PBL SKENARIO I

skenario
• Seorang pria umur 25 tahun datang ke UGD
dalam keadaan lemas dan bicara merancau.
Ada bau minuman keras yang tercium dari
nafasnya. Celananya merah basah dengan
darah. Setelah celana dibuka ada luka terbuka
di paha sebelah kanan dengan perdarahan
aktif. Tidak ada luka di tempat lain. TD
80/palpasi , nadi 123 x/menit RR 20x/menit
 Step 1
• Kata kunci
- Seorang pria umur 25 - Tidak ada luka di tempat
tahun lain
- keadaan lemas dan bicara - TD 80/palpasi , nadi 123
merancau x/menit RR 20x/menit
- Ada bau minuman keras
yang tercium dari
nafasnya
- ada luka terbuka di paha
- perdarahan aktif
 Step 2
1. Bagaimana menangani perdarahan
2. Bagaimana tatalaksana syok sesuai keadaan
pasien
3. Menjelaskan mengenai GCS
4. Apa saja yg dapat dinilai dari primary survey dan
secondary survey
5. Penangan untuk luka terbuka
6. Apakah minuman keras ini berpengaruh pada
tanda-tanda yg ditunjukan pasien
7. Penangan untuk intoksikasi alkohol
8. Menjelaskan bagaimana pengaruh alkohol
terhadap tubuh
9. Pemeriksaan lanjutan untuk pasien
 Step 3
4. Survey : ABCDE 
- Kesadaran menurun periksa GCS
- Pemberian oksigen
- Sirkulasi trauma  lihat lukaklem arteri
pasang cairan infus tensi turun berarti diguyur
- disAbility  prksa ksadaran dgn GCS
- Lock roll
- Bersihkan luka dgn sabun
• Anamnesis
• Plaemfis : dilakukan secara simetris

3. Kemampuan verbal :4
Eye
Spotan  4
Dengan suara 3
Rangsangan nyeri  2
Tidak bisa membuka mata  1
• Bisa ikuti prntah  6
• Lokalisasi nyeri 5
• Menarik diri terhadap nyeri4
• Fleksi abnormal3
• Ektensi abnormal  2
• Tdk ada reaksi  1
verbal
• Kata2 baik  5
• Bicara merancuh  4
• Kata2 tdk teratur  3
• Mengeran2
• Tdk ada suara  1
6. alkohol aliran darah  efek toksik lemas & pengaruhi
pikiran
Intoksikasi alkohol tdk ada hubungan dengan tanda2 vital yg
dialami pasien.
Alkohol mengandung kalori tanpa nutrisi  penurunan
ksadaran cepat pasokan energi kurang  pasien
mengalami kelemasan otot
Intoksikasi alkohol  berikan thiamin
Diet gula diperhatikan
*Perhatikan kelemahan otor,verbal,kesadaran  harus
lakukan observasi
*berikan resusitasi karena intoksikasi dapat menyebabkan
dehidrasi
9. Observasi
*tanda vital,produksi urin, saturasi oksigen
 Step 5
1. Menjelaskan prymary survey & secondary
survey
2. Menjelaskan fisiologi cairan tubuh
3. Macam-macam Gejala gejala intoksikasi dan
penangannya
4. Patomekanisme syok hipovolemik dan
tatalaksana
5. Patofisiologi syok pada umumnya dan
tatalaksana
6. Patofisiologi intoksikasi alkohol
LO 1
Primary dan secondary survey
 Primary Survey
Airway

penilaian
Menilai jalan nafas bebas atau tidak. Apakah pasien dapat bicara dan bernafas dengan
bebas ?

