Kuesioner Riset Mutu Yankes Di Puskesmas

BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN K
PUSLITBANG SUMBER DAYA DAN PELAYANAN K

KUESIONER MUTU PELAYANAN KESEHATAN PU
RISET PENGEMBANGAN INDEKS MUTU YANKES PUSKES
Keterangan Tempat
1 Nama Puskesmas
Status Akreditasi
2 Alamat
Keterangan Informan
3 Nama Pendamping Dinkes Kab./Kota
4 Nama Kepala Puskesmas
5 Nama Koordinator UKM
6 Nama Koordinator UKP
7 Nama Koordinator Admen (Kepala Tata Usaha)
8 Nama Camat/ yang mewakili
9 Nama Tokoh Masyarakat (penggerak UKBM)
10 Nama Kades/ yang mewakili
11 Nama Instansi lainnya terkait UKM
Keterangan Pewawancara
12 Nama
13 Waktu Mulai Wawancara
14 Waktu Selesai Wawancara

BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN KESEHATAN
PUSLITBANG SUMBER DAYA DAN PELAYANAN KESEHATAN
KUESIONER MUTU PELAYANAN KESEHATAN PUSKESMAS
RISET PENGEMBANGAN INDEKS MUTU YANKES PUSKESMAS 2017
Keterangan Tempat
……………………………………….……….……….……….……….……….……
……………………………………….……….……….……….……….……….……
……..………………………………….……….……….……….……….…………..
Keterangan Informan
……………………………………….……….……….……….……….……….……
……..………………………………….……….……….……….……….…………..
……………………………………….……….……….……….……….……….……
……..………………………………….……….……….……….……….…………..
……………………………………….……….……….……….……….……….……
……..………………………………….……….……….……….……….…………..
……………………………………….……….……….……….……….……….……
……………………………………….……….……….……….……….……….……
……..………………………………….……….……….……….……….…………..
Keterangan Pewawancara
……………………………………….……….……….……….……….……….……
……………………………………….……….……….……….……….……….……
……..………………………………….……….……….……….……….…………..
Bab I. Penyelenggaraan Pelaya
Puskesmas :
Status Akreditasi
Kab./Kota :
Tanggal :
Peneliti :
No Asal Bab MB Pertanyaan
Ada perencanaan Puskesmas yang disusun berdasarkan analisis

I.No.1.1.1 kebutuhan masyarakat dengan melibatkan masyarakat dan sektor terkait
1 1
No.5 yang bersifat komprehensif, meliputi promotif, preventif, kuratif, dan
rehabilitatif.
I.No.1.1.2 Ada upaya menanggapi harapan masyarakat terhadap mutu pelayanan

2 3
No. 3 dalam rangka memberikan kepuasan bagi pengguna pelayanan.
Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan dalam pelayanan untuk

I.No.1.1.3
3 6 memperbaiki mutu pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan
No. 3
kepada pengguna pelayanan.
I.No.1.1.4 Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun berdasarkan Rencana Lima
4 1
No. 1 Tahunan Puskesmas, melalui analisis kebutuhan masyarakat.
I.No.1.1.4 Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara lintas program dan lintas
5 1
No.3 sektoral.
I.No.1.1.4 Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) dengan

6 1
No.5 Rencana Usulan kegiatan (RUK) dan Rencana Lima Tahunan Puskesmas.
Ada mekanisme monitoring yang dilakukan oleh Pimpinan Puskesmas dan

I.No.1.1.5
7 6 Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk menjamin bahwa pelaksana
No. 1
melaksanakan kegiatan sesuai dengan perencanaan operasional.
I.No.1.1.5 Ada indikator yang digunakan untuk monitoring dan menilai proses
8 1
No.2 pelaksanaan dan pencapaian hasil pelayanan.
Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai dengan Peraturan Perundangan

I.No.1.2.1
9 1 dan Pedoman dari Kementerian Kesehatan untuk memenuhi kebutuhan
No.1
dan harapan masyarakat
Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis pelayanan yang disediakan

I.No.1.2.1
10 3 oleh Puskesmas dan memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang
No. 2
disediakan tersebut.
I.No.1.2.3
11 3 Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna pelayanan
No. 1
I.No.1.2.3 Proses penyelenggaraan pelayanan memberi kemudahan bagi pelanggan

12 6
No. 2 untuk memperoleh pelayanan
I.No.1.2.3
13 6 Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang ditentukan.
No. 3
Tersedia akses komunikasi dengan pengelola dan pelaksana untuk

I.No.1.2.3
14 6 membantu pengguna pelayanan dalam memperoleh pelayanan sesuai
No. 6
kebutuhan spesifik pengguna pelayanan.
Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah spesifik yang ada dalam
I.No.1.2.5
15 4 proses penyelenggaraan pelayanan dan Upaya Puskesmas, untuk
No. 3
kemudian dilakukan koreksi dan pencegahan agar tidak terulang kembali
Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib administrasi, dan dukungan

I.No.1.2.5
16 6 teknologi sehingga pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan, tidak
No. 10
terjadi penyimpangan maupun keterlambatan.
I.No.1.2.5
17 5 Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari pimpinan Puskesmas
No. 11
Ada mekanisme yang jelas untuk menerima keluhan dan umpan balik dari
I.No.1.2.6
18 6 pengguna pelayanan, maupun pihak terkait tentang pelayanan dan
No. 1
penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan cakupan Upaya Puskesmas

I.No.1.3.1
19 1 untuk mencapai indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas sesuai
No.4
dengan target yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan secara periodik untuk

I.No.1.3.1
20 4 mengetahui kemajuan dan hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya
No. 5
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
I.No.1.3.2 Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis dan diumpanbalikkan pada

21 4
No. 1 pihak terkait
Hasil analisis data kinerja dibandingkan dengan acuan standar atau jika
I.No.1.3.2
22 4 dimungkinkan dilakukan juga kaji banding (benchmarking)dengan
No. 2
Puskesmas lain
Bab I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)
Penjelasan
RUK dan RPK Puskesmas, yang didalamnya menunjukkan bahwa

perencanaan disusun berdasar hasil analisis kebutuhan masyarakat,
khususnya terkait kegiatan GERMAS dan PIS-PK.
Upaya-upaya yang telah dilakukan untuk menanggapi umpan balik
Adanya Hasil-hasil perbaikan program/pelayanan (melalui siklus

PDSA/PDCA) ditunjukan dengan adanya perbaikan mekanisme kerja
(SOP) dan/atau penggunaan tehnologi untuk perbaikan mutu pelayanan
RUK Puskesmas: bandingkan dengan rencana lima tahunan puskesmas

apakah sesuai atau tidak dan melalui hasil analisis kebutuhan masyarakat
(germas dan PIS-PK)
Proses penyusunan RUK dan RPK. Notulen rapat penyusunan

perencanaan Puskesmas: keselarasan rencana dengan informasi
kebutuhan harapan masyarakat (terkait GERMAS dan PIS-PK), serta
visi, misi, tupoksi Puskesmas
Terdapat kesesuaian antara RPK tahun ini dengan RUK Puskesmas

tahun sebelumnya
Adanya Ketentuan tentang mekanisme monitoring yang dituangkan dalam

kebijakan Kepala Puskesmas (mekanisme monitoring antara lain
dilakukan melalui minilokakarya bulanan, pertemuan oleh masing-masing
penanggung jawab upaya puskesmas, telaah terhadap laporan bulanan,
atau supervisi oleh kepala puskesmas ataupun penanggung jawab
terhadap pelaksanaan kegiatan
Penjelasan
Terdapat SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator yang

digunakan untuk monitoring dan menilai proses pelaksanaan dan
pencapaian hasil pelayanan
Ketetapan Kepala Puskesmas ttg jenis pelayanan yang disediakan oleh

Puskesmas harus memenuhi kebutuhan dan harapan masyarakt
(germas, PIS-PK)
Pemahaman tentang jenis pelayanan yang disediakan oleh klien

puskesmas
Kemudahan menjangkau Puskesmas
Adanya Kemudahan memperoleh pelayanan Puskesmas
Adanya Jadwal pelayanan dan bukti pelaksanaan
Adanya Media komunikasi yang disediakan dan rekam bukti adanya

komunikasi masyarakat/pengguna pelayanan dengan pengelola dan/atau
pelaksana
SOP tentang kajian dan tindak lanjut thd masalah-masalah spesifik dalam
penyelenggaraan program dan pelayanan di Puskesmas.
Adanya SOP tentang penyelenggaraan program untuk masing-masing

UKM Puskesmas, SOP tentang penyelenggaraan pelayanan klinis.
Pemanfaatan teknologi (bila dimungkinkan) untuk mempercepat proses
pelayanan maupun untuk meminimalkan kesalahan, misalnya
penggunaan tehnologi informasi
Adanya dukungan kepala Puskemas dalam pelaksanaan kegiatan

program dan pelayanan di Puskesmas, berupa alokasi anggaran
Adanya SOP untuk menerima keluhan dan umpan balik dari masyarakat,
pengguna pelayanan, media komunikasi yang disediakan untuk
menyampaikan umpan balik
Indikator penilaian untuk tiap jenis pelayanan dan Upaya/Kegiatan

Puskesmas perlu disusun, dimonitor dan dianalisis secara periodik
sebagai bahan untuk perbaikan. Ada Penetapan tahapan cakupan untuk
mencapai target yang ditetapkan dalam upaya Puskesmas
Penjelasan
Ada Rencana monitoring dan penilaian kinerja, hasil dan tindak

lanjutnya.Evaluasi terhadap kinerja dilakukan dengan menggunakan
indikator yang jelas sebagai dasar perbaikan penyelenggaraan pelayanan
dan perencanaan pada periode berikutnya.
Ada Hasil penilaian kinerja dan distribusi hasil penilaian kinerja pada
pihak-pihak terkait
Ada Hasil pembandingkan data kinerja terhadap standar dan kajibanding

dengan Puskesmas lain, serta tindak lanjutnya
Nilai: 0/
Hasil Telusur
5/ 10
1. RUK Puskesmas; 2. Notulen rapat penyusunan perencanaan

Puskesmas: keselarasan rencana dengan informasi kebutuhan harapan
masyarakat, serta visi, misi, tupoksi Puskesmas; 3. SPM Kesehatan
Kabupaten dan rencana pencapaian SPM Kabupaten yang menjadi dasar
penyusunan rencana lima tahunan Puskesmas
1. Hasil survei kebutuhan dan kepuasan; 2. Notulen pertemuan; 3.

"display" tanggapan terhadap harapan masyarakat mengenai mutu
layanan
1. Perbaikan SOP program/pelayanan berdasarkan sikklus PDCA; 2.

Terdapat teknologi untuk perbaikan mutu pelayanan seperti: finger print,
komputer, medsos, cctv, nomor antrian digital dll
1. RUK Puskesmas; 2. Notulen rapat penyusunan perencanaan

Puskesmas: keselarasan rencana dengan informasi kebutuhan harapan
masyarakat, serta visi, misi, tupoksi Puskesmas; 3. SPM Kesehatan
Kabupaten dan rencana pencapaian SPM Kabupaten yang menjadi dasar
penyusunan rencana lima tahunan Puskesmas
1. RUK dan RPK 2.

Notulen pertemuan penyusunan perencanaan pkm dan pelaksanaan
kegiatan pkm secara lintas program dan sektoral
1. RUK dan RPK Puskesmas; 2. Kesesuaian rencana dengan

pelaksanaan kegiatan Puskesmas dan rencana lima tahunan
Puskesmas
1. Mini lokakarya bulanan; 2. Laporan supervisi kegiatan; 3. cek-list

monitoring kegiatan yang dilakukan oleh pimpinan dan penanggung jawan
upaya Puskesmas
Nilai: 0/
Hasil Telusur
5/ 10
SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator pelayanan kesehatan
Ketetapan Kepala Puskesmas ttg jenis pelayanan yang disediakan oleh

Puskesmas
wawancara pada klien puskesmas, sejauh mana pengetahuan tentang

jenis dan pemanfaatan pelayanan yang disediakan oleh puskesmas
Terdapat hasil evaluasi tentang akses terhadap petugas yang melayani

program dan akses terhadap Puskesmas
Terdapat hasil evaluasi tentang kemudahan untuk memperoleh pelayanan

yang dibutuhkan di puskesmas
1. Jadwal pelayanan; 2. Observasi bukti pelayanan sesuai dengan jadwal

kegiatan
Terdapat akses komunikasi yang disediakan misalnya no telepon call center,
media sosial yang dapat mudah diakses
1. SOP tentang kajian dan tindak lanjutnya

2. Hasil kajian terhadap masalah-masalah spesifik dalam
penyelenggaraan program dan pelayanan di Puskesmas
SOP tentang tertib administrasi (misal tertib adminstrasi surat menyurat,

tertib administrasi keuangan, tertib administrasi kepegawaian, tertib
adminstrasi logistik), Pemanfaatan teknologi (bila dimungkinkan) untuk
mempercepat proses pelayanan maupun untuk meminimalkan kesalahan,
misalnya penggunaan tehnologi informasi
Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) Puskesmas, Anggaran BOK,

Kapitasi dll terhadap kegiatan program dan pelayanan
SOP keluhan dan umpan balik terhadap pelanggan
Terdapat RUK dan RPK dengan tahapan pencapaian indikator; SK

penetapan tahapan cakupan upaya puskesmas untuk mencapai indikator
kinerja
Nilai: 0/
Hasil Telusur
5/ 10
Bukti pelaksanaan monitoring dan penilaian kinerja, hasil dan tindak lanjutnya
Laporan Sistem Pencatatan dan Pelaporan Tingkat Puskesmas (SP2TP),

Laporan tahunan, Tampilan data di puskesmas dan bukti sosialisasi
analisis oleh pihak terkait
Laporan Hasil kaji banding ke puskesmas lain dan tindak lanjutnya

Bab II. Kepemimpinan dan Manajem
Puskesmas :
Status Akreditasi
Kab./Kota :
Tanggal :
Peneliti :
II.No.2.1.1 No.
1 1 Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku
4
II.No.2.1.2 No.
2 1 Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang permanen.
1
II.No.2.1.2 No. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit
3 1
2 kerja yang lain.
II.No.2.1.2 No. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan lingkungan yang

4 6
3 sehat.
II.No.2.1.3
5 1 Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan kenyamanan.
No.2
II.No.2.1.4 No.
6 6 Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan
1
II.No.2.1.4 No. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan prasarana

7 4
3 Puskesmas
II.No.2.1.5 No. Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai jenis pelayanan
8 6
1 yang disediakan
II.No.2.1.5 No. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan peralatan medis

9 4
3 dan non medis
II.No.2.1.5 No. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan izin memiliki
10 6
7 izin yang berlaku
II.No.2.2.1 No.
11 5 Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan
1
II.No.2.2.1 No. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan penanggung jawab

12 5
4 sesuai dengan yang ditetapkan.
II.No.2.2.2 No. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap jenis tenaga

13 5
2 yang dibutuhkan
II.No.2.2.2 No. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga sesuai

14 5
3 dengan yang dipersyaratkan
II.No.2.2.2 No. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis, keperawatan, dan

15 5
5 tenaga kesehatan yang lain dipenuhi
II.No.2.3.1 Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab

16 1
No.2 Program/Upaya Puskesmas
Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi sebagai

II.No.2.3.4 No.
17 5 Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas,
1
dan Pelaksana Kegiatan.
II.No.2.3.4 No. Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas dan

18 5
2 karyawan sesuai dengan standar kompetensi.
II.No.2.3.4 No. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun berdasarkan

19 5
3 kebutuhan
II.No.2.3.4 No. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai dengan kompetensi,

20 5
4 pendidikan, pelatihan, keterampilan dan pengalaman
II.No.2.3.4 No. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil pengembangan

21 5
5 pengelola dan pelaksana pelayanan
II.No.2.3.4 No. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap pengelola dan
22 4
6 pelaksana pelayanan
Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan baru baik

II.No.2.3.5 No. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas,
23 5
2 maupun Pelaksana kegiatan dan tersedia kurikulum pelatihan
orientasi.
Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas yang
II. No.2.3.6
24 1 menjadi acuan dalam penyelenggaraan pelayanan,
No. 1
Upaya/Kegiatan Puskesmas
II.No.2.3.6 No. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata nilai dan tujuan
25 6
2 Puskesmas kepada pelaksana pelayanan, dan masyarakat
II.No.2.3.6 No. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja Puskesmas

26 6
4 sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas.
Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan Puskesmas

II.No.2.3.7 No. mengarahkan dan mendukung Penanggung jawab Upaya
27 6
1 Puskesmas dan pelaksana dalam menjalankan tugas dan
tanggung jawab mereka.
Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan Puskesmas,

Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana kegiatan
II.No.2.3.8 No.
28 5 untuk memfasilitasi kegiatan pembangunan berwawasan
1
kesehatan dan pemberdayaan masyarakat mulai dari
perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi.
Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi peran serta

II.No.2.3.8 No.
29 6 masyarakat dalam pembangunan berwawasan kesehatan dan
2
Upaya Puskesmas.
Dilakukan kajian secara periodik terhadap akuntabilitas

Penanggungjawab Upaya Puskesmas oleh Pimpinan Puskesmas
II.No.2.3.9 No.
30 4 untuk mengetahui apakah tujuan pelayanan tercapai dan tidak
1
menyimpang dari visi, misi, tujuan, kebijakan Puskesmas,
maupun strategi pelayanan.
Ada kriteria yang jelas dalam pendelegasian wewenang dari

Pimpinan dan/atau Penanggung jawab Upaya Puskesmas
II.No.2.3.9 No. kepada Pelaksana Kegiatan apabila meninggalkan tugas.
31 1
2
Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik dari pelaksana

II.No.2.3.9 No.
32 6 kegiatan kepada Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
3
Pimpinan Puskesmas untuk perbaikan kinerja dan tindak lanjut.
Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan

II.No.2.3.11 pelayanan Puskesmas sesuai kebutuhan.
33
No.3
6
Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas untuk

II.No.2.3.11
34 6 pengendalian dokumen dan pengendalian rekaman pelaksanaan
No. 4
kegiatan.
II.No.2.3.12 Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi internal di

35 1
No.1 semua tingkat manajemen.
II.No.2.3.12
36 6 Ada prosedur komunikasi internal.
No. 2
Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko akibat

II.No.2.3.13
37 1 penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
No.2
Puskesmas.
II.No.2.3.14 Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring faslitas pelayanan

38 1
No. 1 kesehatan yang ada di wilayah kerja Puskesmas
Disusun program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring

II.No.2.3.14
39 1 fasilitas pelayanan kesehatan dengan jadual dan penanggung
No.2
jawab yang jelas
Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan terhadap

II.No.2.3.14
40 6 pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan dan jejaring fasilitas
No. 5
pelayanan kesehatan
Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan Penanggung jawab

II.No.2.3.15 Upaya Puskesmas dan pelaksana dalam pengelolaan anggaran
41 1
No. 1 Puskesmas mulai dari perencanaan anggaran, penggunaan
anggaran maupun monitoring penggunaan anggaran.
II.No.2.3.15
42 4 Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan.
No. 6
II.No.2.3.16
43 5 Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan
No. 1
II.No.2.3.16
44 5 Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan.
No. 2
II.No.2.3.17 Dilakukan identifikasi data dan informasi yang harus tersedia di

45 4
No. 1 Puskesmas.
II.No.2.3.17 Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan, dan retrieving

46 6
No. 2 (pencarian kembali) data.
II.No.2.3.17
47 6 Tersedia prosedur analisis data untuk diproses menjadi informasi.
No. 3
Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi informasi kepada

II.No.2.3.17
48 6 pihak-pihak yang membutuhkan dan berhak memperoleh
No. 4
informasi.
II.No.2.3.17 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pengelolaan data

49 4
No. 5 dan informasi.
Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan Puskesmas

II.No.2.4.1
50 3 mencerminkan pemenuhan terhadap hak dan kewajiban
No. 3
pengguna.
II. No.2.5.1 Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola Kontrak /

51 1
No. 1 Perjanjian Kerja Sama
II.No.2.5.2 No. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola pelayanan

52 4
2 terhadap pihak ketiga berdasarkan indikator dan standar kinerja.
II.No.2.6.1 No.
53 5 Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris Puskesmas.
1
Ada daftar inventaris sarana dan peralatan Puskesmas yang

II.No.2.6.1 No.
54 6 digunakan untuk pelayanan maupun untuk penyelenggaraan
2
Upaya Puskesmas.
II.No.2.6.1 No. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan peralatan yang
55 6
5 memenuhi persyaratan.
II.No.5.1.3 No. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan orang dengan

56 3
3 disabilitas, anak-anak, dan orang usia lanjut
Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama ada kejelasan,

kegiatan yang harus dilakukan, peran dan tanggung jawab
masing-masing pihak, personil yang melaksanakan kegiatan,
57 II 4
kualifikasi, indikator dan standar kinerja, masa berlakunya
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau terjadi perbedaan
pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan hubungan kerja.
b II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)
Penjelasan
Bukti izin operasional puskesmas. Hal 14 pada PMK No. 75 2014
Apakah bangunan Puskesmas adalah bangunan permanen
Cukup jelas
Adanya persyaratan lingkungan yang sehat Puskesmas sesuai dengan PMK

