Sa Terahir L

BAB I.
KEPEMIPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS
Nama Puskesmas : UPTD PUSKESMAS KERTASEMAYA

Jenis Puskesmas : Rawat Jalan
Kab./Kota : INDRAMAYU
Provinsi : JAWA BARAT
Tanggal SA : 12 JUNI 2023
Petugas : dr. Pratama Kortizona
STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN
1.1 1.1.1 a
d
e
1.1.2 a
c
d
1.2 1.2.1 a
1.2.2 a
b
1.2.3 a
1.2.4 a
b
1.2.5 1
1.3 1.3.1 a
b
c
1.3.2 a
d
e
1.3.3 a
1.3.4 a
1.3.5 a
b
1.3.6 a
1.4 1.4.1 a
b
1.4.2 a
b
c
1.4.3 a
b
1.4.4 a
b
1.4.5 a
c
d
1.4.6 a
1.4.7 a
b
1.4.8 a
1.5 1.5.1 a
b
1.6 1.6.1 a
b
c
f
1.6.2 a
1.6.3 a
b
c
1.7 1.7.1 a
b
c
e
f
h
AJEMEN PUSKESMAS
USKESMAS KERTASEMAYA
ma Kortizona
ELEMEN PENILAIAN SKOR
Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas

yang menjadi acuan dalam penyelenggaraan Puskesmas
mulai dari perencanaan, pelaksanaan kegiatan hingga 10
evaluasi kinerja Puskesmas. (R)
Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan

berdasarkan hasil identifikasi dan analisis sesuai
dengan ketentuan yang berlaku. (R, D, W)
10
Rencana Lima Tahunan Puskesmas disusun dengan

melibatkan lintas program dan lintas sector, dengan
berdasarkan pada rencana strategis dinas kesehatan
daerah kabupaten/ kota. ( R, D,W)
10
Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun dengan

melibatkan lintas program dan lintas sektor,
berdasarkan rencana lima tahunan Puskesmas, hasil
analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, dan hasil
analisis data kinerja. (R, D, W).
10
Rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) Puskesmas
disusun bersama lintas program sesuai dengan alokasi
anggaran yang ditetapkan oleh dinas kesehatan daerah
kabupaten/ kota. (R, D, W) 10
Rencana pelaksanaan kegiatan bulanan disusun sesuai

dengan rencana pelaksanaan kegiatan tahunan serta
hasil pemantauan dan capaian kinerja bulanan. (R, D,
W) 10
Apabila ada perubahan kebijakan pemerintah dan/

atau pemerintah daerah dilakukan revisi perencanaan
sesuai kebijakan yang ditetapkan. (D, W).
10
Ditetapkan kebijakan tentang hak dan kewajiban pasien

10
(R)
Dilakukan sosialisasi tentang hak dan kewajiban pasien

serta jenis-jenis pelayanan yang disediakan oleh
Puskesmas kepada pengguna layanan dan kepada 10
petugas dengan menggunakan strategi komunikasi yang
ditetapkan Puskesmas (R, D, O, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kepatuhan

petugas dalam implementasi pemenuhan hak dan
kewajiban pasien, dan hasil sosialisasi jenis-jenis
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas kepada
pengguna layanan (D, O, W). 5
Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan balik
pengguna layanan dan pengukuran kepuasan pasien
serta penanganan aduan/keluhan dari pengguna
layanan maupun tindak lanjutnya yang
didokumentasikan sesuai dengan aturan yang telah
ditetapkan dan dapat diakses oleh publik (R, D, O, W).
10
Kepala Puskesmas menetapkan penanggung jawab dan

koordinator pelayanan Puskesmas sesuai struktur 10
organisasi yang ditetapkan (R).
Ditetapkan kode etik perilaku yang berlaku untuk
seluruh pegawai yang bekerja di Puskesmas serta
dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaannya dan
dilakukan tindak lanjutnya (R, D, W).
Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas dalam

pendelegasian wewenang manajerial dari kepala
Puskesmas kepada penanggung jawab upaya, dari
penanggung jawab upaya kepada koordinator
pelayanan, dan dari koordinator pelayanan kepada
pelaksana kegiatan (R, D).
10
Ditetapkan pedoman tata naskah Puskesmas (R).

10
Ditetapkan kebijakan, pedoman/panduan, prosedur,
dan kerangka acuan untuk KMP, penyelenggaraan UKM
serta penyelenggaraan UKP, laboratorium, dan
kefarmasian yang didasarkan pada ketentuan peraturan
perundang-undangan dan/atau berbasis bukti ilmiah 5
terkini (R, W).
Dilakukan pengendalian, penataan, dan distribusi

dokumen sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan
(R, D, O, W).
5
Ditetapkan indikator kinerja pembinaan jaringan

pelayanan dan jejaring Puskesmas (R).
10
Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan dan jejaring

di wilayah kerja Puskesmas untuk optimalisasi
koordinasi dan/atau rujukan di bidang upaya 10
kesehatan (D).
Disusun dan dilaksanakan program pembinaan

terhadap jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas
dalam rangka mencapai indikator kinerja pembinaan
dengan jadwal dan penanggung jawab yang jelas (R, D,
W).
10
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pencapaian indikator kinerja pembinaan jaringan
pelayanan dan jejaring Puskesmas (D). 10
Dilaksanakan pengumpulan, penyimpanan, analisis

data, dan pelaporan serta distribusi informasi sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
terkait sistem informasi Puskesmas (R, D, W).
5
penyelenggaraan sistem informasi Puskesmas secara
periodik (D, W).
0
Terdapat informasi pencapaian kinerja Puskesmas

melalui sistem informasi Puskesmas (D, O). 10
Puskesmas mempunyai prosedur pelaporan dan

penyelesaian bila terjadi dilema etik dalam pelayanan
UKP dan pelayanan UKM (R). 10
Dilaksanakan pelaporan apabila terjadi dilema etik

dalam pelayanan UKP dan pelayanan UKM (D, W).
10
Terdapat bukti bahwa pimpinan dan/atau pegawai

Puskesmas mendukung penyelesaian dilema etik dalam
pelayanan UKP dan pelayanan UKM dan telah
10
dilaksanakan sesuai regulasi (D, W).
Dilakukan analisis jabatan dan analisis beban kerja

sesuai kebutuhan pelayanan dan ketentuan peraturan
perundang-undangan (D, W).
10
Disusun peta jabatan, uraian jabatan dan kebutuhan

tenaga berdasar hasil analisis jabatan dan hasil analisis
beban kerja (D, W).
10
Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga
baik dari jenis, jumlah maupun kompetensi sesuai
dengan peta jabatan dan hasil analisis beban kerja (D,
W). 10
Terdapat bukti Puskesmas mengusulkan kredensial

dan/atau rekredensial tenaga kesehatan kepada tim
kredensial dinas kesehatan daerah kabupaten/kota dan
dilakukan tindak lanjut terhadap hasil kredensial
dan/atau rekredensial sesuai ketentuan yang berlaku
(D, W).
Ada penetapan uraian tugas yang berisi tugas pokok

dan tugas tambahan untuk setiap pegawai (R).
10
Ditetapkan indikator penilaian kinerja pegawai (R).

10
Dilakukan penilaian kinerja pegawai minimal setahun

sekali dan tindak lanjutnya untuk upaya perbaikan
sesuai dengan mekanisme yang telah ditetapkan (R, D,
W).
10
Ditetapkan indikator dan mekanisme survei kepuasan

pegawai terhadap penyelenggaraan KMP, UKM, UKP,
laboratorium, dan kefarmasian serta kinerja pelayanan 10
Puskesmas (R).
Dilakukan pengumpulan data, analisis dan upaya
perbaikan dalam rangka meningkatkan kepuasan
pegawai sesuai kerangka acuan (R, D, W).
Tersedia informasi mengenai peluang untuk

meningkatkan kompetensi bagi semua tenaga yang ada
10
di Puskesmas (D).
Ada dukungan dari manajemen bagi semua tenaga yang

ada di Puskesmas untuk memanfaatkan peluang
tersebut (R, W).
10
Jika ada tenaga yang mengikuti peningkatan

kompetensi, dilakukan evaluasi penerapan terhadap
hasil peningkatan kompetensi tersebut di tempat kerja
(R, D, W).
5
Ditetapkan dan tersedia isi dokumen kepegawaian yang

lengkap dan mutakhir untuk tiap pegawai yang bekerja
di Pukesmas, serta terpelihara sesuai dengan prosedur
yang telah ditetapkan (R, D, O, W). 10
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara periodik

terhadap kelengkapan dan pemutakhiran dokumen
kepegawaian (D, W). 5
Orientasi pegawai dilaksanakan sesuai kerangka acuan

yang disusun (R, D, W). 5

pelaksanaan orientasi pegawai (D, W).
5
Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab terhadap
program K3 dan program K3 Puskesmas serta dilakukan
evaluasi terhadap pelaksanaan program K3 (R, D, W).
10
Dilakukan pemeriksaan kesehatan secara berkala

terhadap pegawai untuk menjaga kesehatan pegawai
sesuai dengan program yang telah ditetapkan oleh
kepala Puskesmas (R, D, W).
5
Ada program dan pelaksanaan imunisasi bagi pegawai

sesuai dengan tingkat risiko dalam pelayanan (R, D, W).
Apabila ada pegawai yang terpapar penyakit infeksi,

kekerasan, atau cedera akibat kerja, dilakukan
konseling dan tindak lanjutnya (D, W). 10
Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalam MFK

serta tersedia program MFK yang ditetapkan setiap
tahun berdasarkan identifikasi risiko (R). 10
Puskesmas menyediakan akses yang mudah dan aman
bagi pengguna layanan dengan keterbatasan fisik (O,
W).
Dilakukan identifikasi terhadap area-area berisiko (D,

W).
10
Disusun daftar risiko (risk register) yang mencakup

seluruh lingkup program MFK (D).
5
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per triwulan

terhadap pelaksanaan program MFK (D).
10
Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung, petugas

dan pekerja alih daya (outsourcing) (R, O, W).
Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala yang

meliputi bangunan, prasarana dan peralatan (R, D, O,
W).
10
Dilakukan simulasi terhadap kode darurat secara
berkala (D, O, W, S).
Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan konstruksi

terkait keamanan dan pencegahan penyebaran infeksi
(D, O, W).
10
Dilakukan inventarisasi B3 dan limbah B3 (D).
10
Dilaksanakan manajemen B3 dan limbah B3 (R, D, W).
10
Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan

perundang-undangan (D, O, W).
5
Apabila terdapat tumpahan dan/atau paparan/pajanan

B3 dan/atau limbah B3, dilakukan penanganan awal,
pelaporan, analisis, dan tindak lanjutnya (D, O, W).
10
Dilakukan identifikasi risiko terjadinya bencana internal

dan eksternal sesuai dengan letak geografis Puskesmas
10
dan akibatnya terhadap pelayanan (D).
Dilaksanakan manajemen kedaruratan dan bencana (D,
W).
10
Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap

manajemen kedaruratan dan bencana yang telah
disusun, dan dilanjutkan dengan debriefing setiap 5
selesai simulasi. (D, W).
Dilakukan perbaikan terhadap manajemen kedaruratan

dan bencana sesuai hasil simulasi dan evaluasi
tahunan. (D). 5
Dilakukan manajemen pengamanan kebakaran (D, O,

W).
10
Dilakukan inspeksi, pengujian dan pemeliharaan

terhadap alat deteksi dini, alarm, jalur evakuasi, serta
keberfungsian alat pemadam api (D, O).
10
Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap

manajemen pengamanan kebakaran (D, W, S). 10
Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi petugas,
pengguna layanan, dan pengunjung di area Puskesmas
(R, O, W).
10
Dilakukan inventarisasi alat kesehatan sesuai dengan

ASPAK (D). 10
Dilakukan pemenuhan kompetensi bagi staf dalam

mengoperasikan alat kesehatan tertentu (D, W).
Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi terhadap alat

kesehatan secara periodik (R, D, O, W).
Dilakukan inventarisasi sistem utilitas sesuai dengan

ASPAK (D). 10
Dilaksanakan manajemen sistem utilitas dan sistem
penunjang lainnya (R, D).
Sumber air, listrik, dan gas medik beserta cadangannya

tersedia
selama 7 hari 24 jam untuk pelayanan di Puskesmas 10
(O).
Ada rencana pendidikan manajemen fasilitas dan

keselamatan bagi petugas (R). 10
Dilakukan pemenuhan pendidikan manajemen fasilitas

dan keselamatan bagi petugas sesuai rencana (D, W).
10
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan

pelaksanaan pemenuhan pendidikan manajemen
fasilitas dan keselamatan bagi petugas (D, W).
5
Ditetapkan kebijakan dan prosedur manajemen

keuangan dalam pelaksanaan pelayanan Puskesmas
serta petugas pengelola keuangan Puskesmas dengan 10
kejelasan tugas, tanggung jawab, dan wewenang (R).
Dilaksanakan pengelolaan keuangan sesuai dengan
kebijakan dan prosedur manajemen keuangan yang
telah ditetapkan (D, O, W).
10
Ditetapkan indikator kinerja Puskesmas sesuai dengan

jenis-jenis pelayanan yang disediakan dan kebijakan
pemerintah pusat dan daerah (R).
10
Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan penilaian

terhadap kinerja Puskesmas secara periodik sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan, dan
hasilnya diumpanbalikkan kepada lintas program dan
lintas sektor (R, D, W).
5
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil
pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja
terhadap target yang ditetapkan dan hasil kaji banding
dengan Puskesmas lain (D, W).
Dilakukan analisis terhadap hasil pengawasan,

pengendalian, dan penilaian kinerja untuk digunakan
dalam perencanaan kegiatan masing-masing upaya
Puskesmas, dan untuk perencanaan Puskesmas (D, W).
Hasil pengawasan dan pengendalian dalam bentuk

perbaikan kinerja disediakan dan digunakan sebagai
dasar untuk memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan
Puskesmas dan revisi rencana pelaksanaan kegiatan
bulanan (D, W).
Hasil pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja

dibuat dalam bentuk laporan penilaian kinerja
Puskesmas (PKP), serta upaya perbaikan kinerja 10
dilaporkan kepada dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota (D).
Dilakukan lokakarya mini bulanan dan triwulanan
secara konsisten dan periodik untuk
mengomunikasikan, mengoordinasikan, dan
mengintegrasikan upaya-upaya Puskesmas (D, W).
10
Dilakukan pembahasan permasalahan dan hambatan

dalam pelaksanaan kegiatan, serta rekomendasi tindak
lanjut dalam lokakarya mini bulanan dan triwulanan (D,
W).
10
Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi

lokakarya mini bulanan dan triwulanan dalam bentuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan (D, W).
Kepala Puskesmas membentuk tim audit internal

dengan uraian tugas, wewenang, dan tanggung jawab
yang jelas (R).
10
Disusun rencana program audit internal tahunan yang

dilengkapi kerangka acuan dan dilakukan kegiatan
audit internal sesuai dengan rencana yang telah 10
disusun (R, D, W).
Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal
kepada kepala Puskesmas, tim mutu, pihak yang
diaudit dan unit terkait (D, W). 10
Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan

rekomendasi dari hasil audit internal, baik oleh kepala
Puskesmas, penanggung jawab maupun pelaksana (D, 10
W).
Kepala Puskesmas bersama dengan tim mutu
merencanakan pertemuan tinjauan manajemen dan
pertemuan tinjauan manajemen tersebut dilakukan
dengan agenda sebagaimana tercantum dalam pokok
pikiran (D, W).
10
Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen

ditindaklanjuti dan dievaluasi (D, W).
10
Terdapat penetapan organisasi Puskesmas sesuai

dengan ketentuan peraturan perundang-undangan (R).
10
Dinas kesehatan daerah kabupaten/kota menetapkan

kebijakan dan jadwal pembinaan terpadu Puskesmas
secara periodik (R, D, W).
5
Ada bukti bahwa dinas kesehatan daerah kabupaten/
kota melaksanakan pembinaan secara terpadu melalui
TPCB sesuai ketentuan, kepada Puskesmas secara
periodik, termasuk jika terdapat pembinaan teknis
sesuai dengan pedoman (D, W).
Ada bukti bahwa TPCB menyampaikan hasil

pembinaan, termasuk jika ada hasil pembinaan teknis
oleh masing-masing bagian di dinas kesehatan, kepada
kepala dinas kesehatan daerah kabupaten/kota dan
memberikan umpan balik kepada Puskesmas (D, W).
Ada bukti bahwa TPCB melakukan pendampingan

penyusunan rencana usulan kegiatan dan rencana
pelaksanaan kegiatan Puskesmas, yang mengacu pada
rencana lima tahunan Puskesmas (R, D, W).
5
Ada bukti bahwa TPCB menindaklanjuti hasil
pelaksanaan lokakarya mini dan pertemuan tinjauan
manajemen Puskesmas yang menjadi kewenangannya
dalam rangka membantu menyelesaikan masalah
kesehatan yang tidak bisa diselesaikan di tingkat
Puskesmas (D, W).
0
Ada bukti TPCB melakukan verifikasi dan memberikan

umpan balik hasil pemantauan dan evaluasi
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas secara
berkala (D, W).
Puskesmas menerima dan menindaklanjuti umpan balik

hasil pembinaan dan evaluasi kinerja oleh TPCB (D, W)
810
FAKTA DAN ANALISIS
Tersedia SK tentang Penetapan Visi, Misi, Tujuan, dan

Tata Nilai Puskesmas, namun belum sesuai tata naskah
puskesmas
1) Ada SK tentang Jenis-jenis Pelayanan Puskesmas,

namun lampiran tidak sesuai dengan PMK 43 Tahun
2019 dan tidak sesuai dengan tata naskah
2) ada Hasil identifikasi dan analisis
yang mendasari penetapan jenis-jenis pelayanan
khususnya untuk jenis pelayanan
yang bersifat pengembangan, baik UKM maupun UKP.
1) Ada Rencana lima tahunan Puskesmas

2) ada dokumen bukti
pertemuan penyusunan rencana lima tahunan bersama
lintas program dan lintas sektor: daftar hadir, notula,
foto kegiatan (berlaku untuk rencana lima tahunan yang
disusun dalam 2 tahun terakhir dari saat survei
akreditasi dilaksanakan.)
1) Ada Rencana usulan kegiatan (RUK) tahun n (dan

n+1 disesuaikan dengan saat dilangsungkannya survei
akreditasi)
2) Ada Rencana lima tahunan
Puskesmas 3) AdaHasil
analisis kebutuhan dan harapan masyrakat
4) ada Bukti pertemuan
penyusunan RUK bersama lintas program dan lintas
sektor, (minimal daftar hadir, notula, foto).
1) Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Tahunan,
tahun n.
2) Belum ada Bukti pertemuan penyusunan RPK
bersama Lintas program, minimal melampirkan daftar
hadir dan notula yang disertai dengan foto kegiatan.
1). Ada Rencana Pelelaksanaan Kegiatan (RPK) Bulanan.

