ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN

Tn. Y usia 28 tahun dirawat dengan keluhan jatuh ditempat kerja sudah 3 hari yang lalu. Saat
datang ke IGD dalam keadaan lemas, terlihat kesakitan dan bengkak di daerah kaki kiri.
Pasien merasa kakinya terkilir, kaki bisa berjalan dengan bantuan anaknya. Pasien terlihat
mengusap-usap daerah sekitar lokasi nyeri ( kaki ), pasien mengatakan nyeri pada daerah
punggung kaki kiri, skala nyeri 8, nyeri terasa semakin hebat saat pasien menggerakan
kakinya dengan durasi nyeri panjang. Rr: 25x/menit, Td: 110/80mmhg, N: 87x/menit, S: 37c.
Diagnosa medis: Fraktur Digiti V metacarpal sinistra. Saat ini pasien mendapatkan infus RL
20 tts/menit, terapi Ceftriaxone 1x1gr, Ranitidine 3x50mg, Ketarolac 3x30mg.

I. PENGKAJIAN
Nama mahasiswa : Hilda Hestika Fahroji
NPM : 18.029
Ruang/RS : Soka
Tgl/jam pengkajian : Senin, 08 Februari 2021

II. IDENTITAS
A. Identitas Klien
1. Initial klien : Tn. Y
2. Usia : 38 Tahun
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Status perkawinan : Menikah
5. Pekerjaan : Buruh
6. Pendidikan terakhir : SMA
7. Alamat : Kelapa Dua
8. Diagnosa medis : Fraktur Digiti V Metacrapal Sinistra
9. Hari rawat ke brp :

B. Identitas Penanggung Jawab

1. Initial keluarga klien : Tn. I
2. Usia : 11 Tahun
3. Status perkawinan : Belum Menikah
4. Hub. dengan klien : Anak
5. Pekerjaan : belum
6. Pendidikan terakhir : SMP
7. Alamat : Kelapa Dua

TRIAGE P1 P2 P3 P4

III. KELUHAN UTAMA DAN RIWAYAT PENYAKIT

A. Keluhan utama/Alasan klien
Pasien mengatakan datang ke IGD karena nyeri hebat pada kaki kiri akibat jatuh
di tempat kerja, pasien mengatakan kakinya terkilir.
 B. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan tidak ada
C. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan dulu pernah mengalami jatuh dari motor

D. Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengatakan tidak ada
diabetes jantung kanker asma hipertensi

lainnya

IV. PENGKAJIAN PRIMER

Tgl/Ja
Data/Masalah
m
AIRWAY
Jalan Nafas : √ Paten  Tidak Paten
Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing  N/A
Suara Nafas : Snoring Gurgling Stridor  N/A
Keluhan Lain: ... ...

Masalah Keperawatan
Bersihan jalan nafas tidak efektif
Obstruksi jalan nafas
keterangan:
....................................
....................................
....................................
BREATHING
Gerakan dada : √ Simetris  Asimetris
Irama Nafas : √ Cepat  Dangkal  Normal
Pola Nafas : √ Teratur  Tidak Teratur
Retraksi otot dada :  Ada  N/A
Sesak Nafas : √ Ada  N/A  RR : 25x/mnt
Keluhan Lain: … …
Suara nafas:
√Vesikuler R/L
Ronchi R/L
Wheezing R/L
Krepitus subkutis
 Penggunaan otot bantu pernafasan
keterangan :
...................
Masalah Keperawatan
√Gangguan pola nafas
Kerusakan pertukaran gas
Keterangan:
....................................
....................................
....................................
CIRCULATION
TD: 110/80mmHg
FN:87x/mnt
Suhu: 370C
Denyut nadi:
√Kuat/lemah
√Reguler/ireguler
Bunyi jantung:
Bj I/BJ II
Murmur
Gallop
Distensi vena jugularis
Conjungtiva................
Kulit:
√Hangat Kering
Dingin Pucat
Sianosis
CRT <3dtk
Edema........................
Nilai CVP..................
keterangan:
....................................
Masalah Keperawatan
Penurunan perfusi jaringan.......................
Penurunan curah jantung
Gangguan keseimbangan cairan
Lainnya:
....................................
DISABILITY
Respon : √Alert  Verbal  Pain  Unrespon
Kesadaran :  √CM  Delirium  Somnolen  lainnya
GCS :  Eye 4  Verbal 6  Motorik 3
Pupil :  √Isokor  Unisokor  Pinpoint  Medriasis
 Refleks Cahaya:  √Ada  Tidak Ada
Keluhan Lain : … …
Masalah Keperawatan
Intoleransi aktifitas
√Kerusakan mobilitas fisik
Kerusakan integritas kulit
Kerusakan komunikasi verbal
Lainnya:
....................................
EXPOSURE
Deformitas :  Ya  √Tidak
Contusio : √ Ya  Tidak
Abrasi :  Ya  √Tidak
Penetrasi : Ya  √Tidak
Laserasi : Ya √ Tidak
Edema : Ya  √Tidak
Keluhan Lain/Keterangan:
…......