No. 75 Tahun 2014. Trdpt di hal. 8 (pasal 10, 11,12, 13 dst)
Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan orang dengan disabilitas,

anak-anak, dan orang usia lanjut
Adanya Pemenuhan kebutuhan sesuai pada Pokok Pikiran: sumber air bersih,
instalasi sanitasi, dsb. Terdapat di hal 9 pasal 13.
Monitoring pelaksanaan pemeliharaan.Prasarana yang dipersyaratkan

tersebut meliputi: sumber air bersih, instalasi sanitasi, instalasi listrik, sistem
tata udara, sistem pencahayaan, pencegahan dan penanggulangan
kebakaran, kendaraan Puskesmas Keliling, pagar, selasar, rumah dinas
tenaga kesehatan, dan prasarana lain sesuai dengan kebutuhan. (K3)
Adanya Ketersediaan peralatan medis dan non medis didukung oleh daftar
inventaris peralatan medis dan non medis (ada daftar peralatan medis dan
non medis)
Monitoring pemeliharaan peralatan. Agar pelayanan diberikan dengan aman
dan bermutu, maka peralatan medis dan non medis tersebut dipelihara dan
berfungsi dengan baik, dan dikalibrasi untuk alat-alat ukur yang digunakan
sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku (K3)
Adanya Bukti izin peralatan

Penjelasan
Agar Puskesmas dikelola dengan baik, efektif dan efisien, maka harus
dipimpin oleh tenaga kesehatan yang kompeten untuk mengelola fasilitas
tersebut. Hal 18 pasal 33
Agar Puskesmas dikelola dengan baik, efektif dan efisien, maka harus
dipimpin oleh tenaga kesehatan yang kompeten untuk mengelola fasilitas
tersebut.
Terdapat SK persyaratan kompetensi tenaga kesehatan medis yang bekerja di
Puskesmas.Contoh: dokter harus mempunyai Surat Tanda Registrasi (STR),
dan atau Surat Ijin Praktik (SIP) sesuai ketentuan perundang-undangan.
Agar Puskesmas dapat memberikan pelayanan yang optimal dan aman bagi
pasien dan masyarakat yang dilayani perlu dilakukan analisis kebutuhan
tenaga dan diupayakan untuk memenuhi ketersedian tenaga baik jenis dan
jumlah dan memenuhi persyaratan kompetensi.
Tenaga Kesehatan yang bekerja di Puskesmas harus mempunyai Surat Tanda

Registrasi (STR), dan atau Surat Ijin Praktik (SIP) sesuai ketentuan
perundang-undangan.
Dalam mengemban tugas pokok dan fungsi, perlu disusun pengorganisasian

yang jelas di Puskesmas, sehingga setiap karyawan yang memegang posisi
baik pimpinan, penanggung jawab maupun pelaksana akan melakukan tugas
sesuai dengan tanggung jawab dan kewenangan yang diberikan. Ada SK
Kepala Puskesmas tentang penetapan Penanggung jawab program/ upaya
Puskesmas disertai uraian tugasnya
Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program, dan

Pelaksana kegiatan. Pedoman tentang standar dan kompetensi tenaga
kesehatan
Kinerja Puskesmas hanya dapat dicapai secara optimal jika dilakukan oleh
SDM yang kompeten baik pengelola, Penanggung jawab program maupun
pelaksana kegiatan. Pola Ketenagaan Puskesmas perlu disusun berdasarkan
kebutuhan dan/atau beban kerja.
pelaksana kegiatan. Pola ketenagaan Puskesmas perlu disusun berdasarkan
pelaksana kegiatan. Pola Ketenagaan Puskesmas perlu disusun berdasarkan
Penjelasan
Pelaksanaan pengembangan kompetensi melalui pendidikan dan pelatihan
Pelaksanaan evaluasi penerapan hasil pelatihan
K3, karena dalam orientasi sudah diberikan pembekalan tentang materi K3.
Kerangka acuan program orientasi, bukti pelaksanaan kegiatan orientasi.
Setiap karyawan memahami visi, misi, tujuan dan tata nilai, dan diterapkan
dalam kegiatan penyelenggaraan Puskesmas.
Adanya SOP tentang Komunikasi visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas
Adanya SOP tentang penilaian kinerja yang mencerminkan penilaian

kesesuaian terhadap visi, misi, tujuan, tata nilai Puskesmas
Adanya Bukti-bukti pelaksanaan pengarahan yang dilakukan oleh kepala

Puskesmas kepada penanggung jawab, penanggung jawab pada pelaksana,
baik melalui rapat pertemuan maupun kegiatan konsultatif
Uraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program dan pelaksana

kegiatan yang menunjukkan tanggung jawab untuk memfasilitasi kegiatan
pembangunan berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat.
Adanya SOP pemberdayaan masyarakat dalam perencanaan maupun

pelaksanaan program Puskesmas.
SOP, kerangka acuan/pedoman penilaian, instrumen penilaian akuntabilitas

para penanggung jawab
Penjelasan
Terdapat SK Kepala Puskesmas dan SOP tentang pendelegasian wewenang

dengan kriteria yang jelas
Adanya SOP umpan balik (pelaporan) dari pelaksana kepada Penanggung

jawab program dan pimpinan Puskesmas untuk perbaikan kinerja.
Untuk memastikan bahwa program dan kegiatan terlaksana secara konsisten
dan reliabel, perlu disusun pedoman kerja dan prosedur kerja. Pedoman kerja
dan prosedur disusun tidak hanya untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas
tetapi juga pedoman kerja untuk peningkatan mutu. Prosedur kerja perlu
didokumentasikan dengan baik dan dikendalikan, demikian juga rekaman
sebagai bentuk pelaksanaan prosedur juga harus dikendalikan sebagai bukti
pelaksanaan
Adanya SK,kegiatan.
Pedoman, dan SOP pengendalian dokumen dan SOP
pengendalian rekaman
Terdapat SK Kepala Puskesmas tentang komunikasi internal, Komunikasi

internal dapat dilakukan melalui kegiatan lokakarya mini, pertemuan-
pertemuan, kegiatan konsultasi maupun koordinasi
Adanya SOP komunikasi internal.
Terdapat SK Kepala Puskesmas tentang penerapan manajemen risiko.

Panduan manajemen risiko. Hasil pelaksanaan manajemen risiko: identifikasi
risiko, analisis risiko pencegahan risiko.
Identifikasi jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan yang ada di

wilayah kerja
Program pembinaan jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan, jadual

dan penanggung jawab tiap kegiatan pembinaan
Adanya Rekam pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring dan

pelaporannya
Terdapat keterlibatan kepala puskesmas, PJ upaya puskesmas dan pelaksana

dalam perencanaan, penggunaan, monitoring penggunaan anggaran.
Pembuktian berupa bukti keterlibatan Kepala dan PJ upaya Puskesmas dalam
pengelolaan anggaran Puskesmas.
Penjelasan
Terdapat proses audit kinerja pengelola keuangan dan hasil audit kinerja.
Terdapat SK petugas pengelola keuangan akuntabilitas dan pengelolaan

keuangan dilakukan secara transparan, sesuai dengan peraturan
perundangan yang berlaku.
Untuk menegakkan akuntabilitas keuangan, maka pengelolaan keuangan

Puskesmas perlu dilakukan secara transparan, sesuai dengan peraturan
perundangan yang berlaku. Untuk Puskesmas yang menerapkan PPK BLUD
harus mengikuti peraturan perundangan dalam pengelolaan keuangan BLUD
dan menerapkan Standar Akuntansi Profesi (SAP).
SK Kepala Puskesmas tenatang data dan informasi apa saja yang harus ada
di Puskesmas (lihat pada pokok pikiran). SK pengelola informasi dengan
uraian tugas dan tanggung jawab.
Adanya SOP pengumpulan, penyimpanan, dan retrieving (pencarian kembali)

data.
Adanya SOP analisis data.
Adanya SOP pelaporan dan distribusi informasi.
Ada evaluasi dan tindak lanjut pengelolaann data dan informasi.Data dan
informasi tersebut meliputi minimal: data wilayah kerja yang menjadi tanggung
jawab, demografi, budaya dan kebiasaan masyarakat (germas), pola penyakit
terbanyak, surveilans epidemiologi, evaluasi dan pencapaian kinerja
pelayanan, evaluasi dan pencapaian kinerja, data dan informasi lain yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, Dinas Kesehatan Provinsi
dan Kementerian Kesehatan. (Sesuai kebutuhan).
Sikap dan perilaku pelayanan.
Ada SK Kepala Puskesmas tentang penyelenggaraan kontrak/perjanjian kerja

sama dengan pihak ketiga, SK Penetapan Pengelola Kontrak Kerja. Jika tidak
ada pihak ke tiga maka diabaikan dan diberi skor 10 atau diabaikan saja?
Pelaksanaan monitoring kinerja pihak ketiga berdasar kontrak atau perjanjian

kerjasama
Penjelasan
Program pemeliharaan sarana dan peralatan perlu disusun dan dilaksanakan

secara konsisten agar pelayanan dan penyelenggaraan Upaya Puskesmas
dan kegiatan pelayanan Puskesmas berjalan dengan lancar dan tidak terjadi
hambatan akibat ketidaksediaan sarana dan peralatan yang siap pakai.
Adanya Daftar inventaris
Adanya Ketersediaan tempat, dan pemenuhan persyaratan penyimpanan dan

apakah memenuhi persyaratan
Apakah mengakomodasi kepentingan orang dengan disabilitas, anak-anak,

dan usia lanjut
Dokumen kontrak/perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga.

Nilai:
Hasil Telusur 0/ 5/
10
Bukti izin operasional puskesmas
Observasi bagunan yang digunakan untuk pelaksanaan

adalah bangunan permanen
Observasi bangunan puskesmas yang digunakan tidak

bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja yang lain
Observasi bangunan Puskesmas memperhatikan fungsi,

keamanan, kenyamanan, dan kemudahan dalam
pelayanan kesehatan, dengan ketersediaan ruangan
sesuai kebutuhan pelayanan kesehatan yang disediakan.
Denah tata ruang; observasi terhadap tata ruang

puskesmas terhadap akses, keamanan dan kenyamanan
Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap prasarana

puskesmas
Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring terhadap

prasarana puskesmas
Daftar inventaris peralatan medis dan non medis dan

kesesuaian terhadap jenis pelayanan di puskesmas
Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring, dan tindak

lanjut
Bukti izin peralatan

Nilai:
Hasil Telusur 0/ 5/
10
Profil kepegawaian Kepala Puskesmas
Dokumen profil kepegawaian dan persyaratan Kepala

Puskesmas Kesesuaian profil kepegawaian Kepala
Puskesmas dengan persyaratan
SK persyaratan kompetensi tenaga kesehatan medis yang
bekerja di Puskesmas.Kelengkapan surat izin sesuai yang
dipersyaratkan dan dimasukkan dalam file kepegawaian
Persyaratan kompetensi untuk tiap jenis tenaga yang ada
Bukti berupa surat izin sesuai yang dipersyaratkan
SK Kepala Puskesmas tentang penetapan Penanggung

jawab program Puskesmas
Dokumen Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas,

Penanggung jawab program, dan Pelaksana kegiatan.
Dokumen pola ketenagaan, pemetaan kompetensi,

rencana pengembangan kompetensi Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab program, dan pelaksana kegiatan
Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi.
Kelengkapan file kepegawaian untuk semua pegawai di

Puskesmas yang update
Nilai:
Hasil Telusur 0/ 5/
10
Bukti pelaksanaan rencana pengembangan kompetensi

(STTPL, sertifikat pelatihan, dsb)
Bukti evaluasi dan tindak lanjut penerapan hasil pelatihan;

pertemuan evaluasi tersebut
Kerangka acuan program orientasi, bukti pelaksanaan

kegiatan orientasi
SK Kepala Puskesmas tentang visi, misi, tujuan dan tata

nilai Puskesmas; wawancarai petugas terhadap
pemahamannya
SOP tentang Komunikasi visi, misi, tujuan dan tata nilai

Puskesmas
SOP tentang penilaian kinerja yang mencerminkan

penilaian kesesuaian terhadap visi, misi, tujuan, tata nilai
Puskesmas
SOP pelaksanaan pengarahan yang dilakukan oleh

kepala Puskesmas kepada penanggung jawab,
penanggung jawab pada pelaksana
Dokumen uraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggung

jawab program dan pelaksana kegiatan yang
menunjukkan tanggung jawab untuk memfasilitasi
kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat.
SOP pemberdayaan masyarakat dalam perencanaan

maupun pelaksanaan program Puskesmas.
SOP, kerangka acuan/pedoman penilaian, instrumen

penilaian akuntabilitas para penanggung jawab
Nilai:
Hasil Telusur 0/ 5/
10
SK Kepala Puskesmas dan SOP tentang pendelegasian
wewenang dengan kriteria yang jelas
SOP umpan balik (pelaporan) dari pelaksana kepada

Penanggung jawab program dan pimpinan Puskesmas
untuk perbaikan kinerja.
SOP pelaksanaan kegiatan-kegiatan Upaya Puskesmas

sesuai kebutuhan
SK, Pedoman, dan SOP pengendalian dokumen dan SOP

pengendalian rekaman pelaksanaan kegiatan
SK Kepala Puskesmas tentang komunikasi internal
SOP komunikasi internal.
SK Kepala Puskesmas tentang penerapan manajemen

risiko. Panduan manajemen risiko. Hasil pelaksanaan
manajemen risiko: identifikasi risiko, analisis risiko
pencegahan risiko.
Terdapat hasil identifikasi jaringan dan jejaring fasilitas

pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerja
Program pembinaan jaringan dan jejaring fasilitas

pelayanan kesehatan, jadual dan penanggung jawab tiap
kegiatan pembinaan
Dokumentasi berupa foto dan laporan kegiatan
Ada bukti semua staf dilibatkan dalam

perencanaan,penggunaan dan monitoring penggunaan
anggaran, berupa: Daftar hadir dan Notulen
Nilai:
Hasil Telusur 0/ 5/
10
Hasil audit kinerja pengelola keuangan.
SK Petugas Pengelola Keuangan
Dokumen yang berisi Uraian tugas dan tanggung jawab

pengelola keuangan.
Hasil identifikasi data dan informasi yang harus tersedia di

Puskesmas
SOP pengumpulan, penyimpanan, dan retrieving

(pencarian kembali) data.
SOP analisis data.
SOP pelaporan dan distribusi informasi.
Bukti evaluasi dan tindak lanjut pengelolaann data dan

informasi.
SK Kepala Puskesmas dan SOP untuk memenuhi hak

dan kewajiban pengguna.
1. SK Kepala Puskesmas tentang penyelenggaraan

kontrak/perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga, . 2.
SK Penetapan Pengelola Kontrak Kerja
Bukti pelaksanaan monitoring kinerja pihak ketiga

berdasar kontrak atau perjanjian kerjasama
Nilai:
Hasil Telusur 0/ 5/
10
SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola

barang.
Daftar inventaris sarana dan peralatan puskesmas
Observasi tempat penyimpanan/gudang sarana dan

prasarana, apakah sesuai persyaratan
Observasi pengaturan ruangan di Puskesmas apakah

sudah mengakomodir kelompok dengan disabilitas dll.
Dokumen kontrak/perjanjian kerja sama dengan pihak

ketiga dan cek kejelasan peran dan tanggung jawab
masing-masing fihak
BAB III. Peningkatan
Puskesmas :
Status Akreditasi
Kab./Kota :
Tanggal :
Peneliti :
Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab manajemen mutu.
III.No.3.1.1 No.
1 1
1
III.No.3.1.1 No. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab Penanggung jawab
2 5
2 manajemen mutu.
Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan dituangkan dalam
III.No.3.1.1à
3 2 pedoman (manual) mutu/Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai
No. 4
dengan visi, misi dan tujuan Puskesmas.
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan

III.No.3.1.1
4 1 Pelaksana Kegiatan Puskesmas berkomitmen untuk meningkatkan mutu
No.5
dan kinerja secara konsisten dan berkesinambungan.
III.No.3.1.2à
5 2 Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas.
No.1
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan

III.No.3.1.3 No.
6 5 Pelaksana Kegiatan memahami tugas dan kewajiban mereka untuk
1
meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas.
III.No.3.1.3 No. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk meningkatkan
7 6
3 mutu dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti.
III.No.3.1.4 No. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan untuk meningkatkan
8 4
1 kinerja Puskesmas.
Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya perbaikan mutu
III.No.3.1.4 No.
9 4 dan kinerja dalam upaya mencapai sasaran-sasaran/indikator-indikator
2
mutu dan kinerja yang ditetapkan.
Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada Pimpinan
III.No.3.1.4 Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen mutu dan Penanggung jawab
10 4
No. 3 Upaya Puskesmas untuk mengambil keputusan dalam strategi perbaikan
program dan kegiatan Puskesmas.
III.No.3.1.4 No. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah dari hasil

11 6
5 rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri oleh Puskesmas.
III.No.3.1.5 No. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari pengguna tentang
12 3
1 kinerja Puskesmas.
III. No.3.1.6à Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang dikumpulkan secara
13 1
No.1 periodik untuk menilai peningkatan kinerja pelayanan.
III.No.3.1.6 No. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai ditindaklanjuti
14 6
5 dalam bentuk koreksi, tindakan korektif, dan tindakan preventif.
BAB III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Penjelasan
Supaya mutu dapat dikelola dengan baik maka perlu ditetapkan

Penanggung jawab manajemen mutu (wakil manajemen mutu) yang
bertugas untuk melakukan koordinasi, monitoring, dan membudayakan
kegiatan perbaikan mutu dan kinerja secara berkesinambungan dalam
upaya menjamin pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu dan kinerja
dilakukan secara konsisten dan sistematis.
Uraian tugas,wewenang dan tanggung jawab penanggung jawab

manajemen mutu.
Proses penyusunan kebijakan mutu. (SK Kepala Puskesmas tentang

Kebijakan mutu) disertai pedoman (manual) mutu.
Adanya proses penggalangan komitmen bersama (Kepala puskesmas,

PJ upaya puskesmas dan pelaksana) untuk meningkatkan mutu dan
kinerja secara konsisten dan berkesinambungan
Rencana tahunan program/kegiatan perbaikan mutu dan kinerja

puskesmas.
Pemahaman peran masing-masing dalam peningkatan mutu.
Adanya tindak lanjut ide-ide peningkatan mutu.
Ada laporan kinerja, Analisis data kinerja.
SOP audit internal. Pembentukan tim audit internal. Pelatihan tim audit
internal. Program kerja audit internal.
Penjelasan
Terdapat upaya perbaikan mutu dan kinerja perlu dievaluasi apakah

mencapai sasaran-sasaran/indikator-indikator yang ditetapkan. Hasil
temuan audit internal disampaikan kepada Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab manajemen mutu, Penanggungjawab Program /
Upaya Puskesmas dan pelaksana kegiatan sebagai dasar untuk
melakukan perbaikan. Ada hasil RTL atas temuan audit internal.
Ada bukti melakukan rujukan ke Dinas Kesehatan atau pihak lain yang
berkompeten jika Puskesmas tidak dapat menyelesaikan masalah hasil
rekomendasi audit internal. (Jika tidak ada masalah yang perlu dirujuk
ke pihak yang lebih kompeten, maka untuk EP ini dapat diberlakukan
TDD)
Cukup jelas
Ada SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator mutu dan

kinerja Puskesmas, data hasil pengumpulan indikator mutu dan kinerja
yang dikumpulkan secara periodik (misalnya per 3 bulan atau per 6
bulan, dst.nya).
Adanya Bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil yang tidak

sesuai.
Nilai: 0/
Hasil Telusur
5/ 10
SK penanggung jawab manajemen mutu
Uraian tugas,wewenang dan tanggung jawab penanggung jawab

manajemen mutu.
SK Kepala Puskesmas tentang mutu dan tata nilai; terdapat pedoman

peningkatan mutu dan kinerja.
Bukti yang menunjukkan adanya Komitmen bersama seluruh jajaran

puskesmas untuk meningkatkan mutu dan kinerja (pernyataan tertulis,
foto).
Rencana tahunan program/kegiatan perbaikan mutu dan kinerja

puskesmas.
1. Uraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program dan
pelaksana kegiatan, 2. Tanyakan kepada Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan sejauh mana
uraian tugas masing-masing dibandingkan dengan pedoman yang ada.
Notulen rapat atau catatan yang menunjukkan adanya penjaringan

aspirasi atau ide-ide dari pihak terkait untuk perbaikan. Rencana
program perbaikan mutu, dan bukti pelaksanaan.
Laporan kinerja, Analisis data kinerja.
SOP audit internal. Pembentukan tim audit internal. Pelatihan tim audit
internal. Program kerja audit internal. Bukti pelaksanaan audit internal
secara periodik
Nilai: 0/
Hasil Telusur
5/ 10
Laporan hasil audit internal.
Ada bukti melakukan rujukan ke Dinas Kesehatan atau pihak lain yang
berkompeten jika Puskesmas tidak dapat menyelesaikan masalah hasil
rekomendasi audit internal. (Jika tidak ada masalah yang perlu dirujuk
ke pihak yang lebih kompeten, maka untuk EP ini dapat diberlakukan
NA (not applicable)
SOP untuk mendapatkan asupan pengguna tentang kinerja

Puskesmas.
SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator mutu dan kinerja

Puskesmas, data hasil pengumpulan indikator mutu dan kinerja yang
dikumpulkan secara periodik.
Bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil yang tidak sesuai.

