiga,
Puskesmas harus memastikan standar mutu diterapkan oleh 10
pihak ketiga sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan (D, W).
Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada seluruh

karyawan Puskesmas, pasien, dan keluarga pasien (D, W).
10
Sarana dan prasarana untuk kebersihan tangan tersedia di

10
tempat pelayanan (O).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
kebersihan tangan secara periodik sesuai dengan ketentuan 10
yang ditetapkan (D, W).
Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang ditularkan
melalui transmisi airborne dan prosedur atau tindakan yang
dilayani di Puskesmas yang menimbulkan aerosolisasi serta
upaya pencegahan penularan infeksi melalui transmisi
airborne dengan pemakaian APD, penataan ruang periksa, 5
penempatan pasien, ataupun transfer pasien sesuai dengan
regulasi yang disusun
(R, O, W)
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil

pemantauan terhadap pelaksanaan penataaan ruang periksa,
penggunaan APD, penempatan pasien, dan transfer pasien 0
untuk mencegah transmisi infeksi (D, W).
Dilakukan identifikasi mengenai kemungkinan terjadinya
outbreak infeksi, baik yang terjadi di Puskesmas maupun di 10
wilayah kerja Puskesmas (D, W).
Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan penanggulangan
sesuai dengan kebijakan, panduan, protokol kesehatan, dan
prosedur yang disusun serta dilakukan evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan penanggulangan sesuai dengan 5
regulasi yang disusun (D, W).
295
560
52.68%
56
0
56
FAKTA DAN ANALISIS
(R); Program peningkatan mutu belum disusun secara rinci
dan tidak terintegrasi dalam RUK.KAK masih tahun 2022. SK
PJ mutu terintegrasi dengan SOTK PKM namun format belum
sejajar dgn PJ lainnya dan uraian tugas belum rinci sesuai
masing2 tim dibawah mutu dan belum mencantumkan tim
MFK. (W); Belum menyusun program kerja, KAK tahun 2023
dan SOTK belum memuat uraian tugas masing-masing tim
dibawah mutu
(D); belum ada dokumen pelaksanaan program kerja dan

evaluasi di tahun ini namun sudah pernah membuat 1 kali
semester 1 tahun 2022 (W); belum melaksanakan program
kerja dan melaksanaan evaluasi
(D); belum ada dokumen pelaksanaan upaya peningkatan

mutu (W); sudah melaksanakan program kerja IMPP yaitu
MEDALI PERAK namun belum terdokumentasi baik
(D); belum bisa menunjukkan bukti mengkomunikasikan

kepada LP dan LS. (W); sudah pernah mensosialisasikan
program mutu dalam minlok Puskesmas
(R); Belum menyusun SK indikator Mutu dan Profil Indikator.
Yang tersdia SK indiktaor mutu tahun 2022
(D); penilaian indikator mutu dilakukan rutin pada pengisian

INM dan IKP serta dalam PKP puskesmas. (W);penilaian
dilakukan rutin.
(D); Belum dilakukan evaluasi terhadap peningkatan mutu
dan tindak lanjut rencana perbaikan.(W); belum
melaksanakan evalusi dan tindak lanjut perbaikan capaian
indikator mutu.
(D) belum pernah melakukan validasi data pengumpulan

indikator mutu padahal sudah pernah mensosialisasikan
pada LS. (O); belum ada data validasi indikator mutu (W);
belum pernah melaksanakan validasi data indikator.
(D); belum melakukan analusa data capaian indikator mutu

(W); belum pernah melakukan analisa data capaian. Hanya
melakukan pengukuran.
(R); belum ada Sk maupun SOP melakukan RTL capaian

indikator mutu(D); belum ada dokumen bukti RTL capaian
indikator mutu.(W) belum melakukan RTL dari capaian yg
diperoleh.
(D); belum melakukan evaluasi data capaian indikator mutu