2). Ada Hasil pemantauan capaian kinerja
bulanan. 3) Belum ada Bukti
pertemuan penyusuanan RPK bulanan minimal
melampirkan daftar hadir dan notula yg disertai foto
keg.
1) Ada Rencana Lima tahunan dan/atau

Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) revisi.
2) Belum ada Bukti penyusunan
revisi
perencanaan, minimal melampirkan daftar hadir dan
notula yang diserta dengan foto
kegiatan.
Ada SK ttg penetapan Hak dan Kewajiban pasien
1) Ada SK ttg Media Komunikasi dan Koordinasi, namun

belum sesuai dengan tata naskah
2) Ada Bukti sosialisasi jenis-jenis pelayanan
Puskesmas, sesuai dengan media komunikasi yang
ditetapkan, melalui medsos dan leaflet
3)
1) Belum ada Bukti hasil evaluasi kepatuhan petugas

dalam implementasi hak dan kewajiban pasien serta
rencana tindak lanjutnya.
2) Belum Ada Bukti evaluasi hasil sosialisasi jenis-jenis
pelayanan Puskesmas serta rencana tindak lanjutnya.
3) Belum Ada Bukti Tindak lanjutnya.
1) ada SK tentang Pengelolaan Umpan
Balik dari Pengguna Layanan.
2) ada SOP Pengelolaan Umpan Balik dari Pengguna
Layanan.
3) Ada SOP Pengukuran Kepuasan Pasien, namun
harus perbaikan di prosedur/langkah-langkah
4) ada SOP Penanganan Aduan/Keluhan dari
Pengguna Layanan.
5) Ada Bukti umpan balik pengguna layanan
yang diperoleh secara berkala tindak lanjutnya, secara
lisan
6) ada Bukti pengukuran kepuasan pasien (termasuk
dapat
menggunakan pengukuran INM Kepuasan Pasien) dan
tindak lanjutnya.
7) Ada Bukti penanganan aduan/keluhan dari
pengguna layanan dan tindak lanjutnya,
Ada SK tentang Penetapan Penanggung Jawab dan

Koordinator Pelayanan, namun perlu perbaikan dan
disesuaikan dengan tata naskah
1) Ada SK tentang Penetapan Kode Etik Perilaku
Pegawai Puskesmas, namun belum sesuai dengan tata
naskah dan perbaikan di lampiran
Catatan: tata nilai budaya keselamatan dapat menjadi
bagian dari kode etik perilaku.
2) Belum ada Hasil evaluasi pelaksanaan kode
etik perilaku pegawai.
Catatan: terintegrasi dengan penilaian kinerja pegawai.
3). Belum ada Tindak lanjut hasil evaluasi pelaksanaan
kode etik perilaku.
1) ada SK tentang Pendelegasian Wewenang

Manajerial, namun perlu perbaikan diktum dan
lampiran contoh surat pendelegasian wewenang.
Catatan:
SK Pendelegasian Wewenang Manajerial dapat
terintegrasi dengan SK Pendelegasian Wewenang
Klinis.
2) Ada SOP tentang Pendelegasian Wewenang
Manajerial, namun perlu diperbaiki pengertian, tujuan,
referensi dan langkah-langkah/prosedur.
3) Ada Surat pendelegasian wewenang
manajerial, jika ada pendelegasian wewenang
manajerial.
1. Ada Pedoman Tata

Naskah Puskesmas
1) Belum ada SK pedoman/panduan, SOP, kerangka
acuan kegiatan KMP.
2) Belum ada SK, pedoman/panduan, SOP, kerangka
acuan kegiatan penyelenggaraan UKM, namun KAK
sudah ada
3). Belum ada SK, pedoman/panduan, SOP, kerangka
acuan kegiatan penyelenggaraan UKP, kefarmasian dan
laboratorium.
1) ada SOP tentang Pengendalian Dokumen, namun

perlu perbaikan
2) ada SOP tentang Penataan Dokumen, namun perlu
perbaikan
3) ada SOP tentang Distribusi Dokumen, namun perlu
perbaikan
1. ada SK tentang Indikator Kinerja Pembinaan

Jaringan Pelayanan dan Jejaring Puskesmas.
Ada Daftar identifikasi jaringan pelayanan dan jejaring

Puskesmas.
1) ada Kerangka acuan kegiatan pembinaan terhadap

jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas.
2) Ada Jadwal pembinaan
jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas.
3) Belum ada Laporan pelaksanaan pembinaan
terhadap jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas.
1) ada Hasil evaluasi terhadap indikator kinerja

pembinaan jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas.
2) ada Bukti hasil tindak lanjut.
1) belum ada SK tentang Pengumpulan, Penyimpanan,

dan Analisis Data serta Pelaporan dan Distribusi
Informasi.
2) ada SOP tentang Pengumpulan dan Penyimpanan
Laporan.
3) ada SOP tentang Analisis Data.
4) ada SOP tentang Pelaporan dan Distribusi Informasi.
1) belum ada Bukti evaluasi penyelenggaraan Sistem
Informasi Puskesmas.
2. belum ada Bukti hasil tindak lanjut.
1. ada Bukti pencapaian kinerja Puskesmas sesuai

dengan sistem informasi yang digunakan.
1. SOP tentang
Pelaporan dan Penyelesaian Dilema Etik.
1. Bukti pelaporan dilema etik.
1) Bukti dukungan kepala dan/atau pegawai

Puskesmas dalam penanganan/penyelesaian dilema
etik.
1). ada Bukti analisis.jabatan.

2) ada Bukti analisis beban kerja.
3) ada Bukti pelaksanaan analisis, minimal daftar
hadir dan notula yang diserta dengan foto kegiatan.
1. ada Dokumen peta jabatan, uraian jabatan, dan

dokumen kebutuhan tenaga.
1. ada Bukti upaya pemenuhan tenaga.
1) belum ada Surat permohonan kredensial dan/atau

rekredensial.
2) belum ada Surat penugasan klinis yang merujuk
pada penetapan kewenangan klinis dari tim kredensial
dinas kesehatan. daerah kabupaten/kota
3. belum ada Bukti tindak lanjut terhadap hasil
kredensial dan/atau rekredensial (sesuai petunjuk
teknis kredensial tenaga kesehatan di puskesmas).
1. ada SK tentang Penetapan Uraian Tugas Pegawai,

namun uraian tugas pegawai belum lengkap
1). SK tentang Penetapan Indikator Penilaian Kinerja

Pegawai.
1. ada SOP tentang Penilaian Kinerja Pegawai.

2). ada Hasil penilaian kinerja
pegawai.
3) ada Bukti tindak lanjut terhadap hasil penilaian
kinerja pegawai.
1) belum ada SK tentang Penetapan Indikator Kepuasan

Pegawai.
2) SOP tentang Survei Kepuasan Pegawai.
1) ada Kerangka acuan kegiatan survei kepuasan
pegawai.
2) ada Jadwal pelaksanaan survei kepuasan
pegawai
3) belum ada Instrumen survei
kepuasan pegawai.
4) belum ada Bukti pengumpulan data dan analisis
hasil survei kepuasan pegawai.
5) belum ada Bukti upaya perbaikan.
1. ada Bukti informasi peluang peningkatan
kompetensi pegawai, melalui apel pagi
1. ada RUK yang mencantumkan kegiatan peningkatan

kompetensi pegawai.
1) SOP tentang Penerapan Hasil Peningkatan

Kompetensi Pegawai.
2) Bukti pelaksanaan kegiatan
peningkatan kompetensi yang
dilakukan oleh pegawai.
3). Belum Hasil evaluasi terhadap hasil peningkatan
kompetensi yang
diikuti pegawai.
1) ada SK tentang Kelengkapan Isi Dokumen

Kepegawaian.
2) belum ada SOP tentang Pengumpulan Dokumen
Kepegawaian.
3) ada Dokumen kepegawaian tiap pegawai.
1) belum ada Bukti evaluasi terhadap kelengkapan dan

pemutakhiran data kepegawaian.
2) belum ada Bukti tindak lanjut terhadap hasil
evaluasi kelengkapan dan pemutakhiran data
kepegawaian.
1) ada Kerangka acuan kegiatan orientasi pegawai.

2). belum ada Bukti pelaksanaan
kegiatan orientasi pegawai
1) belum ada Bukti evaluasi pelaksanaan kegiatan
orientasi pegawai.
2) ada Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
pelaksanaan kegiatan orientasi pegawai.
Di Puskesmas Kertasemaya sudah ditetapkan petugas
yang bertanggung jawab terhadap program K3 dan
program K3 Puskesmas serta dilakukan evaluasi
terhadap pelaksanaan program K3.
Di Puskesmas Kertasemaya sudah dilakukan

pemeriksaan kesehatan secara berkala terhadap
pegawai untuk menjaga kesehatan pegawai sesuai
dengan program yang telah ditetapkan oleh kepala
Puskesmas namun belum ada RPK yang mencantumkan
pemeriksaan berkala bagi pegawai
Di Puskesmas Kertasemaya sudah ada program dan

pelaksanaan imunisasi bagi pegawai sesuai dengan
tingkat risiko dalam pelayanan namun belum ada RPK
yang mencantumkan kegiatan imunisasi bagi pegawai.

pelaksanaan konseling terhadap pegawai dan tindak
lanjut hasil konselingterhadap pegawai
Di Puskesmas Kertasemaya sudah terdapat petugas

yang bertanggung jawab dalam MFK serta tersedia
program MFK yang ditetapkan setiap tahun berdasarkan
identifikasi risiko (R).
Di Puskesmas Kertasemaya sudah menyediakan akses
yang mudah dan aman bagi pengguna layanan dengan
keterbatasan fisik. Sudah tersedia jalur kursi roda
namun belum ada handrel pegangan tangan pada
kamar mandi

identifikasi terhadap area-area berisiko.
Di Puskesmas Kertasemaya sudah disusun daftar risiko

(risk register) namun belum mencakup seluruh lingkup
program MFK.
Di Puskesmas Kertasemaya sudah dilakukan evaluasi

dan tindak lanjut per triwulan terhadap pelaksanaan
program MFK.
Di Puskesmas Kertasemaya sudah dilakukan identifikasi

terhadap pengunjung, petugas dan pekerja alih daya.
Di Puskesmas Kertasemaya sudah dilakukan inspeksi

fasilitas secara berkala yang meliputi bangunan,
prasarana dan peralatan.
Di Puskesmas Kertasemaya sudah dilakukan simulasi
terhadap kode darurat secara berkala namun belum
dilakukan terhadap kode biru
pemantauan terhadap pekerjaan konstruksi terkait
keamanan dan pencegahan penyebaran infeksi.

inventarisasi B3 dan limbah B3.
Di Puskesmas Kertasemaya sudah dilaksanakan
manajemen B3 dan limbah B3
Di Puskesmas Kertasemaya belum tersedia IPAL sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
namun sudah melakukan pengajuan IPAL ke Dinas
Kesehatan
penanganan tumpahan dan/atau paparan/pajanan B3
dan/atau limbah B3, dilakukan penanganan awal,
pelaporan, analisis, dan tindak lanjutnya.
Di Puskesmas Kertasemaya sudah dilakukan identifikasi

risiko terjadinya bencana internal dan eksternal sesuai
dengan letak geografis Puskesmas dan akibatnya
terhadap pelayanan.
manajemen kedaruratan dan bencana.

dan evaluasi tahunan terhadap manajemen kedaruratan
dan bencana yang telah disusun namun belum
dilakukan debriefing setiap selesai simulasi.
Di Puskesmas Kertasemaya sudah dilakukan perbaikan

terhadap manajemen kedaruratan dan bencana sesuai
hasil simulasi namun belum ada evaluasi tahunan.

manajemen pengamanan kebakaran.
Di Puskesmas Kertasemaya sudah dilakukan inspeksi,

pengujian dan pemeliharaan terhadap alat deteksi dini,
alarm, jalur evakuasi, serta keberfungsian alat
pemadam api.

dan evaluasi tahunan terhadap manajemen
pengamanan kebakaran.
Di Puskesmas Kertasemaya sudah ditetapkan kebijakan
larangan merokok bagi petugas, pengguna layanan, dan
pengunjung di area Puskesmas.

inventarisasi alat kesehatan sesuai dengan ASPAK.

pemenuhan kompetensi bagi petugas laboratorium
dalam mengoperasikan alat kesehatan tertentu namun
bukti pelaksanaan belum lengkap.

pemeliharaan namun belum dilakukan kalibrasi
terhadap alat kesehatan.

inventarisasi sistem utilitas sesuai dengan ASPAK.
manajemen sistem utilitas dan sistem penunjang
lainnya namun bukti pelaksanaan belum lengkap
Di Puskesmas Kertasemaya sudah tersedia sumber air,

listrik, dan gas medik beserta cadangannya tersedia
selama 7 hari 24 jam untuk pelayanan di Puskesmas.
Di Puskesmas Kertasemaya sudah ada rencana

pendidikan manajemen fasilitas dan keselamatan bagi
petugas.

pemenuhan pendidikan manajemen fasilitas dan
keselamatan bagi petugas sesuai rencana.
Di Puskesmas Kertasemaya sudah dilakukan dilakukan

evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pelaksanaan
pemenuhan pendidikan manajemen fasilitas dan
keselamatan bagi petugas nanum belum ada bukti
tindak lanjut berdasarkan hasil evaluasi
1) ada SK Penetapan Pengelola Keuangan, namun judul

tidak sesuai dengan EP dan tata laksana
2) ada SK Pengelolaan Keuangan
3) ada SOP Pengelolaan Keuangan.
1) Laporan keuangan bulanan/ triwulanan/
semesteran/tahunan.
1) ada SK indikator kinerja Puskesmas

sesuai dengan jenis-jenis pelayanan yang disediakan
dan kebijakan pemerintah pusat dan daerah
1) belum ada SK tentang pengawasan, pengendalian dan

penilaian kinerja
2) belum ada SOP Pemantauan dan evaluasi
3) belum ada SOP Supervisi
4) belum ada SOP Lokakarya mini
5) belum ada SOP Audit internal
6) belum ada SOP Pertemuan tinjauan manajemen.
7) ada Bukti pelaksanaan
secara periodik sesuai dengan regulasi yang
ditetapkan, antara lain :
a) ada Bukti pelaksanaan pemantauan dan evaluasi
b) ada Bukti pelaksanaan supervisi
c) ada Bukti pelaksanaan lokakarya mini,
d) adad Bukti audit internal,
e) ada Bukti pertemuan tinjauan manajemen.
1) ada Bukti hasil evaluasi,
2) ada Bukti tindak lanjut terkait hasil
secara periodik,
3) belum ada Bukti hasil kaji banding dan tindaklanjut
yang dilakukan
1) belum ada Bukti hasil analisis terkait hasil

secara periodik untuk digunakan dalam perencanaan
masing-masing pelayanan dan perencanaan
Puskesmas
1) Bukti perbaikan kinerja dari hasil pengawasan dan

pengendalian yang dituangkan ke dalam RPK
Bukti revisi perencanaan kegiatan bulanan (revisi RPK
bulanan)
1. ada Dokumen PKP

1) ada Jadwal Lokmin bulanan dan triwulanan
2) ada Notula Lokmin bulanan dan triwulanan yang
disertai fotokegiatan
3) ada Undangan Lokmin bulanan dan triwulanan
4) ada Daftar Hadir Lokmin bulanan dan triwulanan
1) ada Notula lokmin yang berisi pembahasan

permasalahan, hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan, dan rekomendasi
tindak lanjut
1) belum ada Bukti tindak lanjut perbaikan pelaksana

kegiatan berdasarkan rekomendasi hasil lokmin
bulanan dan triwulanan
1. SK tim audit Internal beserta

uraian tugas dan tanggung jawab yang dapat
terintegrasi dengan SK
penanggungjawab upaya pelayanan di Puskesmas pada
kriteria 1.2.1
1) KAK audit internal 2) Rencana

audit internal (audit plan),
3) Bukti pelaksanaan audit internal,
4). Instrumen audit internal
1) Laporan hasil audit internal
2) Bukti umpan balik hasil audit internal kepada
Kepala Puskesmas, tim mutu Puskesmas, pihak yang
diaudit dan unit terkait
1) Bukti pelaksanaan tindak lanjut dan rekomendasi
hasil audit internal
1) Jadwal pertemuan tinjauan manajemen

2) Undangan pertemuan tinjauan manajemen
3) Notula hasil pertemuan tinjauan manajemen yang
disertai dengan foto kegiatan
4. Daftar hadir peserta pertemuan tinjauan
manajemen
1) Bukti pelaksanaan tindak lanjut rekomendasi hasil

pertemuan tinjauan manajemen
1) ada SK Kepala Dinas (perbup)

Kesehatan tentang organisasi Puskesmas yang
dilengkapi dengan kejelasan tugas, wewenang, dan
tanggung jawab serta tata hubungan kerja dan
persyaratan jabatan
1) ada SK TPCB beserta uraian tugas tim TPCB, namun perlu

perbaikan
2). belum ada Jadwal program pembinaan TPCB
1) belum ada Hasil SelfAssesment (SA) Puskesmas
2) belum ada Hasil analisis berdasarkan SA Puskesmas
sebagai bahan pembinaan
3) belum ada Surat Tugas TPCB
4) belum ada Dokumen pelaporan hasil pembinaan
TPCB, termasuk laporan pembinaan teknis
bila anggota TPCB ada yang melakukan pembinaan
teknis
1) belum ada Bukti penyampaian laporan hasil

pembinaan oleh TPCB kepada Kepala Dinas Kesehatan
Kab/Kota, termasuk laporan oleh tim teknis jika ada
pembinaan teknis berdasarkan hasil pembinaan TPCB.
2) Ada Bukti umpan balik laporan hasil pembinaan
kepada Puskesmas yang disampaikan secara resmi.
1) ada RUK Puskesmas yang mengacu

pada rencana lima tahunan Puskesmas RPK
Puskesmas 2) belum ada Bukti hasil
pendampingan
penyusunan rencana usulan kegiatan Puskesmas dan
rencana pelaksanaan kegiatan minimal melampirkan:
a) belum ada Surat tugas TPCB untuk pendampingan
penyusunan RUK, RPK Puskesmas
b) belum ada Notula dengan menyertakan foto kegiatan
pendampingan
penyusunan RUK dan RPK
c) belum ada Daftar hadir
1) belum ada Bukti pelaksanaan tindaklanjut hasil
lokmin dan pertemuan tinjauan manajemen
Puskesmas oleh TPCB yang disampaikan secara resmi.
1) belum ada Bukti verifikasi evaluasi kinerja

Puskesmas
2) belum ada Bukti umpan balik pemantauan dan
evaluasi kinerja Puskesmas
1) Beluam ada Bukti Puskesmas menerima dan

menindaklanjuti hasil umpan balik hasil pembinaan
2) Bukti Puskesmas menerima dan menindaklanjuti
hasil umpan balik hasil evaluasi kinerja
REKOMENDASI
Sudah perbaikan SK sesuai dengan tata naskah

puskesmas
1. Perbaiki SK sesuai dengan tata naskah puskesmas

dan PMK 43 tahun 2019
2. Lengkapi dokumen bukti identifikasi dan analisis
yang mendasari penetapan jenis-jenis pelahyanan
sudah dilengkapi dokumen bukti pertemuan

penyusunan renstra Lintas Program dan Lintas Sektor
(daftar hadir, notula dan Foto)
Sudah dilengkapi dokumen bukti pertemuan

penyusunan RUK Lintas Program dan Lintas Sektor
penyusunan RPK Lintas Program dan Lintas Sektor

penyusunan RPK Bulanan
Sudah dilengkapi Bukti penyusunan revisi

perencanaan, minimal melampirkan daftar hadir dan
notula yang diserta dengan foto
kegiatan.

