AKPER ISLAMIC VILLAGE TANGERANG

LAMPIRAN 5

AKADEMI KEPERAWATAN ISLAMIC VILLAGE TANGERANG

PENGKAJIAN
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Mahasiswa : Hilda Hestika Fahroji

NIM : 18.029
Tempat Praktik/Ruang : RSUD Kabupaten Tangerang/ Cempaka
Tanggal Praktik : 08 Maret 2021

A. IDENTITAS DIRI PASIEN

Nama Pasien : Tn. R
Umur : 50 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku / Bangsa : Indonesia
Bahasa : Indonesia
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Pedagang
Status Perkawinan : Menikah
Tanggal,Jam masuk RS : 01 Maret 2021, 08.00 WIB
Diagnosa Medis, tanggal : Stroke hemorogik, 01 Maret 2021
Sumber Informasi : Keluarga
Tanggal Pengkajian, jam : 08 Mar. 21, 08.00 WIB
AKPER ISLAMIC VILLAGE TANGERANG
Danger – Periksa Bahaya !
 Apakah masih ada bahaya
?  Lalu Lintas
 Periksa dengan lihat –
dengar - cium
RESPONSE – Periksa
Kesadaran
 PanggilNama & Tepuk
Bahu Korban
 Apakah Korban Sadar?
AIRWAY – Buka Jalan
Napas
 Tengadahkan kepala
angkat dagu
 Apakah bersih?
BREATHING – Periksa
Napas Korban
 Lihat– dengar – rasakan
selama 10 detik
 Apakah bernapas?
CIRCULATION – Periksa
Tanda-Tanda Sirkulasi
Tidak ada perdarahan
 Ada perdarahan hebat?
TINDAKAN YANG DILAKUKAN
 Bantuan Napas
Primary Survey (Survei Awal)
 Ya  Api Tangani bahaya kalau bisa; jika
 Gas tidak hubungi tim bantuan / rescue
 Listrik
 ……………
√ Tidak √Aman bagi anda, Segera lakukan tindakan
orang lain, korban pemeriksaan selanjutnya !
√Ya Segera lakukan pemeriksaan ‘secondary survey’
Lakukan posisi pemulihan jika memungkinkan
 Tidak Segera panggil bantuan medis / layanan gawat darurat
Segera lakukan pemeriksaan selanjutnya!
 Tidak Segera ambil benda asing yang terlihat, jika cairan
bersihkan dengan memiringkan korban
√Ya Segera lakukan pemeriksaan selanjutnya!
√Ya Segera lakukan pemeriksaan ‘secondary survey’
Lakukan posisi pemulihan jika memungkinkan
 Tidak Lakukan tindakan resusitasi jantung paru dengan rasio
tekanan dan bantuan napas 30:2
Lakukan CPR hingga:
o Korban menunjukkan tanda-tanda sirkulasi: batuk,
napas normal dan pergerakan
o Tim medis / bantuan datang dan mengambil alih
o Anda kelelahan
Perdarahan hebat harus dihentikan dulu sebelum melakukan CPR / RJP
 Resusitasi Jantung Napas  Kontrol Perdarahan Hebat
AKPER ISLAMIC VILLAGE TANGERANG

Secondary Survey (Survei Kedua)

Pemeriksaan Fisik (Head to Toe) == Lakukan dengan metode ‘DOTS’
Hasil Keterangan
Bagian Tubuh
Kepala  Kelainan Bentuk (Deformity)
 Luka-luka (Open wound)
 Nyeri tekan (Tenderness)
 Pembengkakan (Swelling)
Leher  Kelainan Bentuk
 Luka-luka
 Nyeri tekan
 Pembengkakan
Dada  Kelainan Bentuk
 Luka-luka
 Nyeri tekan
 Pembengkakan
Perut  Kelainan Bentuk
 Luka-luka
 Nyeri tekan
 Pembengkakan
Panggul  Kelainan Bentuk
 Luka-luka
 Nyeri tekan
 Pembengkakan
Daerah Kelamin &  Perdarahan
Anus  Cairan tubuh lain
Anggota Gerak Atas  Kelainan Bentuk
 Luka-luka
 Nyeri tekan
√Pembengkakan
Anggota Gerak  Kelainan Bentuk
Bawah  Luka-luka
 Nyeri tekan
√Pembengkakan
Medic Alert  Ada
 Tidak
Pemeriksaan Tanda-tanda vital (Vital Signs)
Nadi  Tidak Teratur Keterangan:
 Rate 88x / menit  Lemah
√Teratur

