SA Terbaru

BAB I.
KEPEMIPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS
Nama Puskesmas : UPTD PUSKESMAS MANIIS

Jenis Puskesmas : RAWAT INAP
Kab./Kota : PURWAKARTA
Provinsi : JAWA BARAT
Tanggal SA : 17 NOPEMBER 2023
Petugas : apt. TIARA DEWINTHA R., S.Farm
STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN
1.1 1.1.1 a
g
1.1.2 a
1.2 1.2.1 a
b
c
1.2.2 a
c
1.2.3 a
1.2.4 a
1.2.5 1
2
1.3 1.3.1 a
1.3.2 a
d
e
1.3.3 a
1.3.4 a
1.3.5 a
1.3.6 a
b
1.4 1.4.1 a
1.4.2 a
b
c
1.4.3 a
1.4.4 a
1.4.5 a
c
d
1.4.6 a
1.4.7 a
1.4.8 a
c
1.5 1.5.1 a
1.6 1.6.1 a
c
d
1.6.2 a
1.6.3 a
d
e
1.7 1.7.1 a
g
h
AJEMEN PUSKESMAS
USKESMAS MANIIS
EMBER 2023
RA DEWINTHA R., S.Farm
ELEMEN PENILAIAN SKOR
Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas

yang menjadi acuan dalam penyelenggaraan Puskesmas
mulai dari perencanaan, pelaksanaan kegiatan hingga
evaluasi kinerja Puskesmas. (R) 10
Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan

berdasarkan hasil identifikasi dan analisis sesuai 10
dengan ketentuan yang berlaku. (R, D, W)
Rencana Lima Tahunan Puskesmas disusun dengan

melibatkan lintas program dan lintas sector, dengan
berdasarkan pada rencana strategis dnas kesehatan 10
daerah kabupaten/ kota. ( R, D,W)
Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun dengan
melibatkan lintas program dan lintas sektor,
berdasarkan rencana lima tahunan Puskesmas, hasil
10
analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, dan hasil
analisis data kinerja. (R, D, W).
Rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) Puskesmas

disusun bersama lintas program sesuai dengan alokasi
anggaran yang ditetapkan oleh dinas kesehatan daerah 10
kabupaten/ kota. (R, D, W)
Rencana pelaksanaan kegiatan bulanan disusun sesuai

dengan rencana pelaksanaan kegiatan tahunan serta
hasil pemantauan dan capaian kinerja bulanan. (R, D, 10
W)
Apabila ada perubahan kebijakan pemerintah dan/

atau pemerintah daerah dilakukan revisi perencanaan 10
sesuai kebijakan yang ditetapkan. (D, W).
Ditetapkan kebijakan tentang hak dan kewajiban pasien
10
(R)
Dilakukan sosialisasi tentang hak dan kewajiban pasien

serta jenis-jenis pelayanan yang disediakan oleh
Puskesmas kepada pengguna layanan dan kepada
petugas dengan menggunakan strategi komunikasi yang 10
ditetapkan Puskesmas (R, D, O, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kepatuhan

petugas dalam implementasi pemenuhan hak dan
kewajiban pasien, dan hasil sosialisasi jenis-jenis
10
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas kepada
pengguna layanan (D, O, W).
Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan balik

pengguna layanan dan pengukuran kepuasan pasien
serta penanganan aduan/keluhan dari pengguna
layanan maupun tindak lanjutnya yang 10
didokumentasikan sesuai dengan aturan yang telah
ditetapkan dan dapat diakses oleh publik (R, D, O, W).
Kepala Puskesmas menetapkan penanggung jawab dan

koordinator pelayanan Puskesmas sesuai struktur 10
organisasi yang ditetapkan (R).
Ditetapkan kode etik perilaku yang berlaku untuk
seluruh pegawai yang bekerja di Puskesmas serta
dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaannya dan 10
dilakukan tindak lanjutnya (R, D, W).
Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas dalam
pendelegasian wewenang manajerial dari kepala
Puskesmas kepada penanggung jawab upaya, dari
penanggung jawab upaya kepada koordinator 10
pelayanan, dan dari koordinator pelayanan kepada
pelaksana kegiatan (R, D).
Ditetapkan pedoman tata naskah Puskesmas (R).

10
Ditetapkan kebijakan, pedoman/panduan, prosedur,

dan kerangka acuan untuk KMP, penyelenggaraan UKM
serta penyelenggaraan UKP, laboratorium, dan
kefarmasian yang didasarkan pada ketentuan peraturan 10
perundang-undangan dan/atau berbasis bukti ilmiah
terkini (R, W).
Dilakukan pengendalian, penataan, dan distribusi

dokumen sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan 10
(R, D, O, W).
Ditetapkan indikator kinerja pembinaan jaringan
pelayanan dan jejaring Puskesmas (R).
10
Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan dan jejaring

di wilayah kerja Puskesmas untuk optimalisasi
koordinasi dan/atau rujukan di bidang upaya 10
kesehatan (D).
Disusun dan dilaksanakan program pembinaan

terhadap jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas
dalam rangka mencapai indikator kinerja pembinaan
10
dengan jadwal dan penanggung jawab yang jelas (R, D,
W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pencapaian indikator kinerja pembinaan jaringan 10
pelayanan dan jejaring Puskesmas (D).
Dilaksanakan pengumpulan, penyimpanan, analisis

data, dan pelaporan serta distribusi informasi sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan 10
terkait sistem informasi Puskesmas (R, D, W).

penyelenggaraan sistem informasi Puskesmas secara 10
periodik (D, W).
Terdapat informasi pencapaian kinerja Puskesmas

melalui sistem informasi Puskesmas (D, O). 10
Puskesmas mempunyai prosedur pelaporan dan

penyelesaian bila terjadi dilema etik dalam pelayanan
UKP dan pelayanan UKM (R). 10
Dilaksanakan pelaporan apabila terjadi dilema etik
dalam pelayanan UKP dan pelayanan UKM (D, W).
10
Terdapat bukti bahwa pimpinan dan/atau pegawai

Puskesmas mendukung penyelesaian dilema etik dalam
pelayanan UKP dan pelayanan UKM dan telah
10
dilaksanakan sesuai regulasi (D, W).
Dilakukan analisis jabatan dan analisis beban kerja

sesuai kebutuhan pelayanan dan ketentuan peraturan
perundang-undangan (D, W). 10
Disusun peta jabatan, uraian jabatan dan kebutuhan

tenaga berdasar hasil analisis jabatan dan hasil analisis
beban kerja (D, W). 10
Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga

baik dari jenis, jumlah maupun kompetensi sesuai
dengan peta jabatan dan hasil analisis beban kerja (D, 10
W).
Terdapat bukti Puskesmas mengusulkan kredensial

dan/atau rekredensial tenaga kesehatan kepada tim
kredensial dinas kesehatan daerah kabupaten/kota dan
dilakukan tindak lanjut terhadap hasil kredensial 10
dan/atau rekredensial sesuai ketentuan yang berlaku
(D, W).
Ada penetapan uraian tugas yang berisi tugas pokok

dan tugas tambahan untuk setiap pegawai (R). 10
Ditetapkan indikator penilaian kinerja pegawai (R).

10
Dilakukan penilaian kinerja pegawai minimal setahun

sekali dan tindak lanjutnya untuk upaya perbaikan
sesuai dengan mekanisme yang telah ditetapkan (R, D, 10
W).
Ditetapkan indikator dan mekanisme survei kepuasan

pegawai terhadap penyelenggaraan KMP, UKM, UKP,
laboratorium, dan kefarmasian serta kinerja pelayanan 10
Puskesmas (R).
Dilakukan pengumpulan data, analisis dan upaya
perbaikan dalam rangka meningkatkan kepuasan 10
pegawai sesuai kerangka acuan (R, D, W).
Tersedia informasi mengenai peluang untuk

meningkatkan kompetensi bagi semua tenaga yang ada
10
di Puskesmas (D).
Ada dukungan dari manajemen bagi semua tenaga yang

ada di Puskesmas untuk memanfaatkan peluang
10
tersebut (R, W).
Jika ada tenaga yang mengikuti peningkatan

kompetensi, dilakukan evaluasi penerapan terhadap
hasil peningkatan kompetensi tersebut di tempat kerja 10
(R, D, W).
Ditetapkan dan tersedia isi dokumen kepegawaian yang

lengkap dan mutakhir untuk tiap pegawai yang bekerja
di Pukesmas, serta terpelihara sesuai dengan prosedur 10
yang telah ditetapkan (R, D, O, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara periodik

terhadap kelengkapan dan pemutakhiran dokumen 10
kepegawaian (D, W).
Orientasi pegawai dilaksanakan sesuai kerangka acuan

yang disusun (R, D, W).
10

pelaksanaan orientasi pegawai (D, W).
10
Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab terhadap

program K3 dan program K3 Puskesmas serta dilakukan
evaluasi terhadap pelaksanaan program K3 (R, D, W). 10
Dilakukan pemeriksaan kesehatan secara berkala
terhadap pegawai untuk menjaga kesehatan pegawai
sesuai dengan program yang telah ditetapkan oleh 10
kepala Puskesmas (R, D, W).
Ada program dan pelaksanaan imunisasi bagi pegawai

sesuai dengan tingkat risiko dalam pelayanan (R, D, W).
10
Apabila ada pegawai yang terpapar penyakit infeksi,

kekerasan, atau cedera akibat kerja, dilakukan
konseling dan tindak lanjutnya (D, W). 10
Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalam MFK

serta tersedia program MFK yang ditetapkan setiap
10
tahun berdasarkan identifikasi risiko (R).
Puskesmas menyediakan akses yang mudah dan aman

bagi pengguna layanan dengan keterbatasan fisik (O,
W). 10
Dilakukan identifikasi terhadap area-area berisiko (D,

W). 10
Disusun daftar risiko (risk register) yang mencakup

seluruh lingkup program MFK (D). 10
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per triwulan

terhadap pelaksanaan program MFK (D).
10
Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung, petugas

dan pekerja alih daya (outsourcing) (R, O, W).
10
Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala yang

meliputi bangunan, prasarana dan peralatan (R, D, O,
10
W).
Dilakukan simulasi terhadap kode darurat secara
berkala (D, O, W, S).
10
Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan konstruksi

terkait keamanan dan pencegahan penyebaran infeksi
10
(D, O, W).
Dilakukan inventarisasi B3 dan limbah B3 (D). 10

Dilaksanakan manajemen B3 dan limbah B3 (R, D, W).
10
Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan

perundang-undangan (D, O, W).
10
Apabila terdapat tumpahan dan/atau paparan/pajanan

B3 dan/atau limbah B3, dilakukan penanganan awal,
pelaporan, analisis, dan tindak lanjutnya (D, O, W). 10
Dilakukan identifikasi risiko terjadinya bencana internal

dan eksternal sesuai dengan letak geografis Puskesmas
10
dan akibatnya terhadap pelayanan (D).
Dilaksanakan manajemen kedaruratan dan bencana (D,

W). 10
Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap

manajemen kedaruratan dan bencana yang telah
disusun, dan dilanjutkan dengan debriefing setiap 10
selesai simulasi. (D, W).
Dilakukan perbaikan terhadap manajemen kedaruratan

dan bencana sesuai hasil simulasi dan evaluasi
tahunan. (D). 10
Dilakukan manajemen pengamanan kebakaran (D, O,

W). 10
Dilakukan inspeksi, pengujian dan pemeliharaan

terhadap alat deteksi dini, alarm, jalur evakuasi, serta
10
keberfungsian alat pemadam api (D, O).
Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap

manajemen pengamanan kebakaran (D, W, S).
10
Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi petugas,
pengguna layanan, dan pengunjung di area Puskesmas
(R, O, W). 10
Dilakukan inventarisasi alat kesehatan sesuai dengan

ASPAK (D). 10
Dilakukan pemenuhan kompetensi bagi staf dalam

mengoperasikan alat kesehatan tertentu (D, W).
10
Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi terhadap alat

kesehatan secara periodik (R, D, O, W).
10
Dilakukan inventarisasi sistem utilitas sesuai dengan

ASPAK (D). 10
Dilaksanakan manajemen sistem utilitas dan sistem

penunjang lainnya (R, D).
10
Sumber air, listrik, dan gas medik beserta cadangannya

tersedia selama 7 hari 24 jam untuk pelayanan di
10
Puskesmas (O).
Ada rencana pendidikan manajemen fasilitas dan

keselamatan bagi petugas (R). 10
Dilakukan pemenuhan pendidikan manajemen fasilitas

dan keselamatan bagi petugas sesuai rencana (D, W).
10
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan

pelaksanaan pemenuhan pendidikan manajemen
fasilitas dan keselamatan bagi petugas (D, W). 10
Ditetapkan kebijakan dan prosedur manajemen
keuangan dalam pelaksanaan pelayanan Puskesmas
serta petugas pengelola keuangan Puskesmas dengan 10
kejelasan tugas, tanggung jawab, dan wewenang (R).
Dilaksanakan pengelolaan keuangan sesuai dengan

kebijakan dan prosedur manajemen keuangan yang
10
telah ditetapkan (D, O, W).
Ditetapkan indikator kinerja Puskesmas sesuai dengan

jenis-jenis pelayanan yang disediakan dan kebijakan
10
pemerintah pusat dan daerah (R).
Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan penilaian

terhadap kinerja Puskesmas secara periodik sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan, dan
hasilnya diumpanbalikkan kepada lintas program dan 10
lintas sektor (R, D, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil

pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja
terhadap target yang ditetapkan dan hasil kaji banding 10
dengan Puskesmas lain (D, W).
Dilakukan analisis terhadap hasil pengawasan,
pengendalian, dan penilaian kinerja untuk digunakan
dalam perencanaan kegiatan masing-masing upaya 10
Puskesmas, dan untuk perencanaan Puskesmas (D, W).
Hasil pengawasan dan pengendalian dalam bentuk

perbaikan kinerja disediakan dan digunakan sebagai
dasar untuk memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan 10
Puskesmas dan revisi rencana pelaksanaan kegiatan
bulanan (D, W).
Hasil pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja

dibuat dalam bentuk laporan penilaian kinerja
Puskesmas (PKP), serta upaya perbaikan kinerja 10
dilaporkan kepada dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota (D).
Dilakukan lokakarya mini bulanan dan triwulanan

secara konsisten dan periodik untuk
mengomunikasikan, mengoordinasikan, dan 10
mengintegrasikan upaya-upaya Puskesmas (D, W).
Dilakukan pembahasan permasalahan dan hambatan

