Anda di halaman 1dari 1

RM IBS 05

KOP RUMAH SAKIT “CEPET SEHAT”

LEMBAR OBSERVASI DENGAN LOKAL ANESTESI


Nama : Tgl Lahir / Umur :
L/P

Ruang OK : Alamat : No Rekam Medik :

Tanggal Operasi

Dokter : Jam Anestesi : s/d


Operator
Assisten : Jam Operasi : s/d

Instrumentator : Diagnosa Pre Operasi :

Sirkulair : Diagnosa Post OPerasi :

Jenis Operasi : О Bersih О BersihTerkontaminasi Tindakan Operasi :


О Kotor О Terkontaminasi
Obat Anestesi : О Lidocain 2% О Pehacain 2% О Chlorethyl Spray. Jumlah :

PRE OPERASI INTRA OPERASI POST OPERASI


1 Keadaan Umun : Jam TD Nadi Suhu Nafas 1 Keadaan Umun :
(mmHg) (x/menit) ( C) (x/menit)
2 Keluhan Utama : 2 Keluhan Utama :

3 Tanda-Tanda Vital 3 Tanda-Tanda Vital


- TD : mm/Hg - TD : mm/Hg
- Nadi : x/menit - Nadi: x/menit
- Suhu: C - Suhu: C
- Nafas: x/menit - Nafas : x/menit
4 Alergi Obat : 4. Skala Nyeri (Numeric
Scale):
5 Alergi Makanan : 5 Tindak Lanjut Perawatan
О MRS О Pulang
6 Kembali Kontrol :

Surabaya , …………………………...
Perawat Kamar Operasi Dokter Operator

( …………………………………) ( …………………………………)
Nama Terang Dan Tanda Tangan Nama Terang Dan Tanda Tangan

Anda mungkin juga menyukai