SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ASHARI, S.Sos

2. Tempat / Tanggal Lahir : Selayar, 22 Agustus 1976
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil Daerah
6. Jabatan Struktural / Fungsional : Kasubid Mutasi & Kepangkatan
7. Pangkat / Golongan : Penata / III/c
8. Instansi / Lembaga : Badan Kepegawaian Daerah Kab. Sinjai
9. Masa Kerja Golongan : 07 Tahun 06 Bulan
10. Digaji Menurut : PP. No. 30 Tahun 2015 Gaji Pokok Rp. 2.929.100,-
11. Alamat Tempat Tinggal : Jl. Bulu Bicara Kecamatan Sinjai Utara Kabupaten
Sinjai

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut di atas bekerja pula sebagai :-
:.................................................................................................................................................
..............................................................................................................................
Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp - sebulan
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp - sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut (yang ditanggung dalam daftar gaji)

Nama istri/Suami/Anak Tanggal Keterangan

No Pekerjaan/Sekolah
Tunjangan Kelahiran Perkawinan AK.AT.AA
1 Marwiah 31-12-1980 07-04-2003 - Istri
2 Hadi Abdillah 20-01-2004 - SD AK
3 Muh. Rifki Athaillah 18-12-2005 - SD AK
4 Marsha Aliyah 02-12-2008 - SD AK

Catatan : Diisi yang ditanggung dalam daftar gaji

d. Jumlah anak seluruhnya : 3 Orang (yang menjadi tanggungan termasuk dalam daftar gaji)

Demikian keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata
tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang
berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

Sinjai, 15 September 2015

Mengetahui : Mengetahui :
Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kepala Badan Kepegawaian Daerah

A. ZAINAL ARIFIN NUR,S.IP ASHARI, S.Sos

Pangkat Pembina Utama Muda Pangkat Penata III/c
Nip. 196111031984081001 Nip.197608222008041001
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

12. Nama : ERIKA DIANA RISANTI, S.AP

13. Tempat / Tanggal Lahir : Jepara, 13 Agustus 1984
14. Jenis Kelamin : Perempuan
15. Agama : Islam
16. Status Kepegawaian : Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah
17. Jabatan Struktural / Fungsional : Staf Badan Kepegawaian Daerah
18. Pangkat / Golongan : CPNSD, III/a
19. Instansi / Lembaga : Badan Kepegawaian Daerah Kab. Sinjai
20. Masa Kerja Golongan : 01 Tahun 00 Bulan
21. Digaji Menurut : PP. No. 11 Tahun 2011 Gaji Pokok Rp. 1.521.840,-
22. Alamat Tempat Tinggal : Jl. Persatuan Raya No. 28 Kecamatan Sinjai Utara
Kabupaten Sinjai

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

d. Disamping jabatan utama tersebut di atas bekerja pula sebagai :-
:.................................................................................................................................................
..............................................................................................................................
Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp - sebulan
e. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp - sebulan
f. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut (yang ditanggung dalam daftar gaji)

Nama istri/Suami/Anak Tanggal Keterangan

No Pekerjaan/Sekolah
Tunjangan Kelahiran Perkawinan AK.AT.AA
1 Bambang Sugianto, ST 26 Juli 1983 19 Juli 2009 Wiraswasta -

Catatan : Diisi yang ditanggung dalam daftar gaji

d. Jumlah anak seluruhnya : - Orang (yang menjadi tanggungan termasuk dalam daftar gaji)

Demikian keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata
tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang
berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

Sinjai, 05 Januari 2012

Mengetahui :
Kepala Badan Kepegawaian Daerah Yang Menerangkan,

Drs. H. TAUFIQ, MM ERIKA DIANA RISANTI, S.AP

Pangkat Pembina Utama Muda Nip.198408132011012016
Nip.195512141980031008
 PEMERINTAH KABUPATEN SINJAI
BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
Jln. Stadion Mini No. Telp. (0482) 21157 Fax. (0482) 21157 Kode Pos 92615

