New Sa Sei Rampah

BAB I.
KEPEMIPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS
Nama Puskesmas : PANTAI SEI RAMPAH

Jenis Puskesmas : Rawat jalan
Kab./Kota : SERDANG BEDAGAI
Provinsi : : Sumatera Utara
Tanggal SA ; 23 OKTOBER 2023
Petugas :
STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN
1.1 1.1.1 a
1.1.2 a
b
1.2 1.2.1 a
1.2.2 a
b
c
1.2.3 a
1.2.4 a
1.2.5 1
1.3 1.3.1 a
b
1.3.2 a
1.3.3 a
1.3.4 a
b
1.3.5 a
1.3.6 a
1.4 1.4.1 a
1.4.2 a
b
1.4.3 a
1.4.4 a
1.4.5 a
b
c
1.4.6 a
1.4.7 a
1.4.8 a
1.5 1.5.1 a
b
1.6 1.6.1 a
1.6.2 a
c
1.6.3 a
1.7 1.7.1 a
d
e
h
AJEMEN PUSKESMAS
SEI RAMPAH
G BEDAGAI
ELEMEN PENILAIAN SKOR
Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas

10
Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan
berdasarkan hasil identifikasi dan analisis sesuai dengan 10
ketentuan yang berlaku. (R, D, W)
Rencana Lima Tahunan Puskesmas disusun dengan

melibatkan lintas program dan lintas sector, dengan
berdasarkan pada rencana strategis dnas kesehatan 5
daerah kabupaten/ kota. ( R, D,W)
Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun dengan

melibatkan lintas program dan lintas sektor, berdasarkan
rencana lima tahunan Puskesmas, hasil analisis
kebutuhan dan harapan masyarakat, dan hasil analisis 10
data kinerja. (R, D, W).
Rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) Puskesmas

disusun bersama lintas program sesuai dengan alokasi
anggaran yang ditetapkan oleh dinas kesehatan daerah 5
kabupaten/ kota. (R, D, W)
Rencana pelaksanaan kegiatan bulanan disusun sesuai

dengan rencana pelaksanaan kegiatan tahunan serta
hasil pemantauan dan capaian kinerja bulanan. (R, D, W) 10
Apabila ada perubahan kebijakan pemerintah dan/ atau

pemerintah daerah dilakukan revisi perencanaan sesuai
kebijakan yang ditetapkan. (D, W). 10
Ditetapkan kebijakan tentang hak dan kewajiban pasien

10
(R)
Dilakukan sosialisasi tentang hak dan kewajiban pasien
serta jenis-jenis pelayanan yang disediakan oleh
Puskesmas kepada pengguna layanan dan kepada 10
petugas dengan menggunakan strategi komunikasi yang
ditetapkan Puskesmas (R, D, O, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kepatuhan petugas

dalam implementasi pemenuhan hak dan kewajiban
pasien, dan hasil sosialisasi jenis-jenis pelayanan yang
disediakan oleh Puskesmas kepada pengguna layanan 5
(D, O, W).
Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan balik

pengguna layanan dan pengukuran kepuasan pasien
serta penanganan aduan/keluhan dari pengguna layanan
maupun tindak lanjutnya yang didokumentasikan sesuai 10
dengan aturan yang telah ditetapkan dan dapat diakses
oleh publik (R, D, O, W).
Kepala Puskesmas menetapkan penanggung jawab dan

koordinator pelayanan Puskesmas sesuai struktur
organisasi yang ditetapkan (R). 10
Ditetapkan kode etik perilaku yang berlaku untuk seluruh

pegawai yang bekerja di Puskesmas serta dilakukan
evaluasi terhadap pelaksanaannya dan dilakukan tindak 10
lanjutnya (R, D, W).
Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas dalam

pendelegasian wewenang manajerial dari kepala
Puskesmas kepada penanggung jawab upaya, dari
penanggung jawab upaya kepada koordinator pelayanan, 5
dan dari koordinator pelayanan kepada pelaksana
kegiatan (R, D).
Ditetapkan pedoman tata naskah Puskesmas (R). 10

Ditetapkan kebijakan, pedoman/panduan, prosedur, dan
kerangka acuan untuk KMP, penyelenggaraan UKM serta
penyelenggaraan UKP, laboratorium, dan kefarmasian
yang didasarkan pada ketentuan peraturan perundang- 10
undangan dan/atau berbasis bukti ilmiah terkini (R, W).
Dilakukan pengendalian, penataan, dan distribusi
dokumen sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan
(R, D, O, W). 5
Ditetapkan indikator kinerja pembinaan jaringan

pelayanan dan jejaring Puskesmas (R). 10
Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan dan jejaring di

wilayah kerja Puskesmas untuk optimalisasi koordinasi
dan/atau rujukan di bidang upaya kesehatan (D). 10
Disusun dan dilaksanakan program pembinaan terhadap

jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas dalam
rangka mencapai indikator kinerja pembinaan dengan 10
jadwal dan penanggung jawab yang jelas (R, D, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pencapaian

indikator kinerja pembinaan jaringan pelayanan dan 5
jejaring Puskesmas (D).
Dilaksanakan pengumpulan, penyimpanan, analisis data,

dan pelaporan serta distribusi informasi sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan terkait sistem
informasi Puskesmas (R, D, W). 10
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

penyelenggaraan sistem informasi Puskesmas secara
0
periodik (D, W).
Terdapat informasi pencapaian kinerja Puskesmas

melalui sistem informasi Puskesmas (D, O). 10
Puskesmas mempunyai prosedur pelaporan dan

penyelesaian bila terjadi dilema etik dalam pelayanan 10
UKP dan pelayanan UKM (R).
Dilaksanakan pelaporan apabila terjadi dilema etik dalam

pelayanan UKP dan pelayanan UKM (D, W). 10
Terdapat bukti bahwa pimpinan dan/atau pegawai

Puskesmas mendukung penyelesaian dilema etik dalam
pelayanan UKP dan pelayanan UKM dan telah 10
dilaksanakan sesuai regulasi (D, W).
Dilakukan analisis jabatan dan analisis beban kerja

sesuai kebutuhan pelayanan dan ketentuan peraturan 10
perundang-undangan (D, W).
Disusun peta jabatan, uraian jabatan dan kebutuhan
tenaga berdasar hasil analisis jabatan dan hasil analisis 5
beban kerja (D, W).
Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga

baik dari jenis, jumlah maupun kompetensi sesuai
dengan peta jabatan dan hasil analisis beban kerja (D, 10
W).
Terdapat bukti Puskesmas mengusulkan kredensial

dan/atau rekredensial tenaga kesehatan kepada tim
kredensial dinas kesehatan daerah kabupaten/kota dan
dilakukan tindak lanjut terhadap hasil kredensial dan/atau 0
rekredensial sesuai ketentuan yang berlaku (D, W).
Ada penetapan uraian tugas yang berisi tugas pokok dan

tugas tambahan untuk setiap pegawai (R). 10
Ditetapkan indikator penilaian kinerja pegawai (R).

10
Dilakukan penilaian kinerja pegawai minimal setahun
sekali dan tindak lanjutnya untuk upaya perbaikan sesuai
dengan mekanisme yang telah ditetapkan (R, D, W). 5
Ditetapkan indikator dan mekanisme survei kepuasan

pegawai terhadap penyelenggaraan KMP, UKM, UKP,
laboratorium, dan kefarmasian serta kinerja pelayanan 10
Puskesmas (R).
Dilakukan pengumpulan data, analisis dan upaya

perbaikan dalam rangka meningkatkan kepuasan 10
pegawai sesuai kerangka acuan (R, D, W).
Tersedia informasi mengenai peluang untuk
meningkatkan kompetensi bagi semua tenaga yang ada
10
di Puskesmas (D).
Ada dukungan dari manajemen bagi semua tenaga yang

ada di Puskesmas untuk memanfaatkan peluang tersebut 10
(R, W).
Jika ada tenaga yang mengikuti peningkatan kompetensi,

dilakukan evaluasi penerapan terhadap hasil peningkatan 10
kompetensi tersebut di tempat kerja (R, D, W).
Ditetapkan dan tersedia isi dokumen kepegawaian yang
lengkap dan mutakhir untuk tiap pegawai yang bekerja di
Pukesmas, serta terpelihara sesuai dengan prosedur 10
yang telah ditetapkan (R, D, O, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara periodik
terhadap kelengkapan dan pemutakhiran dokumen
5
kepegawaian (D, W).
Orientasi pegawai dilaksanakan sesuai kerangka acuan

yang disusun (R, D, W). 10
pelaksanaan orientasi pegawai (D, W). 10
Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab terhadap

program K3 dan program K3 Puskesmas serta dilakukan
evaluasi terhadap pelaksanaan program K3 (R, D, W).
10
Dilakukan pemeriksaan kesehatan secara berkala

terhadap pegawai untuk menjaga kesehatan pegawai
sesuai dengan program yang telah ditetapkan oleh 5
kepala Puskesmas (R, D, W).
Ada program dan pelaksanaan imunisasi bagi pegawai
sesuai dengan tingkat risiko dalam pelayanan (R, D, W).
10
Apabila ada pegawai yang terpapar penyakit infeksi,

kekerasan, atau cedera akibat kerja, dilakukan konseling 10
dan tindak lanjutnya (D, W).
Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalam MFK

serta tersedia program MFK yang ditetapkan setiap tahun
berdasarkan identifikasi risiko (R). 10
Puskesmas menyediakan akses yang mudah dan aman

bagi pengguna layanan dengan keterbatasan fisik (O, W).
5
Dilakukan identifikasi terhadap area-area berisiko (D, W).

10
Disusun daftar risiko (risk register) yang mencakup

seluruh lingkup program MFK (D). 10
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per triwulan terhadap

pelaksanaan program MFK (D). 5
Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung, petugas dan

pekerja alih daya (outsourcing) (R, O, W). 10
Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala yang meliputi
bangunan, prasarana dan peralatan (R, D, O, W).
10
Dilakukan simulasi terhadap kode darurat secara berkala

(D, O, W, S). 5
Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan konstruksi

terkait keamanan dan pencegahan penyebaran infeksi
5
(D, O, W).
Dilakukan inventarisasi B3 dan limbah B3 (D).

5
Dilaksanakan manajemen B3 dan limbah B3 (R, D, W).

10
Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan

perundang-undangan (D, O, W). 0
Apabila terdapat tumpahan dan/atau paparan/pajanan B3

dan/atau limbah B3, dilakukan penanganan awal,
pelaporan, analisis, dan tindak lanjutnya (D, O, W). 10
Dilakukan identifikasi risiko terjadinya bencana internal

dan eksternal sesuai dengan letak geografis Puskesmas
10
dan akibatnya terhadap pelayanan (D).
Dilaksanakan manajemen kedaruratan dan bencana (D,

W). 0
Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap

manajemen kedaruratan dan bencana yang telah
disusun, dan dilanjutkan dengan debriefing setiap selesai 10
simulasi. (D, W).
Dilakukan perbaikan terhadap manajemen kedaruratan

dan bencana sesuai hasil simulasi dan evaluasi tahunan.
(D). 5
Dilakukan manajemen pengamanan kebakaran (D, O,

W). 10
Dilakukan inspeksi, pengujian dan pemeliharaan

terhadap alat deteksi dini, alarm, jalur evakuasi, serta
keberfungsian alat pemadam api (D, O). 10
manajemen pengamanan kebakaran (D, W, S). 10
Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi petugas,

pengguna layanan, dan pengunjung di area Puskesmas
(R, O, W). 10
Dilakukan inventarisasi alat kesehatan sesuai dengan

ASPAK (D). 10
Dilakukan pemenuhan kompetensi bagi staf dalam

mengoperasikan alat kesehatan tertentu (D, W). 10
Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi terhadap alat

kesehatan secara periodik (R, D, O, W). 10
Dilakukan inventarisasi sistem utilitas sesuai dengan

