KRITERIA 1.1.

Dipuskesmas ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan bagi masyarakat dan dilakukan
kerja sama untuk mengidentifikasi dan merespon kebutuhan dan harapan masyarakat akan
pelayanan puskesmas yang dituangkan dalam perencenaan.
EP. 1 SK Kepala UPTD tentang jenis pelayanan yang disediakan, brosur, flyer, papan
pemberitahuan, poster, bukti notulen rapat perencanaan puskesmas.
EP. 2 Brosur, flyer, papan pemberitahuan, poster, web, dsb.
EP. 3 Ketentuan metoda dan media untuk menjalin komunikasi dengan masyarakat,
reka kegiatan menjalin komunikasi.
EP. 4 Hasil-hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarkat yang dikumpulkan
melalui kegiatan survey dan atau kegiatan lainnya.
EP. 5 RUK dan RPK hasil analisis kebutuhan masyarakat yang meliputi analisi analisis
epidemiologi, analisis terhadap adanya outbreak, analisis hasil SMD dan MMD,
analiasis hasil survey pelanggan, dan analisis hasil pertemuan dan lintas sektor.
EP. 6 Notulen rapat penyusunan perencanaan Puskesmas : keselarasan rencana dengan
informasi kebutuhanan harapan masyarakat,serta visi,misi,tupoksi,puskesmas.
 KRITERIA 1.1.2.

Dilakukan pembahasan bersama dengan masyarakat secara positif untuk mengetahui dan
menanggapi respon masyarakat terhadap mutu dan kinerja pelayanan, untuk meningkatkan
kepuasan masyarakat terhadap pelayanan, pelaksanaan upaya puskesmas dan terhadap sarana
dan prasarana pelayanan yang disediakan oleh puskesmas.
EP.1 Bukti-bukti adanya umpan balik masyarakat (survey atau pertemuan).
EP.2 Proses survey maupun pertemuan untuk memperoleh masukan dari masyarakat
dan pembahasan dituangkan dalam SOP identifikasi tanggapan masyarakat
tentang mutu/ mutu pelayanan, hasil identifikasi analisis umpan balik masyarakat.
EP.3 Dokumen bukti respons terhadap umpan balik masyarakat.
 KRITERIA 1.1.3.

Kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan tidak sama antara daerah yang satu dengan
daerah yang lain, prioritas masalah kesehatan dapat berbeda dengan daerah, oleh karena itu perlu
diidentifikasi peluang pengembangan upaya dan kegiatan puskesmas serta peluang perbaikan
mutu dan kinerja.
EP. 1 Bukti pelaksanaan pertemuan pada tingkat puskesmas maupun unit pelayanan/
UKM membahas permasalahan dan proses tindak lanjut (sesuai siklus PDCA),
hasil identifikasi peluang perbaikan dan tindak lanjutnya.
EP. 2 Kepala UPTD Puskesmas Kalirejo dan para penanggung jawab UKM/ UKP
memotifasi anak buah untuk melakukan inofasi, notulen rapat pada waktu kepala
puskesmas/ penanggung jawab UKM/ UKP memberi pengarahan kepada anak
buah.
EP. 3 Hasil-hasil perbaikan inovatif dapat berupa perubahan mekanisme kerja dan
penggunaan teknologi untuk perbaikan mutu/ kinerja pelayanan.
 KRITERIA 1.1.4.

Perencanaan operasional Puskesmas disusun secara teritegrasi berdasarkan visi, misi, tujuan
puskesmas dan perencanaan strategis Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota.
EP. 1 RUK UPTD Puskesmas Kalirejo.
EP. 2 RKP UPTD Puskesmas Kalirejo.
EP. 3 DUN (Daftar Undangan Notulen).
EP. 4 RUK dan RPK UPTD Puskesmas Kalirejo.
 KRITERIA 1.1.5.

Kepala UPTD Puskesmas Kalirejo dan Penanggung jawab upaya puskesmas wajib memonitor
pelaksanaan dan pencapaian pelaksanaan pelayanan upaya puskesmas dan mengambil langkah
tindak lanjut untuk revisi/ perbaikan rencana bila diperlukan.
EP. 1 Bukti-bukti pelaksanaan monitoring/ supervisi oleh Kepala UPTD Puskesmas
Kalirejo dan penanggung jawab program.
EP.2 SK Kepala UPTD puskesmas Kalirejo tentang penetapan indikator prioritas untuk
memonitoring dan menilai kinerja, SK Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
tentang indikator-indikator prioritas dalam pelayanan kesehatan di
Kabupaten/Kota.
EP. 3 Bukti pelaksanaan pertemuan monitoring dan tindak lanjutnya.
EP. 4 Revisi rencana berdasarkan hasil monitoring revisi rencana, program kegiatan,
pelaksanaan program berdasarkan hasil monitoring.
 KRITERIA 1.2.1.

