ASUHAN KEPERAWATAN UJIAN NY.

R DI RUANG IGD DENGAN CKD,DM DAN

ANEMIA GRAVIS

FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
STIKes HORIZON KARAWANG
Jl. Pangkal Perjuangan Km. 1 By. Pass. Karawang

Identitas Pasien

Nama Pasien : Ny. R No. Register : 00565914

Usia : 52 tahun Tgl. Masuk : 27 September 2022
Jenis Kelamin : Perempuan Diagnosa Medis : CKD, DM, Anemia
Gravis
Agama : Islam Tgl. Pengkajian : 27 September 2022
Status : Kawin Alamat : Gongcai 1
Perkawinan
Sumber : Ny. R dan keluarga Pekerjaan : IRT
Informasi :P1 :P2
:P4 :P5
TRIAGE : :P3 :Meninggal
A. Keluhan Utama : Klien datang ke IGD jam 14.10 dengan mengeluh kepala pusing berputar,
nyeri ulu hati (-), demam (-), Nyeri dada (-), BAB hitam (-), BAK sedikit.
Klien mengatakan mempunyai riwayat dm 7 tahun , klien mengatakan nafsu makan berkurang,
klien mengatakan telapak kaki terasa baal, Klien mengatakan BAK sedikit dari 2 hari yg lalu

PRIMER SURVEI
: Jalan  Paten
Nafas  Tidak Paten
Obstruksi  Darah
 Pangkal Lidah Jatuh
 Cairan
 Spasme Jalan Nafas
Air Way

 Lendir/Sputum
 Benda Asing
Warna………….
Suara  Snoring
 Stridor
 Gurgling

:
Breathing

Gerakan dada :  Simetris  Asimetris

Irama Nafas :  Cepat  Dangkal  Normal
Sesak Nafas :  Ada ( I , II, III, IV )  Tidak ada
Pola Nafas :  Teratur
 Tidak Teratur
 Apneu  Dypsnea  Bradypnea  Tachipnea
 Ortopnea  Kussmaul  Cheyne stokes
Retraksi otot dada :  Ada  tidak ada
Cuping hidung :  Ada  tidak ada
Suara Nafas :  Normal  Wheezing
 Rales  Krekels
RR : 21x/mnt
Keluhan Lain: tidak ada
 Ronkhi
 Nadi :  Teraba Kuat/lemah  Tidak teraba
Ciculation Akral :  Hangat  Dingin
Sianosis :  Ya  Tidak
CRT :  < 2 detik  > 2 detik
Perdarahan :  Ya , ……. Cc , lokasi..........  Tidak ada
Pucat :  Ya  Tidak
Kehilangan cairan :  Diare  muntah  luka bakar ....%
Kelembapan cairan :  Lembab  Kering
Turgor :  Elastis  Kurang elastis
Nyeri dada :  Ya  Tidak
TD : 150/77 mmhg MAP :
EKG :=
Keluhan Lain: Tidak ada

Respon : Alert  Verbal  Pain  Unrespon

Disability

Kesadaran :  CM  Delirium  Somnolen  sopor  Koma GCS

:  Eye 4  Verbal 5  Motorik 6
Pupil :  Isokor  Unisokor  Pinpoint  Medriasis
Refleks Cahaya :  Ada  Tidak Ada
Kelumpuhan :  Ada , Lokasi  Tidak Ada
Nyeri :=

Keluhan Lain : … …
 Exposure

Deformitas :  Ya  Tidak
Combustio :  Ya  Tidak
Edema :
 Ya  Tidak
Keluhan Lain :

SECONDARY SURVEI
 Riwayat Penyakit Saat Ini /alasan MRS:
Anamnesa Klien mengeluh kepala pusing berputar, nyeri ulu hati (-), demam (-), Nyeri dada
(-), BAB hitam (-), BAK sedikit.
Klien mengatakan mempunyai riwayat dm 7 tahun , klien mengatakan nafsu
makan berkurang, klien mengatakan telapak kaki terasa baal, Klien mengatakan
BAK sedikit dari 2 hari yg lalu

Alergi :  Obat  Makanan  Lainnya

Medikasi sebelum dibawa ke RS :

Minum obat metformin dan berobat ke klinik di dekat rumah nya

Riwayat Penyakit Sebelumnya:

 DM  HT  Jantung  Ashma  Paru  Lainnya
Tahun : 7 tahun Medikasi :

Makan Minum Terakhir: Sebelum ke Rs

Even/Peristiwa Penyebab: Lagi bersih- bersih rumah lalu klien ngerasa kepala
seperti berputar

