PEMERINTAH KABUPATEN SAROLANGUN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PAUH
KECAMATAN PAUH
Jalan : Sarolangun - Tembesi Kode pos : 37 391
UGD ( UNIT GAWAT DARURAT) PUSKESMAS PAUH
REKAM MEDIS GAWAT DARURAT NOMOR REKAM MEDIS
Nama :
Tanggal lahir : Umur : Jenis kelamain: L/P
Nama ayah/Ibu : Suku Bangsa : Agama :
Suami/Istri :
Pekerjaan/Jabatan :
Pangkat/Golongan : No Telpon :
Alamat :
Alamat Keluarga :
Tanggal Masuk : Non Rujuk Rujuk :
Prosedur Masuk : Jalan tampa bantuan Kursi Roda Tempat tidur dorong
Cara Masuk : Jalan dengan bantuan :

Penyebab Cedera/Keracunan
kecelakaan lalu lintas (KLL) :
kecelakaan lainnya :
tanggal kejadian : Pukul : Tempat kejadian :
Tiba di Puskesmas tanggal : Pukul : Di periksa Pukul :
Transportasi waktu datang : Ambulance Kendaraan lainya
Status Alergi: Tidak ada alergi Ya, sebutkan :
1. Jenis Kasus : Bedah Interne Anak Obs/Gyn Lainnya

2. Anamnesa :

3. PEMERIKSAAN FISIK: K/U :

Tanda-tanda Vital :
T/D : Napas : Kesadaran : SpO2 : %
Nadi : Suhu : GCS : E= M= V=
BB : Kg
TB/PB : Cm

Kepala :
Leher :
Dada :
Abdomen :
Genetelia :
Ekstremitas :
Diagnosa kerja :
Diagnosa banding :
Planing : Terapy / Program / Konsultasi :

Tindakan Resusitasi : Ya Tidak

Tindak Lanjut

Pulang Kontrol ke Poliklinik Tanggal

dirujuk ke :

Atas dasar : Tempat Penuh Permintaan pasien Pemeriksaan/Tindakan

Lebih lanjut
Meninggal Di Luar UGD : Tanggal

Di Bawa Pulang Keluarga Di kirim untuk Otopsi ke RS

Rawat Inap Di Ruanga :

Indikasi Rawat Ina :
Kondisi Pasien Saat Pindah / Pulang dari UGD
Sembuh Perbaikan Belum Sembuh
Pukul :
T/D : Napas : Kesadaran : SpO2 :
Nadi : Suhu : GCS : E= M= V=
Terapi / Tindakan yang sudah di berikan
Pukul Nama Obat / Tindakan Dosis /Rute Tanda tangan

Perawat UGD Perawat Ruangan Pauh,

1 Yang Menerima Dokter Jaga UGD,
2
3
4
5
%
 UGD ( UNIT GAWAT DARURAT ) PUSKESMAS PAUH
NAMA : RMRD 03

REKAM MEDIS GAWAT DARURAT NAMA : LAKI-LAKI PEREMPUAN

NO. RM :

TINDAKAN KEPERAWATAN DAN

PENGKAJIAN DIAGNOSIS KEPERAWATAN EVALUASI
KOLABORASI
NO
A. AIR WAYS a. Aktual Risiko Tindakan Mandiri Jam :
1
─ Jalan Napas Bersih Sumbatan Sputu lendir Jalan napas tidak efektip b/d Tripel Air way manuver TD :
Darah Lidah Benda asing Broncospasme Adanya lendir, darah, sputu Perasat helmlich Nadi :
─ Suara Napas Stridor Gargling Snowrin Benda asing exstraksi benda asing jalan napas
Rounchi Wheezing Bronco spasme Pasang OPA bersih
lakukan section belum bersih
B.BREATTING a. Aktual Risiko Monitor Vital Sign Obstruksi
2
─ Sesak Ya Tidak Apnoe Pola napas tidak efektip b/d Posisi baring Napas :
Sesak dengan Aktivitas Tak aktivitas Otot Menurunya eknasi Paru Semi fowler / Fowler Spontan
bantuan napas Defresi pusat pernapasan Snifing dengan alat
─ Frekuensi Napa : Kelumpuhan otot Napas dalam bantu napas
─ Irama napas Teratur Tidak teratur pernapasan Tingkat hidrani Apnoe
─Kedalaman Napas Dalam Dangkal b. Aktual Risiko Tindakan Kolaborasi Sesak napas:
─ Batuk Produktip Non Produktip Darah gangguan pertukaran gas b/d terapy o2 L/mnt Hilang
─ Trakhea Garis median Kekiri kekanan Menurunya suplai o2 kanule hidung berkurang
─ Trauma Dada Tumpul Tajam Flail Chest mask non / rebreting Tetap
Menumpiknya cairan/udara
─ Saturasi O2 : % di rongga perut Pasang ETT/ NGT Bertambah
─ AGD : PH : PO2 : mmHg pCO2 : mmHg Tindakan. Crikptidotomi
─ HCO3 : mEq/L Be : Edema paru/ Hipertensi Tind. Tin. Traestomi AGD :
─ Foto Thorak Pulmonal Tindakan ches tube/WSD
Napas buatan/Anbu bag
Ventilitator
Obat