SURAT PENYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : 800 / /BKD/2011

Yang Bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Drs. H. TAUFIQ, MM

Nip : 195512141980031008
Pangkat/Golongan Ruang : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kab. Sinjai

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Erika Diana Risanti, S.AP

Nip : 198408132011012016
Pangkat / Golongan Ruang : CPNSD, III/a
Jabatan : Pegawai BKD Kab. Sinjai

Yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan Bupati Kabupaten Sinjai Nomor :813.2/192/ BKD
Tanggal 28 Februari 2011 dan melaksanakan tugas mulai 07 April 2011 pada Kantor Badan
Kepegawaian Daerah Kab. Sinjai.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya dengan
mengingat Sumpah jabatan Pegawai Negeri Sipil, dan apabila dikemudian hari surat pernyataan ini
ternyata tidak benar, yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka saya bersedia menanggung
kerugian tersebut.

Sinjai, 07 April 2011

Yang membuat pernyataan
Kepala BKD Kab. Sinjai

Drs. H. TAUFIQ, MM
Pangkat : Pembina Utama Muda
Nip. : 195512141980031008
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : MUH. YUSRAN RAHMAN, SH

2. Tempat / Tanggal Lahir : Mutago Bone, 16 Nopember 1984
3. Jenis Kelamin : Pria
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah
6. Jabatan Struktural / Fungsional : Staf Badan Kepegawaian Daerah
7. Pangkat / Golongan : CPNSD, III/a
8. Instansi / Lembaga : Badan Kepegawaian Daerah Kab. Sinjai
9. Masa Kerja Golongan : 01 Tahun 00 Bulan
10. Digaji Menurut : PP. No. 11 Tahun 2011 Gaji Pokok Rp. 1.521.840,-
11. Alamat Tempat Tinggal : BTN Gojeng Blok H/38

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut di atas bekerja pula sebagai :-
:.................................................................................................................................................
..............................................................................................................................
Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp - sebulan
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp - sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut (yang ditanggung dalam daftar gaji)

Nama istri/Suami/Anak Tanggal Keterangan

No Pekerjaan/Sekolah
Tunjangan Kelahiran Perkawinan AK.AT.AA

Catatan : Diisi yang ditanggung dalam daftar gaji

d. Jumlah anak seluruhnya : - Orang (yang menjadi tanggungan termasuk dalam daftar gaji)

Demikian keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata
tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang
berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

Sinjai, , 05 Januari 2012

Mengetahui :
Kepala Badan Kepegawaian Daerah Yang Menerangkan,

Drs. H. TAUFIQ, MM MUH. YUSRAN RAHMAN, SH

Pangkat Pembina Utama Muda Nip.198411162011011006
Nip.195512141980031008
 PEMERINTAH KABUPATEN SINJAI
BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
Jln. Stadion Mini No. Telp. (0482) 21157 Fax. (0482) 21157 Kode Pos 92615

SURAT PENYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : 800 / /BKD/2011

Yang Bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Drs. H. TAUFIQ, MM

Nip : 195512141980031008
Pangkat/Golongan Ruang : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kab. Sinjai

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : MUH. YUSRAN RAHMAN, SH

Nip : 198411162011011006
Pangkat / Golongan Ruang : CPNSD, III/a
Jabatan : Pegawai BKD Kab. Sinjai

Yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan Bupati Kabupaten Sinjai Nomor :813.3/107/ BKD
Tanggal 21 Februari 2011 dan melaksanakan tugas mulai 07 April 2011 pada Kantor Badan
Kepegawaian Daerah Kab. Sinjai.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya dengan
mengingat Sumpah jabatan Pegawai Negeri Sipil, dan apabila dikemudian hari surat pernyataan ini
ternyata tidak benar, yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka saya bersedia menanggung
kerugian tersebut.

