ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA Tn.

WD DENGAN
BRONKOPNEUMONIA DI RUANG ICU RSUD SANJIWANI GIANYAR
TANGGAL 08-10 SEPTEMBER 2021

Oleh:
I KETUT SUBRATA
NIM: 209012637

PROGRAM PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

WIRA MEDIKA BALI
DENPASAR
2021
 YAYASAN SAMODRA ILMU CENDEKIA
TERAKREDITASI BAN PT NO: 014/BAN-PT/AK-XIV/S1/VII/2011
Jl. Kecak No. 9A Gatot Subroto Timur, Denpasar – Bali 80239, Telp./Fax. (0361) 427699
Website: www.stikeswiramedika.ac.id e-mail: stikes_wikabali@yahoo.co.id

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS

Tgl/ Jam : 12-08-2021/10.00 Tgl MRS : 11-08-2021

Ruangan : ICU Diagnosis Medis : Bronkopneumonia

IDENTITAS
Nama/Inisial : Tn. WD No. RM : 286624
Jenis Kelamin: Laki-laki Status Perkawinan : kawin
Umur : 45 tahun Penanggungjawab : Ny. MS
Agama : Hindu Hubungan : istri
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta Pekerjaan : Karyawan Swasta
Suku/ Bangsa : Bali/Indonesia Suku/Bangsa : Bali/Indonesia
Alamat : Br.Tegal Tugu, Gianyar Alamat Br. Tegal Tugu,Gianyar

RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

Keluhan utama saat MRS : pasien mengeluh batuk berdahak, pilek, dan lemas

Keluhan utama saat pengkajian : pasien mengatakan batuk berdahak dan pilek

Riwayat penyakit saat ini : pasien mengatakan keluhan batuk berdahak, susah
mengeluarkan dahak, pilek dan lemas sejak 1 minggu yang lalu.

Riwayat Allergi : tidak ada

Riwayat Pengobatan : klien mengatakan minum obat yang diberikan di puskesmas

tetapi tidak membaik juga.

Riwayat penyakit sebelumnya dan Riwayat penyakit keluarga : klien mengatakan

memiliki riwayat penyakit asma, pasien mengatakan bahwa dulu pasien sering
merokok dan setelah berhenti merokok pasien sering batuk-batuk dan sesak nafas.
Pasien mengatakan bahwa keluarga pasien tidak ada yang merokok kecuali
dirinya.

Jalan Nafas : Paten Tidak Paten

√
Obstruksi : Lidah Cairan Benda Asing Tidak Ada
√
B1 Muntahan Darah Oedema Tidak Ada
Suara Nafas : Snoring Gurgling Stidor Tidak Ada
√
Nafas : Spontan
√ Tidak Spontan
Gerakan dinding dada: Simetris
√ Asimetris
B Irama Nafas : Cepat √ Dangkal Normal
R Pola Nafas : Teratur
√ Tidak teratur
E Jenis : Dispnoe Kusmaul Cyene Stoke Lain….

A Suara Nafas : Vesikuler Stidor Wheezing Ronchi
√
T Sesak Nafas : Ada Tidak Ada
√
H Cuping hidung : Ada √ Tidak Ada
I Retraksi otot bantu nafas : Ada
√ Tidak Ada
N Pernafasan : Pernafasan
√ Dada Pernafasan Perut
G Batuk : Ya Tidak Ada
√
Sputum : Ya, Warna : putih Konsistensi :kental Volume : 20 Bau: amis
√
Tidak
RR : 24 x/mnt
Alat bantu nafas : OTT ETT Trakeostomi
Ventilator, Keterangan : -
Oksigenasi : 8 lt/mnt Nasal Ikanul Simpel mask Non RBT mask