dalam pelaksanaan kegiatan, serta rekomendasi tindak
lanjut dalam lokakarya mini bulanan dan triwulanan (D, 10
W).
Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi
lokakarya mini bulanan dan triwulanan dalam bentuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan (D, W). 10
Kepala Puskesmas membentuk tim audit internal

dengan uraian tugas, wewenang, dan tanggung jawab
10
yang jelas (R).
Disusun rencana program audit internal tahunan yang

dilengkapi kerangka acuan dan dilakukan kegiatan
audit internal sesuai dengan rencana yang telah 10
disusun (R, D, W).
Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal

kepada kepala Puskesmas, tim mutu, pihak yang
10
diaudit dan unit terkait (D, W).
Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan

rekomendasi dari hasil audit internal, baik oleh kepala
Puskesmas, penanggung jawab maupun pelaksana (D, 10
W).
Kepala Puskesmas bersama dengan tim mutu
merencanakan pertemuan tinjauan manajemen dan
pertemuan tinjauan manajemen tersebut dilakukan
dengan agenda sebagaimana tercantum dalam pokok 10
pikiran (D, W).
Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen

ditindaklanjuti dan dievaluasi (D, W). 10
Terdapat penetapan organisasi Puskesmas sesuai

dengan ketentuan peraturan perundang-undangan (R). 10
Dinas kesehatan daerah kabupaten/kota menetapkan

kebijakan dan jadwal pembinaan terpadu Puskesmas
secara periodik (R, D, W). 10
Ada bukti bahwa dinas kesehatan daerah kabupaten/

kota melaksanakan pembinaan secara terpadu melalui
TPCB sesuai ketentuan, kepada Puskesmas secara
10
periodik, termasuk jika terdapat pembinaan teknis
sesuai dengan pedoman (D, W).
Ada bukti bahwa TPCB menyampaikan hasil

pembinaan, termasuk jika ada hasil pembinaan teknis
oleh masing-masing bagian di dinas kesehatan, kepada
kepala dinas kesehatan daerah kabupaten/kota dan 10
memberikan umpan balik kepada Puskesmas (D, W).
Ada bukti bahwa TPCB melakukan pendampingan

penyusunan rencana usulan kegiatan dan rencana
pelaksanaan kegiatan Puskesmas, yang mengacu pada
10
rencana lima tahunan Puskesmas (R, D, W).
Ada bukti bahwa TPCB menindaklanjuti hasil

pelaksanaan lokakarya mini dan pertemuan tinjauan
manajemen Puskesmas yang menjadi kewenangannya
dalam rangka membantu menyelesaikan masalah 10
kesehatan yang tidak bisa diselesaikan di tingkat
Puskesmas (D, W).
Ada bukti TPCB melakukan verifikasi dan memberikan

umpan balik hasil pemantauan dan evaluasi
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas secara 10
berkala (D, W).
Puskesmas menerima dan menindaklanjuti umpan balik
hasil pembinaan dan evaluasi kinerja oleh TPCB (D, W)
10
FAKTA DAN ANALISIS
SK Kepala UPTD Puskesmas Maniis Nomor

400.7.2.13/SK/002/PKMS/I/2023 Tanggal 10 Januari 2023 tentang
Penetapan Visi, Misi, Tujuan, dan Tata Nilai Puskesmas

Penetapan Jenis- Jenis Pelayanan Puskesmas
Hasil identifikasi dan analisis yang mendasari penetapan jenisjenis

pelayanan
Rencana lima tahunan Puskesmas, Bukti pertemuan penyusunan

Renstra (Undangan, Daftar hadir, Notulen, Foto)
RUK, Rencana Lima Tahunan, Hasil analisis kebutuhan dan harapan

masyarakat, hasil analisis data kinerja, bukti pertemuan penyusunan
RUK (Undangan, Daftar hadir, Notulen, Foto)
RPK Tahunan, bukti pertemuan penyusunan RPK Tahunan

(Undangan, Daftar hadir, Notulen, Foto)
RPK Bulanan, Hasil pemantauan dan capaian kinerja bulanan, bukti

pertemuan penyusunan RPK Bulanan (Undangan, Daftar hadir,
Notulen, Foto)
Rencana Lima Tahunan dan atau RPK revisi, bukti pertemuan

penyusunan revisi perencanaan (Undangan, Daftar hadir, Notulen,
Foto)
Penetapan Hak dan Kewajiban Pasien
Media Komunikasi dan Koordinasi
Media informasi Hak dan Kewajiban
Media informasi jenis-jenis pelayanan Puskesmas
Hasil Sosialisasi hak dan kewajiban pasien, Hasil sosialisasi jenis-jenis
pelayanan Puskesmas, Media informasi hak dan kewajiban pasien,
Media informasi jenis-jenis pelayanan Puskesmas
Hasil evaluasi kepatuhan petugas dalam implementasi hak dan

kewajiban pasien serta Rencana Tindak Lanjut (RTL), Evaluasi hasil
sosialisasi jenis-jenis pelayanan Puskesmas serta rencana tindak
lanjutnya, Hasil tindak lanjut

Pengelolaan Umpan Balik dari Pengguna Layanan
SOP Pengelolaan Umpan Balik dari Pengguna Layanan Nomor

400.7.2.13/SOP/001/KMP-PKMS/I/2023 Tanggal 10 Januari 2023
SOP Pengukuran Kepuasan Pasien Nomor 400.7.2.13/SOP/002/KMP-
PKMS/I/2023 Tanggal 10 Januari 2023
SOP Penanganan Aduan/Keluhan dari Pengguna Layanan Nomor
Hasil umpan balik pengguna layanan,
Hasil pengukuran kepuasan pasien dan tindak lanjutnya
Hasil penanganan aduan/keluhan dari pengguna layanan dan tindak
lanjutnya,
Penetapan Penanggung Jawab dan Koordinator Pelayanan
Penetapan Kode Etik Perilaku Pegawai Puskesmas
Hasil evaluasi pelaksanaan kode etik perilaku pegawai

Tindak lanjut hasil evaluasi pelaksanaan kode etik perilaku
Pendelegasian Wewenang Manajerial
SOP Pendelegasian Wewenang Manajerial Nomor

Surat Pendelagasian Wewenang Manajerial
Pedoman Tata Naskah Puskesmas
Pedoman KMP
SOP Kegiatan KMP Nomor 400.7.2.13/SOP/005/KMP-PKMS/I/2023

Tanggal 10 Januari 2023
KAK Kegiatan KMP
Penyelenggaraan UKM
SOP Penyelenggaraan UKM Nomor
KAK Penyelenggaraan UKM
Penyelenggaraan UKP, laboratorium, dan kefarmasian
SOP Penyelenggaraan UKP, laboratorium, dan kefarmasian Nomor
KAK Penyelenggaraan UKP, laboratorium, dan kefarmasian
SOP tentang Pengendalian Dokumen Nomor
SOP tentang Penataan Dokumen Nomor 400.7.2.13/SOP/009/KMP-

SOP tentang Distribusi Dokumen Nomor 400.7.2.13/SOP/010/KMP-
Bukti pengendalian dan distribusi dokumen: bukti penomoran
regulasi internal, rekapitulasi distribusi dokumen, bukti distribusi
dokumen
Indikator Kinerja Pembinaan Jaringan Pelayanan dan Jejaring
Puskesmas.
Daftar identifikasi jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas.
Kerangka acuan kegiatan pembinaan terhadap jaringan pelayanan dan

jejaring Puskesmas,
Jadwal pembinaan jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas,

Laporan pelaksanaan pembinaan terhadap jaringan pelayanan dan
jejaring Puskesmas
Hasil evaluasi terhadap indikator kinerja pembinaan
jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas,
Bukti hasil tindak lanjut

Pengumpulan, Penyimpanan, dan Analisis Data serta Pelaporan dan
Distribusi Informasi
SOP tentang Pengumpulan dan Penyimpanan Laporan Nomor

SOP tentang Analisis Data Nomor
SOP tentang Pelaporan dan Distribusi Informasi Nomor
Bukti pengumpulan dan penyimpanan laporan
Bukti analisis data
Bukti pelaporan dan distribusi informasi
Bukti evaluasi penyelenggaraan Sistem Informasi Puskesmas dan
Bukti pencapaian kinerja Puskesmas
SOP tentang Pelaporan dan Penyelesaian Dilema Etik Nomor

Bukti pelaporan dilema etik
Bukti dukungan kepala dan/atau pegawai Puskesmas dalam

penanganan/ penyelesaian dilema etik.
Bukti analisis jabatan, Bukti analisis beban kerja, Bukti pelaksanaan

analisis (Undangan, Daftar Hadir, Notulen, Foto)
Dokumen peta jabatan, uraian jabatan, dan dokumen kebutuhan

tenaga
Bukti upaya pemenuhan tenaga
Surat permohonan kredensial dan/atau rekredensial, Surat

penugasan klinis yang dari tim kredensial dinas kesehatan, Bukti
tindak lanjut terhadap hasil kredensial dan/atau rekredensial

Penetapan Uraian Tugas Pegawai
Penetapan Indikator Penilaian Kinerja Pegawai
SOP Penilaian Kinerja Pegawai Nomor 400.7.2.13/SOP/015/KMP-
Hasil penilaian kinerja pegawai

Bukti tindak lanjut hasil penilaian kinerja pegawai
Penetapan Indikator Penilaian Kinerja Pegawai
SOP Survei Kepuasan Pegawai Nomor 400.7.2.13/SOP/016/KMP-
KAK survei kepuasan pegawai
Jadwal pelaksanaan survei kepuasan pegawai

Instrumen survei kepuasan pegawai
Bukti pengumpulan data dan analisis hasil survei kepuasan pegawai
Bukti upaya perbaikan
Bukti informasi peluang peningkatan kompetensi pegawai.
RUK peningkatan kompetensi pegawai
SOP tentang Penerapan Hasil Peningkatan Kompetensi Pegawai

Nomor 400.7.2.13/SOP/017/KMP-PKMS/I/2023 Tanggal 11 Januari
2023
Bukti pelaksanaan kegiatan peningkatan kompetensi pegawai

Hasil evaluasi terhadap hasil peningkatan kompetensi yang diikuti
pegawai
tentang Kelengkapan Isi Dokumen Kepegawaian
SOP tentang Pengumpulan Dokumen Kepegawaian Nomor

Dokumen kepegawaian tiap pegawai
Bukti evaluasi terhadap kelengkapan dan pemutakhiran data
kepegawaian, Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi kelengkapan
dan pemutakhiran data kepegawaian
KAK orientasi pegawai, Bukti pelaksanaan orientasi pegawai
Bukti evaluasi pelaksanaan kegiatan orientasi

pegawai, Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
pelaksanaan kegiatan orientasi pegawai

penetapan koordinator atau tim K3
penetapan program K3
Dokumen program K3
Bukti evaluasi program K3
RUK dan RPK kegiatan pemeriksaan kesehatan berkala bagi pegawai,
Bukti hasil pemeriksaan berkala kesehatan pegawai
RUK dan RPK kegiatan imunisasi bagi pegawai, Dokumen analisis

tingkat risiko pelayanan, Bukti pelaksanaan imunisasi bagi pegawai
Bukti pelaksanaan konseling terhadap pegawai, Bukti tindak lanjut

hasil konseling terhadap pegawai

Penetapan penanggung jawab MFK

Penetapan program MFK
Foto pengaturan ruangan bagi pengguna layanan dengan keterbatasn
fisik, Foto hendrel pegangan
tangan pada kamar mandi, foto jalur kursi roda
Bukti identifikasi terhadap area beresiko pada keselamatan dan

keamanan fasilitas
Daftar Risiko Program MFK
Bukti evaluasi dari pelaksanaan program MFK, Bukti hasil tindak

lanjut dari pelaksanaan evaluasi program
MFK
.
SOP identifikasi pengunjung, petugas dan pekerja alih daya Nomor
SOP Infeksi fasilitas Nomor 400.7.2.13/SOP/020/KMP-PKMS/I/2023

Tanggal 11 Januari 2023,
Bukti hasil inspeksi fasilitas

Bukti hasil simulasi terhadap kode darurat (kode merah dan kode
biru) (Undangan, Daftar Hadir, Notulen, Foto)
Dokumen ICRA bangunan
Daftar inventarisasi B3 dan limbah B3

SOP Pengelolaan Limbah B3 di Puskesmas Nomor
400.7.2.13/SOP/021/KMP-PKMS/I/2023 Tanggal 11 Januari 2023,
Bukti pelaksanaan program manajemen B3 dan limbah B3

Izin IPAL
Bukti dilakukan penanganan awal oleh petugas, Bukti hasil pelaporan

dan hasil analisis dari penanganan paparan/pajanan B3 atau limbah
B3, Bukti tindak lanjut dari hasil pelaporan dan analisis
Hasil indentifikasi resiko bencana di Puskesmas/ Hazard Vulnerability

Assessment (HVA)
Bukti pelaksanaan program manajemen kedaruratan dan bencana
Bukti pelaksanaan simulasi (daftar hadir dan foto kegiatan simulasi

dan laporan), Bukti hasil evaluasi tahunan, Bukti pelaksanaan
debriefing setiap selesai simulasi (daftar hadir, foto kegiatan dan
laporan)
Bukti rencana perbaikan program manajemen kedaruratan dan

bencana sesuai hasil simulasi, Bukti hasil evaluasi tahunan
Bukti pelaksanaan program manajemen pengamanan
Bukti pelaksanaan dan hasil inspeksi/ pengujian, Bukti pemeliharaan

alat deteksi dini jalur evakuasi, serta keberfungsian alat pemadam api
Bukti pelaksanaan simulasi minimal menyertakan notula dan fotofoto

kegiatan simulasi, Bukti evaluasi tahunan terhadap program
manajemen pengamanan kebakaran
larangan merokok bagi petugas, pengguna layanan, dan pengunjung
di area Puskesmas
Bukti kesesuaian inventarisasi alkes dengan ASPAK
Bukti pemenuhan kompetensi staf dalam mengoperasikan alat

kesehatan tertentu (surat pengajuan pelatihan mengoperasionalkan
alat ke dinas kesehatan)
SOP pemeliharaan alat kesehatan Nomor 400.7.2.13/SOP/022/KMP-