Jenis-jenis pelayanan Puskesmas memenuhi kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan dan
masyarakat.
EP.1 SK Kepala UPTD Puskesmas tentang jenis pelayanan yang disediakan
oleh Puskesmas.
EP.2 Bukti-bukti pemberitahuan/ sosialisasi kepada masyarakat/ pelanggan.
 KRITERIA 1.2.2.

Seluruh jajaran Puskesmas dan masyarakat memperoleh informasi yang memadai tentang
kegiatan-kegitan sesuai dengan perncanaan yang disusun.
EP.1 Rekam bukti pemberian informasi lintas program dan lintas sektor tentang tujuan,
sasaran dan tugas pokok, fungsi dan kegiatan puskesmas.
EP.2 Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyampaian informasi kepada
masyarakat, sasaran program, lintas program, lintas sektor.
 KRITERIA 1.2.3.

Akses masyarakat terhadap pengelola dan pelaksanaan pelayanan dalam pelaksanaan kegiatan
memadai dengan tepat waktu, serta jadi komunikasi timbal balik antara pengelola dengan
pelaksana pelayanan Puskesmas dengan masyarakat.
EP.1 Hasil evaluasi tentang akses terhaadap petugas yang melayani program dan akses
terhadap Puskesmas.
EP.2 Bukti tindak lantut perbaikan akses terhadap puskesmas.
EP.3 Bukti evaluasi ketepatan pelayanan terhadap jadwal dan tindak lanjutnya.
EP.4 Bukti tindak lanjut dalam bentuk perbaikan mekanisme kerja atau penggunaan
teknologi.
EP.5 Kebijakan atau SK Kepala UPTD Puskesmas yang memuat strategi komunikasi
dengan masyarakat untuk memfasilitasi kemudahan akses masyarakat terhadap
pelayanan (misalnya SMS, hot line center, kotak saran).
EP.6 Bukti adanya media komunikasi yang disediakan dan rekam bukti adanya
komunikasi masyarakat/ pengguna pelayanan dengan pengelola dan pelaksana.
 KRITERIA 1.2.4.

Penjadwalan pelaksanaan pelayanan disepakati bersama dan dilaksanakan tepat waktu sesuai
dengan yang direncanakan.
EP.1 Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan Puskesmas
EP.2 Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati bersama
EP.3 Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal dan rencana yang disusun
 KRITERIA 1.2.5.

Penyelenggaraan pelayanan upaya Puskesmas didukung oleh suatu mekanisme kerja agar
tercapai kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan dilaksankan dengan efisien, minimal dari
kesalahan dan mencegah dalam keterlambatan dalam pelaksanaan.
EP.1 SOP/ kerangka acuan lokakarya mini Puskesmas untuk koordinasi dan integrasi
penyelenggaraan program dan penyelenggaraan pelayanan.
EP.2 Bukti pelaksanaan lokakarya mini lintas sektor dan lintas program.
EP.3 Ketentuan tata naskah dan pendokumentasian dokumen dan rekam kegiatan, bukti
pendokumentasian prosedur dan pencatatan kegiatan.
EP.4 Bukti pelaksanaan kegiatan masalah dan tindak lanjutnya (bukti pelaksanaan
upaya perbaikan berkesinambungan dengan siklus PDCA).
EP.5 Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap masalah-masalah yang potensial terjadi
dalam penyelenggaraan pelayanan.
EP.6 Bukti pelaksanaan kegiatan monitoring pelaksanaan kegiatan dan pelayanan
Puskesmas serta tindak lanjutnya.
EP.7 Bukti pemberian informasi kepada masyarakat kegiatan program dan pelayanan
Puskesmas. Hasil evaluasi pemberian informasi apakah sesuai kebutuhan dan
konsisten.
EP.8 Bukti-bukti perbaikan alur kerja dalam pelaksanaan program dan pelayanan
Puskesmas.
EP.9 Bukti pelaksanaan konsultasi pelaksana dengan penanggung jawab.
EP.10 SOP/ kerangka acuan pelaksanaan lokakarya mini dalam uapaya koordinasi dalam
pelaksanaan program.
EP.11 SK Kepala UPTD Puskesmas tentang kewajiban menjalankan tertib administrasi
dalam menyelenggarakan pelayanan administrasi manajemen.
EP.12 SOP tentang penyelenggaraan pelayanan.
EP.13 SOP tentang tertib administrasi.
 KRITERIA 1.2.6.

Adanya mekanisme umpan balik dan penanganan keluhan pengguna pelayanan dalam
penyelenggaraan pelayanan. Keluhan dan ketidaksesuaian pelaksanaan dimonitor, dibahas dan
ditindak lanjuti oleh penyelenggara pelayanan untuk mencegah terjadinya masalah dan
meningkatkan penyelenggaraan pelayanan.
EP.1 SOP keluhan umpan dan umpan balik dari masyarakat, pengguna pelayanan,
media komunikasi yang disediakan untuk menyampaikan umpan balik .
EP.2 Hasil analisis dan rencana tindak lanjut keluhan dan umpan balik.
EP.3 Bukti tindak lanjut terhadap keluhan dan umpan balik.
EP.4 Bukti evaluasi terhadap tindak lanjut keluhan/umpan balik.
 KRITERIA 1.3.1.

