Seorang laki-laki usia 28 tahun dirawat di ICU karena mengalami Meningitis.

Kondisinya tidak sadar,

GCS 3. Pasien terpasang ventilator dengan mode SIMV, FiO2 disetting 40%, PEEP 5 mmHg, SpO2
93%, terdengar ada ronkhi, RR 28 kali/menit, TD 110/70 mmHg, nadi 110 kali/menit, suhu 39,40C,
refleks brudzinski (+), akral dingin, CRT >2 detik. Informasi dari keluarga, sebelumnya pasien
mengalami pilek dan demam berkepanjangan, pasien mengeluh sakit kepala dan mual, bahkan sempat
muntah menyembur. setelah itu pasien mengalami kejang dan dibawa ke RS.

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Tanggal masuk IGD :23 April 2021 Jam:09:00

Tanggal Pengkajian :23 april 2021 Jam:10:00

I. BIODATA
Identitas Pasien
1. Nama :Tn.T
2. Umur :28 Tahun
3. Agama :islam
4. Pendidikan :SMA
5. Pekerjaan :SWASTA
6. Alamat :JL.tlogomas
7. Tanggal Masuk RS :24 april
8. Diagnosa Medis :Meningitis
9. No. Registrasi :23415
10. Dokter :
Identitas Penanggung Jawab
1. Nama :Ny.W
2. Umur :30 Tahun
3. Pendidikan :SMA
4. Pekerjaan :IRT
5. Alamat :JL.Tlogomas
6. Hubungan dengan Klien:Suami
II. HASIL TRIAGE :
III. PRIMARY SURVEY
1. Airway : Pasien terpasang ventilator dengan mode SIMV, FiO2 disetting 40%, PEEP 5 mmHg,
SpO2 93%, terdengar ada ronkhi,

2. Breathing : terdengar ada ronkhi,

3. Circulation : RR 28 kali/menit, TD 110/70 mmHg, nadi 110 kali/menit, suhu 39,40C,

refleks brudzinski (+), akral dingin, CRT >2 detik.

4. Disability : RR 28 kali/menit, TD 110/70 mmHg, nadi 110 kali/menit, suhu 39,40C, refleks
brudzinski (+), akral dingin, CRT >2 detik.

5. Exposure :berisi pengkajian terhadap suhu serta RR

IV. SECONDARY SURVEY
1. Full Set of Vital Sign
Tanda – tanda vital :
a. Tekanan Darah:110/70 mmHg
b. Nadi ;110 kali/menit
- Frekuensi :
- Irama :
- Kekuatan/isi :
c. Respirasi
- Frekuensi :
- Irama :
d. Suhu :39,4 C
Keadaan/penampilan umum:Tidak sadar
Kesadaran :
2. Five Intervention:
a. Pemasangan EKG/Bed Side Monitor : (ya/tidak), hasil:
b. Pemasangan NGT : (ya/tidak), hasil:
c. Pemasangan Folley Chateter : (ya/tidak), hasil:
d. Pengambilan darah untuk cek lab/pemeriksaan radiologi bila curiga
fraktur : (ya/tidak), hasil:
e. Pemasangan pulse oximetry : (ya/tidak), hasil:
3. Give Comfort
Berisi pengkajian nyeri pada pasien (P, Q, R, S, T)
P :
Q :
R :
S :
T :
History (SAMPLE)
a. Subjektif :
b. Alergi :
c. Medikasi :
d. Riwayat penyakit Sebelumnya :
e. Last Meal :
f. Event Leading :

4. Head to Toe
a. Kepala :
 Bentuk kepala :
 Kulit kepala :
 Rambut :
1) Muka :
2) Mata :
3) Palbebra :
4) Konjungtiva :
5) Sclera :
6) Pupil :
7) Diameter ka/ki :
8) Reflek terhadap cahaya :
9) Penggunaan alat Bantu penglihatan :
10) Hidung :
11) Mulut :
12) Gigi :
 13) Telinga :
b. Leher :
Ada tidaknya deviasi trakea, nilai JVP.
c. Dada :
 Paru-paru :  Jantung :
Inspeksi : Inspeksi :
Palpasi : Palpasi :
Perkusi : Perkusi :
Auskultasi : Auskultasi :
d. Abdomen :
 Inspeksi :
 Auskultasi :
 Perkusi :
 Palpasi :
e. Genetalia :
f. Rektum :
g. Ekstremitas :
 Atas :  Bawah :
Kekuatan Otot ka/ki : Kekuatan Otot ka/ki :
ROM ka/ki : ROM ka/ki :
Capilary Refill Time : Capilary Refill Time :
ka/ki ka/ki
Perubahan bentuk tulang : Perubahan bentuk tulang :
V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA:
VI. PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN DATA PENUNJANG
Hari/Tanggal Jenis Nilai Keterangan
Hasil Satuan
Jam Pemeriksaan Normal Hasil
Pasien terpasang
ventilator dengan
mode SIMV,Fi02
di setting 40
%,PEEP 5
mmHg,Sp02
93%,terdengar ada
ronkhi

VII. TERAPI MEDIS

Hari/
Golongan & Fungsi &
Tangga Jenis Terapi Dosis
Kandungan Farmakodinamik
l
Jam
Cairan IV :
Obat Peroral :
Obat
Parenteral:
Obat Topikal:

V. ANALISA DATA
Nama :Tn.T No. CM :
Umur :28 Tahun Diagnosa Medis :Meningitis
Hari/Tanggal Data Fokus Problem Etiologi
Jam
23 April 2021 DS: Bersihan jalan nafas Adanya jalan napas
DO:Kondisinya tidak tidak efektif buatan
sadar, GCS 3. Pasien
terpasang ventilator
dengan mode SIMV,
FiO2 disetting 40%,
PEEP 5 mmHg, SpO2
93%, terdengar ada
ronkhi,