√Kuat
Napas  Rate 24 x / menit  Tidak teratur Keterangan:
√Teratur  Ngorok

√Suara napas normal  ‘Mengi’

Kesadaran √Alert (sadar penuh) Keterangan:
 Verbal -Berespon terhadap
suara
 Pain-Berespon terhadap nyeri
 Unresponsive-Tidak berespon

Kulit Warna √Normal  Merah  Pucat

Suhu √Hangat  Panas  Dingin
Tekstur √Lembut  Kering  Keriput
Capillary Refill  <> √> 2 detik
AKPER ISLAMIC VILLAGE TANGERANG

Secondary Survey (Survei Kedua)

Interview
Tanda & Gejala Yang dirasakan  Tidak Ada √Ada; sebutkan…………….

Riwayat Alergi √Tidak Ada  Ada; sebutkan…………….

Sedang Makan Obat? √Tidak  Ada; sebutkan…………….

Riwayat Kesehatan Masa Lalu √Tidak Ada  Ada; sebutkan…………….
Makan Terakhir  Kapan? Keluarga mengatakan pagi hari
 Apa? Keluarga mengatakan nasi uduk
 keluarga mengatakan 10 sendok
Kejadian yang menyebabkan  Apa?
cedera  Kapan?
 Bagaimana?
Lain-Lain (Silakan Tulis Data-Data Lain Yang Ditemukan)

Tindakan Yang Diberikan Dalam Survei Kedua

First Aider(s)
Tanda
Nama Ny. A
tangan
LEMBAR OBSERVASI PASIEN
Waktu
Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam
… … … … … … … …
08.00
Respirasi 24x/mnt
Tekanan 140/90
Darah mmHg
Nadi 88x/mnt
Perfusi / >2 detik
Capillary
Refill
Tingkat
Kesadaran
(AVPU)
AKPER ISLAMIC VILLAGE TANGERANG

LAMPIRAN 6

Dokumentasi Pelaporan di Ruang KGD

I. Identitas Pasien
Nama Pasien : Tn. R
Umur : 56 tahun
Jenis Kelamin : Laki- laki
Agama : Islam
Suku / Bangsa : Indonesia
Bahasa : Indonesia
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Pedagang
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Kelapa dua
Tanggal,Jam masuk RS : 01 maret 2021, 08.00 WIB
No. Register : 012103
Diagnosa Medis, tanggal : stroke hemorogik 01 Maret 2021
Sumber Informasi : Keluarga
Tanggal Pengkajian, jam : 08 Mar. 21, 08.00 WIB
Penanggung Jawab(Ayah/Ibu/Suami/Istri/lain-lain)
Nama : Ny. I
Umur : 54 tahun
Hubungan dengan pasien : Istri
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : pasar anyar

1. Pengkajian Primary survey :

a. Sirkulasi
Nadi: 88x/menit, irama teratur, denyut kuat, TD: 150/90 mmHg, ekstremitas hangat,
warna kulit pucat, tidak nyeri dada, CRT <3 detik, tidak ada edema pada ekstremitas,
ritme jantung reguler
Diagnosa keperawatan:
Perencanaan :
Pelaksanaan :
Evaluasi (SOAP):
AKPER ISLAMIC VILLAGE TANGERANG

b. Airway : jalan nafas paten, tidak ada sumbatan pada jalan nafas, tidak ada sekret atai
cairan
Diagnosa keperawatan
Perencanaan
Pelaksanaan
Evaluasi (SOAP)