Kinerja Puskesmas dan strategi pelayanan dan penyelenggaraan upaya Puskesmas dianalisis
sebagai bahan untuk perbaikan. Hasil evaluasi dibahas dan ditindak lanjuti.
EP. 1 SOP penilaian kinerja oleh pemimpin dan bertanggung jawab.
EP. 2 Buki pelaksanaan penilaian kinerja bukti pelaksanaan perbaikan berdasarkan
evaluasi kenerja.
EP. 3 SK tentang indikator-indikator yang digunakan untuk penilaian kinerja.
EP. 4 Bukti pengumpulan data indikator kinerja.
EP. 5 Penetapan tahapan untuk mencapai target yang di tetapkan yang dituangkan dalam
rencana lima tahunan maupun rencana tahunan dengan penetapan yang
jelas.Rencana lima tahunan,RUK,dan RPK,dengan pentahapan pencapaian
indicator kinerja yang jelas.
EP. 6 Bukti pelaksanaan monitoring dan penilaian kinerja,hasil dan tintack lanjutnya.
 KRITERIA 1.3.2.

Evaluasi meliputi pengumpulan data dan analisis terhadap indikator kinerja puskesmas.
EP.1 Hasil penilaian kinerja dan distribusi hasil penilaian kinerja pada pihak-pihak
terkait.
EP.2 Hasil pembandingan data kinerja terhadap standar dan kaji banding dengan
puskesmas lain serta tindak lanjutnya.
EP.3 Rekam tindak lanjut penilaian kinerja dalam bentuk upaya perbaikan kinerja.
EP.4 Pemanfaatan hasil penilaian kinerja untuk perncanaan puskesmas.
EP.5 RUK yang memuat data dan analisis penilaian kinerja.
EP.6 Laporan penilaian kinerja dan tindak lanjut kepala Dinas Kesehehatan
Kabupaten/Kota.
 KRITERIA 2.1.1.

Lokasi pendirian Puskesmas harus sesuai dengan tata ruang daerah.

EP.1 Bukti analisis kebutuhan pendirian Puskesmas.
EP.2 Bukti pertimbangan tata ruang daerah pendirian Puskesmas.
EP.3 Bukti pertimbangan rasio jumlah penduduk ketersediaan pelayanan.
EP.4 Bukti izin operasional Puskesmas.
 KRITERIA 2.1.2.

Bangunan puskesmas bersifat permanen dan tidak bergabung dengan tempat tinggal atau tempat
kerja yang lain. Bangunan harus memenuhi persyaratan lingkungan sehat.
EP.1 Bangunan fisik puskesmas adalah bangunan permanen.
EP.2 Bangunan fisik puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja
yang lain.
EP.3 Hasil evaluiasi terhadap puskesmas dan tindak lanjutnya, bangunan fisik
puskesmas memenuhi persyaratan lingkungan sehat.
 KRITERIA 2.1.3.

Bangunan Puskesmas memperhatikan fungsi, kenyamanan dan kemudahan dalam pelayanan

kesehatan dengan ketersediaan ruangan sesuai dengan kebutuhan pelayanan kesehatan yang
disediakan.
EP.1 Tindak lanjut hasil pertemuan dengan mengatur penataan rungan di puskesmas
untuk memmenuhi persyaratan minimal dan kebutuhan pelayanan.
EP.2 Denah puskesmas.
EP.3 Pengaturan ruangan mengakomodasi kepentingan orang dengan disabilitas, anak
dan usia lanjut.
 KRITERIA 2.1.4.

Prasarana Puskesmas tersedia dan berfungsi dengan baik untuk menunjang akses, keamanan,
kelancaran dalam memberikan pelayanan sesuai dengan pelayanan yang disediakan.
EP.1 Bukti evaluasi dan tindak lanjut.
EP.2 Rencana dan jadwal pemeliharaan.
EP.3 Bukti pelaksanaan pemeliharaan.
EP.4 Bukti pelaksanaan monitoring dan hasil monitoring.
EP.5 Bukti monitoring fungsi prasarana puskesmas.
EP.6 Bukti tindak lanjut monitoring.
 KRITERIA 2.1.5.

Peralatan medis dan non medis tersedia, terpelihara dan berfungsi dengan baik untuk menunjang
akses, keamanan dan kelancaran dalam memberikan pelayanan yanag disediakan.
EP.1 Ketersediaan peralatan medis dan non medis, daftar inventaris peralatan medis
dan non medis, bukti evaluasi dan tindak lanjut.
EP.2 Jadwal pelaksanaan dan pemeliharaan, bukti pelaksanaan pemeliharaan peralatan
medis dan non medis.
EP.3 Bukti pelaksanaan montoring, hasil monitoring dan tindak lanjut.
EP.4 Bukti pelaksanaan monitoring dan hasil monitoring.
EP.5 Bukti tindak lanjut.
EP.6 Daftar peralatan yang perlu dikalibrasi, jadwal dan bukti pelaksanaan kalibrasi.
EP.7 Bukti izin peralatan.
 KRITERIA 2.2.1.