BAB IV. Upaya Kesehatan Masyarakat yang Berorientas
Puskesmas :
Status Akreditasi
Kab./Kota :
Tanggal :
Peneliti :
Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan kepada masyarakat,

kelompok masyarakat, maupun individu yang menjadi sasaran.
IV. No.4.1.1
1 3
No.5
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas

IV.No.4.1.2 No. menyusun kerangka acuan untuk memperoleh umpan balik dari
2 1 masyarakat dan sasaran program tentang pelaksanaan kegiatan UKM
1
Puskesmas.
Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik dari masyarakat

maupun sasaran oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
IV.No.4.1.2 No. Puskesmas, pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan dengan
3 4
3 lintas sektor terkait.
Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan rencana dan/atau

IV.No. 4.1.2 No pelaksanaan kegiatan.
4 3
5
Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas melalui forum-forum

komunikasi atau pertemuan pembahasan dengan masyarakat,
IV.No.4.1.3 No. sasaran kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait.
5 6
3
Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas direncanakan,

dilaksanakan, dan dievaluasi.
IV.No.4.1.3 No.
6 6
4
Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap inovasi kegiatan

dikomunikasikan kepada lintas program, lintas sektor terkait, dan
IV.No.4.1.3 No.
7 2 Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
5
Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana yang kompeten.
IV.No.4.2.1 No.
8 5
2
Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi penyampaian informasi.
IV.No.4.2.2 No.
9 4
5
Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas

memastikan waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan yang mudah
diakses oleh masyarakat.
IV.No.4.2.3 No.
10 2
1
Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode dan teknologi yang

dikenal oleh masyarakat atau sasaran.
IV.No.4.2.3 No.
11 3
2
Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat dan/atau sasaran

terhadap kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
IV.No.4.2.3 No.
12 4
4
Informasi tentang waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan UKM

termasuk jika terjadi perubahan diberikan dengan jelas dan mudah
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan UKM
IV. No.4.2.3
13 1
No.6
Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi terhadap

ketepatan waktu, ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan.
IV.No.4.2.4 No.
14 4
4
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan

pelaksana mengidentifikasi permasalahan dan hambatan dalam
IV. No.4.2.5 pelaksanaan kegiatan.
15 1
No.1

Pelaksana melakukan analisis terhadap permasalahan dan hambatan
dalam pelaksanaan.
IV. No.4.2.5
16 1
No.2
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana merencanakan

tindak lanjut untuk mengatasi masalah dan hambatan dalam
IV.No.4.2.5 No. pelaksanaan kegiatan.
17 2
3
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

IV.No.4.2.6 No. Pelaksana melakukan analisis terhadap keluhan.
18 4
3

pelaksana memberikan informasi umpan balik kepada masyarakat
atau sasaran tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.
IV.No.4.2.6 No.
19 2
5
Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan target pencapaian

berdasarkan pedoman/acuan
IV.No.4.3.1 No.
20 1
1
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana mengumpulkan

data berdasarkan indikator yang ditetapkan.
IV.No.4.3.1 No.
21 4
2

Pelaksana melakukan analisis terhadap capaian indikator-indikator
yang telah ditetapkan.
IV.No.4.3.1 No.
22 4
3

IV.No.4.3.1 No. Pelaksana menindaklanjuti hasil analisis dalam bentuk upaya-upaya
23 4 perbaikan.
4
Masyarakat yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)
Nilai:
Penjelasan Hasil Telusur
0/ 5/ 10
Komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas sektor, yaitu pada Bukti pelaksanaan sosialisasi
masyarakat, kelompok masyarakat (terkait kegiatan germas dan kegiatan kepada masyarakat,
PIS-PK) maupun individu. Sasaran tanya: Ka Pusk, PJ UKM, kelompok masyarakat, dan sasaran
pelaksana kelompok masyarakat, sasaran kegiatan. (konfirmasi saat FGD LinSek)
Terdapat proses penyusunan kerangka acuan agar dapat memperoleh Kerangka acuan untuk memperoleh
umpan balik (asupan) pelaksanaan program kegiatan UKM dengan umpan balik (asupan) pelaksanaan
pembuktian berupa: notulensi rapat, absen peserta rapat dan surat program kegiatan UKM.
undangan pertemuan. Sasaran tanya: Ka Pusk, PJ UKM.
Ada SOP pembahasan umpan balik, dokumentasi pelaksanaan SOP pembahasan umpan balik,
pembahasan, hasil pembahasan, tindak lanjut pembahasan dari dokumentasi pelaksanaan
masyarakat maupun sasaran (germas atau PIS-PK) oleh Kepala pembahasan, hasil pembahasan,
Puskesmas, PJ UKM, pelaksana, Lintas program dan jika diperlukan tindak lanjut pembahasan.
dengan lintas terkait. (konfirmasi saat FGD LinSek)
Pemanfaatan hasil pembahasan umpan balik untuk perbaikan rencana Bukti perbaikan rencana pelaksanaan
dan/atau pelaksanaan program kegiatan UKM. Sasaran tanya: PJ UKM program kegiatan UKM.
Pelaksanaan pembahasan peluang inovatif perbaikan Bukti pembahasan melalui forum-

penyelenggaraan kegiatan UKM melalui forum-forum komunikasi. forum komunikasi dengan
Sasaran tanya: Ka Pusk, PJ UKM, lintas program, lintas sektor. masyarakat, sasaran kegiatan UKM,
lintas program, dan lintas sektor.
(konfirmasi saat FGD LinSek)
Pelaksanaan, evaluasi, dan tindak lanjut inovasi. Sasaran: ka pusk, PJ Rencana perbaikan inovatif, evaluasi,
UKM, lintas program, lintas sektor. dan tindak lanjut terhadap hasil
evaluasi.(konfirmasi saat FGD
LinSek)
Sosialisasi kegiatan inovatif. Sasaran: lintas program, lintas sektor, Bukti pelaksanaan sosialisasi.
dinkes kab/kota. (konfirmasi saat FGD LinSek)
Nilai:
0/ 5/ 10
Kepala Puskesmas memastikan kegiatan UKM dilakukan oleh petugas Data kepegawaian pelaksana UKM
pelaksana yang kompeten sehingga proses pelaksanaan kegiatan Puskesmas.
sesuai dengan harapan dan kebutuhan masyarakat. Sasaran tanya: Ka
Pusk, PJ UKM.
Masyarakat, kelompok masyarakat, individu sasaran, lintas program, Rencana tindak lanjut, dan Tindak
dan lintas sektor terkait juga perlu mendapatkan informasi tentang lanjut hasil evaluasi. (konfirmasi saat
kegiatan UKM Puskesmas, tujuan, pentahapan, dan jadwal kegiatan, FGD LinSek)
sehingga dapat memberikan kontribusi yang optimal dalam pencapaian
tujuan UKM Puskesmas. Informasi tsb perlu disampaikan, lallu
dievaluasi apakah informasi yang disampaikan cukup jelas, dilanjutkan
dengan tindak lanjut terhadap evaluasi tsb. Sasaran tanya: Ka Pusk,
PJ UKM, masyarakat, lintas program, lintas sektor.
Keberhasilan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas tergantung pada Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM
peran aktif masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi Puskesmas.
sasaran. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana
kegiatan mengupayakan kemudahan bagi sasaran untuk mengakses
informasi tentang kegiatan, maupun untuk berperan aktif dalam
pelaksanaan kegiatan, khususnya kegiatan germas, PIS-PK dan
UKS.Sasaran tanya: PJ UKM, pelaksana UKM, sasaran program.
Metode dan teknologi dalam pelaksanaan kegiatan, cara untuk Rencana kegiatan program, hasil
mengetahui bahwa metode dan teknologi yang digunakan sesuai evaluasi tentang metode dan
dengan kebutuhan masyarakat (terkait germas). Sasaran tanya: teknologi dalam pelaksanaan
pelaksana UKM, sasaran program. (tanya: apakah mksdnya metode program, dan tindak lanjutnya.
teknologi komunikasi? Via wa? atau kader ke rmh2? atau tempel
pengumuman? )
Evaluasi terhadap akses. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Hasil evaluasi terhadap akses. Bisa
pelaksana kegiatan melakukan evaluasi apakah upaya kemudahan juga --> Kroscek ke sasaran kegiatan
bagi sasaran (germas, PIS-PK) untuk mengakses informasi tentang UKM, masyarakat--> apakah pernah
kegiatan, maupun untuk berperan aktif dalam pelaksanaan kegiatan, ditanya oleh pelaksana UKM ttg
dan memberikan umpan balik tentang pelaksanaan kegiatan sudah kejelasan informasi yang sudah
terlaksana baik menurut sasaran. diberikan.
Informasi jika terjadi perubahan waktu dan tempat pelaksanaan Bukti dilakukannya komunikasi
kegiatan. Masyarakat dan sasaran khususnya terkait kegiatan tentang penyampaian informasi waktu
Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (Germas), Program Indonesia dan tempat pelaksanaan kegiatan
Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS-PK) dan Upaya termasuk jika terjadi perubahan waktu
Kesehatan Sekolah (UKS). Sasaran tanya: pelaksana UKM, sasaran atau tempat. (konfirmasi saat FGD
UKM, toma. LinSek)
Nilai:
0/ 5/ 10
Ada pelaksanaan monitoring dan evaluasi terhadap ketepatan waktu, Bukti pelaksanaan monitoring dan
sasaran, dan tempat pelaksanaan kegiatan UKM (germas). Sasaran evaluasi terhadap ketepatan waktu,
tanya: PJ UKM, pelaksana UKM. sasaran, dan tempat pelaksanaan
kegiatan UKM.
Dilakukan identifikasi masalah dan hambatan pelaksanaan kegiatan Hasil identifikasi masalah dan
UKM oleh Kepala Puskesmas, PJ dan pelaksana UKM Puskesmas, hambatan pelaksanaan kegiatan
khususnya terkait program prioritas germas, PIS-PK dan UKS. UKM.
Sasaran tanya: Kepala Puskesmas, PJ UKM, pelaksana UKM.
Dilakukan pelaksanaan analisis masalah dan hambatan, rencana Bukti pelaksanaan analisis masalah
tindak lanjut oleh Kepala Puskesmas, PJ dan pelaksana UKM dan hambatan, rencana tindak
Puskesmas, khususnya terkait program prioritas germas, PIS-PK lanjut.
dan UKS. Sasaran tanya: Kepala Puskesmas, PJ UKM, pelaksana
UKM.
Dibuat rencana tindak lanjut terhadap hasil analisis masalah dan Hasil rencana tindak lanjutnya.
hambatan oleh PJ UKM dan pelaksana UKM..
PJ UKM dan pelaksana menerima keluhan dari metode/media yang Bukti analisis keluhan dari
sudah ditetapkan lalu melakukan analisis terhadap keluhan yang masyarakat atau sasaran kegiatan
diterima. UKM.
Setelah menganalisis keluhan dari masyarakat, Kepala Puskesmas, PJ Bukti penyampaian informasi tentang
UKM, dan pelaksana melakukan tindak lanjut terhadap keluhan tsb. umpan balik dan tindak lanjut
Setelah itu, diberikan umpan balik atau masyarakat sasaran kegiatan terhadap keluhan masyarakat atau
UKM diberi informasi tentang tindak lanjut yang sudah dilakukan. sasaran (terkait kegiatan germas dan
Sasaran tanya: Kepala Puskesmas, PJ UKM, pelaksana UKM. PIS-PK). Bisa juga --> Kroscek ke
sasaran kegiatan UKM, masyarakat--
> apakah pernah disampaikan
tentang tindak lanjut yang sudah
dilakukan terhadap keluhan yang
disampaikan oleh masyarakat.
Nilai:
0/ 5/ 10
Ada SK Kepala Puskesmas tentang indikator dan target pencapaian SK Kepala Puskesmas tentang
kinerja UKM. Misalnya: tersedia SK indikator PIS-PK, SK indikator indikator dan target pencapaian
berdasarkan Standar Pelayanan Minimal Puskesmas kinerja UKM.
Pengumpulan data berdasarkan indikator dan target pencapaian Hasil pengumpulan data berdasarkan
kegiatan UKM yang telah ditetapkan. Indikator dan target yang harus indikator yang ditetapkan.
dicapai ditetapkan berdasarkan Standar Pelayanan Minimal
Kabupaten/Kota, Kebijakan/Pedoman dari Kementerian Kesehatan,
Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan Provinsi, dan
Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota untuk
masing- masing UKM Puskesmas. Sasaran tanya: PJ UKM dan
pelaksana.
Ada hasil analisis pencapaian indikator pencapaian kegiatan UKM. Hasil analisis pencapaian indikator
Indikator dan target yang harus dicapai ditetapkan berdasarkan pencapaian kegiatan UKM.
Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, Kebijakan/Pedoman dari
Kementerian Kesehatan atau Dinas Kesehatan Provinsi, dan atau
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota untuk masing- masing UKM
Puskesmas. Pembuktian berupa hasil analisis.
Tindak lanjut terhadap hasil analisis pencapaian indikator. Data terkait Bukti pelaksanaan tindak lanjut.
pencapaian indikator/target kegiatan UKM yang telah dikumpulkan
sebelumnya, dianalisis, lalu dilakukan tindak lanjut. Sasaran tanya: Ka
pusk, PJ UKM, pelaksana UKM.
BAB V. Kepemimpinan dan Man
Puskesmas :
Status Akreditasi
Kab./Kota :
Tanggal :
Peneliti :
V. No.5.1.1 Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai

1 1
No.2 dengan persyaratan kompetensi.
V. No.5.1.1 Kepala Puskesmas melakukan analisis kompetensi terhadap Penanggung jawab

2 1
No.3 UKM Puskesmas.
V. No.5.1.1 Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil analisis kompetensi tersebut untuk

3 1
No.4 peningkatan kompetensi Penanggung jawab UKM Puskesmas.
V. No.5.1.2 Kepala Puskesmas menetapkan kerangka acuan kegiatan orientasi untuk

4 1
No.2 Penanggung jawab maupun Pelaksana yang baru ditugaskan.
V.No.5.1.2 Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab dan Pelaksana yang baru
5 4
No. 3 ditugaskan dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan.
Kepala Puskesmas melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan

V. No.5.1.2
6 1 orientasi Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana yang baru
No.4
ditugaskan.
V.No.5.1.3 Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut dikomunikasikan kepada pelaksana,
7 1
No. 2 sasaran, lintas program dan lintas sektor terkait.
V.No.5.1.4 Pembinaan meliputi penjelasan tentang tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan,

8 5
No. 2 dan teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan pedoman yang berlaku.
V.No.5.1.4 Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai dengan jadwal yang disepakati dan
9 5
No. 3 pada waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan.
V.No.5.1.4 Ada kejelasan peran lintas program dan lintas sektor terkait yang disepakati
10 3
No. 6 bersama dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM Puskesmas.
Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi dan tindak lanjut

V.No.5.1.4
11 4 terhadap pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas
No. 7
sektor.
V.No.5.1.5
12 4 Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana melakukan analisis risiko.
No. 2
V.No.5.1.5 Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana merencanakan upaya

13 2
No. 3 pencegahan dan minimalisasi risiko.
V.No.5.1.5 Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi terhadap upaya

14 4
No. 5 pencegahan dan minimalisasi risiko.
Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan akibat risiko dalam pelaksanaan
V.No.5.1.5
15 6 kegiatan, dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan kejadian tersebut dilaporkan
No. 6
oleh Kepala Puskesmas kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan yang mewajibkan Penanggung jawab

V. No.5.1.6 dan Pelaksana UKM Puskesmas untuk memfasilitasi peran serta masyarakat dan
16 1
No.1 sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan
evaluasi pelaksanaan UKM Puskesmas.
V.No.5.1.6 Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan komunikasi dengan masyarakat

17 3
No. 4 dan sasaran, melalui media komunikasi yang ditetapkan.
V.No.5.1.6 Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas yang bersumber dari
18 3
No. 5 swadaya masyarakat serta kontribusi swasta.
V.No.5.2.1 Ada kejelasan sumber pembiayaan baik pada RUK maupun RPK yang
19 6
No. 3 bersumber dari APBN, APBD, swasta, dan swadaya masyarakat.
V.No.5.2.2
20 4 Kajian kebutuhan masyarakat (community health analysis) dilakukan.
No. 1
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab membahas hasil kajian kebutuhan

V.No.5.2.2
21 3 masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran dalam penyusunan
No. 3
RUK.
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas membahas hasil kajian

V.No.5.2.2
22 3 kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran dalam
No. 4
penyusunan RPK.
V.No.5.2.2 Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan dengan memperhatikan usulan

23 3
No. 5 masyarakat atau sasaran.
V.No.5.2.3 Dilakukan pembahasan terhadap hasil monitoring oleh Kepala Puskesmas,

24 4
No. 3 Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan oleh Kepala Puskesmas, Penanggung

V.No.5.2.3 jawab UKM Puskesmas, lintas program dan lintas sektor terkait berdasarkan hasil
25 2
No.4 monitoring, dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan untuk menyesuaikan
dengan kebutuhan dan harapan masyarakat atau sasaran.
V.No.5.3.1
26 5 Dokumen uraian tugas didistribusikan kepada pengemban tugas.
No. 6
V. No.5.3.2 Kepala Puskesmas melakukan monitoring terhadap Penanggung jawab UKM

27 1
No.1 Puskesmas dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian tugas.
Jika terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana,
V.No.5.3.2
28 6 Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan tindak lanjut terhadap hasil
No. 4
monitoring.
V.No.5.3.3 Jika berdasarkan hasil kajian perlu dilakukan perubahan terhadap uraian tugas,
29 6
No. 3 maka dilakukan revisi terhadap uraian tugas.
V. No.5.3.3 Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh Kepala Puskesmas berdasarkan usulan
30 1
No.4 dari Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai hasil kajian.
Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab UKM Puskesmas

V.No.5.4.1 mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik lintas program maupun lintas sektor
31 3
No. 1 untuk berperan serta aktif dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.
V.No.5.4.2 Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan komunikasi kepada pelaksana,

32 3
No. 2 lintas program terkait, dan lintas sektor terkait.
V.No.5.5.1 Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-format dokumen yang digunakan

33 6
No. 2 dikendalikan.
V.No.5.5.1 Peraturan perundangan dan pedoman-pedoman yang menjadi acuan

34 6
No. 3 dikendalikan sebagai dokumen eksternal.
Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan monitoring kesesuaian pengelolaan

V. No.5.5.2
35 1 dan pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap peraturan, pedoman, kerangka
No.1
acuan, rencana kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan.
V.No.5.5.2 Penanggung jawab UKM Puskesmas memahami kebijakan dan prosedur

36 5
No. 3 monitoring.
V. No.5.5.3
37 1 Kepala Puskesmas menetapkan prosedur evaluasi kinerja.
No.2
V.No.5.5.3 Penanggung jawab UKM Puskesmas melaksanakan evaluasi kinerja secara
38 5
No. 4 periodik sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
V.No.5.6.3
39 6 Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti, didokumentasikan, dan dilaporkan.
No. 3
V. No.5.7.1 Kepala Puskesmas menetapkan hak dan kewajiban sasaran sesuai dengan
40 1
No.1 kerangka acuan.
Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata nilai dan budaya dalam