Pengelolaan
Jika ada obstruksi maka lakukan :

• Chin lift / jaw thrust (lidah itu bertaut pada rahang bawah)
• Suction / hisap (jika alat tersedia)
• Guedel airway / nasopharyngeal airway
• Intubasi trakhea/ krikotiroidektomi dengan leher di tahan (imobilisasi) pada posisi
netral

Pasien bicara merancau ini menandakan walaupun bicaranya merancau jalan jalan
napasnya masih normal.
Breathing

Penilaian
Menilai laju dan dalamnya pernapasan dan memberikan oksigenasi yang adekuat bila
perlu berikan bantuan ventilasi
Look: pengembangan dinding dada, kesimetrisan,
Listen : mendengar bunyi napas
Fell : merasakan napas

Pengelolaan
-pemberian oksigenasi
-ventilasi degan bag valve mask

Pada skenario RR pasien 20x/menit ini menandakan masih dalam keadaan normal
 Sirkulasi

Penilaian
Mencari sumber perdarahan eksternal yg fatal
Menilai sirkulasi / peredaran darah Dengan memeriksa nadi, tekanan darah dan perfusi
perifer (pucat, ekstremitas dingin, penurunan capillary refill).
Diagnosa syok didasarkan tanda-tanda klinis :
Hipotensi, takhikardia, takhipnea, hipothermi, pucat, ekstremitas dingin, melambatnya
pengisian kapiler (capillary refill) dan penurunan produksi urine
Syok hemoragik (hipovolemik): disebabkan kehilangan akut dari darah atau cairan
tubuh. Jumlah darah yang hilang akibat trauma sulit diukur dengan tepat bahkan pada
trauma tumpul sering diperkirakan terlalu rendah. Ingat bahwa :

• Sejumlah besar darah dapat terkumpul dalam rongga perut dan pleura.
• Perdarahan patah tulang paha (femur shaft) dapat mencapai 2 (dua) liter.
• Perdarahan patah tulang panggul (pelvis) dapat melebihi 2 liter

Pengelolaan
-tekanan langsung pd tempat perdarahan eksternal
-Memberikan cairan RL dan darah

-Pada skenario TD pasien 80/palpasi (hipotensi) dan nadi pasien 123 x/menit
(takikardi) menandakan tanda syok
-luka terbuka di paha sebelah kanan dengan perdarahan aktif.
Disability

Menilai kesadaran dengan cepat.

-Tentukan tingkat kesadaran dan menilai pupil
-Tentukan AVPU atau GCS

Pada skenario pasien bicara merancau ini

menandakan verbal pasien nilai 2.
 Eksposure

Lepaskan baju dan penutup tubuh pasien agar dapat dicari semua cedera yang mungkin
ada. Jika ada kecurigaan cedera leher atau tulang belakang, maka imobilisasi in-line harus
dikerjakan

Setelah celana dibuka ada luka terbuka di paha sebelah kanan dengan perdarahan aktif.
SECONDARY SURVEY
• SECONDARY SURVEY dilakukan setelah
primary survey selesai, resusitasinya dilakukan
dan ABC-nya dipastikan membaik.
 SECONDARY SURVEY
1. ANAMNESIS
Riwayat AMPLE :
 Alergi : (-)
 Medikasi : (-)
 Past illness : (-)
 Last meal : alkohol
 Event (lingkungan) :