Tanda Vital :
TD : 150/77 N : 96 S: 36
RR : 21
 Kepala dan Leher:  ada keluhan  tidak ada keluhan
Pemeriksaan Fisik Inspeksi : -
Palpasi :
Dada:  ada keluhan  tidak ada keluhan
Inspeksi : -
Palpasi : -
Perkusi : -
Auskultasi :-
Abdomen:  ada keluhan  tidak ada keluhan
Inspeksi : Perut tampak besar
Palpasi : tidak ada benjolan
Perkusi : seperti kembung
Auskultasi : seperti ada suara air menumpuk
Pelvis:  ada keluhan  tidak ada keluhan
Inspeksi : -
Palpasi : -
Ektremitas Atas/Bawah:  ada keluhan  tidak ada
Inspeksi : -
Palpasi : -
Neurologis :  ada keluhan  tidak ada

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
 RONTGEN  CT-SCAN  USG  EKG
 ENDOSKOPI  BGA  DL
Hasil : -
 Tindakan/ pengobatan :
 Infus  Heacting  Tranfusi  Pembedahan
 Reposisi  Gips  Lainnya......
Pengobatan :
iv. NACL 10tpm
inj.lasix 1x1
Renxamin 1 Flash/hari
CaCo3 3x1
Asam folat 3x1

A. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

1. Psikososial
• Komunitas yang diikuti :
• Tidak ada
• Koping : Menerima Menolak Kehilangan Mandiri
• Afek : Gelisah Insomnia Tegang Depresi
Apatis
• HDR : Emosiona Tidak berdaya Rasa bersalah
• Persepsi penyakit : Menerima Menolak
• Hubungan keluarga harmonis : Tidak Ya, orang terdekat :
Keluarga
a. Spiritual
• Kebiasaan keluarga / pasien untuk mengatasi stress dari sisi spiritual :
Melakukan kegiatan yang positif seperti memasak
2. KEBUTUHAN EDUKASI
a. Terdapat hambatan dalam pembelajaran :

 Tidak Ya, Jika Ya : Pendengaran Penglihatan Kognitif

 Fisik

 Budaya Emosi Bahasa

 Lainnya .......................
Dibutuhkan penerjemah : Tidak Ya, Sebutkan…………..
………………………………………………...
Kebutuhan edukasi (pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia) :
  Diagnosa dan manajemen penyakit Obat – obatan / Terapi Dietdan
nutrisi

 Tindakan keperawatan……………….
Rehabilitasi Manajemen nyeri
 Lain-lain,sebutkan
………………………………………………………………………………….

b. Bersedia untuk dikunjungi : Tidak Ya, :

 Keluarga Kerabat Rohaniawan

3. RISIKO CEDERA / JATUH (Isi formulir monitoring pencegahan jatuh)

 Tidak Ya, Jika Ya, gelang risiko jatuh warna kuning harus dipasang

4. STATUS FUNGSIONAL (Isi formulir Barthel Index)

Aktivitas dan Mobilisasi : Mandiri Perlu bantuan, sebutkan
…………………………………………… Alat Bantu jalan,
sebutkan :

Bila terdapat gangguan fungsional, pasien dikonsultasikan ke

Rehabilitasi Medis melalui DPJP

B. Analisa data

NO HARI/TGL DATA PROBLEM

PENYEBAB

1. 27 Subyektif: Faktor resiko (tidak Ketidakstabilan

September  Klien mengatakan pernah kadar gula darah
2022 BAK sedikit sejak olahraga,genetic dll)
2 hari kemarin,
BAB normal dan
BAB hitam tidak Pankreas terganggu
ada.
 Klien mengatakan
mempunyai Produksi insulin
riwayat DM sejak menurun
7 tahun dan klien
mengatakan
Glikogen naik
terasa baal di
 kedua telapak
kaki. Hiperglikemi
 Klien mengatakan
nafsu makan
berkurang Ketidakstabilan gula
darah

Obyektif:
 Klien tampak
pucat
 Turgor kulit
kurang elastis
 Perut agak
membesar seperti
kembung.
 Akral teraba
dingin
 Warna kulit
menguning
 Kulit tampak
kering
 Konjung tiva
tampak anemis
 CRT >2 detik
TTV
TD : 152/77mmhg
RR : 21x/mnt
SPO2 : 99%
GDS : 98/gdl