c. Breathing : pasien tampak sesak, RR: 24x/menit, irama teratur, kedalaman dalam, tidak
ada batuk, warna kulit pucat, tidak menggunakan otot bantu nafas, suara nafas vesikuler,
tidak ada jejas, deviasi trakea tidak, pengembangan dada simteris.
Diagnosa keperawatan
Perencanaan
Pelaksanaan
Evaluasi (SOAP)

d. Disability : Tingkat kesadaran pasien composmetis, pupil isokor, pupir berinteraksi

terhadap cahaya, GCS: E:4 M: 4 V: 5 jumlah : 13.
Diagnosa keperawatan
Perencanaan
Pelaksanaan
Evaluasi (SOAP)

e. Exposure
Diagnosa keperawatan
Perencanaan
Pelaksanaan
Evaluasi (SOAP):
2. Pengkajian Sekunder :
a. Anamnesa :
Riwayat kesehatan sekarang: pasien mengalami stroke hemorogik
Riwayat kesehatan lalu: keluarga mengatakan kaka pasien hipertensi juga
Riwayat kesehatan keluarga:

b. Pemeriksaan Fisik :
Kepala, wajah: Kulit wajah sawo matang, tidak ada lessi atau massa, bentuk kepala lonjong,
distribusi rambut tebal, Rambut hitam, distribusi merata, tidak ada keluhan pusing , tidak ada
AKPER ISLAMIC VILLAGE TANGERANG

lesi pada kulit kepala, kulit kepala bersih, dan tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan, tes
sensasi wajah kuat bisa menahan
Mata: Bentuk mata simetris, letak mata tebal, palpebra tidak ada pembengkakan, pupil
isokor, lakrimaris normal tidak ada nyeri tekan, tes snallen chart normal semua, tidak buta
warna, konjungtiva ananemis, sklera tidak ikterik, visus 6/6, enam lapang pandang baik
Hidung: Bentuk hidung mancung, simetris, konka nasal merah mudah, mukosa hidung merah
muda, tidak ada keluaran, sinus makrilaris tidak ada bengkak, fungsi penciuman baik, dengan
bukti dapat membedakan bau minyak wangi dan minyak kayu putih. Septum lurus
Telinga: Letak pangkal telinga sejajar dengan mata, didalam telinga tidak ada lessi maupun
massa, Bentuk telinga simetris, tidak ada seruma atau keluaran, klien dapat mendengar
pembicaraan perawat dan detakkan jarum jam, tes rinne terdengar memendek, tes weber
terdengar di kedua telinga, tes scwabach sama-sama tidak mendengar antara klien dan
perawat, tidak terdapat infeksi pada telinga, telinga bersih, tidak ada nyeri tulang mastoid
Mulut, gigi: Bentuk mulut ketika klien tersenyum dan bicara simetris, Bibir klien lembab,
berwarna merah muda, bersih, tidak ada gigi berlubang, tidak ada karies, palatum normal ,
tidak ada kesulitan untuk menelan, klien dapat membedakan rasa asin dan manis, gigi
tampak bersih
Leher: Warna sesuai dengan tubuh, integritas kulit bersih, bentuk saat menelan simetris,
tidak ada lessi atau massa, Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada kesulitan untuk
bergerak
Thoraks, jantung: Perkembangan dada kanan dan kiri simetris,, Dada berbentuk sismetris,
tulang iga 12 pasang, tidak ada keluhan sesak, warna kulit sawo matang, klien bernafas tidak
menggunakan otot tambahan, taktil premitus baik, konfigurasi dada 2:1, suara nafas
vesikuler, terdengar bunyi sonor, tidak terdengar wheezing/ ronchi, tidak ada kelainan
tulang belakang, suara jantung S1 dan S2, Tidak ada retraksi dinding dada
Abdomen: Perut datar, tidak ada nyeri tekan dan lepas. Tidak ada nyeri ginjal
Tidak ada pembesaran hepar, tidak ada bengkak atau benjolan, umbilikus bersih, tidak ada
tanda peradangan ginjal, bising usus 6 x/mnt
Ekstremitas: warna pucat, tidak ada nyeri, tidak ada krepitasi, ada edema pada
ekstremitas, pulse 88x/mnt, sensasi tidak merasa geli, motorik bisa menggerakan jempol
kaki, Ekstremitas atas dan bawah: pergerakan bebas, reflek positif, kekuatan otot 4, otot-
otot jari baik, CRT <3dtk, kuku normal, trisep normal, dan patela normal
c. Diagnosa keperawatan
d. Perencanaan
e. Evaluasi (SOAP) :
AKPER ISLAMIC VILLAGE TANGERANG