ASPAK (D). 10
Dilaksanakan manajemen sistem utilitas dan sistem

penunjang lainnya (R, D). 10
Sumber air, listrik, dan gas medik beserta cadangannya

tersedia
selama 7 hari 24 jam untuk pelayanan di Puskesmas (O). 10
Ada rencana pendidikan manajemen fasilitas dan

keselamatan bagi petugas (R). 10
Dilakukan pemenuhan pendidikan manajemen fasilitas

dan keselamatan bagi petugas sesuai rencana (D, W).
10
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan

pelaksanaan pemenuhan pendidikan manajemen fasilitas
dan keselamatan bagi petugas (D, W). 10
Ditetapkan kebijakan dan prosedur manajemen keuangan

dalam pelaksanaan pelayanan Puskesmas serta petugas
pengelola keuangan Puskesmas dengan kejelasan tugas,
tanggung jawab, dan wewenang (R). 10
Dilaksanakan pengelolaan keuangan sesuai dengan

kebijakan dan prosedur manajemen keuangan yang telah
10
ditetapkan (D, O, W).
Ditetapkan indikator kinerja Puskesmas sesuai dengan
jenis-jenis pelayanan yang disediakan dan kebijakan
10
pemerintah pusat dan daerah (R).
Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan penilaian

terhadap kinerja Puskesmas secara periodik sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan, dan
hasilnya diumpanbalikkan kepada lintas program dan
lintas sektor (R, D, W). 10
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil

pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja
terhadap target yang ditetapkan dan hasil kaji banding 10
dengan Puskesmas lain (D, W).
Dilakukan analisis terhadap hasil pengawasan,

pengendalian, dan penilaian kinerja untuk digunakan
dalam perencanaan kegiatan masing-masing upaya
10
Puskesmas, dan untuk perencanaan Puskesmas (D, W).
Hasil pengawasan dan pengendalian dalam bentuk

perbaikan kinerja disediakan dan digunakan sebagai
dasar untuk memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan 10
Puskesmas dan revisi rencana pelaksanaan kegiatan
bulanan (D, W).
Hasil pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja
dibuat dalam bentuk laporan penilaian kinerja Puskesmas
(PKP), serta upaya perbaikan kinerja dilaporkan kepada
10
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota (D).
Dilakukan lokakarya mini bulanan dan triwulanan secara

konsisten dan periodik untuk mengomunikasikan,
mengoordinasikan, dan mengintegrasikan upaya-upaya 10
Puskesmas (D, W).
Dilakukan pembahasan permasalahan dan hambatan

dalam pelaksanaan kegiatan, serta rekomendasi tindak
lanjut dalam lokakarya mini bulanan dan triwulanan (D, 10
W).
Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi lokakarya
mini bulanan dan triwulanan dalam bentuk perbaikan 10
pelaksanaan kegiatan (D, W).
Kepala Puskesmas membentuk tim audit internal dengan
uraian tugas, wewenang, dan tanggung jawab yang jelas
10
(R).
Disusun rencana program audit internal tahunan yang

dilengkapi kerangka acuan dan dilakukan kegiatan audit
internal sesuai dengan rencana yang telah disusun (R, D, 10
W).
Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada

kepala Puskesmas, tim mutu, pihak yang diaudit dan unit
terkait (D, W). 5
Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan

rekomendasi dari hasil audit internal, baik oleh kepala
Puskesmas, penanggung jawab maupun pelaksana (D, 10
W).
Kepala Puskesmas bersama dengan tim mutu

merencanakan pertemuan tinjauan manajemen dan
pertemuan tinjauan manajemen tersebut dilakukan
10
dengan agenda sebagaimana tercantum dalam pokok
pikiran (D, W).
Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen

ditindaklanjuti dan dievaluasi (D, W). 10
Terdapat penetapan organisasi Puskesmas sesuai

dengan ketentuan peraturan perundang-undangan (R).
10
Dinas kesehatan daerah kabupaten/kota menetapkan

kebijakan dan jadwal pembinaan terpadu Puskesmas
10
secara periodik (R, D, W).
Ada bukti bahwa dinas kesehatan daerah kabupaten/

kota melaksanakan pembinaan secara terpadu melalui
TPCB sesuai ketentuan, kepada Puskesmas secara 5
periodik, termasuk jika terdapat pembinaan teknis sesuai
dengan pedoman (D, W).
Ada bukti bahwa TPCB menyampaikan hasil pembinaan,

termasuk jika ada hasil pembinaan teknis oleh masing-
masing bagian di dinas kesehatan, kepada kepala dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota dan memberikan 10
umpan balik kepada Puskesmas (D, W).
Ada bukti bahwa TPCB melakukan pendampingan
penyusunan rencana usulan kegiatan dan rencana
pelaksanaan kegiatan Puskesmas, yang mengacu pada 10
rencana lima tahunan Puskesmas (R, D, W).
Ada bukti bahwa TPCB menindaklanjuti hasil

pelaksanaan lokakarya mini dan pertemuan tinjauan
manajemen Puskesmas yang menjadi kewenangannya
dalam rangka membantu menyelesaikan masalah 0
kesehatan yang tidak bisa diselesaikan di tingkat
Puskesmas (D, W).
Ada bukti TPCB melakukan verifikasi dan memberikan

umpan balik hasil pemantauan dan evaluasi
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas secara 0
berkala (D, W).
Puskesmas menerima dan menindaklanjuti umpan balik

hasil pembinaan dan evaluasi kinerja oleh TPCB (D, W)
0
FAKTA DAN ANALISIS
SK visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas (R)
SK jenis-jenis pelayanan, Hasil identifikasi analisa

kebutuhan untuk jenis pelayanan
Rencana Lima Tahunan Puskesmas, Bukti pertemuan

Penyusunan Renstra
RUK Puskesmas, Bukti pertemuan Penyusunan RUK
RPK sesuai alokasi anggaran JKN dan BOK
RPK bulanan
Revisi RUK ,RPK
SK tentang hak dan kewajiban pasien

SK Media Komunikasi dan Koordinasi ,Hasil sosialisasi
tentang hak dan kewajiban pasien serta jenis-jenis
pelayanan melalui pertemuan, WA ,TV
Hasil evaluasi dan tindak lanjut kepatuhan petugas dalam

implementasi pemenuhan hak dan kewajiban pasien, dan
hasil sosialisasi jenis-jenis pelayanan
SK Pengelolaan Umpan Balik SOP Pengelolaan Umpan

Balik,SOP pengukuran Kepuasan Pasien SOP
Penanganan aduan/keluhan Hasil umpan balik dari kotak
saran, wawancara ,pertemuan disertai tindak lanjutnya
SK Kepala Puskesmas tentang penanggung jawab dan

koordinator pelayanan Puskesmas .SK struktur
organisasi
1. SK tentang Penetapan Kode Etik Perilaku

PegawaiPuskesmas.
2.Hasil evaluasi pelaksanaan kode etik perilaku dan
kinerja pegawai
1.SK tentang Pendelegasian Wewenang manajerial

2.SOP Pendelegasian
Wewnang 3.Surat pendelegasian
wewenang
manajerial
Pedoman tata naskah Puskesmas

1. SK,pedoman/panduan,SOP, kerangka acuan
kegiatan KMP, UKM ,UKP kefarmasian dan
laboratorium
1. SOP tentang Pengendalian Dokumen.
2. SOP tentang Penataan Dokumen
Sk tentang Indikator Kinerja Pembinaan Jaringan

Pelayanan dan Jejaring Puskesmas
Daftar identifikasi jaringan pelayanan dan jaringan

puskesmas
Kerangka acuan kegiatan pembinaan terhadap jaringan

pelayanan dan jejaring puskesmas
1. Hasil evaluasi indikator kinerja pembinaan jaringan

pelayanan dan jejaring puskesmas
2. dokumentasi kegiatan
1. SK tentang pengumpulan, penyimpanan dan analisis

data 2. SOP
pengumpulan dan penyimpanan laporan
3. SOP analisis data
4. SOP pelaporan dan
distribusi informasi
1. Bukti evaluasi penyelenggaraan sistem informasi
puskesmas
2. bukti hasil tindak lanjut
Bukti pengamatan kinerja puskesmas sesuai dengan

sistem informasi yang digunakan
SOP tentang pelaporan dan penyelesaian dilema etik
Bukti pelaporan dilema etik
Bukti dukungan kepala dan/atau pegawai puskesmas

dalam penanganan/penyelesaian dilema etik
1. Bukti analisis jabatan

2. Bukti analisis beban kerja
3. Bukti pelaksanaan analisis
Dokumen peta jabatan, uraian jabatan dan dokumen
kebutuhan tenaga
Bukti upaya pemenuhan tenaga
1. Suart permohonan kredensial

2. Surat penugasan klinis yang merujuk pada penetapan
kewenangan klinis dari tim kredensial dinas kesehatan
3. Bukti tindak
lanjut terhadap hasil kredensial
SK Penetapan Uraian Tugas Pegawai
SK Penilaian Kinerja Pegawai
SOP Penilaian Kinerja Pegawai
1. SK Penetapan Indikator Kepuasan Pegawai

2. SOP Survei Kepuasan Pegawai
Kerangka Acuan Kegiatan Survei Kepuasan Pegawai
Bukt Informasi Peluang Pengingkatan Kompetensi

Pegawai
RUK yang mencantumkan kegiatan peningkatan

kompetensi pegawai
SOP Penerapan Hasil Peningkatan Kompetensi Pegawai
1. SK Kelengkapan Isi Dokumen Kepegawaian

2. SOP Pengumpulan Dokumen Kepegawaian
1. Bukti Evaluasi kelengkapan dan pemutakhiran data
kepegawaian
2. Bukti tindak lanjut
Kerangka Acuan Kegiatan Orientasi Pegawai
1. Bukti evaluasi pelaksanaan kegiatan orientasi

1. SK Penetapan Koordinator atau Tim K3 yang

terintegrasi dengan SK Penganggung Jawab dan
Koordinator Pelayanan
2. SK Penetapan Program K3 yang Terintegrasi dengan
SK Jenis Pelayanan
RUK dan RPK yang mencantumkan kegiatan

pemeriksaan kesehatan berkala bagi pegawai
RUK dan RPK yang mencantumkan kegiatan imunisasi

bagi pegawai
1. Bukti pelaksanaan konseling pegawai

1. SK Penanggung Jawab MFK yang Terintegrasi dengan

SK Penaggung Jawab
2. SK Penetapan Program MFK dengan SK Jenis-Jenis
Pelayanan
Adanya bukti kemudahan akses bagi pengguna layanan

Bukti identifikasi pada area beresiko pada keselamatan
dan keamanan fasilitas
Daftar resiko (risk register) MFK
1. Bukti evaluasi MFK

2. Bukti hasil tindak lanjut
SOP Identifikasi Pengunjung, Petugas dan Pekerja Alih
Daya
SOP Inspeksi Fasilitas Bukti INspeksi Fasilitas
Bukti hasil simulasi kode darurat
Dokumen ICRA bangunan yang dilakukan oleh tim PPI

bekerjasama dengan tim MFK
Daftar inventarisasi B3 dan limbah B3
SOP Pengelolaan Limbah B3 di Puskesmas
Aturan IPal sesuai ketentuan
1. Bukti Penanganan awal petugas

2. Bukti hasil pelaporan dan hasil analisis
penanganan B3 atau limbah B3
Hasil identifikasi resiko di Puskesmas/HVA
Bukti Pelaksanaan program manajemen

kegawatdaruratan dan bencana
1. Bukti pelaksanaan simulasi

2. Bukti hasil evaluasi tahunan
3. Bukti pelaksanaan debriefing
1. Bukti rencana perbaikan program manajemen

kedaruratan dan bencana sesuai hasil simulasi
2. Bukti hasil evaluasi tahunan
Bukti pelaksanaan program manajemen pengamanan
1. Bukti pelaksanaan dan hasil inspeksi/pengujian

2. Bukti pemeliharaan alat deteksi dini
jalur evakuasi serta keberfungsian alat pemadan api
manajemen pengamanan kebakaran (D, W, S).
SK tentang Larangan Merokok bagi Petugas Penggunan

Layanan dan Pengunjung Puskesmas
Bukti kesesuaian inventarisasi alkes dengan ASPAK
Bukti pemenuhan kompetensi staf dalam

mengoperasikan alat kesehatan tertentu
SOP Pemeliharaan Alat Kesehatan
Daftar inventaris sistem utilitas
SOP Pelaksanaan Manajemen Sistem Utilitas dan Sistem

Penunjang Lainnya
Sumber air, listrik, dan gas medik beserta cadangannya

tersedia
selama 7 hari 24 jam untuk pelayanan di Puskesmas (O).
Usulan peningkatan kompetensi tenaga puskesmas

terkait MFK yang teringrasi dengan kriteria 1.3.3
Bukti pelaksanaan pemenuhan program pendidikan

manajemen fasilitas dan keselamatan bagi petugas
1. Bukti evaluasi program pendidikan manajemen fasilitas

dan keselamatan bagi petugas puskesmas 2. Bukti
tindak lanjut perbaikan berdasarkan hasil evaluasi
1. SK Penetapan Pengelola Keuangan

2. SK Pengelolaan Keuangan
3. SOP Pengelolaan Keuangan
Laporan keuanganan bulanan/triwulan/semester/tahunan

SK Indikator Kinerja Puskesmas sesuai dengan Jenis-
Jenis Pelayanan yang Disediakan dan Kebijakan
Pemerintah Pusat dan Daerah
1. SK tentang Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian

Kinerja 2. SOP
Pemantauan dan Evaluasi 3. SOP
Supervisi 4.
SOP Lokakarya Mini
5. SOP Audit Internal
6. SOP Pertemuan Tinjauan Manajemen
1. Bukti hasil evaluasi

2. Bukti tindak lanjut terkait hasil pengawasan,
pengendalian, dan penilaian kinerja
3. Bukti hasil kaji banding dan tindak lanjut
Bukti hasil analisis terkait hasil pengawasan,

pengendalian dan penialian kinerja secara periodik
1. Bukti perbaikan kinerja dari hasil pengawasan dan

pengendalian yang dituangkan ke dalam RPK 2. Bukti
revisi perencanaan kegiatan bulanan (revisi RPK
bulanan)
Dokumen PKP laporanke DKK
1. Jadwal Lokmin bulanan dan triwulan