Kepala puskesmas adalah tenaga kesehatan yang kompeten sesuai peraturan perundangan.
EP. 1 Profil kepegawain Kepala Puskesmas.
EP. 2 Kebijakan persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas .
EP. 4 Uraian tugas Kepala Puskesmas.
EP. 5 Dokumen kepegawaian dan persyaratan Kepala Puskesmas kesesuaian profil
kepegawaian Kepala Puskesmas dengan persyaratan.
 KRITERIA 2.2.2.

Tersedia tenaga medis, tenaga kesehatan lain dan tenaga non kesehatan sesuai dengan kebutuhn
dan jenis pelayanan yang disediakan.
EP. 1 Bukti analisis kebutuhan tenaga.
EP. 2 Kebijakan tentang persyaratan kompetensi untuk tiap jenis tenaga yang ada.
EP. 3 Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga terhadap persyaratan, rencana
pemenuhan kebutuhan dan tindak lanjut.
EP. 4 Uraian tegas untuk tenaga kerja yang ada.
EP. 5 Kelengkapan surat izin sesuai yang di persyaratkan dan dimasukkan dalam file
kepegawaian.
 KRITERIA 2.3.1.

Struktur organisasi menjamin efektifitas dengan kejelasan tugas dan tanggung jawab, ada alur
kewenangan dalam komunikasi, kerjasama dan keterkaitan dengan pengelola yang lain.
EP.1 Struktur organisasi puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/ Kota.
EP.2 SK Kepala Puskesmas tentang penetapan penanggung jawab UKM dan UKP
Puskesmas.
EP.3 Sebagai lampiran SK Kepala Puskemas tentang penetapan penganggung jawab,
diatur alur penanggungjawaban dan pelaporan, mekanisme pengarahan,
komunikasi dan koordinasi antar posisi dalam struktur dan antara
penanggungjawab dengan pelaksana, lengkapi dengan SOP.
 KRITERIA 2.3.2.

Kejelasn tugas, peran daan tanggungjawab Kepala Puskesmas, penanggungjawab dan karyawan.
EP.1 Uraian tugas kepala puskesmas, penanggung jawab program dan pelaksana
kegiatan.
EP.2 Bukti pelaksanaan sosialisasi tugas, bukti pelaksanaan uraian tugas kepada
karyawan baru.
EP.3 Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan uraian tugas.
 KRITERIA 2.3.3.

Struktur organisasi pengelola dikaji ulang serta regular dan kalau perlu dilakukan perubahan.
EP.1 Bukti kajian terhadap struktur organiasasi puskesmas.
EP.2 Bukti tindak lanjut struktur organisasi.
 KRITERIA 2.3.4.

Pengelola dan pelaksana puskesmas memenuhi standar kompetensi yang dipersyaratkan dan ada
acara pengembangan sesuai dengan standar yang telah dilakukan.
EP.1 Persyaratan kompetensi kepala puskesmas, penanggungjawab program dan
pelaksana kegiatan yang merupakan bagian dari uraian tugas atau dituangkan
dalam SK Kepala puskesmas, lampiran permenkes Nomor 75 Tahun 2014.
EP.2 Rencana pengembangan kompetensi, pola ketenagaan, pemetaan kompetensi,
rencana pengembangan kompentensi kepala puskesmas, penanggungjawab
program dan pelaksana kegiatan.
EP.3 Pola ketenagaan pemetaan kompetensi .
EP.4 Kelengkapan file kepegawaian untuk semua pegawai di Puskesmas update.
EP.5 Bukti pelaksanaan rencana paengembangan kompetensi (STTTPL, sertifikat
pelatihan, dsb).
EP.6 Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap penerapan hasil pelatihan.
 KRITERIA 2.3.5.

Karyawan baru harus mengikuti orientasi supaya memahami tugas pokok dan tanggungjawab
yang diberikan kepadanya. Karyawan wajib mengikuti kegiatan pendidikan dan pelatihan yang
dipersyaratkan untuk menunjang keberhasilan upaya puskesmas.
EP.1 SK Kepala pukesmas tentang kewajiban mengikuti program orientasi bagi
Kepala Puskesmas, penanggungjawab program dan pelaksana kegiatan yang
baru.
EP.2 Kerangka acuan program orientasi, bukti pelaksanaan kegiatan orientasi.
EP.3 SK dan SOP untuk mengikuti seminar, pendidikan pelatihan, bukti sertifikat
mengikuti seminar, pendidikan dan pelatihan.
 KRITERIA 2.3.6.