2. MEKANISME PERLUKAAN
 Trauma tumpul : (+)
 trauma tajam : (-)
 Cedera karna suhu panas/dingin : (-)
 Bahan berbahaya : (-)
 Lanjutan…
3. PEMFIS
 kepala
 maksilo – facial
 vertebra servical
 thorax
 abdomen
Perineum/rektum/vagina
Musculo-skeletal
neurologis
4. Tambahan pada secondary survey :
 foto thoras
 CT-scan kepala,dada,abdomen dan spine
 urografi
Angiografi
USG, dll
5. re-evaluasi
Monitoring tanda vital dan produksi urin
6. Terapi definitif
LO 2
LO 3
 Intoksikasi karbon monoksida
• Dicurigai pada pasien trauma inhalasi atau pasien
luka bakar.
• Pemeriksaan tanda vital: takikardi, hipertensi
atau hipotensi, hipertemia, takipnea.
• Pada kulit: warna kulit merah seperti buah cherry,
lesi berupa eritema dan bula.
• Pemeriksaan lab: kadar HbCO, analisis gas darah.
• Pemeriksaan radiologi: foto toraks, CT scan
kepala, MRI, EKG  didapatkan sinus takikardi
 Tatalaksana
• Terapi oksigen 100%
• Intubasi
• Elevasi kepala, pemberian manitol, dan
pemberian hiperventilasi sampai kadar PCO2
mencapai 28-30 mmHg  pencegahan edema
serebri, peningkatan tekanan intrakranial
• Terapi oksigen hiperbatik untuk mencegah
defisit neurologi  masih kontroversi.
 Intoksikasi salisilat
Gejala-gejala intoksikasi salisilat disebabkan oleh:
• Perangsangan pusat pernafasan sehingga timbul
hiperventilasi, respirasi alkalosis, asidosis metabolik
dan dehidrasi.
• Terganggunya proses oksidasi fosforilasi intraseluler
dan metabolisme glukosa dan asam lemak terganggu.
• Perubahan integritas kapiler yang dapat menyebabkan
terjadinya edem otak dan pulmonal.
• Terganggunya fungsi platelet dan menyebabkan
perpanjangan waktu protombin.
Diagnosis
• Adanya riwayat penggunaan obat
• Uji kualitatif
Sampel diambil dari urin, isi lambung dan residu dari tempat
kejadian. 2 ml sampel ditambah 0,1 ml pereaksi Trinder campur
selama 5 detik, jika didapatkan warna violet tua menunjukkan
adanya salisilat dan turunnya.
• Analisis kuantitatif : analisis kadar gas darah arteri.
Pemeriksaan konsentrasi salisilat serum dilakukan secara berkala
dan sewaktu. Intoksikasi dapat diperkirakan berdasarkan kadar
salisilat dalam serum, jika kadar 50 mg/dl kemungkinan intoksikasi
sedang, 50-100 mg/dl akan menyebabkan hiperpnea, kadar 100-
150 mg/dl bersifat letal.
• Pemeriksaan lain yang dibutuhkan adalah pemeriksaan
laboratorium seperti : Kadar elektrolit, glukosa, BUN, kreatinin,
waktu prothrombin, gas darah arteri dan pemeriksaan radiolog
 Tatalaksana
Keadaan darurat.
• Pertahankan jalan nafas dan respirasi, bila perlu oksigen.
Pemeriksaan gas darah arteri dan X-ray untuk memantau adanya
edema pulmonal.
• Tangani koma, kejang, edema pulmonal dan hipertermi jika terjadi.
• Terapi asidosis metabolik dengan infus sodium bikarbonat
intravena. Pemberian infus di stop jika pH darah < 7,4
• Ganti kekurangan cairan dan elektrolit akibat muntah dan
hiperventilasi dengan cairan kristaloid intravena. Hati-hati jangan
sampai terjadi edema pulmonal.
• Monitor penderita asimptomatis minimum dalam 6 jam (atau lebih
lama terutama jika disebabkan oleh tablet salut enterik atau dosis
besar). Penderita dengan gejala intoksikasi sebaik-nya dimasukkan
dalam ICU
Antidotum dan obat khusus
• Antidotum spesifik tidak ada. Dapat diberikan
sodium bikarbonat untuk mencegah
terjadinya asidemia dan untuk meningkatkan
eliminasi melalui ginjal.
Dekontaminasi
• Dekontaminasi tidak di-perlukan pada
penderita intoksikasi kronik.
• Menggunakan karbon aktif (dewasa : 50-100
g; anak-anak 15-30 g /kgBB)
 Intoksikasi parasetamol
Pada dosis terapi, salah satu metabolit parasetamol
bersifat hepatotoksik, didetoksifikasi oleh glutation
membentuk asam merkapturi yang bersifat non
toksik dan diekskresikan melalui urin, tetapi pada
dosis berlebih produksi metabolit hepatotoksik
meningkat melebihi kemampuan glutation untuk
mendetoksifikasi, sehingga metabolit tsb bereaksi
dengan sel-sel hepar dan timbulah nekrosis sentro-
lobuler. Oleh karena itu pada penanggulangan
keracunan parasetamol terapi ditujukan untuk
menstimulasi sintesa glutation. Dengan proses yang
sama parasetamol juga bersifat nefrotoksik.
Gejala keracunan parasetamol dapat dibedakan atas 4 stadium :
• Stadium I (0-24 jam)
asimptomatis atau gangguan sistim pencernaan berupa mual, muntah,
pucat, berkeringat. Pada anak-anak lebih sering terjadi muntah-muntah
tanpa berkeringat.
• Stadium II (24-48 jam)
Peningkatan SGOT-SGPT. Gejala sistim pencernaan menghilang dan
muncul ikterus, nyeri perut kanan atas, meningkatnya bilirubin dan waktu
protombin. Terjadi pula gangguan faal ginjal berupa oliguria, disuria,
hematuria atau proteinuria.
• Stadium III ( 72 - 96 jam )
Merupakan puncak gangguan faal hati, mual dan muntah muncul kembali,
ikterus dan terjadi penurunan kesadaran, ensefalopati hepatikum
• Stadium IV ( 7- 10 hari)
Terjadi proses penyembuhan, tetapi jika kerusakan hati luas dan progresif
dapat terjadi sepsis, Disseminated Intravascular Coagulation (DIC) dan
kematian
Diagnosis
• adanya riwayat penggunaan obat,
• Uji kualitatif : sampel diambil dari urin, isi lambung atau
residu di tempat kejadian. Caranya : 0,5 ml sampel + 0,5 ml
HCl pekat, didihkan kemudian dinginkan ; tambahkan 1 ml
larutan O-Kresol pada 0,2 ml hidrolisat, tambahkan 2 ml
larutan amonium hidroksida dan aduk 5 menit, hasil positip
timbul warna biru dengan cepat. Uji ini sangat sensitif.
• Kuantitatif :
Kadar dalam plasma diperiksa dalam 4 jam setelah paparan
dan dapat dibuat normogram untuk memperkirakan
beratnya paparan.
• Pemeriksaan laboratorium : elektrolit, glukosa, BUN,
kreatinin, transaminase hati dan prothrombin time.
 Tatalaksana
Dekontaminasi
• Sebelum RS
• Dapat diberikan karbon aktif atau sirup ipekak untuk
menginduksi muntah pada anak-anak dengan waktu
paparan 30 menit.
• RS
• Pemberian karbon aktif, jika terjadi penurunan
kesadaran karbon aktif diberikan melalui pipa
nasogastrik. Jika dipilih pemberian metionin sebagai
antidotum untuk menstimulasi glutation, karbon aktif
tidak boleh diberikan karena akan mengikat dan
menghambat metionin.
Antidotum
• N-asetilsistein
N-asetilsistein merupakan antidotum terpilih untuk
keracunan parasetamol. N-asetilsistein bekerja
mensubstitusi glutation, meningkatkan sintesis
glutation dan meningkatkan konjugasi sulfat pada
parasetamol. N asetil sistein sangat efektif bila
diberikan segera 8-10 jam yaitu sebelum terjadi
akumulasi metabolit.
• Methionin
Methionin per oral, suatu antidotum yang efektif, sangat
aman dan murah tetapi absorbsi lebih lambat
dibandingkan dengan N asetilsistein
 Intoksikasi alkohol
Apabila seseorang meminum alkohol dalam
waktu singkat dan menimbulkan efek seperti
perubahan tingkah laku, perubahan tanda
vital dan resiko untuk gangguan kesehatan
dan kematian
Efek alkohol pada critical ill
Tatalaksana
LO 4
Patofisiologi syok hipovolemik
Perdarahan Muntah berlebihan,diare,
hebat pengeluaran melalui urin,dll