2. Notulen lokmin bulanan dan triwulanan
3. Undangan lokmin
bulanan dan triwulan 4. Daftar hadir lokmin
bulanan dan triwulan
Notulen lokmin yang berisi pembahasan permasalahan,
hambatan dalam pelaksanaan kegiatan dan rekomendasi
tindak lanjut
Bukti tindak lanjut perbaikan pelaksana kegiatan

berdasarkan rekomendasi hasil lokmin bulanan dan
triwulan
SK Tim Audit Internal beserta uraian tugas dan tanggung
jawab yang dapat terintegrasi dengan SK
KAK Audit Internal, kegiatnaufitinterna
1. Laporan hasil audit internal

2. Bukti umpan balik hasil audit internal kepada Kepala
Puskesmas, tim mutu puskesmas, pihak yang diaudit dan
unit terkait
Bukti pelaksanaan tindak lanjut dan rekomendasi hasil

audit internal
1. Jadwal pertemuan tinjauan manajemen

2.
Undangan pertemuan tinjauan manajemen
3.Notulen hasil pertemuan tinjauan
manajemen 4. Daftar hadir peserta pertemuan
tinjauan manajemen
Bukti pelaksanaan tindak lanjut rekomendasi hasil
pertemuan tinjauan manajemen
SK Kepala Dinas Kesehatan tentang Organisasi

Puskesmas yang dilengkapi dengan Tugas Wewenang
dan Tanggung Jawab serta Tata Hubungan Kerja dan
Persyaratan Jabatan
SK TPCB beserta uraian tugas tim TPCB
1. Hasil self assesment (SA) puskesmas

2. Hasil analisis
berdasarkan SA Puskesmas 3.
Surat Tugas TPCB
4. Dokumen Pelaopran Hasil Pembinaan TPCB
1. Bukti Penyampaian laporan hasil pembinaan TPCB

2. Bukti umpan balik
laporan hasil pembinaan
1. RPK Puskesmas yang mengacu pada Renstra
2. penyusunan RPK Puskesmas
didampingi TPCB
Bukti pelaksanaan tindaklanjut hasil lokmin dan

pertemuan tinjauan manajemen puskesmas oleh TPCB
1. Bukti verifikasi evaluasi kinerja puskesmas

2. bukti umpan balik pemantauan dan
evaluasi kinerja puskesmas
1. Bukti puskesmas menerima dan menindaklanjuti hasil

umpan balik dan hasil pembinaan
2. Bukti puskesmas menerima dan
menindaklanjuti hasil umpan balik hasil evaluasi kinerja
REKOMENDASI Nilai Bab
84.31%
lengkapi renstra
lengkapi tambahan doukumen

lengkapi dokumentasi
lengkapi implementasi
lengkapi SOP tentang Distribusi Dokumen
lengkapi dokumen kegiatan
emgkapi evaluasi
lengkapi dokumen
lampirkan bukti
lengkapi SOP
lengkapi bukti TL
lengkapi RUK RPK
lengkapi bukti implementasi

buat video simulasi
lampirkan butkti b3
lampirkan bukti pengajuan
lampirkan bukti ppelaksanan
hasil evaluasi tahunan

lengkapi bukti TPCB
lengkapi TL
BAB II. PENYELENGGARAAN UKM YANG BERORIENTASI PADA UPAYA PROMOTIF &
Nama Puskesmas PANTAI SEI RAMPAH

Jenis Puskesmas Rawat jalan
Provinsi : SUMATERA UTARA
Tanggal SA : 23 OKTOBER2023
Petugas :
2.1 2.1.1 a
2.1.2 a
b
2.1.3 a
2.2 2.2.1 a
2.2.2 a
b
c
2.3 2.3.1 a
2.4 2.4.1 a
2.5 2.5.1 a
c
d
2.5.2 a
f
2.5.3 a
2.6 2.6.1 a
e
2.6.2 a
2.6.3 a
e
2.6.4 a
2.6.5 a
e
2.7 2.7.1 a
2.8.1 a
d
e
2.8 2.8.2 a
2.8.3 a
b
c
2.8.4 a
e
M YANG BERORIENTASI PADA UPAYA PROMOTIF & PREVENTIF
EI RAMPAH
G BEDAGAI
RA UTARA
OBER2023
Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan

masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga dan
10
individu yang merupakan sasaran pelayanan UKM
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W).
Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat
dianalisis bersama dengan lintas program dan lintas
sektor sebagai bahan untuk pembahasan dalam 10
menyusun rencana kegiatan UKM (D, W).
Data capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas

dianalisis bersama lintas program dan lintas sektor
dengan memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK
sebagai bahan untuk pembahasan dalam menyusun 10
rencana kegiatan yang berbasis wilayah kerja (R, D, W).
Tersedia rencana usulan kegiatan (RUK) UKM yang

disusun secara terpadu dan berbasis wilayah kerja
Puskesmas berdasarkan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, hasil pembahasan analisis data
capaian kinerja pelayanan UKM dengan memperhatikan 10
hasil pelaksanaan kegiatan PIS PK (D,W)
Terdapat kegiatan fasilitasi Pemberdayaan Masyarakat

yang dituangkan dalam RUK dan RPK Puskesmas
termasuk kegiatan Pemberdayaan Masyarakat
bersumber dari swadaya masyarakat dan sudah
disepakati bersama masyarakat sesuai dengan 10
kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W).
Terdapat bukti keterlibatan masyarakat dalam kegiatan
Pemberdayaan Masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, perbaikan, dan evaluasi untuk mengatasi
10
masalah kesehatan di wilayahnya (D, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap kegiatan

10
Pemberdayaan Masyarakat (D, W).
Tersedia rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) tahunan
UKM yang terintegrasi dalam rencana pelaksanaan
kegiatan (RPK) tahunan Puskesmas sesuai dengan 10
ketentuan yang berlaku (R).
Tersedia RPK bulanan (RPKB) untuk masing-masing

pelayanan UKM yang disusun setiap bulan (R). 10
Tersedia kerangka acuan kegiatan (KAK) untuk tiap

kegiatan dari masing-masing pelayanan UKM sesuai
10
dengan RPK yang disusun (R).
Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan pelayanan

UKM berdasarkan hasil pemantauan, kebijakan atau
kondisi tertentu, dilakukan penyesuaian RPK (D, W). 10
Tersedia jadwal serta informasi pelaksanaan kegiatan

UKM yang disusun berdasarkan hasil kesepakatan
dengan sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, 10
lintas program dan lintas sektor terkait (D, W).
Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM diinformasikan

kepada sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat,
lintas program, dan lintas sektor melalui media 10
komunikasi yang sudah ditetapkan (D, W).
Tersedia bukti penyampaian informasi perubahan

jadwal bilamana terjadi perubahan jadwal pelaksanaan
10
kegiatan (D, W).
Dilakukan identifikasi terhadap umpan balik yang

diperoleh dari masyarakat, kelompok masyarakat dan
10
sasaran. (D,W)
Hasil identifikasi umpan balik dianalisis dan disusun

rencana tindaklanjut untuk pengembangan dan
10
perbaikan pelayanan. (D,W)
Umpan balik dan keluhan dari masyarakat, kelompok
masyarakat, dan sasaran ditindaklanjuti dan dievaluasi
10
(D, W).
Ditetapkan mekanisme komunikasi dan koordinasi

untuk mendukung keberhasilan pelayanan UKM kepada
10
lintas program dan lintas sektor terkait (R).
Dilakukan komunikasi dan koordinasi kegiatan

pelayanan UKM kepada lintas program dan lintas sektor
terkait sesuai kebijakan, dan prosedur yang ditetapkan. 10
(D, W)
Penanggung jawab UKM melakukan pembinaan kepada

koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
secara periodik sesuai dengan jadwal yang disepakati (D, 10
W).
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan

pelaksana kegiatan UKM Puskesmas mengidentifikasi,
menganalisis permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan UKM, dan menyusun rencana 10
tindaklanjut (D, W).

pelaksana kegiatan UKM melaksanakan tindak lanjut
untuk mengatasi masalah dan hambatan dalam 10
pelaksanaan kegiatan UKM.(D,W)

pelaksana kegiatan UKM melakukan evaluasi
berdasarkan hasil pelaksanaan pada elemen penilaian
huruf c dan melakukan tindaklanjut atas hasil evaluasi 10
(D,W).
Dibentuk Tim Pembina Keluarga, dan tim pengelola data

PIS-PK dengan uraian tugas yang jelas (R). 10
Tim pembina keluarga melakukan kunjungan keluarga

dan intervensi awal yang telah direncanakan melalui
proses persiapan dan mendokumentasikan kegiatan 10
tersebut (D, W).
Tim pembina keluarga melakukan penghitungan indeks

keluarga sehat (IKS) pada tingkat keluarga, RT, RW,
desa/kelurahan, dan Puskesmas secara manual atau 10
secara elektronik (dengan Aplikasi Keluarga Sehat) (D).
Tim pembina keluarga menyampaikan informasi
masalah kesehatan kepada kepala Puskesmas,
penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan, dan
pelaksana kegiatan UKM untuk bersama-sama
melakukan analisis hasil kunjungan keluarga dan 10
mengomunikasikan dengan penanggung jawab mutu (D,
W)
Tim pembina keluarga bersama penanggung jawab

UKM, koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan
UKM menyusun intervensi lanjut kepada keluarga 10
sesuai permasalahan kesehatan pada tingkat keluarga.
(D,W)
Penanggung jawab UKM mengkoordinasikan

pelaksanaan intervensi lanjut bersama dengan pihak
10
terkait (D, W).
Tim pembina keluarga bersama dengan penanggung

jawab UKM melakukan analisis IKS awal dan pemetaan
masalah di tiap tingkatan wilayah, sebagai dasar dalam
menyusun rencana intervensi lanjut secara terintegrasi 10
lintas program dan dapat melibatkan lintas sektor
terkait (D, W)
Rencana intervensi lanjut dikomunikasikan dan

dikoordinasikan dalam lokakarya mini bulanan dan
10
lokakarya triwulanan Puskesmas.(D, W).
Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai dengan

rencana yang disusun (D, W). 10
Penanggung jawab UKM Puskesmas berkoordinasi

dengan penanggung jawab UKP, laboratorium, dan
kefarmasian, penanggung jawab jaringan pelayanan dan
jejaring Puskesmas dalam melakukan perbaikan 10
pelaksanaan intervensi lanjutan yang dilakukan (D, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pada

setiap tahapan PIS PK antara lain melalui supervisi,
laporan, lokakarya mini dan pertemuan-pertemuan 10
penilaian kinerja (D, W).
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM

melaksanakan intervensi lanjut dan melaporkan hasil
yang telah dilaksanakan kepada tim pembina keluarga 5
dan selanjutnya dilakukan pemuktahiran/update
dokumentasi (D, W).
Ditetapkan sasaran Germas dalam pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas oleh kepala Puskesmas (R). 10
Dilaksanakan penyusunan perencanaan pembinaan

Germas secara terintegrasi dalam kegiatan UKM
10
Puskesmas (D, W).
Dilakukan upaya pelaksanaan pembinaan Germas yang

melibatkan lintas program dan lintas sektor terkait
untuk mewujudkan perubahan perilaku sasaran
Germas (D, W). 10
Dilakukan pemberdayaan masyarakat, keluarga dan

individu dalam mewujudkan gerakan masyarakat hidup
10
sehat (D, W).

pelaksanaan pembinaan gerakan masyarakat hidup
10
sehat (D,W).
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial

Promosi Kesehatan sesuai dengan yang diminta dalam
pokok pikiran disertai dengan analisisnya (R, D).
10
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif

untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial
Promosi Kesehatan sebagaimana pokok pikiran, dan
tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, 10
prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah
ditetapkan (R, D, W)
Dilakukan pemantauan secara periodik dan

berkesinambungan terhadap capaian indikator dan
5
upaya yang telah dilakukan (D, W)
Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan

tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang 10
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W)
Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan
kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah 5
Penyehatan Lingkungan sesuai dengan pokok pikiran
10
disertai dengan analisisnya (R, D, W).

Penyehatan Lingkungan sebagaimana pokok pikiran,
dan tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, 5

10
upaya yang telah dilakukan (D, W).

tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang
5
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W).
Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan


Kesehatan Keluarga sesuai dengan pokok pikiran
10
disertai dengan analisisnya (R, D)

Kesehatan Keluarga sebagaimana pokok pikiran, dan
tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, 10

10

5

Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial
gizi sebagaimana yang diminta dalam pokok pikiran
10
disertai dengan analisisnya (R, D).

untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial Gizi
sebagaimana pokok pikiran dan tertuang di dalam RPK,
sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan 5
kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W).

5

5
Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan kepada kepala

puskesmas dan dinas kesehatan daerah
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial

Pencegahan dan Pengendalian Penyakit sesuai dengan
10
pokok pikiran disertai dengan analisisnya (R, D).

