SOAL KASUS UJIAN PRA KLINIK (HARI KE-2)

Nama : Danti Rosalinda

Kel : 16
Kasus : 3
Seorang Pasien Perempuan berusia 40 tahun datang ke RS dengan Riwayat
muntah darah sejak 10 jam yang lalu, didiagnosa pendarahan saluran pencernaan
akut. Kesadaran somnolen dengan TD : 90/60 mmHg, nadi 120x/menit teraba
lemah, berkeringat dingin (diaphoresis), tugor kulit menurun, membran muskosa
kering, volume urine 100 cc/6 jam (menurun). Hasil pemeriksaan darah Hb 9
g/dL, Ht 32%, trombosit 175.000/uL. Perawat telat memasang cairan infus,
terdapat order untuk dilakukan transfuse darah.
Berdasarkan kasus di atas:
1. Tentukan masalah keperawatan prioritas (berdasarkan SDKI)
2. Tentukan Luaran dari masalah tersebut di atas (berdasarkan SLKI)
3. Tentukan intervensi apa saja yang dapat di lakukan untuk mengatasi
masalah di atas
4. Uraikan 3 macam intervensi keperawatan SIKI yaitu manajemen
hypovolemia, terapi intervena, dan transfuse Darah
Jawaban :
1. Analisa Data
Analisa data Etiologi Masalah
DS : Perdarahan saluran Hipovolemia
DO : penvernaan akut
- Muntah darah ↓
sejak 10 jam yang Cairan intravaskular
lalu berkurang
- Tugor kulit klien ↓
tampak menurun Turgor kulit menurun
- Membran muskosa ↓
klien tampak Membran mukosa kering
kering ↓
- Klien terdiagnosa hopovolemia
pendarahan
 saluran pencernaan
akut
- Kesadaran klien
somnolen dengan
TD : 90/60 mmHg,
nadi 120x/menit
- Klien tampak
berkeringat dingin
(diaphoresis)
- Hasil pemeriksaan
darah Hb 9 g/dL,
Ht 32%, trombosit
175.000/uL

2. Luaran dari masalah tersebut (Berdasarkan SLKI)

- Hipovolemia
Setelah di lakukan tindakan keperawatan 2x24 jam di harapkan dx teratasi
dengan kriteria hasil :

Menurun Cukum Sedang Cukup Meningkat

memburuk membaik
Kekuatan 1 2 3 4 5
nadi
Turgor 1 2 3 4 5
kulit
Output 1 2 3 4 5
urine
Meningkat Cukup Sedang Cukup Membaik
memburuk membaik
Frekuensi 1 2 3 4 5
nadi
Tekanan 1 2 3 4 5
darah
Tekanan 1 2 3 4 5
nadi
Membran 1 2 3 4 5
mukosa
Kadar Hb 1 2 3 4 5
3. Tentukan intervensi apa saja yang dapat di lakukan untuk mengatasi
masalah di atas
- Manajemen hipovolemia
- Manajemen syok hipovolemik
- Manajemen syok
- Pemantauan cairan
- Pemantauan elektrolit

4. Uraikan 3 macam intervensi keperawatan SIKI yaitu manajemen

hypovolemia, terapi intervena, dan transfuse Darah

a. Manajemen hipovolemia
Observasi :
- Periksa tanda dan gejala hipovolemia (mis: frekuensi nadi meningkat,
nadi teraba lemah tekanan darah menurun, tekanan nadi menyempit,
turgor kulit menurun, membran mukosa kering, volume urine
menurun )
- Monitor intake dan output cairan

Terapeutik

- Hitung kebutuhan cairan

- Berikan posisi modified tredelenburd
- Berikan asupan cairan

Edukasi
- Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
- Anjurkan menghindari perubahan posisi mendadak

Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis

- Kolaborasi pemberian cairan IV hipotonis
- Kolaborasi pemberian cairan koloid
- Kolaborasi pemberian produk darah
b. Terapi intervena
Observasi
 - Identifikasi indikasi dilakukan terapi intravena
- Periksa jenis, jumlah, tanggal kadarluwarsa, jenis larutan
- Periksa kepatenan IV sebelum peberian obat atau cairan
- Periksa kepatenan IV sebelum pemberian obat/cairan
- Monitor aliran IV dan tempat penusukan kateter selama terapi
- Monitor tanda dan gejala kelebihan cairan
- Monitor nilai kalium berada di bawah 200 mEq/24 jam pada
dewasa
- Monitor tanda dan gejala flebitis atau infeksi local