puskesmas
puskesmas
1. Lakukan dan buat dokumentasi hasil evaluasi

kepatuhan petugas dengan implementasi
2. Lengkapi bukti evaluasi dan tindak lanjut sosialiasasi
jenis jenis pelayanan dan.
3. Lengkapi bukti hasil tindak lanjut
1. Buat SK tentang Pengelolaan Umpan
Balik dari Pengguna Layanan. 2. Buat SOP
Pengelolaan Umpan Balik dari Pengguna Layanan.
3. Perbaiki langkah-langkah SOP
4. Buat SOP Penanganan Aduan/Keluhan dari
Pengguna Layanan.
5. Lengkapi dengan analisis

puskesmas
Sudah Perbaikan SK dan SOP sesuai tata naskah

lengkapi SK, SOP, Pedoman masing-masing unit
lengkapi bukti pengendalian dokumen
1) Sudah ada Hasil evaluasi terhadap indikator kinerja

pembinaan jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas.
2) Sudah ada Bukti hasil tindak lanjut.
lengkapi bukti analisa dan pelaporan data

buat bukti evaluasi sistem penyelenggaraan informasi
puskesmas
1. Bukti pelaporan dilema etik. Wawancara:

Kepala Puskesmas:
penggalian informasi
1) Bukti dukungan terkait
kepala dan/atau pegawai
dilema etik yang pernah terjadi dan
Puskesmas dalam penanganan/penyelesaian dilema
pelaksanaan pelaporannya. Wawancara:Kepala
etik.
Puskesmas:
penggalian informasi terkait proses
penanganan terhadap dilema etik yang pernah terjadi
dan bentuk
dukungan kepala dan/atau pegawai Puskesmas dalam
penanganan/penyelesaiannya.
1). Bukti analisis.jabatan belum diprint dari Aplikasi
Sinjab
2) Bukti analisis beban kerja belum diprint dari Aplikasi
Sinjab
3) Bukti pelaksanaan analisis, minimal daftar hadir
dan notula yang diserta dengan foto kegiatan : DAUN
Belum ada
lengkapi bukti tindak lanjut terhadap hasil
kredensialing
lengkapi bukti analisa survei kepuasan pegawai
lengkapi hasil evaluasi terhadap peningkatan

kompetensi yang diikuti pegawai
lengkapi bukti tindak lanjut terhadap ebaluasi

kelengkapan dan pemutakhiran data kepegawaian
lengkapi bukti pelaksanaan kegiatan orientasi pegawai
lengkapi bukti tindak lanjut terhadap evaluasi

pelaksanaan kegiatan orientasi pegawai
-
Buat RPK yang mencantumkan pemeriksaan kesehatan

berkala bagi pegawai
Buat RPK yang mencantumkan kegiatan imunisasi bagi

pegawai
-
Pasang handrel pegangan tangan pada kamar mandi
lantai 1
Lengkapi daftar risiko (risk register) yang mencakup

seluruh program MFK
Perbaiki SOP an identifikasi terhadap pengunjung,

petugas dan pekerja alih daya.
Belum tersedia alarm tanda darurat

Buat simulasi terhadap kode darurat kode biru
-
-
Lakukan tindak lanjut ke Dinas Kesehatan untuk

pengadaan IPAL di Puskesmas Kertasemaya
-
-
Buat bukti hasil debriefing setiap selesai simulasi
Buat bukti evaluasi tahunan
-
-
Lengkapi bukti pelaksanaan pelatihan mengoperasikan

alat laboratorium
lakukan kalibrasi terhadap alat kesehatan
-
Lengkapi bukti pelaksanaan kegiatan
Buat bukti tindak lanjut berdasarkan hasil evaluasi

1) SK tentang pengawasan,
pengendalian dan penilaian kinerja
2) SOP Pemantauan dan evaluasi
3) SOP Supervisi
4) SOP Lokakarya mini
5) SOP Audit internal
6) SOP Pertemuan tinjauan manajemen.
7) Bukti pelaksanaan
secara periodik sesuai dengan regulasi yang
ditetapkan, antara lain :
a) Bukti pelaksanaan pemantauan dan evaluasi
b) Bukti pelaksanaan supervisi
c) Bukti pelaksanaan lokakarya mini,
d) Bukti audit internal,
e) Bukti pertemuan tinjauan manajemen.
Wawancara Kepala Puskesmas,
KTU, PJ Pelayanan, PJ Mutu:
penggalian informasi terkait pelaksanaan pengawasan,
pengendalian, dan penilaian kinerja secara periodik
lengkapi bukti kaji banding dan tindak lanjutnya
lengkapi bukti hasil analisis terkait hasil pengawasan,

pengendalian dan penilaian kinerja
lengkapi bukti perbaikan kinerja dari hasil pengawasan

dan pengendalian yang dituangkan ke dalam RPK
lengkapi bukti tindak lanjut perbaikan pelaksanaan
kegiatan berdasarkan rekomendasi lokmin bulanan dan
triwulan
lengkapi jadwal program pembinaan TPCB
lengkapi bukti pelaksanana dan hasil TPCB
lengkapi bukti penyampaian laporan hasil pembinaan TPCB
lengkapi bukti hasil pendampingan TPCB

buat bukti pelaksanaan tindaklanjut hasil lokmin dan
pertemuan RTM Puskesmas oleh TPCB
buat bukti verifikasi evaluasi kinerja puskesnmas dan

bukti umpan balik pemantauan dan evaluasi kinerja
puskesmas
lengkapi bukti puskesmas menerima dan

menindaklanjuti hasil umpan balik hasil pembinaan
Nilai Bab Nilai Bab
80.39% 80.39%
binaan TPCB
BAB II. PENYELENGGARAAN UKM YANG BERORIENTASI _x000B_PADA UPAYA PRO

Petugas : dr.Pratama Kortizona
2.1 2.1.1 a
c
d
2.1.2 a
2.1.3 a
b
c
2.2 2.2.1 a
2.2.2 a
2.3 2.3.1 a
b
2.4 2.4.1 a
2.5 2.5.1 a
d
e
2.5.2 a
2.5.3 a
b
c
2.6 2.6.1 a
2.6.2 a
b
c
2.6.3 a
e
2.6.4 a
2.6.5 a
e
2.7 2.7.1 a
2.8.1 a
d
e
2.8 2.8.2 a
2.8.3 a
b
c
2.8.4 a
e
M YANG BERORIENTASI _x000B_PADA UPAYA PROMOTIF & PREVENTIF
SKESMAS KERTASEMAYA
ma Kortizona
Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan

masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga dan
individu yang merupakan sasaran pelayanan UKM
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W).
10
Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat

dianalisis bersama dengan lintas program dan lintas
sektor sebagai bahan untuk pembahasan dalam
menyusun rencana kegiatan UKM (D, W).
10
Data capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas

dianalisis bersama lintas program dan lintas sektor
dengan memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK
sebagai bahan untuk pembahasan dalam menyusun
rencana kegiatan yang berbasis wilayah kerja (R, D, W).
10
Tersedia rencana usulan kegiatan (RUK) UKM yang
disusun secara terpadu dan berbasis wilayah kerja
Puskesmas berdasarkan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, hasil pembahasan analisis data
capaian kinerja pelayanan UKM dengan memperhatikan 10
hasil pelaksanaan kegiatan PIS PK (D,W)
Terdapat kegiatan fasilitasi Pemberdayaan Masyarakat

yang dituangkan dalam RUK dan RPK Puskesmas
termasuk kegiatan Pemberdayaan Masyarakat
bersumber dari swadaya masyarakat dan sudah
disepakati bersama masyarakat sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W).
5
Terdapat bukti keterlibatan masyarakat dalam kegiatan

Pemberdayaan Masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, perbaikan, dan evaluasi untuk mengatasi
masalah kesehatan di wilayahnya (D, W).
10
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap kegiatan

Pemberdayaan Masyarakat (D, W).
Tersedia rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) tahunan

UKM yang terintegrasi dalam rencana pelaksanaan
kegiatan (RPK) tahunan Puskesmas sesuai dengan 10
ketentuan yang berlaku (R).
Tersedia RPK bulanan (RPKB) untuk masing-masing

pelayanan UKM yang disusun setiap bulan (R). 10
Tersedia kerangka acuan kegiatan (KAK) untuk tiap
kegiatan dari masing-masing pelayanan UKM sesuai
10
dengan RPK yang disusun (R).
Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan pelayanan

UKM berdasarkan hasil pemantauan, kebijakan atau
kondisi tertentu, dilakukan penyesuaian RPK (D, W).
Tersedia jadwal serta informasi pelaksanaan kegiatan

UKM yang disusun berdasarkan hasil kesepakatan
dengan sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, 5
lintas program dan lintas sektor terkait (D, W).
Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM diinformasikan

kepada sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat,
lintas program, dan lintas sektor melalui media 5
komunikasi yang sudah ditetapkan (D, W).
Tersedia bukti penyampaian informasi perubahan

jadwal bilamana terjadi perubahan jadwal pelaksanaan
10
kegiatan (D, W).
Dilakukan identifikasi terhadap umpan balik yang

diperoleh dari masyarakat, kelompok masyarakat dan
5
sasaran. (D,W)
Hasil identifikasi umpan balik dianalisis dan disusun

rencana tindaklanjut untuk pengembangan dan
5
perbaikan pelayanan. (D,W)
Umpan balik dan keluhan dari masyarakat, kelompok

masyarakat, dan sasaran ditindaklanjuti dan dievaluasi
5
(D, W).
Ditetapkan mekanisme komunikasi dan koordinasi

untuk mendukung keberhasilan pelayanan UKM kepada
10
lintas program dan lintas sektor terkait (R).
Dilakukan komunikasi dan koordinasi kegiatan

pelayanan UKM kepada lintas program dan lintas sektor
terkait sesuai kebijakan, dan prosedur yang ditetapkan. 5
(D, W)
Penanggung jawab UKM melakukan pembinaan kepada
koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
secara periodik sesuai dengan jadwal yang disepakati (D, 10
W).
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan

pelaksana kegiatan UKM Puskesmas mengidentifikasi,
menganalisis permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan UKM, dan menyusun rencana 10
tindaklanjut (D, W).

pelaksana kegiatan UKM melaksanakan tindak lanjut
untuk mengatasi masalah dan hambatan dalam 5
pelaksanaan kegiatan UKM.(D,W)

pelaksana kegiatan UKM melakukan evaluasi
berdasarkan hasil pelaksanaan pada elemen penilaian
huruf c dan melakukan tindaklanjut atas hasil evaluasi 5
(D,W).
Dibentuk Tim Pembina Keluarga, dan tim pengelola data

PIS-PK dengan uraian tugas yang jelas (R). 10
Tim pembina keluarga melakukan kunjungan keluarga

dan intervensi awal yang telah direncanakan melalui
proses persiapan dan mendokumentasikan kegiatan 10
tersebut (D, W).
Tim pembina keluarga melakukan penghitungan indeks

keluarga sehat (IKS) pada tingkat keluarga, RT, RW,
desa/kelurahan, dan Puskesmas secara manual atau 10
secara elektronik (dengan Aplikasi Keluarga Sehat) (D).
Tim pembina keluarga menyampaikan informasi

masalah kesehatan kepada kepala Puskesmas,
penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan, dan
pelaksana kegiatan UKM untuk bersama-sama
melakukan analisis hasil kunjungan keluarga dan 10
mengomunikasikan dengan penanggung jawab mutu (D,
W)
Tim pembina keluarga bersama penanggung jawab
UKM, koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan
UKM menyusun intervensi lanjut kepada keluarga 5
sesuai permasalahan kesehatan pada tingkat keluarga.
(D,W)
Penanggung jawab UKM mengkoordinasikan

pelaksanaan intervensi lanjut bersama dengan pihak
5
terkait (D, W).
Tim pembina keluarga bersama dengan penanggung

jawab UKM melakukan analisis IKS awal dan pemetaan
masalah di tiap tingkatan wilayah, sebagai dasar dalam
menyusun rencana intervensi lanjut secara terintegrasi 5
lintas program dan dapat melibatkan lintas sektor
terkait (D, W)
Rencana intervensi lanjut dikomunikasikan dan

dikoordinasikan dalam lokakarya mini bulanan dan
5
lokakarya triwulanan Puskesmas.(D, W).
Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai dengan

rencana yang disusun (D, W). 5
Penanggung jawab UKM Puskesmas berkoordinasi

dengan penanggung jawab UKP, laboratorium, dan
kefarmasian, penanggung jawab jaringan pelayanan dan
jejaring Puskesmas dalam melakukan perbaikan 5
pelaksanaan intervensi lanjutan yang dilakukan (D, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pada

setiap tahapan PIS PK antara lain melalui supervisi,
laporan, lokakarya mini dan pertemuan-pertemuan 5
penilaian kinerja (D, W).
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM

melaksanakan intervensi lanjut dan melaporkan hasil
yang telah dilaksanakan kepada tim pembina keluarga 5
dan selanjutnya dilakukan pemuktahiran/update
dokumentasi (D, W).
Ditetapkan sasaran Germas dalam pelaksanaan

kegiatan UKM Puskesmas oleh kepala Puskesmas (R).
10
Dilaksanakan penyusunan perencanaan pembinaan

Germas secara terintegrasi dalam kegiatan UKM
10
Puskesmas (D, W).
Dilakukan upaya pelaksanaan pembinaan Germas yang
melibatkan lintas program dan lintas sektor terkait
10
untuk mewujudkan perubahan perilaku sasaran
Germas (D, W).
Dilakukan pemberdayaan masyarakat, keluarga dan
individu dalam mewujudkan gerakan masyarakat hidup
sehat (D, W).
5

pelaksanaan pembinaan gerakan masyarakat hidup
5
sehat (D,W).
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial

Promosi Kesehatan sesuai dengan yang diminta dalam
10
pokok pikiran disertai dengan analisisnya (R, D).
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif

untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial
Promosi Kesehatan sebagaimana pokok pikiran, dan
tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, 10
prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah
ditetapkan (R, D, W)
Dilakukan pemantauan secara periodik dan

berkesinambungan terhadap capaian indikator dan
10
upaya yang telah dilakukan (D, W)
Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan

tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang 10
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W)
Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan

kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah 10

Penyehatan Lingkungan sesuai dengan pokok pikiran
10
disertai dengan analisisnya (R, D, W).

Penyehatan Lingkungan sebagaimana pokok pikiran,
dan tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan,
10
10
upaya yang telah dilakukan (D, W).

tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang
10
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W).
Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan


Kesehatan Keluarga sesuai dengan pokok pikiran
10
disertai dengan analisisnya (R, D)

Kesehatan Keluarga sebagaimana pokok pikiran, dan
tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan,
10

10

10

Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial
gizi sebagaimana yang diminta dalam pokok pikiran
10
disertai dengan analisisnya (R, D).

untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial Gizi
sebagaimana pokok pikiran dan tertuang di dalam RPK,
sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan 10
kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W).

10

10
Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan kepada kepala

puskesmas dan dinas kesehatan daerah
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial

Pencegahan dan Pengendalian Penyakit sesuai dengan
10
pokok pikiran disertai dengan analisisnya (R, D).

Pencegahan dan Pengendalian Penyakit sebagaimana
pokok pikiran, dan tertuang di dalam RPK, sesuai 5
dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan

upaya yang telah dilakukan (D, W). 10

terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W). 10

ditetapkan (R, D, O, W).
Ditetapkan jenis - jenis pelayanan UKM Pengembangan
sesuai dengan hasil analisis permasalahan di wilayah
kerja Puskesmas (R, D). 10
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM

Pengembangan disertai dengan analisisnya (R,D). 10

untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Pengembangan
yang telah ditetapkan dan tertuang di dalam RPK,
sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan 5

upaya yang telah dilakukan (D, O, W). 5
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil

pemantauan yang terintegrasi ke dalam dokumen
perencanaan (D, W) 5

Penanggung jawab UKM menyusun kerangka acuan dan

jadwal supervisi pelaksanaan pelayanan UKM
10
Puskesmas (R,D).
Kerangka acuan dan jadwal supervisi pelaksanaan

pelayanan UKM Puskesmas diinformasikan kepada
koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM . 5
(D.W)

Puskesmas melaksanakan analisis mandiri terhadap
10
proses pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas sebelum
supervisi dilakukan (D, W).
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM

Puskesmas melakukan supervisi sesuai dengan
kerangka acuan kegiatan supervisi dan jadwal yang 10
disusun (D, W).
Puskesmas menyampaikan hasil supervisi kepada
koordinator pelayanan dan pelaksanan kegiatan (D, W).) 10

menindaklanjuti hasil supervisi dengan tindakan
perbaikan sesuai dengan permasalahan yang ditemukan 10
(D, W).
Dilakukan pemantauan kesesuaian pelaksanaan

kegiatan terhadap kerangka acuan dan jadwal kegiatan
pelayanan UKM (D, W). 10
Dilakukan pembahasan terhadap hasil pemantauan dan

hasil capaian kegiatan pelayanan UKM oleh kepala
Puskesmas, penanggung jawab UKM Puskesmas,
koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan UKM 10
dalam lokakarya mini bulanan dan lokakarya mini
triwulanan (D, W).
Penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator

pelayanan, dan pelaksana melakukan tindak lanjut
perbaikan berdasarkan hasil pemantauan (D, W). 5

bersama lintas program dan lintas sektor terkait
melakukan penyesuaian rencana kegiatan berdasarkan
hasil perbaikan dan dengan tetap mempertimbangkan 5
kebutuhan dan harapan masyarakat atau sasaran (D,
W)
Penanggung jawab UKM Puskesmas menginformasikan

penyesuaian rencana kegiatan kepada koordinator
pelayanan, pelaksanan kegiatan, sasaran kegiatan, 5
lintas program dan lintas sektor terkait (D,W).
Ditetapkan indikator kinerja pelayanan UKM. (R)