Sinjai, 07 April 2011

Yang membuat pernyataan
Kepala BKD Kab. Sinjai

Drs. H. TAUFIQ, MM
Pangkat : Pembina Utama Muda
Nip. 195512141980031008
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : SANRAWATI, A.Md

2. Tempat / Tanggal Lahir : Pattedong, 03 April 1978
3. Jenis Kelamin : Wanita
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah
6. Jabatan Struktural / Fungsional : Staf Badan Kepegawaian Daerah
7. Pangkat / Golongan : CPNSD, II/c
8. Instansi / Lembaga : Badan Kepegawaian Daerah Kab. Sinjai
9. Masa Kerja Golongan : 04 Tahun 05 Bulan
10. Digaji Menurut : PP. No. 11 Tahun 2011 Gaji Pokok Rp. 1.844.900,-
11. Alamat Tempat Tinggal : Jl. Rambeng No. 14, Desa Kokoe, Kel. Lappa

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

d. Disamping jabatan utama tersebut di atas bekerja pula sebagai :-
:.................................................................................................................................................
..............................................................................................................................
Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp - sebulan
e. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp - sebulan
f. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut (yang ditanggung dalam daftar gaji)

Nama istri/Suami/Anak Tanggal Keterangan

No Pekerjaan/Sekolah
Tunjangan Kelahiran Perkawinan AK.AT.AA

Catatan : Diisi yang ditanggung dalam daftar gaji

d. Jumlah anak seluruhnya : - Orang (yang menjadi tanggungan termasuk dalam daftar gaji)

Demikian keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata
tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang
berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

Sinjai, 01 Juni 2012

Mengetahui :
Kepala Badan Kepegawaian Daerah Yang Menerangkan,

Drs. H. TAUFIQ, MM SANRAWATI, A.Md

Pangkat Pembina Utama Muda Nip.19780403 201101 1 2005
Nip.195512141980031008
 PEMERINTAH KABUPATEN SINJAI
BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
Jln. Stadion Mini No. Telp. (0482) 21157 Fax. (0482) 21157 Kode Pos 92615

SURAT PENYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : 800 / /BKD/2011

Yang Bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Drs. H. TAUFIQ, MM

Nip : 195512141980031008
Pangkat/Golongan Ruang : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kab. Sinjai

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : SANRAWATI, A.Md

Nip : 19780403 201101 1 2005
Pangkat / Golongan Ruang : CPNSD, II/c
Jabatan : Pegawai BKD Kab. Sinjai

Yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan Bupati Kabupaten Sinjai Nomor :813.3/095/ BKD
Tanggal 21 Februari 2011 dan melaksanakan tugas mulai 07 April 2011 pada Kantor Badan
Kepegawaian Daerah Kab. Sinjai.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya dengan
mengingat Sumpah jabatan Pegawai Negeri Sipil, dan apabila dikemudian hari surat pernyataan ini
ternyata tidak benar, yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka saya bersedia menanggung
kerugian tersebut.

Sinjai, 07 April 2011

Yang membuat pernyataan
Kepala BKD Kab. Sinjai

Drs. H. TAUFIQ, MM
Pangkat : Pembina Utama Muda
Nip. : 195512141980031008
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

12. Nama : Iin Indriyani Idris, A.Md.

13. Tempat / Tanggal Lahir : Ujung Pandang, 12 Agustus 1983
14. Jenis Kelamin : Perempuan
15. Agama : Islam
16. Status Kepegawaian : Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah
17. Jabatan Struktural / Fungsional : Staf Badan Kepegawaian Daerah
18. Pangkat / Golongan : CPNSD, II/c
19. Instansi / Lembaga : Badan Kepegawaian Daerah Kab. Sinjai
20. Masa Kerja Golongan : 03 Tahun 00 Bulan
21. Digaji Menurut : PP. No. 8 Tahun 2009
22. Alamat Tempat Tinggal : Jl. Persatuan Raya No. 36 Kecamatan Sinjai Utara
Kabupaten Sinjai