(W); belum pernah melakukan evaluasi data capaian.
(D); pelaporan indikator mutu dilakukan melalui aplikasi INM

dan IKP serta PKP dan dsampaikan dalam PTM. (W);
pelaporan dengan pengisian INM,IKP dan PKP dan dalam PTM
setiap 6 bulan sekali.
(D) belum bisa menunjukkan dokumen bukti uji coba
rencana peningkatan mutu. (W); sudah melaksanakan uji
coba MEDALI PERAK pada april-juni namun belum bisa
menyusun dokumennya.
(D); Belum terdapat dokumen uji coba peningkatan mutu(W);

Uji coba baru dilaksanakan dan belum dilakukan evaluasi
serta TL.
(D); belum dilakukan komunikasi keberhasilan peningkatan

mutu pada LP dan LS dan buktinya.(W); belum melakukan
komunikasi keberhasilan capaian indikator mutu dan
direncanakan bulan depan.
(D); pelaporan hanya pada indikator mutu dilakukan melalui

aplikasi INM dan IKP serta PKP dan dsampaikan dalam PTM.
(W); pelaporan dengan pengisian INM,IKP dan PKP dan dalam
PTM setiap 6 bulan sekali belum melakukan pelaporan
seluruh program peningkatan mutu.
BELUM BISA DITUNJUKKAN PENANGANAN RESIKO YANG
TERINTEGRASI DENGAN RUK DAN RPK
PEMANTAUAN BELUM DILAKSANAKAN
PELAPORAN KE DINAS KESEHATAN BELUM DILAKUKAN

DAN BELUM MASUK DALAM RAPAT LINTOR PERTAMA
FMEA BELUM DILAKUKAN
SK TENTANG SKP SUDAH DIBUAT.SOP PELAKSANAAN

IDENTIFIKASI SUDAH ADA.BUKTI OBSERVASI KEPATUHAN
IDENTIFIKASI BELUM DI PRINT
SOP PELAKSANAAN IDENTIFIKASI PASIEN DENGAN
DENGAN KONDISI KHUSUS SUDAH DIBUAT.BUKTI
IDENTIFIKASI PASIEN DENGAN KONDISI KHUSUS BELUM
ADA
BUKTI SBAR DAN TBAK BELUM DILAKUKAN
TELAAH REKAM MEDIS TENTANG PELAPORAN NILAI KRITIS

BELUM DILAKUKAN KRN BLM ADA STEMPEL.BUKU
PENCATATAN HASIL NILAINKRITIS BELUM DITUNJUKKAN
SOP PELAKSANAAN KOMUNIKASI EFEKTIF SDH ADA TAPI
BELUM SESUAI DENGAN TATA NASKAH.SBAR BELUM ADA
DALAM REKAM MEDIS
SOP TENTANG PENGELOLAAN OBAT PERLU DIWASPADAI

DAN OBAT LASA,NORUM SDH ADA.DAFTAR OBAT LASA
DAN NORUM SUDAH ADA
DAFTAR OBAT PSIKOTROPIKA DAN NARKOTIKA SUDAH

ADA.BUKTI MONITORING PENGGUNAAN OBAT
PSIKOTROPIKA SUDAH ADA
SOP PENANDAAN LOKASI OPERASI /TINDAKAN MEDIS
SUDAH ADA
BUKTI PELAKSANAAN UPAYA UNTUK MEMASTIKAN BENAR

PASIEN DAN BENAR PROSEDUR SEBELUM DILAKUKAN
TINDAKAN OPERATIF BELUM ADA .
BELUM DILAKUKAN UPAYA PENJEDAAN SEBELUM

OPERASI/TINDAKAN MEDIS
R : 1. Sudah ada SOP tentang Langkah Kebersihan Tangan dan SOP

Indikasi Kebersihan Tangan dan Peluang Kebersihan Tangan dengan
judul SOP Cuci Tangan Pakai Sabun dan SOP Cuci Tangan Pakai
Handrub dibuat September 2022 (perlu penambahan definisi
Peluang Kebersihan Tangan)
D : Belum tersedia bukti observasi kepatuhan kebersihan tangan