Masalah keperawatan :
Kerusakan integritas jaringan
√ Kerusakan mobilitas fisik

V. PENGKAJIAN SEKUNDER
A. Keadaan Saat Ini
1. Keadaan umum :
baik sakit ringan
√sakit sedang sakit berat

Keterangan : .............. ...........

2. Kesadaran :
√compos mentis apatis somnolen
supor sopor coma koma

Keterangan :.......................

3. BB :60 kg TB : 170 cm Lingkar perut : cm

Keterangan : ..............................
 4. TTV :

Nadi Pernafasan Suhu

Tgl/jam TD (mmHg) GCS Ket.
(x/mnt) (x/mnt) (0C)
08/02/202 110/20mmhg 87x/mnt 25x/mnt 37C 13
1
08:00 WIB

B. Review Of System
1. Sistem kardiovaskuler
a. Warna kulit :
√normal kemerahan sianosis pucat

lain-lain
b. Denyut nadi : √teratur tidak teratur
c. Sirkulasi : √akral hangat akral dingin
palpitasi edema, lokasi
d. Pulsasi : √kuat lemah tidak teraba

Keterangan: ................................

2. Sistem Gastrointestinal
a. Mulut : √tidak ada kelemahan √simetris asimetris
mukosa kering √bibir pucat lain-lain,
b. Gigi : √tidak ada kelainan caries goyang
Gigi palsu tambal lain-lain,
c. Lidah : √tidak ada kelainan kotor gerakan asimetris
Lain-lain,
d. Tenggorokan : gangguan menelan sakit menelan lain-lain,
e. Abdomen : supel asites tegang
lain-lain,

Keterangan: .......................

3. Sistem Neurologi
a. Pengelihatan : √tidak ada kelainan gangguan pengelihatan,
b. Penggunaan alat bantu: √tidak
 ya: mata palsu kaca mata lensa kotak

c. Pendengaran : √tidak ada kelainan berdengung nyeri

tuli keluar cairan lain-lain,
d. Bicara : √jelas tidak jelas,
e. Sensorik : √tidak ada kelainan nyeri rasa kebas
lain-lain,
f. Motorik : hemiparese √tetraparese tidak ada kelainan
lain-lain,

Keterangan: Gangguan Mobilitas Fisik

4. Kenyamanan
a. Ada nyeri :√ tidak ya, skala:8
b. Tipe : √akut kronik
c. Frekuensi : jarang hilang-timbul √terus-menerus
d. Riwayat merokok : tidak √ya, jenis: Roko batang
Jumlah/hr, 1x/hari lamanya, 11 tahun
e. Riwayat minum-minuman keras : √ tidak ya, jenis:
jumlah/hr, lamanya,
f. Riwayat penggunaan obat penenang :√ tidak ya, jenis:
jumlah/hr, lamanya,

Keterangan:....................................

5. Kebutuhan istirahat/tidur: 8jam/hr

√tidak ada kelainan insomnia hyperinsomnia
lain-lain,

Keterangan:...............................