V. No. 5.7.2
41 1 pelaksanaan UKM Puskesmas yang disepakati bersama dengan Penanggung
No.1
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
mimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat
Penjelasan
Ada SK penetapan beserta uraian tugas Penanggung jawab UKM sesuai dengan persyaratan kompetensi
oleh Kepala Puskesmas. (mirip dengan pertanyaan no.15)
Ada hasil analisis kompetensi Penanggung jawab UKM Puskesmas untuk mengelola UKM Puskesmas,
agar upaya tersebut dikelola dan dilaksanakan tepat tujuan, tepat sasaran, dan tepat waktu. Penanggung
jawab harus memenuhi persyaratan yang ditetapkan sesuai dengan pedoman yang menjadi acuan dalam
pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas. Contoh: Ada tabel analisis kompetensi PJ UKM, minimal
D3 kesehatan, pengalaman mengelola UKM 2 tahun, komunikasi baik.
Upaya peningkatan kompetensi dapat dilakukan melalui pelatihan-pelatihan atau pendidikan yang
dipersyaratkan sebagai Penanggung jawab. Ada rencana peningkatan kompetensi. Pembuktian ada
pertemuan dengan notulensi tentang rencana kegiatan peningkatan kompetensi.
Terdapat kerangka acuan kegiatan program “orientasi” bagi PJ maupun pelaksana baru yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas. (mirip dengan pertanyaan no.16)
SOP dan bukti pelaksanaan orientasi (laporan pelaksanaan orientasi).
Kegiatan orientasi diperlukan bagi Penanggung jawab dan pelaksana yang baru ditugaskan agar dapat
memahami apa yang menjadi tanggung jawab mereka, keterkaitan dengan UKM Puskesmas yang lain,
maupun keterkaitan dengan keseluruhan tugas pokok dan fungsi Puskesmas. Pembuktian adanya hasil
evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan orientasi (nilai kualitas hasil evaluasi).
Tujuan dan tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan dikomunikasikan kepada lintas program dan
lintas sektor terkait agar mereka dapat optimal berperan serta dalam pelaksanaan kegiatan. Pihak terkait
adalah sektor-sektor terkait yang ikut berperan dalam penyelenggaraan UKM Puskesmas. Ada bukti
pelaksanaan komunikasi tujuan, sasaran dan tata nilai kepada pelaksana, sasaran, lintas program, dan
lintas sektor.
Komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas sektor diperlukan untuk keberhasilan pencapaian
kinerja antara lain melalui forum mini lokakarya, pertemuan koordinasi di kecamatan, maupun forum yang
lain.
Penanggung jawab UKM Puskesmas mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan dan dukungan bagi
pelaksana dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawab. Arahan dapat dilakukan dalam bentuk
pembinaan, pendampingan, pertemuan-pertemuan, maupun konsultasi dalam pelaksanaan kegiatan.
Penjelasan
Ada kejelasan peran masing-masing program atau sektor terkait.
Evaluasi dan tindak lanjut komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas sektor.Komunikasi dan
koordinasi lintas program dan lintas sektor diperlukan untuk keberhasilan pencapaian kinerja antara lain
melalui forum mini lokakarya, pertemuan koordinasi di kecamatan, maupun forum yang lain.
Analisis risiko
Proses penyusunan rencana pencegahan risiko.
Proses evaluasi terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi risiko.Yang termasuk risiko terhadap
lingkungan adalah: gangguan terhadap kondisi fisik, seperti kebisingan, suhu, kelembaban, pencahayaan,
cuaca, bahan beracun/berbahaya, limbah medis, sampah infeksius (K3)
Adanya Bukti pelaporan dan tindak lanjut terhadap kejadian yang tidak diharapkan (KTD)
Ada SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban penanggung jawab dan pelaksana UKM Puskesmas untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat dan sasaran dalam survei mawas diri. Khususnya peran serta
masyarakat dan sasaran dalam menggalakkan Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (Germas),
Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS-PK).
Pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat dan sasaran UKM Puskesmas.(terkait kegiatan germas
dan PIS-PK)
Cukup jelas
Cukup jelas
Penjelasan
Pelaksanaan kajian kebutuhan masyarakat (germas atau PIS-PK). Agar UKM Puskesmas diterima oleh
masyarakat dan sesuai dengan kebutuhan sasaran, maka rencana pelaksanaan kegiatan perlu
memperhatikan hasil-hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat dan/atau sasaran.
Analisis pembahasan hasil kajian.(terkait kegiatan germas dan PIS-PK)
Terdapat proses penyusunan RPK dengan mempertimbangkan hasil kajian.
Cukup jelas
SOP pembahasan hasil monitoring, bukti pembahasan, rekomendasi hasil pembahasan.
Tindak lanjut hasil monitoring disesuaikan dalam perencanaan kegiatan untuk menyesuaikan dengan
kebutuhan masyarakat (germas atau PIS-PK) atau sasaran (UKS)
Agar Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana dapat melaksanakan tugas dan tanggung jawab
dengan baik dalam mencapai tujuan, perlu disusun uraian tugas yang jelas yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
Pembuktian adanya hasil monitoring pelaksanaan tugas PJ UKM Puskesmas apakah sesuai dengan
uraian tugasnya.
Adanya Tindak lanjut hasil monitoring uraian tugas.
Adanya Proses dan Pelaksanaan revisi uraian tugas.
Untuk menyesuaikan dengan perkembangan kebutuhan masyarakat dan/atau sasaran program (germas,
PIS-PK dan UKS, serta perubahan regulasi, uraian tugas Penanggung jawab dan Pelaksana perlu dikaji
ulang secara periodik. Ada ketetapan hasil revisi uraian tugas.
Identifikasi pihak terkait dalam UKM Puskesmas.

Penjelasan
Pelaksanaan komunikasi lintas program dan lintas sektor.
Adanya Panduan Pengendalian dokumen Kebijakan dan SOP.
Adanya SOP Pengendalian dokumen eksternal dan pelaksanaan pengendalian dokumen eskternal.
Ada SK dan SOP monitoring, jadwal dan pelaksanaan monitoring kesesuaian pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana kegiatan, dan
prosedur pelaksanaan kegiatan.
Agar sasaran dan tujuan yang telah ditetapkan dicapai dengan optimal, maka pengelola dan pelaksana
perlu mematuhi segala ketentuan yang telah ditetapkan. Kepatuhan terhadap ketentuan yang berlaku perlu
dimonitor dan dievaluasi sesuai dengan kebutuhan.
Ada SOP atau prosedur evaluasi kinerja agar sasaran dan tujuan yang telah ditetapkan tercapai secara
optimal, maka kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas perlu melakukan evaluasi
kinerja
Ketentuan yang berupa kebijakan dan prosedur penilaian kinerja perlu ditetapkan untuk memperlancar
kegiatan penilaian kinerja tiap-tiap UKM Puskesmas
Adanya Bukti tindak lanjut, laporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Terdapat SK hak dan kewajiban sasaran sehingga terwujud proses pemberdayaan masyarakat sesuai
dengan tujuan Puskesmas (referensi Kemkes hak dan kewajiban sasaran UKM belum tersedia)
Terdapat peraturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan UKM Puskesmas yang ditentukan oleh Kepala
Puskesmas dan disepakati oleh PJ dan pelaksana UKM (sama dengan pertanyaan no.1)
Nilai: 0/
Hasil Telusur
5/ 10
SK beserta uraian tugas sesuai

kompetensinya.
Dokumen analisis kompetensi PJ UKM,

minimal D3 kesehatan, Pengalaman
mengelola UKM 2 tahun.
hasil tindak lanjut analisis peningkatan

kompetensi PJ UKM .
TOR program orientasi yang ditetapkan

oleh Ka. Puskesmas.
1. Kerangka acuan orientasi
2. Dokumen
pelaksanaan orientasi.
1. Dokumen evaluasi pelaksanaan
kegiatan orientasi. 2. Dokumen tindak
lanjut pelaksanaan orientasi.
1. Dokumen pelaksanaan komunikasi

kepada lintas sektor, lintas program; 2.
Bukti pertemuan dalam rangka
komunikasi tersebut; konfirmasi saat
FGD lintas sektoral
Bukti pembinaan berupa: 1. Surat

undangan; 2. daftar hadir;
3. Notulen.
1. Dokumen pembinaan PJ UKM secara
periodik.
Nilai: 0/
Hasil Telusur
5/ 10
1. Dokumen peran lintas sektor dan

lintas program sesuai dengan pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas.
Konfirmasi FGD Linsek
1. Dokumen PJ UKM melakukan

evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan
komunikasi dan koordinasi LS dan LP.
2. Surat undangan; 3. Daftar hadir;
4. Notulen rapat.
Dokumen hasil analisis risiko.
1. Dokumen perencanaan upaya

pencegahan dan minimalisasi risiko.
1. Dokumen PJ UKM melakukan

evaluasi terhadap upaya pencegahan
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi
LS terhadap LP; 2. Surat undangan;
3. Daftar hadir 4.
Notulen rapat.
1. Adanya dokumentasi KTD dan hasil

pelaporan kepada Dinkes Kab/Kota
SK yang mewajibkan Penanggung

jawab dan pelaksana UKM komunikasi
dan koordinasi
1. Pelaksanaan komunikasi dan

konfirmasi saat FGD lintas sektoral
Ada bukti Swadaya masyarakat serta

kontribusi swastaan dalam pelaksanaan
UKM puskesmas
1.Bukti apakah RUK maupun RPK

terdapat kejelasan sumber biaya APBN,
APBD, swasta dan swadaya masyarakat
Nilai: 0/
Hasil Telusur
5/ 10
Dokumen kajian pelaksanaan

kebutuhan masyarakat.
1. Pembahasan Analisis hasil kajian dan

bukti pertemuannya
1. Dokumen proses penyusunan RPK

dengan mempertimbangkan hasil kajian.
Dan bukti pertemuan pembahasan
tersebut
1. Jadwal pelaksanaan sesuai dengan

usulan masyarakat atau sasaran.
Konfirmasi saat FGD Linsek
Bukti pertemuan pembahasan hasil

monitoring oleh Ka.Puskes, PJ UKM
dan pelaksana
Terdapat tindak lanjut berupa

penyesuaian rencana kegiatan
berdasarkan hasil monitoring
1. Distribusi uraian tugas pada

pelaksana tugas dan observasi
dokumen tersebut di setiap program
1. Hasil monitoring pelaksanaan uraian

tugas
1. Laporan hasil tindak lanjut monitoring,

jika terjadi penyimpangan
1. Uraian tugas yang direvisi
1. Usulan dari PJ UKM sesuai hasil

kajian terhadapl revisi uraian tugas
Bukti pertemuan identifikasi pihak-pihak

terkait untuk berperan aktif dalam
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Nilai: 0/
Hasil Telusur
5/ 10
1. Bukti pelaksanaan komunikasi lintas

program dan lintas sektor; konfirmasi
FGD Linsek
1. Panduan Pengendalian dokumen

Kebijakan 2.
Bukti hasil pengendalian dokumen
tersebut
1. Bukti referensi/acuan Pengendalian

dokumen eksternal
1. SK Kepala Puskesmas tentang
monitoring pengelolaan pelaksanaan
UKM Puskesmas
1. Hasil evaluasi terhadap kebijakan

2. Prosedur
monitoring; Hasil wawancara terhadap
pemahaman kebijakan dan prosedur
pada PJ UKM
1. SOP Evaluasi Kerja
1. SOP evaluasi kinerja; 2. Hasil

evaluasi secara periodik
1. Bukti tindak lanjut laporan ke Dinas

Kesehatan Kab/Kota
1. SK Hak dan Kewajiban sasaran
1. SK aturan, tata nilai, budaya dalam

pelaksanaan UKM Puskesmas; bukti
pertemuannya
Bab VI. Sasaran Kinerja Upaya Kese
Puskesmas :
Status Akreditasi
Kab./Kota :
Tanggal :
Peneliti :
Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas

dan Pelaksana untuk meningkatkan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
VI.No.6.1.1 kegiatan UKM Puskesmas secara berkesinambungan.
1 5
No. 1
Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan peningkatan kinerja dalam

pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.
VI. No.6.1.1
2 1
No. 2
Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun rencana perbaikan

kinerja yang merupakan bagian terintegrasi dari perencanaan mutu
VI.No.6.1.1
3 5 Puskesmas.
No. 5
Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama pelaksana melakukan

VI.No.6.1.2 pertemuan membahas kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan.
4 5
No. 1
Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan indikator-indikator kinerja yang

ditetapkan untuk masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada
Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan Kebijakan Dinas
VI.No.6.1.2 Kesehatan Kabupaten/Kota.
5 5
No. 2
Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat

dan/atau sasaran dalam pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
VI.No.6.1.4
6 3
No.4
Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan sesuai prosedur yang

ditetapkan.
VI.No.6.1.5
7 4
No. 2
Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan kepada pelaksana, lintas

program dan lintas sektor terkait.
VI.No.6.1.5
8 4
No. 3
aran Kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat
Peningkatan mutu dan kinerja memerlukan peran serta aktif baik Kepala Puskemas, 1. Bukti-bukti proses pertemuan,
Penanggung jawab UKM Puskesmas, Pelaksana dan pihak-pihak terkait, sehingga penggalangan komitmen
perencanaan dan pelaksanaan perbaikan mutu dapat terwujud dan memberikan kepuasan 2. Bukti-bukti
pada sasaran. upaya peningkatan kinerja
melalui diterapkannya PDCA
dalam kegiatan UKM
Ada SK Kepala Puskesmas tentang peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan SK tentang peningkatan kinerja
pelaksanaan UKM Puskesmas. Pembuktian adanya inovasi program kegiatan UKM dalam pengelolaan dan
(melalui proses PDSA/PDCA) atas masukan pelaksana, lintas program, lintas sektor. pelaksanaan UKM Puskesmas
Peningkatan mutu dan kinerja memerlukan peran serta aktif baik Kepala Puskemas, 1. Rekaman kegiatan
Penanggung jawab UKM Puskesmas, Pelaksana dan pihak-pihak terkait, sehingga pertemuan penyusunan rencana
perencanaan dan pelaksanaan perbaikan mutu dapat terwujud dan memberikan kepuasan program mutu puskesmas dan
pada sasaran. keselamatan pasien
Upaya perbaikan kinerja perlu dievaluasi apakah mencapai target dari indikator-indikator 1. Bukti pertemuan pembahasan
yang ditetapkan. Hasil penilaian kinerja disampaikan kepada Kepala Puskesmas dan kinerja dan upaya perbaikan
Penanggung jawab Manajemen Mutu
Dalam menyusun dan menetapkan indikator digunakan acuan yang jelas, yaitu: Standar 1. SK Kepala Puskesmas
Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, Kebijakan/Pedoman dari Kementerian Kesehatan, tentang indikator yang
Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan Provinsi, Kebijakan/Pedoman dari Dinas digunakan untuk penilaian
Kesehatan Kabupaten/Kota. kinerja UKM
2. Acuan yang digunakan,
meliputi SPM dan kebijakan
Dinkes Kab/Kota
Keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan kinerja. 1. Bukti/dokumen keterlibatan
dalam pelaksanaan perbaikan
kinerja antara tokoh masyarakat
dan LSM; konfirmasi FGD
LinSek
Dokumentasi kegiatan perbaikan kinerja. Seluruh rangkaian kegiatan perbaikan kinerja Dokumentasi hasil perbaikan
mulai dari monitoring dan penilaian kinerja, analisis kinerja, penyusunan rencana kinerja sesuai dengan prosedur
perbaikan, pelaksanaan perbaikan dan evaluasi terhadap kegiatan perbaikan kinerja perlu yang ada di pukesmas
didokumentasikan untuk menunjukkan kesinambungan proses perbaikan kinerja dan
merupakan sarana pembelajaran bagi Penanggung jawab, pelaksana, lintas program dan
lintas sektor terkait.
Sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja. 1. Bukti sosialisasi kegiatan

perbaikan kinerja kepada
pelaksana, lintas program dan
lintas sektor; Lakukan kroscek
saat FGD Linsek
Nilai: 0/
5/ 10
Nilai: 0/
5/ 10
Bab VII. Layana
Puskesmas :
Status Akreditasi
Kab./Kota :
Tanggal :
Peneliti :
VII.No.7.1.1
1 6 Tersedia prosedur pendaftaran.
No. 1
VII.No.7.1.1
2 6 Tersedia bagan alur pendaftaran.
No. 2
VII.No.7.1.1
3 6 Terdapat cara mengetahui bahwa pelanggan puas terhadap proses pendaftaran.
No. 5
VII.No.7.1.1
4 4 Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak puas
No. 6
VII.No.7.1.1
5 3 Keselamatan pelanggan terjamin di tempat pendaftaran.
No. 7
Pelanggan dapat memperoleh informasi lain tentang sarana pelayanan, antara

VII.No.7.1.2
6 3 lain tarif, jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas
No. 3
perawatan/rawat inap dan informasi lain yang dibutuhkan
VII.No.7.1.2 Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang dibutuhkan ketika meminta

7 3
No. 4 informasi kepada petugas
VII.No.7.1.3 Hak dan kewajiban pasien/keluarga diinformasikan selama proses pendaftaran

8 6
No. 1 dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh pasien dan/keluarga
VII.No.7.1.3 Hak dan kewajiban pasien/keluarga diperhatikan oleh petugas selama proses
9 5
No. 2 pendaftaran
VII.No.7.1.3
10 5 Terdapat kriteria petugas yang bertugas di ruang pendaftaran
No. 5
VII.No.7.1.3 Petugas tersebut bekerja dengan efisien, ramah, dan responsif terhadap
11 5
No. 6 kebutuhan pelanggan
VII.No.7.1.3 Terdapat mekanisme koordinasi petugas di ruang pendaftaran dengan unit lain/
12 6
No. 7 unit terkait agar pasien/ keluarga pasien memperoleh pelayanan
Pimpinan dan staf Puskesmas mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya,

VII. No.7.1.5
13 1 kebiasaan, dan penghalang yang paling sering terjadi pada masyarakat yang
No.1
dilayani
Terdapat prosedur pengkajian awal yang paripurna (meliputi

anamesis/alloanamnesis, pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang serta
VII.No.7.2.1
14 6 kajian sosial) untuk mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan harapan pasien
No. 1
dan keluarga pasien mencakup pelayanan medis, penunjang medis dan
keperawatan
VII.No.7.2.2 Dilakukan koordinasi dengan petugas kesehatan yang lain untuk menjamin
15 5
No. 3 perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut secara tepat waktu
Pasien emergensi diperiksa dan dibuat stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan
VII.No.7.2.3
16 6 Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan yang mempunyai kemampuan lebih
No. 4
tinggi
VII.No.7.3.1
17 5 Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan yang profesional dan kompeten
No. 1
VII.No.7.3.1 Terdapat kejelasan proses pendelegasian wewenang secara tertulis (apabila

18 6
No. 2 petugas tidak sesuai kewenangannya)
VII.No.7.6.2 Kasus-kasus gawat darurat dan/atau berisiko tinggi yang biasa terjadi
19 2
No.1 diidentifikasi
VII.No.7.8.1 Penyusunan dan pelaksanaan layanan mencakup aspek penyuluhan kesehatan

20 2
No. 1 pasien/keluarga pasien
VII.No.7.4.2 Rencana layanan disusun untuk setiap pasien dengan kejelasan tujuan yang
21 2
No. 2 ingin dicapai
VII.No.7.4.3
22 2 Rencana layanan tersebut disusun dengan tahapan waktu yang jelas
No. 2
VII.No.7.4.3 Rencana layanan tersebut dilaksanakan dengan mempertimbangkan efisiensi

23 2
No. 3 pemanfaatan sumber daya manusia
VII.No.7.4.3
24 2 Rencana layanan yang disusun juga memuat pendidikan/penyuluhan pasien.
No. 7
VII.No.7.9.1 Sebelum makanan diberikan pada pasien, makanan telah dipesan dan dicatat
25 2
No. 2 untuk semua pasien rawat inap.
VII.No.7.9.3 Suatu proses kerjasama dipakai untuk merencanakan, memberikan dan

26 2
No. 2 memonitor pemberian asuhan gizi
VII.No.7.4.2 Penyusunan rencana layanan tersebut mempertimbangkan kebutuhan biologis,

27 3
No. 3 psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien
VII.No.7.6.1
28 3 Perubahan rencana layanan dilakukan berdasarkan perkembangan pasien.
No. 6
VII.No.7.4.2 Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan melibatkan pasien dalam menyusun
29 3
No. 1 rencana layanan
VII.No.7.4.4
30 4 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan informed consent.
No. 5
VII.No.7.4.1 Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan rencana terapi dan/atau rencana
31 4
No. 3 asuhan dengan kebijakan dan prosedur
VII.No.7.10.2 Dilakukan evaluasi periodik terhadap prosedur pelaksanaan penyampaian

32 4
No. 3 informasi tersebut
VII.No.7.10.1 Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan proses pemulangan dan/tindak

33 5
No. 2 lanjut tersebut
VII.No.7.5.4
34 5 Kompetensi staf yang melakukan monitor sesuai dengan kondisi pasien.
No. 2
VII.No.7.10.2 Petugas mengetahui bahwa informasi yang disampaikan dipahami oleh