RBT Mask Tidak ada
Penggunaan selang dada : Ada Tidak ada
Drainase:
Trakeostomi: Ada Tidak ada
Masalah Keperawatan : ketidakefektifan bersihan jalan nafas
 Nadi : Teraba Tidak teraba N: 88 x/mnt
√
Tekanan Darah : 150/90 mmHg
B2 Pucat : Ya Tidak
√
Sianosis : Ya Tidak
√
B CRT : <2detik >2 detik
√
L Akral : Hangat Dingin S: 36,8°C
√
O Pendarahan : Ya, Lokasi: …. Jumlah…….cc Tidak
√
O Turgor : Elastis Lambat
√
D Diaphoresis : Ya Tidak
√
Riwayat Kehilangan cairan berlebihan :Diare Muntah Luka Bakar
IVFD : Ya Tidak, Jenis cairan : IVFD Nacl 0,9% 20 tpm,
√
JVP:-
CVP:-
Suara jantung: normal

Masalah Keperawatan: -

Kesadaran :Composmentis Delirum Somnolen Apatis Koma

√
GCS : Eye 4 Verbal 5 Motorik 6
B3 Pupil : Iskor Unisokor Pinpoint Medriasis
√
Refleks Cahaya : Ada Tidak Ada
√
Reflek Fisiologis : Patela (+) Lain-Lain…
B Refleks patologis : Babinzky (-) Kerning (-) Lain-lain…
R Refleksi pada bayi: Refleksi Rooting ( / ) Refleksi Moro ( / )
A (Khusus PICU/NICU) : Refleksi Sucking ( / )
I Bicara : Lancar Cepat Lambat :
√
N Tidur Malam : 7 jam Tidur siang : 2 jam
Ansietas: Ada Tidak ada
√
Lain : -
Masalah Keperawatan :-

B4 Nyeri pinggang: Ada Tidak

√
BAK : Lancar
√ Inkontinensia Anuri
B Nyeri BAK : Ada Tidak ada
√
L Frekuensi BAK :5-6 kali Warna: kuning Darah Ada Tidak ada
√
A Kateter : Ada Tidak ada, Urine output : 1700 cc/hari
√
D Lain : -
D Masalah Keperawatan : -
E
R
TB : 170 cm BB : 85 Kg
Nafsu makan : Baik Menurun
√
B5 Keluhan : Mual Muntah Sulit menelan
Makan : Frekuensi 2-3x/hr Jumlah :1 porsi
B Minum : Frekuensi 6-7 gls/hr Jumlah :1500 cc/hr
O Perut Kembung : Ya Tidak
√
W BAB : Teratur Tidak
√
E Frekuensi BAB :1 x/hr Konsistensi :padat Warna :coklat darah (-)/lender(-)
L Bising usus: 8x/mnt
Masalah Keperawatan :

B6 Nyeri : Ada Tidak

√
Problem :……….. Qualitas/ Quantitas :………
B Regio :……….. Skala :………
O Timing :……….. 555 555
N Kekuatan otot :
E 555 555

Deformitas :Ya √ Tidak Lokal…..

Contusio : Ya √ Tidak Lokal…..
Abrasi : Ya √ Tidak Lokal…..
Penetrasi : Ya √ Tidak Lokal…..
Laserasi : Ya √ Tidak Lokal…..
Edema : Ya √ Tidak Lokal…..
Luka Bakar : Ya √ Tidak Lokal…..
Grade : …………%

Jika ada luka/ vulnus, kaji :

Luas Luka :……..
 Warna dasar luka :……..
Kedalaman :……..