10

melakukan pengumpulan data capaian indikator kinerja
pelayanan UKM sesuai dengan periodisasi pengumpulan
yang telah ditetapkan. (R, D,W) 10
Penanggung jawab UKM dan Koordinator pelayanan
serta pelaksana kegiatan melakukan pembahasan
terhadap capaian kinerja bersama dengan lintas 5
program. (D,W)

tindaklanjut berdasarkan hasil pembahasan capaian
5
kinerja pelayanan UKM. (D,W)
Dilakukan pelaporan data capaian kinerja kepada dinas

kesehatan daerah kabupaten/kota. (D) 5
Ada bukti umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan

daerah kabupaten/kota terhadap laporan upaya
perbaikan capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas 5
secara periodik. (D)
Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik dari

dinas kesehatan daerah kabupaten/kota. (D) 5
Kepala Puskesmas, penanggung Jawab UKM ,

koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
melakukan pembahasan penilaian kinerja paling sedikit 10
dua kali dalam setahun (R, D, W).
Disusun rencana tindak lanjut terhadap hasil

pembahasan penilaian kinerja pelayanan UKM (D, W). 5
Hasil penilaian kinerja dilaporkan kepada dinas

kesehatan daerah kabupaten/kota (D). 5
Ada bukti umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan

daerah kabupaten/kota terhadap laporan hasil
penilaian kinerja pelayanan UKM (D). 10
Hasil umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan

daerah kabupaten/kota ditindaklanjuti. (D). 5
FAKTA DAN ANALISIS
1. ada SK tentang identifikasi kebutuhan dan harapan

individu yang merupakan sasaran pelayanan UKM
2. ada SOP identifikasi kebutuhan dan harapan
individu yang merupakan sasaran pelayanan UKM.
namun belum sesuai dengan tata naskah
3. ada Bukti hasil identifikasi kebutuhan mamsyarakat,
klp masyarakat,keluarga, individu yg merupakan
sasaran UKM sesuai yg ditetapkan oleh puskesmas,
4. ada Data dukung identifikasi sesuai dg metode yg
dipilih untuk melakukan identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga
dan individu, seperti yang dituangkan dalam Pokok
1. ada Bukti
Pikiran analisis
1.Misal hasil identifikasi
jika dalam bentuk pertemuan dengan
2. ada masyarakat,
tokoh Rencana kegiatan
maka berdasarkan hasil analisis
minimal melampirkan:
3. belum ada Bukti dilakukan analisis
undangan, daftar hadir, notula, dan foto bersama lintas
yg disertakan.
program & lintas sektor, minimal melampirkan:
• Undangan
• Daftar hadir
• Notula yang diserta dengan
foto kegiatan
1.SK Indikator Kinerja pelayanan UKM yang merupakan

bagian
dari SK Indikator Kinerja Puskesmas (lihat kriteria 1.6.1)
2. ada Capaian kinerja pelayanan UKM namun belum

dilakukan analisis. yang sudah dilengkapi dengan
analisis, dengan
memperhatikan hasil PIS PK.
Pelaksanaan analisis agar
mengacu pada pedoman
manajemen Puskesmas.
3. ada Rencana kegiatan berdasarkan hasil analisis.
4. ada Bukti keterlibatan lintas program &lintas sektor,
minimal
melampirkan:
• Undangan
• Daftar hadir
• Notula yang diserta dengan
foto kegiatan
1. Belum ada RUK yang menunjukkan hasil
rumusan dari EP b dan EP c
a. Belum adaSK Kepala Puskesmas tentang

fasilitasi pemberdayaan
masyarakat
2. Ada SOP tentang fasilitasi namun judul, pengertian,
tujuan, langkah-langkah tidak sesuai dengan pokok
pikiran
pemberdayaan masyarakat dalam kegiatan Puskesmas.
3. KAK Kegiatan Fasilitasi
Pemberdayaan Masyarakat 4. RUK & RPK, yang
mengakomodir kegiatan fasilitasi
pemberdayaan masyarakat
mengacu pada pokok pikiran
termasuk kegiatan Pemberdayaan Masyarakat
bersumber
1. dari swadaya
Bukti pelaksanaan masyarakat
keterlibatan
2. Bukti
masyarakat:kesepakatan kegiatan pada angka 1 bersama
dengan
2. masyarakat.
RPK yang memuat kegiatan
pemberdayaan masyarakat.
3. Ada Bukti keterlibatan masyarakat
dalam kegiatan pemberdayaan :
sesuai angka 1 mulai dari
perencanaan, pelaksanaan,
perbaikan dan evaluasi. Namun belum ada bukti
perbaikan dan evaluasi
1. Bukti hasil evaluasi kegiatan

pemberdayaan masyarakat.
Untuk mengevaluasi dapat dilakukan dengan melihat
KAK Pemberdayaan Masyarakat dan
disandingkan dengan hasil
kegiatan.
2. Bukti hasil tindaklanjut dari
pelaksanaan evaluasi.
ada RPK pelayanan UKM yang terintegrasi dalam RPK

Puskesmas.
ada RPKB masing-masing pelayanan UKM

ada KAK sesuai dengan kegiatan di dalam RPK
pelayanan UKM
Belum dibuat RPK Perubahan jika ada perubahan yang

disertai dengan dasar dilakukanperubahan. (PIN)
Contoh dasar dilakukan
perubahan:Pada tahun 2020
terjadi pandemic covid-19 dan
Puskesmas diminta untuk menyusun kegiatan terkait
dengan Covid-19, akan tetapi kegiatan tersebut belum
teranggarkan. Sebagai dasar
melakukan perubahan,
Puskesmas menyertakan surat
1. Adadari
misal Bukti ketersediaan
Dinas Kesehatanjadwal dan
tentang kegiatan covid-19
informasi
yang harus pelayanan
dianggarkanUKMoleh
Puskesmas
Puskesmas sebagai dasar dilakukan perubahan RPK.
2. Belum ada Bukti kesepakatan jadwal bersama
sasaran, masyarakat,
kelompok masyarakat, lintas
Bekum
programadadanBukti
lintasdilakukan
sektor. penyampaian
informasi
Jika kegiatan dilakukan dalamkegiatan UKM sesuai
jadwal pelaksanaan
dengan
bentuk pertemuan, maka bukti
regulasi
kegiatanyang ditetapkan
minimal oleh daftar hadir dan notula
melampirkan
Puskesmas.
yang diserta dengan foto kegiatan. WAWANCARA Kepala
Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
ada Bukti penyampaian informasi perubahan jadwal
Pelayanan UKM dan pelaksana
bilamana
pelayanan UKM serta lintas
terjadi perubahan jadwal pelaksanaan kegiatan, sesuai
sektor:
dengan ketentuan yang ditetapkan oleh Puskesmas, bisa
Penggalian informasi terkait
melalui
Belum papan
ada informasi,
Bukti hasil leaflet, umpan balik sesuai
identifikasi
penyusunan jadwal kegiatan
dengan
UKM metode umpan balik yang ditetapkan oleh
Puskesmas.
1. Bekum ada Bukti hasil analisis berdasarkan

identifikasi pada
EP "a"
2. Bukti rencana tindaklanjut dari
hasil analisis.
1. Bukti hasil tindaklanjut
umpan balik dan keluhan
2. Bukti hasil evaluasi dari
tindaklanjut.
1. SK Media komunikasi dan
koordinasi di Puskesmas (lihat
bab I)
2. SOP Komunikasi dan koordinasi
Belum ada Bukti Pelaksanaan komunikasi dan
koordinasi sebagaimana yang disebutkan dalam pokir 2
dengan melihat implementasi berdasarkan regulasi yang
telah ditetapkan Puskesmas.
1. Ada Jadwal pembinaan
2. Ada Bukti hasil pembinaan yang dilaksanakan,
minimal melampirkan notula atau
catatan hasil pembinaan..
1. ada Hasil identifikasi masalah dan

hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan UKM
2. Hasil analisis terhadap
identifikasi masalah dan
hambatan pelaksanaan
kegiatan UKM yang telah
Belum ada Bukti pelaksanaan tindaklnajut
dilaksanakan.
berdasarkan rencana tindak lanjut yang telah dituliskan
3. Rencana tindaklanjut dari
pada
hasil analisis
angka 3 EP "b"
1. Belum ada Bukti hasil pelaksanaan

evaluasi terhadap pelaksanaan di EP c
2. Bukti tindaklanjut atas hasil evaluasi yang telah
dilakukan.
SK tim pembina keluarga dan tim

pengelola data PIS-PK yang dilengkapi dengan uraian
tugas
yang jelas kegiatan
1. Jadwal
2. Surat Tugas
3. Laporan hasil kegiatan disertai
dengan foto pelaksanaan kegiatan.
1. Hasil IKS
1. ada Jadwal kegiatan

2. ada Daftar Hadir
3. ada Laporan hasil analisis kunjungan keluarga
4. Ada Materi yang disampaikan,
1. ada Rencana intervensi lanjut sesuai dengan
permasalahan kesehatan pada tingkat keluarga
2. Belum ada Bukti pelaksanaan proses penyusunan
intervensi lanjut
minimal melampirkan:daftar hadir dan notula yang
diserta dengan foto kegiatan.
Belum ada Bukti dilakukan koordinasi
pelaksanaan intervensi lanjut
dengan pihak terkait sesuai dengan media koordinasi
yang
ditetapkan
Belum ada oleh
BuktiPuskesmas.
analisis IKS awal dan pemetaan
masalah di tiap
tingkatan wilayah,
1. Rencana intervensi lanjut.

2. Bukti komunikasi dan koordinasi rencana intervensi
lanjut yang dituangkan dalam notula pertemuan
lokakarya mini
bulanan
Bukti dan lokakarya
pelaksanaan triwulanan.
rencana intervensi lanjut.
Bukti koordinasi perbaikkan dari

intervensi lanjut yang dilakukan,
1. Belum ada Bukti hasil evaluasi perbaikkan pada

setiap tahapan PIS PK yang dapat dituangkan dalam
laporan seperti laporan supervisi, notula lokmin dan
pertemuan lainnya yg dilaksanakan oleh Puskesmas.
2. Belum ada Bukti hasil tindaklanjut dari
pelaksanaan evaluasi.
1. Belum ada Bukti pelaksanaan intervensi lanjut
2. Belum ada Bukti pemuktahiran / update .
1. Ada Sasaran Germas yang dapat

diuraikan dalam dokumen RUK/RPK, namun tidak
sesuai judul, isi SK dengan Pokpir
2. Ada KAK kegiatan Germas. Namun belum sesuai
dengan pokir
1. ada Jadwal kegiatan germas
2. ada Bukti pelaksanaan penyusunan
perencanaan pembinaan,
minimal melampirkan daftar hadir notula yang diserta
dengan foto kegiatan,
Belum ada Bukti pelaksanaan pembinaan minimal
melampirkan:
- Undangan
- Daftar Hadir
-1.Laporan hasilkegiatanpemberdayaan
ada Jadwal
pembinaan (disertai
masyarakat
foto buktiada
2. Belum pelaksanaan
Laporan hasilkegiatan.
kegiatan
pemberdayaan masyarakat,
keluarga dan individu dalam
mewujudkan gerakan masyarakat hidup sehat (disertai
dengan foto bukti pelaksanaan
1. Belum ada Bukti hasil evaluasi pelaksanaan
kegiatan).
pembinaan germas
2. Belum ada Bukti hasil tindaklanjut terhadap hasil
evaluasi,
1. ada SK Kepala Puskesmas
tentang Indikator dan target Kinerja Pelayanan UKM
Promosi Kesehatan sebagai bagian dari indikator kinerja
Puskesmas,
2.
1. Bukti
Ada RPK pencapaian
tahunan target
danRPK indikator
Bulanan.kinerja promosi
kesehatan
2. ada KAK pelayanan UKM esensial
3. Analisipencapaian
promosi kesehatan. target
indikator
3. ada SK kinerja
tentang pelayanan UKM di
promosi
Puskesmas,kesehatan (kordinasi bab 1)
4. ada SOP sesuai dengan pelayanan UKM kesehatan
promosi kesehatan ,
5. ada Bukti pelaksanaan pelayanan UKM esensial
1. ada Jadwal pemantauan
promosi
2. ada Hasil
kesehatan pemantauan
sesuai capaian
dengan pokok indikator
pikiran promosi
minimal.
kesehatan
6. ada Bukti pelaksanaan disesuaikan dengan
yang disertai dengan
jenis kegiatan. Misal, analisis.
apabila
1. ada Rencana
kegiatan tindak pertemuan,
dalam bentuk lanjut pelayanan
minimalpromosi
kesehatan
melampirkan
sesuai hasil pemantauan dapat
1. Undangan
berupa
2. NotulaRUKdan/ atau RPK
atau perubahan
laporan yang
atau
1. adaRPK
disertaiSOP bulanan
dengan foto kegiatan
Pencatatan dan
2.
3. ada
DaftarBukti
hadir hasil
Pelaporan (lihat bab I), tindaklanjut yang
disusun di nomer 1,
2. ada Bukti pencatatan indikator kinerja pelayanan
UKM promosi kesehatan. namun belum sesuai indikator
yang tercantum dalam pokir
3. ada Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan
1.
UKMSK promosi
Kepala Puskesmas
kesehatan Puskesmas sesuai mekanisme
entang Indikator
yang telah dan target
ditetapkan. namun Kinerja
belumPelayanan
sesuai UKM
Penyehatan lingkungan sebagai
4. Bukti pelaporan indikator kinerja promosi kesehatan
bagian dari indikator
yang terintegrasi kinerja
dengan Puskesmas.
pelaporan
1.RPK 2.
kinerjatahunanBukti
Puskesmas pencapaian
danRPK
kepada targetPakai
Bulanan
Dinas. indikator kinerja
format capaian
penyehatan
2
danKAK pelayanan UKM penyehatan lingkungan
analisis
lingkungan
3. SK tentang pelayanan UKM di
Kesehatan.
3. Analisis pencapaian target
Puskesmas
indikator
4 SOP sesuaikinerja penyehatan
dengan pelayanan UKM penyehatan
lingkungan.
lingkungan, 5. Bukti pelaksanaan
pelayanan UKM esensial penyehatan lingkungan sesuai
dengan pokok pikiran minimal. Bukti pelaksanaan
disesuaikan dengan jenis kegiatan.Misal,
apabilakegiatan dalam
bentuk pertemuan, minimal
melampirkan:
1. Undangan
1. Jadwal pemantauan
2. Hasil pemantauan capaian indikator penyehatan
lingkungan yang disertai dengan analisis.
1. Rencana tindak lanjut pelayanan penyehatan

lingkungan sesuai hasipemantauan dapat berupa RUK
atau RPK perubahan atau
RPK bulanan
2.
1. Bukti hasil tindaklanjut,
SOP Pencatatan dan Pelaporan (lihat bab I)
2. Bukti pencatatan indikator kinerja
pelayanan UKM
penyehatan lingkungan
3. Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan UKM
penyehatan lingkungan kepada Kepala Puskesmasesuai
1. SK Kepalayang
mekanisme Puskesmas tentang Indikator dan target
telah ditetapkan.
Kinerja
3. Bukti pelaporan indikator kinerja penyehatan
Pelayanan
lingkunganUKM yangkesehatan keluarga
terintegrasi dengansebagai bagian dari
indikator kinerja Puskesmas .
pelaporan kinerja Puskesmas kepada 2. Bukti
Dinaspencapaian
Kesehatan.
target
1. RPKindikator
tahunan kinerja
dan RPK kesehatan Bulanan
keluarga
2. KAK pelayanan UKM kesehatan keluarga
3.
3. Analisispencapaian
SK tentang pelayanan target
UKM di Puskesmas
indikator kinerja kesehatan
4. SOP sesuai dengan pelayanan keluarga
UKM kesehatan
keluarga. 5.Bukti pelaksanaan pelayanan UKM esensial
kesehatan keluarga sesuai dengan pokok pikiran
minimal.
Bukti pelaksanaan disesuaikan dengan jenis kegiatan.
Misal, apabila kegiatan dalam bentuk pertemuan,
minimal melampirkan:
1. Undangan
2. Notula dan/atau laporan yang
disertai dengan foto kegiatan
3. Daftar hadir ,
1. Jadwal pemantauan
2. Hasil pemantauan capaian indikator kesehatan
keluarga
yang disertai dengan analisi
1. Rencana tindak lanjut pelayanan kesehatan
keluarga
sesuai hasil pemantauan dapat
berupa RUK atau RPK perubahan
atau
1.SOPRPK bulanandan Pelaporan (lihat bab I),
Pencatatan
2. Bukti hasil2.indaklanjut.
Bukti pencatatan indikator kinerja
pelayanan UKM kesehatan keluarga
3. Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan UKM
kesehatan keluarga kepada Kepala Puskesmas sesuai
mekanisme yang telah ditetapkan.
4. Bukti pelaporan indikator kinerja kesehatan keluarga
yang terintegrasi dengan pelaporan kinerja Puskesmas
kepada Dinas Kesehatan.
1) SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan target
Kinerja Pelayanan UKM gizi sebagai bagian dari
indikator kinerja
Puskesmas 2) Bukti
pencapaian
1) RPK tahunan dan RPK Bulanan
target
2) KAKindikator
pelayanankinerja
UKM gizi
gizi
3) SK tentang pelayanan UKM di Puskesmas
Analisis pencapaian
4) SOP sesuai dengantarget
pelayanan UKM gizi
indikator kinerja gizi
5) Bukti pelaksanaan pelayanan UKM
esensial sesuai dengan pokok pikiran minimal. Bukti
pelaksanaan disesuaikan dengan jenis kegiatan. Misal,
1) Jadwalkegiatan
apabila pemantauan
dalam bentuk pertemuan, minimal
2) Hasil pemantauan
melampirkan capaian indikator gizi yang
disertai dengan analisis
a) Undangan
b) Notula dan/ atau laporan yang disertai dengan foto
1) Rencana tindak lanjut pelayanan gizi sesuai hasil
kegiatan
pemantauan
c) Daftar hadirdapat berupa RUK atau RPK perubahan
atau RPK bulanan
2) Bukti hasil tndak lanjut
1) SOP Pencatatan dan Pelaporan (lihat bab I)
2) Bukti pencatatan indikator kinerja
pelayanan UKM
Gizi
3) Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan UKM
Gizi kepada Kepala Puskesmas sesuai mekanisme
1. SK telah
yang Kepala Puskesmas tentang Indikator dan target
ditetapkan.
Kinerja
4) Bukti pelaporan indikator kinerja Gizi yang
Pelayanan
terintegrasiUKM Pencegahan
dengan pelaporandan Pengendalian
kinerja Puskesmas, kpd
Penyakit sebagai bagian
Kepala kepada Dinas Kesehatan.dari indikator kinerja
Puskesmas
1) RPK tahunan dan RPK Bulanan 2) Bukti
pencapaian
2) KAK pelayanan UKM Pencegahan dan Pengendalian
target indikator kinerja Pencegahan dan
Penyakit 3) SKPengendalian
tentang
Penyakit
pelayanan UKM di Puskesmas
3)
4) Analisis
SOP sesuaipencapaian target indikator
dengan pelayanan kinerja
UKM Pencegahan dan
Pencegahan
Pengendalian dan Pengendalian Penyakit.
Penyakit 5)
Bukti pelaksanaan pelayanan UKM esensial
pencegahan
1) dan pengendalian penyakit sesuai dengan
Jadwal pemantauan
pokok pikiran minimal.
2) Hasil pemantauan Bukti indikator
capaian pelaksanaan disesuaikan
Pencegahan
dengan jenis kegiatan. Misal, apabila kegiatan
dan Pengendalian Penyakit yang disertai dengan dalam
bentuk pertemuan,minimal melampirkan: Undangan
analisis
Notula dan/ atau laporan yang disertai dengan foto
kegiatan
1)
danRencana tindak lanjut pelayanan Pencegahan dan
Daftar hadir
Pengendalian Penyakit sesuai hasil pemantauan dapat
berupa RUK atau RPK perubahan atau RPK bulanan
2) Bukti hasil tindaklanjut
1) SOP Pencatatan dan