PKMS/I/2023 Tanggal 11 Januari 2023,
Jadwal pemeliharaan alat, Bukti pemeliharaan alat kesehatan, Bukti

kalibrasi alat kesehatan (surat permohonan kalibrasi ke dinkes dan
notulen RTM
Daftar inventaris sistem utilitas
SOP pelaksanaan manajemen sistem utilitas dan sistem penunjang

lainnya Nomor 400.7.2.13/SOP/023/KMP-PKMS/I/2023 Tanggal 11
Januari 2023
Bukti pelaksanaan program manajemen utilitas dan sistem penunjang

lainnya
Data ketersediaan sumber air, listrik, dan gas medik beserta

cadangannya tersedia selama 7 hari 24 jam untuk pelayanan di
Puskesmas
Usulan peningkatan kompetensi tenaga Puskesmas terkait MFK
Bukti pelaksanaan pemenuhan program pendidikan manajemen

fasilitas dan keselamatan bagi petugas
Bukti evaluasi program pendidikan manajemen fasilitas dan

keselamatan bagi petugas Puskesmas, Bukti tindak lanjut perbaikan
berdasarkan hasil evaluasi
Penetapan Pengelola Keuangan

Pengelolaan Keuangan,
SOP Pengelolaan Keuangan Nomor
Laporan keuangan bulanan/ triwulanan/ semesteran/ tahunan

Indikator Kinerja Puskesmas

Pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja,
SOP Pemantauan dan evaluasi Nomor 400.7.2.13/SOP/025/KMP-

SOP Supervisi Nomor 400.7.2.13/SOP/026/KMP-PKMS/I/2023
SOP Lokakarya mini Nomor 400.7.2.13/SOP/027/KMP-PKMS/I/2023
SOP Audit internal Nomor 400.7.2.13/SOP/028/KMP-PKMS/I/2023
SOP Pertemuan tinjauan manajemen Nomor
Bukti pelaksanaan pengawasan, pengendalian, dan
penilaian kinerja secara periodik : Bukti pelaksanaan pemantauan dan
evaluasi , Bukti pelaksanaan supervisi , Bukti pelaksanaan lokakarya
mini, Bukti audit internal, Bukti pertemuan tinjauan manajemen
Bukti hasil evaluasi, Bukti tindak lanjut terkait hasil pengawasan,

pengendalian, dan penilaian kinerja secara periodik , Bukti hasil kaji
banding dan tindaklanjut yang dilakukan
Bukti hasil analisis terkait hasil pengawasan, pengendalian, dan
penilaian kinerja secara periodik
Bukti perbaikan kinerja dari hasil pengawasan dan pengendalian yang

dituangkan ke dalam RPK, Bukti revisi perencanaan kegiatan bulanan
(revisi RPK bulanan)
Dokumen PKP
Jadwal Lokmin bulanan dan triwulanan, Notula Lokmin bulanan dan

triwulanan yang disertai foto kegiatan, Undangan Lokmin bulanan dan
triwulanan, Daftar Hadir Lokmin bulanan dan triwulanan
Notulen lokmin
Bukti tindak lanjut perbaikan pelaksana kegiatan berdasarkan

rekomendasi hasil lokmin bulanan dan triwulanan

Tim audit Internal
KAK audit internal, Rencana audit internal (audit plan), Bukti

pelaksanaan audit internal , Instrumen audit internal
Laporan hasil audit internal, Bukti umpan balik hasil audit internal
kepada Kepala Puskesmas, tim mutu Puskesmas, pihak yang diaudit
dan unit terkait
Bukti pelaksanaan tindak lanjut dan rekomendasi hasil audit internal

Jadwal pertemuan tinjauan manajemen, Undangan pertemuan
tinjauan manajemen, Notula hasil pertemuan tinjauan manajemen
yang disertai dengan foto kegiatan, Daftar hadir peserta pertemuan
tinjauan manajemen
Bukti pelaksanaan tindak lanjut rekomendasi hasil pertemuan

tinjauan manajemen
SK Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Purwakarta Nomor

441/271/Yankes/IX/2020 Tanggal 21 September 2020 tentang
Penyelenggaraan dan Struktur Organisasi Puskesmas
SK Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Purwakarta Nomor
441/336/Dinkes/VIII/2023 Tanggal 4 Agustus 2023 tentang Tim
Pembina Cluster Binaan (TPCB) Puskesmas di Dinas Kesehatan
Kabupaten Purwakarta
Jadwal program pembinaan TPCB

Hasil Self Assesment (SA) Puskesmas, Hasil analisis berdasarkan SA
Puskesmas sebagai bahan pembinaan, Surat Tugas TPCB, Dokumen
pelaporan hasil pembinaan TPCB, termasuk laporan pembinaan teknis
Bukti penyampaian laporan hasil pembinaan oleh TPCB kepada

Kepala Dinas Kesehatan Kab, termasuk laporan oleh tim teknis jika
ada pembinaan teknis berdasarkan hasil pembinaan TPCB, Bukti
umpan balik laporan hasil pembinaan kepada Puskesmas
RUK Puskesmas, RPK Puskesmas, Surat tugas TPCB untuk

pendampingan penyusunan RUK, RPK Puskesmas, Notula dengan foto
kegiatan pendampingan penyusunan RUK dan RPK, Daftar hadir
Bukti pelaksanaan tindaklanjut hasil lokmin dan pertemuan tinjauan

manajemen Puskesmas oleh TPCB yang disampaikan secara resmi
Bukti verifikasi evaluasi kinerja Puskesmas, Bukti umpan balik

pemantauan dan evaluasi kinerja Puskesmas
Bukti Puskesmas menerima dan menindaklanjuti hasil umpan balik
hasil pembinaan, Bukti Puskesmas menerima dan menindaklanjuti
hasil umpan balik hasil evaluasi kinerja
REKOMENDASI Nilai Bab
62.20%
BAB II. PENYELENGGARAAN UKM YANG BERORIENTASI PADA UPAYA PROMOTIF &

2.1 2.1.1 a
c
d
2.1.2 a
2.1.3 a
d
2.2 2.2.1 a
2.2.2 a
2.3 2.3.1 a
2.4 2.4.1 a
b
c
2.5 2.5.1 a
f
2.5.2 a
2.5.3 a
d
e
2.6 2.6.1 a
e
2.6.2 a
e
2.6.3 a
e
2.6.4 a
e
2.6.5 a
d
e
2.7 2.7.1 a
e
f
2.8.1 a
2.8 2.8.2 a
b
2.8.3 a
c
d
2.8.4 a
e
M YANG BERORIENTASI PADA UPAYA PROMOTIF & PREVENTIF
SKESMAS MANIIS
MBER 2023
RA DEWINTHA R., S.Farm
Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan

masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga dan
individu yang merupakan sasaran pelayanan UKM
10
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W).
Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat

dianalisis bersama dengan lintas program dan lintas
sektor sebagai bahan untuk pembahasan dalam 10
menyusun rencana kegiatan UKM (D, W).
Data capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas

dianalisis bersama lintas program dan lintas sektor
dengan memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK
sebagai bahan untuk pembahasan dalam menyusun 10
rencana kegiatan yang berbasis wilayah kerja (R, D, W).
Tersedia rencana usulan kegiatan (RUK) UKM yang
disusun secara terpadu dan berbasis wilayah kerja
Puskesmas berdasarkan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, hasil pembahasan analisis data
capaian kinerja pelayanan UKM dengan memperhatikan 10
hasil pelaksanaan kegiatan PIS PK (D,W)
Terdapat kegiatan fasilitasi Pemberdayaan Masyarakat

yang dituangkan dalam RUK dan RPK Puskesmas
termasuk kegiatan Pemberdayaan Masyarakat
bersumber dari swadaya masyarakat dan sudah
disepakati bersama masyarakat sesuai dengan 10
kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W).
Terdapat bukti keterlibatan masyarakat dalam kegiatan

Pemberdayaan Masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, perbaikan, dan evaluasi untuk mengatasi
10
masalah kesehatan di wilayahnya (D, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap kegiatan

Pemberdayaan Masyarakat (D, W). 10
Tersedia rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) tahunan

UKM yang terintegrasi dalam rencana pelaksanaan
kegiatan (RPK) tahunan Puskesmas sesuai dengan 10
ketentuan yang berlaku (R).
Tersedia RPK bulanan (RPKB) untuk masing-masing

pelayanan UKM yang disusun setiap bulan (R). 10
Tersedia kerangka acuan kegiatan (KAK) untuk tiap

kegiatan dari masing-masing pelayanan UKM sesuai
10
dengan RPK yang disusun (R).
Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan pelayanan

UKM berdasarkan hasil pemantauan, kebijakan atau
kondisi tertentu, dilakukan penyesuaian RPK (D, W). 10
Tersedia jadwal serta informasi pelaksanaan kegiatan
UKM yang disusun berdasarkan hasil kesepakatan
dengan sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, 10
lintas program dan lintas sektor terkait (D, W).
Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM diinformasikan

kepada sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat,
lintas program, dan lintas sektor melalui media 10
komunikasi yang sudah ditetapkan (D, W).
Tersedia bukti penyampaian informasi perubahan

jadwal bilamana terjadi perubahan jadwal pelaksanaan
10
kegiatan (D, W).
Dilakukan identifikasi terhadap umpan balik yang

diperoleh dari masyarakat, kelompok masyarakat dan 10
sasaran. (D,W)
Hasil identifikasi umpan balik dianalisis dan disusun

rencana tindaklanjut untuk pengembangan dan 10
perbaikan pelayanan. (D,W)
Umpan balik dan keluhan dari masyarakat, kelompok

masyarakat, dan sasaran ditindaklanjuti dan dievaluasi 10
(D, W).
Ditetapkan mekanisme komunikasi dan koordinasi
untuk mendukung keberhasilan pelayanan UKM kepada
10
lintas program dan lintas sektor terkait (R).
Dilakukan komunikasi dan koordinasi kegiatan

pelayanan UKM kepada lintas program dan lintas sektor
terkait sesuai kebijakan, dan prosedur yang ditetapkan. 10
(D, W)
Penanggung jawab UKM melakukan pembinaan kepada
koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
secara periodik sesuai dengan jadwal yang disepakati 10
(D, W).
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan

pelaksana kegiatan UKM Puskesmas mengidentifikasi,
menganalisis permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan UKM, dan menyusun rencana 10
tindaklanjut (D, W).
pelaksana kegiatan UKM melaksanakan tindak lanjut
untuk mengatasi masalah dan hambatan dalam 10
pelaksanaan kegiatan UKM.(D,W)

pelaksana kegiatan UKM melakukan evaluasi
berdasarkan hasil pelaksanaan pada elemen penilaian
huruf c dan melakukan tindaklanjut atas hasil evaluasi 10
(D,W).
Dibentuk Tim Pembina Keluarga, dan tim pengelola data

PIS-PK dengan uraian tugas yang jelas (R).
10
Tim pembina keluarga melakukan kunjungan keluarga

dan intervensi awal yang telah direncanakan melalui
proses persiapan dan mendokumentasikan kegiatan 10
tersebut (D, W).
Tim pembina keluarga melakukan penghitungan indeks

keluarga sehat (IKS) pada tingkat keluarga, RT, RW,
desa/kelurahan, dan Puskesmas secara manual atau 10
secara elektronik (dengan Aplikasi Keluarga Sehat) (D).
Tim pembina keluarga menyampaikan informasi

masalah kesehatan kepada kepala Puskesmas,
penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan, dan
pelaksana kegiatan UKM untuk bersama-sama
melakukan analisis hasil kunjungan keluarga dan 10
mengomunikasikan dengan penanggung jawab mutu (D,
W)
Tim pembina keluarga bersama penanggung jawab

UKM, koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan
UKM menyusun intervensi lanjut kepada keluarga 10
sesuai permasalahan kesehatan pada tingkat keluarga.
(D,W)
Penanggung jawab UKM mengkoordinasikan

pelaksanaan intervensi lanjut bersama dengan pihak
10
terkait (D, W).
Tim pembina keluarga bersama dengan penanggung
jawab UKM melakukan analisis IKS awal dan pemetaan
masalah di tiap tingkatan wilayah, sebagai dasar dalam
menyusun rencana intervensi lanjut secara terintegrasi 10
lintas program dan dapat melibatkan lintas sektor
terkait (D, W)
Rencana intervensi lanjut dikomunikasikan dan

dikoordinasikan dalam lokakarya mini bulanan dan
10
lokakarya triwulanan Puskesmas.(D, W).
Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai dengan

rencana yang disusun (D, W). 10
Penanggung jawab UKM Puskesmas berkoordinasi

dengan penanggung jawab UKP, laboratorium, dan
kefarmasian, penanggung jawab jaringan pelayanan dan
jejaring Puskesmas dalam melakukan perbaikan 10
pelaksanaan intervensi lanjutan yang dilakukan (D, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pada

setiap tahapan PIS PK antara lain melalui supervisi,
laporan, lokakarya mini dan pertemuan-pertemuan 10
penilaian kinerja (D, W).
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM

melaksanakan intervensi lanjut dan melaporkan hasil
yang telah dilaksanakan kepada tim pembina keluarga 10
dan selanjutnya dilakukan pemuktahiran/update
dokumentasi (D, W).
Ditetapkan sasaran Germas dalam pelaksanaan

kegiatan UKM Puskesmas oleh kepala Puskesmas (R). 10
Dilaksanakan penyusunan perencanaan pembinaan

Germas secara terintegrasi dalam kegiatan UKM
10
Puskesmas (D, W).
Dilakukan upaya pelaksanaan pembinaan Germas yang

melibatkan lintas program dan lintas sektor terkait
untuk mewujudkan perubahan perilaku sasaran 10
Germas (D, W).
Dilakukan pemberdayaan masyarakat, keluarga dan
individu dalam mewujudkan gerakan masyarakat hidup
sehat (D, W). 10
pelaksanaan pembinaan gerakan masyarakat hidup
10
sehat (D,W).
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial

Promosi Kesehatan sesuai dengan yang diminta dalam
pokok pikiran disertai dengan analisisnya (R, D). 10
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif

untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial
Promosi Kesehatan sebagaimana pokok pikiran, dan
tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, 10
prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah
ditetapkan (R, D, W)
Dilakukan pemantauan secara periodik dan

berkesinambungan terhadap capaian indikator dan
10
upaya yang telah dilakukan (D, W)
Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan

tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang 10
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W)
Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan
kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah 10
Penyehatan Lingkungan sesuai dengan pokok pikiran
disertai dengan analisisnya (R, D, W). 10

Penyehatan Lingkungan sebagaimana pokok pikiran,
dan tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, 10

berkesinambungan terhadap capaian indikator dan 10
upaya yang telah dilakukan (D, W).
tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W). 10
Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan

Kesehatan Keluarga sesuai dengan pokok pikiran
disertai dengan analisisnya (R, D) 10

Kesehatan Keluarga sebagaimana pokok pikiran, dan 10
tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan,

10

10
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W).

Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial
gizi sebagaimana yang diminta dalam pokok pikiran
disertai dengan analisisnya (R, D). 10

untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial Gizi
sebagaimana pokok pikiran dan tertuang di dalam RPK,
sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan 10
kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W).

10

10
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W).
Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan kepada kepala

puskesmas dan dinas kesehatan daerah
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit sesuai dengan
pokok pikiran disertai dengan analisisnya (R, D). 10

Pencegahan dan Pengendalian Penyakit sebagaimana
pokok pikiran, dan tertuang di dalam RPK, sesuai
10
dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan

berkesinambungan terhadap capaian indikator dan 10
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W). 10
ditetapkan (R, D, O, W).
Ditetapkan jenis - jenis pelayanan UKM Pengembangan

sesuai dengan hasil analisis permasalahan di wilayah 10
kerja Puskesmas (R, D).
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM

Pengembangan disertai dengan analisisnya (R,D).
10

untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Pengembangan
yang telah ditetapkan dan tertuang di dalam RPK,
sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan 10

10
upaya yang telah dilakukan (D, O, W).
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil

pemantauan yang terintegrasi ke dalam dokumen 10
perencanaan (D, W)
Penanggung jawab UKM menyusun kerangka acuan dan

jadwal supervisi pelaksanaan pelayanan UKM
10
Puskesmas (R,D).
Kerangka acuan dan jadwal supervisi pelaksanaan

pelayanan UKM Puskesmas diinformasikan kepada
koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM . 10
(D.W)

Puskesmas melaksanakan analisis mandiri terhadap
10
proses pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas sebelum
supervisi dilakukan (D, W).
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM

Puskesmas melakukan supervisi sesuai dengan
kerangka acuan kegiatan supervisi dan jadwal yang 10
disusun (D, W).

Puskesmas menyampaikan hasil supervisi kepada
koordinator pelayanan dan pelaksanan kegiatan (D, W).) 10

menindaklanjuti hasil supervisi dengan tindakan
perbaikan sesuai dengan permasalahan yang ditemukan 10
(D, W).
Dilakukan pemantauan kesesuaian pelaksanaan

kegiatan terhadap kerangka acuan dan jadwal kegiatan
pelayanan UKM (D, W). 10
Dilakukan pembahasan terhadap hasil pemantauan dan
hasil capaian kegiatan pelayanan UKM oleh kepala
Puskesmas, penanggung jawab UKM Puskesmas,
koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan UKM 10
dalam lokakarya mini bulanan dan lokakarya mini
triwulanan (D, W).
Penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator

pelayanan, dan pelaksana melakukan tindak lanjut 10
perbaikan berdasarkan hasil pemantauan (D, W).
bersama lintas program dan lintas sektor terkait
melakukan penyesuaian rencana kegiatan berdasarkan
hasil perbaikan dan dengan tetap mempertimbangkan 10
kebutuhan dan harapan masyarakat atau sasaran (D,
W)
Penanggung jawab UKM Puskesmas menginformasikan

penyesuaian rencana kegiatan kepada koordinator
pelayanan, pelaksanan kegiatan, sasaran kegiatan, 10
lintas program dan lintas sektor terkait (D,W).
Ditetapkan indikator kinerja pelayanan UKM. (R)
10

melakukan pengumpulan data capaian indikator kinerja
pelayanan UKM sesuai dengan periodisasi pengumpulan 10
yang telah ditetapkan. (R, D,W)
Penanggung jawab UKM dan Koordinator pelayanan

serta pelaksana kegiatan melakukan pembahasan
terhadap capaian kinerja bersama dengan lintas 10
program. (D,W)
tindaklanjut berdasarkan hasil pembahasan capaian 10
kinerja pelayanan UKM. (D,W)
Dilakukan pelaporan data capaian kinerja kepada dinas

kesehatan daerah kabupaten/kota. (D) 10
Ada bukti umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan

daerah kabupaten/kota terhadap laporan upaya
perbaikan capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas 10
secara periodik. (D)
Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik dari

dinas kesehatan daerah kabupaten/kota. (D) 10
Kepala Puskesmas, penanggung Jawab UKM ,

koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
melakukan pembahasan penilaian kinerja paling sedikit 10
dua kali dalam setahun (R, D, W).
Disusun rencana tindak lanjut terhadap hasil

pembahasan penilaian kinerja pelayanan UKM (D, W). 10
Hasil penilaian kinerja dilaporkan kepada dinas

kesehatan daerah kabupaten/kota (D). 10
Ada bukti umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan

daerah kabupaten/kota terhadap laporan hasil 10
penilaian kinerja pelayanan UKM (D).
Hasil umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan

daerah kabupaten/kota ditindaklanjuti. (D). 10
FAKTA DAN ANALISIS

400.7.2.13/SK/024/PKMS/I/2023 Tanggal 13 Januari
2023 tentang identifikasi kebutuhan dan harapan
individu
SOP identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,

kelompok masyarakat, keluarga dan individu Nomor
400.7.2.13/SOP/001/UKM-PKMS/I/2023 Tanggal 14
Januari 2023
Bukti hasil identifikasi kebutuhan dan harapan
individu, Data dukung identifikasi (Undangan, Daftar
hadir, Notulen, Foto)
Bukti analisis hasil identifikasi , Rencana kegiatan

berdasarkan hasil analisis, Bukti dilakukan analisis
bersama lintas program & lintas sektor (Undangan,
Daftar hadir, Notulen, Foto)

2023 tentang Indikator Kinerja Palayanan UKM yang
merupakan bagian dari SK Indikator Kinerja Puskesmas
Capaian kinerja pelayanan UKM, Rencana kegiatan

berdasarkan hasil analisis, Bukti keterlibatan lintas
program & lintas sektor (Undangan, Daftar hadir,
Notulen, Foto)
RUK

2023 tentang Fasilitasi pemberdayaan masyarakat,
SOP tentang fasilitasi pemberdayaan masyarakat dalam

kegiatan Puskesmas Nomor 400.7.2.13/SOP/002/UKM-
KAK Kegiatan Fasilitasi Pemberdayaan Masyarakat, RUK

& RPK, yang mengakomodir kegiatan fasilitasi
pemberdayaan masyarakat, Bukti kesepakatan kegiatan
bersama dengan masyarakat
Bukti pelaksanaan keterlibatan masyarakat:, RPK yang
memuat kegiatan pemberdayaan masyarakat, Bukti
keterlibatan masyarakat dalam kegiatan pemberdayaan
Undangan, Daftar hadir, Notulen, Foto)
Bukti hasil evaluasi kegiatan pemberdayaan masyarakat

berdasarkan KAK, Bukti hasil tindaklanjut dari
pelaksanaan evaluasi
RPK Pelayanan UKM
RPKB masing-masing pelayanan UKM
KAK sesuai dengan kegiatan di dalam RPK pelayanan

UKM
RPK Perubahan disertai dengan dasar dilakukan

perubahan
Bukti ketersediaan jadwal dan informasi pelayanan
UKM Puskesmas, Bukti kesepakatan jadwal bersama
sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas
program dan lintas sektor (Undangan, Daftar hadir,
Notulen, Foto)
Bukti dilakukan penyampaian informasi jadwal
pelaksanaan kegiatan UKM
Bukti penyampaian informasi perubahan jadwal melalui

papan informasi, leaflet, medsos
Bukti hasil identifikasi umpan balik
Bukti hasil analisis berdasarkan identifikasi, Bukti

rencana tindaklanjut dari hasil analisi
Bukti hasil tindaklanjut umpan balik dan keluhan,

Bukti hasil evaluasi dari tindaklanjut

2023 tentang Media Komunikasi dan Koordinasi
SOP Komunikasi dan koordinasi Nomor

Januari 2023
Bukti Pelaksanaan komunikasi dan koordinasi
Jadwal pembinaan, Bukti hasil pembinaan yang

dilaksanakan (Undangan, Daftar hadir, Notulen, Foto)
Hasil identifikasi masalah dan hambatan dalam

pelaksanaan kegiatan UKM, Hasil analisis terhadap
identifikasi masalah dan hambatan pelaksanaan
kegiatan UKM yang telah dilaksanakan, Rencana tindak
lanjut dari hasil analisis
Bukti pelaksanaan tindaklanjut berdasarkan rencana
tindak lanjut
Bukti hasil pelaksanaan evaluasi, Bukti tindaklanjut

atas hasil evaluasi yang telah dilakukan

2023 tentang Tim Pembina Keluarga dan tim pengelola
data PIS-PK
Jadwal kegiatan, Surat Tugas, Laporan hasil kegiatan
disertai dengan foto pelaksanaan kegiatan
Hasil IKS
Jadwal kegiatan, Daftar Hadir, Laporan hasil analisis

kunjungan keluarga, materi yang disampaikan
Rencana intervensi lanjut sesuai dengan permasalahan

kesehatan pada tingkat keluarga, Bukti pelaksanaan
proses penyusunan intervensi lanjut (Undangan, Daftar
Bukti dilakukan koordinasi pelaksanaan intervensi

lanjut dengan pihak terkait
Bukti analisis IKS awal dan pemetaan masalah di tiap
tingkatan wilayah
Rencana intervensi lanjut, Bukti komunikasi dan

koordinasi rencana intervensi lanjut (Undangan, Daftar
Bukti pelaksanaan rencana intervensi lanjut
Bukti koordinasi perbaikkan dari intervensi lanjut yang

dilakukan
Bukti hasil evaluasi perbaikkan pada se tiap tahapan

PIS PK (laporan supervisi, notula lokmin), Bukti hasil
tindaklanjut dari pelaksanaan evaluasi
Bukti pelaksanaan intervensi lanjut, Bukti

pemuktahiran / update
RUK dan RPK Germas, KAK Germas
Jadwal kegiatan germas, Bukti pelaksanaan

penyusunan perencanaan pembinaan (Undangan,
Jadwal kegiatan germas, Bukti pelaksanaan

penyusunan perencanaan pembinaan (Undangan,
Jadwal kegiatan pemberdayaan masyarakat, Laporan

hasil kegiatan pemberdayaan masyarakat, keluarga dan
individu dalam mewujudkan gerakan masyarakat hidup
sehat dan foto kegiatan
Bukti hasil evaluasi pelaksanaan pembinaan germas,
Bukti hasil tindak lanjut terhadap hasil evaluasi

2023 tentang Indikator dan target Kinerja Pelayanan
UKM Promosi Kesehatan
Bukti pencapaian target indikator kinerja promosi

kesehatan,
Analisis pencapaian target indikator kinerja promosi
kesehatan
RPK tahunan dan RPK Bulanan,
KAK pelayanan UKM esensial promosi kesehatan,

2023 tentang Pelayanan UKM di Puskesmas
SOP Pelayanan UKM kesehatan promosi kesehatan
Nomor 400.7.2.13/SOP/004/UKM-PKMS/I/2023
Bukti pelaksanaan pelayanan UKM esensial promosi
kesehatan (Undangan, Daftar hadir, Notulen, Foto)
Jadwal pemantauan, Hasil pemantauan capaian
indikator promosi kesehatan yang disertai dengan
analisis
Rencana tindak lanjut pelayanan promosi kesehatan

sesuai hasil pemantauan (RUK atau RPK perubahan
atau RPK bulanan), Bukti hasil tindaklanjut
SOP tentang Pengumpulan dan Penyimpanan Laporan

Nomor 400.7.2.13/SOP/011/KMP-PKMS/I/2023

400.7.2.13/SOP/012/KMP-PKMS/I/2023 Tanggal 11
Januari 2023
Januari 2023
Bukti pencatatan indikator kinerja pelayanan UKM
promosi kesehatan,
Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan UKM
promosi kesehatan kepada Kepala Puskesmas,
Bukti pelaporan indikator kinerja promosi kesehatan
kepada Dinas Kesehatan
UKM Penyehatan Lingkungan ,
Bukti pencapaian target indikator kinerja Penyehatan

Lingkungan
Analisis pencapaian target indikator kinerja Penyehatan
Lingkungan
KAK pelayanan UKM esensial Penyehatan Lingkungan ,

SOP Pelayanan UKM Penyehatan Lingkungan Nomor
Januari 2023
Bukti pelaksanaan pelayanan UKM esensial Penyehatan
Lingkungan (Undangan, Daftar hadir, Notulen, Foto)

indikator Penyehatan Lingkungan yang disertai dengan
analisis
Rencana tindak lanjut pelayanan Penyehatan
Lingkungan sesuai hasil pemantauan (RUK atau RPK
perubahan atau RPK bulanan), Bukti hasil tindaklanjut


Januari 2023
Januari 2023
Penyehatan Lingkungan
Penyehatan Lingkungan kepada Kepala Puskesmas,
Bukti pelaporan indikator kinerja Penyehatan
Lingkungankepada Dinas Kesehatan
UKM Kesehatan Keluarga
Bukti pencapaian target indikator kinerja Kesehatan
Keluarga
Analisis pencapaian target indikator kinerja Kesehatan
Keluarga
KAK pelayanan UKM esensial Kesehatan Keluarga,

SOP pelayanan UKM kesehatan Kesehatan Keluarga
Bukti pelaksanaan pelayanan UKM esensial Kesehatan
Keluarga (Undangan, Daftar hadir, Notulen, Foto)
indikator Kesehatan Keluarga yang disertai dengan
analisis
Rencana tindak lanjut pelayanan Kesehatan Keluarga

sesuai hasil pemantauan (RUK atau RPK perubahan
atau RPK bulanan), Bukti hasil tindaklanjut


Januari 2023
Januari 2023
Kesehatan Keluarga
Penyehatan Lingkungan kepada Kepala Puskesmas,
Bukti pelaporan indikator kinerja pelayanan UKM
Kesehatan Keluarga kepada Dinas Kesehatan
UKM Gizi
Bukti pencapaian target indikator kinerja Gizi,

Analisis pencapaian target indikator kinerja Gizi
KAK pelayanan UKM esensial Gizi,

SOP Pelayanan UKM esensial Gizi Nomor
Januari 2023
Bukti pelaksanaan pelayanan UKM esensial Gizi
indikator Gizi yang disertai dengan analisis
Rencana tindak lanjut pelayanan Gizi sesuai hasil

pemantauan (RUK atau RPK perubahan atau RPK
bulanan), Bukti hasil tindaklanjut


Januari 2023
Januari 2023
Bukti pencatatan indikator kinerja pelayanan UKM Gizi,
Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan UKM Gizi

kepada Kepala Puskesmas,
Bukti pelaporan indikator kinerja Gizi kepada Dinas
Kesehatan
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit,
Bukti pencapaian target indikator kinerja Pencegahan

dan Pengendalian Penyakit,
Analisis pencapaian target indikator kinerja Pencegahan
dan Pengendalian Penyakit
KAK pelayanan UKM esensial Pencegahan dan