Aktivitas dan latihan :√0 1 2 3 4 Keterangan :

Makan/minum : 0 1 √2 3 4 0 : Mandiri
Mandi : 0 1 1 : Alat bantu
√2 3 4
2 : Dibantu orang lain
Toileting : 0 1 √2 3 4 3 : Dibantu orang lain
Berpakaian : 0 1 √2 3 4 dan alat
Mobilisasi di tempat tidur √ :0 1 2 3 4 4 : Tergantung total

Berpindah : 0 1 √2 3 4
Ambulasi : 0 1 √2 3 4
Lain-lain :
Masalah Keperawatan : tidak ada

HEAD TO TOE
(Fokus pemeriksaan pada daerah trauma/sesuai kasus non trauma)
Kepala dan wajah : Bentuk kepala mesocephal, tidak ada benjolan maupun edema,
rambut tipis bersih. Pada saat melakukan pengkajian mata klien
tampak simetris kiri dan kanan, keadaan mata bersih, mata klien
berfungsi dengan baik, klien tidak ada menggunakan alat bantu
penglihatan, konjungtiva anemis, sclera klien tampak berwaran
putih, pupil klien tampak isokor, tidak ada nyeri tekan, tidak ada
massa pada mata.

Leher : Pada saat melakukan pengkajian leher klien simetris kiri dan kanan,
tidak tampak ada pembasaran kelenjer thyroid, tidak tampak ada
pembesaran kelenjer getah bening , tidak tampak ada pembesaran
vena juguralis, tidak teraba pembesaran kelenjer thyroid, kelenjer
getah bening.

Dada :
Paru-paru
Inspeksi : terdapat retraksi dinding dada, irama nafas cepat
Palpasi : RR: 28x/ menit
Perkusi : sonor
 Auskultasi : terdengar bunyi wheezing.

Jantung:
Inspeksi : tidak tampak ictus cordis
Palpasi : tidak ada pembesaran jantung
Perkusi : pekak
Auskultasi : bunyi jantung S1 S2 reguler dan tidak ada suara
tambahan.

Abdomen dan Pinggang :

- Inspeksi : Abdomen klien tampak simetris kiri dan kanan, perut klien tampak
datar, tidak tampak ada lesi, tidak ada pembengkakan pada abdomen, warna kulit
abdomen sama dengan kulit yang lain.
- Auskultasi : Bising usus 8x/menit
- Perkusi : Terdengar suara timpani.
- Palpasi : Hepar tidak teraba, tidak ada nyeri tekan.

Pelvis dan Perineum :

Genetalia : Jenis kelamin laki-laki, tidak terpasang DC
Anus : Ada lubang anus

Ekstremitas :
Atas : terpasang IVFD Nacl 0,5% 20 tts/mnt pada tangan kiri, akral hangat, CRT <2
detik
Bawah : tidak ada kelainan gerak.

Masalah Keperawatan : Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

Ketidakefektifan pola nafas

TEST DIAGNOSTIK DAN TERAPI MEDIS

Hasil laboratorium (TGL) : 12-08-2021

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan
Hematologi
Hemogobin 10,6 g/dl 10.7-13.1
Leukosit 13,6 103/ul 6.0-17.5
Hematokrit 32 % 35-46
Eritrosit 4,1 106/ul 3.60-5.20
Trombosit 486 103/ul 229-553
MCH 26 pg 23-31
MCHC 33 g/dl 28-32
MCV L 79 fl 74-102
Eosinofil 1,30 % 1-5
Basofil 0.10 % 0-1
Netrofil L 46,60 % 50-70
Limfosit 42,10 % 20-70
Monosit 9,30 % 1-11
Golongan darah A
Kimia klinik
SGOT H 56 u/l <37
SGPT 38 u/l <42

Terapi medis saat ini (TGL) : 12-08-2021

Terapi Dosis Rute
Infus Nacl 0,9% 20 tts/mnt IV
Inj. Paracetamol 3 x 1 gr IV
Inj. Cefotaxime 2 x 1 gr IV
Combivent 3 x 1 ampul Inhalasi
N. Acetilcystein 3 x 200 mg oral