Pelaporan (lihat bab I) 2) Bukti pencatatan
indikator kinerja pelayanan UKM
pencegahan dan pengendalian penyakit
pencegahan dan pengendalian penyakit kepada Kepala
Puskesmas sesuai mekanisme yang telah ditetapkan.
4) Bukti pelaporan indikator kinerja pencegahan dan
pengendalian penyakit yang terintegrasi dengan
pelaporan kinerja
1) SK Jenis-jenis Pelayanan
UKM pengembangan yang terintegrasi dengan SK Jenis
pelayanan yang telah ditetapkan oleh Puskesmas
2) Hasil analisis penetapan UKM
Pengembangan
1) SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan target
Kinerja UKM pengembangan yang
terintegrasi dengan indikator kinerja Puskesmas
1) RPK tahunan
2) Buktidan RPK Bulanan
capaian kinerja UKM pengembangan
2) KAK pelayanan UKM pengembangan
3) SOP sesuai dengan pelayanan UKM pengembangan.
4) Bukti pelaksanaan pelayanan UKM
pengembangan sesuai kebijakan Puskesmas minimal.
Bukti pelaksanaan disesuaikan dengan jenis kegiatan
Misal, apabila kegiatan dalam bentuk pertemuan,
minimal melampirkan:UKM
1) Bukti pemantauan a) Undangan
b) Notula dan/
pengembangan atau laporan yang disertai dengan foto
kegiatan
2) Bukti penilaian serta rencana tindak lanjut UKM
c) Daftar hadir
pengembangan
1) Rencana tindak lanjut UKM pengembangan

berdasarkan hasil pemantauan
1) SOP Pencatatan dan

Pelaporan (lihat bab I) 2) Bukti pencatatan
indikator kinerja pelayanan UKM pengembangan.
pengembangan Kepala Puskesmas sesuai mekanisme
yang telah ditetapkan.
1)
4) Kerangka acuan kegiatan
Bukti pelaporan indikatorsupervisi
kinerja UKM
2) Jadwal kegiatan supervisi
pengembangan yang terintegrasi dengan pelaporan
kinerja Puskesmas kepada Dinas Kesehatan.
1) Bukti penyampaian informasi KAK dan jadwal

supervisi kepada koordinator pelayanan dan
pelaksana, sesuai dengan media informasi yang
ditetapkan
1) Hasil analisis mandiri

dari koordinator dan pelaksana pelayanan UKM
sebelum disupervisi
1) Bukti pelaksanaan
supervisi minimal terdiri dari :
a) surat tugas b)laporan supervisi
beserta dokumentasi.
1) Bukti penyampaian hasil supervisi minimal berupa
catatan atau rekomendasi hasil supervisi
1) Bukti hasil tindak lanjut sesuai EP 'e"
1) Jadwal pemantauan
2) Bukti pemantauan pelaksanaan kegiatan sesuai
kerangka acuan
3).Bukti pemantauan pelaksanaan kegiatan sesuai
jadwal
1) Jadwal lokakarya mini bulanan dan lokakarya mini
triwulanan.
2) Bukti pembahasan terhadap hasil pemantauan dan
hasil capaian (lihat bab 1): Lokakarya mini bulanan
minimal terdiri dari : Daftar Hadir, Notula yang diserta
dengan foto kegiatan
Lokakarya mini lanjut

1) Bukti tindak triwulanan minimal
perbaikan terdiri
sesuai hasildari:
a) Surat
pemantauanundangan
b) Daftar hadir
c) Notula yang diserta dengan foto kegiatan
1) Bukti penyesuaian rencana kegiatan berdasarkan

hasil pemantauan yang dituangkan ke dalam
dokumen perencanaan seperti RUK atau RPK
Perubahan atau RPKB.
2) Bukti pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jenis
kegiatan yang dilakukan, misal jika dalam bentuk
pertemuan, minimal menyertakan:
a) Undangan
1)
b) Bukti
Notulapenyampaian informasi
dan/atau laporan yangpenyesuaian rencana
disertai dengan foto
kegiatan
kegiatan sesuai mekanisme penyampaian informasi
yang ditetapkan.
c) Daftar hadir
1) SK Indikator kinerja
pelayanan UKM yang terintegrasi dengan SK indikator
kinerja Puskesmas (lihat di bab I)
1) SK pencatatan dan pelaporan
2) SOP Pencatatan dan pelaporan
Lihat di bab I 3) Bukti
pengumpulan data capaian indikator kinerja pelayanan
UKM sesuai periode sesuai dengan regulasi yang
ditetapkan di Puskesmas.
1) Bukti pembahasan capaian kinerja dengan lintas
program minimal terdiri dari :
a) Daftar hadir
b) Notula yang diserta dengan foto kegiatan
1) Bukti rencana tindak lanjut sesuai hasil

pembahasan
capaian kinerja
2) Bukti hasil tindaklanjut
Bukti pelaporan data capaian kinerja UKM kepada
Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota sesuai dengan ketentuan
Bukti umpan balik
yang ditetapkan di Puskesmas.
dari Dinas Kesehatan terhadap laporan kinerja
Puskesmas
Bukti hasil tindak

lanjut terhadap umpan balik hasil kinerja dari Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
1) SK tentang penilaian kinerja
2) SOP pelaksanaan penilaian kinerja
3) Bukti pembahasan penilaian kinerja
minimal terdiri dari :
a) Daftar hadir
b) Bukti
1) Notularencana
yang diserta
tindakdengan foto kegiatan
lanjut berdasarkan hasil pembahasan capaian kinerja
pelayanan UKM Wawancara
1) BuktiPJ
Kapus, pelaporan
UKM, kinerja ke Dinas Kesehatan Kab/
Kota
koordinator dan pelaksana
1) Buki umpan balik dari Dinkes Kab/ Kota atas
Penggalian
laporan informasi terkait penyusunan rencana
tindak lanjut untuk indikator yang tidak tercapai
1) Bukti hasil tindak lanjut umpan balik dari Dinas

Kesehatan Daerah Kab/Kota
membuat hasil tindak lanjut
lengkapi sub pin polio
melengkapi bukti kesapakatn jdwal brsm linsek
membuat bukti penyampaian jdwal
melengkapi hsl indntfksi umpan balik
melangkpi hsil indntfksi
melengkapi hsl tindak lanjut umpn balik dan keluhan
melengkapi bukti pelaksanaan kmnikasi dan

koordinakasi
melengkapibukti pelaksanaan TL
melengkapi hsil plksanaan evaluasi

membuat rencana intervensi lnjut
melengkapi bukti analisis ik awal
melengkapi intervensi lanjut
melengkapi pelaksanaan rencana intervensi lnjut
melengkapikoordinasi perbaikan dari intervensi lnjut
melengkapi bukti hasil evaluasi perbaikan pis pk
melengkapi bukti pelaksanaan intervensi lanjut

melengkapi jdwal kegiatan pmbrdayaan masyrakat
melengkapi bukti hasil evaluasi pelaksanaan pmbnaan

germas
melengkapi kak kegiatan
membuat kak kegiatan
melengkapi bukti pemantauan ukm pengembangan
melengkapi RTL ukm pengembangan
melengkapi penyampaian informasi KAK dan jdwal

supervisi
melengkapi hasil tindak lanjut
melengkapi tindak lanjut perbaikan sesuai hasil

pemantaun
melengkapi bukti penyesuaian rencana kgiatan
melengkapi bukti penyampaian informasi

melengkapi bukti pembahasan capaian kinerja dgn
linpro
melengkapi rtl hasil pembahasancapaian kinerja
melengkapi bukti pelaporan dt capaian
melengkapi bukti umpan balik dari dinas
melengkapi bukti hsil tindak lanjut
melengkapi bukti rtl hsl pmbhsn capaian kinerja
melengkapi pelaporan kinerja ke dinas kesehatan
melengkapi umpan balik dari dinas
melengkapi bukti hsil umpan balik dri dinas

DKUMEN YANG BELUM ADA Nilai Bab
80.32%
SK tentang fasilitas pemberdayaan belum ada
belum adanya bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut

kegiatan pemberdayaan masyarakat
data ada di ADMEN
dokumen belum lengkap (lengkapi buku biru)
semua pelayanan UKM melengkapi buku biru

lengkapi dokumen
lengkapi dokumen
lengkapi dokumen
lengkapi dokumen
lengkapi dokumen
lengkapi dokumen
lengkapi dokumen
membuat jadwal dan hasil kegiatan pemberdayaan
masyarakat
membuat hasil tindak lanjut pelaksanaan pembinaan

germas kegiatan germas
Bukti di Buku biru
Bukti di Buku biru
Bukti di Buku biru
membuat hasil analisis

LINK GOOGLE DRIVE
https://drive.google.com/drive/folders/1U9aoJufAL8knA_Lq5PYZHcbqAd3sxR5H
https://drive.google.com/drive/folders/1rnftyhp3b4JO7KwWNDNZnDolD60TK5F2
https://drive.google.com/drive/folders/1uvVbZvjBcg-7QntjTR_qTn1dvUGVWDGH
https://drive.google.com/drive/folders/1OtgoxFFwQc_A7vdRbgeCOhlpxxhUbfJu
https://drive.google.com/drive/folders/1aVUnsT4Nwq-WJSB6vquIBFdamD4vU1PO
https://drive.google.com/drive/folders/1GptjedX2JXD29yL4LnBiP-jCYTEUKw8l
https://drive.google.com/drive/folders/11hOJ9dWxqR44X4fUOXPFag_5wl-i7TlU
https://drive.google.com/drive/folders/1gs3MFCWinYHxajW48qjgrzOCQtMyQ_2m
https://drive.google.com/drive/folders/1JhUfGKYY6TTxnztXfOypi9vR8jbzumAE
https://drive.google.com/drive/folders/1HxkU1K8p_66RU1Z4XaRl9k-MhSljqN6c
https://drive.google.com/drive/folders/1x6SxLhaBasFST7uJQCMkKwBCtTnwBQea
https://drive.google.com/drive/folders/1-plKBx2kLbB88VSU-_vZCzIAPwRPQ7Dc
https://drive.google.com/drive/folders/1gCwO-STebmWOiEOAeEceFkSRUXVT5ape
https://drive.google.com/drive/folders/1ml4fBlv6e0f73iVhxTweyOeeF0HNjv6A
https://drive.google.com/drive/folders/13SJsDI_hk87RSKbJlrzbIPBvla_Icoon
https://drive.google.com/drive/folders/18-qkHlN4tallaOHYRYTfcEMVr8rDtDIj
https://drive.google.com/drive/folders/1bnFv4WQ8FfnuXNYK1xQDsoiaX5HIoTH_
https://drive.google.com/drive/folders/1obsm-6uT3qEX0VIw1MYZ3Th_TOJcb1Zl
https://drive.google.com/drive/folders/1RY1MqhXyoJV6QxDd2Q3yNTHmwHyrLObk
https://drive.google.com/drive/folders/1xRCCphVEqMZ9WDIon806lqM3qd8ubNLb
https://drive.google.com/drive/folders/1GLLb6PjqBJzTo_ukMQ_s3yhshyWcTBlQ
https://drive.google.com/drive/folders/1lqG8X_YT0sABjVBL5ikvj5DFdxdEPhIe
https://drive.google.com/drive/folders/1pfSDU-ApJjelnBjg_P8H7mqxVRMfD-QL
https://drive.google.com/drive/folders/1bgGCQu8G7UnQj04Gc5BxR1eR0iF1CBXL
https://drive.google.com/drive/folders/1Wxs3z_VSGrYFQgy4f42-rYXTJQpyIDY_
https://drive.google.com/drive/folders/1Tn2lUydapCSWHic66aaq7HPgysU76JaG
https://drive.google.com/drive/folders/1dLCu2niPKSQpR-P6aYm5TsHZPrV0xIxl
https://drive.google.com/drive/folders/1bc8be1j9vrNWnkrcPCgNRo1XOvHmFPAm
https://drive.google.com/drive/folders/1ih_2XpaBeJ9lfV2xWomGcEJXs50qSrRT
https://drive.google.com/drive/folders/1ZKggt3KUzwRAfuxEdpOy7gElHOHdc4rt
https://drive.google.com/drive/folders/1QgcnqG54lJ0FrH22xAVzHJBpUGyz_gts
https://drive.google.com/drive/folders/10D1CEjjnmLDYqJc_iboqoN96Z_VN586b
https://drive.google.com/drive/folders/1xFxssjQVtqS6DKzAbr_iB0CxfVo-Ambd
https://drive.google.com/drive/folders/1KbxaVRSoEGmgoeZAR8Zd8cXLn7X-clJu
https://drive.google.com/drive/folders/1qDj_TyV2ofU7JHoLuHJjD5VxnD5DHUnL
https://drive.google.com/drive/folders/1-owvsbWIQl96zHxCXH3yxM0Y_Wrfrszu
https://drive.google.com/drive/folders/13tx0EAC_gs8r2zJ2QFBQw9S9jvfwCT5O
https://drive.google.com/drive/folders/1RqMo-Nn2g1z8Y8MZ7MDfawKslTXFrlrI
https://drive.google.com/drive/folders/1qxpnpY5PqHWf8VKAzl7B8Mca-chbqCaZ
https://drive.google.com/drive/folders/1cGru_9NfPkkyYDiz9fDu80BB4P2-Sq_i
Bukti di Buku biru
Bukti di Buku biru
Bukti di Buku biru
membuat hasil analisis

BAB III. PENYELENGGARAAN PELAYANAN UKP, FARMASI & LABORATORIUM

3.1 3.1.1
3.2 3.2.1
b
c
a
3.3 3.3.1
3.4 3.4.1
b
a
3.5 3.5.1
3.6 3.6.1
3.7 3.7.1
b
3.7.2
3.8 3.8.1
b
3.9 3.9.1
a
3.10 3.10.1
c
d
g
PELAYANAN UKP, FARMASI & LABORATORIUM
PUSKESMAS KERTASEMAYA
atama Kortizona
Tersedia kebijakan dan prosedur yang mengatur identifikasi

dan pemenuhan kebutuhan pasien dengan risiko, kendala,
dan kebutuhan khusus (R). 10
Pendaftaran dilakukan sesuai dengan kebijakan, pedoman,

protokol kesehatan, dan prosedur yang ditetapkan dengan
menginformasikan hak dan kewajiban serta memperhatikan
keselamatan pasien 10
(R, O, W, S).
Puskesmas menyediakan informasi yang jelas, mudah

dipahami, dan mudah diakses tentang tarif, jenis pelayanan,
proses dan alur pendaftaran, proses dan alur pelayanan,
rujukan, dan ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas 10
rawat inap (O, W).
Persetujuan umum diminta saat pertama kali pasien masuk

rawat jalan dan setiap kali masuk rawat inap (D, W).
10
Dilakukan skrining dan pengkajian awal secara paripurna

oleh tenaga yang kompeten untuk mengidentifikasi
kebutuhan pelayanan sesuai dengan panduan praktik klinis,
termasuk penangan nyeri dan dicatat dalam rekam medis (R, 5
D, O, W).
Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga medis,

dapat dilakukan pelimpahan wewenang tertulis kepada
perawat dan/atau bidan yang telah mengikuti pelatihan,
untuk melakukan kajian awal medis dan pemberian asuhan 10
medis sesuai dengan kewenangan delegatif yang diberikan (R,
D).
Rencana asuhan dibuat berdasarkan hasil pengkajian awal,
dilaksanakan dan dipantau, serta direvisi berdasarkan hasil
kajian lanjut sesuai dengan perubahan kebutuhan pasien
(D, W). 5
Dilakukan asuhan pasien, termasuk jika diperlukan asuhan

secara kolaboratif sesuai dengan rencana asuhan dan
panduan praktik klinis dan/atau prosedur asuhan klinis agar
tercatat di rekam medis dan tidak terjadi pengulangan yang 10
tidak perlu (D, W).
Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan dan evaluasi

serta tindak lanjut bagi pasien dan keluarga dengan metode
yang dapat dipahami oleh pasien dan keluarga (D, O). 5
Pasien atau keluarga pasien memperoleh informasi mengenai

tindakan medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang akan
dilakukan sebelum memberikan persetujuan atau penolakan
(informed consent), termasuk konsekuensi dari keputusan
penolakan tersebut (D). 10
Pasien diprioritaskan atas dasar kegawatdaruratan sebagai

tahap triase sesuai dengan kebijakan, pedoman dan prosedur 10
yang ditetapkan (R, D, O, W, S).
Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL diperiksa

dan distabilisasi terlebih dahulu sesuai dengan kemampuan
Puskesmas dan dipastikan dapat diterima di FKRTL sesuai
dengan kebijakan, pedoman dan prosedur yang ditetapkan (R, 10
D, O).
Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga kesehatan

yang kompeten sesuai dengan kebijakan dan prosedur (R, D,
O, W). 10
Jenis, dosis, dan teknik anestesi lokal dan pemantauan status

fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal oleh petugas
dicatat dalam rekam medis pasien (D). 10
Rencana asuhan gizi disusun berdasar kajian kebutuhan gizi
pada pasien sesuai dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan
pasien (R, D, W). 5
Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara yang baku

untuk mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan (R, D,
0
O, W).).
Distribusi dan pemberian makanan dilakukan sesuai dengan

jadwal dan pemesanan, serta hasilnya didokumentasikan (R,
0
D, O, W)
Pasien dan/atau keluarga pasien diberi edukasi tentang

pembatasan diet pasien dan keamanan/kebersihan makanan
bila keluarga ikut menyediakan makanan bagi pasien (D). 10
Proses kolaboratif digunakan untuk merencanakan,

memberikan, dan memantau pelayanan gizi (D, W).
5
Respons pasien pelayanan Gizi dipantau dan dicatat dalam

rekam medisnya (D). 5
Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi asuhan yang

lain melaksanakan pemulangan, rujukan, dan asuhan tindak
lanjut sesuai dengan rencana yang disusun dan kriteria 10
pemulangan (R, D).
Resume medis diberikan kepada pasien dan pihak yang

berkepentingan saat pemulangan atau rujukan (D, O, W).
10
Pasien/keluarga terdekat pasien memperoleh informasi

rujukan dan memberi persetujuan untuk dilakukan rujukan
berdasarkan kebutuhan pasien dan kriteria rujukan untuk
menjamin kelangsungan layanan ke fasilitas kesehatan yang
10
lain (D, W).
Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang
menjadi tujuan rujukan dan dilakukan tindakan stabilisasi
terlebih dahulu kepada pasien sebelum dirujuk sesuai kondisi
pasien, indikasi medis dan kemampuan dan wewenang yang
dimiliki agar keselamatan pasien selama pelaksanaan rujukan 10
dapat terjamin (D,
W).
Dilakukan serah terima pasien yang disertai dengan informasi

yang lengkap meliputi situation, background, assessment,
recomemdation (SBAR) kepada petugas (D, W). 10
Dokter/dokter gigi penangggung jawab pelayanan melakukan

kajian ulang kondisi medis sebelum menindaklanjuti umpan
balik dari FKRTL sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan (R, D, O). 5
Dokter/dokter gigi penanggung jawab pelayanan melakukan

tindak lanjut terhadap rekomendasi umpan balik rujukan
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (D, O, 5
W).
Pemantauan dalam proses rujukan balik harus dicatat dalam

5
formulir pemantauan (D).
Penyelenggaraan rekam medis dilakukan secara berurutan
dari sejak pasien masuk sampai pasien pulang, dirujuk, atau
meninggal meliputi kegiatan: (1) registrasi pasien;
(2) pendistribusian rekam medis;
(3) isi rekam medis dan pengisian informasi klinis;
(4) pengolahan data dan pengkodean;
(5) klaim pembiayaan;
(6) penyimpanan rekam medis;
(7) penjaminan mutu;
(8) pelepasan informasi kesehatan; 5
(9) pemusnahan rekam medis; dan
(10) termasuk riwayat alergi obat,
dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
Rekam medis diisi secara lengkap dan dengan tulisan yang
terbaca serta harus dibubuhi nama, waktu pemeriksanaan,
dan tanda tangan dokter, dokter gigi dan/atau tenaga
kesehatan yang melaksanakan pelayanan kesehatan
perseorangan; apabila ada kesalahan dalam melakukan
pencatatan di rekam medis, dilakukan koreksi sesuai dengan 10
ketentuan peraturan perundang-undangan (D, O, W).
Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal, rentang nilai

rujukan untuk setiap jenis pemeriksaan yang disediakan, dan
nilai kritis pemeriksaan laboratorium (R). 10
Reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai dengan

jenis pelayanan yang ditetapkan, pelabelan, dan
penyimpanannya, termasuk proses untuk menyatakan jika 10
reagen tidak tersedia (R, D, W).
Penyelenggaraan pelayanan laboratorium, yang meliputi (1)

sampai dengan (9), dilaksanakan sesuai dengan kebijakan
dan prosedur yang ditetapkan (R, D, O, W). 10
Pemantapan mutu internal dan pemantapan mutu eksternal

dilakukan terhadap pelayanan laboratorium sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan dan dilakukan
perbaikan jika terjadi penyimpangan (R, D, O, W). 10
Evaluasi dan tindak lanjut dilakukan terhadap waktu

pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium (D, W).
5
Tersedia daftar formularium obat puskesmas (D).