35 5
No. 1 pasien/keluarga pasien
VII.No.7.3.1 Tersedia tim kesehatan antar profesi yang profesional untuk melakukan kajian
36 5
No. 2 jika diperlukan penanganan secara tim
VII.No.7.3.1 Petugas yang diberi kewenangan telah mengikuti pelatihan yang memadai,
37 5
No. 4 apabila tidak tersedia tenaga kesehatan profesional yang memenuhi persyaratan
VII.No.7.3.2 Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan yang memadai untuk melakukan
38 6
No. 1 pengkajian awal pasien secara paripurna
VII.No.7.3.2
39 6 Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di tempat pelayanan
No. 2
VII.No.7.3.2 Peralatan dan sarana pelayanan yang digunakan menjamin keamanan pasien
40 6
No. 3 dan petugas
VII.No.7.4.1 Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas untuk menyusun rencana layanan
41 6
No. 1 medis dan rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan secara tim.
VII.No.7.4.3 Layanan dilakukan secara paripurna untuk mencapai hasil yang diinginkan oleh
42 6
No. 1 tenaga kesehatan dan pasien/keluarga pasien
VII.No.7.4.4
43 6 Pelaksanaan informed consent didokumentasikan.
No. 2
VII.No.7.5.1
44 6 Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta jejaring fasilitas rujukan
No. 1
VII.No.7.5.2 Dilakukan kerjasama dengan fasilitas kesehatan lain untuk menjamin
45 6
No. 3 kelangsungan asuhan
VII.No.7.5.3 Informasi klinis pasien atau resume klinis pasien dikirim ke fasilitas kesehatan
46 6
No. 1 penerima rujukan bersama pasien.
VII.No.7.5.4 Selama proses rujukan secara langsung semua pasien selalu dimonitor oleh staf
47 6
No. 1 yang kompeten.
VII.No.7.6.1
48 6 Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan klinis
No. 1
Jika diperlukan tindakan medis, pasien/keluarga pasien memperoleh informasi

VII.No.7.6.1
49 6 sebelum memberikan persetujuan mengenai tindakan yang akan dilakukan yang
No. 8
dituangkan dalam informed consent.
Tersedia prosedur pencegahan (kewaspadaan universal) terhadap terjadinya

VII.No.7.6.2
50 6 infeksi yang mungkin diperoleh akibat pelayanan yang diberikan baik bagi
No. 5
petugas maupun pasien dalam penanganan pasien berisiko tinggi.
VII.No.7.6.3
51 6 Obat/cairan intravena diberikan sesuai kebijakan dan prosedur
No. 2
VII.No.7.6.4 Pemantauan dan penilaian terhadap layanan klinis dilakukan secara kuantitatif
52 6
No. 2 maupun kualitatif
VII.No.7.6.5 Tersedia kebijakan dan prosedur untuk mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga

53 6
No. 1 pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak pasien selama pelaksanaan asuhan
VII.No.7.6.6
54 6 Tersedia kebijakan dan prosedur untuk menjamin kesinambungan pelayanan
No. 2
VII.No.7.6.6 Layanan klinis dan pelayanan penunjang yang dibutuhkan dipadukan dengan
55 6
No. 3 baik, sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu.
VII.No.7.7.1
56 6 Tersedia pelayanan anestesi lokal dan sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas
No. 1
VII.No.7.7.1 Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi lokal dan sedasi ditulis dalam rekam
57 6
No. 5 medis pasien
Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan pembedahan minor menjelaskan
VII.No.7.7.2
58 6 risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan alternatif kepada pasien/keluarga
No. 3
pasien
VII.No.7.7.2
59 6 Laporan/catatan operasi dituliskan dalam rekam medis
No. 6
VII.No.7.8.1 Pedoman/materi penyuluhan kesehatan mencakup informasi mengenai penyakit,

60 6
No. 2 penggunaan obat, peralatan medik, aspek etika di Puskesmas dan PHBS.
Tersedia metode dan media penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien dan

VII.No.7.8.1
61 6 keluarga dengan memperhatikan kondisi sasaran/penerima informasi (misal bagi
No. 3
yang tidak bisa membaca
VII.No.7.9.1
62 6 Pemesanan makanan didasarkan atas status gizi dan kebutuhan pasien
No. 3
VII.No.7.9.1 Diberikan edukasi pada keluarga tentang pembatasan diit pasien, bila keluarga
63 6
No. 5 ikut menyediakan makanan bagi pasien.
VII.No.7.9.2 Makanan disiapkan dengan cara yang baku mengurangi risiko kontaminasi dan
64 6
No. 1 pembusukan
VII.No.7.9.2 Distribusi makanan secara tepat waktu, dan memenuhi permintaan dan/atau
65 6
No. 3 kebutuhan khusus
VII.No.7.10.1
66 6 Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak lanjut pasien
No. 1
VII.No.7.10.1 Tersedia kriteria yang digunakan untuk menetapkan saat pemulangan dan/tindak
67 6
No. 3 lanjut pasien
Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik pada pasien yang dirujuk kembali
VII.No.7.10.1
68 6 sesuai dengan prosedur yang berlaku, dan rekomendasi dari sarana kesehatan
No. 4
rujukan yang merujuk balik.
VII.No.7.10.1 Tersedia prosedur dan alternatif penanganan bagi pasien yang memerlukan
69 6
No. 5 tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak mungkin dilakukan
Informasi yang dibutuhkan mengenai tindak lanjut layanan diberikan oleh

VII.No.7.10.2
70 6 petugas kepada pasien/keluarga pasien pada saat pemulangan atau jika
No. 1
dilakukan rujukan ke sarana kesehatan yang lain
71
Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)
Penjelasan
Adanya SOP pendaftaran
Cukup jelas
Adanya Pelaksanaan survei pelanggan atau mekanisme lain (misalnya kotak saran,
sms, dsb) untuk mengetahui kepuasan pelanggan, hasil survei pelanggan
Hasil survei dan tindak lanjut survei.Kebutuhan pasien perlu diperhatikan,

diupayakan dan dipenuhi sesuai dengan misi dan sumber daya yang tersedia di
Puskesmas. Keterangan yang didapat tentang kebutuhan pasien dapat diperoleh
pada saat pendaftaran. Jika kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi, maka dapat
dilakukan rujukan ke fasilitas kesehatan yang lebih tinggi.
Pelaksanaan pendaftaran yang menunjukkan upaya menjamin keselamatan/

mencegah terjadinya kesalahan
Proses pemberian informasi di tempat pendaftaran

Penjelasan
Proses pemberian informasi di tempat pendaftaran
Adanya pemahaman terhadap hak-hak dan kewajiban pasien
Hak dan kewajiban pasien perlu dipahami baik oleh pasien maupun oleh petugas
yang memberikan pelayanan, misalnya pasien mendapatkan informasi tentang hak
dan kewajiban pasien sejak proses pendaftaran.
Hak pasien dan keluarga merupakan salah satu elemen dasar dari proses
pelayanan di Puskesmas, yang melibatkan petugas, Puskesmas, pasien dan
keluarga. Oleh karena itu, kebijakan dan prosedur harus ditetapkan dan
dilaksanakan untuk menjamin bahwa petugas Puskesmas yang terkait dalam
pelayanan pasien memberi respons terhadap hak pasien dan keluarga, ketika
mereka melayani pasien. Hak pasien tersebut perlu dipahami baik oleh pasien
maupun oleh petugas yang memberikan pelayanan, oleh karena itu pasien perlu
mendapatkan informasi tentang hak dan kewajiban pasien sejak proses pendaftaran.
Hak pasien dan keluarga merupakan salah satu elemen dasar dari proses
pelayanan di Puskesmas, yang melibatkan petugas, Puskesmas, pasien dan
keluarga. Oleh karena itu, kebijakan dan prosedur harus ditetapkan dan
dilaksanakan untuk menjamin bahwa petugas Puskesmas yang terkait dalam
pelayanan pasien memberi respons terhadap hak pasien dan keluarga, ketika
mereka melayani pasien. Hak pasien tersebut perlu dipahami baik oleh pasien
maupun oleh petugas yang memberikan pelayanan, oleh karena itu pasien perlu
mendapatkan informasi tentang hak dan kewajiban pasien sejak proses pendaftaran.
Adanya SOP koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dengan unit-unit

penunjang terkait (misal SOP rapat antar unit kerja, SOP transfer pasien)
Terdapat hasil identifikasi hambatan bahasa, budaya, bahasa, kebiasaan dan

penghalang lain yang paling sering terjadi pada masyarakat yang dilayani, dengan
pembuktian berupa laporan dan solusinya.
Penjelasan
Adanya Agar kajian kebutuhan pasien konsisten, perlu ditetapkan kebijakan Kepala
Puskesmas tentang kajian kebutuhan pasien, yang memuat: isi minimal dari kajian
yang harus dilaksanakan oleh dokter, bidan dan perawat. Kajian dilaksanakan oleh
setiap disiplin dalam lingkup praktik, profesi, perizinan, undang-undang dan
peraturan terkait atau sertifikasi. Hanya mereka yang kompeten dan berwenang
yang melaksanakan kajian. Setiap formulir kajian yang digunakan mencerminkan
kebijakan ini.
Terdapat pelaksanaan koordinasi dan komunikasi tentang informasi kajian kepada

petugas/unit terkait, biasanya berupa pertemuan, logbook peminjaman rekam medis.
Adanya SOP rujukan pasien emergensi (yang memuat proses stabilisasi, dan
memastikan kesiapan tempat rujukan untuk menerima rujukan)
Kajian hanya boleh dilakukan oleh tenaga professional yang kompeten. Proses
kajian tersebut dapat dilakukan secara individual atau jika diperlukan oleh tim
kesehatan antar profesi yang terdiri dari dokter, dokter gigi, perawat, bidan, dan
tenaga kesehatan yang lain sesuai dengan kebutuhan pasien.
Adanya SOP pendelegasian wewenang
Daftar kasus-kasus gawat darurat/berisiko tinggi yang biasa ditangani
Pendidikan/ penyuluhan pada pasien, catatan pendidikan/ penyuluhan pada pasien

pada rekam medis
Penjelasan
Penyusunan rencana layanan tersebut mempertimbangkan kebutuhan biologis,

psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien
Bukti Kajian (SOAP) oleh masing-masing anggota tim terhadap kondisi pasien, lihat
pentahapan waktu yang direncanakan)
Bukti pelaksanaan rencana layanan yang didokumentasikan dalam rekam medis
Bukti dilakukan pendidikan/penyuluhan pasien dan dituliskan dalam rekam medis
Pemesanan makanan untuk pasien rawat inap. (Bukti pemesanan dan pencatatan
dilakukan sesuai prosedur)
Komunikasi dan koordinasi dalam pemberian nutrisi pada pasien dengan risiko
nutrisi (Catatan pada rekam medis yang menunjukkan kerjasama antar profesi yang
menangani dalam perencanaan, pemberian, monitoring pemberian asuhan gizi,
misal pada kasus DM atau hipertensi)
Rencana layanan, proses penyusunan rencana layanan.
Pelaksanaan komunikasi lintas program dan lintas sektor.
Proses penyusunan rencana layanan: apakah melibatkan pasien, menjelaskan,

menerima reaksi pasien, memutuskan bersama pasien.
Ada SOP evaluasi informed consent, hasil evaluasi, tindak lanjut
ada evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana terapi/rencana asuhan
Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyampaian informasi pada

pasien/keluarga pasien (misalnya evaluasi ini dilakukan melalui audit rekam medis)
Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka perlu ditetapkan kebijakan dan

prosedur pemulangan pasien dan tindak lanjut maupun rujukan yang perlu dilakukan
pada saat pemulangan. Jika pasien dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lain, perlu
ada mekanisme umpan balik dari fasilitas kesehatan tersebut.
Penjelasan
Merujuk pasien secara langsung ke fasilitas kesehatan lain dapat merupakan proses
yang singkat dengan pasien yang sadar dan dapat berbicara, atau merujuk pasien
koma yang membutuhkan pengawasan keperawatan atau medis yang terus-
menerus. Pada kedua kasus tersebut pasien perlu dimonitor, namun kompetensi staf
yang melakukan tugas berbeda. Kompetensi staf yang mendampingi selama transfer
ditentukan oleh kondisi pasien.
Informasi yang diberikan kepada pasien/keluarga pada saat pemulangan atau

rujukan ke fasilitas kesehatan yang lain diperlukan agar pasien/keluarga memahami
tindak lanjut yang perlu dilakukan untuk mencapai hasil pelayanan yang optimal.
Adanya Persyaratan peralatan klinis di Puskesmas, Daftar inventaris peralatan klinis

di Puskesmas
Adanya SOP pemeliharaan peralatan, SOP sterilisasi peralatan yang perlu
disterilisasi, jadwal pemeliharaan alat
Adanya SOP pemeliharaan sarana (gedung), jadwal pelaksanaan, SOP sterilisasi
peralatan yang perlu disterilkan.
Adanya Kebijakan dan SOP penyusunan rencana layanan medis. SOP penyusunan
rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan secara tim.
Adanya Bukti Kajian (SOAP) oleh masing-masing anggota tim terhadap kondisi
pasien
Adanya Dokumen bukti pelaksanaan informed consent pada rekam medis
Adanya SOP rujukan
Adanya Perjanjian Kerja Sama dengan fasilitas kesehatan rujukan
Adanya Bukti adanya Resume klinis pasien yang dirujuk

Penjelasan
Adanya Bukti monitoring kondisi pasien selama rujukan
Adanya Pedoman pelayanan klinis dan/atau SOP pelayanan klinis
Adanya Bukti pelaksanaan informed consent
Adanya Panduan, SOP Kewaspadaan Universal
Adanya Rekam medis pasien: pencatatan pemberian obat/cairan intravena
Adanya Pelaksanaan pemantauan dan penilaian dengan menggunakan indikator

yang ditetapkan
Adanya SK dan SOP identifikasi dan penanganan keluhan
Adanya SK Kepala Puskesmas dan SOP layanan klinis yang menjamin

kesinambungan layanan
Adanya Pelaksanaan layanan yang menjamin kesinambungan
Adanya SK tentang jenis-jenis sedasi/anaestesi lokal yang dapat dilakukan di

Puskesmas.
Adanya Pencatatan pemberian anestesi lokal dan sedasi dan teknik pemberian
anestesi lokal dan sedasi dalam rekam medis
Adanya Bukti penyampaian informasi/edukasi pada pasien/keluarga sebelum

pembedahan
Adanya Bukti pencatatan laporan operasi dalam rekam medis
Adanya Panduan penyuluhan pada pasien

Penjelasan
Adanya Metode pendidikan/ penyuluhan pada pasien, catatan pendidikan/

penyuluhan pada pasien pada rekam medis
Kondisi kesehatan dan proses pemulihan pasien membutuhkan asupan makanan

dan nutrisi yang memadai, oleh karena itu makanan perlu disediakan secara regular,
sesuai dengan rencana asuhan, umur, budaya, dan bila dimungkinkan pilihan menu
makanan. Pasien berperan serta dalam perencanaan dan seleksi makanan.
Adanya Bukti pemberian edukasi tentang pembatasan diit pasien untuk pasien yang
memerlukan pembatasan diit, bila keluarga menyediakan makanan
Adanya SOP penyiapan makanan dan distribusi makanan mencerminkan upaya

mengurangi risiko terhadap kontaminsasi dan pembusukan
Adanya Jadual pelaksanaan distribusi makanan, catatan pelaksanaan kegiatan
distribusi makanan
Adanya SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien
Adanya Tersedia kriteria yang digunakan untuk menetapkan saat pemulangan

dan/tindak lanjut pasien
Adanya Bukti umpan balik dari sarana kesehatan lain, SOP tindak lanjut terhadap
umpan balik dari sarana kesehatan rujukan yang merujuk balik
Adanya SOP alternatif penanganan pasien yang memerlukan rujukan tetapi tidak
mungkin dilakukan
Adanya Bukti pemberian informasi tentang tindak lanjut layanan ketika pemulangan
pasien atau ketika pasien dirujuk ke faskes yang lain
Nilai: 0/
Hasil Telusur
5/ 10
SOP pendaftaran
Bagan alur pendaftaran; SOP pendaftaran
1. Panduan/prosedur survey pelanggan
2. Hasil-hasil survey
1. Pertemuan pembahasan terhadap hasil survey dan complain pelanggan dan

pelaksanaan tindak lanjut
2. Bukti pelaksanaan pertemuan pembahasan hasil
survey dan complain pelanggan
Bukti pelaksanaan tindak lanjut
1. Pelaksanaan pendaftaran dengan memperhatikan ketepatan identitas pasien.

Identifikasi di tempat pendaftaran minimal dengan identifikasi verbal
2. SOP identifikasi pasien
1. Terdapat Brosur, leaflet, poster, ketersediaan informasi tentang sarana

pelayanan, antara lain tarif, jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat tidur
untuk Puskesmas perawatan/rawat inap dan informasi lain yang dibutuhkan
Nilai: 0/
Hasil Telusur
5/ 10
1. Proses pemberian informasi di tempat pendaftaran. Observasi terhadap

tanggapan petugas akan permintaan infromasi
2. Logbook (catatan) tanggapan petugas ketika diminta informasi
oleh pelanggan
Hasil evaluasi terhadap tanggapan petugas atas permintaan informasi
Informasi tentang hak dan kewajiban pasien/keluarga dalam bentuk flyer, papan
pengumunan, poster, dsb (Catatan: acuan UU No. 36/2009 tentang Kesehatan,
1. Sosialisasi hak dan kewajiban pasien pada karyawan. Pelaksanaan penyampaian

informasi tentang hak dan kewajiban pasien 2. Bukti
pelaksanaan sosialisasi
Persyaratan kompetensi petugas pendaftaran
Proses pendaftaran pasien dilakukan dengan ramah, responsive, efisien

(pengamatan)
1. Pelaksanaan koordinasi antar unit 2. SOP

koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dengan unit-unit penunjang terkait
(misal SOP rapat antar unit kerja, SOP transfer pasien)
1. Pertemuan untuk membahas hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, dan

penghalang yang sering terjadi dalam pelayanan dan tindak lanjutnya
2. Bukti pelaksanaan pertemuan dan hasil identifikasi
hambatan bahasa, budaya, bahasa, kebiasaan dan penghalang lain.
Nilai: 0/
Hasil Telusur
5/ 10
SOP pengkajian awal klinis; konfirmasi dengan sampel rekam medis
1. Proses koordinasi dan komunikasi dalam pelayanan klinis baik pada waktu
transfer maupun pergantian shift, maupun pelaporan kasus dan instruksi tindakan
sesuai dengan SOP, demikian juga koordinasi pada kasus yang memerlukan
penanganan terintegrasi
2. Dalam kebijakan pelayanan klinis
didalamnya harus ada kebijakan koordinasi dan komunikasi antar praktisi klinis)
SOP koordinasi dan komunikasi tentang informasi kajian
3. Koordinasi dan komunikasi dalam pelayanan tercatat dalam rekam medis
1. Pelaksanaan stabilisasi pasien sebelum dirujuk. Proses komunikasi ke fasilitas

rujukan yang menjadi tujuan rujukan
2. SOP rujukan pasien emergensi (yang memuat proses
stabilisasi, dan memastikan kesiapan tempat rujukan untuk menerima rujukan)
3. Bukti resume medis pasien yang
dirujuk yang menunjukkan kondisi stabil pada saat dirujuk
1. Pelaksanaan kajian oleh tenaga profesional sesuai persyaratan
2. Persyaratan kompetensi pratisi klinis yang

melakukan kajian pasien 3. Pola ketenagaan, dan kondisi ketenagaan
yang memberikan pelayanan klinis.
4. Kelengkapan tanda tangan/paraf praktisi klinis yang melakukan
pada rekam medis
SOP pendelegasian wewenang klinis
1. Praktisi klinis bersama-sama mengidentifikasi kasus-kasus gawat darurat

dan/atau berisiko tinggi yang biasa terjadi 2. Daftar
kasus-kasus gawat darurat/berisiko tinggi yang biasa ditangani
3. Bukti pelaksanaan pertemuan untuk mengidentifikasi kasus-kasus gawat
darurat dan berisiko tinggi
1. Penyusunan dan Pelaksanaan asuhan termasuk didalamnya penyuluhan pada

pasien dan keluarga
2. Kebijakan pelayanan klinis memuat kewajiban untuk
penyuluhan dan pendidikan pasien.
SOP dan bukti pelaksanaan pendidikan/penyuluhan pada pasien
3. Bukti catatan dalam rekam medis
Nilai: 0/
Hasil Telusur
5/ 10
1. Penyusunan rencana layanan untuk semua pasien (Pelaksanaan SOAP)

2. Bukti SOAP pada rekam medis
1. Penyusunan layanan terpadu sesuai rencana layanan
2. Dokumentasi SOAP dari berbagai disiplin praktisi klinis yang terkait
dalam rekam medis
1. Pelaksanaan layanan terpadu sesuai rencana yang disusun
2. Dokumentasi pelaksanaan asuhan sesuai dengan berbagai disiplin
praktisi klinis yang terkait dalam rekam medis
1. Pelaksanaan Pendidikan pasien
2. Kebijakan pelayanan pasien juga berisi

mewajibkan dilakukan pendidikan/penyuluhan pasien.
SOP pendidikan/penyuluhan pasien
3. Bukti catatan pendidikan pasien pada rekam medis
1. Pemesanan makanan untuk pasien rawat inap
2. SOP pemesanan, penyiapan, distribusi dan

pemberian makanan pada pasien rawat inap
Catatan pada rekam medis yang menunjukkan kerjasama antar profesi yang
menangani dalam perencanaan, pemberian, monitoring pemberian asuhan gizi,
misal pada kasus DM atau hipertensi)
Hasil pengamatan dalam rekam medis apakah mempertimbangkan kebutuhan

biologis, psikologis dalam rencana layanannya
bukti pendokumentasian dilihat pada saat telusur rekam medis
Dalam rekam medis terdapat informed consent sebelum tindakan

