PEMERINTAH KABUPATEN PEGUNUNGAN ARFAK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DIDOHU
Alamat: Kampung Danmou Distrik Didohu, Kab. Pegunungan Arfak-Provinsi Papua Barat
Email: puskesmasdidohuofficial@gmail.com

Nomor Surat : 440/00/PKM-DDH/XI/2023 Didohu, 16 September 2023

Perihal : Permohon Kerjasama FKTP BPJS Kesehatan

Kepada Yth.
Kepala BPJS Kesehatan Cabang Manokwari
Di
Manokwari

Bersama ini kami mengajukan permohonan kerjasama untuk menjadi Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama (FKTP) BPJS Kesehatan, atas:

Nama Puskesmas : Puskesmas Didohu

Nama Kepala Puskesmas : Aparus Ruga, SKM

Berikut kami lampirkan beberapa dokumen pendukung, yaitu:

1. Fotokopi Surat Ijin Operasional Puskesmas
2. Fotokopi Surat Ijin Praktik (SIP) bagi Dokter/Dokter Gigi, Surat Ijin Praktik Apoteker (SIPA)
bagi Apoteker, dan Surat Ijin Praktik atau Surat Ijin Kerja (SIP/SIK) bagi tenaga kesehatan lain
3. Fotokopi STR tenaga medis yang masih berlaku
4. Fotokopi NPWP
5. Perjanjian kerjasama dengan jejaring (jika ada)
6. Surat Pernyataan Komitmen
7. Akreditasi FKTP/Surat Pernyataan Komitmen untuk menjaga dan melakukan upaya peningkatan
mutu
8. Hasil pengisian Self Assessment Rekredensialing Puskesmas

Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Dikeluarkan di : Didohu
Pada Tanggal : 16 September 2023

Kepala Puskesmas Didohu

APARUS RUGA, SKM

NIP 19800920 200502 1 005