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

g. Disamping jabatan utama tersebut di atas bekerja pula sebagai :-
:.................................................................................................................................................
..............................................................................................................................
Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp - sebulan
h. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp - sebulan
i. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut (yang ditanggung dalam daftar gaji)

Nama istri/Suami/Anak Tanggal Keterangan

No Pekerjaan/Sekolah
Tunjangan Kelahiran Perkawinan AK.AT.AA

Catatan : Diisi yang ditanggung dalam daftar gaji

d. Jumlah anak seluruhnya : - Orang (yang menjadi tanggungan termasuk dalam daftar gaji)

Demikian keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata
tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang
berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

Sinjai, 07 Desember 2009

Mengetahui :
Kepala Badan Kepegawaian Daerah Yang Menerangkan,

Drs. H. TAUFIQ IIN INDRIYANI IDRIS, A.Md.

Pangkat Pembina Utama Muda Nip.198308122009042005
Nip.195512141980031008
 PEMERINTAH KABUPATEN SINJAI
BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
Jln. Stadion Mini No. Telp. (0482) 21157 Fax. (0482) 21157 Kode Pos 92615

SURAT PENYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : 800 / /BKD/2009

Yang Bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Drs. H. TAUFIQ

Nip : 195512141980031008
Pangkat/Golongan Ruang : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kab. Sinjai

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : IIN INDRIYANI IDRIS, A.Md.

Nip : 198308122009042005
Pangkat / Golongan Ruang : CPNSD, II/c
Jabatan : Pegawai BKD Kab. Sinjai

Yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan Bupati Kabupaten Sinjai Nomor :813.2/178/ BKD
Tanggal 13 Juli 2009 dan melaksanakan tugas mulai 07 Desember 2009 pada Kantor Badan
Kepegawaian Daerah Kab. Sinjai.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya dengan
mengingat Sumpah jabatan Pegawai Negeri Sipil, dan apabila dikemudian hari surat pernyataan ini
ternyata tidak benar, yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka saya bersedia menanggung
kerugian tersebut.

Sinjai, 07 Desember 2009

Yang membuat pernyataan
Kepala BKD Kab. Sinjai

Drs. H. TAUFIQ
Pangkat : Pembina Utama Muda
Nip. : 195512141980031008
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Andi Islamiyah S.HI Nip. 150 381 521

2. Tempat / Tanggal Lahir : Bulukumba, 10 Maret 1980
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Calon PNS / PNS / Pegawai Bulanan
6. Jabatan Struktural / Fungsional : Staf Kepegawaian Kementerian Agama
Kab. Sinjai
7. Pangkat / Golongan : Penata Muda III/a
8. Instansi / Lembaga : Kantor Kementerian Agama Kab. Sinjai
9. Masa Kerja Golongan : 04 Tahun 02 Bulan
10. Digaji Menurut : .................................................................
11. Alamat Tempat Tinggal : Jl. Jend. Sudirman No. 31 A

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut di atas bekerja pula sebagai : .........................
Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp.........................................sebulan
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp..........................................sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut (yang ditanggung dalam daftar gaji)

Nama istri/Suami/Anak Tanggal Keterangan

No Pekerjaan/Sekolah
Tunjangan Kelahiran Perkawinan AK.AT.AA
1. Andi Arman 12 Agustus 1983 4 Mei 2006 PNS Suami
2. Andi Sausan Syadza 15 Februari 2007 - - AK
3. Andi Akifah Nailah 25 April 2010 - - AK

Catatan : Diisi yang ditanggung dalam daftar gaji

Jumlah anak seluruhnya : 2 Orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji)
keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu)
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Sinjai, 10 Juni 2010

Mengetahui :
KEPALA KANTOR KEMENTERIAN AGAMA Yang Menerangkan,
KAB. SINJAI

Drs. H. HAMZAH DJUNAID, MM ANDI ISLAMIYAH, S.HI

Nip.19541231 198203 1 021 Nip.19800310 200604 2 005
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : MUHAMMAD ALI, A.Md.