SOP evaluasi informed consent, hasil evaluasi, tindak lanjut
Bukti evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana terapi/rencana asuhan
Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyampaian informasi pada

pasien/keluarga pasien (misalnya evaluasi ini dilakukan melalui audit rekam medis)
SK tentang penetapan penanggung jawab dalam pemulangan pasien

Nilai: 0/
Hasil Telusur
5/ 10
Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan monitoring dan bukti

pelaksanaannya
Dalam catatan rekam medis tertulis bukti pemahaman pasien/keluarga tentang

edukasi yang diberikan
ketersediaan tim interprofesi bila dibutuhkan (termasuk pelaksanaan perawatan

kesehatan masyarakat/home care
Persyaratan pelatihan yang harus diikuti dan pemenuhannya untuk tenaga

profesional yang belum memenuhi persyaratan kompetensi, bukti mengikuti
pelatihan:sertifikat, kerangka acuan pelatihan
Persyaratan peralatan klinis di Puskesmas, Daftar inventaris peralatan klinis di

Puskesmas
SOP pemeliharaan peralatan, SOP sterilisasi peralatan yang perlu disterilisasi,
jadwal pemeliharaan alat
SOP pemeliharaan sarana (gedung), jadwal pelaksanaan, SOP sterilisasi peralatan
yang perlu disterilkan.
Kebijakan dan SOP penyusunan rencana layanan medis. SOP penyusunan rencana
layanan terpadu jika diperlukan penanganan secara tim.
Bukti Kajian (SOAP) oleh masing-masing anggota tim terhadap kondisi pasien
Dokumen bukti pelaksanaan informed consent pada rekam medis
SOP rujukan
Perjanjian Kerja Sama dengan fasilitas kesehatan rujukan
SOP rujukan. Resume klinis pada rekam medis pasien yang dirujuk
Nilai: 0/
Hasil Telusur
5/ 10
SOP rujukan
Form monitoring pasien selama proses rujukan. Bukti dilakukannya monitoring
pasien selama proses
Pedoman/panduan pelayanan klinis

SOP Pelayanan klinis. Referensi untuk menyusun pedoman/panduan pelayanan
klinis
Lembar/formulir informed consnet. Bukti pelaksanaan informed consent
Panduan, SOP Kewaspadaan Universal. Dokumen eksternal sebagai acuan:

Panduan Kewaspadaan Universal
Rekam medis pasien: pencatatan pemberian obat/cairan intravena. Hasil audit
Pelaksanaan pemantauan dan penilaian dengan menggunakan indikator yang

ditetapkan
Kebijakan dan SOP identifikasi keluhan pasien dan penanganan keluhan
SK Kepala Puskesmas tentang pelayanan klinis juga memuat kewajiban untuk

menjamin kesinambungan dalam pelayanan.
SOP layanan klinis yang berisi alur pelayanan klinis, pemeriksaan penunjang,
pengobatan/tindakan dan rujukan yang menjamin
integrasi (keterpaduan) dalam pelayanan klinis dan penunjang sehingga tidak terjadi
pengulangan yang tidak perlu
SK tentang jenis-jenis sedasi yang dapat dilakukan di Puskesmas.
Bukti pencatatan dalam rekam medis
SOP tindakan pembedahan
Bukti catatan operasi dan anestesi pada rekam medis
Panduan penyuluhan pada pasien

Materi pendidikan/ penyuluhan pada pasien, catatan pendidikan/ penyuluhan pada
pasien pada rekam medis
Nilai: 0/
Hasil Telusur
5/ 10
Panduan penyuluhan pada pasien.

Media pendidikan/ penyuluhan pada pasien, catatan pendidikan/ penyuluhan pada
pasien pada rekam medis penyuluhan. Bukti pencatatan edukasi pasien/keluarga
SOP pemesanan, penyiapan, distribusi dan pemberian makanan pada pasien rawat
inap
SOP pemberian edukasi bila keluarga menyediakan makanan
SOP penyiapan makanan dan distribusi makanan mencerminkan upaya mengurangi

risiko terhadap kontaminsasi dan pembusukan
Jadual pelaksanaan distribusi makanan, catatan pelaksanaan kegiatan distribusi
makanan
SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien
Kriteria pemulangan pasien dan tindak lanjut
SOP tindak lanjut terhadap umpan balik dari sarana kesehatan rujukan yang
merujuk balik. Bukti umpan balik pasien dari sarana kesehatan lain, dan bukti tindak
lanjut yang dicatat dalam rekam medis pasien
SOP alternatif penanganan pasien yang memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin
dilakukan. Bukti penyampaian informasi tentang alternative pelayanan pada pasien
yang semestinya dirujuk tatapi tidak mungkin dirujuk
Bukti pemberian informasi tentang tindak lanjut layanan pada saat pemulangan atau
rujuak
Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Kli
Puskesmas :
Status Akreditasi
Kab./Kota :
Tanggal :
Peneliti :
VIII. No.8.1.1 Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan laboratorium

1 1
No. 1 yang dapat dilakukan di Puskesmas
Tersedia kebijakan dan prosedur untuk

VIII.No.8.1.2
2 6 permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen,
No. 1
pengambilan dan penyimpan spesimen
VIII.No.8.1.2
3 6 Tersedia prosedur pemeriksaan laboratorium
No. 2
VIII.No.8.1.2 Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu
4 4
No. 4 penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium
Tersedia kebijakan dan prosedur pemeriksaan di
VIII.No.8.1.2 luar jam kerja (pada Puskesmas rawat inap atau
5 6
No. 5 pada Puskesmas yang menyediakan pelayanan
di luar jam kerja)
Ada kebijakan dan prosedur untuk pemeriksaan

VIII.No.8.1.2
6 6 yang berisiko tinggi (misalnya spesimen sputum,
No. 6
darah dan lainnya)
Tersedia prosedur kesehatan dan keselamatan

VIII.No.8.1.2
7 6 kerja, dan alat pelindung diri bagi petugas
No. 7
laboratorium
Dilakukan pemantauan terhadap penggunaan alat

VIII.No.8.1.2
8 4 pelindung diri dan pelaksanaan prosedur
No. 8
kesehatan dan keselamatan kerja
Tersedia prosedur pengelolaan bahan berbahaya

VIII.No.8.1.2
9 6 dan beracun, dan limbah medis hasil
No. 9
pemeriksaan laboratorium
VIII.No.8.1.3 Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu yang

10 6
No. 1 diharapkan untuk laporan hasil pemeriksaan.
VIII.No.8.1.3 Ketepatan waktu melaporkan hasil pemeriksaan

11 3
No. 2 yang urgen/gawat darurat diukur.
VIII.No.8.1.3 Hasil laboratorium dilaporkan dalam kerangka

12 3
No. 3 waktu guna memenuhi kebutuhan pasien
VIII.No.8.1.4 Prosedur tersebut menetapkan nilai ambang kritis

13 6
No. 2 untuk setiap tes
Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa dan

VIII.No.8.1.4
14 6 kepada siapa hasil yang kritis dari pemeriksaan
No. 3
diagnostik harus dilaporkan
Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, dan

VIII.No.8.1.5
15 6 ada proses untuk menyatakan jika reagen tidak
No. 2
tersedia
Semua reagensia disimpan dan didistribusi
VIII.No.8.1.5 sesuai pedoman dari produsen atau instruksi
16 6
No. 3 penyimpanan dan distribusi yang ada pada
kemasan
Tersedia pedoman tertulis yang dilaksanakan

VIII.No.8.1.5
17 6 untuk mengevaluasi semua reagensia agar
No. 4
memberikan hasil yang akurat dan presisi
Rentang nilai rujukan ini harus disertakan dalam

VIII.No.8.1.6
18 6 catatan klinis pada waktu hasil pemeriksaan
No. 2
dilaporkan
VIII.No.8.1.6 Pemeriksaan yang dilakukan oleh laboratorium

19 6
No. 3 luar harus mencantumkan rentang nilai
Dilakukan kalibrasi atau validasi instrumen/alat

VIII.No.8.1.7
20 6 ukur tepat waktu dan oleh pihak yang kompeten
No. 2
sesuai prosedur
VIII.No.8.1.7 Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
21 4
No. 3 kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku
Dilakukan pemantapan mutu eksternal terhadap

VIII.No.8.1.7
22 4 pelayanan laboratorium oleh pihak yang
No. 5
kompeten
Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan

pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak
VIII.No.8.1.7
23 6 dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas
No. 6
memastikan bahwa pelayanan tersebut diberikan
sesuai dengan kebutuhan pasien
VIII.No.8.1.7 Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
24 4
No. 7 pemantapan mutu internal dan eksternal
Terdapat program keselamatan/keamanan

VIII.No.8.1.8 laboratorium yang mengatur risiko keselamatan
25 2
No. 1 yang potensial di laboratorium dan di area lain
yang mendapat pelayanan laboratorium.
Petugas laboratorium melaporkan kegiatan

pelaksanaan program keselamatan kepada
VIII.No.8.1.8
26 6 pengelola program keselamatan di Puskesmas
No. 3
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila
terjadi insiden keselamatan
VIII.No.8.1.8 Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis tentang

27 6
No. 4 penanganan dan pembuangan bahan berbahaya
VIII.No.8.1.8 Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak lanjut

28 4
No. 5 risiko keselamatan di laboratorium
Staf laboratorium diberikan orientasi untuk

VIII.No.8.1.8
29 5 prosedur dan praktik keselamatan/keamanan
No. 6
kerja
Staf laboratorium mendapat pelatihan/pendidikan

VIII.No.8.1.8 untuk prosedur baru dan penggunaan bahan
30 5
No. 7 berbahaya yang baru, maupun peralatan yang
baru.
Terdapat metode yang digunakan untuk menilai

VIII.No.8.2.1
31 6 dan mengendalikan penyediaan dan penggunaan
No. 1
obat
VIII.No.8.2.1 Terdapat kejelasan prosedur penyediaan dan

32 6
No. 2 penggunaan obat
VIII.No.8.2.1 Ada kebijakan dan prosedur yang menjamin

33 6
No. 4 ketersediaan obat-obat yang seharusnya ada
Tersedia pelayanan obat-obatan selama tujuh hari

VIII.No.8.2.1
34 6 dalam seminggu dan 24 jam pada Puskesmas
No. 5
yang memberikan pelayanan gawat darurat
VIII.No.8.2.1
35 6 Tersedia daftar formularium obat Puskesmas
No. 6
VIII.No.8.2.2 Terdapat ketentuan petugas yang menyediakan
36 6
No. 2 obat dengan persyaratan yang jelas
Apabila persyaratan petugas yang diberi

VIII.No.8.2.2 kewenangan dalam penyediaan obat tidak dapat
37 5
No. 3 dipenuhi, petugas tersebut mendapat pelatihan
khusus
VIII.No.8.2.2 Terdapat ketentuan petugas yang berhak

38 6
No. 1 memberikan resep
VIII.No.8.2.2 Tersedia kebijakan dan proses peresepan,

39 6
No. 4 pemesanan, dan pengelolaan obat
Dilakukan pengawasan terhadap penggunaan
VIII.No.8.2.2
40 6 dan pengelolaan obat oleh Dinas Kesehatan
No. 6
Kabupaten/Kota secara teratur
Terdapat ketentuan siapa yang berhak

VIII.No.8.2.2
41 6 menuliskan resep untuk obat-obat tertentu (misal
No. 7
psikotropika dan narkotika)
Ada kebijakan dan prosedur penggunaan obat-

VIII.No.8.2.2
42 6 obatan pasien rawat inap, yang dibawa sendiri
No. 8
oleh pasien/ keluarga pasien
VIII.No.8.2.3
43 6 Terdapat persyaratan penyimpanan obat
No. 1
Pemberian obat kepada pasien disertai dengan
VIII.No.8.2.3 label obat yang jelas (mencakup nama, dosis,
44 6
No. 3 cara pemakaian obat dan frekuensi
penggunaannya)
Petugas memberikan penjelasan tentang

VIII.No.8.2.3
45 6 kemungkinan terjadi efek samping obat atau efek
No. 5
yang tidak diharapkan
VIII.No.8.2.3 Petugas menjelaskan petunjuk tentang

46 6
No. 6 penyimpanan obat di rumah
VIII.No.8.2.4
47 6 Tersedia prosedur pelaporan efek samping obat
No. 1
VIII.No.8.2.4 Efek samping obat didokumentasikan dalam
48 6
No. 2 rekam medis
VIII.No.8.2.5 Kesalahan pemberian obat dan KNC dilaporkan

49 6
No. 2 tepat waktu menggunakan prosedur baku
Informasi pelaporan kesalahan pemberian obat

VIII.No.8.2.5
50 4 dan KNC digunakan untuk memperbaiki proses
No. 4
pengelolaan dan pelayanan obat.
Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana

VIII.No.8.2.6
51 6 akan diperlukan atau dapat terakses segera untuk
No. 1
memenuhi kebutuhan yang bersifat emergensi
Ada kebijakan yang menetapkan bagaimana obat

VIII.No.8.2.6
52 6 emergensi disimpan, dijaga dan dilindungi dari
No. 2
kehilangan atau pencurian
Obat emergensi dimonitor dan diganti secara

VIII.No.8.2.6
53 6 tepat waktu sesuai kebijakan Puskesmas setelah
No. 3
digunakan atau bila kedaluwarsa atau rusak
Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis

VIII.No.8.4.1
54 6 dan terminologi lain yang konsisten dan
No. 1
sistematis
Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan yang

VIII.No.8.4.1
55 6 digunakan dalam pelayanan sesuai dengan
No. 3
standar nasional atau lokal
VIII. No.8.4.2 Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses petugas

56 1
No. 1 terhadap informasi medis
VIII.No.8.4.3 Puskesmas mempunyai rekam medis bagi setiap

57 6
No. 1 pasien dengan metoda identifikasi yang baku
Sistem pengkodean, penyimpanan, dan

dokumentasi memudahkan petugas untuk
VIII.No.8.4.3
58 6 menemukan rekam pasien tepat waktu maupun
No. 2
untuk mencatat pelayanan yang diberikan kepada
pasien
Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan berkas
VIII.No.8.4.3
59 6 rekam medis dengan kejelasan masa retensi
No. 3
sesuai peraturan perundangan yang berlaku.
Isi rekam medis mencakup diagnosis,
VIII.No.8.4.4
60 6 pengobatan, hasil pengobatan, dan kontinuitas
No. 1
asuhan yang diberikan
VIII.No.8.4.4 Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan rekam
61 6
No. 3 medis
Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas dan

VIII.No.8.5.1
62 6 sistem lain yang digunakan dipantau secara
No. 2
periodik oleh petugas yang diberi tanggung jawab
VIII.No.8.5.1 Tersedia sarana untuk menangani masalah

63 6
No. 3 listrik/api apabila terjadi kebakaran
Ditetapkan kebijakan dan prosedur inventarisasi,

VIII. No.8.5.2
64 1 pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan
No. 1
bahan berbahaya
Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut

VIII.No.8.5.2
65 4 terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur
No. 3
penanganan bahan berbahaya
Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut

VIII.No.8.5.2
66 4 terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur
No. 4
penanganan limbah berbahaya
Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab

VIII. No.8.5.3
67 1 dalam perencanaan dan pelaksanaan program
No. 2
untuk menjamin lingkungan fisik yang aman
Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk

memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor,
VIII. No.8.6.1 alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang
68 1
No. 1 membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap
pakai), serta alat-alat yang membutuhkan
persyaratan khusus untuk peletakannya
VIII.No.8.6.1 Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang perlu

69 6
No. 2 disterilkan
Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses petugas

70 1
terhadap informasi medis
Ditetapkan kebijakan dan prosedur

VIII. No.8.6.2
71 1 penggantian dan perbaikan alat yang rusak
No. 5
agar tidak mengganggu pelayanan
Ditetapkan Penanggung jawab pengelola alat

VIII. No.8.6.2
72 1 ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang sejenis
No. 2
secara teratur, dan ada buktinya
Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk

VIII.No.8.7.1
73 6 memberikan pelayanan yang sesuai dengan
No. 2
kewenangan
Ada upaya untuk meningkatkan kompetensi

VIII.No.8.7.1
74 5 tenaga klinis agar sesuai persyaratan dan
No. 4
kualifikasi
Tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan

VIII.No.8.7.2
75 5 klinis berperan aktif dalam meningkatkan mutu
No. 3
pelayanan klinis
Ada dukungan dari manajemen Puskesmas bagi

VIII.No.8.7.3
75 6 tenaga kesehatan untuk memanfaatkan peluang
No. 2
tersebut
Tersedia informasi mengenai peluang pendidikan

VIII.No.8.7.3
77 4 dan pelatihan bagi tenaga kesehatan yang
No. 1
memberikan pelayanan klinis
Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti

VIII.No.8.7.3
78 4 pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi
No. 3
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja.
Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan

VIII.No.8.7.3
79 6 kegiatan pendidikan dan pelatihan yang dilakukan
No. 4
oleh tenaga kesehatan.
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

VIII.No.8.7.4
80 4 pelaksanaan uraian tugas dan wewenang bagi
No. 4
setiap tenaga kesehatan
Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis
a. SK tentang jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang

Ada SK dan SOP tentang jenis-jenis pemeriksaan tersedia, SOP pemeriksaan laboratorium, brosur pelayanan
laboratorium yang tersedia agar klien dapat mengetahui laboratorium. b. Dokumen eksternal:
jenis pemeriksaan tersedia di Puskesmas Panduan pemeriksaan laboratorium.
Adanya Kebijakan dan SOP permintaan pemeriksaan, Kebijakan pelayanan laboratorium dan SOP permintaan
penerimaan spesimen, pengambilan dan penyimpanan pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan dan
spesimen penyimpanan specimen
SOP pemeriksaan laboratorium .
Adanya SOP pemeriksaan laboratorium
SOP penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil, hasil SOP penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil.
evaluasi dan tindak lanjut hasil evaluasi
Kebijakan pelayanan lab (didalamnya termasuk kebijakan
pelayanan di luar jam kerja)
Adanya SK dan SOP pelayanan di luar jam kerja
dan SOP pelayanan di luar jam kerja

Adanya SOP pemeriksaan laboratorium yang berisiko pemeriksaan lab yang berisiko tinggi)
tinggi SOP pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi

Adanya SOP kesehatan dan keselamatan kerja bagi keselamatan kerja, dan kewajiban penggunaan APD)
petugas (K3) SOP kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas
SOP penggunaan alat pelindung diri, SOP pemantauan

Ada SOP penggunaan alat pelindung diri, SOP terhadap penggunaan alat pelindung diri.
pemantauan terhadap penggunaan alat pelindung diri Bukti monitoring penggunaan APD dan
(K3) tindak lanjutnya
Adanya SOP pengelolaan bahan berbahaya dan

SOP pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, SOP
beracun, SOP pengelolaan limbah hasil pemeriksaan
pengelolaan limbah hasil pemeriksaan laboratorium
laboratorium
Adanya SK tentang waktu penyampaian laporan hasil

pemeriksaan laboratorium, SK tentang waktu Kebijakan pelayanan lab memuat waktu penyampaian laporan
penyampaian laporan hasil pemeriksaan laboratorium hasil pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan lab cito
untuk pasien urgen (cito)
Kebijakan pelayanan lab memuat pelaporan hasil lab kritis

SOP pemantauan waktu penyampaian hasil pemeriksaan
Pemantauan pelaksanaan pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium untuk pasien urgen/gawat darurat (hasil
laboratorium untuk pasien urgen/gawat darurat pemeriksaan lab kritis).
Hasil pemantauan pelaporan hasil lab kritis
Ketepatan waktu penyampaian hasil pemeriksaan Form hasil pemeriksaan laboratorium (dengan nilai normal).
laboratorium Hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium
Adanya penetapan nilai ambang kritis untuk tiap tes pada SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis:
prosedur pelaporan hasil pemeriksaan penetapan nilai ambang kritis untuk tiap tes
SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis,

Adanya dalam SOP pelaporan hasil pemeriksaan
yang memuat siapa dan kepada siapa hasil kritis dilaporkan.
laboratorium yang kritis, disebutkan oleh siapa dan
Bukti pelaksanaan pelaporan hasil
kepada siapa hasil harus dilaporkan
lab kritis dan pelaksanaan TBK
Kebijakan pelayanan lab memuat juga tentang menyatakan