10
Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan medis

habis pakai oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan pedoman
dan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, O, W). 10
Dilakukan rekonsiliasi obat dan pelayanan farmasi klinik oleh

tenaga kefarmasian sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, O, W). 10
Dilakukan kajian resep dan pemberian obat dengan benar
pada setiap pelayanan pemberian obat (R, D, O, W) 10
Dilakukan edukasi kepada setiap pasien tentang indikasi dan

cara penggunaan obat (R, D, O, W). 10
Obat gawat darurat tersedia pada unit yang diperlukan dan

dapat diakses untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat
gawat darurat, lalu dipantau dan diganti tepat waktu setelah 10
digunakan atau jika kedaluwarsa ( R, D, O, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap ketersediaan

obat dan kesesuaian peresepan dengan formularium (D, W).
5
FAKTA DAN ANALISIS
Puskesmas Kertasemaya sudah tersedia kebijakan dan

prosedur yang mengatur identifikasi dan pemenuhan
kebutuhan pasien dengan risiko, kendala, dan
kebutuhan khusus (R).
Pendaftaran Puskesmas Kertasemaya sudah dilakukan
sesuai dengan kebijakan, pedoman, protokol kesehatan,
dan prosedur yang ditetapkan dengan
menginformasikan hak dan kewajiban serta
memperhatikan keselamatan pasien
(R, O, W, S).
Puskesmas Kertasemaya sudah menyediakan informasi
yang jelas, mudah dipahami, dan mudah diakses
tentang tarif, jenis pelayanan, proses dan alur
pendaftaran, proses dan alur pelayanan, rujukan, dan
ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas rawat inap
(O, W).
Puskesmas Kertasemaya sudah melakukan persetujuan

umum diminta saat pertama kali pasien masuk rawat
jalan dan setiap kali masuk rawat inap (D, W).
Puskesmas Kertasemaya sudah dilakukan skrining dan

pengkajian awal secara paripurna oleh tenaga yang
kompeten untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan
sesuai dengan panduan praktik klinis, termasuk
penangan nyeri dan dicatat dalam rekam medis (R, D, O,
W).
Puskesmas Kertasemaya dalam keadaan tertentu jika

tidak tersedia tenaga medis, dapat dilakukan
pelimpahan wewenang tertulis kepada perawat
dan/atau bidan yang telah mengikuti pelatihan, untuk
melakukan kajian awal medis dan pemberian asuhan
medis sesuai dengan kewenangan delegatif yang
diberikan (R, D).
Puskesmas Kertasemaya sudah membuat Rencana
asuhan dibuat berdasarkan hasil pengkajian awal,
dilaksanakan dan dipantau, serta direvisi berdasarkan
hasil kajian lanjut sesuai dengan perubahan kebutuhan
pasien
(D, W).
Puskesmas Kertasemaya sudah dilakukan asuhan

pasien, termasuk jika diperlukan asuhan secara
kolaboratif sesuai dengan rencana asuhan dan panduan
praktik klinis dan/atau prosedur asuhan klinis agar
tercatat di rekam medis dan tidak terjadi pengulangan
yang tidak perlu (D, W).
Puskesmas Kertasemaya sudah dilakukan

penyuluhan/pendidikan kesehatan namun belum
dilakukan evaluasi serta tindak lanjut bagi pasien dan
keluarga dengan metode yang dapat dipahami oleh
pasien dan keluarga (D, O).
Puskesmas Kertasemaya sudah menyampaikan kepada

pasien atau keluarga pasien untuk memperoleh
informasi mengenai tindakan medis/pengobatan
tertentu yang berisiko yang akan dilakukan sebelum
memberikan persetujuan atau penolakan (informed
consent), termasuk konsekuensi dari keputusan
penolakan tersebut (D).
Puskesmas Kertasemaya sudah melakukan prioritas

pasien atas dasar kegawatdaruratan sebagai tahap
triase sesuai dengan kebijakan, pedoman dan prosedur
yang ditetapkan (R, D, O, W, S).
Pasien gawat darurat di Puskesmas Kertasemaya yang
perlu dirujuk ke FKRTL diperiksa dan distabilisasi
terlebih dahulu sesuai dengan kemampuan Puskesmas
dan dipastikan dapat diterima di FKRTL sesuai dengan
kebijakan, pedoman dan prosedur yang ditetapkan (R,
D, O).
Pelayanan anestesi lokal di Puskesmas Kertasemaya

sudah dilakukan oleh tenaga kesehatan yang kompeten
sesuai dengan kebijakan dan prosedur (R, D, O, W).
Puskesmas Kertasemaya sudah mencatat Jenis, dosis,

dan teknik anestesi lokal dan pemantauan status
fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal oleh
petugas dalam rekam medis pasien (D).
Puskesmas Kertasemaya sudah melakukan rencana
asuhan gizi disusun berdasar kajian kebutuhan gizi
pada pasien sesuai dengan kondisi kesehatan dan
kebutuhan pasien, namun belum melengkapi hasil
kajian kebutuhan gizi (R, D, W).
Pasien dan/atau keluarga pasien di Puskesmas

Kertasemaya sudah diberi edukasi tentang pembatasan
diet pasien dan keamanan/kebersihan makanan bila
keluarga ikut menyediakan makanan bagi pasien (D).
Puskesmas Kertasemaya sudah melaksanakan proses

kolaboratif yang digunakan untuk merencanakan,
memberikan, dan memantau pelayanan gizi (D, W).
Di Puskesmas Kertasemaya sudah merespons pasien

pelayanan Gizi yang dipantau dan dicatat dalam rekam
medisnya (D).
Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi asuhan
yang lain di Puskesmas Kertasemaya sudah
melaksanakan pemulangan, rujukan, dan asuhan
tindak lanjut sesuai dengan rencana yang disusun dan
kriteria pemulangan (R, D).
Puskesmas Kertasemaya sudah memberikan resume

medis kepada pasien dan pihak yang berkepentingan
saat pemulangan atau rujukan (D, O, W).
Pasien/keluarga terdekat pasien Puskesmas

Kertasemaya sudah memperoleh informasi rujukan dan
memberi persetujuan untuk dilakukan rujukan
berdasarkan kebutuhan pasien dan kriteria rujukan
untuk menjamin kelangsungan layanan ke fasilitas
kesehatan yang lain (D, W).
Puskesmas Kertasemaya sudah dilakukan komunikasi
dengan fasilitas kesehatan yang menjadi tujuan rujukan
dan dilakukan tindakan stabilisasi terlebih dahulu
kepada pasien sebelum dirujuk sesuai kondisi pasien,
indikasi medis dan kemampuan dan wewenang yang
dimiliki agar keselamatan pasien selama pelaksanaan
rujukan dapat terjamin (D, W).
Puskesmas Kertasemaya sudah dilakukan serah terima

pasien yang disertai dengan informasi yang lengkap
meliputi situation, background, assessment,
recomemdation (SBAR) kepada petugas (D, W).
Dokter/dokter gigi penangggung jawab pelayanan di

Puskesmas Kertasemaya sudah melakukan kajian ulang
kondisi medis sebelum menindaklanjuti umpan balik
dari FKRTL sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan (R, D, O).
Dokter/dokter gigi penanggung jawab pelayanan

Puskesmas Kertasemaya sudah melakukan tindak
lanjut terhadap rekomendasi umpan balik rujukan
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
(D, O, W).
Pemantauan dalam proses rujukan balikterdapat

formulir pemantauan (D).
Penyelenggaraan rekam medis di Puskesmas
Kertasemaya sudah dilakukan secara berurutan dari
sejak pasien masuk sampai pasien pulang, dirujuk, atau
meninggal meliputi kegiatan: (1) registrasi pasien;
(2) pendistribusian rekam medis;
(3) isi rekam medis dan pengisian informasi klinis;
(4) pengolahan data dan pengkodean;
(5) klaim pembiayaan;
(6) penyimpanan rekam medis;
(7) penjaminan mutu;
(8) pelepasan informasi kesehatan;
(9) pemusnahan rekam medis; dan
(10) termasuk riwayat alergi obat,
dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
Rekam medis di Puskesmas Kertasemaya sudah diisi
secara lengkap dan dengan tulisan yang terbaca serta
harus dibubuhi nama, waktu pemeriksanaan, dan tanda
tangan dokter, dokter gigi dan/atau tenaga kesehatan
yang melaksanakan pelayanan kesehatan perseorangan;
apabila ada kesalahan dalam melakukan pencatatan di
rekam medis, dilakukan koreksi sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan (D, O, W).
Kepala Puskesmas Kertasemaya sudah menetapkan

nilai normal, rentang nilai rujukan untuk setiap jenis
pemeriksaan yang disediakan, dan nilai kritis
pemeriksaan laboratorium (R).
Reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai
dengan jenis pelayanan yang ditetapkan di Puskesmas
Kertasemaya, pelabelan, dan penyimpanannya,
termasuk proses untuk menyatakan jika reagen tidak
tersedia (R, D, W).
Penyelenggaraan pelayanan laboratorium di Puskesmas

Kertasemaya, yang meliputi (1) sampai dengan (9),
sudah dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan (R, D, O, W).
Pemantapan mutu internal dan pemantapan mutu

eksternal Puskesmas Kertasemaya dilakukan terhadap
pelayanan laboratorium sudah sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan dan dilakukan
perbaikan jika terjadi penyimpangan (R, D, O, W).
Puskesmas Kertasemaya masih belum melengkapi hasil

evaluasi dan tindak lanjut dilakukan terhadap waktu
pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium
Puskesmas Kertasemaya sudah tersedia daftar
formularium obat puskesmas
Puskesmas Kertasemaya sudah dilakukan pengelolaan
sediaan farmasi dan bahan medis habis pakai oleh
tenaga kefarmasian sesuai dengan pedoman dan
prosedur yang telah ditetapkan (R, D, O, W).
Puskesmas Kertasemaya sudah dilakukan rekonsiliasi

obat dan pelayanan farmasi klinik oleh tenaga
kefarmasian sesuai dengan prosedur yang telah
Puskesmas Kertsemaya sudah dilakukan kajian resep
dan pemberian obat dengan benar pada setiap
pelayanan pemberian obat (R,D,O,W)
Puskesmas Kertasemaya sudah dilakukan edukasi
kepada setiap pasien tentang indikasi dan cara
penggunaan obat (R, D, O, W).
Obat gawat darurat di Puskesmas Kertasemaya sudah
tersedia pada unit yang diperlukan dan dapat diakses
untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat gawat
darurat, lalu dipantau dan diganti tepat waktu setelah
digunakan atau jika kedaluwarsa ( R, D, O, W).
Puskesmas Kertasemaya sudah dilakukan evaluasi dan

tindak lanjut terhadap ketersediaan obat dan
kesesuaian peresepan dengan formularium (D, W).
REKOMENDASI Nilai Bab
80.95%
Membuat simulasi tentang pelayanan yang memperhatikan

hak dan kewajiban pasien serta keterbatasan bahasa
SOP penulisan RM sedang disusun

Lengkapi pengisian format rekam medis
Lengkapi bukti hasil evaluasi pemahaman pasien dan

keluarga
Memperbaharui penempelan stiker triase di IGD
Simulasi rujukan dan triase pada petugas

Melengkapi hasil kajian kebutuhan gizi pada pasien
Lengkapi CPPT dalam RM petugas gizi
Lengkapi CPPT dalam rekam medis

Lengkapi SOP rujuk balik dan SOP kajian ulang
Lengkapi CPPT
Lengkapi bukti monitoring
https://drive.google.com/drive/folders/10wR2QO2sol6eu6wqTP7ixMRy1SCOeac1
https://drive.google.com/drive/folders/1__ULa3a81dsuHFMnNWWJcpEhnNmS7ts6
https://drive.google.com/drive/folders/1VA1saoZHaczvD51BcU6ZmW-psRFSXBMt
https://drive.google.com/drive/folders/1Mw30DiX6VftO9j9lJhjn5zp08K3kkr0w
https://drive.google.com/drive/folders/1A-h6RI2ZP--lyqI9QXI-z9oxaqoFzivh
https://drive.google.com/drive/folders/1AfqY4d7BdeBGBYY17pZH6o9xg2eN0r7z
https://drive.google.com/drive/folders/1T4BxWoylqOvMVJpsItxfdcdvaBEC3_lG
https://drive.google.com/drive/folders/1zauUvpkZffkyK6JeIdD9MQl0hShymMwu
https://drive.google.com/drive/folders/1uY1HilOsINLDo0HSXAW9aSzPASrf37XV
https://drive.google.com/drive/folders/1ueqWNSJSiYJVeL8oem7XRhZHeQQItDCy
https://drive.google.com/drive/folders/1wodHf6wwuQNEdspJk0TJJMi8H-oaXNvi
https://drive.google.com/drive/folders/1klncCJUNrWTT-cqzjc778FLsG9DmlCPI
https://drive.google.com/drive/folders/1hNtHWUKhAPJ8W6IefjUax3Sr6v0T0UKt
https://drive.google.com/drive/folders/1D6nakMgapUQ9ub0qEIY14xRKY3svbfLB
BAB IV. PROGRAM PRIORITAS NASIONAL

4.1 4.1.1 a
d
e
4.2 4.2.1 a
e
f
4.3 4.3.1 a
d
e
4.4 4.4.1 a
c
d
4.5 4.5.1 a
b
g
S NASIONAL
atama Kortizona
Ditetapkan indikator dan target kinerja stunting dalam

rangka mendukung program pencegahan dan
penurunan, yang disertai capaian dan analisisnya (R, D, 10
W).
10
Dikoordinasikan dan dilaksanakan kegiatan pencegahan

dan penurunan stunting dalam bentuk intervensi gizi
spesifik dan sensitif sesuai dengan rencana yang
disusun bersama lintas program dan lintas sektor
sesuai dengan kebijakan, prosedur, dan kerangka acuan
yang telah ditetapkan (R, D, W).
10
Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan program pencegahan dan
penurunan stunting (D, W)..
5
Ditetapkannya indikator dan target kinerja dalam
rangka penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah
kematian bayi yang disertai capaian dan analisisnya (R,
D, W). 10
Ditetapkan program penurunan jumlah kematian ibu

dan jumlah kematian bayi (R, W).
10
Tersedia alat, obat, bahan habis pakai dan prasarana

pendukung pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru
lahir termasuk standar alat kegawatdaruratan maternal
dan neonatal sesuai dengan standar dan dikelola sesuai
dengan prosedur (R, D, O, W).
10
Dilakukan pelayanan kesehatan pada masa hamil, masa

persalinan, masa sesudah melahirkan, dan pada bayi
baru lahir sesuai dengan prosedur yang ditetapkan;
ditetapkan kewajiban penggunaan partograf pada saat
pertolongan persalinan dan upaya stabilisasi prarujukan
pada kasus komplikasi, termasuk pelayanan pada 10
Puskesmas mampu PONED, sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan, prosedur, dan kerangka acuan yang
telah ditetapkan (R, D, W).
Dikoordinasikan dan dilaksanakan program penurunan

jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi sesuai
dengan regulasi dan rencana kegiatan yang disusun
bersama lintas program dan lintas sektor (R, D, W).
5
terhadap pelaksanaan program penurunan jumlah
kematian ibu dan jumlah kematian bayi termasuk
pelayanan kesehatan pada masa hamil, persalinan dan 5
pada bayi baru lahir di Puskesmas (D, W).
Dilaksanakan pencatatan, lalu dilakukan pelaporan

kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah
10
Ditetapkan indikator dan target kinerja program

imunisasi yang disertai capaian dan analisisnya (R, D,
W).
10
Ditetapkan program Imunisasi. (R)
10
Tersedia vaksin dan logistik sesuai dengan kebutuhan

10
program imunisai. (R, D, O, W)
Dilakukan pengelolaan vaksin untuk memastikan rantai
vaksin dikelola sesuai dengan prosedur. (R, D, O, W)
10
Kegiatan peningkatan cakupan dan mutu imunisasi
dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan
rencana dan prosedur yang telah ditetapkan bersama
secara lintas program dan lintas sektor sesuai dengan
kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan kerangka
acuan yang telah ditetapkan (R, D, W). 10
Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta tindak lanjut

upaya perbaikan program imunisasi (D, W).
5

10
Ditetapkan indikator dan target kinerja penanggulangan

tuberkulosis yang disertai capaian dan analisisny. (R, D,
W). 10
Ditetapkan rencana program penanggulangan

tuberkulosis (R).
Ditetapkan tim TB DOTS di Puskesmas yang terdiri dari

dokter, perawat, analis laboratorium dan petugas
pencatatan pelaporan terlatih (R) 10
Tersedia logistik, baik OAT maupun non-OAT, sesuai
dengan kebutuhan program serta dikelola sesuai dengan
prosedur (R, D, O, W). 10
Dilakukan tata laksana kasus tuberkulosis mulai dari

diagnosis, pengobatan, pemantauan, evaluasi, dan
tindak lanjut sesuai dengan kebijakan, 10
pedoman/panduan, dan prosedur yang telah ditetapkan
( R, D, O, W).
Dikoordinasikan dan dilaksanakan program

penanggulangan tuberkulosis sesuai dengan rencana
yang disusun bersama secara lintas program dan lintas
sektor (R, D, W).
Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta tindak lanjut

upaya perbaikan program penanggulangan tuberculosis
(D, W). 5

kepada kepala puskesmas, dinas kesehatan daerah
ditetapkan (R, D,W).
Ditetapkan indikator kinerja pengendalian penyakit

tidak menular yang disertai capaian dan analisisnya (R,
D, W). 10
Ditetapkan program pengendalian Penyakit Tidak
Menular termasuk rencana peningkatan kapasitas
tenaga terkait P2PTM (R, W).
5
Kegiatan pengendalian penyakit tidak menular

dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan
rencana yang telah disusun bersama Lintas program
dan Lintas Sektor sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan, prosedur dan kerangka acuan yang
telah ditetapkan (R, D, W). 10
Diselenggarakan tahapan kegiatan dan pemeriksaan

PTM di Posbindu sesuai dengan ketentuan yang berlaku 5
(R, D, O, W).
Dilakukan tata laksana Penyakit Tidak Menular secara
terpadu mulai dari diagnosis, pengobatan, pemantauan,
evaluasi, dan tindak lanjut sesuai dengan panduan
praktik klinis dan algoritma pelayanan PTM oleh tenaga 10
kesehatan yang berkompeten ( D, O, W).