Pimpinan puskesmas menetapkan visi, misi tujuan tata nilai dalam penyelenggaraan puskesmas
yang dikomunikasikan kepada semua pihak yang terkait dan kepada pengguna pelayanan dan
masyarakat.
EP.1 SK Kepala UPTD Puskesmas Kalirejo tentang Visi, misi, tujuan dan tata nilai
puskesmas, dan bukti pelaksanaan lokakarya mini pembahasan visi, misi, tujuan
dan tata nilai
EP.2 SOP tentang sosialisasi visi, misi, tujuan dan tata nilai puskesmas dan bukti
pelaksanaan sosialisasi visi, misi, tujuan dan tata nilai
EP.3 SOP tentang peninjauan kembali tata nilai dan tujuan puskesmas, dan bukti
pelaksanaan peninjauan ulang tata nilai dan tujuan penyelenggaraan program dan
pelayanan
EP.4 SOP tentang penilaian kinerja yang mencerminkan penilaian kesesuaian terhadap
visi, misi, tujuan dan tata nilai puskesmas dan bukti pelaksanaan penilaian kinerja
( catatan : form penilaian kinerja dapat juga ditambahkan kolom capaian kinerja
dan kesesuaian terhadap visi, misi, tujuan dan tata nilai
 KRITERIA 2.3.7

Kepala UPTD Puskesmas Kalirejo menunjukan arah strategi dalam pelaksanaan pelayanan,
upaya atau kegiatan Puskesmas dan bertanggung jawab terhadap pencapaiaan tujuan, kualitas
kinerja dan terhadap penanggungjawab sumber daya.
EP.1 Kebijakan yang mewajibkan dilaksanakan pengarahan dan SOP
pengarahan oleh Kepala UPTD Puskesmas Kalirejo maupun oleh
penanggung jawab program dalam pelaksanaan tugas dan tanggung jawab
dan bukti-bukti pelaksanaan penggarahan
EP.2 Kebijakan dan SOP penilaian kinerja dan bukti penilaian kinerja
EP.3 Struktur organisasi pada tiap-tiap UKM dan Unit-unit pelanyanan UKP
serta bukti penilaian efektifitas struktur yang ada
EP.4 SOP pencatatan dan pelaporan dan bukti pencatatan dan pelaporan
 KRITERIA 2.3.8

Puskesmas memfasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan dan pemberdayaan

masyarakat dalam program kesehatan diwilayah kerja puskesmas mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi pelayanan
EP.1 Kebijakan yang menjelaskan bahwa Kepala UPTD Puskesmas Kalirejo,
penanggung jawab dan pelaksana wajib memfasilitasi kegiatan pembangunan
berwawasan kesehatan dan perdayaan masyarakat (uraian tugas ).
EP.2 SOP Pelaksanaan SMD dan MMD dan bukti pelaksanaan SMD, MMD dan
bukti UKBM di wilayah kerja
EP.3 SOP Pemberdayaan Masyarakat (SOP, SMD, MMD)
EP.4 SK/ SOP Komunikasi dengan sasaran program dan masyarakat tentang
penyelenggaraan program dan kegiatan puskesmas dan bukti pelaksanaan
komunikasi dengan masyarakat
 KRITERIA 2.3.9

Kepala UPTD Puskesmas Kalirejo dan penanggungjawab ppaya Puskesmas menunjukan

kepemimpinan untuk melaksanakan strategi, mendelegasikan wewenang apabila meninggalkan
tugas dan memberikan pengarahan dalam pelaksanaan kegiatan, sesuai dengan tata nilai, visi,
misi, tujuan Puskesmas.
EP.1 Kerangka Acuan penilaian akuntabilitas program, penanggung jawab
pelayanan.
EP.2 SOP penilaian akuntabilitas program, penanggung jawab pelayanan, instrument
penilaian akuntabilitas program, penanggung jawab pelayanan
EP.3 SK pendelegasian wewenang, SOP pendelegasian wewenang
EP.4 SK umpan balik dari pelaksana kepada penanggung jawab program dan Kepala
UPTD Puskesmas Kalirejo dan SOP umpan balik dari pelaksana kepada
penanggung jawab program dan Kepala UPTD Puskesmas Kalirejo
 KRITERIA 2.3.10

Kepala UPTD Puskesmas Kalirejo dan Penanggungjawab upaya Puskesmas membina tata
hubungan kerja dengan pihak terkait baik lintas program dan lintas sektoral.
EP.1 Hasil lokakarya mini lintas program dan lintas sektoral tentang identifikasi pihak-
pihak terkait dalam penyelenggaraan program dan kegiatan puskesmas
EP.2 Bukti identifikasi peran masing-masing pihak terkait
EP.3 SK / SOP pembinaan, komunikasi dan koordinasi serta bukti pelaksanaan
koordinasi, pembinaan dan komunikasi melalui lokakarya mini
EP.4 SOP evaluasi peran pihak terkait. Hasil evaluasi peran pihak terkait dan tindak
lanjut dan bukti evaluasi terhadap peran pihak terkait dalam upaya Puskesmas
 KRITERIA 2.3.11