2. Tempat / Tanggal Lahir : Sinjai, 26 April 1986
3. Jenis Kelamin : Laki - Laki
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah
6. Jabatan Struktural / Fungsional : Staf Badan Kepegawaian Daerah
7. Pangkat / Golongan : CPNSD, II/c
8. Instansi / Lembaga : Badan Kepegawaian Daerah Kab. Sinjai
9. Masa Kerja Golongan : 03 Tahun 00 Bulan
10. Digaji Menurut : PP. No. 25 Tahun 2010
11. Alamat Tempat Tinggal : Bonto sugi desa patalassang Kec. Sinjai Timur

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut di atas bekerja pula sebagai :-
:.................................................................................................................................................
..............................................................................................................................
Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp - sebulan
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp - sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut (yang ditanggung dalam daftar gaji)

Nama istri/Suami/Anak Tanggal Keterangan

No Pekerjaan/Sekolah
Tunjangan Kelahiran Perkawinan AK.AT.AA

Catatan : Diisi yang ditanggung dalam daftar gaji

d. Jumlah anak seluruhnya : - Orang (yang menjadi tanggungan termasuk dalam daftar gaji)

Demikian keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata
tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang
berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

Sinjai, 19 Agustus 2010

Mengetahui :
Kepala Badan Kepegawaian Daerah Yang Menerangkan,

Drs. H. TAUFIQ MUHAMMAD ALI, A.Md

Pangkat Pembina Utama Muda Nip.198604262010011016
Nip.195512141980031008
 PEMERINTAH KABUPATEN SINJAI
BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
Jln. Stadion Mini No. Telp. (0482) 21157 Fax. (0482) 21157 Kode Pos 92615

SURAT PENYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : 800 / /BKD/2009

Yang Bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Drs. H. TAUFIQ

Nip : 195512141980031008
Pangkat/Golongan Ruang : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kab. Sinjai

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : MUHAMMAD ALI, A.Md.

Nip : 198604262010011016
Pangkat / Golongan Ruang : CPNSD, II/c
Jabatan : Pegawai BKD Kab. Sinjai

Yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan Bupati Kabupaten Sinjai Nomor :813.2/418/ BKD
Tanggal 24 Mei 2010 dan melaksanakan tugas mulai 19 Agustus 2010 pada Kantor Badan
Kepegawaian Daerah Kab. Sinjai.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya dengan
mengingat Sumpah jabatan Pegawai Negeri Sipil, dan apabila dikemudian hari surat pernyataan ini
ternyata tidak benar, yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka saya bersedia menanggung
kerugian tersebut.

Sinjai, 19 Agustus 2010

Yang membuat pernyataan
Kepala BKD Kab. Sinjai

Drs. H. TAUFIQ
Pangkat : Pembina Utama Muda
Nip. : 195512141980031008

SURAT KETERANGAN
 UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : A. RACHMAT SALEH

2. Tempat / Tanggal Lahir : Sinjai, 21 Maret 1986
3. Jenis Kelamin : Laki - Laki
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah
6. Jabatan Struktural / Fungsional : Staf Badan Kepegawaian Daerah
7. Pangkat / Golongan : CPNSD, II/a
8. Instansi / Lembaga : Badan Kepegawaian Daerah Kab. Sinjai
9. Masa Kerja Golongan : 00 Tahun 00 Bulan
10. Digaji Menurut : PP. No. 25 Tahun 2010
11. Alamat Tempat Tinggal : Jl. Dr. Sutomo No.47 kel. Balangnipa Kec. Sinjai Utara

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut di atas bekerja pula sebagai :-
:.................................................................................................................................................
..............................................................................................................................
Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp - sebulan
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp - sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut (yang ditanggung dalam daftar gaji)

Nama istri/Suami/Anak Tanggal Keterangan

No Pekerjaan/Sekolah
Tunjangan Kelahiran Perkawinan AK.AT.AA

Catatan : Diisi yang ditanggung dalam daftar gaji

d. Jumlah anak seluruhnya : - Orang (yang menjadi tanggungan termasuk dalam daftar gaji)