terhadap pelaksanaan program pengendalian penyakit
tidak menular (D, W). 5

5
FAKTA DAN ANALISIS
1) Ada SK Indikator kinerja dan target terkait

pencegahan dan penurunan stunting yang merupakan
bagian dari indikator kinerja pelayanan UKM di bab II.
2) Ada Bukti pencapaian indikator stunting
1) ada RUK dan RPK terkait dengan kegiatan pencegahan

dan penanggulangan stunting yang terintegrasi dengan
RUK dan RPK pelayanan UKM Gizi
2) ada RPK Bulanan kegiatan pencegahan dan
penanggulangan stunting
3) ada KAK terkait dengan kegiatan pencegahan dan
penanggulangan stunting
1) ada SK tentang media

komunikasi dan koordinasi di Puskesmas (lihat bab I)
namun belum sesuai dengan tata naskah dan pokok pikiran
2) ada SOP komunikasi dan koordinasi di Puskesmas (lihat
bab II)
3) ada Bukti koordinasi kegiatan pencegahan dan
penurunan stunting sesuai dengan regulasi yang ditetapkan
di Puskesmas.
4) ada Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai dengan RPK
dan RPKB, dan mengacu pada SK, SOP dan KAK yang
ditetapkan. (lihat dokumen regulasi pada EP b)
1) ada Jadwal pemantauan dan evaluasi

2) ada Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai dengan jadwal
3) Belum ada Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan
pemantauan dan evaluasi
1) SK tentang Pencatatan dan Pelaporan
2) SOP pencatatan dan pelaporan.
3) ada Bukti pencatatan kasus stunting di Puskesmas
1) SK indikator kinerja
pelayanan ibu dan bayi yang merupakan bagian dari
indikator & target kinerja pelayanan UKM di bab II
2) Bukti
pencapaian indikator kinerja dalam rangka penurunan
jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi yang
disertai analisisnya.
1) RUK dan RPK terkait dengan kegiatan program

penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian
bayi yang terintegrasi dengan RUK dan RPK pelayanan
UKM Kesehatan Ibu dan Anak
2) RPK Bulanan program penurunan jumlah kematian
ibu dan jumlah kematian bayi
3) KAK terkait program penurunan jumlah kematian
ibu dan jumlah kematian bayi
1) SOP ketersediaan obat, bahan habis pakai dan

prasarana pendukung pelayanan kesehatan ibu dan
bayi baru lahir
2. SOP pelayanan kegawatdaruratan maternal dan
neonatal, 3) Bukti
pengelolaan alat, obat, bahan habis pakai dan
prasarana pendukung pelayanan kesehatan ibu dan
bayi baru lahir, termasuk alat kegawatdaruratan
maternal dan neonatal.
1) SK Puskesmas PONED (jika Puskesmas ditetapkan

sebagai Puskesmas PONED)
2) SOP pelayanan ANC
3) SOP pelayanan persalinan
4) SOP pelayanan sesudah melahirkan
5) SOP pelayanan bayi baru lahir
6) SOP Pengisian Partograf
7) SOP Stabilisasi prarujukan (lihat di bab III)
8) Bukti pelaksanaan:
a). Pemberian pelayanan ANC, b) Persalinan,
c) Pelayanan sesudah melahirkan,
d) Pelayanan bayi baru lahir,
e) Pengisian partograf, dan
1) SK tentang
f) Bukti mediaprarujukan
stabilisasi komunikasi dan kasus
pada koordinasi di
komplikasi
Puskesmas. (lihat babDokter,
Wawancara I) Bidan, Perawat dan/atau tim
2) SOP komunikasi dan
poned koordinasi
Penggalian (lihat bab
informasi II)
tentang pelayanan
kesehatan pada masa3)hamil,Bukti koordinasi pelaksanaan
masa persalinan,masa
program penurunan jumlah
sesudah melahirkan, dan padakematian ibu dan
bayi baru lahir jumlah
sesuai
kematian bayi. yang ditetapkan; ditetapkan kewajiban
dengan prosedur
4) Bukti hasil partograf
penggunaan pelaksanaan
pada kegiatan sesuai dengan
saat pertolongan RPK dan
persalinan dan
RPKB, serta mengacu
upaya stabilisasi pada SK,
prarujukan padaSOP dan KAK
kasus yang
komplikasi
ditetapkan.
termasuk (lihat dokumen regulasi pada EP b).
pelaksanaan pelayanan PONED
1) Jadwal pemantauan dan evaluasi
2) Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai dengan
jadwal
3) Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan

2) SOP pencatatan dan pelaporan
Catatan: SK dan SOP pencatatan dan pelaporan lihat
di bab I 3) Bukti
pencatatan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian
bayi di Puskesmas
4) Bukti pelaporan jumlah kematian ibu dan jumlah
kematian bayi kepada Kepala Puskesmas sesuai
mekanisme yang telah ditetapkan.
5) Bukti jumlah kematian ibu dan jumlah kematian
bayi di Puskesmas kepada Dinas Kesehatan sesuai
dengan regulasi yang ditetapkan.
1) Indikator dan target kinerja imunisasi yang merupakan

bagian dari indikator kinerja pelayanan UKM di bab II
2) RUK dan RPK terkait
dengan kegiatan program imunisasi yang terintegrasi
dengan RUK dan RPK pelayanan P2
3) RPK Bulanan program imunisasi.
4). KAK terkait program imunisasi
5) Bukti pencapaian indikator kinerja pelayanan
imunisasi yang disertai dengan analisisnya

imunisasi yang terintegrasi dengan 2)
RUK dan RPK pelayanan P2
RPK Bulanan programimunisasi.
3). KAK terkait program imunisasi
1) SOP penyediaan kebutuhan vaksin dan logistik

2) Bukti pengelolaan vaksin dan
logistiknya
1) SOP penyimpanan vaksin
2) SOP pemantauan suhu vaksin dan kondisi vaksin
3) Bukti pemantauan suhu vaksin
4) Bukti pengecekkan kondisi vaksin
5) Bukti kalibrasi terhadap alat ukur
suhu vaksin
1) SK tentang media komunikasi dan koordinasi di
Puskesmas. (lihat bab I)
2) SOP komunikasi dan koordinasi (lihat bab II)
3) Bukti koordinasi kegiatan peningkatan cakupan
dan mutu imunisasi
4) Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai dengan
RPK dan RPKB, serta mengacu pada SK, SOP, dan
KAK yang ditetapkan. (lihat dokumen regulasi pada EP
b)

jadwal

2). SOP pencatatan dan pelaporan Catatan: SK dan
SOP pencatatan dan pelaporan lihat di bab I 3)
Bukti pencatatan program imunisasi di Puskesmas
4) Bukti pelaporan program imunisasi kepada Kepala
5) Bukti pelaporan program imuniasi Puskesmas
kepada Dinas Kesehatan sesuai dengan regulasi yang
ditetapkan
1) SK indikator dan target kinerja Tuberkulosis yang

merupakan bagian dari indikator & target kinerja
pelayanan UKM di bab II. 2) Bukti pencapaian
indikator kinerja pelayanan tuberkulosis yang disertai
dengan analisisnya

penanggulangan tuberkulosis yang terintegrasi dengan
RUK dan RPK pelayanan P2P
RPK Bulanan program penanggulangan tuberkulosis
2) KAK terkait program penanggulangan tuberculosis.
SK Tim TB DOTS di
Puskesmas.
1) SOP perhitungan kebutuhan logistik OAT dan Non
OAT
2) SOP pengelolaan OAT dan non OAT
3) Bukti perhitungan kebutuhan OAT
dan non OAT sesuai dengan SOP yang ditetapkan.
1) SOP tata laksana kasus tuberkulosis

2) Telaah rekam medis pasien TB

Puskesmas. (lihat bab I)
2) SOP komunikasi dan koordinasi (lihat bab II)
3) Bukti koordinasi
kegiatan peningkatan program penanggulangan
tuberkulosis
4) Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai dengan
RPK dan RPKB, serta mengacu pada SK, SOP dan KAK
yang ditetapkan. (Lihat dokumen regulasi pada EP b).

jadwal

2) SOP pencatatan dan pelaporan Catatan SK dan SOP
pencatatan dan pelaporan lihat di bab I
3) Bukti pencatatan kasus TB di
Pukesmas
4) Bukti pelaporan kasus TB kepada Kepala Puskesmas
sesuai mekanisme yang telah ditetapkan.
5). Bukti pelaporan kasus TB
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan sesuai dengan
regulasi yang ditetapkan.
1) SK indikator dan target

kinerja PTM yang merupakan bagian dari indikator &
target kinerja pelayanan UKM di bab II. 2) Bukti
pencapaian indikator kinerja PTM yang disertai dengan
analisisnya
pengendalian Penyakit Tidak Menular yang
terintegrasi dengan RUK dan RPK pelayanan P2
2) RPK Bulanan program pengendalian Penyakit Tidak
Menular
3) KAK terkait program pengendalian Penyakit Tidak
Menular

Puskesmas. (lihat bab I) 2).
SOP komunikasi dan koordinasi lihat bab II)
3) Bukti koordinasi kegiatan
peningkatan program pengendalian Penyakit Tidak
Menular
4). Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai dengan
RPK dan RPKB, serta mengacu pada SK, SOP dan KAK
yang ditetapkan. (lihat dokumen regulasi pada EP b).
1) SK tentang pemeriksaan PTM di Posbindu

2) SOP terkait kegiatan PTM di Posbindu
3) Bukti pelaksanaan PTM di Posbindu
1) Telaah rekam medis terkait tata laksana PTM
secara terpadu
terhadap pasien

jadwal
2) SOP pencatatan dan pelaporan Catatan: SK dan SOP
pencatatan dan pelaporan lihat di bab I 3)
Bukti pencatatan kasus PTM di Puskesmas
4) Bukti pelaporan kasus PTM kepada Kepala
5) Bukti pelaporaan kasus PTM Puskesmas kepada
Dinas Kesehatan sesuai dengan regulasi yang
ditetapakan.
80.88%
lengkapi bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan pemantauan dan evaluasi

lengkapi bukti koordinasi pelaksanaan program
penurunan AKI dan AKB
lengkapi bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan
lengkapi bukti kalibrasi alat pengukur suhu vaksin

lengkapi KAK program penanggulangan tuberkulosis

lengkapi bukti komunikasi dan koordinasi

lengkapi bukti pelaporan ke dinas kesehatan

lengkapi KAK terkait program PTM
lengkapi bukti pelaksanaan PTM di posbindu

lengkapi bukti pelaporan kepada dinas kesehatan

BAB V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS

5.1 5.1.1 a
5.1.2 a
5.1.3 a
b
c
5.1.4 a
5.2 5.2.1 a
5.2.2 a
b
c
5.3 5.3.1 a
5.3.2 a
5.3.3 a
5.3.4 a
b
5.3.5 a
5.3.6 a
5.4 5.4.1 a
5.4.2 a
c
5.5 5.5.1 a
5.5.2 a
5.5.3 a
5.5.4 a
c
5.5.5 a
5.5.6 a
b
PUSKESMAS
atama Kortizona

Kepala Puskesmas membentuk tim mutu sesuai dengan
persyaratan dilengkapi dengan uraian tugas, dan menetapkan
program peningkatan mutu (R, W). 10
Puskesmas bersama tim mutu mengimplementasikan dan

mengevaluasi program peningkatan mutu (D, W). 10
Tim Mutu menyusun program peningkatan mutu dan

melakukan tindak lanjut upaya peningkatan mutu secara
berkesinambungan (D, W). 10
Program peningkatan mutu dikomunikasikan kepada lintas

program dan lintas sektor, serta dilaporkan secara berkala
kepada kepala Puskesmas dan dinas kesehatan daerah
ditetapkan (D, W).
Terdapat kebijakan tentang indikator mutu Puskesmas yang

dilengkapi dengan profil indikator (R). 10
Dilakukan pengukuran indikator mutu sesuai profil indikator

(D, W). 10
Dilakukan evaluasi terhadap upaya peningkatan mutu

Puskesmas berdasarkan tindak lanjut dari rencana 10
perbaikkan (D, W).
Dilakukan validasi data terhadap hasil pengumpulan data
indikator sebagaimana diminta pada pokok pikiran (D, O, W). 10
Dilakukan analisis data seperti yang disebutkan dalam pokok

pikiran (D, W). 10
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil analisis
dalam bentuk program peningkatan mutu. (R, D, W)
5
Dilakukan tindaklanjut dan evaluasi terhadap program

peningkatan mutu pada huruf c. (D, W) 10
Dilakukan pelaporan indikator mutu kepada kepala

puskesmas dan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota
sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (D, W). 5
Terdapat bukti Puskesmas telah mengujicobakan rencana

peningkatan mutu berdasarkan kriteria 5.1.1 dan 5.1.2 (D, 10
W).
Terdapat bukti Puskesmas telah melakukan evaluasi dan
tindak lanjut terhadap hasil uji coba peningkatan mutu (D, 10
W).
Keberhasilan program peningkatan mutu di Puskesmas
dikomunikasikan dan disosialisasikan kepada LP dan LS serta
dilakukan pendokumentasian kegiatan program peningkatan 5
mutu (D, W).
Dilakukan pelaporan program peningkatan mutu kepada

dinas kesehatan daerah kabupaten/kota minimal setahun 5
sekali (D, W).
Disusun program manajemen risiko untuk ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas (R, W). 10
Tim Mutu Puskesmas memandu penatalaksanaan risiko (D,

W) 10
Dilakukan identifikasi, analisis dan evaluasi risiko yang dapat

terjadi di Puskesmas yang didokumentasikan dalam daftar 10
resiko (D, W).
Disusun profil risiko yang merupakan risiko prioritas
berdasar evaluasi terhadap hasil identifikasi dan analisis
risiko yang ada pada daftar risiko yang memerlukan 10
penanganan lebih lanjut (D,W)
Disusun rencana penanganan risiko yang diintegrasikan

dalam perencanaan tingkat Puskesmas sebagai upaya untuk 5
meminimalkan dan/atau memitigasi risiko (D).
Tim Mutu Puskesmas membuat pemantauan terhadap
rencana penanganan (D,W). 5
Dilakukan pelaporan kepada Kepala Puskesmas dan kepada
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota serta lintas program 5
dan lintas sektor terkait (D, W).
Ada bukti Puskesmas telah melakukan dan menindaklanjuti
analisis efek modus kegagalan (failure mode effect analysis)
minimal setiap setahun sekali pada proses berisiko tinggi 10
yang diprioritaskan (D, W).
Dilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan prosedur

diagnostik, tindakan, pemberian obat, pemberian imunisasi,
dan pemberian diet sesuai dengan kebijakan dan prosedur 10
yang ditetapkan (R, D, O, W).
Dilakukan prosedur tepat identifikasi apabila dijumpai pasien

dengan kondisi khusus seperti yang disebutkan pada pokok
pikiran sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang 5
Pemberian perintah secara verbal lewat telepon menggunakan

teknik SBAR dan TBAK sesuai dalam pokok pikiran (D, W). 5
Pelaporan kondisi pasien dan pelaporan nilai kritis hasil

pemeriksaan laboratorium dilakukan sesuai dengan prosedur,
yaitu ditulis lengkap, dibaca ulang oleh penerima pesan, dan
dikonfirmasi oleh pemberi pesan, dan dicatat dalam rekam 10
medis, termasuk identifikasi kepada siapa nilai kritis hasil
pemeriksaan laboratorium dilaporkan (D,W, S).
Dilakukan komunikasi efektif pada proses serah terima

pasien yang memuat hal kritikal dilakukan secara konsisten
sesuai dengan prosedur dan metode SBAR dengan 5
menggunakan formulir yang dibakukan (R, D, W, S).
Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan

nama atau rupa mirip serta dilakukan pelabelan dan
penataan obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama
10
atau rupa mirip sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
disusun (R, D, O, W).
Dilakukan pengawasan dan pengendalian penggunaan obat-

obatan psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain yang 10
perlu diwaspadai (high alert) (D, O, W).
Dilakukan penandaan sisi operasi/tindakan medis secara
konsisten oleh pemberi pelayanan yang akan melakukan
tindakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang 10
ditetapkan (R, O, W, S).
Dilakukan verifikasi sebelum operasi/tindakan medis untuk
memastikan bahwa prosedur telah dilakukan dengan benar
(D, O, W). 10
Dilakukan penjedaan (time out) sebelum operasi/tindakan

medis untuk memastikan semua pertanyaan sudah terjawab 0
atau meluruskan kerancuan (O, W).
Ditetapkan standar kebersihan tangan yang mengacu pada
standar WHO (R). 10
Dilakukan kebersihan tangan sesuai dengan regulasi yang

ditetapkan (D, O, W). 10
Dilakukan penapisan pasien dengan risiko jatuh jatuh di

rawat jalan dan pengkajian risiko jatuh di IGD dan rawat inap
sesuai dengan kebijakan dan prosedur serta dilakukan upaya 10
untuk mengurangi risiko tersebut (R, O, W, S).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk mengurangi

risiko terhadap situasi dan lokasi yang diidentifikasi berisiko 5
terjadi pasien jatuh (D, W).).
Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan kepada tim
keselamatan pasien dan kepala puskesmas yang disertai
dengan analisis, investigasi insiden, dan tindak lanjut 10
terhadap insiden (R, D, W).
Dilakukan pelaporan kepada Komite Nasional Keselamatan

Pasien (KNKP) terhadap insiden, analisis, dan tindak lanjut 10
sesuai dengan kerangka waktu yang ditetapkan (D, O, W).
Dilakukan pengukuran budaya keselamatan pasien dengan
menlakukan survei budaya keselamatan pasien yang menjadi
acuan dalam program budaya keselamatan (D,W). 0
Puskesmas membuat sistem untuk mengidentifikasi dan

menyampaikan laporan perilaku yang tidak mendukung
budaya keselamatan atau "tidak dapat diterima" dan upaya
0
perbaikannya (D,
W).
Dilakukan edukasi tentang mutu klinis dan keselamatan

pasien pada semua tenaga kesehatan pemberi asuhan (D, W). 0
Puskesmas menyusun rencana dan melaksanakan program
PPI yang terdiri atas (R, D): (1) implementasi kewaspadaan
isolasi yang terdiri atas kewaspadaan standar dan
kewaspadaan berdasar transmisi,
(2) pendidikan dan pelatihan PPI (dapat berupa pelatihan atau
lokakarya) baik bagi petugas maupun pasien dan keluarga,
serta masyarakat, (3) penyusunan dan penerapan bundel
infeksi terkait pelayanan kesehatan,
(4) pemantauan (monitoring) pelaksanaan kewaspadaan 10
isolasi,
(5) surveilans penyakit infeksi terkait pelayanan kesehatan
dan,
(6) penggunaan anti mikroba secara bijak dan komprehensif
dalam penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas
Dilakukan pemantauan, evaluasi, tindak lanjut, dan

pelaporan terhadap pelaksanaan program PPI dengan 10
menggunakan indikator yang ditetapkan (D, W).
Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi terkait dengan
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas (D, W). 5
Disusun dan dilaksanakan strategi untuk meminimalkan

risiko infeksi terkait dengan penyelenggaraan pelayanan di
Puskesmas dan dipastikan ketersediaan (a) sampai (c) yang 5
tercantum dalam bagian Pokok Pikiran (D, W).
Terdapat bukti penerapan dan pemantauan prinsip

kewaspadaan standar sesuai dengan Pokok Pikiran pada
angka (1) sampai dengan angka (9) sesuai dengan prosedur 10
Jika ada pengelolaan pada pokok pikiran angka (6) sampai

dengan angka (8) yang dilaksanakan oleh pihak ketiga,
Puskesmas harus memastikan standar mutu diterapkan oleh
pihak ketiga sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- 10
undangan (D, W).
Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada seluruh karyawan