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL/KULTURAL

A. Persepsi pasien tentang penyakitnya

Tn. WD mengatakan ingin cepat sembuh dari penyakit yang dideritanya.
B. Konsep Diri
1. Gambaran Diri
Klien mengatakan menyukai semua bagian tubuhnya.
2. Ideal Diri
Klien memiliki semangat untuk sembuh dan kembali ke rumahnya.
3. Harga Diri
Klien selama di rumah sakit mendapat banyak dukungan dari keluarganya.
4. Peran Diri
Dalam keluarga klien berperan sebagai kepala keluarga dan mencari nafkah.
C. Keadaan Emosi
Keadaan emosi klien ketika dilakukan pengkajian sangat terkontrol.
D. Hubungan Sosial
1. Orang yang berarti
Orang yang paling berarti bagi klien adalah istri dan anaknya.
2. Hubungan dengan keluarga
Hubungan klien dengan keluarganya sangat baik.
3. Hubungan dengan orang lain
Klien mengatakan hubungannya dengan orang lain atau di lingkungan
tempat tinggalnya baik.
4. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Klien mengatakan tidak adahambatan dalam berhubungan dan
berkomunikasi dengan orang lain.
E. Spiritual
1. Nilai dan Keyakinan
Klien menganut agama Hindu, biasanya melakukan persembahyangan setiap
hari di rumah.
2. Kegiatan Ibadah
Klien biasanya ber-Tri Sandya setiap hari dan sembahyang di pura ketika
ada upacara piodalan di pura.
 ANALISA DATA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN INTENSIF

Nama Klien : Tn. WD No. RM : 286624

Umur/JK : 45 tahun/laki-laki Dx. Medis : Bronkopneumonia

Masalah
No Data Fokus Interpretasi
Keperawatan
1 DS: Stapilokokus Ketidakefektifan
klien mengatakan batuk Bersihan Jalan Nafas
dan pilek, batuk berdahak Toksin berhubungan dengan
dan pilek ±1 minggu. eksudat dalam jalan
Permukaan lapisan nafas, sekresi yang
DO: pleura tertutup tebal tertahan
klien tampak lemah, eksudat thrombus vena
kesadaran compos mentis, pulmonalis
tampak sekresi pada
hidung berwarna putih Nekrosis
kekuningan, irama nafas
cepat, terpasang oksigen 3 Produksi sputum
liter per menit, TTV nadi:
88x/ menit, RR: Ketidakefektifan jalan
28x/menit, hasil rontgen nafas nafas
paru kesan Bronkiolitis.

2
DS:
Klien mengeluh nafas
sesak
DO:
Nampak sesak, terdapat
retraksi dinding dada,
takipneu, RR= 28x/mnt,
terpasang O2 3 lpm eksudat thrombus vena
Stapilokokus Ketidakefektifan
pola nafas
Toksin berhubungan dengan
abses pneumocele
Permukaan lapisan (kerusakan jaringan
pleura tertutup tebal parut)
pulmonalis
 Nekrosis

Abses pneumatocele
(kerusakan jaringan
parut)

Ketidakefektifan pola
nafas

RENCANA KEPERAWATAN KRITIS

Nama Klien: Tn. WD Umur/JK: 45 Th/Laki-laki

Dx. Medis: Bronkopneumonia No. RM : 286624

Hari/ No Rencana Keperawatan

Tgl Dx Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Rabu, 1 Setelah dilakukan tindakan Airway management:
08-09- 1. Posisikan pasien 1. Untuk
keperawatan 3 x 24 jam
2021 membantu
diharapkan masalah semi fowler ekspansi paru
ketidakefektifan bersihan jalan dengan cara
nafas dengan kriteria hasil : meletakan bantal
- Mendemontrasikan batuk di belakang
efektif dan suara nafas yang punggung pasien
bersih, tidak ada sianosis dan
dyspneu (mampu 2. Menganjurkan
2. Untuk
 mengeluarkan sputum, mampu klien minum air mengencerkan
bernafas dengan mudah, tidak hangat dahak

ada pursed lips)