Hipervolemia
2. Fungsi renal
S:
menurun
 Klien mengeluh
BAK sedikit sejak
2 hari yg lalu
 Klien mengatakan Terjadi retensi
cairan
sering merasa
haus
Tekanan ekstra
O: seluler meningkat
 Klien tampak
 lemas
 Terdapat udem di Tekanan kapiler
abdomen meningkat
 Turgor kulit kurang
elastis
 Akral teraba dingin Cairan merembes ke
intersisial
Creatinin : 5,62

Edema

Hipervolemia

3.
S: Perfusi perifer tidak
Genetik
efektif
 Klien mengeluh
pusing berputar
 Klien mengeluh Kelainan rantai HB
mual
 Klien mengeluh
pandangan nya Aliran darah lambat
buram

Suplai oksigen
O: menurun

 Klien tampak
pucat Pada jaringan
 Konjungtiva perifer
tampak anemis
 Akral teraba dingin
 CRT >2 detik Perfusi perifer tidak
 HB : 4,6 efektif

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN : disusun sesuai prioritas dan urgensinya

menggunakan SDKI
3. PERENCANAAN ( Menggunakan SIKI & SLKI )

TUJUAN & KRITERIA

NO INTERVENSI
MASALAH
1 MANAJEMEN HIPERGLIKEMIA Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x 24 jam
Observasi maka ketidakstabilan gula darah
- Identifkasi kemungkinan membaik dengan kriteria hasil :
penyebab hiperglikemia
- Identifikasi situasi yang 1. Kestabilan kadar glukosa
menyebabkan kebutuhan
darah membaik
insulin meningkat (mis.
2. Status nutrisi membaik
penyakit kambuhan)
3. Tingkat pengetahuan
- Monitor kadar glukosa darah,
meningkat
jika perlu
- Monitor tanda dan gejala
hiperglikemia (mis. poliuri,
polidipsia, polivagia,
kelemahan, malaise,
pandangan kabur, sakit
kepala)
- Monitor intake dan output
cairan
- Monitor keton urine, kadar
analisa gas darah, elektrolit,
tekanan darah ortostatik dan
frekuensi nadi
Terapeutik
- Berikan asupan cairan oral
- Konsultasi dengan medis jika
tanda dan gejala
hiperglikemia tetap ada atau
memburuk
- Fasilitasi ambulasi jika ada
hipotensi ortostatik
- Edukasi
- Anjurkan olahraga saat kadar
glukosa darah lebih dari 250
mg/dL
- Anjurkan monitor kadar
glukosa darah secara mandiri
- Anjurkan kepatuhan
terhadap diet dan olahraga
 - Ajarkan indikasi dan
pentingnya pengujian keton
urine, jika perlu
- Ajarkan pengelolaan diabetes
(mis. penggunaan insulin,
obat oral, monitor asupan
cairan, penggantian
karbohidrat, dan bantuan
professional kesehatan)
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian insulin,
jika perlu
- Kolaborasi pemberian cairan
IV, jika perlu
- Kolaborasipemberian kalium,
jika perlu

2. Manajemen hipervolemia Setelah dilakukan tindakan

Observasi keperawatan selama ..x24 jam
- Periksa tanda dan gejala diharapkan hipervolemia dapat
hipervolemia teratasi dengan kriteria hasil:
- Identifikasi penyebab - Edema menurun (5)
hipervolemia - Tekanan darah membaik (5)
- Monitor status - Berat badan membaik (5)
hemodinamik
- Monitor intake dan
output cairan
- Monitor kecepatan infus
secara ketat
- Monitor efek samping
diuretik
Terapeutik

- Batasi asupan cairan dan

garam
- Tinggikan kepala tempat
tidur 30-40
Edukasi
 - Ajarkan cara membatasi
cairan
Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian
diuretik, furosemid