Pengendalian Penyakit
SOP Pelayanan UKM kesehatan Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit Nomor
Januari 2023
Bukti pelaksanaan pelayanan UKM esensial Pencegahan
dan Pengendalian Penyakit (Undangan, Daftar hadir,
Notulen, Foto)
indikator promosi kesehatan yang disertai dengan
analisis
Rencana tindak lanjut pelayanan Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit sesuai hasil pemantauan (RUK
atau RPK perubahan atau RPK bulanan), Bukti hasil
tindaklanjut

Januari 2023Pelaporan dan Distribusi Informasi Nomor
SOP tentang
Januari 2023
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit,
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit kepada Kepala
Puskesmas,
Bukti pelaporan indikator kinerja Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit kepada Dinas Kesehatan
2023 tentang Jenis Pelayanan UKM pengembangan
Hasil analisis penetapan UKM Pengembangan
2023 tentang Indikator dan target Kinerja UKM
pengembangan
Bukti capaian kinerja UKM pengembangan

KAK pelayanan UKM pengembangan

SOP sesuai dengan pelayanan UKM pengembangan
Bukti pelaksanaan pelayanan UKM pengembangan
Bukti pemantauan UKM pengembangan. Bukti penilaian
serta rencana tindak lanjut UKM pengembangan
Rencana tindak lanjut UKM pengembangan berdasarkan

hasil pemantauan

Januari 2023
Januari 2023
Pengembangan
Pengembangan kepada Kepala Puskesmas,
Bukti pelaporan indikator kinerja Pengembangan
Kerangka acuan kegiatan supervisi, Jadwal kegiatan
supervisi
Bukti penyampaian informasi KAK dan jadwal supervisi

kepada koordinator pelayanan dan pelaksana
Hasil analisis mandiri dari koordinator dan pelaksana

pelayanan UKM sebel um disupervisi
Bukti pelaksanaan supervisi minimal (surat tugas,

laporan supervisi dan dokumentasi)
Bukti penyampaian hasil supervisi minimal berupa

catatan atau rekomendasi hasil supervisi
Jadwal pemantauan, Bukti pemantauan pelaksanaan

kegiatan sesuai kerangka acuan, Bukti pemantauan
pelaksanaan kegiatan sesuai jadwal
Jadwal lokakarya mini bulanan dan lokakarya mini
triwulanan, Bukti pembahasan terhadap hasil
pemantauan dan hasil capaian dalam Lokakarya mini
bulanan dan Lokakarya mini triwulanan (Undangan,
Bukti tindak lanjut perbaikan sesuai hasil pemantauan
Bukti penyesuaian rencana kegiatan berdasarkan hasil

pemantauan dalam RUK atau RPK Perubahan atau
RPKB, Bukti pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jenis
kegiatan yang dilakukan (Undangan, Daftar hadir,
Notulen, Foto)
Bukti penyampaian informasi penyesuaian rencana

kegiatan

UKM
2023 tentang Pengumpulan, Penyimpanan, dan Analisis
Data serta Pelaporan dan Distribusi Informasi

Januari 2023
Januari 2023
Bukti pengumpulan data capaian indikator kinerja
pelayanan UKM
Bukti pembahasan capaian kinerja dengan lintas
program (Undangan, Daftar hadir, Notulen, Foto)
Bukti rencana tindak lanjut sesuai hasil pembahasan
capaian kinerja, Bukti hasil tindaklanjut
Bukti pelaporan data capaian kinerja UKM kepada

Dinas Kesehatan Kabupaten
Bukti umpan balik dari Dinas Kesehatan terhadap

laporan kinerja Puskesmas
Bukti hasil tindak lanjut terhadap umpan balik hasil

kinerja dari Dinas Kesehatan Kabupaten

2023 tentang Penetapan Indikator Penilaian Kinerja
Pegawai
SOP pelaksanaan penilaian kinerja Nomor

Januari 2023
Bukti pembahasan penilaian kinerja (Undangan, Daftar
Bukti rencana tindak lanjut berdasarkan hasil
pembahasan capaian kinerja pelayanan UKM
Bukti pelaporan kinerja ke Dinas Kesehatan Kab
Bukti umpan balik dari Dinkes Kab atas laporan kinerja

Puskesmas
Hasil umpan balik (feedback) dari Dinas Kesehatan Kab

Majalengka
54.97%
BAB III. PENYELENGGARAAN PELAYANAN UKP, FARMASI & LABORATORIUM

3.1 3.1.1
c
d
3.2 3.2.1
d
e
a
3.3 3.3.1
a
3.4 3.4.1
b
a
3.5 3.5.1
3.6 3.6.1
b
3.7 3.7.1
3.7.2
c
a
3.8 3.8.1
3.9 3.9.1
b
d
e
a
3.10 3.10.1
f
g
PELAYANAN UKP, FARMASI & LABORATORIUM
PUSKESMAS MANIIS
PEMBER 2023
IARA DEWINTHA R., S.Farm
Tersedia kebijakan dan prosedur yang mengatur identifikasi

dan pemenuhan kebutuhan pasien dengan risiko, kendala,
dan kebutuhan khusus (R).
10
Pendaftaran dilakukan sesuai dengan kebijakan, pedoman,

protokol kesehatan, dan prosedur yang ditetapkan dengan
menginformasikan hak dan kewajiban serta memperhatikan
keselamatan pasien 10
(R, O, W, S).
Puskesmas menyediakan informasi yang jelas, mudah

dipahami, dan mudah diakses tentang tarif, jenis pelayanan,
proses dan alur pendaftaran, proses dan alur pelayanan,
rujukan, dan ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas 10
rawat inap (O, W).
Persetujuan umum diminta saat pertama kali pasien masuk
rawat jalan dan setiap kali masuk rawat inap (D, W).
10
Dilakukan skrining dan pengkajian awal secara paripurna

oleh tenaga yang kompeten untuk mengidentifikasi
kebutuhan pelayanan sesuai dengan panduan praktik klinis,
termasuk penangan nyeri dan dicatat dalam rekam medis (R, 10
D, O, W).
Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga medis,

dapat dilakukan pelimpahan wewenang tertulis kepada
perawat dan/atau bidan yang telah mengikuti pelatihan,
untuk melakukan kajian awal medis dan pemberian asuhan 10
medis sesuai dengan kewenangan delegatif yang diberikan (R,
D).
Rencana asuhan dibuat berdasarkan hasil pengkajian awal,

dilaksanakan dan dipantau, serta direvisi berdasarkan hasil
kajian lanjut sesuai dengan perubahan kebutuhan pasien
10
(D, W).
Dilakukan asuhan pasien, termasuk jika diperlukan asuhan

secara kolaboratif sesuai dengan rencana asuhan dan
panduan praktik klinis dan/atau prosedur asuhan klinis agar
tercatat di rekam medis dan tidak terjadi pengulangan yang 10
tidak perlu (D, W).
Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan dan evaluasi
serta tindak lanjut bagi pasien dan keluarga dengan metode
yang dapat dipahami oleh pasien dan keluarga (D, O). 10
Pasien atau keluarga pasien memperoleh informasi mengenai

tindakan medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang akan
dilakukan sebelum memberikan persetujuan atau penolakan 10
(informed consent), termasuk konsekuensi dari keputusan
penolakan tersebut (D).
Pasien diprioritaskan atas dasar kegawatdaruratan sebagai

tahap triase sesuai dengan kebijakan, pedoman dan prosedur 10
yang ditetapkan (R, D, O, W, S).
Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL diperiksa

dan distabilisasi terlebih dahulu sesuai dengan kemampuan
Puskesmas dan dipastikan dapat diterima di FKRTL sesuai
10
dengan kebijakan, pedoman dan prosedur yang ditetapkan (R,
D, O).
Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga kesehatan

yang kompeten sesuai dengan kebijakan dan prosedur (R, D,
10
O, W).
Jenis, dosis, dan teknik anestesi lokal dan pemantauan status
fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal oleh petugas
10
dicatat dalam rekam medis pasien (D).
Rencana asuhan gizi disusun berdasar kajian kebutuhan gizi

pada pasien sesuai dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan
10
pasien (R, D, W).
Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara yang baku

untuk mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan (R, D,
10
O, W).).
Distribusi dan pemberian makanan dilakukan sesuai dengan

jadwal dan pemesanan, serta hasilnya didokumentasikan (R, 10
D, O, W)
Pasien dan/atau keluarga pasien diberi edukasi tentang

pembatasan diet pasien dan keamanan/kebersihan makanan
bila keluarga ikut menyediakan makanan bagi pasien (D). 10
Proses kolaboratif digunakan untuk merencanakan,

memberikan, dan memantau pelayanan gizi (D, W). 10
Respons pasien pelayanan Gizi dipantau dan dicatat dalam

rekam medisnya (D). 10
Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi asuhan yang

lain melaksanakan pemulangan, rujukan, dan asuhan tindak
lanjut sesuai dengan rencana yang disusun dan kriteria 10
pemulangan (R, D).
Resume medis diberikan kepada pasien dan pihak yang
berkepentingan saat pemulangan atau rujukan (D, O, W). 10
Pasien/keluarga terdekat pasien memperoleh informasi

rujukan dan memberi persetujuan untuk dilakukan rujukan
berdasarkan kebutuhan pasien dan kriteria rujukan untuk
menjamin kelangsungan layanan ke fasilitas kesehatan yang 10
lain (D, W).
Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang

menjadi tujuan rujukan dan dilakukan tindakan stabilisasi
terlebih dahulu kepada pasien sebelum dirujuk sesuai kondisi
pasien, indikasi medis dan kemampuan dan wewenang yang
dimiliki agar keselamatan pasien selama pelaksanaan rujukan 10
dapat terjamin (D,
W).
Dilakukan serah terima pasien yang disertai dengan informasi

yang lengkap meliputi situation, background, assessment,
10
recomemdation (SBAR) kepada petugas (D, W).
Dokter/dokter gigi penangggung jawab pelayanan melakukan

kajian ulang kondisi medis sebelum menindaklanjuti umpan
balik dari FKRTL sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang 10
ditetapkan (R, D, O).
Dokter/dokter gigi penanggung jawab pelayanan melakukan

tindak lanjut terhadap rekomendasi umpan balik rujukan
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (D, O, 10
W).
Pemantauan dalam proses rujukan balik harus dicatat dalam

formulir pemantauan (D). 10
Penyelenggaraan rekam medis dilakukan secara berurutan
dari sejak pasien masuk sampai pasien pulang, dirujuk, atau
meninggal meliputi kegiatan: (1) registrasi pasien;
(2) pendistribusian rekam medis;
(3) isi rekam medis dan pengisian informasi klinis;
(4) pengolahan data dan pengkodean;
(5) klaim pembiayaan;
(6) penyimpanan rekam medis;
(7) penjaminan mutu; 10
(8) pelepasan informasi kesehatan;
(9) pemusnahan rekam medis; dan
(10) termasuk riwayat alergi obat,
dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
Rekam medis diisi secara lengkap dan dengan tulisan yang

terbaca serta harus dibubuhi nama, waktu pemeriksanaan,
dan tanda tangan dokter, dokter gigi dan/atau tenaga
kesehatan yang melaksanakan pelayanan kesehatan
perseorangan; apabila ada kesalahan dalam melakukan
10
pencatatan di rekam medis, dilakukan koreksi sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan (D, O, W).
Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal, rentang nilai

rujukan untuk setiap jenis pemeriksaan yang disediakan, dan
nilai kritis pemeriksaan laboratorium (R). 10
Reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai dengan
jenis pelayanan yang ditetapkan, pelabelan, dan
penyimpanannya, termasuk proses untuk menyatakan jika 10
reagen tidak tersedia (R, D, W).
Penyelenggaraan pelayanan laboratorium, yang meliputi (1)

sampai dengan (9), dilaksanakan sesuai dengan kebijakan 10
dan prosedur yang ditetapkan (R, D, O, W).
Pemantapan mutu internal dan pemantapan mutu eksternal

dilakukan terhadap pelayanan laboratorium sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan dan dilakukan
10
perbaikan jika terjadi penyimpangan (R, D, O, W).
Evaluasi dan tindak lanjut dilakukan terhadap waktu
pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium (D, W). 10
Tersedia daftar formularium obat puskesmas (D).