Hilangnya cairan yang

berasal dari plasma

Berkurangnya volume darah

Curah jantung

Syok hipovolemik
LO 5
Patofisologi syok
 PENANGANAN SYOK
Tujuan penanganan tahap awal adalah untuk mengembalikan
perfusi dan oksigenasi jaringan dengan memulihkan volume
sirkulasi intravaskuler.

Pemberian cairan intravena akan memperbaiki volume sirkulasi

intravaskuler, meningkatkan curah jantung dan tekanan darah.

Cairan kristaloid umumnya digunakan sebagai terapi lini

pertama, dapat dilanjutkan dengan cairan koloid apabila cairan
kristaloid tidak adekuat. Cairan kristaloid yang umum digunakan
sebagai cairan resusitasi pada syok adalah RL, NaCl 0,9%, dan
dextrose 5%.
PENANGANAN SYOK
Tentukan defisit cairan

Atasi syok
• Berikan infus RL (jika terpaksa NaCl 0,9%) 20 mL/kgBB dalam ½-1 jamdapat
diulang. Apabila pemberian cairan kristaloid tidak adekuat/gagal, dapat diganti
dengan cairan koloid, sepert HES, gelatin, dan albumin.
Bila dosis maksimal, cairan koloid tidak dapat mengoreksi kondisi syok
dapat diberikan noradrenalin, selanjutnya jika tidak ada perbaikan juga
dapat ditambahkan dobutamin

Sisa defisit 8 jam pertama

• 50% defIsit +50% kebutuhan rutin; 16 jam berikutnya : 50% defisit + 50%
kebutuhan rutin.