Demikian keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata
tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang
berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

Sinjai, 19 Agustus 2010

Mengetahui :
Kepala Badan Kepegawaian Daerah Yang Menerangkan,

Drs. H. TAUFIQ A. RACHMAT SALEH

Pangkat Pembina Utama Muda Nip.198603212010011020
Nip.195512141980031008
 PEMERINTAH KABUPATEN SINJAI
BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
Jln. Stadion Mini No. Telp. (0482) 21157 Fax. (0482) 21157 Kode Pos 92615

SURAT PENYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : 800 / /BKD/2009

Yang Bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Drs. H. TAUFIQ

Nip : 195512141980031008
Pangkat/Golongan Ruang : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kab. Sinjai

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : A. RACHMAT SALEH

Nip : 198603212010011020
Pangkat / Golongan Ruang : CPNSD, II/a
Jabatan : Pegawai BKD Kab. Sinjai

Yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan Bupati Kabupaten Sinjai Nomor :813.2/380/ BKD
Tanggal 24 Mei 2010 dan melaksanakan tugas mulai 19 Agustus 2010 pada Kantor Badan
Kepegawaian Daerah Kab. Sinjai.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya dengan
mengingat Sumpah jabatan Pegawai Negeri Sipil, dan apabila dikemudian hari surat pernyataan ini
ternyata tidak benar, yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka saya bersedia menanggung
kerugian tersebut.

Sinjai, 19 Agustus 2010

Yang membuat pernyataan
Kepala BKD Kab. Sinjai

Drs. H. TAUFIQ
Pangkat : Pembina Utama Muda
Nip. : 195512141980031008

SURAT KETERANGAN
 UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : WAHYUDDIN, S. Pd
2. Tempat / Tanggal Lahir : Sinjai, 27 Maret 1984
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah
6. Jabatan Struktural / Fungsional : Guru Penjas SDN. 61 Tadi, Kec. Sinjai Tengah
7. Pangkat / Golongan : III/a
8. Instansi / Lembaga : Dinas Pendidikan/SDN No. 61 Tadi, Kec. Sinjai Tengah
9. Masa Kerja Golongan : 01 Tahun 07 Bulan
10. Digaji Menurut : PP. No. 25 Tahun 2010
11. Alamat Tempat Tinggal : Dusun Kaleleng Desa Saotenga Kec. Sinjai Tengah
Kabupaten Sinjai

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut di atas bekerja pula sebagai :-
..................................................................................................................................................
..............................................................................................................
Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp - sebulan
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp - sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut (yang ditanggung dalam daftar gaji)

Nama istri/Suami/Anak Tanggal Keterangan

No Pekerjaan/Sekolah
Tunjangan Kelahiran Perkawinan AK.AT.AA
1. NURFADHILLAH 07-02-1988 04-10-2010 GTT -

Catatan : Diisi yang ditanggung dalam daftar gaji

d. Jumlah anak seluruhnya : - Orang (yang menjadi tanggungan termasuk dalam daftar gaji)

Demikian keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata
tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang
berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

Sinjai, 01 November 2010

Mengetahui :
Kepala SDN No. 61 Tadi Yang Menerangkan,
Kecamatan Sinjai Tengah

Drs. H. ABD. KADIR WAHYUDDIN, S. Pd

Nip.19580315 198303 1 017 Nip.19840327 200904 1 002
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : A. RACHMAT SALEH

2. Tempat / Tanggal Lahir : Sinjai, 21 Maret 1986
3. Jenis Kelamin : Laki - Laki
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah
6. Jabatan Struktural / Fungsional : Staf Badan Kepegawaian Daerah
7. Pangkat / Golongan : CPNSD, II/a
8. Instansi / Lembaga : Badan Kepegawaian Daerah Kab. Sinjai
9. Masa Kerja Golongan : 00 Tahun 00 Bulan
10. Digaji Menurut : PP. No. 25 Tahun 2010
11. Alamat Tempat Tinggal : Jl. Dr. Sutomo No.47 kel. Balangnipa Kec. Sinjai Utara