O : Budaya kebersihan tangan sudah
dilakukan di Puskesmas W:
Pemahaman petugas Puskesmas terkait 1. Langkah
kebersihan tangan (sudah baik)
2. Indikasi kebersihan tangan (sudah baik)
3. Peluang kebersihan tangan(sudah baik)
R : 1. Sudah ada SOP penapisan pasien dengan risiko jatuh di rawat
jalan dan SOP pengkajian risiko jatuh di IGD (digabung jadi satu)
3. Tidak ada SOP
pengkajian risiko jatuh di rawat inap (krn Pusk. Tanggulangin rawat
jalan) O : Pelaksanaan
penapisan pasien dengan risiko jatuh belum dilaksanakan secara
optimal (blm semua petugas mendapat sosialisasi)
W : Petugas Puskesmas belum memahami tata cara
pelaksanaan penapisan pasien dengan risiko jatuh sesuai dengan
tempatnya S : Tata cara penapisan pasien dengan
risiko jatuh belum disimulasikan dengan baik (krn memang blm
dilakukan penapisan pasien risiko jatuh)
D : 1. Belum ada bukti evaluasi untuk mengurangi risiko terhadap

situasi dan lokasi yang diidentifikasi berisiko terjadi pasien jatuh
2. Belum ada bukti tindak
lanjut dari hasil evaluasi W
: Petugas Puskesmas belum melakukan evaluasi dan tindak lanjut
untuk mengurangi risiko terhadap situasi dan lokasi yang
diidentifikasi berisiko terjadi pasien jatuh
R : 1. Petugas belum bisa menunjukkan adanya SK pelaporan insiden
keselamatan pasien
2. Petugas belum bisa menunjukkan adanya SOP pelaporan insiden
keselamatan pasien secara internal
3. Petugas belum bisa menunjukkan adanya SOP pelaporan insiden
keselamatan pasien secara eksternal
D : 1. Petugas belum bisa menunjukkan adanya bukti pelaporan IKP,
baik internal atau eksternal
2. Petugas belum bisa menunjukkan adanya bukti analisis,
investigasi insiden
3. Petugas belum bisa menunjukkan adanya bukti tindak.lanjut
perbaikan untuk mencegah terjadinya insiden secara berulang
W : proses pelaporan insiden
keselamatan pasien belum bisa dinilai/dilakukan sesuai kebijakan
dan prosedur KETERANGAN : Koordinator Tim
Keselamatan Pasien sedang mengikuti pelatihan dan blm ada
petugas yang ditunjuk untuk menggantikan
D : ada bukti bukti pelaporan IKP melalui aplikasi

O : Petugas Puskesmas sudah melakukan
pelaporan IKP melalui aplikasi pelaporan IKP
W : proses pelaporan insiden keselamatan pasien ke
KNKP belum dilakukan sesuai kerangka waktu yang ditetapkan
KETERANGAN : Petugas Puskesmas
tidak dapat menunjukkan bukti yang diminta, karena akses data
dibawa Koordinator Tim KP yang sedang pelatihan
D : Belum ada .bukti observasi kepatuhan terhadap kode etik dan
peraturan internal Puskesmas
W : Puskesmas sudah mempunyai latar belakang sebagai dasar
penyusunan komponen dalam kode etik.
KETERANGAN : Puskesmas belum mempunyai peraturan internal.
D : Puskesmas belum mempunyai mekanisme/sistem pelaporan

terhadap penemuan perilaku yang melanggar kode etik dan
peraturan internal W : Alur
pelaporan dan sistem jaminan kerahasiaan pelapor belum
dilaksanakan dengan baik.
D : 1. Sudah ada bukti bukti sosialisasi kode etik meskipun belum

lengkap. Sosialisasi peraturan internal belum pernah dilakukan
2. Belum ada bukti tindak lanjut atas
pelaporan adanya tindakan yang melanggar kode etik dan peraturan
internal W : Petugas Puskesmas belum
sepenuhnya memahami kode etik dan peraturan internal Puskesmas
serta hubungannya antara isi dalam kode etik dan peraturan internal
tersebut dengan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
KETERANGAN : Puskesmas belum
mempunyai peraturan internal.
R : 1. Sudah ada SK Pelaksanaan PPI No.