10
Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan medis

habis pakai oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan pedoman
10
dan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, O, W).
Dilakukan rekonsiliasi obat dan pelayanan farmasi klinik oleh

tenaga kefarmasian sesuai dengan prosedur yang telah
10
Dilakukan kajian resep dan pemberian obat dengan benar

pada setiap pelayanan pemberian obat (R, D, O, W) 10
Dilakukan edukasi kepada setiap pasien tentang indikasi dan

cara penggunaan obat (R, D, O, W). 10
Obat gawat darurat tersedia pada unit yang diperlukan dan

dapat diakses untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat
gawat darurat, lalu dipantau dan diganti tepat waktu setelah 10
digunakan atau jika kedaluwarsa ( R, D, O, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap ketersediaan
obat dan kesesuaian peresepan dengan formularium (D, W).
10
FAKTA DAN ANALISIS

2023 tentang Kebijakan identifikasi dan pemenuhan
kebutuhan pasien dengan risiko, kendala, dan
kebutuhan khusus,
SOP Identifikasi dan pemenuhan Kebutuhan Pasien

dengan resiko, kendala, dan kebutuhan Khusus Nomor
400.7.2.13/SOP/001/UKP-PKMS/I/2023 Tanggal 17
Januari 2023

2023 tentang Pelayanan Klinis

2023 tentang kewajiban menginformasikan hak dan
kewajiban serta memperhatikan keselamatan pasien,
SOP Pendaftaran Nomor 400.7.2.13/SOP/002/UKP-

SOP informed consent Nomor
Januari 2023
Informasi tentang jenis pelayanan dan tarif, jadwal
pelayanan, Informasi kerjasama rujukan, informasi
ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas rawat inap
Dokumen General Concent

SOP Pengkajian awal klinis (screening) Nomor

Januari 2023
SOP Penulisan Rekam Medis termasuk penulisan jika
ada penanganan nyeri (lokasi nyeri) Nomor
Januari 2023
Hasil pengkajian awal perawat dan dokter dalam form
pengkajian skrining,
Rekam medis keluhan nyeri
2023 tentang SK Pelimpahan wewenang
SOP Pelimpahan wewenang Nomor

Januari 2023
Dokumen kualifikasi petugas yang dilimpahkan sesuai
dengan yang ditetapkan dalam Surat Keputusan Kepala
Puskesmas,
RM : Bukti dilakukan kajian awal medis dan pemberian
asuhan medis sesuai dengan kewenangan delegatif yang
diberikan
Telaah Rekam Medis, Bukti dilakukan asuhan pasien
sesuai rencana, PPK, dan SOP. (S-O-A-P), Tdk ada
pengulangan yang tidak perlu S : Subjective O :
Objective A : Assesment P : Planning
Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi/CPPTP :

Planning
Bukti dilakukan pemberian penyuluhan/pendi dikan
kesehatan kepada pasien/keluarga, Evaluasi
pemahaman pasien dan keluarga, Tindaklanjut sesuai
hasil evaluasi
Dokumen Informed Concent


2023 tentang Triase
Panduan Tata laksana Triase,
SOP Triase Nomor
Januari 2023
SOP Penanganan gawat darurat Nomor
Januari 2023
Rekam Medis
2023 tentang Pelayanan rujukan
SOP Rujukan Nomor

Januari 2023 pelaksanaan stabilisasi
Rekam medis
Bukti pelaksanaan rujukan yang berisikan komunikasi
dan SBAR sebelum rujukan, observasi selama rujukan,
Bukti dilakukan komunikasi dengan RS rujukan

2023 tentang Pelayanan anastesi
SOP Pelayanan anastesi Nomor

Januari 2023
Rekam medis pasien dengan anastesi

Rekam medis
SOP Konseling Gizi Nomor 400.7.2.13/SOP/011/UKP-

SOP Kajian Kebutuhan Pasien Nomor

400.7.2.13/SOP/011.1/UKP-PKMS/I/2023 Tanggal 19
Januari 2023
Hasil konseling gizi kepada pasien
Hasil kajian kebutuhan gizi pada pasien
SOP Penyiapan makanan Nomor
Januari 2023
SOP Penyimpanan makanan Nomor

Januari 2023
Form penyimpanan makanan,
Catatan pemisahan makanan yang cepat membusuk
SOP Distribusi makanan Nomor
Januari 2023
SOP Pemberian makanan Nomor
Januari 2023
Bukti dilakukan identifikasi makanan sebelum
diberikan ke pasien,
Form distribusi makan,
Jadwal pemberian makan pada pasien
Bukti dilakukan pemberian edukasi gizi kepada pasien
dan / atau keluarga pasien
CPPT ( Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi)

proses kolaboratif pelayanan gizi dalam rekam medis
CPPT ( Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi)

respon pasien pelayanan gizi dalam rekam medis

2023 tentang Pelayanan klinis meliputi kriteria
pemulangan pasien gawat darurat, pasien dengan
persalinan dan bayi,
SOP Pemulangan dan tindak lanjut pasien Nomor
Januari 2023
Rekam medis pasien/ CPPT
Resume medis pasien pulang/ dirujuk
Catatan Tindak lanjut
Rekam Medis pemulangan atau rujukan
Surat Persetujuan rujukan, Informed consent
Bukti komunikasi efektif (SBAR dan TBAK) dengan

fasilitas kesehatan rujukan, Telaah Rekam medis
(catatan stabilisasi pasien sebelum dirujuk ke FKTRL),
Ceklist persiapan pasien rujukan
Resume pasien, Bukti serah terima pasien yang

dilengkapi dengan SBAR, stempel FKTRL serta nama
petugas yang menerima rujukan

2023 tentang Rujuk balik
SOP Rujuk Balik Nomor 400.7.2.13/SOP/017/UKP-

SOP Kajian ulang kondisi pasien rujuk balik FKTRL dan
tindak lanjut Nomor
Januari 2023
Telaah rekam medis/CPPT yang berisi kajian ulang oleh
dokter/ dokter gigi tentang kondisi pasien program
rujuk balik,
Surat rujuk balik dari RS
Telaah rekam medis/CPPT tentang tindak lanjut
rekomendasi umpan balik rujukan
Hasil pelaksanaan monitoring proses rujukan balik

dalam CPPT
2023 tentang Penyelenggaraan rekam medis

2023 tentang Akses rekam medis
SOP Pelayanan rekam medis Nomor
Januari 2023
SOP Pengisian rekam medis Nomor
Januari 2023
Rekam Medis : Kelengkapan rekam medis, Singkatan
yang boleh dan tidak boleh dipakai dalam rekam medis,
Penulisan Riwayat alergi pasien pada rekam medis,
berita acara pemusnahan rekam medis
Telaah rekam medis

2023 tentang Jenis pelayanan laboratorium,

2023 tentang Rentang nilai normal laboratorium
2023 tentang Nilai kritis laboratorium,
SOP – SOP terkait pelayanan laboratorium dan
pengelolaan limbah Nomor 400.7.2.13/SOP/021/UKP-
SOP pelabelan reagen esensial dan bahan lain Nomor
Januari 2023
SOP penyimpanan reagen esensial dan bahan lain

Nomor 400.7.2.13/SOP/023/UKP-PKMS/I/2023
SOP Bahan Medis Habis pakai (bahan dan alatnya)
SOP Penyampaian pelayanan laboratorium jika reagen
tidak tersedia Nomor
Januari 2023
Material Safety Data Sheet (MSDS) tiap reagen,
Bukti penyimpanan dan pelabelan reagensia sesuai
dengan regulasi (check list),
Bukti perhitungan kebutuhan reagensia termasuk buffer
stock,
Bukti pemesanan reagensia,
Check list monev ketersediaan reagensia,
Bukti penyampaian pelayanan laboratorum jika reagen
tidak tersedia
SOP jika terjadi tumpahan reagen dan pajanan petugas
SOP Pelayanan laboratorium Nomor

Januari 2023
Bukti pelaksanaan pelayanan laboratorium

2023 tentang pelaksanaan PMI dan PME
SOP Pemantapan Mutu Internal Nomor

Januari 2023
SOP Pemantapan Mutu Eksternal Nomor
Januari 2023
Bukti pelaksanaan PMI dan PME
Bukti pelaksanaan perbaikan bila terjadi penyimpangan
Bukti hasil evaluasi terhadap waktu pelaporan hasil

pemeriksaan laboratorium, Bukti Hasil tindaklanjut dari
pelaksanaan evaluasi
Formularium Obat Puskesmas, Bukti Penyusunan

Formularium Obat

2023 tentang Pelayanan kefarmasian
SOP tentang Pengelolaan sediaan farmasi dan bahan

habis pakai Nomor
Januari 2023
LPLPO serta bukti pengawasan pengelolaan dan
penggunaan obat oleh Dinas Kesehatan,
Bukti penerimaan obat dan kartu stok obat,
Bukti penanganan obat kadaluarsa,
Bukti penyimpanan obat FIFO, FEFO
SOP Rekonsiliasi obat Nomor
Januari 2023
SOP Pelayanan farmasi klinik Nomor

Januari 2023
Bukti rekonsiliasi obat
Bukti asuhan farmasi dalam CPPT rekam medis
SOP kajian resep dan pemberian obat Nomor
Januari 2023
Bukti kajian/telaah resep
SOP pemberian informasi obat (PIO) Nomor
Januari 2023
Bukti pelaksaaan PIO

SOP Penyediaan dan penyimpanan obat gawat darurat
SOP Pemantauan/ monitoring obat gawat darurat
secara berkala Nomor 400.7.2.13/SOP/036/UKP-
Bukti penyediaan obat emergensi serta monitoringnya
Bukti evaluasi ketersediaan obat dan kesesuaian

peresepan dengan formularium, Bukti hasil tindaklanjut
dari pelaksanaan evaluasi obat dan kesesuaian
peresepan dengan formularium
36.21%
BAB IV. PROGRAM PRIORITAS NASIONAL

4.1 4.1.1 a
d
e
4.2 4.2.1 a
c
d
e
f
4.3 4.3.1 a
d
e
4.4 4.4.1 a
c
d
h
4.5 4.5.1 a
f
g
AS NASIONAL
PUSKESMAS MANIIS
PEMBER 2023
Ditetapkan indikator dan target kinerja stunting dalam

rangka mendukung program pencegahan dan
penurunan, yang disertai capaian dan analisisnya (R, D, 10
W).
Ditetapkan program pencegahan dan penurunan

stunting. (R, W)
10
Dikoordinasikan dan dilaksanakan kegiatan pencegahan

dan penurunan stunting dalam bentuk intervensi gizi
spesifik dan sensitif sesuai dengan rencana yang
disusun bersama lintas program dan lintas sektor 10
sesuai dengan kebijakan, prosedur, dan kerangka acuan
yang telah ditetapkan (R, D, W).
Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan program pencegahan dan
penurunan stunting (D, W).. 10
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W). 10
Ditetapkannya indikator dan target kinerja dalam

rangka penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah
kematian bayi yang disertai capaian dan analisisnya (R, 10
D, W).
Ditetapkan program penurunan jumlah kematian ibu

dan jumlah kematian bayi (R, W).
10
Tersedia alat, obat, bahan habis pakai dan prasarana

pendukung pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru
lahir termasuk standar alat kegawatdaruratan maternal
10
dan neonatal sesuai dengan standar dan dikelola sesuai
dengan prosedur (R, D, O, W).
Dilakukan pelayanan kesehatan pada masa hamil, masa
persalinan, masa sesudah melahirkan, dan pada bayi
baru lahir sesuai dengan prosedur yang ditetapkan;
ditetapkan kewajiban penggunaan partograf pada saat
pertolongan persalinan dan upaya stabilisasi prarujukan
pada kasus komplikasi, termasuk pelayanan pada 10
Puskesmas mampu PONED, sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan, prosedur, dan kerangka acuan yang
telah ditetapkan (R, D, W).
Dikoordinasikan dan dilaksanakan program penurunan

jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi sesuai
dengan regulasi dan rencana kegiatan yang disusun
10
bersama lintas program dan lintas sektor (R, D, W).
terhadap pelaksanaan program penurunan jumlah
kematian ibu dan jumlah kematian bayi termasuk
pelayanan kesehatan pada masa hamil, persalinan dan 10
pada bayi baru lahir di Puskesmas (D, W).
Dilaksanakan pencatatan, lalu dilakukan pelaporan

ditetapkan (R, D, W). 10
Ditetapkan indikator dan target kinerja program

imunisasi yang disertai capaian dan analisisnya (R, D, 10
W).
Ditetapkan program Imunisasi. (R) 10

Tersedia vaksin dan logistik sesuai dengan kebutuhan
program imunisai. (R, D, O, W) 10
Dilakukan pengelolaan vaksin untuk memastikan rantai

vaksin dikelola sesuai dengan prosedur. (R, D, O, W) 10
Kegiatan peningkatan cakupan dan mutu imunisasi
dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan
rencana dan prosedur yang telah ditetapkan bersama
secara lintas program dan lintas sektor sesuai dengan 10
kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan kerangka
acuan yang telah ditetapkan (R, D, W).
Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta tindak lanjut

upaya perbaikan program imunisasi (D, W).
10

kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah 10
Ditetapkan indikator dan target kinerja penanggulangan

tuberkulosis yang disertai capaian dan analisisny. (R, D,
W). 10
Ditetapkan rencana program penanggulangan

tuberkulosis (R).
10
Ditetapkan tim TB DOTS di Puskesmas yang terdiri dari

dokter, perawat, analis laboratorium dan petugas
10
pencatatan pelaporan terlatih (R)
Tersedia logistik, baik OAT maupun non-OAT, sesuai
dengan kebutuhan program serta dikelola sesuai dengan 10
prosedur (R, D, O, W).
Dilakukan tata laksana kasus tuberkulosis mulai dari

diagnosis, pengobatan, pemantauan, evaluasi, dan
tindak lanjut sesuai dengan kebijakan, 10
pedoman/panduan, dan prosedur yang telah ditetapkan
( R, D, O, W).
Dikoordinasikan dan dilaksanakan program

penanggulangan tuberkulosis sesuai dengan rencana
yang disusun bersama secara lintas program dan lintas 10
sektor (R, D, W).
Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta tindak lanjut

upaya perbaikan program penanggulangan tuberculosis
(D, W). 10

kepada kepala puskesmas, dinas kesehatan daerah
10
ditetapkan (R, D,W).
Ditetapkan indikator kinerja pengendalian penyakit
tidak menular yang disertai capaian dan analisisnya (R,
D, W). 10
Ditetapkan program pengendalian Penyakit Tidak

Menular termasuk rencana peningkatan kapasitas 10
tenaga terkait P2PTM (R, W).
Kegiatan pengendalian penyakit tidak menular

dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan
rencana yang telah disusun bersama Lintas program
dan Lintas Sektor sesuai dengan kebijakan, 10
pedoman/panduan, prosedur dan kerangka acuan yang
telah ditetapkan (R, D, W).
Diselenggarakan tahapan kegiatan dan pemeriksaan

PTM di Posbindu sesuai dengan ketentuan yang berlaku 10
(R, D, O, W).
Dilakukan tata laksana Penyakit Tidak Menular secara

terpadu mulai dari diagnosis, pengobatan, pemantauan,
evaluasi, dan tindak lanjut sesuai dengan panduan
praktik klinis dan algoritma pelayanan PTM oleh tenaga 10
kesehatan yang berkompeten ( D, O, W).

terhadap pelaksanaan program pengendalian penyakit
tidak menular (D, W). 10
FAKTA DAN ANALISIS

2023 tentang Indikator kinerja dan target pencegahan
dan penurunan stunting,
Bukti pencapaian indikator stunting disertai dengan

analisis
RUK dan RPK kegiatan pencegahan dan
penanggulangan stunting, RPK Bulanan kegiatan
pencegahan dan penanggulangan stunting, KAK
kegiatan pencegahan dan penanggulangan stunting


Januari 2023
Bukti koordinasi kegiatan pencegahan dan penurunan
stunting,
Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai dengan RPK
dan RPKB erta mengacu pada SK, SOP dan KAK
Jadwal pemantauan dan evaluasi, Hasil pemantauan
dan evaluasi sesuai dengan jadwal, Bukti hasil
tindaklanjut dari pelaksanaan pemantauan dan evaluasi