Pencegahan dan Pengendalian Penyakit sebagaimana
pokok pikiran, dan tertuang di dalam RPK, sesuai 10
dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan

upaya yang telah dilakukan (D, W). 10

terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W). 5

ditetapkan (R, D, O, W).
Ditetapkan jenis - jenis pelayanan UKM Pengembangan
sesuai dengan hasil analisis permasalahan di wilayah
kerja Puskesmas (R, D). 10
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM

Pengembangan disertai dengan analisisnya (R,D). 10

untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Pengembangan
yang telah ditetapkan dan tertuang di dalam RPK,
sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan 5

upaya yang telah dilakukan (D, O, W). 5
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil

pemantauan yang terintegrasi ke dalam dokumen
perencanaan (D, W) 5

Penanggung jawab UKM menyusun kerangka acuan dan

jadwal supervisi pelaksanaan pelayanan UKM
10
Puskesmas (R,D).
Kerangka acuan dan jadwal supervisi pelaksanaan

pelayanan UKM Puskesmas diinformasikan kepada
koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM . 10
(D.W)

Puskesmas melaksanakan analisis mandiri terhadap
5
proses pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas sebelum
supervisi dilakukan (D, W).
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM
Puskesmas melakukan supervisi sesuai dengan
kerangka acuan kegiatan supervisi dan jadwal yang 10
disusun (D, W).
Puskesmas menyampaikan hasil supervisi kepada
koordinator pelayanan dan pelaksanan kegiatan (D, W).) 5

menindaklanjuti hasil supervisi dengan tindakan
perbaikan sesuai dengan permasalahan yang ditemukan 10
(D, W).
Dilakukan pemantauan kesesuaian pelaksanaan

kegiatan terhadap kerangka acuan dan jadwal kegiatan
pelayanan UKM (D, W). 10
Dilakukan pembahasan terhadap hasil pemantauan dan

hasil capaian kegiatan pelayanan UKM oleh kepala
Puskesmas, penanggung jawab UKM Puskesmas,
koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan UKM 10
dalam lokakarya mini bulanan dan lokakarya mini
triwulanan (D, W).
Penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator

pelayanan, dan pelaksana melakukan tindak lanjut
perbaikan berdasarkan hasil pemantauan (D, W). 10

bersama lintas program dan lintas sektor terkait
melakukan penyesuaian rencana kegiatan berdasarkan
hasil perbaikan dan dengan tetap mempertimbangkan 5
kebutuhan dan harapan masyarakat atau sasaran (D,
W)
Penanggung jawab UKM Puskesmas menginformasikan

penyesuaian rencana kegiatan kepada koordinator
pelayanan, pelaksanan kegiatan, sasaran kegiatan, 10
lintas program dan lintas sektor terkait (D,W).
Ditetapkan indikator kinerja pelayanan UKM. (R)

10

melakukan pengumpulan data capaian indikator kinerja
pelayanan UKM sesuai dengan periodisasi pengumpulan 10
yang telah ditetapkan. (R, D,W)
Penanggung jawab UKM dan Koordinator pelayanan
serta pelaksana kegiatan melakukan pembahasan
terhadap capaian kinerja bersama dengan lintas 10
program. (D,W)

tindaklanjut berdasarkan hasil pembahasan capaian
10
kinerja pelayanan UKM. (D,W)
Dilakukan pelaporan data capaian kinerja kepada dinas

kesehatan daerah kabupaten/kota. (D) 10
Ada bukti umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan

daerah kabupaten/kota terhadap laporan upaya
perbaikan capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas 5
secara periodik. (D)
Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik dari

dinas kesehatan daerah kabupaten/kota. (D) 5
Kepala Puskesmas, penanggung Jawab UKM ,

koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
melakukan pembahasan penilaian kinerja paling sedikit 10
dua kali dalam setahun (R, D, W).
Disusun rencana tindak lanjut terhadap hasil

pembahasan penilaian kinerja pelayanan UKM (D, W). 10
Hasil penilaian kinerja dilaporkan kepada dinas

kesehatan daerah kabupaten/kota (D). 10

daerah kabupaten/kota terhadap laporan hasil
penilaian kinerja pelayanan UKM (D). 5
Hasil umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan

daerah kabupaten/kota ditindaklanjuti. (D). 5
FAKTA DAN ANALISIS
sk sop identifikasi kebutuhna dan harapan masyrakat

Bukti hasil SMD dam MMD , Bukti hasil identifikasi
kebutuhan dan harapan masyarakat
dokumen Lok min Lintas sektor dan lointas program ,
dokumen penyusunan RUK dan RPK
SK penetapan indikator kinerja ,Dokumen PKP tahun

2022 dan 2023 , Dokumen analisa Hasil PIS PK ,
dokumen penyusunan RUK dan RPK dan analisa dalam
Lokmin lintas program dan lintas sektor
Dokiumen RUK tahun 2023 dan RUK tahun 2024 ,

Dokumen PKP 2022 dan 2023
SK dan SOP ,KAK fasilitasi Pemberdayaan

Masyarakat ,Hasil SMD , MMD , RUK dan RPK
pemberdayaan masyarakat . Dokumen Lokakarya mini
lintas program dan liontas sektoral
RPK Tercantun fasilitasi pemberdayaan masyarakat
Dokumentasi kegiatan pemberdayaan masyarakat
Hasil evaluasi dan tindak lanjut kegiatan pemberdayaan

masyarakat
Rencana pelaksanaan kegiatan tahun 2023 dan 2024

RPK bulanan (RPKB) untuk masing-masing pelayanan
UKM
Kerangka acuan kegiatan (KAK) untuk tiap kegiatan dari
masing-masing pelayanan UKM sesuai dengan RPK yang
disusun
Bukti RPK Perubahan
Tersedianya jadwal serta informasi pelaksanaan

kegiatan UKM , papan informasi jadwal UKM , brosur
jenis dan jadwal kegiatan UKM
Rekam bukti penyampaian informasi jadwal

pelaksanaan kegiatan UKM
Bukti penyampaian informasi perubahan jadwal

bilamana terjadi perubahan jadwal pelaksanaan
kegiatan
Hasil identifikasi terhadap umpan balik yang diperoleh

dari kotak saran , wawancara langsung , tatap muka
Bukti hasil identifikasi dan analisis dan disusun

rencana tindaklanjut untuk pengembangan dan
perbaikan pelayanan.
Umpan balik dan keluhan dari masyarakat, kelompok
masyarakat, dan sasaran ditindaklanjuti dan dievaluasi
SK dan sop media komunikasi dan koordinasi
Bukti komunikasi dan koordinasi kegiatan pelayanan

UKM kepada lintas program dan lintas sektor
KAK pembinaan pelaksanaan UKM kepada koordinator

pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM,.Bukti
pembinaan pelayanan UKM , dokumentasi pembinaan
Program UKM
Hasil identifikasi masalah dan hambatan pelaksanaan

kegiatan UKM dan rencana tindak lanjut
Bukti pelaksanaan tindak lanjut berdsarkan rencana

tindak lanjut kegiatan UKM
Bukti hasil evaluasi masalah dan hambatan

pelaksanaan UKM
SK Tim Pembina Keluarga, dan tim pengelola data PIS-

PK dengan uraian tugas
RUK,RPK KAK dan SOP Intervensi lanjutan ,Surat

pemberitahuan jadwal Intervensi ,SPT petugas dan bukti
kegiatan hasil intervensi lanjutan [pis pk
Hasil IKS PIS PK

Dokumen lokakarya mini ,Laporan hasil analisis
kunjungan keluarga
Bukti Intervensi lanjut PIS PK sesuai permasalaahn

kesehatan yang dijumpai
Bukti koordinasi dalam pra lok min , lokakarya mini

lintas program dan lintas sektoral
Bukti analisis awal dan pemetaan masalah di tiap

kelurahan
Rencana intervensi lanjut dikomunikasikan dan

dikoordinasikan dalam lokakarya mini bulanan dan
lokakarya triwulanan Puskesmas.
Bukti pelaksanaan intervensi lanjutan sesuai dengan

rencana yang disusun
Penanggung jawab UKM Puskesmas berkoordinasi
dengan penanggung jawab UKP, laboratorium, dan
kefarmasian, penanggung jawab jaringan pelayanan dan
jejaring Puskesmas dalam melakukan perbaikan
pelaksanaan intervensi lanjutan yang dilakukan
Bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pada

setiap tahapan PIS PK antara lain melalui supervisi,
laporan, lokakarya mini dan pertemuan-pertemuan
penilaian kinerja
Bukti pelaksanaan intervensi lanjutan Bukti update

dokumentasi PIS PK
KAK germas ,Sasaran Germas dalam RUK dan RPK
jadwal kegiatan germas, Bukti pertemuan pralokmin utk

penyusunan perencanaan pembinaan germas
Dokumen pembinaan Germas dalam pertemuan Lokmin

lintas program dan lintas sektoral
Jadwal kegiatan pemberdayaan masyarakat , laporan
hasil kegiatan pemberdayaan masyarakat ,dokumentasi
kegiatan pemberdayaan
Bukti Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan pembinaan gerakan masyarakat hidup
sehat
SK indikator dan target kinerja Puskesmas , Hasilm

PKP 2022 dan 2023 dan analisis
RPK tahun 2023 , KAK Promkes ,SK jenis pelayanan

SOP pelayanan Promkes , Bukti pelaksanaan Kesling
Jadwal pemantauan Promkes , Hasil PKP 2022, 2023

disertai analisis
Rencana tindak lanjut dan tindaklanjut dalam

dokumen RUK dan RPK
SOP pencatatan dan pelaporan , Bukti pencatatan

indikator kinerja , bukti laporan PKP
PKP 2022 dan 2023 dan analisis kinerja
RPK tahunan , RPK bulanan, KAK, kesling , SK Jenis

pelayanan ,SOP kesling, bukti pelaksanaan kesling
Jadwal pemantauan kesling , Hasil PKP 2022, 2023

disertai analisis

dokumen RUK dan RPK

indikator kinerja , bukti laporan PKP

PKP 2022 dan 2023 dan analisis kinerja
RPK tahunan , RPK bulanan, KAK, kesga, SK Jenis

pelayanan ,SOP kesga bukti pelaksanaan kesga
Jadwal pemantauan kesga , Hasil PKP 2022, 2023

disertai analisis

dokumen RUK dan RPK

indikator kinerja , bukti laporan PKP .laporan e kohort
SK indikator dan target kinerja Puskesmas , Hasil PKP
2022 dan 2023 dan analisis kinerja
RPK tahunan , RPK bulanan, KAK gizi, SK Jenis

pelayanan ,SOP gizi bukti pelaksanaan kegiaatn gizi
Jadwal pemantauan gizi , Hasil PKP 2022, 2023

disertai analisis

dokumen RUK dan RPK

indikator kinerja , bukti laporan PKP .laporan e ppgbm

RPK tahunan , RPK bulanan, KAK P2P SK Jenis

pelayanan ,SOP P2P bukti pelaksanaan kegiaatan P2P
Jadwal pemantauan P2P , Hasil PKP 2022, 2023

disertai analisis

dokumen RUK dan RPK

indikator kinerja , bukti laporan PKP .laporan
SITB,SIHA,ASIK, SMILE
Ditetapkan jenis - jenis pelayanan UKM Pengembangan
sesuai dengan hasil analisis permasalahan di wilayah
kerja Puskesmas

RPK tahunan , RPK bulanan, KAK SK Jenis
pelayanan ,SOP P2P bukti pelaksanaan kegiaatan Ukm
pwengembangan
Jadwal pemantauan P2P , Hasil PKP 2022, 2023

disertai analisis

dokumen RUK dan RPK

indikator kinerja , bukti laporan PKP .
KAK Supervisi ,jadwal kegiatan supervisi
Bukti penyampaian informasi dan jadwal supervisi

dalam pertemuan pra lokmin
Hasil analisis mandiri darim koordinator dan pelaksana

pelayanan UKM sebelum supervisi
Bukti pelaksanaan supervisi : Surat Perintah Tugas ,

Laporan supervisi , dokumentasin
Bukti penyampaian hasil supervisi
Tindak lanjut hasil supervisi
Jadwal pemantauan , Bukti pemantauan pelaksanaan

kegiatan, Bukti pemantauan kegiatan supervisi
Jadwal lokmin bulanan dan tribulanan ( linta ssektor)