Puskesmas, pasien, dan keluarga pasien (D, W). 10
Sarana dan prasarana untuk kebersihan tangan tersedia di

tempat pelayanan (O). 10
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan

kebersihan tangan secara periodik sesuai dengan ketentuan 10
yang ditetapkan (D, W).
Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang ditularkan
melalui transmisi airborne dan prosedur atau tindakan yang
dilayani di Puskesmas yang menimbulkan aerosolisasi serta
upaya pencegahan penularan infeksi melalui transmisi
airborne dengan pemakaian APD, penataan ruang periksa,
penempatan pasien, ataupun transfer pasien sesuai dengan 10
regulasi yang disusun
(R, O, W)
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil

pemantauan terhadap pelaksanaan penataaan ruang periksa,
penggunaan APD, penempatan pasien, dan transfer pasien 10
untuk mencegah transmisi infeksi (D, W).
Dilakukan identifikasi mengenai kemungkinan terjadinya

outbreak infeksi, baik yang terjadi di Puskesmas maupun di 10
wilayah kerja Puskesmas (D, W).
Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan penanggulangan
sesuai dengan kebijakan, panduan, protokol kesehatan, dan
prosedur yang disusun serta dilakukan evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan penanggulangan sesuai dengan 10
regulasi yang disusun (D, W).
FAKTA DAN ANALISIS
Di Puskesmas Kertasemaya Kepala Puskesmas sudah
membentuk tim mutu sesuai dengan persyaratan dilengkapi
dengan uraian tugas, dan menetapkan program peningkatan
mutu (R, W).
Di Puskesmas Kertasemaya tim mutu sudah
mengimplementasikan dan mengevaluasi program
peningkatan mutu (D, W).
Di Puskesmas Kertasemaya Tim Mutu sudah menyusun
program peningkatan mutu dan melakukan tindak lanjut
upaya peningkatan mutu secara berkesinambungan (D, W).
Di Puskesmas Kertasemaya Program peningkatan mutu

belum dilakukan dikomunikasikan kepada lintas program dan
lintas sektor secara maksimal, serta dilaporkan secara
berkala kepada kepala Puskesmas dan dinas kesehatan
daerah kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (D, W).
Di Puskesmas Kertasemaya sudah terdapat kebijakan tentang

indikator mutu Puskesmas yang dilengkapi dengan profil
indikator (R).
Di Puskesmas Kertasemaya sudah dilakukan pengukuran
indikator mutu sesuai profil indikator (D, W).
Di Puskesmas Kertasemaya sudah dilakukan evaluasi

terhadap upaya peningkatan mutu Puskesmas berdasarkan
tindak lanjut dari rencana perbaikkan (D, W).
Di Puskesmas Kertasemaya sudah dilakukan validasi data
terhadap hasil pengumpulan data indikator sebagaimana
diminta pada pokok pikiran (D, O, W).
Di Puskesmas Kertasemaya sudah dilakukan analisis data
seperti yang disebutkan dalam pokok pikiran (D, W).
Di Puskesmas Kertasemaya sudah disusun rencana tindak
lanjut berdasarkan hasil analisis dalam bentuk program
peningkatan mutu. Namun bukti pertemuan belum
lengkap(R, D, W)
Di Puskesmas Kertasemaya sudah dilakukan tindaklanjut
dan evaluasi terhadap program peningkatan mutu pada huruf
c. (D, W)
Di Puskesmas Kertasemaya belum dilakukan pelaporan
indikator mutusecara maksimal kepada kepala puskesmas
dan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan (D, W).
Di Puskesmas Kertasemaya terdapat bukti Puskesmas telah

mengujicobakan rencana peningkatan mutu berdasarkan
kriteria 5.1.1 dan 5.1.2 (D, W).
Di Puskesmas Kertasemaya terdapat bukti Puskesmas telah
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil uji coba
peningkatan mutu (D, W).
Di Puskesmas Kertasemaya Keberhasilan program
peningkatan mutu di Puskesmas belum dilakukan
dikomunikasikan dan disosialisasikan kepada LP dan LS serta
dilakukan pendokumentasian kegiatan program peningkatan
mutu seacar maksimal (D, W).
Di Puskesmas Kertasemaya sudah dilakukan pelaporan

program peningkatan mutu kepada dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota minimal setahun sekali namum bukti tidak
lengkap (D, W).
Di Puskesmas Kertasemaya sudah disusun program
manajemen risiko untuk ditetapkan oleh Kepala Puskesmas
(R, W).
Tim Mutu Puskesmas Kertasemaya sudah memandu
penatalaksanaan risiko (D, W)
Puskesmas Kertasemaya sudah melakukan identifikasi,

analisis dan evaluasi risiko yang dapat terjadi di Puskesmas
yang didokumentasikan dalam daftar resiko (D, W).
Puskesmas Kertasemaya sudah menyusun profil risiko yang
merupakan risiko prioritas berdasar evaluasi terhadap hasil
identifikasi dan analisis risiko yang ada pada daftar risiko
yang memerlukan penanganan lebih lanjut (D,W)
Puskesmas Kertasemaya masih menyusun rencana

penanganan risiko yang diintegrasikan dalam perencanaan
tingkat Puskesmas sebagai upaya untuk meminimalkan
dan/atau memitigasi risiko (D).
Tim Mutu Puskesmas sudah membuat pemantauan terhadap
rencana penanganan (D,W).
Puskesmas Kertasemaya sudah dilakukan pelaporan kepada
Kepala Puskesmas dan kepada dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota serta lintas program dan lintas sektor terkait
(D, W).
Sudah Ada bukti Puskesmas Kertasemaya telah melakukan
dan menindaklanjuti analisis efek modus kegagalan (failure
mode effect analysis) minimal setiap setahun sekali pada
proses berisiko tinggi yang diprioritaskan (D, W).
Puskesmas Kertasemaya sudah dilakukan identifikasi pasien

sebelum dilakukan prosedur diagnostik, tindakan, pemberian
obat, pemberian imunisasi, dan pemberian diet sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (R, D, O, W).
Puskesmas Kertasemaya sudah dilakukan prosedur tepat

identifikasi apabila dijumpai pasien dengan kondisi khusus
seperti yang disebutkan pada pokok pikiran sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (R, D, O, W).
Sudah melakukan pemberian perintah secara verbal lewat

telepon menggunakan teknik SBAR dan TBAK sesuai dalam
pokok pikiran (D, W).
Puskesmas Kertasemaya sudah melakukan pelaporan kondisi
pasien dan pelaporan nilai kritis hasil pemeriksaan
laboratorium dilakukan sesuai dengan prosedur, yaitu ditulis
lengkap, dibaca ulang oleh penerima pesan, dan dikonfirmasi
oleh pemberi pesan, dan dicatat dalam rekam medis,
termasuk identifikasi kepada siapa nilai kritis hasil
pemeriksaan laboratorium dilaporkan (D,W, S).
Dilakukan komunikasi efektif pada proses serah terima
pasien yang memuat hal kritikal dilakukan secara konsisten
sesuai dengan prosedur dan metode SBAR dengan
menggunakan formulir yang dibakukan (R, D, W, S).
Puskesmas Kertaseaya sudah menyusun daftar obat yang

perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau rupa mirip
serta dilakukan pelabelan dan penataan obat yang perlu
diwaspadai dan obat dengan nama atau rupa mirip sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang disusun (R, D, O, W).
Puskesmas Kertasemaya sudah dilakukan pengawasan dan

pengendalian penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain yang perlu
diwaspadai (high alert) (D, O, W).
Puskesmas Kertasemaya sudah dilakukan penandaan sisi
operasi/tindakan medis secara konsisten oleh pemberi
pelayanan yang akan melakukan tindakan sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (R, O, W, S).
Puskesmas Kertasemaya sudah dilakukan verifikasi sebelum
operasi/tindakan medis untuk memastikan bahwa prosedur
telah dilakukan dengan benar (D, O, W).
Puskesmas Kertasemaya belum melakukan penjedaan (time

out) sebelum operasi/tindakan medis untuk memastikan
semua pertanyaan sudah terjawab atau meluruskan
kerancuan (O, W).
Puskesmas Kertasemaya sudah ditetapkan standar
kebersihan tangan yang mengacu pada standar WHO (R).
Dilakukan kebersihan tangan sesuai dengan regulasi yang

ditetapkan (D, O, W).
Puskesmas Kertasemaya sudah dilakukan penapisan pasien

dengan risiko jatuh jatuh di rawat jalan dan pengkajian risiko
jatuh di IGD dan rawat inap sesuai dengan kebijakan dan
prosedur serta dilakukan upaya untuk mengurangi risiko
tersebut (R, O, W, S).
tindak lanjut untuk mengurangi risiko terhadap situasi dan
lokasi yang diidentifikasi berisiko terjadi pasien jatuh (D, W).).
Puskesmas Kertasemaya sudah dilakukan pelaporan jika
terjadi insiden sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan kepada tim keselamatan pasien dan kepala
puskesmas yang disertai dengan analisis, investigasi insiden,
dan tindak lanjut terhadap insiden (R, D, W).
Puskesmas Kertasemaya belum ada pelaporan kepada Komite

Nasional Keselamatan Pasien (KNKP) terhadap insiden,
analisis, dan tindak lanjut sesuai dengan kerangka waktu
yang ditetapkan (D, O, W).
Dilakukan pengukuran budaya keselamatan pasien dengan
menlakukan survei budaya keselamatan pasien yang menjadi
acuan dalam program budaya keselamatan (D,W).
Puskesmas membuat sistem untuk mengidentifikasi dan

menyampaikan laporan perilaku yang tidak mendukung
budaya keselamatan atau "tidak dapat diterima" dan upaya
perbaikannya (D,
W).
Dilakukan edukasi tentang mutu klinis dan keselamatan

pasien pada semua tenaga kesehatan pemberi asuhan (D, W).
Puskesmas Kertasemaya belum menyusun rencana namun
sudah melaksanakan program PPI yang terdiri atas (R, D): (1)
implementasi kewaspadaan isolasi yang terdiri atas
kewaspadaan standar dan kewaspadaan berdasar transmisi,
(2) pendidikan dan pelatihan PPI (dapat berupa pelatihan atau
lokakarya) baik bagi petugas maupun pasien dan keluarga,
serta masyarakat, (3) penyusunan dan penerapan bundel
infeksi terkait pelayanan kesehatan,
(4) pemantauan (monitoring) pelaksanaan kewaspadaan
isolasi,
(5) surveilans penyakit infeksi terkait pelayanan kesehatan
dan,
(6) penggunaan anti mikroba secara bijak dan komprehensif
dalam penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas
Puskesmas Kertasemaya sudah dilakukan pemantauan,

evaluasi, tindak lanjut, dan pelaporan terhadap pelaksanaan
program PPI dengan menggunakan indikator yang ditetapkan
(D, W).
Puskesmas Kertasemaya sudah dilakukan identifikasi dan
kajian risiko infeksi terkait dengan penyelenggaraan
pelayanan di Puskesmas, namun belum ada data supervisi
atau hasil audit program PPI (D, W).
Puskesmas Kertasemaya sudah disusun dan dilaksanakan
strategi untuk meminimalkan risiko infeksi terkait dengan
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas dan dipastikan
ketersediaan (a) sampai (c) yang tercantum dalam bagian
Pokok Pikiran (D, W).
Sudah terdapat bukti penerapan dan pemantauan prinsip
kewaspadaan standar sesuai dengan Pokok Pikiran pada
angka (1) sampai dengan angka (9) sesuai dengan prosedur
Puskesmas Kertasemaya sudah ada bukti MOU dengan pihak

ketiga
Puskesmas Kertasemaya sudah dilakukan edukasi kebersihan

tangan pada seluruh karyawan Puskesmas, pasien, dan
keluarga pasien (D, W).
Puskesmas Kertasemaya sudah tersedia sarana dan
prasarana untuk kebersihan tangan tersedia di tempat
pelayanan (O).
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebersihan tangan secara
periodik sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan (D, W).
Puskesmas Kertasemaya sudah dilakukan identifikasi
penyakit infeksi yang ditularkan melalui transmisi airborne
dan prosedur atau tindakan yang dilayani di Puskesmas yang
menimbulkan aerosolisasi serta upaya pencegahan penularan
infeksi melalui transmisi airborne dengan pemakaian APD,
penataan ruang periksa, penempatan pasien, ataupun
transfer pasien sesuai dengan regulasi yang disusun
(R, O, W)

tindak lanjut terhadap hasil pemantauan terhadap
pelaksanaan penataaan ruang periksa, penggunaan APD,
penempatan pasien, dan transfer pasien untuk mencegah
transmisi infeksi (D, W).
Puskesmas Kertasemaya sudah dilakukan identifikasi
mengenai kemungkinan terjadinya outbreak infeksi, baik yang
terjadi di Puskesmas maupun di wilayah kerja Puskesmas (D,
W).
Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan penanggulangan
sesuai dengan kebijakan, panduan, protokol kesehatan, dan
prosedur yang disusun serta dilakukan evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan penanggulangan sesuai dengan
regulasi yang disusun (D, W).
80.36%
lengkapi bukti komunikasi kepada lintas porgram dan lintas

sektor, serta bukti pelaporan ke kepala puskesmas dan dinas
kesehatan kabupaten.
lengkapi bukti pertemuan
lengkapi bukti pelaporan indikator mutu kepada kepala

puskesmas dan dinas kesehatan kabupaten
lengkapi bukti komunikasi dan sosialisai keberhasilan

peningkatan mutu
lengkapi bukti pelaporan PMKP ke dinas kesehatan
Lengkapi bukti pertemuan
Pelajari proses penyusunan profil risiko
Masih disusun RUK dan RPK Manajemen Risiko Puskesmas

Kertasemaya
Lengkapi bukti pemantauan pelaksanaan rencana

penanganan risiko
Bukti pertemuan dan penyampaian hasil pelaksanaan
manajemen risiko pada saat RTM
Melakukan sosialisasi kembali kepada petugas mengenai

identifikasi pasien
Lengkapi bukti identifikasi pasien dengan kondisi khusus
Lengkapi bukti TBAK dan SBAR di rekam medis pada saat

rujukan UGD dan konsul dokter
Membuat formular SBAR yang dibakukan dan bukti SBAR

saat serah terima pasien (pergantian shift)
Bukti Rekam medis

Melakukan sosialisasi kepada petugas mengenai prosedur
penandaan sisi operasi
Pemahaman mengenai time out sebelum operasi
Kelengkapan bukti observasi
SOP screening visual dan SOP Triase
Bukti observasi dan pemasangan tanda risiko jatuh dilokasi-

lokasi risiko jatuh
Sampai saat ini belum ada insiden yang haru dilaporkan

secara eksternal
Menyusun RUK dan RPK Program PPI
Data supervisi atau hasil audit program PPI belum ada
Melengkapi dokumen POA
Mengevaluasi SOP tentang penerapan kewaspadann standar

dan pembuatan SOP pengolahan linen
Menyediakan tissue pada sarpras kebersihan tangan

REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
NO
Nama Puskesmas
Jenis Puskesmas
Kab./Kota
Provinsi
Tanggal SA
Petugas
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
man ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
BAB
Bab I. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas
Bab II. Penyelenggaraan UKM yang berorientasi pada upaya promotf

dan preventf
Bab III. Penyelenggaraan UKP, Farmasi dan Laboratorium
Bab IV. Program Prioritas Nasional
Bab V. Peningkatan Mutu Puskesmas
CAPAIAN Puskesmas
: UPTD PUSKESMAS KERTASEMAYA

: Rawat Jalan
INDRAMAYU
: JAWA BARAT
: 12 JUNI 2023
: dr. Pratama Kortizona
matis.
TIDAK
CAPAIAN BAB
TERAKREDITASI
80.39% 1 KMP < 75%
80.32% 2 UKM < 60%
80.95% 3 UKPP < 50%
80.88% 4 PPN < 60%
80.36% 5 PMP < 60%
80.58%
TERAKREDITASI TERAKREDITASI TERAKREDITASI
DASAR MADYA UTAMA
≥ 75% ≥ 75% ≥ 80%
≥ 75% ≥ 75% ≥ 80%
≥ 50% ≥ 60% ≥ 70%
≥ 60% ≥ 75% ≥ 80%
≥ 60% ≥ 70% ≥ 75%

TERAKREDITASI
PARIPURNA
≥ 80%
≥ 80%
≥ 80%
≥ 80%
≥ 80%

Sa Terahir L

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Sa Terahir L

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB I.

KEPEMIPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS

Nama Puskesmas : UPTD PUSKESMAS KERTASEMAYA

STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN

ELEMEN PENILAIAN SKOR

Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas

Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan

Rencana Lima Tahunan Puskesmas disusun dengan

Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun dengan

Rencana pelaksanaan kegiatan bulanan disusun sesuai

Apabila ada perubahan kebijakan pemerintah dan/

Ditetapkan kebijakan tentang hak dan kewajiban pasien

Dilakukan sosialisasi tentang hak dan kewajiban pasien

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kepatuhan

Kepala Puskesmas menetapkan penanggung jawab dan

Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas dalam

Ditetapkan pedoman tata naskah Puskesmas (R).

Dilakukan pengendalian, penataan, dan distribusi

Ditetapkan indikator kinerja pembinaan jaringan

Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan dan jejaring

Disusun dan dilaksanakan program pembinaan

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

Dilaksanakan pengumpulan, penyimpanan, analisis

Terdapat informasi pencapaian kinerja Puskesmas

Puskesmas mempunyai prosedur pelaporan dan

Dilaksanakan pelaporan apabila terjadi dilema etik

Terdapat bukti bahwa pimpinan dan/atau pegawai

Dilakukan analisis jabatan dan analisis beban kerja

Disusun peta jabatan, uraian jabatan dan kebutuhan

Terdapat bukti Puskesmas mengusulkan kredensial

Ada penetapan uraian tugas yang berisi tugas pokok

Ditetapkan indikator penilaian kinerja pegawai (R).

Dilakukan penilaian kinerja pegawai minimal setahun

Ditetapkan indikator dan mekanisme survei kepuasan

Tersedia informasi mengenai peluang untuk

Ada dukungan dari manajemen bagi semua tenaga yang

Jika ada tenaga yang mengikuti peningkatan

Ditetapkan dan tersedia isi dokumen kepegawaian yang

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara periodik

Orientasi pegawai dilaksanakan sesuai kerangka acuan

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

Dilakukan pemeriksaan kesehatan secara berkala

Ada program dan pelaksanaan imunisasi bagi pegawai

Apabila ada pegawai yang terpapar penyakit infeksi,

Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalam MFK

Dilakukan identifikasi terhadap area-area berisiko (D,

Disusun daftar risiko (risk register) yang mencakup

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per triwulan

Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung, petugas

Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala yang

Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan konstruksi

Dilakukan inventarisasi B3 dan limbah B3 (D).

Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan

Apabila terdapat tumpahan dan/atau paparan/pajanan

Dilakukan identifikasi risiko terjadinya bencana internal

Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap

Dilakukan perbaikan terhadap manajemen kedaruratan

Dilakukan manajemen pengamanan kebakaran (D, O,

Dilakukan inspeksi, pengujian dan pemeliharaan

Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap

Dilakukan inventarisasi alat kesehatan sesuai dengan

Dilakukan pemenuhan kompetensi bagi staf dalam

Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi terhadap alat