PEMERINTAH KABUPATEN SINJAI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PULAU SEMBILAN
Jl. Dermaga Desa Pulau Harapan Kec.Pulau Sembilan Kab.Sinjai

LAPORAN OBSERVASI RUJUKAN

Hari/ tanggal : …………………/ …………………20
1. Identitas Pasien
Nama : Dokter yang merujuk :
Tanggal lahir : Perawat petugas rujukan :
Alamat : Sopir rujukan :
: Berangkat pukul :
Diagnosa Medis : No. Polisi Kendaraan :
No. R. Medis :

2. Anamnese Sebelum Berangkat

Airway : Tekanan Darah : mmHg

Breathing : Nadi : x/menit
Circulation : Suhu : °C
Disintegrity (GCS) : Pernafasan : x/menit

3. Tindakan yang telah diberikan di Puskesmas Pulau Sembilan

Oksigen Hecting Obat-obatan :
IVFD Bebat Tekan :
OPA Spalk/ Bidai :
Suction Neck Collar :

4. Observasi Selama Perjalanan

JAM
NO OBSERVASI

1 TD
2 NADI
3 PERNAFASAN
4 SUHU
5 NYERI

5. Keadaan Pasien selama perjalanan

NO KELUHAN PASIEN TINDAKAN YANG DIBERIKAN

6. Serah Terima
Tiba di RS Rujukan : Waktu :
Diterima oleh petugas : Nama : Paraf
Kembali ke sinjai pukul : Wita Tiba disinjai pukul :
alat yang di kembalikan : Diterima petugas ruangan :