Apabila dehidrasi melebihi 3-5% BB, periksa kadar elektrolit

• jangan memulai koreksi defisit kalium apabila belum ada diuresis.
 Syok Hipovolemik
Terapi syok hipovolemik bertujuan untuk restorasi volume intravaskuler,
dengan target utama mengembalikan tekanan darah, nadi, dan perfusi organ
secara optimal. Bila kondisi hipovolemia telah teratasi dengan baik,
selanjutnya pasien dapat diberi agen vasoaktif

Penanganan syok hipovolemik adalah

sebagai berikut:
1. Tentukan defi sit cairan
2. Atasi syok: cairan kristaloid 20 mL/kgBB dalam . - 1 jam, dapat diulang
3. Sisa defisit: 50% dalam 8 jam pertama, 50% dalam 16 jam berikutnya
4. Cairan RL atau NaCl 0,9%
5. Kondisi hipovolemia telah teratasi/ hidrasi, apabila produksi urin: 0,5 – 1
mL/kgBB/jam
 Syok Kardiogenik
Terapi syok kardiogenik bertujuan untuk memperbaiki fungsi miokardium
dan sirkulasi. Beberapa perubahan hemodinamik yang terjadi pada
kondisi syok kardiogenik adalah CO↓, BP↓, SVR↑, dan CVP↑.

Penanganan yang dapat dilakukan untuk mengatasi syok

kardiogenik adalah sebagai berikut:
Infus cairan untuk memperbaiki sirkulasi

Inotropik
Apabila CO↓, BP↓, SVR↑, berikan dobutamine 5
μg/kg/min
Pada keadaan tekanan darah sangat rendah harus diberi obat
yang berefek inotropik dan vasopressor, seperti norepinephrine
 Syok distributif
syok anafilatik

Baringkan pasien dengan posisi syok (kaki lebih tinggi)

Adrenaline: Dewasa 0,3-0,5 mg SC (subcutaneous); anak 0,01 mg/kgBB SC

(larutan 1:1000)

Pasang infus RL

Kortikosteroid: dexamethasone 0,2 mg/ kgBB IV (intravena)

Bila terjadi bronkospasme dapat diberi aminophyline 5-6 mg/kgBB IV bolus

secara perlahan, dilanjutkan dengan infus 0,4-0,9 mg/kgBB/menit
Pemberian antibiotik, umumnya dengan golongan
spektrum luas

Perbaiki dan mempertahankan hemodinamik dengan

terapi berikut:

Terapi cairan: Meskipun syok septik tergolong dalam syok

hiperdinamik (terjadi hipovolemi relatif akibat vasodilatasi
dan hipovolemi absolut akibat kebocoran kapiler), cairan
yang direkomendasikan tetap cairan kristaloid

Vasopressor: Norepinephrine

Inotropik: Dobutamine
Oksigen
Syok Neurogenik

Resusitasi cairan Berikan

secara adekuat vasopressor
LO 6
Patofisiologi
Intoksikasi
Alkohol
• Kristaloid 3:1 koloid 1:1 (15 cc/kgbb)
molekul besar transfusi 5-8 % volume
plasma
• Asistol syok
STEP VI (BELAJAR MANDIRI)
STEP VII (HASIL BELAJAR MANDIRI)

Pria 25 tahun

Datang ke UGD dalam keadaan

-Lemas Tanda vital
-Bicara merancau TD : 80/palpasi
-Bau Alkohol Nadi :123x/menit
-Celanya basah dengan darah RR: 20x/menit
-Luka terbuka paha

Primary survey
A,B,C,D,E

Secondary survey
Gangguan pada
sirkulasi
Hentikan
perdarahan dan
resusitasi cairan SYOK HiPOVOLEMIK