- Menunjukkan jalan nafas 3. Monitor 3. Untuk melihat
ada tidaknya
yang paten (klien tidak merasa pernafasan klien aliran oksigen
tercekik, irama nafas, frekuensi yang masuk
pernafasan dalam rentang
normal, tidak ada suara nafas 4. Monitor TTV 4. Untuk
mengetahui
abnormal)
keadaan umum
- Tanda-tanda vital dalam pasien
rentang normal 5. Kolaborasi dokter 5. Memudahkan
pengeluaran
tentang pemberian sekret yang
mukolitik atau kental
ekspektoran:
-N. Acetilcystein
3x200 mg
-Nebulizer
Combivent 3x1
amp

Rabu, 2 Setelah dilakukan tindakan Manajemen jalan nafas

08-09-
keperawatan selama 3x24 jam Observasi
2021
diharapkan : -Monitor pola nafas, Mengetahui
-Dyspnoe menurun bunyi nafas tambahan, sumber masalah
-Penggunaan otot bantu nafas sputum dan
menurun penanganannya
-Frekuensi nafas membaik Terapiutik
-Pertahankan kepatenan Menjaga jalan
jalan nafas nafas lancer
-Posisikan Meningkatkan
semifowler/head up 300 ekspansi paru
-Beri oksigen sesuai Mencegah
kebutuhan jika perlu hipoksia
Edukasi
-Anjurkan asupan cairan Menjamin hidrasi
2 lt/hr jika tidak ada pasien cukup
kontraindikasi sehingga mukosa
mulut tidak kering.
-Latih batuk efektif Mencegah
obstruksi jalan
nafas
Kolaborasi
-Kolaborasi pemberian Berfungsi
bronkodilator, mukolitik, membuka alveoli
ekspektoran jika perlu dan mukolitik
mengencerkan
sekret yang kental
Pemantauan respirasi
Observasi
-Monitor frekuensi, Upaya nafas klien
irama, kedalaman, dan yang berat seiring
upaya nafas waktu akan
beresiko trejadi
gagal nafas
-Monitor pola nafas Memastikan jalan
-Monitor adanya sputum nafasa paten
dan sumbatan jalan nafas
-Auskultasi bunyi nafas Mengetahui suara
nafas
-Monitor saturasi oksigen Mengetahui
Monitor nilai AGD kecukupan oksigen
perifer
Mengetahui secara
dini resiko gagal
nafas dan
kesimbangan asam
basa
-Monitor hasil x-ray Mengetahui
thoraks kelainan paru dan
kondisi yang
memperberat
Terapiutik
-Atur interval Mengetahui
pemantauan respirasi perubahan secara
sesuai kondisi cepat
Edukasi
-Jelaskan tujuan dan Meningkatkan
prosedur pemantauan hubungan saling
-Informasikan hasil percaya dan
pemantauan sebagai prosedur
SOP
Latihan batuk efektif
Observasi
-Identifikasi kemampuan Mengetahui
batuk kemampuan batuk
-Monitor adanya retensi Mencegah
sputum obstruksi
Terapiutik
-Atur posisi semi fowler Meningkatkan
atau head up 300 lapang paru
Edukasi
-Jelaskan prosedur batuk Prosedur wajib
efektif sebelum
-Anjurkan Tarik nafas melakukan tin
melalui hidung selama 4 dakan sesuai SOP
detik, ditahan selama 2
detik lalu keluarkan dari
mulut dengan bibir
mencucu
-Anjurkan batuk dengan
kuat langsung setelah
Tarik nafas dalam yang
ke-3
Kolaborasi pemberian Memudahkan
mukolitik atau pengeluaran secret
ekspektoran jika perlu yang kental
TINDAKAN KEPERAWATAN KRITIS
Nama Klien: Tn. WD Dx Medis: Pneumonia