3 C. CIRCULATION a. Aktual Risiko Tindakan Mandiri jam :

Sirkulasi Perifer gangguan perpusi jaringan perifer Posisi semifowler Nadi : x/mnt
─ Nadi : x/mnt Tidak teraba lemah Kuat menurunya aliran darah
TrendlumbergTD : mmHg
─ Irama Napas Teratur tidak teratur trauma vaskuler Pemantauan tanda-tanda vitalCRT : dtk
─ TD : mmhg Tidak teratur Monitor jantung HB : gr%
─ Distensi vena Jugularis Tidak Ya Kiri Kanan b. Aktual Risiko EKG Urine : cc
─ Akral Hangat Dingin Cianosis karal penurunan curah jantung b/d Bed rest total Akral :
Peningkatan beban jantung
─ Turgor Kulit Baik kurang Jelek Kaji tingkat nyeri Nyeri dada :
gangguan kontraklitas
─ Pengisian Kapiler: ≤ 3 dtk ≥ 3 dt miokard catat intake dan output Hilang

─ Edema Tidak Ya Seluruh tubuh perut Hentikan perdarahan dengan berkurang

Tungkai atas tungkai bawah Muka c. Aktual Risiko Balut tekan/Tourniket Tetap
─ Perdarahan Ya, Lokasi Nyeri dada b/d iskemic miokard Ligasi pembuluh darah Bertambah
Sirkulasi Jantung Teknik Relaksasi EKG
peningkatan beban jantung
─ Letus Cordis Ya, tampak Tidak tampak Tindakan Kolaboratif
gangguan kontraklitas
─ HR : x/menit teratur Tidak teratur miokard Terapy O2 L/mnt
─ Bunyi jantung BJ I BJ II Murmur Galop d. Aktual Risiko Resusitasi cairan
─ Nyeri dada Saat aktivitas Tampa aktivitas Defisit/Kelebihan Volume cairan Infus cc
─Karakteristik seperti Di tusuk Terbakar tubuh
b/d darah cc
Dihimpit Menyebar Menjalar Menetap Perdarahan
Menurunnya tekanan Pasang kateter
Lokasi : Kiri kanan Punggung Retro sternal Hidrostatik Kompresi jantung luar
EKG : Omlotik koloid cardiopersi/defibrilasi
Hematologi A Syncronize Syacronze
─ HB : gr% leuco : rb/UI Trobo rb/UI Vagal manuver
─ Perdarahan Gusi Mimisan Ptechi Echimosis Pakaian anti shok
─ Test Rampleed Obat
D. DISABILITY /NEUROLOGIS a. Aktual Risiko Tindakan Mandiri Jam :
4
─ Tingkat Kesadara gangguan perfusi jaringan Observasi tingkat kesadaran
a. APU Alert Vokalize Pain Unrespon b/d Ukur tanda-tanda vital Kes :
b. GCS Eye Verbal Penumpukan cairan hindari tinadakn
Atur posisi kepalayang dapat
15 -30
c. Composmentis Somnolen apatis Sopor Peningkatan TIK meningkatkan rangsangan GCS :
TIK
Soporosomatus Coma Perdarahan oklusi
─ Pupil : Isorkor Umisokor Miosisi Midriasis beri pengaman tempat tidur Sakit kepa
─ Reaksi Cahaya: Positif KI/KA Negatif Ki/KA b. Risiko cidera perawatan luka Ya Tidak
Otombo Rhimonoe Brill haemathoma Kejang Tindakan kolaborataif
─ Amnesia : Retro Grand Antero Graraf / post trauma kelemahan fisik lakukan fixsasi
─ Trauma kepala: Terbuka Tertutup Vertigo Pasang gudel/ NGT
─ parase/Plegi Kiri Kanan atas Bawah c. Perubahan kenyamanan pemeriksaan x-ray ct scan
Pelo Kejang Mulut mencong Apasia nyeri kepala b/d Obat :
Disantria Muntah sakit kepala pandangan berputar Spasme beban jantung
Pusing Peningkatan TIK
5 SISTEM PERKEMIHAN a. Aktual Risiko Tindakan mandiri Urine:
─ Pola BAK : X/hr Terkontrol Tidak terkontrol Kelebihan cairan b/d Monitor tanda vital
─ Keluhan : sakit Pinggang Disuria Polyuria penurunan pungsi ginjal catat intake input/output Nyeri:
Nocturia Hematuria Urin jernih kuning pekat teknik relaksasi Berkurang
Keruh Berpasir b. Risiko cidera b/d kompres hangat Tetap
─ Trauma inkontinen Tindakan kolaboratif Bertambah
─ Labor c. Nyeri akut b/d Pasang kateter
Iritasi Simplamasi
Obat
Spasme
 TINDAKAN KEPERAWATAN DAN EVALUASI
NO PENGKAJIAN DIAGNOSIS KEPERAWATAN KOLABORASI