Pedoman dan prosedur penyelenggara program/ upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanaan
puskesmas disusun, didokumentasikan dan dikendalikan.
EP.1 Panduan mutu Puskesmas, pedoman pelayanan Puskesmas, pedoman/ kerangka
acuan penyelenggara UKM
EP.2 Pedoman dan panduan kerja penyelenggara untuk masing-masing upaya
Puskesmas
EP.3 SOP Pelaksanaan Kegiatan-kegiatan upaya Puskesmas
EP.4 SK dan SOP pedoman dan pengendalian dokumen.
EP.5 SOP pengendalian rekaman
EP.6 Panduan penyusunan pedoman, panduan, kerangka acuan dan SOP
 KRITERIA 2.3.12

Komunikasi internal antara Kepala UPTD Puskesmas Kalirejo, penanggungjawab upaya

Puskesmas dan pelaksana, dilaksanakan agar upaya Puskesmas dan kegiatan Puskesmas
dilaksanakan secara efektif dan efisien.
EP.1 SK Kepala UPTD Puskesmas Kalirejo tentang komunikasi internal.
EP.2 SOP Komunikasi internal
EP.3 Dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal dan bahasan yang dibahas
EP.4 Bukti pedokumentasian pelaksanaan komunikasi internal
EP.5 Bukti tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi internal
 KRITERIA 2.3.13

Lingkungan kerja dikelola untuk meminimalkan resiko bagi pengguna Puskesmas dan karyawan.
EP.1 Hasil kajian dampak kegiatan puskesmas terhadap lingkungan dan tindak
lanjutnya
EP.2 SK Kepala UPTD Puskesmas tentang penerapan pengelolahan resiko
akibat penyelenggaraan upaya puskesmas, panduan manajemen risiko, dan
hasil pelaksanaan manajemen resiko: identifikasi resiko, analisis resiko,
pencegahan resiko.
EP.3 Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap gangguan/ dapak negatif terhadap
lingkungan dan pencegahannya
 KRITERIA 2. 3 14

Jaringan pelayanan puskesmas dan jejering fasilitas pelayanan kesehatan di wilyah kerja dikelola
dan dioptimalkan untuk meningkatkan akses dan pelayanan kepada masyarakat.
EP.1 Daftar jejaring dan jaringan puskesmas
EP.2 Perencanaan program pembinaan dan jejaring fasilitas kesehatan dan jadwal dan
penanggung jawab tiap kegiatan
EP.3 Rekam kegiatan pelaksanaan pembinaan dan bukti pelaksanaan kegiatan pembinaan
jaringan dan jejaring
EP.4 Evaluasi kegiatan jaringan dan jejaring dan tindak lanjutnya dan rekam kegiatan evaluasi
dan bukti tindak lanjut kegiatan pembinaan jejaring dan jaringan
EP.5 Rekam pelaksanaan pembinaan jaringan dan pelaporan
 KRITERIA 2.3.15

Kepala UPTD Puskesmas Kalirejo dan penanggung jawab upaya puskesmas menunjukan
profesionalisme dalam mengelola keuangan pelayanan.
EP.1
- Kegiatan lokakaryamini perencanaan penyusunan program dan anggaran diikuti oleh
penanggungjawab dan pelaksana UKM dan UKP
- Bukti pelaksanaan lokakaryamini perencanaan untuk penyusunan program dan anggaran
EP.2
- SK pengelola keuangan.
- Uraian tugas pengelola keuangan.
EP.3
- Mekanisme Penggunaan anggaran dalam pelaksanaan kegiatan Puskesmas
- Panduan penggunaan anggaran
- Pedoman pengelolaan Keuangan (BOK, Jamkesmas,dsb)
EP.4
- Panduan pembukuan anggaran
- Bukti pelaksanaan pembukuan
EP.5
- SOP audit penilaian kinerja pengelola keuangan
- Bukti pelaksanaan audit penilaian kinerja pengelola keuangan
EP.6
- Hasil audit kinerja pengelola keuangan
 KRITERIA 2.3.16

Pengelolaan keuangan puskesmas sesuai dengan peraturan yang berlaku.