Adanya Ketersediaan reagensia, buffer stock reagen di
kapan reagensia tidak tersedia (batas buffer stock untuk
laboratorium
melakukan order)
Adanya Penyimpanan dan distribusii reagensia dilakukan SOP penyimpanan dan distribusi reagensia.
sesuai SOP penyimpanan dan distribusi reagensia Bukti peletakan reagen sesuai dengan prosedur
Panduan tertulis untuk evaluasi reagensi, bukti evaluasi dan

tindak lanjut. Chek list monitoring dan evaluasi ketersediaan
Cukup jelas
dan penyimpanan reagensia. Bukti pelaksanaan monitoring
dan evaluasi.
Adanya Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium dengan rentang
memuat rentang nilai normal nilai
Adanya Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium. Laporan hasil
luar memuat rentang nilai normal pemeriksaan laboratorium luar.
Adanya SOP Kalibrasi, dan Bukti pelaksanaan kalibrasi

SOP kalibrasi dan validasi instrumen
dan validasi instrumen
Ada Bukti-bukti pelaksanaan kalibrasi atau validasi Bukti-bukti pelaksanaan kalibrasi atau validasi
Bukti pelaksanaan PME, Hasil PME.Pengendalian mutu

dilakukan sesuai dengan jenis dan ketersediaan
Bukti pelaksanaan PME
peralatan laboratorium yang digunakan dan sesuai
dengan peraturan perundangan yang berlaku.
Adanya SOP rujukan laboratorium SOP rujukan laboratorium. Bukti pelaksanaan rujukan lab
Pelaksanaan PMI dan PME. Untuk menjamin mutu

pelayanan laboratorium maka perlu dilakukan upaya
bukti pelaksanaan PMI dan PME
pengendalian mutu internal maupun eksternal di
Puskesmas.
Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas yang
Kerangka acuan/rencana program keselamatan/keamanan
kompeten dan berpengalaman untuk melakukan dan/atau
laboratorium, Bukti pelaksanaan program
menginterpretasikan hasil pemeriksaan
Adanya Ada Pelaporan kegiatan program keselamatan SOP pelaporan program keselamatan dan SOP pelaporan
dan pelaporan insiden, disertai bukti laporan insiden keselamatan pasien di laboratorium,.bukti laporan
Kebijakan pelayanan lab didalamnya memuat kebijakan

Adanya SK dan SOP tentang penanganan dan
penanganan dan pembuangan bahan berbahaya
pembuangan bahan berbahaya
SOP tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya
SOP penerapan manajemen risiko laboratorium, bukti

Pelaksanaan manajemen risiko: identifikasi risiko, pelaksanaan manajemen risiko: identifikasi risiko, analisis,
analisis, dan tindak lanjut risiko, terkait K3 dan tindak lanjut risiko, Formulir FMEA, Bukti pelaksanaan
manajemen risiko di laboratorium (bukti pelaksanaan FMEA)
Ada program keamanan yang aktif di laboratorium

dengan tingkatan sesuai dengan risiko dan kemungkinan
bahaya dalam laboratorium. Program ini mengatur praktik
Pelaksanaan orientasi, SOP orientasi prosedur dan praktik
keamanan dan langkah-langkah pencegahan bagi staf
keselamatan/keamanan kerja, bukti pelaksanaan program
laboratorium, staf lain dan pasien apabila berada di
orientasi
laboratorium. Program laboratorium ini merupakan
program yang terintegrasi dengan program keselamatan
di Puskesmas
Ada program keamanan yang aktif di laboratorium

dengan tingkatan sesuai dengan risiko dan kemungkinan
bahaya dalam laboratorium. Program ini mengatur praktik
SOP pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru, bahan
keamanan dan langkah-langkah pencegahan bagi staf
berbahaya, peralatan baru, bukti pelaksanaan pendidikan dan
laboratorium, staf lain dan pasien apabila berada di
pelatihan
laboratorium. Program laboratorium ini merupakan
program yang terintegrasi dengan program keselamatan
di Puskesmas
Kebijakan/Panduan pelayanan farmasi, yang didalamnya

memuat metoda untuk menilai, mengendalikan penyediaan
Adanya Pedoman/SOP penilaian, pengendalian, dan penggunaan obat.
penyediaan dan penggunaan obat SOP penilaian dan pengendalianpenyediaan dan penggunaan
obat
Adanya SOP penyediaan dan penggunaan obat SOP penyediaan dan penggunaan obat
Kebijakan Pelayanan farmasi yang didalamnya memuat

kebijakan untuk menjamin ketersediaan obat.
Adanya SK dan SOP tentang penyediaan obat yang
SOP tentang penyediaan obat yang menjamin ketersediaan
menjamin ketersediaan obat
obat
Kebijakan pelayanan farmasi yang di dalamnya memuat jam

Adanya Pelaksanaan kebijakan pelayanan obat 24 jam buka pelayanan farmasi. Untuk puskesmas dengan
pelayanan gawat darurat buka pelayanan obat 24 jam
Cukup jelas
Formularium obat
Adanya SK tentang persyaratan petugas yang berhak Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya memuat
Puskesmas
menyediakanbertanggung
obat jawab untuk mengidentifikasi tentang petugas yang berhak menyediakan obat
petugas dengan pengetahuan dan pengalaman sesuai
persyaratan dan yang juga diizinkan berdasarkan lisensi,
sertifikasi, undang-undang atau peraturan untuk
pemberian obat. Dalam situasi emergensi, perlu
diidentifikasi petugas tambahan yang diizinkan untuk Kebijakan pelayanan faramasi yang didalamnya memuat
memberikan obat.Pelatihan khusus bagi petugas yang ketentuan tentang petugas yang diberi kewenangan dalam
tidak memenuhi syarat dilakukan untuk menjamin agar penyediaan obat jika petugas yang memenuhi persyaratan
obat tersedia dengan cukup dan dalam kondisi baik, tidak tidak ada, dan kewajiban untuk mengikuti pelatihan khusus
rusak, dan tidak kedaluwarsa, maka perlu ditetapkan dan
diterapkan kebijakan pengelolaan obat mulai dari proses
analisis kebutuhan, pemesanan, pengadaan,
pendistribusian, pelayanan peresepan, pencatatan dan
Adanya
pelaporan. SK tentang persyaratan petugas yang berhak SK tentang persyaratan petugas yang berhak memberi resep
memberi resep
Kebijakan pelayanan farmasi memuat ketentuan tentang

Adanya SK dan SOP peresepan, pemesanan, dan
peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat. SOP
pengelolaan obat
peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat
Adanya Bukti pelaksanaan pengawasan Bukti pelaksanaan pengawasan
Kebijakan pelayanan faramasi yang didalamnya memuat

ketentuan yang berhak meresepkan obat-obat psikotropika
Adanya SK dan SOP peresepan psikotropika dan
dan narkotika.
narkotika
SOP peresepan psikotropika dan narkotika
Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya memuat

Adanya SK dan SOP penggunaan obat yang dibawa ketentuan tentang rekonsiliasi obat.
sendiri oleh pasien/keluarga (rekonsiliasi obat) SOP penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh
pasien/keluarga
Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya memuat

Adanya SOP penyimpanan obat tenteng persyaratan penyimpanan obat.
SOP penyimpanan
Pelabelan obatSOP
obat sesuai
SOP pelabelan obat
Adanya SOP pemberian obat kepada pasien dan Label
pelabelan obat
Pelaksanaan pemberian informasi penggunaan obat tentang

efek samping dan efek yang tidak diharapkan
Adanya Bukti pemberian informasi tentang efek samping
obat atau efek yang tidak diharapkan SOP pemberian informasi tentang penggunaan obat
memuat tentang pemberian informasi efek samping obat atau
efek yang tidak diharapkan
Penjelasan penyimpanan obat di rumah
Adanya Bukti penjelasan tentang petunjuk penyimpanan

obat di rumah SOP pemberian informasi
penggunaan obat termasuk didalamnya tentang pemberian
informasi cara penyimpanan obat di rumah
Adanya SOP pelaporan efek samping obat SOP pelaporan efek samping obat
Pendokumentasian efek samping obat
Adanya Pendokumentasian efek samping obat dalam
rekam medis
Bukti catatan efek samping obat dalam
rekam medis
Pelaksanaan pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC
sesuai waktu yang ditentukan
Adanya Laporan kesalahan pemberian obat dan KNC
Laporan kesalahan pemberian obat dan KNC
Ada Laporan dan bukti perbaikan.Puskesmas mempunyai

proses untuk mengidentifikasi dan melaporkan kesalahan Perbaikan pengelolaan dan pelayanan obat jika terjadi
obat dan near miss-Kejadian Nyaris Cedera (KNC). kesalahan pemberian obat dan KNC
Proses termasuk mendefinisikan suatu kesalahan obat
dan KNC, menggunakan format pelaporan yang Laporan dan bukti
ditentukan serta mengedukasi staf tentang proses dan perbaikan
pentingnya pelaporan.
Penyediaan obat emergensi di unit pelayanan
Kebijakan pelayanan farmasi didalamnya memuat

ketentuan tentang penyediaan obat emergensi. SOP
Adanya SK dan SOP penyediaan obat-obat emergensi di
penyediaan obat-obat emergensi di unit kerja. Daftar obat
unit kerja. Daftar obat emergensi di unit pelayanan
emergensi di unit pelayanan
1. Pelaksanaan penyimpanan obat emergensi

Bukti di unit
penyediaan obat
pelayanan
emergensi di tempat pelayanan
Adanya SK dan SOP penyimpanan obat emergensi di
unit pelayanan
2. SOP penyimpanan obat
emergensi
1. di unitmonitoring
Pelaksanaan pelayananpenyediaan obat emergensi di unit
kerja
Adanya SOP monitoring penyediaan obat emergensi di
unit kerja. Hasil monitoring dan tindak lanjut.
2. SOP monitoring penyediaan obat emergensi
di unit kerja. Hasil monitoring dan tindak lanjut.
1. SK tentang standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan
Adanya SK tentang standarisasi kode klasifikasi terminologi yang digunakan
diagnosis dan terminologi yang digunakan 1. Pembakuan singkatan yang digunakan
2. Dokumen Eksternal: Klasifikasi diagnosis
2. Keputusan tentang pembakuan

Adanya Pembakuan singkatan yang digunakan
singkatan
3.
1. Kebijakan
Dokumen pengelolaan
eksternal rekam
Standar medis yang
pelayanan rekamdidalamnya
medis
Ada SK dan SOP tentang akses petugas terhadap rekam
berisi tentang ketentuan akses terhadap rekam medis, dan
medis agar kerahasiaan data pribadi pasien terjaga
SOP tentang akses terhadap rekam medis
1. Tiap pasien mempunyai rekam medis. Proses identifikasi

pasien
Adanya SK pelayanan rekam medis dan metode
2. Kebijakan pengelolaan rekam medis
identifikasi
yang didalamnya berisi ketentuan tentang keharus tiap pasien
mempunyai satu rekam medis dan metode identifikasi pasien
(minimal dua cara identifikasi yang relative tidak berubah)
1. Pemrosesan rekam medis sesuai dengan kebijakan
Cukup jelas
2. Kebijakan pengelolaan rekam medis
yang didalamnya berisi entang sistem pengkodean,
1. Pelaksanaan penyimpanan rekam medis sesuai kebijakan
penyimpanan, dokumentasi rekam medis
dan prosedur
Adanya SK pelayanan rekam medis memuat kebijakan
penyimpanan dan masa retensi rekam medis. SOP
2. Kebijakan pengelolaan rekam medis yang
penyimpanan rekam medis
didalamnya berisi tentang ketentuan penyimpanan rekam
1. Kebijakan
medis, pengelolaan
dan SOP rekamrekam
penyimpanan medismedis
yang didalamnya
Cukup jelas
terdapat ketentuan tentang isi rekam medis
Adanya SOP kerahasiaan rekam medis 1. SOP-SOP untuk menjaga kerahasiaan rekam medis
1. Pemantasuan dan pemeliharaan system utilitas
Adanya Bukti pelaksanaan pemeliharaan dan
pemantauan instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistem
2. SOP pemeliharaan dan pemantauan
lain, dan tindak lanjut
instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistem lain, bukti
pemantauan
1. Pelaksanaan danpelatihan
tindak lanjut
penggunaan APAR, simulasi jika
Adanya Untuk menjamin keamanan pasien/keluarga yang terjadi kebakaran.
berkunjung ke Puskesmas, perlu dilakukan monitoring Pengadaan/penyediaan APAR
secara rutin, pemeliharaan, dan perbaikan bila terjadi 2. SOP jika terjadi kebakaran,
kerusakan pada fisik bangunan Puskesmas termasuk di
dalamnya instalasi listrik, air, ventilasi, gas, dan sistem
lain. Pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan dipandu 3. Bukti pelaksanaan pelatihan dan
oleh kebijakan dan prosedur, dan dilakukan oleh petugas simulasi kebakaran.
yang kompeten. Tersedia APAR yang tidak kadaluwarsa
Ada SK dan SOP inventarisasi, pengelolaan,
penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya
1. SK dan SOP inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan
(sputum, darah, cairan tubuh, zat kimia, dll.) agar
penggunaan bahan berbahaya
terjamin keselamatan petugas kesehatan di
Puskesmas (Keselamatan Kesehatan Kerja/ K3).
1. Pelaksanaan penanganan bahan berbahaya.
Pelaksanaan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan bahan
Bukti pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur
berbahaya
penanganan bahan berbahaya, dan tindak lanjut.Bahan
2. SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur
dan limbah berbahaya perlu diidentifikasi dan
penanganan bahan berbahaya, bukti pemantauan, dan tindak
dikendalikan secara aman, yang meliputi bahan kimia,
lanjut
bahan, gas dan uap berbahaya serta limbah medis dan
3. Bukti pelaksanaan penanganan bahan berbahaya.
infeksius lain sesuai ketentuan (K3)
Bukti pemantauan terhadap pelaksanaan penanganan bahan
berbahaya
1. Pelaksanaan penanganan limbah berbahaya.

Pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
kebijakan dan prosedur penanganan bahan berbahaya
Ada Bukti pemantauan pelaksanaan kebijakan dan
2. SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur
prosedur penanganan limbah berbahaya, dan tindak
penanganan limbah berbahaya, bukti pemantauan, dan tindak
lanjut.Bahan dan limbah berbahaya perlu diidentifikasi
lanjut
dan dikendalikan secara aman, yang meliputi bahan
3. Bukti pelaksanaan penangana limbah berbahaya.
kimia, bahan, gas dan uap berbahaya serta limbah medis
Bukti pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap
dan infeksius lain sesuai ketentuan (K3)
pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan limbah
berbahaya
Ada SK penanggung jawab pengelolaan keamanan

SK penanggung jawab pengelolaan keamanan lingkungan
(petugas keamanan/ penjaga Puskesmas) lingkungan
fisik Puskesmas
fisik Puskesmas
1. Pelaksanaan pembersihan dan sterilisasi alat mulai dari

pemilahan alat yang bersih dan kotor, disinfeksi, pencucian,
sterilisasi, perawatan khusus untuk alat-alat tertentu,
penyimpanan/peletakan alat yang membutuhakn persyaratan
khusus 2. Kebijakan pengelolaan
Ada SK dan SOP untuk memisahkan alat kesehatan yang
alat yang habis digunakan, yang didalamnya berisi ketentuan
bersih dan alat yang kotor, alat yang memerlukan
tentang pemilahan alat yang bersih dan kotor, sterilisasi alat,
sterilisasi, alat yang membutuhkan perawatan lebih lanjut
peralatan yang membutuhkan penanganan khusus, dan
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang membutuhkan
penempatan alat.
persyaratan khusus untuk peletakannya sehingga
SOP memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor, SOP
terjamin kualitasnya
sterilisasi, SOP penanganan alat yang membutuhkan
perawatan khusus. SOP penyimpanan alat. SOP
penyimpanan alat yang membutuhkan persyaratan khusus
3. Bukti pelaksanaan pengelolaan peralatan yang habis
digunakan.
1. SOP sterilisasi
Adanya SOP sterilisasi 2. Pelaksanaan kebershinan
dan sterilisasi alat
3. Pemetaan kompetensi, rencana
Ada SK dan SOP tentang akses petugas terhadap rekam
peningkatan kompetensi, 4. bukti
medis agar kerahasiaan data pribadi pasien terjaga
pelaksanaan diklat untuk meningkatkan kompetensi klinis
Penjelasan 1. Pelaksanaan penggantian
Hasildan perbaikan alat yang rusak
Telusur
2. Kebijakan pemeliharaan alat yang

didalamnya berisi ketentuan sesuai dengan yang ada pada
pokok pikiran antara lain termasuk ketentuan penggantian dan
perbaikan alat yang rusak
Ada SK dan SOP penggantian dan perbaikan alat
kesehatan (tensi meter, stetoskop, dll.) yang rusak agar
tidak mengganggu pelayanan kesehatan
3. Bukti
pelaksanaan pemeliharaan alat, bukti pelaksanaan perbaikan
alat, bukti pelaksanaan penggantian alat.
SOP penggantian alat yang rusak dan SOP perbaikan alat
yang rusak
Ada SK penanggung jawab pengelolaan peralatan ukur
Manajemen Sumber Daya Manusia
laboratorium dan dilakukan kalibrasi secara teratur SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan kalibrasi
disertai bukti tertulis sudah dikalibrasi
1. Penilaian kualifikasi tenaga

2. SOP penilaian kualifikasi
tenaga dan penetapan kewenangan
Adanya SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan
3. Bukti penilaian kualifikasi tenaga klinis dan usulan
kewenangan
kewenangan klinis.
Penetapan kewenangan klinis
Untuk menjamin pelayanan klinis dilakukan oleh tenaga 1. Peningkatan kompetensi petugas pemberi pelayanan klinis
yang kompeten, maka perlu ditetapkan kebijakan dan 2. SOP peningkatan
prosedur kredensial yang meliputi penilaian kompetensi kompetensi
petugas klinis, termasuk persyaratan sertifikasi, lisensi 3. Pemetaan kompetensi, rencana
dari petugas klinis tersebut, dan upaya untuk peningkatan peningkatan kompetensi,
kompetensi, untuk memenuhi kecukupan kebutuhan 4. bukti pelaksanaan diklat untuk meningkatkan kompetensi
tenaga klinis. klinis
1. Keterlibatan dalam peningkatan mutu pelayanan klinis baik

pada tingkat puskesmas (misalnya keaktifan dalam tim mutu),
Agar pasien memperoleh asuhan klinis sesuai dengan
dan pelaksanaan perbaikan kineraja berkesinambungan di
kebutuhan dan dilaksanakan dengan optimal, perlu
unit kerja masing masing (keterlibatan dalam PDCA di unit
dilayani oleh tenaga klinis yang kompeten sesuai dengan
masing-masing)
pengetahuan dan keterampilan yang dibutuhkan.
2.
Puskesmas perlu melakukan penilaian kinerja tenaga
Kebijakan mutu yang didalamnya memuat kewajiban tenaga
klinis dan menyusun dan menerapkan rencana untuk
klinis untuk berperan aktif dalam upaya peningkatan mutu
peningkatan kompetensi tenaga klinis dalam memberikan
pelayanan klinis
asuhan pada pasien. Tenaga klinis mempunyai kewajiban
3. Bukti-bukti keterlibatan tenaga klinis dalam kegiatan
untuk ikut berperan serta dalam meningkatkan kinerja
mutu puskesmas dan keselamatan pasien. Bukti-bukti
tenaga kesehatan dan mutu pelayanan klinis.
pelaksanaan perbaikan mutu berkesinambungan di unit
masing-masing (PDCA)
1. Dukungan pimpinan untuk pendidikan dan pelatihan
Terdapat bentuk-bentuk dukungan manajemen untuk
2. Bukti-bukti dukungan
pendidikan dan pelatihan
manajemen untuk pendidikan dan pelatihan
1. Penyampaian informasi tentang peluang pendidikan dan

pelatihan bagi tenaga klinis
Ada penyediaan informasi tentang peluang pendidikan
dan pelatihan (K3)
2. Bukti penyediaan informasi tentang peluang
1. Evaluasi dan tindak lanjut bagi tenaga klinis yang mengikuti
Ada SOP evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan 2. SOP evaluasi dan tindak lanjut bagi petugas
pelatihan, bukti pelaksanaan evaluasi yang mengikuti pendidikan dan pelatihan,
3. bukti pelaksanaan evaluasi dan
tindak
1. lanjut
Pendokumentasian pelaksanaan pendidikan dan pelatihan
baik diklat internal maupun eksternal
Adanya Dokumentasi pelaksanaan pendidikan dan
2. Foto copy Sertifikat pelatihan/pendidikan
pelatihan
3. Bukti-bukti dokumen pelaksanaan pendidikan dan
1. Pelaksanaan Evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelatihan
pelaksanaan uraian tugas dan kewenangan klinis untuk tiap-
tiap tenaga klinis
ada kejelasan tugas dan wewenang untuk tiap tenaga 2. SOP evaluasi dan tindak lanjut terhadap
kesehatan yang memberikan asuhan klinis di Puskesmas pelaksanaan uraian tugas dan kewenangan klinis
3. Bukti evaluasi dan tindak

lanjut
Nilai: 0/
5/ 10
Nilai: 0/
5/ 10
Nilai: 0/
5/ 10
Nilai: 0/
5/ 10
Nilai: 0/
5/ 10
Nilai: 0/
5/ 10
Nilai: 0/
5/ 10
Nilai: 0/
5/ 10
Nilai: 0/
5/ 10
Nilai: 0/
5/ 10
Bab IX.
Puskesmas :
Status Akreditasi
Kab./Kota :
Tanggal :
Peneliti :