188.4/1513/438.5.2.211/2022 tertanggal 14 Maret 2022
2. Sudah ada SOP Perencanaan PPI
lengkap dengan penomorannya 3. Sudah
ada SOP Pelaksanaan PPI lengkap dengan penomorannya
D : 1. Sudah ada bukti dokumen Perencanaan
PPI yang terdapat dalam RUK dan RPK Puskesmas
2. Sudah didapatkan bukti pelaksanaan PPI di
Puskesmas
D : 1. Sudah ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi

beberapa pelaksanaan kegiatan program PPI
2. Sudah ada bukti penilaian kinerja PPI
3. Belum semua bukti rekomendasi perbaikan dan tindak lanjut hasil
monev program PPI dilaksanakan
W : Puskesmas sudah melaksanakan pemantauan, evaluasi, tindak
lanjut, dan pelaporan terhadap pelaksanaan program PPI sesuai
indikator yang telah ditetapkan (perlu penyempurnaan)
D : 1. Sudah ada data supervisi/hasil audit Program PPI tahun 2023.
Tahun 2022 2. Belum ada
ICRA konstruksi, padahal pada bln Juni thn 2022 ada kegiatan
renovasi ruang pertemuan
W : Puskesmas sudah melakukan audit program yang dilakukan oleh
Tim Audit Internal tetapi penyusunan ICRA konstruksi belum
dilakukan.
D : 1. Sudah ada dokumen ICRA Program PPI

2. Belum ada dokumen Plan of Action (POA) sesuai hasil ICRA
3. Sudah ada beberapa bukti evaluasi hasil kegiatan program PPI
W : Proses penyusunan ICRA
program , POA dan evaluasi kegiatan PPI di Puskesmas belum
berjalan dengan baik
R_ SOP kewaspadaan Standar sudah ada dan benar D_ bukti
penerapan kewaspadaan standar sudah dilakukan dengan
baik O_ Penerapan kewaspadaan standar sudah
dilaksanakan dengan baik
D_ Dokumen MOU dengan pihak ketiga sudah ada O_ Proses
pengelolaan limbah dengan pihak ketiga sudah dilakukan
dengan baik
D_ Edukasi kebersihan kpd petugas, pasien dan keluarga

pasien sudah dilakukan W_ petugas mendapatkan edukasi
setiap hari selasa dan kamis pada saat apel pagi, pasien dan
keluarga pasien di jelaskan di ruang tunggu
O_ sarana untuk kebersihan tangan sudah tersedia lengkap
D_ Evaluasi pelaksanaan kebersihan sudah dilakukan dan

ditindaklanjuti W_ evaluasi dilakukan setiap bulan
R_ SOP kewaspadaan transmisi ada dan salah/ untuk

puskesmas rawat inap O_ Tempat pelayanan sudah di
pisahkan untuk mencegah transmisi infeksi
D_ Bukti evaluasi dan tindak lanjut kewaspadaan transmisi

belum ada W_ belum dilaksanakan evaluasi dan tindak lanjut
kewaspadaan transmisi
D_ Identifikasi outbreak sudah ada W_ Surveilance sudah di
laksanakan dan dilaporkan online setiap minggu
D_ ada kasus suspek difteri di sekolah, bukti pelaksanaan

belum terdokumentasikan dengan lengkap W_ di lakukan
penanggulangan di sekolah dengan memberi imunisasi
tambahan pada anak sekolah tetapi belum ada SK, SOP dan
panduan penanganan jika ada kejadian outbeak infeksi .
REKOMENDASI Nilai Bab
Perlu menyusun program
peningkatan mutu yang
memuat program kerja
masing-masing tim dibawah
mutu, kemudian membuat
KAK masing-masing
program peningkatan mutu
pada tahun ini dan merevisi
SK SOTK dgn 52.68%
mencantumkan tim MFK
dan menjelaskan rinci
uraian tugas masing-masing
tim dibawah mutu.
Perlu menyusun program