Januari 2023
Januari 2023
Bukti pencatatan kasus stunting di Puskesmas,
Bukti pelaporan kasus stunting kepada Kepala
Puskesmas,
Bukti pelaporan kasus stunting di Puskesmas kepada
Dinas Kesehatan
2023 tentang Indikator kinerja pelayanan ibu dan bayi,
Bukti pencapaian indikator kinerja dalam rangka

penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian
bayi disertai dengan analisisnya
RUK dan RPK terkait dengan kegiatan program
bayi, RPK Bulanan program penurunan jumlah
kematian ibu dan jumlah kematian bayi, KAK program
bayi
SOP ketersediaan obat, bahan habis pakai dan

prasarana pendukung pelayanan kesehatan ibu dan
bayi baru lahir Nomor 400.7.2.13/SOP/001/PPN-
SOP pelayanan kegawatdaruratan maternal dan

neonatal Nomor
400.7.2.13/SOP/002/PPN-PKMS/I/2023 Tanggal 27
Januari 2023
Bukti pengelolaan alat, obat, bahan habis pakai dan
prasarana pendukung pelayanan kesehatan ibu dan
bayi baru lahir, termasuk alat kegawatdaruratan
maternal dan neonatal
2023 tentang Puskesmas PONED
SOP pelayanan ANC Nomor 400.7.2.13/SOP/003/PPN-

SOP pelayanan persalinan Nomor

Januari 2023
SOP pelayanan sesudah melahirkan Nomor
Januari 2023
SOP pelayanan bayi baru lahir Nomor
Januari 2023
SOP Pengisian Partograf Nomor
Januari 2023
SOP Stabilisasi prarujukan Nomor
Januari 2023
Bukti pelaksanaan: Pemberian pelayanan ANC,
Persalinan, Pelayanan sesudah melahirkan, Pelayanan
bayi baru lahir, Pengisian partograf, dan
Bukti stabilisasi prarujukan pada kasus komplikasi

Januari 2023
Bukti koordinasi pelaksanaan program penurunan
jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi,
dan RPKB serta mengacu pada SK, SOP dan KAK


Januari 2023
Januari 2023
Bukti pencatatan jumlah kematian ibu dan jumlah
kematian bayi di Puskesmas,
Bukti pelaporan jumlah kematian ibu dan jumlah
kematian bayi kepada Kepala Puskesmas,
Bukti jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi di
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
2023 tentang Indikator dan target kinerja imunisasi
Bukti pencapaian indikator kinerja pelayanan imunisasi
disertai dengan analisis
RUK dan RPK kegiatan program imunisasi, RPK
Bulanan program imunisasi, KAK program imunisasi
SOP penyediaan kebutuhan vaksin dan logistik Nomor
Januari 2023
Bukti pengelolaan vaksin dan logistiknya
SOP penyimpanan vaksin Nomor
Januari 2023
SOP pemantauan suhu vaksin dan kondisi vaksin
Nomor 400.7.2.13/SOP/011/PPN-PKMS/I/2023
Bukti pemantauan suhu vaksin
Bukti pengecekkan kondisi vaksin
Bukti kalibrasi terhadap alat ukur suhu vaksin

Januari 2023
Bukti koordinasi kegiatan peningkatan cakupan dan
mutu imunisasi
dan RPKB, serta mengacu pada SK, SOP dan KAK

Januari 2023
Bukti pencatatan program imunisasidi Puskesmas,
Bukti pelaporan program imunisasi kepada Kepala
Puskesmas,
Bukti pelaporan program imunisasi di Puskesmas
2023 tentang Indikator dan target kinerja Tuberkulosis
Bukti pencapaian indikator kinerja pelayanan

tuberkulosis yang disertai dengan analisisnya
RUK dan RPK kegiatan program penanggulangan

tuberkulosis, RPK Bulanan program penanggulangan
tuberkulosis, KAK terkait program penanggulangan
tuberculosis
Nomor 400.7.2.13/SK/042/PKMS/I/2023 Tanggal 28
Januari 2023 tentang Tim TB DOTS di Puskesmas
SOP perhitungan kebutuhan logistik OAT dan Non OAT
Nomor 400.7.2.13/SOP/012/PPN-PKMS/I/2023
SOP pengelolaan OAT dan non OAT Nomor

Januari 2023
Bukti perhitungan kebutuhan OAT dan non OAT sesuai
dengan SOP yang ditetapkan
SOP Tata laksana kasus tuberkulosis Nomor
Januari 2023
Rekam medis pasien TB


Januari 2023
Bukti koordinasi kegiatan peningkatan program
penanggulangan tuberkulosis,


Januari 2023
Januari 2023
Bukti pencatatan program tuberkulosis di Puskesmas
Bukti pelaporan program tuberkulosis kepada Kepala
Puskesmas
Bukti pelaporan program tuberkulosis di Puskesmas
2023 tentang indikator dan target kinerja PTM
Bukti pencapaian indikator kinerja PTM yang disertai

dengan analisisnya
RUK dan RPK kegiatan program PTM, RPK Bulanan
program PTM, KAK program PTM


Januari 2023
Bukti koordinasi kegiatan PTM,
2023 tentang pemeriksaan PTM di Posbindu
SOP terkait kegiatan PTM di Posbindu Nomor
Januari 2023
Bukti pelaksanaan PTM di Posbindu

Rekam medis terkait tata laksana PTM secara terpadu
terhadap pasien


Januari 2023
Januari 2023
Bukti pencatatan kasus PTM di Puskesmas
Bukti pelaporan kasus PTM kepada Kepala Puskesmas
Bukti pelaporan kasus PTM di Puskesmas kepada Dinas

Kesehatan
32.69%
BAB V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS

5.1 5.1.1 a
5.1.2 a
5.1.3 a
c
d
5.1.4 a
5.2 5.2.1 a
5.2.2 a
b
c
5.3 5.3.1 a
5.3.2 a
5.3.3 a
b
5.3.4 a
5.3.5 a
5.3.6 a
5.4 5.4.1 a
b
5.4.2 a
5.5 5.5.1 a
b
5.5.2 a
5.5.3 a
5.5.4 a
c
5.5.5 a
5.5.6 a
b
PUSKESMAS
PUSKESMAS MANIIS
PEMBER 2023

Kepala Puskesmas membentuk tim mutu sesuai dengan
persyaratan dilengkapi dengan uraian tugas, dan menetapkan
program peningkatan mutu (R, W). 10
Puskesmas bersama tim mutu mengimplementasikan dan

mengevaluasi program peningkatan mutu (D, W). 10
Tim Mutu menyusun program peningkatan mutu dan

melakukan tindak lanjut upaya peningkatan mutu secara 10
berkesinambungan (D, W).
Program peningkatan mutu dikomunikasikan kepada lintas
program dan lintas sektor, serta dilaporkan secara berkala
kepada kepala Puskesmas dan dinas kesehatan daerah 10
ditetapkan (D, W).
Terdapat kebijakan tentang indikator mutu Puskesmas yang
dilengkapi dengan profil indikator (R).
10
Dilakukan pengukuran indikator mutu sesuai profil indikator

(D, W). 10
Dilakukan evaluasi terhadap upaya peningkatan mutu

Puskesmas berdasarkan tindak lanjut dari rencana 10
perbaikkan (D, W).
Dilakukan validasi data terhadap hasil pengumpulan data
indikator sebagaimana diminta pada pokok pikiran (D, O, W). 10
Dilakukan analisis data seperti yang disebutkan dalam pokok

pikiran (D, W). 10
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil analisis

dalam bentuk program peningkatan mutu. (R, D, W) 10
Dilakukan tindaklanjut dan evaluasi terhadap program
peningkatan mutu pada huruf c. (D, W) 10
Dilakukan pelaporan indikator mutu kepada kepala

puskesmas dan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota 10
sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (D, W).
Terdapat bukti Puskesmas telah mengujicobakan rencana
peningkatan mutu berdasarkan kriteria 5.1.1 dan 5.1.2 (D,
W). 10
Terdapat bukti Puskesmas telah melakukan evaluasi dan

tindak lanjut terhadap hasil uji coba peningkatan mutu (D, 10
W).
Keberhasilan program peningkatan mutu di Puskesmas
dikomunikasikan dan disosialisasikan kepada LP dan LS serta
dilakukan pendokumentasian kegiatan program peningkatan
10
mutu (D, W).
Dilakukan pelaporan program peningkatan mutu kepada

dinas kesehatan daerah kabupaten/kota minimal setahun 10
sekali (D, W).
Disusun program manajemen risiko untuk ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas (R, W). 10
Tim Mutu Puskesmas memandu penatalaksanaan risiko (D,

10
W)
Dilakukan identifikasi, analisis dan evaluasi risiko yang dapat
terjadi di Puskesmas yang didokumentasikan dalam daftar 10
resiko (D, W).
Disusun profil risiko yang merupakan risiko prioritas
berdasar evaluasi terhadap hasil identifikasi dan analisis
risiko yang ada pada daftar risiko yang memerlukan 10
penanganan lebih lanjut (D,W)
Disusun rencana penanganan risiko yang diintegrasikan
dalam perencanaan tingkat Puskesmas sebagai upaya untuk 10
meminimalkan dan/atau memitigasi risiko (D).
Tim Mutu Puskesmas membuat pemantauan terhadap
rencana penanganan (D,W). 10
Dilakukan pelaporan kepada Kepala Puskesmas dan kepada
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota serta lintas program
dan lintas sektor terkait (D, W). 10
Ada bukti Puskesmas telah melakukan dan menindaklanjuti

analisis efek modus kegagalan (failure mode effect analysis)
minimal setiap setahun sekali pada proses berisiko tinggi 10
yang diprioritaskan (D, W).
Dilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan prosedur

diagnostik, tindakan, pemberian obat, pemberian imunisasi,
dan pemberian diet sesuai dengan kebijakan dan prosedur 10
yang ditetapkan (R, D, O, W).
Dilakukan prosedur tepat identifikasi apabila dijumpai pasien

dengan kondisi khusus seperti yang disebutkan pada pokok
pikiran sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang 10
Pemberian perintah secara verbal lewat telepon menggunakan

teknik SBAR dan TBAK sesuai dalam pokok pikiran (D, W). 10
Pelaporan kondisi pasien dan pelaporan nilai kritis hasil

pemeriksaan laboratorium dilakukan sesuai dengan prosedur,
yaitu ditulis lengkap, dibaca ulang oleh penerima pesan, dan
dikonfirmasi oleh pemberi pesan, dan dicatat dalam rekam
medis, termasuk identifikasi kepada siapa nilai kritis hasil 10
pemeriksaan laboratorium dilaporkan (D,W, S).
Dilakukan komunikasi efektif pada proses serah terima pasien

yang memuat hal kritikal dilakukan secara konsisten sesuai
dengan prosedur dan metode SBAR dengan menggunakan 10
formulir yang dibakukan (R, D, W, S).
Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan

nama atau rupa mirip serta dilakukan pelabelan dan
penataan obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama
10
atau rupa mirip sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
disusun (R, D, O, W).
Dilakukan pengawasan dan pengendalian penggunaan obat-
obatan psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain yang
perlu diwaspadai (high alert) (D, O, W). 10
Dilakukan penandaan sisi operasi/tindakan medis secara

konsisten oleh pemberi pelayanan yang akan melakukan
tindakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang 10
ditetapkan (R, O, W, S).
Dilakukan verifikasi sebelum operasi/tindakan medis untuk

memastikan bahwa prosedur telah dilakukan dengan benar 10
(D, O, W).
Dilakukan penjedaan (time out) sebelum operasi/tindakan
medis untuk memastikan semua pertanyaan sudah terjawab 10
atau meluruskan kerancuan (O, W).
Ditetapkan standar kebersihan tangan yang mengacu pada
standar WHO (R). 10
Dilakukan kebersihan tangan sesuai dengan regulasi yang

ditetapkan (D, O, W). 10
Dilakukan penapisan pasien dengan risiko jatuh jatuh di

rawat jalan dan pengkajian risiko jatuh di IGD dan rawat inap
sesuai dengan kebijakan dan prosedur serta dilakukan upaya 10
untuk mengurangi risiko tersebut (R, O, W, S).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk mengurangi

risiko terhadap situasi dan lokasi yang diidentifikasi berisiko
terjadi pasien jatuh (D, W).). 10
Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai dengan

kebijakan dan prosedur yang ditetapkan kepada tim
keselamatan pasien dan kepala puskesmas yang disertai 10
dengan analisis, investigasi insiden, dan tindak lanjut
terhadap insiden (R, D, W).
Dilakukan pelaporan kepada Komite Nasional Keselamatan
Pasien (KNKP) terhadap insiden, analisis, dan tindak lanjut 10
sesuai dengan kerangka waktu yang ditetapkan (D, O, W).
Dilakukan pengukuran budaya keselamatan pasien dengan
menlakukan survei budaya keselamatan pasien yang menjadi
10
acuan dalam program budaya keselamatan (D,W).
Puskesmas membuat sistem untuk mengidentifikasi dan

menyampaikan laporan perilaku yang tidak mendukung
budaya keselamatan atau "tidak dapat diterima" dan upaya
10
perbaikannya (D,
W).
Dilakukan edukasi tentang mutu klinis dan keselamatan

pasien pada semua tenaga kesehatan pemberi asuhan (D, W). 10
Puskesmas menyusun rencana dan melaksanakan program

PPI yang terdiri atas (R, D): (1) implementasi kewaspadaan
isolasi yang terdiri atas kewaspadaan standar dan
kewaspadaan berdasar transmisi,
(2) pendidikan dan pelatihan PPI (dapat berupa pelatihan atau
lokakarya) baik bagi petugas maupun pasien dan keluarga,
serta masyarakat, (3) penyusunan dan penerapan bundel
infeksi terkait pelayanan kesehatan,
(4) pemantauan (monitoring) pelaksanaan kewaspadaan 10
isolasi,
(5) surveilans penyakit infeksi terkait pelayanan kesehatan
dan,
(6) penggunaan anti mikroba secara bijak dan komprehensif
dalam penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas
Dilakukan pemantauan, evaluasi, tindak lanjut, dan
pelaporan terhadap pelaksanaan program PPI dengan
menggunakan indikator yang ditetapkan (D, W). 10
Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi terkait dengan

10
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas (D, W).
Disusun dan dilaksanakan strategi untuk meminimalkan
risiko infeksi terkait dengan penyelenggaraan pelayanan di
Puskesmas dan dipastikan ketersediaan (a) sampai (c) yang 10
tercantum dalam bagian Pokok Pikiran (D, W).
Terdapat bukti penerapan dan pemantauan prinsip

kewaspadaan standar sesuai dengan Pokok Pikiran pada
angka (1) sampai dengan angka (9) sesuai dengan prosedur 10
yang ditetapkan (R, D, O, W).
Jika ada pengelolaan pada pokok pikiran angka (6) sampai

dengan angka (8) yang dilaksanakan oleh pihak ketiga,
Puskesmas harus memastikan standar mutu diterapkan oleh
pihak ketiga sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- 10
undangan (D, W).
Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada seluruh karyawan