Terapeutik

- Pertahankan tehnik aseptik

- Lakukan 5 benar sebelum memberikan cairan atau obat – obatan
- Berikan melalui infusion pump jika perlu
- Berikan cairan pada suhu kamar, kecuali ada indikasi lain
- Berikan obat – obatan melalui IV dan monitor reaksi obat
- Ganti kateter IV, selang infus dan peralatan lainnya setiap 48-72
jam
- Lakukan perawatan area penusukan kateter IV
- Lakukan pembilasan selang setelah pemberian larutan pekat
- Dokumentasi terapi yang di berikan

Edukasi

- Jelaskan tujuan dan langkah-langkah prosedur

c. Transfuse Darah
Observasi
- Identifikasi rencana transfuse
- Monitor tanda – tanda vital, sebelum, selama dan setelah transfuse
- Monitor tanda kelebihan cairan
- Monitor reaksi tranfusi

Terapeutik

- Lakukan pengecekan ganda (double check) pada label darah

- Pasang akses intravena, sebelum di pasang
- Periksa kepatenan akses intravena, flebitis dan tanda infeksi local
- Berikan NaCl 0,9% 50-100 ml sebelum transfuse di lakukan
- Atur kecepatan aliran transfuse sesuai produk darah 10-15 ml/Kg
BB dalam 2-4 jam
- Berikan transfuse dalam waktu maksimal 4 jam
- Hentikan transfuse jika terdapat reaksi transfuse
- Dokumentasi tanggal, waktu, jumlah darah, durasi dan respon
transfuse

Edukasi

- Jelaskan tujuan dan prosedur transfuse

- Jelaskan tanda dan gejala reaksi transfuse yang perlu di laporkan
Kasus 4

Seorang pasien perempuan 48 tahun, keadaan fisik lesu dan apatis, terlihat kurus,
BB : 40 kg, TB : 153 cm. Tonus otot lemah, rambut kusam kering dan pudar.
Pasien juga anoreksia, konjungtiva pucat. lingkar lengan atas (LLA) 17 cm, nilai
albumin 3,5 mg/100 ml. Pasien akan dilakukan pemasangan selang NGT

Berdasarkan kasus tersebut

1. Tentukan masalah keperawatan prioritas (berdasarkan SDKI)

2. Tentukan Luaran dari masalah tersebut di atas (berdasarkan SLKI)
3. Tentukan Intervensi apa saja yang dapat dilakukan untuk mengatasi
masalah di atas (berdasarkan SIKI)
4. Uraiakan 3 macam Intervensi Keperawatan berdasarkan SIKI yaitu
pesamangan selang NGT

Jawaban :

1. Analisa data

Analisa data Etiologi Masalah

DS : Status kesehatan menurun Defisit nutrisi
DO : ↓
- Keadaan fisik Penurunnya paristaltik
klien lesu dan
lambung
apatis
- Klien tampak ↓
kurus, dengan
Membran mukosa kering
BB : 40 kg, TB :
153 cm. ↓
- Tonus otot lemah
Defisit nutrisi
- rambut kusam
kering dan pudar.
- Pasien tampak
anoreksia
- konjungtiva
pasien tampak
pucat.
- Lingkar lengan
atas (LLA) 17
cm.
- Nilai albumin 3,5
 mg/100 ml
2. Tentukan Luaran dari masalah tersebut di atas (berdasarkan SLKI)

Meningkat Cukup Sedang Cukup Membaik

memburuk membaik
Berat 1 2 3 4 5
badan
IMT 1 2 3 4 5
Frekuensi 1 2 3 4 5
makan
Nafsu 1 2 3 4 5
makan
Membran 1 2 3 4 5
mukosa

3. Tentukan Intervensi apa saja yang dapat dilakukan untuk mengatasi

masalah di atas (berdasarkan SIKI)
- Manajemen nutrisi
- Pemantauan nutrisi
- Pemantauan cairan
- Promosi berat badan
- Konseling nutrisi
4. Uraiakan 3 macam Intervensi Keperawatan berdasarkan SIKI yaitu
pesamangan selang NGT
Pemberian makan enteral
Observasi
- Periksa posisi nasogatric tube (NGT) dengan memeriksa
residu lambung atau mengauskutasi hambatan udara
- Monitor tetesan makanan pada pompa setiap jam
- Monitor rasa penuh, mual dan muntah
Terapeutik
- Gunakan teknik bersih dalam pemberian makan via selang
- Berikan tanda pada selang untuk mempertahankan lokasi yang
tepat
- Tinggikan kepala tempat tidur 30-45 derajat selama 24 jam
pertama
- Ukur residu sebelum pemberi makan
 Edukasi
- Jelaskan tujuan dan langkah-langkah prosedur
Kolaborasi
- Kolaborasi pemilihan jenis dan jumlah makan enteral