peningkatan mutu yang
memuat program kerja
masing-masing tim dibawah
mutu, kemudian membuat
penilaian setiap bulan dan
evaluasi setiap 3 bulan.
Perlu mendokumentasikan
pelaksanaan tindak lanjut
seluruh program
peningkatan mutu.
perlu mengkomunikasikan
pada LP dan LS dan
mendokumentasikan
dengan baik.
Belum menyusun SK
indikator Mutu tahun ini
dan menyusun Profil
Indikator sesuai indikator
yang ditetapkan dalam SK.
Perlu melakukan evaluasi

terhadap peningkatan mutu
dan tindak lanjut rencana
perbaikan sesuai capaian
indikator mutu.
Perlu melakukan validasi

data indikator mutu oleh
tim mutu sesuai pokok
pikiran .
analisa data capaian

indikator mutu perlu dibuat
untuk dijadikan dasar RTL
dan TL dan dibuat diagram
agar mudah dipahami.
perlu melakukan RTl

berdasar capaian yg
diperoleh dan perlu
didokumentasikan dgn baik.
perlu melakukan evaluasi

berdasar capaian yg
diperoleh dan perlu
didokumentasikan dgn baik.
perlu disempurnakan
dengan laporan peningkatan
mutu dalam bentuk progres
peningkatan capaian
secara periodik misal setiap
3 bulan ataupun 1
semester.
Pelaksanaan uji coba yang
telah dilakukan perlu
dilakukan pengukuran
capaian indikator,
dilakukan analisa data dan
ditarik kesimpulan hasil uji
coba yang dimuat dalam
bentuk dokumen laporan
hasil.
Perlu menyusun evaluasi

dan TL terhadap hasil uji
coba yang telah dilakukan.
perlu melakukan
komunikasi keberhasilan
capaian indikator mutu
misalnya dalam minlok dan
linsek yang direncanakan
bulan depan serta
didokumentasikan dengan
baik.
perlu disempurnakan
dengan laporan peningkatan
mutu dalam bentuk progres
peningkatan capaian
secara periodik misal setiap
3 bulan ataupun 1 semester
baik dari capaian indikator
maupun seluruh program
kerja mutu.
SEGERA DILAKUKAN
PERUBAHAN PADA RUK
DAN RPK AGAR
MEMFASILITASI
PELAKSANAAN
PENANGANAN RESIKO
SEGERA DILAKUKAN
PEMANTAUAN
PELAKSANAAN RENCANA
PENANGANAN RESIKO
MOHON LAPORAN
MANRISK JUGA
DILAPORKAN KE DINKES
DAN MASUK DALAM
NOTULEN RAPAT LINTAS
SEKTOR
MOHON DILAKUKAN
PELAKSANAAN FMEA
MOHON DIBUATKAN BUKTI

OBSERVASI KEPATUHAN
IDENTIFIKASI PASIEN DARI
INM
BUKTI IDENTIFIKASI
PASIEN DENGAN
KEBUTUHAN KHUSUS UTK
SEGERA DILENGKAPI
MOHON UTK MELENGKAPI

BUKTI SBAR DAN TBAK
DALAM REKAM MEDIS
MOHON UTK MELENGKAPI

PELAPORAN NILAI KRITIS
DAN MELENGKAPI
PELAPORAN DARI HASIL
LABORATORIUM
MOHON UTK SEGERA
MENYESUAIKAN SOP
DENGAN TATA NASKAH
DAN MELENGKAPI SBAR
DALAM REKAM MEDIS
PASIEN
MOHON SEGERA DIBUAT

BUKTI PELAKSANAAN
UPAYA UNTUK
MEMASTIKAN BENAR
PASIEN DAN BENAR
PROSEDUR.
MOHON UTK SEGERA

DILAKUKAN PENJEDAAN
SEBELUM TINDAKAN
OPERATIF
Buat SOP kewaspadaan
transmisi sesuai puskesmas
rawat jalan
Buat evaluasi dan

tindaklanjut kewaspadaan
transmisi di tempat
pelayanan
Dokumentasi bukti
dilengkapi, buat SK< SOP
dan panduan jika terjadi
outbreak infeksi
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
NO
Nama Puskesmas
Jenis Puskesmas
Kab./Kota
Provinsi
Tanggal SA
Petugas
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
man ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
BAB
Bab I. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas
Bab II. Penyelenggaraan UKM yang berorientasi pada upaya promotf