3. PERAWATAN SIRKULASI
Setelah dilakukan tindakan
Observasi keperawatan selama 3x 24 jam
- Periksa sirkulasi maka perfusi perifer tidak efektif
perifer(mis. Nadi membaik dengan kriteria hasil :
perifer, edema, Akral membaik (5)
pengisian kalpiler, Turgor kulit membaik (5)
warna, suhu, angkle
Tekanan darah sitolik membaik (5)
brachial index)
- Identifikasi faktor Tekanan darah diatolik membaik (5)
resiko gangguan Warna kulit pucat membaik (5)
sirkulasi (mis.
Pengisian kapiler membaim (5)
Diabetes, perokok,
orang tua, hipertensi
dan kadar kolesterol
tinggi)
- Monitor panas,
kemerahan, nyeri, atau
bengkak pada
ekstremitas
Terapeutik
- Hindari pemasangan
infus atau pengambilan
darah di area
keterbatasan perfusi
- Hindari pengukuran
tekanan darah pada
ekstremitas pada
keterbatasan perfusi
- Hindari penekanan dan
pemasangan torniquet
pada area yang cidera
- Lakukan pencegahan
infeksi
- Lakukan perawatan
 kaki dan kuku
- Lakukan hidrasi
Edukasi
- Anjurkan berhenti
merokok
- Anjurkan berolahraga
rutin
- Anjurkan mengecek air
mandi untuk
menghindari kulit
terbakar
- Anjurkan
menggunakan obat
penurun tekanan darah,
antikoagulan, dan
penurun kolesterol, jika
perlu
- Anjurkan minum obat
pengontrol tekakan
darah secara teratur
- Anjurkan menghindari
penggunaan obat
penyekat beta
- Ajurkan melahkukan
perawatan kulit yang
tepat(mis.
Melembabkan kulit
kering pada kaki)
- Anjurkan program
rehabilitasi vaskuler
- Anjurkan program diet
untuk memperbaiki
sirkulasi( mis. Rendah
lemak jenuh, minyak
ikan, omega3)
- Informasikan tanda dan
gejala darurat yang
harus dilaporkan( mis.
Rasa sakit yang tidak
hilang saat istirahat
4. CATATAN KEPERAWATAN

NO HARI/TGL JAM IMPLEMENTASI RESPON PARAF

Dx
1 1. 27 September 14.20 1. Melakukan triase S: Klien
2022 2. Pengkajian mengatakan
3. pemasangan akses pusing
intravena dengan cairan berputar, mual,
RL lemas,
pandangan
tampak
berkunang
O:
Klien tampak
pucat
Klien tampak
lemas
CRT>2 detik
Akral teraba
dingin
TD : 152/77
Nd : 96x/mnt
Rr : 21x/mnt
Spo2 : 99%

14.30 1. Pengambilan GDS : 98/gdl

sample darah di
HB : 4,6
vena untuk cek
laboratorium Creatinin : 5,62

15.10 1. Pemberian obat IV Inj. Lasix 1x1

Renxamin 1
flash/hari
CaCo3 3x1
 Asam folat 3x1

Ket: implementasi disesuaikan dengan diagnosa/ masalah yang akan diatasi CATATAN
PERKEMBANGAN

NO HARI/ TANGGAL JAM PERKEMBANGAN KONDISI PARAF

Dx PASIEN
1 Ketidakstabilan 20.00 S:
kadar gula darah Klien mengatakan sudah bisa
mengontrol pola makan
Klien mengatakan buang air kecil +-
5x/hari.
Keluarga mengatakan klien sudah
teraturvminum obat
O:
GDS saat puasa : 184
Klien tampak sudah bisa mengontrol
pola makan
Klien tampak lelah
A:
Masalah teratasi sebagian
ketidakstabilan kadar gula darah
P:
Intervensi di lanjutkan
Melakukan manajemen hiperglikemi
Melakukan edukasi program
pengobatan
Pemberian obat:
CaCo3 3x1

2 Hipervolemia 20.20 S:
- Mengeluh sesak ketika dimalam hari
O
- Tidak adanya edema pada bagian
 kaki
- TTV: TD 152/77 mmHg, Nadi
96x/menit, Rr 21x/menit, Suhu 36 C
A
- Masalah teratasi sebagian
P
- Intervensi dilanjutkan
- Melakukan periksaan kembali tanda
dan gejala hipervolemia
- Mengukur status hemodinamik
- Menghitung intake dan output cairan
- Memantau kecepatan infus secara
ketat
- Memantau efek samping diuretik
- Meninggikan kepala tempat tidur
30-40
- Mengajarkan cara membatasi cairan
Pemberian diuretik, furosemide
Pemberian obat :
Inj. Lasix 1x1

Keterangan :
Evaluasi dibandingkan dengan
standar
pada kriteria hasil yang
3 Perfusi perifer tidak
ditetapkan sebelumnya.
efektif

S:
Pasien mengatakan masih merasa
pusing sedikit
Keluarga mengatakan bahwa
klien tidak mau melakukan cuci
darah hanya mau melakukan
transfusi darah saja,
Keluarga klien mengatakan
bahwa klien ingin meminta
pulang paksa.

O:
Klien tampak pucat
KLien tampak lemas
HB : 4,6

A : Masalah teratasi sebagian

P:
Pemberiaan obat :
Asam folat 3x1
Renxamin 1 flash/hari
Intervensi dihentikan karena klien
ingin pulang paksa