Pembahasan hasil pemantauan dan capaian kegiatan
dalam lokmin bulanan
Bukti tindak lanjut perbaikan sesuai hasil pemantauan
Bukti penyesuaian Ruk dan RPK perubahan
Dokumen lokmin lintas program dan linytas sektoral
SK indikator kinerja Puskesmas
SK pencatatan dan pelaporan , SOP pencatatan dan

pelaporan , Hasil PKP 2022 dan 2023
Dokumen Lokakarya mini lintas program
Bukti rencana tindak lanjut dan dilakukan tindaklanjut

berdasarkan hasil pembahasan capaian kinerja
pelayanan UKM.
Laporan PKP kepada dinas kesehatan kota medan
Ada bukti umpan balik (feedback) dari dinas

kesehatankota terhadap laporan upaya perbaikan
capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas secara
periodik.
Bukti tindak lanjut terhadap umpan balik dari dinas

kesehatan kota Medan
SK penilaian kinerja , SOP pelaksanaan penilaain
kinerja , Bukti dalam lokmin
Bukti rencana tindak lanjut terhadap hasil pembahasan

penilaian kinerja pelayanan UKM
Hasil penilaian kinerja dilaporkan kepada dinas
kesehatan kota
terhadap laporan hasil penilaian kinerja pelayanan UKM
Bukti tindak lanjut Hasil umpan balik (feedback) dari

dinas kesehatan kota
87.23%
BAB III. PENYELENGGARAAN PELAYANAN UKP, FARMASI & LABORATORIUM
Nama Puskesmas PANTAI SEI RAMPAH

Tanggal SA 23 OKTOBER 2023
Petugas :

a
3.1 3.1.1
3.2 3.2.1
b
c
3.3 3.3.1
a
3.4 3.4.1
a
3.5 3.5.1
b
c
3.6 3.6.1
3.7 3.7.1
3.7.2
b
c
3.8 3.8.1
3.9 3.9.1
c
d
a
3.10 3.10.1
g
N PELAYANAN UKP, FARMASI & LABORATORIUM
I SEI RAMPAH
ANG BEDAGAI
TERA UTARA
OBER 2023

Tersedia kebijakan dan prosedur yang mengatur identifikasi
dan pemenuhan kebutuhan pasien dengan risiko, kendala, dan
kebutuhan khusus (R).
10
Pendaftaran dilakukan sesuai dengan kebijakan, pedoman,

protokol kesehatan, dan prosedur yang ditetapkan dengan
menginformasikan hak dan kewajiban serta memperhatikan
keselamatan pasien 10
(R, O, W, S).
Puskesmas menyediakan informasi yang jelas, mudah

dipahami, dan mudah diakses tentang tarif, jenis pelayanan,
proses dan alur pendaftaran, proses dan alur pelayanan,
rujukan, dan ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas rawat 10
inap (O, W).
Persetujuan umum diminta saat pertama kali pasien masuk

rawat jalan dan setiap kali masuk rawat inap (D, W).
10
Dilakukan skrining dan pengkajian awal secara paripurna oleh

tenaga yang kompeten untuk mengidentifikasi kebutuhan
pelayanan sesuai dengan panduan praktik klinis, termasuk
penangan nyeri dan dicatat dalam rekam medis (R, D, O, W).
10
Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga medis, dapat

dilakukan pelimpahan wewenang tertulis kepada perawat
dan/atau bidan yang telah mengikuti pelatihan, untuk
10
melakukan kajian awal medis dan pemberian asuhan medis
sesuai dengan kewenangan delegatif yang diberikan (R, D).
Rencana asuhan dibuat berdasarkan hasil pengkajian awal,
dilaksanakan dan dipantau, serta direvisi berdasarkan hasil
kajian lanjut sesuai dengan perubahan kebutuhan pasien 10
(D, W).
Dilakukan asuhan pasien, termasuk jika diperlukan asuhan

secara kolaboratif sesuai dengan rencana asuhan dan
panduan praktik klinis dan/atau prosedur asuhan klinis agar 10
tercatat di rekam medis dan tidak terjadi pengulangan yang
tidak perlu (D, W).
Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan dan evaluasi
serta tindak lanjut bagi pasien dan keluarga dengan metode 10
yang dapat dipahami oleh pasien dan keluarga (D, O).
Pasien atau keluarga pasien memperoleh informasi mengenai

tindakan medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang akan
dilakukan sebelum memberikan persetujuan atau penolakan 10
(informed consent), termasuk konsekuensi dari keputusan
penolakan tersebut (D).
Pasien diprioritaskan atas dasar kegawatdaruratan sebagai

tahap triase sesuai dengan kebijakan, pedoman dan prosedur
yang ditetapkan (R, D, O, W, S).
5
Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL diperiksa

dan distabilisasi terlebih dahulu sesuai dengan kemampuan
Puskesmas dan dipastikan dapat diterima di FKRTL sesuai
5
dengan kebijakan, pedoman dan prosedur yang ditetapkan (R,
D, O).
Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga kesehatan

yang kompeten sesuai dengan kebijakan dan prosedur (R, D,
5
O, W).
Jenis, dosis, dan teknik anestesi lokal dan pemantauan status

fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal oleh petugas
5
dicatat dalam rekam medis pasien (D).
Rencana asuhan gizi disusun berdasar kajian kebutuhan gizi

pada pasien sesuai dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan
10
pasien (R, D, W).
Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara yang baku

untuk mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan (R, D,
TDD
O, W).).
Distribusi dan pemberian makanan dilakukan sesuai dengan
jadwal dan pemesanan, serta hasilnya didokumentasikan (R,
TDD
D, O, W)
Pasien dan/atau keluarga pasien diberi edukasi tentang

pembatasan diet pasien dan keamanan/kebersihan makanan
bila keluarga ikut menyediakan makanan bagi pasien (D). TDD
Proses kolaboratif digunakan untuk merencanakan,

memberikan, dan memantau pelayanan gizi (D, W). TDD
Respons pasien pelayanan Gizi dipantau dan dicatat dalam

rekam medisnya (D). TDD
Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi asuhan yang

lain melaksanakan pemulangan, rujukan, dan asuhan tindak
lanjut sesuai dengan rencana yang disusun dan kriteria 10
pemulangan (R, D).
Resume medis diberikan kepada pasien dan pihak yang

berkepentingan saat pemulangan atau rujukan (D, O, W). 5
Pasien/keluarga terdekat pasien memperoleh informasi rujukan

dan memberi persetujuan untuk dilakukan rujukan berdasarkan
kebutuhan pasien dan kriteria rujukan untuk menjamin
kelangsungan layanan ke fasilitas kesehatan yang lain (D, W). 5
Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang menjadi

tujuan rujukan dan dilakukan tindakan stabilisasi terlebih
dahulu kepada pasien sebelum dirujuk sesuai kondisi pasien,
indikasi medis dan kemampuan dan wewenang yang dimiliki
agar keselamatan pasien selama pelaksanaan rujukan dapat 5
terjamin (D,
W).
Dilakukan serah terima pasien yang disertai dengan informasi

yang lengkap meliputi situation, background, assessment,
10
recomemdation (SBAR) kepada petugas (D, W).
Dokter/dokter gigi penangggung jawab pelayanan melakukan

kajian ulang kondisi medis sebelum menindaklanjuti umpan
balik dari FKRTL sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang 10
ditetapkan (R, D, O).
Dokter/dokter gigi penanggung jawab pelayanan melakukan

tindak lanjut terhadap rekomendasi umpan balik rujukan sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (D, O, W). 5
Pemantauan dalam proses rujukan balik harus dicatat dalam
formulir pemantauan (D). 5
Penyelenggaraan rekam medis dilakukan secara berurutan dari

sejak pasien masuk sampai pasien pulang, dirujuk, atau
meninggal meliputi kegiatan: (1) registrasi pasien;
(2) pendistribusian rekam medis;
(3) isi rekam medis dan pengisian informasi klinis;
(4) pengolahan data dan pengkodean;
(5) klaim pembiayaan;
(6) penyimpanan rekam medis;
(7) penjaminan mutu; 10
(8) pelepasan informasi kesehatan;
(9) pemusnahan rekam medis; dan
(10) termasuk riwayat alergi obat,
dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
Rekam medis diisi secara lengkap dan dengan tulisan yang

terbaca serta harus dibubuhi nama, waktu pemeriksanaan, dan
tanda tangan dokter, dokter gigi dan/atau tenaga kesehatan
yang melaksanakan pelayanan kesehatan perseorangan;
apabila ada kesalahan dalam melakukan pencatatan di rekam 10
medis, dilakukan koreksi sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan (D, O, W).
Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal, rentang nilai

rujukan untuk setiap jenis pemeriksaan yang disediakan, dan
nilai kritis pemeriksaan laboratorium (R).
10
Reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai dengan

jenis pelayanan yang ditetapkan, pelabelan, dan
penyimpanannya, termasuk proses untuk menyatakan jika
reagen tidak tersedia (R, D, W). 10
Penyelenggaraan pelayanan laboratorium, yang meliputi (1)

sampai dengan (9), dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan (R, D, O, W). 10
Pemantapan mutu internal dan pemantapan mutu eksternal
dilakukan terhadap pelayanan laboratorium sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan dan dilakukan
perbaikan jika terjadi penyimpangan (R, D, O, W). 10
Evaluasi dan tindak lanjut dilakukan terhadap waktu pelaporan

hasil pemeriksaan laboratorium (D, W).
10
Tersedia daftar formularium obat puskesmas (D).

10
Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan medis habis

pakai oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan pedoman dan 10
prosedur yang telah ditetapkan (R, D, O, W).
Dilakukan rekonsiliasi obat dan pelayanan farmasi klinik oleh

tenaga kefarmasian sesuai dengan prosedur yang telah
10
Dilakukan kajian resep dan pemberian obat dengan benar

pada setiap pelayanan pemberian obat (R, D, O, W) 10
Dilakukan edukasi kepada setiap pasien tentang indikasi dan

cara penggunaan obat (R, D, O, W). 10
Obat gawat darurat tersedia pada unit yang diperlukan dan

dapat diakses untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat gawat
darurat, lalu dipantau dan diganti tepat waktu setelah 0
digunakan atau jika kedaluwarsa ( R, D, O, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap ketersediaan

obat dan kesesuaian peresepan dengan formularium (D, W).
0
FAKTA DAN ANALISIS
1. SK kepala puskesma tentang kebijakan identifikasi
dan pemenuhan kebutuhan pasien dengan
resiko,kendala,dan kebutuhan khusus
2. SOP identifikasi dan pemenuhan
kebutuhan pasien dengan resiko, kendala, dan
kebutuhan
1. SK Tentang Pelyanan Klinis (Mulai dari pendaftaran
sampai dengan pemulangan dan rujukan)
2. SK Tentang kewajiban menginformasikan
hak dan kewajiban serta memperhatikan keselamatan
pasien 3. SOP Pendaftaran
4. SOP Informed
Concent
Bukti Informasi tentang jenis pelayanan, alur
pendaftaran, alur pelayanan, rujukan dan ketersediaan
tempat tidur untuk puskesmas rawat inap
Dokumen General Concent
1. SK Pelyanan klinis tentang pengkajian, rencana

asuhan, pmberian asuhan dan pendidikan
pasien/keluarga
2. SOP Pengkajian
awal klinis (screening) yang meliputi : kajian medis, dan
kajian keperawatan 3.
SOP Penulisan Rekam Medis termasuk penulisan jika
ada penanganan nyeri (lokasi nyeri)
1. SK Pelimpahan Wewenang
2. SOP Pelimpahan wewenang
1. Telaah rekam medis 2.
Bukti asuhan pasien, PPK dan SOP
Dilakukan asuhan pasien, termasuk jika diperlukan

asuhan secara kolaboratif sesuai dengan rencana
asuhan dan panduan praktik klinis dan/atau prosedur
asuhan klinis agar tercatat di rekam medis dan tidak
terjadi pengulangan yang tidak perlu
1. Bukti dilakukan penyuluhan kepada pasien 2.

Evaluasi pemahaman pasien 3.
Tindak lanjut hasil evaluasi
Dokumen Informed Concent
1. SK tentang pelayanan klinis

2. SK tentang triase
3.
Panduan Tata laksana Triase
4. SOP Triase
5.
1. SOP Penanganan
SK Tentang gawatRujukan
Pelayanan darurat
2. SOP Rujukan
1. SK T entang Pelayanan Anastesi

2. SOP Pelayanan Anastesi
Belum pada semua Rekam Medis yang dilakukan

anestesi tampak ada pemantauan selama anastesi
1. SOP Konseling Gizi

1. SK Pelaynan klinis tentang kriteria pemulangan pasien
gawat darurat , pasien dengan persalinan dan bayi
2.
SOP Pemulangan dan tindak lanjut pasien,
Pencatatan dalam resume medis yang diberikan kepada
pasien dalam rekam medis
1. Surat persetujuan rujukan 2.
Informed Concent
1. Bukti komunikasi efektif dengan fasilitas kesehatan

rujukan 2.
Telaah rekam medis 3.
Ceklist persiapan pasien rujukan
1. Resume pasien 2.
Bukti serah terima pasien
1. SK Tentang rujuk balik

2. SOP Rujuk Balik
3. SOP Kajian Ulang kondisi pasien rujuk balik FKTRL

dan tindak lanjut
Telaah rekam medis / catatan perkembang pasien
terintegrasi tentang tindak lanjut rekomendasi umpan
balik rujukan
Hasil pelaksanaan monitoring proses rujukan balik dalam
CPPT
1. SK Penyelenggaraan Rekam Medis
2. SK Tentang Akss Rekam Medis
3. SOP Pelayanan
Rekan Medis
4. SOP Pengisian Rekam Medis
Telah rekam medis
1. SK jenis pelayanan laboratorium

2. SK tentang Rentang nilai normal
laboratorium 3. SK Tentang nilai kritis
laboratorium 4. SOP-
SOP terkait pelayanan laboratorium dan pengelolaan
Limbah
1. SOP Pelabelan reagen esensial dan bahan lain
2.SOP Penyimpanan reagen esensial dan bahan lain
3. SOP Bahan Medis Habis Pakai ( bahan dan
alatnya) 4. SOP Penyampaian pelayanan laboratorium
jika reagen tidak tersedia
1. SOP Jika terjadi tumpahan reagen dan pajanan

petugas
2. SOP
Pelayanan Laboratorium meliputi angka 1 s.d 9 sesuai
pokok pikiran
1. SK Tentang pelaksanaan PMI dan PME
2. SOP Pemantapan Mutu Internal
3. SOP Pemantapan
mutu Eksternal
1. Bukti hasil evaluasi terhadap waktu pelaporan hasil

pemeriksaan laboratorium 2.
Bukti hasil tindak lanjut dari pelaksanaan evaluasi
1. Formalarium obat puskesmas 2.