SISTEM PENCERN a. Aktual Risiko Tindakan Mandiri jam :

6
─ Keluhan Mual Munta Kembung Defisit Volume cairan b/d Monitor TTV Mual
sakit perut lokasi……………………………...…Anorexia Out Put yang berlebihan Kaji status hidrasi Muntah
hematosis Malena Hemalocez Perdarahan Anjur minum banyak BAB
─ BAB : x/hari Bocor Konstipas Nyeri Gangguan Mobilitas usus Klisma / Scort steen Flatus
─ Flatus Positif negatif Bising usus
x/mnt
─ Tertelan racun Herbisida Insektisida……………………. b. Nyeri b/d Spasme, Iritasi atur posisi menyenagkan Fr
─ Abdomen Datar Cembung Cekung Perawatan luka
─ Bising usus Positif Negatif ........x/mnt c. Nutrisis kurang dari kebutuhan b/d Tindakan Kolaborasi
─ Nyeri tekan Tidak Ada di……………… Anorexia
Resusitasi cairan
─ Hati/Limpa Teraba Tidak tera
pasang NGT
─ Trauma :
d. Perubahan eliminasi usus Bilas lambung
(Kostipasi) b/d Obat :
Kerusakan sarap simpati
Faktor mekanik
7 SISTEM INTERGUMEN/MUSKOLOSKLETAL a. Aktual Risiko Tindakan Mandiri Nyeri
─ Keluhan Gatal Panas Gangguan Integritas kulit Lakukan perawatan luka Kurang
─ Turgor kulit Baik Buruk Imflamasi dermal Atur posisi nyaman Teatap
─ Keadaan kulit Lesi Eritem Prutitus Luka jelaskan tentang penyakitnya Bertambah
─ Sendi Kaku Nyeri Panas regio ….. ROM :
Tindakan Kolaborasi
─ ROM Bebas Terbat b. Nyeri b/d taruma lingkungan Luka :
WT/HT
─ trauma (uraikan :
Debridement
Luka Bakar : % Grade : Di : c. resiko Infeksi b/d luka
pasang Bidai
Luka Bakar :
reposisi
Dislokasi : d. gangguan mobilitas fisik b/d
kekuatan nyeri, sendi Amputasi
fraktur :
Obat
8 KEBIDANAN/KANDUNGAN a. Aktual Risiko Tindakan Mandiri Nyeri :
─ GPA umur kehamilan: Devisit Volume cairan b/d Ukur TTV Perdarahan :
─ HAID Nyeri Teratur Tidak ter Tidak h Perdarahan Observasi kala persalinan His :
─ Perdarahan Banyak Sedikit Ada jaringa Muntah jelaskan tentang penyakitnya
─ TD mmH Kejang Edema Pruritu
Tindakan Kolaborasi
─ Mual Muntah Nyeri Abdome b. Nyeri b/d Spasme Otot polos
Obat :
9 THT / MATA a. Aktual Risiko Tindakan Mandiri Nyeri
─ MATA Kiri Kanan Gangguan perseptual sensori Iritasi pada mata Kurang
Nyeri Merah Kabur Sekret Berair Penglihatan Pendengaran Iritasi pada telinga Teatap
Tekanan bola mata Meningkat Menurun b/d Awasi TIO Bertambah
Benda asing Ya Tidak Menurunya pungsi pendengaran Klisna / Scort steem ROM :
Taruma Tumpul Tajam/tembus Menurunya pungsi penglihatan jelaskan penyakitnaya terangkat
─ THT b Nyeri Jelaskan risiko cidera tetap
Telinga Kiri Kanan mata THT Orientasi klien Pendarahan
Nyeri Serumen benda as Pendengaran b/d atur posisi klien Berhenti
Perdarahan Trauma Berdenging Peningkatan TIO Bebat mata berkurang
Pusing Iritasi dan infeksi Bertambah
Tindakan Kolaborasi
Hidung Kiri Kanan benda asing / trauma
Extra benda asing
Perdarahan Sekret Benda asing
c Risiko Infeksi b/d adanya luka tampon anterior
Tenggorokan
Anorexia Tampon Posterior bilas
Nyeri menelan Peradanga Benda asing
d risiko cidera b/d lambung
Perdarahan Tumor
glaukoma Obat
penurunan pungsi penglihatan
tenitas / vertigo
10 METABOLISME a. Aktual Risiko Tindakan Mandiri TD : mmHg
─ TD mmHg Nadi x/mnt Suhu: °C Hipertermi b/d Ukur TTV Nadi : x/mnt
─ BB Gram/Kg Umur: Jam/hr/mg/b Kerusakan hipotalamus Beri kompres hangat Suhu : °C
Berkeringat menggigil Kedinginan Dehidrasi Beri kompres dingin
jari-jari kaki/membeku kejang Hipermetabolik beri pakaian/ selimut
Riwayat BBLR Lansia Buka/ longgarkan pakaian
Palpasi Tremo haus b. Aktual Risiko Lap kering
─ Labor Hipotermi b/d atur suhu ruangan
permainan suhu dingin beri pemanasan extra
temoregulasi tidak epektip
Tindakan Kolaborasi
Obat
11 PSIKIATRI/PSIKOLOGIS a. Aktual Risiko Tindakan Mandiri Prilaku
Marah-marah tampa seba Non Koperatip Hiperaktip Menciderai diri sendiri dan orang lain Bina hubungan saling percay Tenang
Gelisah tampa sebab cemas b/d jelaskan tentang masalah kli Hiperaktip
Thacinoe Palpasi Ekstermitas kaku/ halusinasi gali perasaan klien Amuk
Perasaan berdosa Ingin Bunuh Depresi jelaskan tentang Gelisah
Mematung/diam ditemp harga diri rendah menyelesaikan maslah
Riwayat minum alkohol Lakukan restrain
b. koping tak epektip b/d truma atu
Gejala putus obat orientasikan terhadap
kegagalan hidup
Halusinasi Ilusi Waham kehidupan
c Aktual Risiko Tindakan Kolaborasi
Gangguan Persepsitual halusinaasi Obat
b/d
Perawat Jaga UGD