3. Analisa Data
Tanggal Analisa data Masalah Penyebab
, jam
08 DS: Resiko perfusi Hipertensi
maret keluarga mengatakan pasien serebral tidak efektif
21, mengeluh pusing dan lemas

08.00 DO:
WIB td: 150/90

ku: tampak sakit sedang

n: 80x/menit

Diagnosa Keperawatan
No Dx Keperawatan
1 resiko perfusi serebral tidak efektif b.d hipertensi

DS:
keluarga mengatakan pasien mengeluh pusing dan lemas

DO:
td: 150/90

ku: tampak sakit sedang

n: 80x/menit
Intervensi Keperawatan
No Tanggal, Luaran
jam
1 08 mar Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x4 jam, masalah
21,
keperawatan resiko perfusi serebral
08.00 b.d hipertensi dapat meningkat.
Dengan kriteria hasil:
WIB
1. tingkat kesadaran meningkat
2. kognitif meningkat
3. sakit kepala menurun
4. nilai rata-rata tekanan darah
membaik
Intervensi
Observasi
1. manajemen peningkatan TIK
2. monitor tanda/gejala peningkatan
TIK
3. monitor MAP
6. monitor PAP,jika perlu
8. Monitor CVP
9. monitor status pernafasan
10. monitor intake dan output cairan
Tarapeutik
11. berikan posisi semi fowler
12. cegah terjadinya kejang
Kolaborasi
13. kolaborasi pemberian sedasi dan
AKPER ISLAMIC VILLAGE TANGERANG

antikovulsan
14. kolaborasi pemberian diuretik
osmosis

Implementasi Keperawatan
Tanggal, Dx Tindakan keperawatan dan Hasil Paraf
jam
08 mar 1 1. memanajemen peningkatan TIK
Hasil:
21,
Ds:-
09.00 Do: Ku: tampak sakit sedang
Pasien tampak lemas
WIB
Td: 162/100
Nadi: 80x/menit
Tidak ada peningkatan TIK
2. memonitor tanda/gejala peningkatan TIK
Ds:-
Do: Ku: tampak sakit sedang
Pasien tampak lemas
Td: 162/100
Nadi: 80x/menit
Tidak ada tanda / gejala peningkatan TIK
12. memberikan posisi semi fowler
Ds:-
Do: Ku: tampak sakit sedang
Pasien tampak lemas
Td: 162/100
Nadi: 80x/menit
Tidak ada peningkatan TIK
2. mencegah terjadinya kejang
Ds:-
Do: Ku: tampak sakit sedang
Pasien tampak lemas
Td: 162/100
Nadi: 80x/menit

Evaluasi dan Hasil

Tanggal Dx Evaluasi SOAP Paraf
, jam Kep
01 mar 1 S: Keluarga mengatakan pasien pusing dan lemas
AKPER ISLAMIC VILLAGE TANGERANG

21, O: Ku: tampak sakit sedang

Pasien tampak lemas
09.00
Td: 162/100
WIB Nadi: 80x/menit
Tidak ada peningkatan TIK
A: masalah keperawatan resiko perfusi serebral tidak efektif
belum meningkat
P: intervensi 1-14 dilanjutkan