Bukti penyusunan formalarium obat
1. SK tentang pelayanan kefarmasian
2. SOP Tentang pengelolaan sediaan
farmasi dan bahan habis pakai
1. SOP Rekonsiliasi Obat

2. SOP Pelayanan Farmasi
Klinik
SOP kajian resep dan pemberian obat
SOP Pemberian Informasi Obat (PIO)
1. SOP Penyediaan dan penyediaan dan penyimpanan

obat gawat darurat
2. SOP
Pemantauan/Monitoring obat gawat darurat secara
berkala
1. Bukti evaluasi ketersediaan obat dan kesesuaian
peresepan dengan formalarium
2. Bukti hasil tindaklanjut pelaksanaan evaluasi
82.43%
]
lampirkan implementasi
lampirkan implementasi
BAB IV. PROGRAM PRIORITAS NASIONAL
Nama Puskesmas : PANTAI SEI RAMPAH

Tanggal SA 23 OKTBER 2023
Petugas :
4.1 4.1.1 a
4.2 4.2.1 a
b
c
4.3 4.3.1 a
d
e
4.4 4.4.1 a
h
4.5 4.5.1 a
g
AS NASIONAL
AI SEI RAMPAH
ANG BEDAGAI
TERA UTARA

Ditetapkan indikator dan target kinerja stunting dalam
rangka mendukung program pencegahan dan penurunan,
yang disertai capaian dan analisisnya (R, D, W). 10
Ditetapkan program pencegahan dan penurunan stunting.

(R, W) 10
Dikoordinasikan dan dilaksanakan kegiatan pencegahan

dan penurunan stunting dalam bentuk intervensi gizi
spesifik dan sensitif sesuai dengan rencana yang disusun
bersama lintas program dan lintas sektor sesuai dengan 5
kebijakan, prosedur, dan kerangka acuan yang telah
Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan program pencegahan dan
penurunan stunting (D, W).. 10

Ditetapkannya indikator dan target kinerja dalam rangka

penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi
Ditetapkan program penurunan jumlah kematian ibu dan

jumlah kematian bayi (R, W). 10
Tersedia alat, obat, bahan habis pakai dan prasarana
pendukung pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru lahir
termasuk standar alat kegawatdaruratan maternal dan
neonatal sesuai dengan standar dan dikelola sesuai 5
dengan prosedur (R, D, O, W).
Dilakukan pelayanan kesehatan pada masa hamil, masa

persalinan, masa sesudah melahirkan, dan pada bayi
baru lahir sesuai dengan prosedur yang ditetapkan;
ditetapkan kewajiban penggunaan partograf pada saat
pertolongan persalinan dan upaya stabilisasi prarujukan
pada kasus komplikasi, termasuk pelayanan pada 10
Puskesmas mampu PONED, sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan, prosedur, dan kerangka acuan yang
telah ditetapkan (R, D, W).
Dikoordinasikan dan dilaksanakan program penurunan

jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi sesuai
dengan regulasi dan rencana kegiatan yang disusun 10
bersama lintas program dan lintas sektor (R, D, W).

terhadap pelaksanaan program penurunan jumlah
kematian ibu dan jumlah kematian bayi termasuk
pelayanan kesehatan pada masa hamil, persalinan dan 10
pada bayi baru lahir di Puskesmas (D, W).
Dilaksanakan pencatatan, lalu dilakukan pelaporan

Ditetapkan indikator dan target kinerja program imunisasi

Ditetapkan program Imunisasi. (R)

10
Tersedia vaksin dan logistik sesuai dengan kebutuhan
10
program imunisai. (R, D, O, W)
Dilakukan pengelolaan vaksin untuk memastikan rantai
vaksin dikelola sesuai dengan prosedur. (R, D, O, W) 10
Kegiatan peningkatan cakupan dan mutu imunisasi
dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan
rencana dan prosedur yang telah ditetapkan bersama
secara lintas program dan lintas sektor sesuai dengan 5
kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan kerangka
acuan yang telah ditetapkan (R, D, W).
Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta tindak lanjut

upaya perbaikan program imunisasi (D, W). 5

Ditetapkan indikator dan target kinerja penanggulangan
tuberkulosis yang disertai capaian dan analisisny. (R, D, 10
W).
Ditetapkan rencana program penanggulangan
tuberkulosis (R). 10
Ditetapkan tim TB DOTS di Puskesmas yang terdiri dari

dokter, perawat, analis laboratorium dan petugas
pencatatan pelaporan terlatih (R) 10
Tersedia logistik, baik OAT maupun non-OAT, sesuai

dengan kebutuhan program serta dikelola sesuai dengan
prosedur (R, D, O, W). 5
Dilakukan tata laksana kasus tuberkulosis mulai dari

diagnosis, pengobatan, pemantauan, evaluasi, dan tindak
lanjut sesuai dengan kebijakan, pedoman/panduan, dan 5
prosedur yang telah ditetapkan ( R, D, O, W).
Dikoordinasikan dan dilaksanakan program

penanggulangan tuberkulosis sesuai dengan rencana
yang disusun bersama secara lintas program dan lintas 10
sektor (R, D, W).
Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta tindak lanjut

upaya perbaikan program penanggulangan tuberculosis
(D, W). 5

kepada kepala puskesmas, dinas kesehatan daerah
ditetapkan (R, D,W).
Ditetapkan indikator kinerja pengendalian penyakit tidak
menular yang disertai capaian dan analisisnya (R, D, W).
10
Ditetapkan program pengendalian Penyakit Tidak

Menular termasuk rencana peningkatan kapasitas tenaga
terkait P2PTM (R, W). 10
Kegiatan pengendalian penyakit tidak menular

dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan
rencana yang telah disusun bersama Lintas program dan
Lintas Sektor sesuai dengan kebijakan, 10
pedoman/panduan, prosedur dan kerangka acuan yang
telah ditetapkan (R, D, W).
Diselenggarakan tahapan kegiatan dan pemeriksaan
PTM di Posbindu sesuai dengan ketentuan yang berlaku
(R, D, O, W). 5
Dilakukan tata laksana Penyakit Tidak Menular secara

terpadu mulai dari diagnosis, pengobatan, pemantauan,
evaluasi, dan tindak lanjut sesuai dengan panduan
praktik klinis dan algoritma pelayanan PTM oleh tenaga 10
kesehatan yang berkompeten ( D, O, W).

terhadap pelaksanaan program pengendalian penyakit
tidak menular (D, W). 5

FAKTA DAN ANALISIS
1. SK indikator dan target kinerja pencegahan dan
penurunan stunting
2.Capaian Indkator kinerja dan analisisnya
1.RUK stunting
2.RPK stunting
3.RPK bulanan Kak Stunting
1.SK media komunikasi & koordinasi

2.SOP Komunikasi dan koordinasi
3.Dokumen Lokakarya mini lintas program dan lintas
sektoral
4.Bukti pelaksanaan kegiatan
1Jadwal pemantauan dan evaluasi stunting

2.Hasil pemantauan dan evaluasi stunting 3.Hasil
tindak lanjut pemantauan dan evaluasi stunting
1.SK pencatatan dan pelaporan

2.SOP pencatatan dan pelaporan
3.Pencatatan dan pelaporan stunting (aplikasi
eppgbm
1. SK indikator dan target kinerja penanggulangan KIA

2.Capaian Indokator
kinerja dan analisisnya
1.RUK penur 2nankematian ibu -KIA,.RPK KIA 3.RPK

bulanan Kak KIA
1.SOP ketersediaan obat dan BMHP KIA
2.SOP pelayananan kegwatdaruratan maternal-neonatal
3.Bukti ketersediaan
obat, bmhp dan alat
1.SK Puskesmas PONED 2.SOP ANC ,SOP

persainan,SOP pelayanan pasca perslainan,sop bayi
baru lahir , SOP pengisian partograf dan bukti
pelaksanaan
1.SK media komunikasi & koordinasi 2.SOP

Komunikasi dan koordinasi
sektoral 4.Bukti pelaksanaan kegiatan
1Jadwal pemantauan dan evaluasi program KIA

2.Hasil pemantauan dan evalausi program KIA
3.Hasil tindak lanjut pemantauan dan evaluasi KIA

3.Pencatatan dan pelaporan KIA (aplikasi e kohort
1. SK indikator dan target kinerja imunisasi

2.Capaian Indikator kinerja
dan analisisnya
1.RUK imunisasi 2,.RPK imunisasi 3.RPK bulanan Kak
imunisasi
1.SOP penyediaan vaksin dan logistik 2. Bukti
pengeloaan vaksin
1.SOP penyimpanan vaksin 2.SOP pemantauan suhu
vaksin dan kondisi vaksin 3.Bukti pemantauan suhu
4.Bukti pengecekan vaksin
sektoral
1Jadwal pemantauan dan evaluasi program Imunisasi

2.Hasil pemantauan dan evalausi program
imunisasi 3.Hasil tindak lanjut pemantauan dan
1.SK pencatatan
evaluasi imunisasidan pelaporan
3.Pencatatan dan pelaporan imunisasi (aplikasi
ASIK)
1. SK indikator dan target kinerja penanggulangan
tuberkulosis
2.Capaian Indokator kinerja dan analisisnya
1.RUK TB 2,.RPK TB 3.RPK bulanan Kak TB
SK Tim DOTS dan uraian tugasnya

1.SOP perhitungan kebutihan logistisk OAT dan Non
OAT 2.SOP pengelolaan OAT dan Non OAT
3.Bukti perhitungan kebutuhan OAT dan nonOAT
1.SOP tatalaksana kasus TB 2.Rekam medis pasien

TB

sektoral
1Jadwal pemantauan dan evaluasi program TB

2.Hasil pemantauan dan evalausi program TB
3.Hasil tindak lanjut pemantauan dan evaluasi TB

3.Pencatatan dan pelaporan TB(aplikasi SITB)
SK indikator dan target kinerja PTM, Capaian
indikator kinerja dan analisisnya
1.RUK dan RPK PTM

2.RPK bulanan PTM 3,
KAK PTM
1.SK Media komunikasi & koordinasi

2.Bukti Komunikasi dan koordinasi
sektoral
4.Dokumen hasil pelaksanaan kegiatan PTM10
1.SK tentang pemeriksaan PTM di Posbindu

2.SOP pemeriksaan di Posbindu
3.Bukti kegiatan Posbindu
Dokumen rekam medis pasien dengan Penyakit Tidak
menular
1Jadwal pemantauan dan evaluasi program PTM

2.Hasil pemantauan dan evalausi program PTM
3.Hasil tindak lanjut pemantauan dan evaluasi PTM

3.Pencatatan dan pelaporan PTM (aplikasi ASIK)
82.35%
BAB V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS
Nama Puskesmas : SEI RAMPAH

Kab./Kota :SEDANG BEDAGAI
Tanggal SA :23 OKTOBER 2023
Petugas
5.1 5.1.1 a
5.1.2 a
b
5.1.3 a
5.1.4 a
5.2 5.2.1 a
b
c
5.2.2 a
5.3 5.3.1 a
5.3.2 a
5.3.3 a
b
5.3.4 a
5.3.5 a
5.3.6 a
5.4 5.4.1 a
5.4.2 a
b
5.5 5.5.1 a
5.5.2 a
5.5.3 a
5.5.4 a
b
c
5.5.5 a
5.5.6 a
b
U PUSKESMAS
G BEDAGAI
TERA UTARA
OBER 2023