( ...................... )
 RENCANA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN :
UMUR :
DIAGNOSA :
NO RM :
:

NO HARI TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN INTERVENSI

 VISIT DOKTER

NAMA PASIEN :
UMUR :
DIAGNOSA :

TANGGAL JAM THERAPY PARAF

 TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN :
UMUR :
DIAGNOSA :

TANGGAL JAM THERAPY JUMLAH KOLF PARAF

 TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN :
UMUR :
DIAGNOSA :

TANGGAL JAM THERAPY PARAF

 DAFTAR OBAT

NAMA PASIEN :
UMUR :
DIAGNOSA :

NO INFUS TETESAN TANGGAL TANGGAL TANGGAL TANGGAL TANGGAL TANGGAL

1
2
3

NO INJEKSI DOSIS JML P S M SISA P S M SISA P S M SISA P S M SISA P S M SISA P S M SISA

1
2
3
4
5
6

NO OBAT ORAL DOSIS JML P S M SISA P S M SISA P S M SISA P S M SISA P S M SISA P S M SISA
1
2
3
4
5
6
 EVALUASI

NAMA PASIEN :
UMUR :
DIAGNOSA :
NO RM :

MASALAH KEPERAWATAN TANGGAL /JAM CATATAN PERKEMBANGAN PARAF

 PEMERINTAH KABUPATEN SAROLANGUN
DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PAUH
KECAMATAN PAUH
Jalan Sarolangun - Tembesi Kode Pos : 37391

PERNYATAAN PERSETUJUAN PERAWATAN

yang bertanda tangan di bawah ini ;

Nama : No. Register :

Umur : Th ( L/P )
Pekerjaan : No.RM :
Alamat :

saya sebagai penderita / keluarga/ Orang tua / dll ( ) menyetujui dan

secara suka relauntuk dilakukan perawatan dan tindakan medis ( infus, injeksi, pemberian
obat-obatan, dll ) sebagai kebutuhan.
Atas nama :
Umur :
Pekerjaan : Th/Bln/HARI (L/P)
Alamat :

Pauh, .............................20....
Perawat yang menerangkan yang menyatakan,

....................................... .......................................
Tanda tangan / Nama jelas Tanda tangan / Nama jelas

......................................................
Yang memberi pernyataan

( ........................................)