6. Fungsi
a. Kemampuan melakukan ADL: mandiri √bantuan minimal
bantuan sebagian ketergantungan total
b. Aktivitas : √tirah baring duduk berjalan
g. Ekstremitas atas : √kuat lemah
c. Ekstremitas bawah : kuat √lemah
d. Kemampuan menggenggam : √kuat lemah tidak mampu

Keterangan:..........................................

7. Nutrisi: x/hr
a. Penggunaan alat bantu: √tidak ya,
b. Jenis makanan : Nasi lauk pauk
c. Porsi makan : 2x/hari

Keterangan:......................................................
8. Sistem Integumen
a. Warna : pucat sianosis √normal lain-lain,
b. Turgor: √baik sedang buruk
c. Kulit : √normal kemerahan/rash lesi
luka
√memar petechie bula
d. Kriteria, resiko dekubitus : usia > 65 thn obesitas
pasien immobilisasi dirawat di ICU/HCU
inkontinensia uri/alvi paraplegi
penyakit kronis (DM,CHFCKD)

Keterangan:.............................................................

9. Proteksi
a. Status mental : √orientasi tidak ada respon agitasi menyerang
kooperatif letargi
b. Status psikologis : disorierntasi, orang tempat waktu
c. Adakah penggunaan restrain : ya, alasan: tidak
membahayakan diri sendiri
membahayakan orang lain

Keterangan:.................................

10. Eliminasi
a. BAK: 7x/hr
1) Penggunaan alat bantu : √ya tidak
2) Warna : √jernih keruh pekat kemerahan
3) Volume :

4) Masalah : disuria anuria poliuria retensio urine

Keterangan:..........................

b. BAB: 1x/hr
1) Warna : √kuning kehijauan kemerahan kehitaman
2) Konsistensi: √padat cair keras
3) Masalah : diare konstipasi

Keterangan:......................................

11. Sistem Reproduksi

a. Wanita
1) Menopose :
 2) ya tidak
3) Hamil: ya tidak
4) Masalah seksual/reproduksi : ya, sebutkan
tidak

b. Lakilaki
1) Masalah seksual/reproduksi : ya, sebutkan
√tidak

Keterangan:..............................

12. Kebutuhan komunikasi/pendidikan dan pengajaran

a. Gangguan komunikasi verbal : ya √tidak

Keterangan:....................................

13. Spiritual
a. Agama : √islam kristen hindu budha

Keterangan:......................

14. Sistem sosial

a. Tinggal bersama : √suami/istri orang tua sendiri teman

Keterangan:..........................

VI. PENGKAJIAN TERTIER

A. Temuan Hasil Laboratorium

Tgl/jam pemeriksaan:
Pemeriksaan Hasil Normal

HEMATOLOGI
Hemoglobin 13.0gr/dL 13.2 - 17.3 g/dl
Leukosit 7,30 3.80 – 10.60
Hematokrit 50% 40 – 62 %
Trombosit 320 140 – 440

KIMIA
KARBOHIDRAT
Glukosa darah sewaktu 120 mg/dL <180 mg/dl

FUNGSI JANTUNG
CKMB 16 U/L 0.0 – 25.0 U/L

ELEKTROLIT
Natrium (Na) 137 mEq/l 135 - 147 mEq/l
Kalium (K) 4.0 mEq/i 3.5 – 5.0 mEq/l
 Chione (CI) 96 mEq/l 96 -105 mEq/l

B. Temuan Hasil Radiologi

C. Perekaman EKG
*Terlampir

D. Therapy

VII. ANALISA DATA

Masalah TTD
No Tgl/jam Data Fokus Etiologi
Keperawatan Ners
1 08/02/2021 Ds: pasien Agen pencedera Nyeri akut Hilda
mengatakan nyeri fisologis
hebat pada kaki
kiri karena jatuh,
skala nyeri 8
Do: pasien tampak
meringis
kesakitan, pasien
tampak mengusap-
usap kakinya yang
nyeri
 2 08/02/2021 Ds: pasien Penurunan Gangguan Hilda
mengatakan kekuatan otot mobilitas fisik
kakinya terkilir
Do: pasien jika
berjalan dibantu
oleh anaknya
3 08/02/2021 Ds: pasien Pola nafas Hilda
menatakan nyeri tidak efektif
hebat pada kaki
kiri, skala nyeri 8
Do: pasien tampak
sesak, RR:
25x/mnt