Puskesmas, pasien, dan keluarga pasien (D, W). 10
Sarana dan prasarana untuk kebersihan tangan tersedia di

tempat pelayanan (O). 10
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan

kebersihan tangan secara periodik sesuai dengan ketentuan 10
yang ditetapkan (D, W).
Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang ditularkan
melalui transmisi airborne dan prosedur atau tindakan yang
dilayani di Puskesmas yang menimbulkan aerosolisasi serta
upaya pencegahan penularan infeksi melalui transmisi
airborne dengan pemakaian APD, penataan ruang periksa, 10
penempatan pasien, ataupun transfer pasien sesuai dengan
regulasi yang disusun
(R, O, W)
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil

pemantauan terhadap pelaksanaan penataaan ruang periksa,
penggunaan APD, penempatan pasien, dan transfer pasien 10
untuk mencegah transmisi infeksi (D, W).
Dilakukan identifikasi mengenai kemungkinan terjadinya

outbreak infeksi, baik yang terjadi di Puskesmas maupun di 10
wilayah kerja Puskesmas (D, W).
Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan penanggulangan
sesuai dengan kebijakan, panduan, protokol kesehatan, dan
prosedur yang disusun serta dilakukan evaluasi dan tindak 10
lanjut terhadap pelaksanaan penanggulangan sesuai dengan
regulasi yang disusun (D, W).
FAKTA DAN ANALISIS
RUK Program peningkatan mutu, Kerangka acuan kegiatan,
400.7.2.13/SK/007/PKMS/I/2023 Tanggal 10 Januari 2023
tentang Tim peningkatan mutu
Bukti pelaksanaan program peningkatan mutu, Bukti
evaluasi pelaksanaan program peningkatan mutu
Bukti penyusunan rencana peningkatan mutu berdasarkan

evaluasi, Bukti hasil tindak lanjut upaya peningkat an mutu
secara berkesinambungan
Bukti pelaksanaan komunikasi program peningkatan mutu
kepada LP dan LS (Undangan, Daftar Hadir, Notulen, Foto)

tentang indikator mutu di Puskesmas, Profil indikator mutu
Puskesmas
Bukti pengukuran indikator mutu sesuai profil indikator
mutu dan periode pelaporan
Bukti evaluasi peningkatan mutu sesuai dengan hasil

pelaksanaan tindak lanjut
Bukti dilakukan validasi data hasil pengukuran indikator

mutu
Hasil analisis data yang dilakukan oleh tim mutu
Bukti penyusunan rencana tindak lanjut berdasarkan hasil

analisis
Bukti tindak lanjut dan evaluasi program mutu (Undangan,
Daftar Hadir, Notulen, Foto)
Bukti pelaporan indikator mutu
Bukti rencana uji coba peningkatan mutu (PDSA)

berdasarkan hasil evaluasi program mutu dan capaian
indikator mutu, Bukti pelaksanaan uji coba rencana
peningkatan mutu
Bukti evaluasi hasil uji coba peningkatan mutu, Bukti hasil

tindak lanjut berdasarkan hasil evaluasi
Bukti dokumentasi (laporan) pelaksanaan keberhasilan upaya

peningkatan mutu, Bukti komunikasi hasil peningkatan mutu
sesuai mekanisme komunikasi yang ditetapkan oleh
Puskesmas, Bukti sosialisasi keberhasilan upaya peningkatan
mutu
Bukti pelaporan program peningkatan mutu ke Dinkes Kab

tentang Pelaksanaan manajemen resiko
SOP Pelaksanaan Manajemen Resiko Nomor
400.7.2.13/SOP/001/MUTU-PKMS/I/2023 Tanggal 31
Januari 2023
Bukti pelaksanaan manajemen resiko
Bukti identifikasi, analisis dan evaluasi risiko yang terangkum

dalam daftar resiko
Bukti profil resiko
Bukti rencana penanganan risiko dalam RUK dan RPK

Puskesmas
Bukti pemantauan pelaksanaan rencana penanganan risiko

Bukti penyampaian pelaksanaan manajemen resiko
Puskesmas beserta hambatan dan peran serta dinkes
kabupaten dan lintas sektor dalam membantu mengatasi
hambatan yang ditemukan Puskesmas
Bukti FMEA

tentang Pelaksanaan Sasaran Keselamatan Pasien
SOP pelaksanaan identifikasi pasien Nomor

Januari 2023
Bukti observasi kepatuhan identifikasi pasien
SOP pelaksanaan identifikasi pasien dengan kondisi khusus
Nomor 400.7.2.13/SOP/001/UKP-PKMS/I/2023 Tanggal 17
Januari 2023
Bukti identifikasi pasien dengan kondisi khusus yang

tercantum dalam rekam medis
Bukti TBAK dan/atau Bukti SBAR yang dimasukkan dalam
rekam medis pasien
Rekam medis, buku pencatatan hasil laboratorium
SOP Pelaksanaan komunikasi efektif Nomor

Januari 2023
Bukti SBAR yang tercatat dalam formular SBAR

SOP tentang pengelolaan obat yang perlu diwaspadai dan obat
dengan nama dan rupa mirip Nomor
Januari 2023
Daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama
atau rupa mirip
Daftar obat psikotropika/narko tika dan obatobatan lain yang
perlu diwaspadai (high alert), Bukti monitoring penggunaan
obat obatan psikotropika/narko tika dan obat-obatan lain
yang perlu diwaspadai (high alert)
SOP penandaan sisi operasi/tindakan medis Nomor

Januari 2023
Bukti pelaksanaan upaya untuk memastikan benar pasien

dan benar prosedur, sebelum dilakukan operasi/tindakan
medis, Bukti tersebut dimasukkan ke dalam rekam medis
Bukti penjedaan (time out) sebelum operasi/tindakan medis
untuk memastikan semua pertanyaan sudah terjawab atau
meluruskan kerancuan
SOP tentang Langkah kebersihan tangan Nomor
Januari 2023
SOP tentang indikasi kebersihan tangan dan peluang
kebersihan tangan Nomor 400.7.2.13/SOP/007/MUTU-
Bukti observasi kepatuhan kebersihan tangan
SOP penapisan pasien dengan risiko jatuh di rawat jalan

Nomor 400.7.2.13/SOP/008/MUTU-PKMS/I/2023 Tanggal 31
Januari 2023
SOP pengkajian risiko jatuh di IGD Nomor

Januari 2023
SOP pengkajian risiko jatuh di rawat inap Nomor
Januari 2023
Bukti dilakukan evaluasi untuk mengurangi risiko terhadap
situasi dan lokasi yang diidentifikasi berisiko terjadi pasien
jatuh, Bukti dilakukan tindaklanjut dari hasil evaluasi

tentang Pelaporan insiden keselamatan pasien,
SOP Pelaporan insiden keselamatan pasien secara internal
Januari 2023
SOP Pelaporan insiden keselamatan pasien secara eksternal
Januari 2023
Bukti dilakukan pelaporan IKP, baik internal atau eksternal
Bukti analisis, investigasi insiden,

Bukti tindaklanjut perbaikan untuk mencegah terjadinya
insiden secara berulang
Bukti pelaporan IKP melalui aplikasi pelaporan IKP, baik
pelaporan nihil atau pelaporan jika terjadi KTD atau sentinel
Bukti observasi kepatuhan terhadap kode etik dan peraturan

internal Puskesmas, yang terdiri dari unsur untuk
meningkatkan mutu dan keselamatan pasien
SOP untuk laporan terhadap penemuan perilaku yang

melanggar kode etik dan peraturan internal Nomor
Januari 2023
Bukti sosialisasi kode etik dan peraturan internal, Bukti

tindak lanjut atas pelaporan adanya tindakan yang melanggar
kode etik dan peraturan internal
tentang Pelaksanaan PPI
SOP Perencanaan PPI Nomor 400.7.2.13/SOP/014/MUTU-

SOP Pelaksanaan PPI Nomor 400.7.2.13/SOP/015/MUTU-

Bukti Dokumen Perencanaan PPI yang terdapat dalam RUK
dan RPK Puskesmas
Bukti Pelaksanaan PPI di Puskesmas
Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi pelaksanaan
program PPI, Bukti penilaian kinerja PPI, Bukti rekomendasi
perbaikan dan tindaklanjutnya dari hasil monev program PPI
Data supervisi/hasil audit Program PPI , Dokumen Icra

kontruksi
Dokumen ICRA Program PPI, Dokumen Plan of Action (POA)
sesuai hasil ICRA, Bukti evaluasi hasil kegiatan program PPI
SOP Penggunaan APD Nomor 400.7.2.13/SOP/016/MUTU-

SOP Pengelolaan Linen Nomor 400.7.2.13/SOP/017/MUTU-

SOP Penempatan Pasien Nomor 400.7.2.13/SOP/018/MUTU-

SOP Pengelolaan Limbah Nomor 400.7.2.13/SOP/019/MUTU-

SOP Dekontaminasi peralatan perawatan pasien Nomor

Januari 2023
Dokumen Bukti penerapan kewaspadaan standar
Bukti MOU dengan pihak ketiga
Dokumen edukasi kebersihan tangan kepada karyawan

Puskesmas, pasien, dan keluarga pasien (undangan, daftar
hadir, notulen, foto)
Tersedianya perlengkapan dan peralatan kebersihan tangan
seperti wastafel, ketersediaan air, handrub, tisu dll
Dokumen audit kebersihan tangan, Dokumen evaluasi

penyediaan perlengkapan dan peralatan kebersihan tangan
SOP / alur pemisahan pelayanan Pasien untuk mencegah
terjadinya transmisi Nomor 400.7.2.13/SOP/021/MUTU-
SOP penetapan prosedur pelayanan untuk mencegah

terjadinya transmisi Nomor 400.7.2.13/SOP/022/MUTU-
Dokumen bukti evaluasi penerapan kewaspadaan
berdasarkan transmisi , Dokumen hasil tindaklanjut
penerapan kewaspadaan berdasarkan transmisi
Dokumen data kasus outbreak yang terjadi di Puskesmas dan

wilayah kerja Puskesmas
Dokumen penanganan kejadian outbreak di Puskesmas

70.00%
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
NO
Nama Puskesmas
Jenis Puskesmas
Kab./Kota
Provinsi
Tanggal SA
Petugas
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
man ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
BAB
Bab I. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas
Bab II. Penyelenggaraan UKM yang berorientasi pada upaya promotf

dan preventf
Bab III. Penyelenggaraan UKP, Farmasi dan Laboratorium
Bab IV. Program Prioritas Nasional
Bab V. Peningkatan Mutu Puskesmas
CAPAIAN Puskesmas
: UPTD PUSKESMAS MANIIS

: RAWAT INAP
: PURWAKARTA
: JAWA BARAT
: 14 NOPEMBER 2023
: apt. TIARA DEWINTHA R., S.Farm
matis.
TIDAK
CAPAIAN BAB
TERAKREDITASI
62.20% 1 KMP < 75%
54.97% 2 UKM < 60%
36.21% 3 UKPP < 50%
32.69% 4 PPN < 60%
70.00% 5 PMP < 60%
51.21%
TERAKREDITASI TERAKREDITASI TERAKREDITASI
DASAR MADYA UTAMA
≥ 75% ≥ 75% ≥ 80%
≥ 75% ≥ 75% ≥ 80%
≥ 50% ≥ 60% ≥ 70%
≥ 60% ≥ 75% ≥ 80%
≥ 60% ≥ 70% ≥ 75%

TERAKREDITASI
PARIPURNA
≥ 80%
≥ 80%
≥ 80%
≥ 80%
≥ 80%

SA Terbaru

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SA Terbaru

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB I.

KEPEMIPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS

Nama Puskesmas : UPTD PUSKESMAS MANIIS

STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN

ELEMEN PENILAIAN SKOR

Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas

Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan

Rencana Lima Tahunan Puskesmas disusun dengan

Rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) Puskesmas

Rencana pelaksanaan kegiatan bulanan disusun sesuai

Apabila ada perubahan kebijakan pemerintah dan/

Dilakukan sosialisasi tentang hak dan kewajiban pasien

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kepatuhan

Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan balik

Kepala Puskesmas menetapkan penanggung jawab dan

Ditetapkan pedoman tata naskah Puskesmas (R).

Ditetapkan kebijakan, pedoman/panduan, prosedur,

Dilakukan pengendalian, penataan, dan distribusi

Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan dan jejaring

Disusun dan dilaksanakan program pembinaan

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

Dilaksanakan pengumpulan, penyimpanan, analisis

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

Terdapat informasi pencapaian kinerja Puskesmas

Puskesmas mempunyai prosedur pelaporan dan

Terdapat bukti bahwa pimpinan dan/atau pegawai

Dilakukan analisis jabatan dan analisis beban kerja

Disusun peta jabatan, uraian jabatan dan kebutuhan

Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga

Terdapat bukti Puskesmas mengusulkan kredensial

Ada penetapan uraian tugas yang berisi tugas pokok

Ditetapkan indikator penilaian kinerja pegawai (R).

Dilakukan penilaian kinerja pegawai minimal setahun

Ditetapkan indikator dan mekanisme survei kepuasan

Tersedia informasi mengenai peluang untuk

Ada dukungan dari manajemen bagi semua tenaga yang

Jika ada tenaga yang mengikuti peningkatan

Ditetapkan dan tersedia isi dokumen kepegawaian yang

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara periodik

Orientasi pegawai dilaksanakan sesuai kerangka acuan

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab terhadap

Ada program dan pelaksanaan imunisasi bagi pegawai

Apabila ada pegawai yang terpapar penyakit infeksi,

Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalam MFK

Puskesmas menyediakan akses yang mudah dan aman

Dilakukan identifikasi terhadap area-area berisiko (D,

Disusun daftar risiko (risk register) yang mencakup

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per triwulan

Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung, petugas

Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala yang

Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan konstruksi

Dilakukan inventarisasi B3 dan limbah B3 (D). 10

Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan

Apabila terdapat tumpahan dan/atau paparan/pajanan

Dilakukan identifikasi risiko terjadinya bencana internal

Dilaksanakan manajemen kedaruratan dan bencana (D,

Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap

Dilakukan perbaikan terhadap manajemen kedaruratan

Dilakukan manajemen pengamanan kebakaran (D, O,

Dilakukan inspeksi, pengujian dan pemeliharaan

Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap

Dilakukan inventarisasi alat kesehatan sesuai dengan