Hari/ No Jam Implementasi Evaluasi Paraf

TGL Dx
Rabu, 1,2 07.00 Mengukur TTV DS:- Subrata
08-09- wita DO: TD: 150/90 mmHg,
2021 Nadi: 88X/menit, RR:
26x/menit, suhu: 36,8C
1,2 08.00 Memonitor status DS: pasien mengatakan Subrata
wita pernafasan dan oksigen merasa sesak dan batuk
yang terpasang pada klien berdahak
DO: pasien tampak
terpasang O2 (canul
nasal : 3 lpm)
1,2 10. 30 Memberikan terapi nafas DS: pasien mengatakan Subrata
wita (nebulizer :combiven 1 tidak bisa mengeluarkan
ampul) dahak
DO: pasien tampak batuk
tidak efektif
- Obat nebulizer
dapat terhirup
dengan baik
1,2 11.00 Mengganti cairan IVFD DS: - Subrata
wita Nacl 0,9% tts/mnt DO: IVFD Nacl 0,9% 20
tts/mnt terpasang lancar
11. 30 Memberikan injeksi DS: - Subrata
wita Cefotaxime 1 gr dan injeksi DO: obat masuk lancar
paracetamol 1 gr melalui IV, reaksi alergi
(-)
1,2 12.00 Mempraktekkan cara DS: pasien mengatakan Subrata
wita melakukan batuk efekttif tidak bisa mengeluarkan
dan menginstruksikan dahak
pasien untuk melakukanya DO: pasien tampak batuk
 tidak efektif
1,2 13.00 Memposisikan pasien semi DS:pasien mengatakan Subrata
wita fowler untuk merasa nyaman
meminimalkan ventilasi DO: pasien tampak lebih
tenang dalam posisi semi
fowler

Kamis, 1,2 14.00 Mengukur TTV DS:- Subrata

09-09- wita DO: TD: 140/90 mmHg,
2021 Nadi 87 x/menit, RR:24
x/menit, suhu: 36,6C
1,2 14. 30 Memonitor KU DS: - Subrata
wita DO: KU: baik, pasien
masih batuk dan pilek
1,2 15.00 Memonitor status DS: pasien masih merasa Subrata
wita pernafasan dan oksigen sesak dan batuk berdahak
yang terpasang pada klien DO: pasien tampak
terpasang O2 (canul
nasal : 2 lpm)
1,2 16. 30 mengauskultasi paru dan DS:- Subrata
memberikan terapi DO: klien tampak tenang,
Nebulizer Combivent 1 auskultasi wheezing
ampul Inhalasi serta berkurang
Mengajarkan cara
melakukan fisioterapi dada

1 18.00 mengganti cairan IVFD DS: - Subrata

wita Nacl 0,9% 20 tts/mnt dan DO: IVFD Nacl 0,9% 20
memonitor pernafasan tts/mnt terpasang lancar,
irama nafas teratur, nafas
spontan
EVALUASI KEPERAWATAN KRITIS
Nama Klien: Tn. WD Dx. Medis: Pneumonia

No Hari/ No. Jam Evaluasi Paraf

Tanggal Dx

1 Kamis, 1 18.00 S: Subrata

09-09- wita - klien mengatakan sesak nafas sudah berkurang.
2021 O:
- Klien tampak tidak terpasang O2.
- Klien tampak batuk sekali- sekali.
- Klien tampak sesak berkurang.
- klien tampak rutin minum air hangat.
- Tekanan darah 130/80 mmHg
- Nadi 88 x/menit. - Pernapasan 24 x/ menit
- Suhu 36,6C
A:
Masalaah ketidak efektifan jalan nafas teratasi
sebagian.
P:
lanjutkan intervensi Airway Management
2 Jumat, 2 18.00 S: Subrata
10-09- wita Klien mengatakan sesak nafas sudah berkurang
2021 O:
Klien tampak berkurang sesaknya
Tidak ada retraksi dada
RR= 22x/mnt, terpasang O2 3lpm
A:
Masalah ketidaefektifan pola nafas teratasi
sebagian
P:
Lanjutkan intervensi Airway mamagement