EP.1
- SK petugas pengelola keuangan
- Uraian tugas dan tanggungjawab pengelola keuangan
EP.2
- Panduan pengelolaan keuangan
- Dokumen rencana anggaran
- Dokumen proses pengelolaan keuangan
- Bukti pemeriksaan/ audit keuangan oleh kepala UPTD
EP.3
- Pedoman pengelolaan keuangan program dari Dinkes Kabupaten/ Kota
- Dokumen laporan dan pertanggungjawaban keuangan
EP.4
- Bukti Pelaksanaan
- Tindak lanjut audit
 KRITERIA 2.3.17

Tersedia data dan informasi di Puskesmas yang digunakan untuk pengambilan keputusan baik
untuk peningkatan pelayanan di puskesmas maupun untuk pengambilan keputusan di tingkat
Kabupaten.
EP.1
- SK Kepala UPTD Puskesmas Kalirejo tentang jenis data dan informasi yang perlu
disediakan di Puskesmas.
- SK Pengelola informasi dengan uraian tugas dan tanggung jawab
EP . 2
- SK Pengumpulan, penyimpanan, retrieving data
- SOP pengumpulan, penyimpanan dan retrieving data (pencarian kembali) data.
EP. 3
- SOP analisa data
EP. 4
- SOP Pelaporan dan distribusi informasi
EP. 5
- Bukti evaluasi dan tindak lanjut (kinerja) pengelolaan data dan informasi
 KRITERIA 2.4.1

Hak dan Kewajiban pengguna Puskesmas ditetapkan dan sosialisasikan kepada masyarakat dan
semua pihak yang terkait dan tercermin dalam kebijakan dan prosedur penyelenggaraan
Puskesmas.
EP. 1
- SK Kepala UPTD Puskesmas Kalirejo tentang Hak dan Kewajiban sasaran program dan
pasien pengguna pelayanan Puskesmas
- Brosur, leaflet, poster tentang hak dan kewajiban sasaran program dan pasien/ pengguna
jasa Puskesmas
EP. 2
- Bukti pelaksana sosialisasi dan pemahaman karyawan akan hak dan kewajiban pengguna
EP. 3
- SK Kepala UPTD Puskesmas untuk memenuhi hak dan kewajiban masyarakat/ pengguna
- SOP untuk memenuhi hak dan kewajiban pengguna
 KRITERIA 2.4.2

Adanya peraturan internal yang jelas mengatur perilaku Kepala Puskesmas, penanggungjawab
upaya Puskesmas dan pelaksana dalam penyelenggaraan upaya/ kegiatan Puskesmas
EP.1
- Pertemuan penyusunan peraturan internal
- SK Kepala UPTD Puskesmas tentang peraturan internal
- Kesepakatan tentang peraturan internal
EP.2
- Peraturan internal karyawan sesuai visi, misi tata nilai dan tujuan
 KRITERIA 2.5.1

Kontrak Pihak Ketiga

EP.1
- SK Kepala UPTD Puskesmas Kalirejo tentang penyelenggaraan kontrak/ perjanjian
kerjasama dengan pihak ketiga
- SK Penetapan Pengelola kontrak Kerja
EP.2
- Dokumen kontrak kerja
- Peraturan Presiden Nomor.70 Tahun 2012
- Dokumen kontrak/ perjanjian kerja sama dengan pihak ke tiga
EP. 3
- Dokumen kontrak kerja
- Dokumen kontrak/ perjanjian kerjasama dengan pihak ke tiga
 KRITERIA 2.5.2

Kinerja pihak ke tiga dalam penyelenggaraan pelayanan dimonitor dan dievaluasi berdasarkan
kriteria yang telah ditetapkan dan ditindak lanjuti
EP.1
- Dokumen kontrak/ PKS
- Kejelasan indikator dan standar kinerja pada dokumen kontrak
EP.2
- SK dan SOP Monitoring kinerja pihak ketiga.
- Instrument, evaluasi, hasil monitoring
- Bukti pelaksanaan monitoring pihak ketiga
EP.3
- Bukti tindak lanjut hasil monitoring
 KRITERIA 2.6.1

Pemeliharaan sarana dan peralatan puskesmas dilaksanakan dan didokumentasikan secara jelas
dan akurat
EP .1
- SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelolah barang
EP .2
- Daftar inventaris
EP .3
- Program pemeliharaan dan bukti pelaksanaan program pemeliharaan
EP .4
- Bukti pelaksanaan program pemeliharaan
EP .5
- Peraturan tentang pengelolaan barang dan bahan berbahaya
- Kesediaan tempat dan pemenuhan persyaratan penyimpanan
EP .6
- SK penanggung jawab kebersihan lingkungan Puskesmas
- Program kerja kebersihan lingkungan Puskesmas
EP .7
- Bukti pelaksanaan kegiatan pemeliharaan kebersihan lingkungan Puskesmas
EP .8
- SK penanggung jawab kerja perawatan kendaraan
EP .9
- Bukti pelaksanaan program kerja pemeliharaan kendaraan
EP .10
- Dokumen pencatatan dan pelaporan barang inventaris
 BAB III
PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS (PMP)