VIII. PRIORITAS DIAGNOSA

1. nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis

2. pola nafas tidak efektif b.d

3. gangguan mobilitas fisik b.d

IX. INTERVENSI

No Hari/tgl Diagnosa Tujuan (KH) Intervensi Rasional TTD Ners

1 08/02/2021 Nyeri akut b.d Setelah dilakukan Observasi:
agen pencedera tindakan
fisiologis keperawatan 1x7 1. Identifikasi lokasi
Ds: pasien
jam masalah 2. Identifikasi skala yeri
mengatakan
nyeri hebat keperawatan nyeri
pada kaki kiri akut b.d agen 3 Identifikasi respon nyeri
karena jatuh, pencedera fisiologis
Tarapeutik
skala nyeri 8 dapat menurun
Do: pasien dengan kriteria 1. Berikan teknik
tampak hasil: nonfarmakalogis untuk
meringis
kesakitan, mengurangi rasa nyeri
1. Keluhan nyeri
pasien tampak menurun 2. Kontrol lingkungan yang
mengusap-usap
kakinya yang memperberat rasa nyeri
2. Meringis
nyeri menurun

2 08/02/2021 Pola nafas Setelah dilakukan Observasi

 tidak efektif b.d tindakan 2 x 24 1. Monitor frekuensi,
hambatan jam masalah pola irama, kedalaman dan
upaya nafas nafas membaik, upaya napas
Ds: pasien dengan kriteria 2. Monitor pola napas
mengatakan hasil : 3. Auskultasi bunyi napas
nyeri hebat, 1. Dispnea 4. Monitor saturasi oksigen
skala nyeri 8 menurun Terapeutik
Do: Rr: 2. Penggunaan
5. Atur interval
25x/mnt otot bantu
pemantauan respirasi
napas menurun
sesuai kondisi pasien
3. Frekuensi nafas
6. Dokumentasikan hasil
membaik
pemantauan
4. Kedalaman
Edukasi
napas
membaik; Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan

3 08/02/2021 Gangguan Setelah dilakukan Observasi

mobilitas fisik tindakan 1. identifikasi adanya nyeri
keperawatan 1x7
b.d atau keluhan fisik laiinya
jam. Masalah
Ketidakbugara keperawatan 2. identifikasi toleransi fisik
n fisik, gangguan mobilitas melakukan ambulasi
fisik b.d penurunan
Program 3. monitor kondisi umum
kekuatan otot dapat
pembatasan meningkat. dengan selama melakukan ambulasi
gerak kriteria hasil:
Tarapeutik
1. pergerakan
Ds: pasien 4. fasilitasi aktivitas
ekstremitas
mengatakan ambulasi dengan alat bantu
meningkat
 kakinya terkilir 2. kekuatan otot 5. fasilitasi melakukan
Do: pasien jika meningkat mobilisasi fisik, jika perlu
berjalan
dibantu oleh 3. rentang gerak 6. libatkan keluarga untuk
anaknya (ROM) meningkat membantu pasien dalam
meningkatkan ambulasi
4. nyeri menurun
Edukasi
5. kaku sendi
menurun 7. jelaskan tujuan dan
prosedur ambulasi
6. gerakan terbatas
menurun 8. anjurkan melakukan
ambulasi dini
7. kelemahan fisik
menurun 9. ajarkan ambulasi
sederhana yang harus
dilakukan

X. IMPLEMENTASI

No Hari/tgl/jam Implementasi Respon TTD Ners

XI. EVALUASI

No Hari/tgl Evaluasi TTD Ners