DS: Gangguan pertukaran Ketidakseimbangan

DO: terpasang gas ventilasi-perfusi
ventilator dengan mode
SIMV, FiO2 disetting
40%, PEEP 5 mmHg,
SpO2 93%, terdengar
ada ronkhi,

DS: Informasi dari Hipertermia Sakit kepala dan

keluarga, sebelumnya Demam
pasien mengalami pilek
dan demam
berkepanjangan, pasien
mengeluh sakit kepala
 dan mual, bahkan sempat
muntah menyembur.
setelah itu pasien
mengalami kejang dan
dibawa ke RS
DO: suhu 39,40C,
refleks brudzinski (+),
akral dingin, CRT >2
detik.

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN : (Berdasarkan SDKI)

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif
2.Gangguan pertukaran gas
3.Hipertermia
VI. RENCANA/INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama :Tn.T No. RM
Umur :28 Tahun :Diagnosa Medis :
Hari/Tanggal No Tujuan dan Tanda
Intervensi
Jam Diagnosa Kriteria Hasil Tangan/Nama

L.01001 Frekuensi Manajemen jalan

napas:memburuk napas
1 Tindakan
Cukup memburuk Observasi
2 - monitor pola
Sedang napas(frekuensi
3 ,kedalaman,usa
Cukup membaik ha,napas)
4 - monitor bunyi
Membaik napas
5 tambahan(mis,
Pola napas: memburuk gurgling,mengi,
1 wheezing,ronk
Cukup memburuk hi kering)
2 Teraupeutik
Sedang - pertahankan
3 kepatenan
Cukup membaik jalan napas
4 dengan head-
Membaik
tilt dan chin-
5
lift(jaw-thrust
jika curiga
trauma
servikal
- posisikan semi
–fowler atau
fowler
- berikan minum
hangat
Edukasi
- Anjurkan
asupan cairan
2000ml/hari
jika tidak
kontraindikasi
- Ajarkan teknik
batuk efektif

L.01003 Tingkat kesadaran:

Pemantauan respirasi
Menurun
Observasi
1
Cukup menurun
- Monitor
2
frekuensi,ira
Sedang
ma,kedalama
3
n dan upaya
Cukup meningkat
napas
4
- Monitor
Meningkat
adanya
5
sumbatan
jalan napas
Teraupeutik
- Atur interval
pemantauan
respirasi sesuai
kondisi pasien
- Dokumentasik
an hasil
pemantauan
Edukasi
- Jelaskan
prosedur
VII. TINDAKAN/IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama :Tn,T No. RM :
Umur :28 tahun Diagnosa Medis :
Hari/Tanggal No Tanda
Implementasi Respon Klien
Jam Diagnosa Tangan/Nama
L.01001 Manajemen jalan
napas
Tindakan
Observasi
- Memonitor pola
napas(frekuensi,
kedalaman,usaha
,napas)
- Memonitor
bunyi napas
tambahan(mis,g
urgling,mengi,w
heezing,ronkhi
kering)
Teraupeutik
- pertahankan
kepatenan jalan
napas dengan
head-tilt dan
chin-lift(jaw-
thrust jika
curiga trauma
servikal
- posisikan semi
–fowler atau
fowler
- berikan minum
hangat
Edukasi
- Anjurkan asupan
cairan
2000ml/hari jika
tidak
kontraindikasi
- Ajarkan teknik
batuk efektif
L.01003 Pemantauan respirasi
Observasi

- Monitor
frekuensi,iram
a,kedalaman
dan upaya
napas
- Monitor
adanya
sumbatan
jalan napas
Teraupeutik
- Atur interval
pemantauan
respirasi sesuai
kondisi pasien
 - Dokumentasika
n hasil
pemantauan
Edukasi
- Jelaskan
prosedur
pemantauan
- Informasikan
hasil
pemantaun,
Jika perlu

D 0130 Manajemen
hipertermia
Tindakan
Observasi
- Mengidentifikasi
penyebab
hipertermia
(mis,dehidrasi.
Terpapar
lingkungan
panas,penggunaa
n inkubator)
- MeMonitor suhu
tubuh
Teraupeutik
- Menyediakan
lingkungan yang
dingin
- Melonggarkan
atau lepaskan
pakaian
- Melakukan
pendinginan
eksternal(mis,
selimut
hipotermia atau
kompres dingin
pada
dahi,leher,dada ,
abdomen
,aksila)
VIII. CATATAN PERKEMBANGAN/EVALUASI
Nama :Tn.T No. RM :
Umur :28 Tahun Diagnosa
Medis :
Hari/Tanggal No Tanda
Evaluasi
Jam Diagnosa Tangan/Nama
L.01001 S:-
O: kondisi pasien sudah sadar
A:masalah teratasi
P:hentikan intervensi

L.01003 S:-
O:pasien tidak terpasang lagi ventilator
A:masalah teratasi
P: Hentikan intervensi

S: sebelumnya pasien mengalami pilek dan

demam berkepanjangan, pasien mengeluh
sakit kepala dan mual, bahkan sempat muntah
menyembur. setelah itu pasien mengalami
kejang dan dibawa ke RS
O:Keadaan pasien sudah membaik,sakit
kepala berkurang dan pasien tidak mengalami
kejang,suhu tubuh menurun, : suhu 36,70C,
A:Masalah teratasi
P:Hentikan intervensi