Kepala Puskesmas membentuk tim mutu sesuai dengan
persyaratan dilengkapi dengan uraian tugas, dan menetapkan
program peningkatan mutu (R, W). 10
Puskesmas bersama tim mutu mengimplementasikan dan

mengevaluasi program peningkatan mutu (D, W).
10
Tim Mutu menyusun program peningkatan mutu dan

melakukan tindak lanjut upaya peningkatan mutu secara 10
berkesinambungan (D, W).
Program peningkatan mutu dikomunikasikan kepada lintas
program dan lintas sektor, serta dilaporkan secara berkala
kepada kepala Puskesmas dan dinas kesehatan daerah 5
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan
(D, W).
Terdapat kebijakan tentang indikator mutu Puskesmas yang

dilengkapi dengan profil indikator (R).
10
Dilakukan pengukuran indikator mutu sesuai profil indikator (D,
W).
10
Dilakukan evaluasi terhadap upaya peningkatan mutu

Puskesmas berdasarkan tindak lanjut dari rencana perbaikkan
(D, W). 10
Dilakukan validasi data terhadap hasil pengumpulan data

indikator sebagaimana diminta pada pokok pikiran (D, O, W). 10
Dilakukan analisis data seperti yang disebutkan dalam pokok

pikiran (D, W). 10
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil analisis dalam

bentuk program peningkatan mutu. (R, D, W) 10
Dilakukan tindaklanjut dan evaluasi terhadap program
peningkatan mutu pada huruf c. (D, W)
10
Dilakukan pelaporan indikator mutu kepada kepala puskesmas

dan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai dengan 10
prosedur yang telah ditetapkan (D, W).
Terdapat bukti Puskesmas telah mengujicobakan rencana

peningkatan mutu berdasarkan kriteria 5.1.1 dan 5.1.2 (D, W). 10
Terdapat bukti Puskesmas telah melakukan evaluasi dan

tindak lanjut terhadap hasil uji coba peningkatan mutu (D, W). 10
Keberhasilan program peningkatan mutu di Puskesmas

dikomunikasikan dan disosialisasikan kepada LP dan LS serta
dilakukan pendokumentasian kegiatan program peningkatan 10
mutu (D, W).
Dilakukan pelaporan program peningkatan mutu kepada dinas

kesehatan daerah kabupaten/kota minimal setahun sekali (D,
W). 10
Disusun program manajemen risiko untuk ditetapkan oleh

Kepala Puskesmas (R, W).
10
Tim Mutu Puskesmas memandu penatalaksanaan risiko (D, W)

10
Dilakukan identifikasi, analisis dan evaluasi risiko yang dapat
terjadi di Puskesmas yang didokumentasikan dalam daftar 10
resiko
Disusun(D,profil
W). risiko yang merupakan risiko prioritas berdasar
evaluasi terhadap hasil identifikasi dan analisis risiko yang ada 10
pada daftar risiko yang memerlukan penanganan lebih lanjut
(D,W)
Disusun rencana penanganan risiko yang diintegrasikan dalam
10
perencanaan tingkat Puskesmas sebagai upaya untuk
meminimalkan dan/atau
Tim Mutu Puskesmas memitigasi
membuat risiko (D). terhadap rencana
pemantauan
penanganan (D,W). 10
Dilakukan pelaporan kepada Kepala Puskesmas dan kepada

dinas kesehatan daerah kabupaten/kota serta lintas program
dan lintas sektor terkait (D, W). 5
Ada bukti Puskesmas telah melakukan dan menindaklanjuti

analisis efek modus kegagalan (failure mode effect analysis) 10
minimal setiap setahun sekali pada proses berisiko tinggi yang
diprioritaskan (D, W).
Dilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan prosedur
diagnostik, tindakan, pemberian obat, pemberian imunisasi, 10
dan pemberian diet sesuai dengan kebijakan dan prosedur
yang ditetapkan (R, D, O, W).
Dilakukan prosedur tepat identifikasi apabila dijumpai pasien
dengan kondisi khusus seperti yang disebutkan pada pokok 10
pikiran sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
Pemberian
(R, D, O, W).perintah secara verbal lewat telepon menggunakan
teknik SBAR dan TBAK sesuai dalam pokok pikiran (D, W).
5
Pelaporan kondisi pasien dan pelaporan nilai kritis hasil

pemeriksaan laboratorium dilakukan sesuai dengan prosedur, 5
yaitu ditulis lengkap, dibaca ulang oleh penerima pesan, dan
dikonfirmasi oleh pemberi pesan, dan dicatat dalam rekam
Dilakukan komunikasi efektif pada proses serah terima pasien
yang memuat hal kritikal dilakukan secara konsisten sesuai 5
dengan prosedur dan metode SBAR dengan menggunakan
Disusun daftar
formulir yang obat yang
dibakukan (R,perlu
D, W,diwaspadai
S). dan obat dengan
nama atau rupa mirip serta dilakukan pelabelan dan penataan 10
obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau rupa
mirip sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang disusun (R,
Dilakukan pengawasan dan pengendalian penggunaan obat-
obatan psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain yang perlu
diwaspadai (high alert) (D, O, W).
10
Dilakukan penandaan sisi operasi/tindakan medis secara
konsisten oleh pemberi pelayanan yang akan melakukan 10
tindakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan (R, O, W, S).
Dilakukan verifikasi sebelum operasi/tindakan medis untuk
memastikan bahwa prosedur telah dilakukan dengan benar (D, 10
O, W).
Dilakukan penjedaan (time out) sebelum operasi/tindakan

medis untuk memastikan semua pertanyaan sudah terjawab 5
atau meluruskan kerancuan (O, W).
Ditetapkan standar kebersihan tangan yang mengacu pada
standar WHO (R). 10
Dilakukan kebersihan tangan sesuai dengan regulasi yang

ditetapkan (D, O, W).
5
Dilakukan penapisan pasien dengan risiko jatuh jatuh di rawat

jalan dan pengkajian risiko jatuh di IGD dan rawat inap sesuai
dengan kebijakan dan prosedur serta dilakukan upaya untuk
mengurangi risiko tersebut (R, O, W, S). 5
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk mengurangi risiko

terhadap situasi dan lokasi yang diidentifikasi berisiko terjadi 10
pasien jatuh (D, W).).
Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan kepada tim
keselamatan pasien dan kepala puskesmas yang disertai
dengan analisis, investigasi insiden, dan tindak lanjut terhadap
insiden (R, D, W).
10
Dilakukan pelaporan kepada Komite Nasional Keselamatan

Pasien (KNKP) terhadap insiden, analisis, dan tindak lanjut 10
sesuai dengan kerangka waktu yang ditetapkan (D, O, W).
Dilakukan pengukuran budaya keselamatan pasien dengan

menlakukan survei budaya keselamatan pasien yang menjadi 5
acuan dalam program budaya keselamatan (D,W).
Puskesmas membuat sistem untuk mengidentifikasi dan
menyampaikan laporan perilaku yang tidak mendukung budaya
keselamatan atau "tidak dapat diterima" dan upaya 10
perbaikannya (D,
W).
Dilakukan edukasi tentang mutu klinis dan keselamatan pasien
pada semua tenaga kesehatan pemberi asuhan (D, W).
10
Puskesmas menyusun rencana dan melaksanakan program

PPI yang terdiri atas (R, D): (1) implementasi kewaspadaan
isolasi yang terdiri atas kewaspadaan standar dan
kewaspadaan berdasar transmisi,
(2) pendidikan dan pelatihan PPI (dapat berupa pelatihan atau 5
lokakarya) baik bagi petugas maupun pasien dan keluarga,
serta masyarakat, (3) penyusunan dan penerapan bundel
infeksi terkait pelayanan kesehatan,
(4) pemantauan (monitoring) pelaksanaan kewaspadaan
isolasi,
Dilakukan pemantauan, evaluasi, tindak lanjut, dan pelaporan
terhadap pelaksanaan program PPI dengan menggunakan
indikator yang ditetapkan (D, W). 5
Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi terkait dengan

penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas (D, W). 0
Disusun dan dilaksanakan strategi untuk meminimalkan risiko

infeksi terkait dengan penyelenggaraan pelayanan di 10
Puskesmas dan dipastikan ketersediaan (a) sampai (c) yang
tercantum dalam bagian Pokok Pikiran (D, W).
Terdapat bukti penerapan dan pemantauan prinsip
kewaspadaan standar sesuai dengan Pokok Pikiran pada
angka (1) sampai dengan angka (9) sesuai dengan prosedur 10
yang ditetapkan (R, D, O, W).
Jika ada pengelolaan pada pokok pikiran angka (6) sampai

dengan angka (8) yang dilaksanakan oleh pihak ketiga,
Puskesmas harus memastikan standar mutu diterapkan oleh 10
pihak ketiga sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan (D, W).
Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada seluruh karyawan
Puskesmas, pasien, dan keluarga pasien (D, W).
10
Sarana dan prasarana untuk kebersihan tangan tersedia di

tempat pelayanan (O). 10
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
kebersihan tangan secara periodik sesuai dengan ketentuan
yang ditetapkan (D, W). 10
Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang ditularkan melalui

transmisi airborne dan prosedur atau tindakan yang dilayani di
Puskesmas yang menimbulkan aerosolisasi serta upaya
pencegahan penularan infeksi melalui transmisi airborne
dengan pemakaian APD, penataan ruang periksa, penempatan 5
pasien, ataupun transfer pasien sesuai dengan regulasi yang
disusun
(R, O, W)
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil

pemantauan terhadap pelaksanaan penataaan ruang periksa,
penggunaan APD, penempatan pasien, dan transfer pasien 5
untuk mencegah transmisi infeksi (D, W).
Dilakukan identifikasi mengenai kemungkinan terjadinya

outbreak infeksi, baik yang terjadi di Puskesmas maupun di 10
wilayah kerja Puskesmas (D, W).
Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan penanggulangan sesuai
dengan kebijakan, panduan, protokol kesehatan, dan prosedur
yang disusun serta dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 10
terhadap pelaksanaan penanggulangan sesuai dengan
regulasi yang disusun (D, W).
FAKTA DAN ANALISIS
Sudah ada SK Tim peningkatan mutu dengan uraian tugas tim
terlampir, sudah ada program peningkatan mutu, Program
peningkatan mutu terintegrasi dalam RUK thn 2022.
Ada dokumentasi Bukti pelaksanaan program peningkatan

mutu,telah dilaksanakan sosialisasi program peningkatan mutu
antara lain: sosialisasi sasaran keselamatan pasien,
manajemen risiko, pengukuran indikator mutu, K3 dan IKP,
lengkap dengan undangan, dokumentasi, notulensi dan
absensi dan ada Bukti evaluasi pelaksanaan program
peningkatan mutu dalam pertemuan minilok dengan hasil
notulensi capaian, analisis, dan telah dilaksanakan rencana
tindak lanjut sosialisasi kepada petugas yang belum patuh
dalam apel pagi, rapat internal dan telah ditindaklanjuti
ada bukti analisis capaian,rencana tindak lanjut, bukti tindak

lanjut dan bukti hasil tindak lanjut upaya peningkatan mutu
Ada bukti foto, undangan, absensi dan notulensi sebagai tanda

kegiatan peningkatan mutu dikomunikasikan ke seluruh
pelaksana program Puskesmas dalam lokakarya mini
Puskesmas dan belum disampaikan dalam pertemuan lintas
sektoral.
Ada SK tentang indikator mutu di Puskesmas dengan lampiran

indikator inm mandatori, IMPP, indikator mutu prioritas unit
pelayanan, indikator sasaran keselamatan pasien, dan
terintegrasi dengan SK Penetapan indikator kinerja Puskesmas
, ada Profil indikator mutu Puskesmas.
Ada bukti pengukuran indikator mutu sesuai dengan profil dan
dilaporkan di aplikasi inm mutu kemenkes, ada bukti
pengukuran indikator mutu unit pelayanan, ada pengukuran
mutu prioritas puskesmas
Ada bukti rapat minilok tentang evaluasi terhadap upaya

peningkatan mutu antara lain evaluasi capaian IMPP dan
sudah dianalisis sampai tindak lanjut nya dibuktikan dengan
undangan foto dan absensi, notulensi tindak lanjut dari
rencana perbaikan.
ada bukti dilakukan validasi data hasil pengukuran indikator
mutu bulan juni dalam bentuk matriks
Ada bukti bahwa data dianalisis pada indikator yang tertera
pada SK Indikator
Ada bukti rencana tindak lanjut sebagai hasil analisis data
dalam bentuk matriks pada indikator nasional mutu
ada bukti pelaksanaan tindak lanjut program peningkatan mutu
yaitu tindak lanjut indikator nasional mutu, indikator prioritas
unit pelayanan, IMPP,dan tindak lanjut indikator sasaran
keselamatan pasien
Ada bukti pelaporan indikator mutu dalam aplikasi INM, laporan
mutu puskesmas bulan Juli dikirimkan ke dinas kesehatan
dengan bukti tanda tangan Tim TPCB
ada bukti rencana uji coba peningkatan mutu yang dilakukan

terhadap indikator mutu puskesmas
ada bukti dibuat rencana tindak lanjut sebagai hasil analisis
data dalam bentuk matriks.
Ada bukti bahwa hasil uji coba INM dan IMPP 3 bulan
menunjukkan trend perbaikan signifikans. Hasil uji coba
sudah disosialisasikan ke seluruh petugas Puskesmas dan ke
lintas sektor.
Ada bukti pelaporan upaya peningkatan mutu sekaligus

dalam pelaporan penilaian kinerja Puskesmas ke Dinas
Kesehatan berupa surat pengantar laporan PKP Semester I
Sudah ada SK pelaksanaan manajemen risiko. ada SK Tim