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut di atas bekerja pula sebagai :-
..................................................................................................................................................
............................................................................................................................
Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp - sebulan
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp - sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut (yang ditanggung dalam daftar gaji)

Nama istri/Suami/Anak Tanggal Keterangan

No Pekerjaan/Sekolah
Tunjangan Kelahiran Perkawinan AK.AT.AA

Catatan : Diisi yang ditanggung dalam daftar gaji

d. Jumlah anak seluruhnya : - Orang (yang menjadi tanggungan termasuk dalam daftar gaji)

Demikian keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata
tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang
berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

Sinjai, 19 Agustus 2010

Mengetahui :
Kepala Badan Kepegawaian Daerah Yang Menerangkan,

Drs. H. TAUFIQ A. RACHMAT SALEH

Pangkat Pembina Utama Muda Nip.198603212010011020
Nip.195512141980031008

PEMERINTAH KABUPATEN SINJAI

BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
 Jln. Stadion Mini No. Telp. (0482) 21157 Fax. (0482) 21157 Kode Pos 92615

SURAT TUGAS
NOMOR: 800 / /BKD

Yang Bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drs. H. TAUFIQ, MM

Nip : 19551214 198003 1 008
Pangkat/Golongan Ruang : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kab. Sinjai

Dengan ini menugaskan kepada :

Nama : ANDI AGUS GUNAWANG, S.Sos

Nip : 19720817 200701 1 056
Pangkat / Golongan Ruang : Penata Muda TK. I/ III/b
Jabatan : Pegawai BKD Kab. Sinjai

Untuk melaksanakan tugas pada Bidang Data dan kedudukan hukum pegawai pada Kantor
Badan Kepegawaian Daerah Kab. Sinjai.

Demikian Surat Tugas ini diberikan untuk diketahui dan dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Sinjai, 5 Juli 2012

Kepala BKD Kab. Sinjai

Drs. H. TAUFIQ, MM
Pangkat : Pembina Utama Muda
Nip. : 19551214 198003 1 008

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
 Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ZAKARIA R.
2. Tempat / Tanggal Lahir : Sinjai, 29 Agustus 1983
3. Jenis Kelamin : Laki - Laki
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah
6. Jabatan Struktural / Fungsional : Pengadministrasian Umum BKD Kab. Sinjai
7. Pangkat / Golongan : CPNSD, II/a
8. Instansi / Lembaga : Badan Kepegawaian Daerah Kab. Sinjai
9. Masa Kerja Golongan : 09 Tahun 10 Bulan
10. Digaji Menurut : PP. No. 34 Tahun 2014
11. Alamat Tempat Tinggal : Jl. Teratai No.22.D kel. Balangnipa Kec. Sinjai Utara

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut di atas bekerja pula sebagai :-
..................................................................................................................................................
............................................................................................................................
Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp - sebulan
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp - sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut (yang ditanggung dalam daftar gaji)

Nama istri/Suami/Anak Tanggal Keterangan

No Pekerjaan/Sekolah
Tunjangan Kelahiran Perkawinan AK.AT.AA
1. Melisa 20 Mei 1989 27 Oktober 2010 IRT
2. Rayyana Cikal Islamy Zam 30 Juni 2014 - - AK

Catatan : Diisi yang ditanggung dalam daftar gaji

d. Jumlah anak seluruhnya : 1 Orang (yang menjadi tanggungan termasuk dalam daftar gaji)

Demikian keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata
tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang
berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

Sinjai, 25 Mei 2015

Mengetahui :
Kepala Badan Kepegawaian Daerah Yang Menerangkan,

A. ZAINAL ARIFIN NUR,S.IP ZAKARIA R

Pangkat Pembina Tingkat I NIP.19830829 201411 1 001