1 IX.No.9.1.1 No. 1 5 Adanya peran aktif tenaga klinis dalam merencanakan dan mengevaluasi mutu
layanan klinis dan upaya peningkatan keselamatan pasien.
2 IX.No.9.1.1 No. 3 4 Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan pelaporan mutu klinis dilakukan
secara berkala.
3 IX.No.9.1.1 No.4 1 Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis melakukan evaluasi dan tindak
lanjut terhadap hasil monitoring dan penilaian mutu klinis.
4 IX.No.9.1.1 No. 5 4 Dilakukan identifikasi dan dokumentasi terhadap Kejadian Tidak Diharapkan
(KTD), Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi Potensial Cedera (KPC), maupun
Kejadian Nyaris Cedera (KNC).
5 IX.No.9.1.1 No. 7 4 Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC dilakukan analisis dan tindak lanjut.
6 IX.No.9.1.2 No. 1 4 Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku dalam pelayanan klinis oleh tenaga
klinis dalam pelayanan klinis yang mencerminkan budaya keselamatan dan
budaya perbaikan yang berkelanjutan.
7 IX.No.9.1.2 No. 2 5 Budaya mutu dan keselamatan pasien diterapkan dalam pelayanan klinis
8 IX.No.9.1.3 No. 1 2 Dialokasikan sumber daya yang cukup untuk kegiatan perbaikan mutu layanan
klinis dan upaya keselamatan pasien.
9 IX.No.9.2.1 No. 1 4 Dilakukan identifikasi fungsi dan proses pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki
dengan kriteria yang ditetapkan
10 IX.No.9.2.1 No. 2 4 Terdapat dokumentasi tentang komitmen dan pemahaman terhadap peningkatan
mutu dan keselamatan secara berkesinambungan ditingkatkan dalam organisasi
11 IX.No.9.2.1 No. 4 2 Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis menetapkan pelayanan
prioritas yang akan diperbaiki
12 IX.No.9.2.1 No. 7 4 Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan perbaikan pelayanan klinis
13 IX.No.9.2.2 No. 1 6 Standar/prosedur layanan klinis disusun dan dibakukan didasarkan atas prioritas
fungsi dan proses pelayanan
14 IX.No.9.2.2 No. 5 6 Penyusunan standar/prosedur layanan klinis sesuai dengan prosedur
15 IX.No.9.3.1 No. 4 4 Dilakukan pengukuran terhadap indikator-indikator keselamatan pasien

sebagaimana tertulis dalam Pokok Pikiran
16 IX.No.9.3.3 No. 3 4 Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dianalisis untuk menentukan
rencana dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien
17 IX.No.9.4.1 No. 1 6 Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab untuk peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
18 IX.No.9.4.1 No. 2 6 Terdapat tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang
berfungsi dengan baik
19 IX.No.9.4.1 No. 4 2 Ada rencana dan program peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien yang dilaksanakan sesuai dengan rencana yang disusun
20 IX.No.9.4.2 No. 1 4 Data monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan dikumpulkan secara teratur
21 IX.No.9.4.2 No. 2 4 Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan untuk menetapkan masalah mutu
layanan klinis dan masalah keselamatan pasien
22 IX.No.9.4.2 No. 5 2 Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan ketersediaan sumber daya
23 IX.No.9.4.2 No. 8 6 Ada tindak lanjut terhadap hasil pemantauan upaya peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
24 IX.No.9.4.3 No. 1 3 Petugas mencatat peningkatan setelah pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
25 IX.No.9.4.3 No. 2 4 Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian dengan menggunakan indikator-
indikator mutu layanan klinis dan keselamatan pasien untuk menilai adanya
perbaikan
26 IX.No.9.4.3 No. 3 4 Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk perubahan standar/prosedur pelayanan.
27 IX.No.9.4.3 No. 4 6 Dilakukan pendokumentasian terhadap keseluruhan upaya peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien
28 IX.No.9.4.4 No. 2 4 Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada semua petugas kesehatan
yang memberikan pelayanan klinis
29 IX.No.9.4.4 No. 4 4 Dilakukan pelaporan hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Bab IX. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)
Penjelasan
Keterlibatan dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
Ada Hasil pengumpulan data, bukti analisis, dan pelaporan berkala indikator mutu klinis.Tenaga
klinis wajib berperan aktif mulai dari identifikasi permasalahan mutu layanan klinis, melakukan
analisis, menyusun rencana perbaikan, melaksanakan, dan menindaklanjuti. Identifikasi
permasalahan mutu layanan klinis, potensi terjadinya risiko dilakukan dengan menggunakan
Upaya peningkatan
indikator-indikator mutu layanan
pelayanan klinis,
klinis yang dan keselamatan
ditetapkan pasiendengan
oleh Puskesmas menjadi tanggung
acuan jawab
yang jelas.
seluruh tenaga klinis yang memberikan asuhan pasien. Terdapat bukti hasil monitoring, bukti
evaluasi, bukti analisis dan bukti tindak lanjut oleh Kepala Puskesmas dan tenaga klinis
Pelaksanaan identifikasi, dokumentasi dan pelaporan KTD, KPC, KNC
Ada Bukti analisis, dan tindak lanjut KTD, KTC, KPC, KNC
Pelaksanaan evaluasi dan perbaikan perilaku pelayanan klinis
Tenaga klinis perlu melakukan evaluasi terhadap perilaku dalam pemberian pelayanan dan
melakukan upaya perbaikan baik pada sistem pelayanan maupun perilaku pelayanan yang
mencerminkan budaya keselamatan, dan budaya perbaikan pelayanan klinis yang
Proses penyusunan kebijakan mutu.
berkelanjutan.Penilaian dilakukan melalui observasi petugas terkait budaya mutu dan
keselamatan, seperti cuci tangan sebelum dan sesudah pemeriksaan, pemakaian APD dll.
Identifikasi proses prioritas, kriteria, proses identifikasi, siapa saja yang terlibat.Penetapan
prioritas dilakukan dengan kriteria tertentu misalnya: high risk, high volume, high cost, dan
kecenderungan terjadi masalah, atau didasarkan atas penyakit, kelompok sasaran, program
prioritas atau pertimbangan lain.
Ada dokumentasi penggalangan komitmen, Dokumentasi pelaksanaan sosialisasi tentang mutu

klinis dan keselamatan pasien yang dilaksanakan secara periodik
Bukti keterlibatan kepala Puskesmas dan tenaga klinis dalam menetapkan prioritas pelayanan
yang akan diperbaiki
Penjelasan
Ada Evaluasi dan tindak lanjut peningkatan mutu layanan klinis
Adanya Panduan Praktik Klinis dan SOP layanan klinis
Adanya Dokumentasi proses penyusunan Pedoman Praktik Klini/SOP layanan klinis di

Puskesmas
Ada Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien, bukti monitoring dan tindak lanjut
pengukuran mutu layanan klinis.Indikator pengukuran keselamatan pasien meliputi: tidak
terjadinya kesalahan identifikasi pasien, terlaksananya komunikasi yang efektif dalam pelayanan
kinis, tidak terjadinya kesalahan pemberian obat, tidak terjadinya kesalahan prosedur tindakan
Ada
medisbukti
dananalisis, penyusunan
keperawatan, rencanaterjadinya
pengurangan peningkatan mutu
risiko layanan
infeksi klinis dan keselamatan
di Puskesmas, dan tidak
pasien
terjadinya pasien jatuh.
Adanya SK peningatan mutu puskesmas dan keselamatan pasien, memuat kewajiban semua
pihak yang terlibat dalam upaya peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien,
dengan uraian tugas berdasarkan peran dan fungsi masing-masing dalam tim
Adanya SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien. Uraian
tugas, program kerja tim.
Pelaksanaan peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien yang mengacu pada
rencana yang disusun oleh tim. Telusur dokumen manajemen mutu.
Ada Laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang disusun secara
periodic.
Hasil analisis, kesimpulan, dan rekomendasi hasil monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
Ada kejelasan penanggung jawab tiap-tiap kegiatan yang direncanakan dalam program
perbaikan mutu
Adanya Bukti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti analisis dan tindak lanjut terhadap monitoring
pelaksanaan perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Penjelasan
Ketepatan waktu penyampaian hasil pemeriksaan laboratorium
Pelaksanaan evaluasi dengan menggunakan indikator mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien
Tindak lanjut perbaikan dan perubahan SOP.Agar terjadi perbaikan yang berkesinambungan,
maka perlu dilakukan monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan program peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien.
Adanya Dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien
Ada dokumen/laporan kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien, laporan
pemantauan dan evaluasi kegiatan, dan hasil-hasil kegiatan peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien
Ada Dokumen pelaporan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien ke
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Nilai: 0/
Hasil Telusur
5/ 10
Bukti pertemuan yang dihadiri seluruh tenaga klinis dalam perencanaan dan evaluasi yankes
Hasil pengumpulan data, bukti analisis, dan pelaporan berkala indikator mutu klinis
Bukti monitoring, bukti evaluasi, bukti analisis, bukti tindak lanjut
Bukti identifikasi, dokumentasi dan pelaporan kasus KTD, KTC, KPC, KNC
Bukti analisis, dan tindak lanjut KTD, KTC, KPC, KNC

Bukti pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan klinis, bukti pelaksanaan evaluasi,
dan tindak lanjut
observasi/ wawancara pada petugas dalam pelayanan klinis apakah menerapkan budaya mutu
dan keselamatan
Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan kejelasan alokasi dan kepastian
ketersediaan sumber daya
Bukti penetapan pelayanan prioritas untuk diperbaiki dengan kriteria pemilihan yang jelas dan
bukti pertemuan
Dokumentasi penggalangan komitmen, Dokumentasi pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis

dan keselamatan pasien yang dilaksanakan secara periodik
Bukti keterlibatan kepala Puskesmas dan tenaga klinis dalam menetapkan prioritas pelayanan
yang akan diperbaiki
Nilai: 0/
Hasil Telusur
5/ 10
Bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan
Adanya Panduan Praktik Klinis dan SOP layanan klinis
Dokumentasi proses penyusunan Pedoman Praktik Klini/SOP layanan klinis di Puskesmas
Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien, bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran
mutu layanan klinis
Bukti analisis, penyusunan rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
SK peningatan mutu puskesmas dan keselamatan pasien, memuat kewajiban semua pihak yang
terlibat dalam upaya peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien, dengan uraian
tugas berdasarkan peran dan fungsi masing-masing dalam tim
SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien. Uraian tugas,
program kerja tim.
Rencana dan program tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, bukti
pelaksanaan program kerja, monitoring, dan evaluasi
Laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang disusun secara
periodik
Hasil analisis, kesimpulan, dan rekomendasi hasil monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Bukti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti analisis dan tindak lanjut terhadap monitoring
pelaksanaan perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Nilai: 0/
Hasil Telusur
5/ 10
Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan indikator mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien
Bukti tindak lanjut, bukti perubahan prosedur jika diperlukan untuk perbaikan layanan klinis
Dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Dokumen/laporan kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien, laporan

pemantauan dan evaluasi kegiatan, dan hasil-hasil kegiatan peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien
Dokumen pelaporan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien ke Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
PIS-PK
Puskesmas :
Status Akreditasi
Kab./Kota :
Tanggal :
Peneliti :
No MB Pertanyaan
Apakah pimpinan Puskesmas menetapkan

1 1 Petugas penanggungjawab PIS-PK?
Apakah terdapat: RPK dan RUK untuk program

2 2 PIS-KS
Apakah ada dukungan anggaran dari Pemda

3 2 dalam rencana pengumpulan data
Apakah Puskesmas dalam pembuatan

4 3 jadwal kunjungan pengumpulan data PIS-PK
ke rumah melibatkan masyarakat/ sasaran
Apakah tersedia di Puskesmas ada: Pelatihan

5 5 terhadap petugas terkait PIS-PK dan Kriteria
persyaratan untuk petugas KS
Apakah Puskesmas: Memiliki pedoman
6 6 pelaksanaan program PIS-KS
Apakah terdapat Sosialisasi tentang program PIS-

7 4 KS ke sasaran, Pengumpulan data, Analisis data
dan Pelaporan ke dinas kesehatan
PIS-PK
Penjelasan Hasil Telusur Nilai: 0/ 5/ 10
Pertanyaan ini bertujuan untuk mengetahui adanya petugas

penanggungjawab beserta uraian tugas Program Indonesia SK penanggungawab PIS-PK
Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS-PK)
Cukup jelas RUK dan RPK
RAB terkait dukungan
Cukup jelas terhadap rencana
pengumpulan data PIS-PK
Pertemuan tim Puskesmas

dan LinSek dalam pembuatan
Cukup jelas jadwal kunjungan (surat
undangan, daftar hadir dan
notulen)
Sertifikta pelatihan PIS-PK dan

Cukup jelas uraian kriteria persyaratan
petugas PIS-PK
Cukup jelas Pedoman pelaksanaan PIS-PK
Cukup jelas Bukti pertemuan

Hasil UKM Puskesmas
Puskesmas :
Status Akreditasi
Kab./Kota :
Tanggal :
Peneliti :
No Jenis UKM Indikator Dokumen Telusur
1.Cakupan peserta KB aktif
2.Cakupan K1
3.Cakupan K4
1. Profil Puskesmas tahun 2016

1 Kesehatan Ibu dan Anak 4.Pertolongan nakes 2. Laporan tahunan
Puskesmas tahun 2016
5.Cakupan pelayanan nifas
6.Cakupan kunjungan bayi
7.Cakupan kunjungan balita
1.Cakupan pemberian
makanan pendamping ASI
pada usia 6-24 bulan
2 Pelayanan gizi 2.Cakupan klinik konsultasi gizi 2. Laporan tahunan
3.Pencapaian SKDN

1.Penemuan pasien baru TB
3 Pencegahan Penyakit 2. Laporan tahunan
BTA positif
1.Cakupan PHBS
2.Cakupan desa siaga aktif
3.Jumlah Kader Aktif

4 Promosi Kesehatan 2. Laporan tahunan
4.Jumlah Posyandu Aktif
5.Jumlah Poskesdes aktif
6.Jumlah sekolah dengan

program UKS
1.Cakupan jamban sehat

5 Kesehatan lingkungan 2. Laporan tahunan
2.Cakupan sanitasi air bersih
Standar PKM Hasil
….. …..
….. …..
….. …..
….. …..
….. …..
….. …..
….. …..
….. …..
….. …..
….. …..
….. …..
….. …..
….. …..
….. …..
….. …..
….. …..
….. …..
….. …..
….. …..
Hasil UKP Puskesmas
Puskesmas :
Status Akreditasi
Kab./Kota :
Tanggal :
Peneliti :
Jenis Pelayanan target PKM

No Indikator Dokumen Telusur
UKP 2016
1 UGD 1. Ketepatan pelaksanaan triase Data Audit Internal tim Mutu …..
1. Peresepan obat sesuai

2 Farmasi Data Audit Internal tim Mutu …..
formularium
1.Tidak adanya kejadian kesalahan

Data Audit Internal tim Mutu …..
pemberian obat
2. Pencatatan dan Pelaporan TB di

3 BP Laporan Bulanan Puskesmas …..
Puskesmas
1. Kejadian pulang atas permintaan

4 Rawat inap Data Audit Internal tim Mutu …..
sendiri
Profil Puskesmas tahun 2016 2.

Tidak terjadinya kematian ibu karena
5 Persalinan persalinan
Laporan tahunan Puskesmas tahun …..
2016
1. Kelengkapan pengisian rekam

6 Rekam Medik medik 24 jam setelah selesai Data Audit Internal tim Mutu …..
pelayanan
2. Kelengkapan Informed Concent

setelah mendapatkan informasi …..
yang jelas
1. Tidak adanya kesalahan

pemberian hasil pemeriksaan Data Audit Internal tim Mutu …..
laboratorium
7 Laboratorium
7 Laboratorium
2. Kesesuaian hasil pemeriksaan
…..
baku mutu eksternal
Aktual di PKM
2016
…..
…..
…..
…..
…..
…..
…..
…..
…..
…..

Kuesioner Riset Mutu Yankes Di Puskesmas

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kuesioner Riset Mutu Yankes Di Puskesmas

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN K

PUSLITBANG SUMBER DAYA DAN PELAYANAN K

3 Nama Pendamping Dinkes Kab./Kota

4 Nama Kepala Puskesmas

5 Nama Koordinator UKM

6 Nama Koordinator UKP

7 Nama Koordinator Admen (Kepala Tata Usaha)

8 Nama Camat/ yang mewakili

9 Nama Tokoh Masyarakat (penggerak UKBM)

10 Nama Kades/ yang mewakili

11 Nama Instansi lainnya terkait UKM

13 Waktu Mulai Wawancara

14 Waktu Selesai Wawancara

No Asal Bab MB Pertanyaan

Ada perencanaan Puskesmas yang disusun berdasarkan analisis

I.No.1.1.2 Ada upaya menanggapi harapan masyarakat terhadap mutu pelayanan

Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan dalam pelayanan untuk

I.No.1.1.4 Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) dengan

Ada mekanisme monitoring yang dilakukan oleh Pimpinan Puskesmas dan

Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai dengan Peraturan Perundangan

Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis pelayanan yang disediakan

I.No.1.2.3 Proses penyelenggaraan pelayanan memberi kemudahan bagi pelanggan

Tersedia akses komunikasi dengan pengelola dan pelaksana untuk

Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib administrasi, dan dukungan

Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan cakupan Upaya Puskesmas

Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan secara periodik untuk

I.No.1.3.2 Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis dan diumpanbalikkan pada

RUK dan RPK Puskesmas, yang didalamnya menunjukkan bahwa

Upaya-upaya yang telah dilakukan untuk menanggapi umpan balik

Adanya Hasil-hasil perbaikan program/pelayanan (melalui siklus

RUK Puskesmas: bandingkan dengan rencana lima tahunan puskesmas

Proses penyusunan RUK dan RPK. Notulen rapat penyusunan

Terdapat kesesuaian antara RPK tahun ini dengan RUK Puskesmas

Adanya Ketentuan tentang mekanisme monitoring yang dituangkan dalam

Terdapat SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator yang

Ketetapan Kepala Puskesmas ttg jenis pelayanan yang disediakan oleh

Pemahaman tentang jenis pelayanan yang disediakan oleh klien

Kemudahan menjangkau Puskesmas

Adanya Kemudahan memperoleh pelayanan Puskesmas

Adanya Jadwal pelayanan dan bukti pelaksanaan

Adanya Media komunikasi yang disediakan dan rekam bukti adanya

Adanya SOP tentang penyelenggaraan program untuk masing-masing

Adanya dukungan kepala Puskemas dalam pelaksanaan kegiatan

Indikator penilaian untuk tiap jenis pelayanan dan Upaya/Kegiatan

Ada Rencana monitoring dan penilaian kinerja, hasil dan tindak

Ada Hasil pembandingkan data kinerja terhadap standar dan kajibanding

1. RUK Puskesmas; 2. Notulen rapat penyusunan perencanaan

1. Hasil survei kebutuhan dan kepuasan; 2. Notulen pertemuan; 3.

1. Perbaikan SOP program/pelayanan berdasarkan sikklus PDCA; 2.

1. RUK Puskesmas; 2. Notulen rapat penyusunan perencanaan

1. RUK dan RPK 2.

1. RUK dan RPK Puskesmas; 2. Kesesuaian rencana dengan

1. Mini lokakarya bulanan; 2. Laporan supervisi kegiatan; 3. cek-list

SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator pelayanan kesehatan

Ketetapan Kepala Puskesmas ttg jenis pelayanan yang disediakan oleh

wawancara pada klien puskesmas, sejauh mana pengetahuan tentang

Terdapat hasil evaluasi tentang akses terhadap petugas yang melayani

Terdapat hasil evaluasi tentang kemudahan untuk memperoleh pelayanan

1. Jadwal pelayanan; 2. Observasi bukti pelayanan sesuai dengan jadwal

1. SOP tentang kajian dan tindak lanjutnya

SOP tentang tertib administrasi (misal tertib adminstrasi surat menyurat,

Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) Puskesmas, Anggaran BOK,

SOP keluhan dan umpan balik terhadap pelanggan

Terdapat RUK dan RPK dengan tahapan pencapaian indikator; SK