PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KERTASEMAYA
Alamat : Jl. By Pass Tulungagung Kec. Kertasemaya Kab. Indramayu Kode Pos 45274
E-Mail : puskes.kertasemaya@gmail.com

Indramayu, 12 Januari 2023

Nomor : 443.22/024/PKM-KTM/I/2023 Kepada

Lamp :- Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Kebutuhan HBig Kab.Indramayu
Minat Kabid P2P
Di –
Indramayu

Sehubungan dengan dibutuhkannya HBig untuk pelayanan di Puskesmas

Kertasemaya pada ibu hamil yang dinyatakan Reaktif/Positif HBsAg, maka dengan ini kami
mengajukan kebutuhan sebagai hal tersebut, yang terdiri dari:

No Nama Alamat HPL Nama Kebutuhan Keterangan

Baang
1 IIN INAYAH Sukawera 16 Maret Hbig 1 Spuit
2023
2 ANITA Tenajar 9 Hbig 1 Spuit
WULANDARI Februari
2023
3 FATEKHA Tenajar 27-02- Hbig 1 Spuit
Kidul 2023

Untuk di berikan pada calon bayi dengan Ibu HbsAg reaktif, Demikian atas perhatiannya
kami sampaikan terima kasih.

Kepala UPTD Puskesmas Kertasemaya

Drg. VONY NUR SANTI

NIP. 19770527 201101 2 001