KRITERIA 3.1.1

Kepala UPTD Puskesmas Kalirejo menetapkan penanggungjawab manajemen mutu yang

bertanggung jawab untuk mengkoordinasikan, memonitor kegiatan peningkatan mutu dan kinerja
Puskesmas dan membudayakan perbaikan kinerja yang berkesinambungan secara konsisten
dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan puskesmaas
EP .1
- SK Penanggung jawab manajemen mutu
EP .2
- Uraian tugas, wewenang dan tanggung jawab penanggung jawab mutu
EP .3
- Pedoman peningkatan mutu dan kinerja puskesmas
EP .4
- SK Kepala UPTD Puskesmas Kalirejo tentang kebijakan mutu
EP .5
- Bukti komitmen bersama untuk meningkatkan mutu
 KRITERIA 3.1.2

Kepala UPTD Puskesmas Kalirejo, penanggungjawab manajemen mutu, penanggung jawab

upaya puskesmas bertanggungjawab menerapkan perbaikan kinerja yang berkesinambungan
yang tercermin dalam pengelolahan dan pelaksanaan kegiatan sehari-hari
EP .1
- Rencana tahunan perbaikan mutu dan kinerja
- Bukti pelaksanaan lokakarya mini penyusunan rencana mutu dan
keselamatan pasien
EP .2
- Bukti-bukti perbaikan mutu dan kinerja, notulen
EP .3
- SOP Pertemuan tinjauan manajemen
- Hasil pertemuan dan rekomendasi
EP .4
- Rencana tindak lanjut terhadap temuan tinjauan
- Bukti hasil tindak lanjut
 KRITERIA 3.1.3

Kepala UPTD Puskesmas Kalirejo, penanggungjawab upaya Puskesmas dan pelaksanaan

kegiatan bertanggung jawab dan menunjukan peran serta dalam memperbaiki mutu dan kinerja
EP .1
- SK kebijakan mutu
- Bukti sosialisasi kebijakan mutu
EP . 2
- Identifikasi pihak-pihak terkait dan peran masing-masing
EP .3
- Notulen rapat lokakarya mini lintas sektoral dan lokakarya mini
lintas program rencana program perbaikan
- Bukti-bukti pelaksanaan
 KRITERIA 3.1.4

Kepala UPTD Puskesmas Kalirejo dan penanggungjawab upaya Puskesmas melakukan evaluasi
kegiatan perbaikan kinerja menlalui audit internal yang dilaksanakan secara priodik
EP .1
- Bukti pelaksanaan pengumpulan data kinerja, analisis dan tindak
lanjut
EP .2
- SOP Audit Internal
- Pembentukan tim audit internal
- Bukti pelaksanaan audit internal
- Pelatihan tim audit
- Program kerja audit internal
EP .3
- Pelaporan hasil audit internal
EP .4
- Bukti pelaksanaan rekomendasi terhadap hasil
- Laporan tindak lanjut temuan audit
EP .5
- SOP Rujukan jika tidak dapat menyelesaikan masalah hasil
rekomendasi audit internal
- Hasil rekomendasi audit internal
 KRITERIA 3.1.5

Adanya upaya memperdayakan penggunaan Puskesmas untuk berperan serta dalam memperbaiki
kinerja puskesmas
EP .1
- SOP Asuhan penggunaan tentang kinerja puskesmas/ penilaian
kinerja puskesmas
- Bukti pelaksanaan lokakarya mini dan lintas sektoral tentang
kinerja puskesmas

EP .2
- Bukti pelaksanaan survey atau pemberdayaan masyarakat
EP .3
- Analisis terhadap asupan
- Tindak lanjut terhadap asupan
- Bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap asupan dari lintas
sektoral, masyarakat dan pengguna
 KRITERIA 3.1.6

Peningkatan kinerja puskesmas dilakukan secara berkesinambungan. Jika hasil pelayanan atau
hasil upaya/ kegiatan yang tidak mencapai target, maka dilakukan upaya perbaikan berupa
perbaikan tindakan korektif maupun tindakan preventif.
EP .1
- SK Kepala UPTD Puskesmas Kalirejo tentang penetapan indikator
mutu dan kinerja puskesmas
- Bukti pelaksanaan pengumpulan data indikator puskesmas yang
dikumpulkan secara priodik
EP .2
- Bukti pelaksanaan upaya perbaikan mutu atau kinerja
EP .3
- SOP tindakan korektif
EP .4
- SOP tindakan Preventif
EP .5
- Bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil yang tidak sesuai
 KRITERIA 3.1.7

Dilakukan kegiatan kaji banding dengan puskesmas lain tentang kinerja puskesmas
EP .1
- SK dan SOP Kaji banding (kerangka Acuan kaji banding)
EP .2
- Instrument Kaji banding
EP .3
- Dokumen pelaksanaan kaji banding kinerja
- Bukti pelaksanaan kaji banding
EP .4
- Analisa kaji banding
- Bukti analisa kaji banding
EP .5
- Rencana tindak lanjut kaji banding
EP .6
- Pelaksanaan tindak lanjut kaji banding
- Bukti tindak lanjut kaji banding
EP .7
- Hasil evaluasi terhadap penyelenggaraan kegiatan kaji banding
- Tindak lanjut terhadap penyelenggaraan kaji banding