dan preventf
Bab III. Penyelenggaraan UKP, Farmasi dan Laboratorium
Bab IV. Program Prioritas Nasional
Bab V. Peningkatan Mutu Puskesmas
CAPAIAN Puskesmas
:
:
:
:
:
:
matis.
TIDAK
CAPAIAN BAB
TERAKREDITASI
68.32% 1 KMP < 75%
78.19% 2 UKM < 60%
72.97% 3 UKPP < 50%
95.59% 4 PPN < 60%
52.68% 5 PMP < 60%
73.55%
TERAKREDITASI TERAKREDITASI TERAKREDITASI
DASAR MADYA UTAMA
≥ 75% ≥ 75% ≥ 80%
≥ 75% ≥ 75% ≥ 80%
≥ 50% ≥ 60% ≥ 70%
≥ 60% ≥ 75% ≥ 80%
≥ 60% ≥ 70% ≥ 75%

TERAKREDITASI
PARIPURNA
≥ 80%
≥ 80%
≥ 80%
≥ 80%
≥ 80%

Contoh Identifikasi Standart

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Contoh Identifikasi Standart

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB I.

KEPEMIPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS

STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN

ELEMEN PENILAIAN SKOR

Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas

Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan

Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun dengan

Rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) Puskesmas

Ditetapkan kebijakan tentang hak dan kewajiban pasien

Dilakukan sosialisasi tentang hak dan kewajiban pasien

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kepatuhan

Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan balik

Kepala Puskesmas menetapkan penanggung jawab dan

Ditetapkan pedoman tata naskah Puskesmas (R).

Dilakukan pengendalian, penataan, dan distribusi

Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan dan jejaring

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

Puskesmas mempunyai prosedur pelaporan dan

Dilaksanakan pelaporan apabila terjadi dilema etik

Terdapat bukti bahwa pimpinan dan/atau pegawai

Dilakukan analisis jabatan dan analisis beban kerja

Ada penetapan uraian tugas yang berisi tugas pokok

Ditetapkan indikator penilaian kinerja pegawai (R).

Dilakukan penilaian kinerja pegawai minimal setahun

Ditetapkan indikator dan mekanisme survei kepuasan

Ada dukungan dari manajemen bagi semua tenaga yang

Ditetapkan dan tersedia isi dokumen kepegawaian yang

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara periodik

Orientasi pegawai dilaksanakan sesuai kerangka acuan

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab terhadap

Dilakukan pemeriksaan kesehatan secara berkala

Ada program dan pelaksanaan imunisasi bagi pegawai

Apabila ada pegawai yang terpapar penyakit infeksi,

Disusun daftar risiko (risk register) yang mencakup

Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung, petugas

Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala yang

Dilaksanakan manajemen B3 dan limbah B3 (R, D, W).

Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan

Dilakukan identifikasi risiko terjadinya bencana internal

Dilaksanakan manajemen kedaruratan dan bencana (D,

Dilakukan inspeksi, pengujian dan pemeliharaan

Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap

Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi petugas,

Dilakukan inventarisasi alat kesehatan sesuai dengan

Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi terhadap alat

Dilakukan inventarisasi sistem utilitas sesuai dengan

Dilaksanakan manajemen sistem utilitas dan sistem

Sumber air, listrik, dan gas medik beserta cadangannya

Dilakukan pemenuhan pendidikan manajemen fasilitas

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan

Ditetapkan kebijakan dan prosedur manajemen

Dilaksanakan pengelolaan keuangan sesuai dengan

Ditetapkan indikator kinerja Puskesmas sesuai dengan

Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan penilaian

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil

Hasil pengawasan dan pengendalian dalam bentuk

Dilakukan lokakarya mini bulanan dan triwulanan

Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen

Terdapat penetapan organisasi Puskesmas sesuai

Dinas kesehatan daerah kabupaten/kota menetapkan

Ada bukti bahwa TPCB menyampaikan hasil