Manajemen Risiko dengan uraian tugas,ada KAK Manajemen
Risiko, ada SOP pelaksanaan manajemen risiko
ada register risiko ADMEN, UKM dan UKP, ada pelaporan

proses manajemen risiko , dan tata cara pengelolaan akibat
suatu insiden.
Sudah dibuat identifikasi risiko,analisis risiko, dan evaluasi
risiko
ada profil risiko terhadap identifikasi risiko terpilih dan telah
dilakukan analisis risiko terhadap risiko dengan grading
kuning (kategori Tinggi)
Ada bukti rencana penanganan risiko dalam RPK Puskesmas
2023
Ada catatan pemantauan pelaksanaan penanganan risiko.
ada bukti penyampaian pelaksanaan manajemen risiko

dalam lokakarya mini Puskesmas dan lokakarya mini lintas
sektor. Dinas kesehatan belum ada feed back laporan
pelaksanaan manajemen risiko.
ada bukti FMEA sampai ada alur proses baru dan

pelaksanaan alur baru dan ada bukti evaluasi hasil FMEA
Ada SK tentang identifikasi pasien , Ada SOP identifikasi

pasien
Ada SOP tentang identifikasi pasien dalam keadaan khusus
Ada SOP komunikasi verbal dengan menggunakan tekhnik

SBAR dan TBAK ,Ada catatan penggunaan tekhnik SBAR
dan catatan penggunaan tekhnik TBAK yang terdokumentasi
di dalam rekam medis.
Ada SOP pelaporan nilai kritis laboratorium. Nilai kritis hasil

pemeriksaan laboratorium dituliskan di dalam rekam medis
dan buku register laboratorium
Ada SOP pemberian informasi dengan tekhnik SBAR. Bukti
SBAR terdokumentasi dalam rekam medis
Ada SK daftar obat High Alert dan obat LASA , Ada SOP
tentang pengelolaan High Alert dan LASA. Sudah dilakukan
pelabelan dan penataan obat LASA.
Ada daftar obat - obat high allert. Ada catatan khusus
pemakaian obat high allert, psikotropik dan narkotika. Obat-
obat high allert ditata sedemikian rupa, sehingga kemungkinan
salam ambil obat kecil. Obat psikotropik disimpan dengan
sistem 2 pintu 2 kunci yang masing - masing kuncinya
dipegang orang yang berbeda
Ada SOP tentang penandaan dan memastikan tepat pasien,
tepat prosedur, tepat sisi bagi pasien yang akan menjalani
operasi bedah minor.
Ada catatan hasil verifikasi meliputi inform concent, prosedur
tindakan yang digunakan, benar pasiennya, dan benar
penandaan sisi tindakan.
Dari hasil wawancara telah dilakukan penjedaan sebelum

tindakan medis dilaksanakan.
Ada SOP tentang 5 momen cuci tangan. Ada SOP tentang 6
langkah cuci tangan.
Rata - rata petugas sudah menerapkan 6 langkah kebersihan
tangan di 5 momen, kepatuhan cuci tangan dilaporkan pada
laporan INM dan ada dokumentasi pengukuran kepatuhan
kebersihan tangan,namun masih ada yang belum tepat
Ada SOP tentang skrining pengkajian risiko, kendala dan

hambatan di ruang informasi. Ada SOP Penapisan Pasien
Risiko Jatuh , ada skrining pengkajian risiko, kendala dan
hambatan yang berisi penapisan risiko jatuh dan hambatan
bahasa yang dilaksanakan di ruang informasi.
Ada bukti dilakukan diskusi kajian risiko jatuh, ada rencana

tindak lanjut dan tindak lanjut risiko jatuh
Ada SK pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan
pasien. Ada SOP pelaporan insiden secara internal untuk
seluruh insiden dan secara eksternal ke KNKP untuk jenis
insiden KTD dan sentinel. Ada bukti laporan insiden
keselamatan pasien dilaporkan kepada kepala puskesmas
dan ada pelaporan IKP Nihil untuk KTD dan sentinel di dalam
aplikasi INM Kemenkes, ada bukti pelaporan KNC dan KPC
dan telah dilakukan investigasi sederhana atas kasus KNC
salah identifikasi ketika memberikan obat kepada pasien,
disadari oleh petugas setelah diserahkan ke pasien yang
salah dan pasien belum pulang.
Laporan Insiden KTD dan sentinel nihil . Pelaporan dikirim

pada aplikasi INM Mutu Kemenkes dengan IKP Nihil
dilakukan survei penerapan budaya keselamatan pasien. Ada

form survei penerapan budaya keselamatan pasien, dan
sudah dianalisis
dari hasil wawancara telah dilakukan identifikasi dan
penyampaian laporan perilaku yang tidak mendukung budaya
keselamatan, dan terdokumentasi dengan upaya
perbaikannya
dari hasil wawancara, telah dilakukan penyampaian kode etik
dan peraturan internal dan sudah ada bukti sosialisasi dan
edukasi kode etik dan peraturan internal puskesmas.
Ada SK penanggungjawab PPI Puskesmas . Ada SOP

Perencanaan PPI . Ada SOP Pelaksanaan PPI . Ada KAK PPI
tetapi belum ada penerapan bundle HaIs, dan sistem
monitoring PPI. Rencana kerja tim PPI terintegrasi ke dalam
RUK dan RPK Puskesmas, salah satunya sosialisasi etika
batuk, sosialisasi cuci tangan dan sosialisasi pemakaian APD.
Dokter penanggung jawab PPI adalah dokter yang sudah
terlatih PPI Dasar
ada rencana tindak lanjut PPI baik yang telah dilaksanakan

dalam pengukuran indikator nasional mutu maupun indikator
yang tertera pada KAK PPI dan belum ada bukti tindak
lanjutnya.
Belum ada identifikasi dan kajian risiko infeksi ruang

pelayanan, ada hasil audit program PPI
ada dokumen ICRA Program PPI, ada rencana tindak lanjut
sebagai hasil kajian untuk meminimalkan risiko: kewaspadaan
standar, kewaspadaan transmisi
Ada SOP tentang kewaspadaan standar , ada SOP tentang
penempatan pasien, SOP dekontaminasi Peralatan
Perawatan Pasien , ada ditemukan bukti monitoring
dekontaminasi peralatan
Sudah ada IPAL dan ada surat perjanjian kerjasama dinas

kesehatan tentang pengelolaan limbah Medis (pengangkutan
Limbah Medis Puskesmas), belum ada indikator mutu yang
tertuang di dalam MOU.
Ada poster dan leaflet untuk edukasi kebersihan tangan. Ada

foto - foto pelaksanaan edukasi kebersihan tangan kepada
petugas, ada bukti edukasi kebersihan tangan kepada pasien
dan keluarga pasien
Ada westafel untuk mencuci tangan, ada sabun dan tissue,
ada handrub
Ada bukti dokumen audit kebersihan tangan. Dan dilaporkan
pada aplikasi INM Kemenkes. Ada daftar hadir dan notulen
dilakukannya diskusi tentang pelaksanaan kebersihan tangan
oleh petugas di 5 momen
Ada SOP Pemisahan Pelayanan Pasien Untuk Mencegah

Terjadinya Transmisi ,namun dalam pelaksannanya belum
sesuai
Belum ada bukti rencana tindak lanjut dan tindak lanjut

terhadap kewaspadaan transmisi.
Ada daftar identifikasi kemungkinan terjadinya KLB infeksi.

Ada dokumen data KLB di wilayah kerja Puskesmas.
Ada catatan pelaporan outbreak Covid-19 dan upaya

penanganan yang dilakukan . Dalam laporan dicantumkan
langkah - langkah yang diambil sesuai panduan dari
Kemenkes RI.
86.61%
sebaiknya disampaikann di lintas sektoral

Dilakukan secara konsisten
Sebaiknya dibuatkan formulir SBAR

sebaiknya dilakukan secara konsisten dan dapat dibuatkan
form apabila Rekam Medis nya terbatas ruangnya
Sebaiknya diulang kembali sosialisasi secara berkla
Lakukan penilani resiko jatuh dengan skala morse dan humpty

dumpty,
lakukan dan dokumentasikan identifikasi dan kajian risiko
infeksi ruang pelayanan, ada hasil audit program PPI
sebaiknya SOP diterapkan
Dibuatkan RTL nya sehinggga ada perbaikkan

REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
NO
Nama Puskesmas
Jenis Puskesmas
Kab./Kota
Provinsi
Tanggal SA
Petugas
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
man ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
BAB
Bab I. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas
Bab II. Penyelenggaraan UKM yang berorientasi pada upaya promotf

dan preventf
Bab III. Penyelenggaraan UKP, Farmasi dan Laboratorium
Bab IV. Program Prioritas Nasional
Bab V. Peningkatan Mutu Puskesmas
CAPAIAN Puskesmas
:
:
:
:
:
:
matis.
TIDAK
CAPAIAN BAB
TERAKREDITASI
84.31% 1 KMP < 75%
87.23% 2 UKM < 60%
82.43% 3 UKPP < 50%
82.35% 4 PPN < 60%
86.61% 5 PMP < 60%
84.59%
TERAKREDITASI TERAKREDITASI TERAKREDITASI
DASAR MADYA UTAMA
≥ 75% ≥ 75% ≥ 80%
≥ 75% ≥ 75% ≥ 80%
≥ 50% ≥ 60% ≥ 70%
≥ 60% ≥ 75% ≥ 80%
≥ 60% ≥ 70% ≥ 75%

TERAKREDITASI
PARIPURNA
≥ 80%
≥ 80%
≥ 80%
≥ 80%
≥ 80%

New Sa Sei Rampah

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

New Sa Sei Rampah

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB I.

KEPEMIPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS

Nama Puskesmas : PANTAI SEI RAMPAH

STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN

ELEMEN PENILAIAN SKOR

Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas

Rencana Lima Tahunan Puskesmas disusun dengan

Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun dengan

Rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) Puskesmas

Rencana pelaksanaan kegiatan bulanan disusun sesuai

Apabila ada perubahan kebijakan pemerintah dan/ atau

Ditetapkan kebijakan tentang hak dan kewajiban pasien

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kepatuhan petugas

Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan balik

Kepala Puskesmas menetapkan penanggung jawab dan

Ditetapkan kode etik perilaku yang berlaku untuk seluruh

Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas dalam

Ditetapkan pedoman tata naskah Puskesmas (R). 10

Ditetapkan indikator kinerja pembinaan jaringan

Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan dan jejaring di

Disusun dan dilaksanakan program pembinaan terhadap

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pencapaian

Dilaksanakan pengumpulan, penyimpanan, analisis data,

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

Terdapat informasi pencapaian kinerja Puskesmas

Puskesmas mempunyai prosedur pelaporan dan

Dilaksanakan pelaporan apabila terjadi dilema etik dalam

Terdapat bukti bahwa pimpinan dan/atau pegawai

Dilakukan analisis jabatan dan analisis beban kerja

Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga

Terdapat bukti Puskesmas mengusulkan kredensial

Ada penetapan uraian tugas yang berisi tugas pokok dan

Ditetapkan indikator penilaian kinerja pegawai (R).

Ditetapkan indikator dan mekanisme survei kepuasan

Dilakukan pengumpulan data, analisis dan upaya

Ada dukungan dari manajemen bagi semua tenaga yang

Jika ada tenaga yang mengikuti peningkatan kompetensi,

Orientasi pegawai dilaksanakan sesuai kerangka acuan

Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab terhadap

Dilakukan pemeriksaan kesehatan secara berkala

Apabila ada pegawai yang terpapar penyakit infeksi,

Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalam MFK

Puskesmas menyediakan akses yang mudah dan aman

Dilakukan identifikasi terhadap area-area berisiko (D, W).

Disusun daftar risiko (risk register) yang mencakup

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per triwulan terhadap

Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung, petugas dan

Dilakukan simulasi terhadap kode darurat secara berkala

Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan konstruksi

Dilakukan inventarisasi B3 dan limbah B3 (D).

Dilaksanakan manajemen B3 dan limbah B3 (R, D, W).

Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan

Apabila terdapat tumpahan dan/atau paparan/pajanan B3

Dilakukan identifikasi risiko terjadinya bencana internal

Dilaksanakan manajemen kedaruratan dan bencana (D,

Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap

Dilakukan perbaikan terhadap manajemen kedaruratan

Dilakukan manajemen pengamanan kebakaran (D, O,

Dilakukan inspeksi, pengujian dan pemeliharaan

Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi petugas,

Dilakukan inventarisasi alat kesehatan sesuai dengan

Dilakukan pemenuhan kompetensi bagi staf dalam

Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi terhadap alat