RESUME KEPERAWATAN INTALASI GAWAT DARURAT

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Tahap Stase Keperawatan Kegawatandarurat dan Kritis

Disusun Oleh:
NABILAH NUR KHOFIFAH

(0432950921015)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANI SALEH

BEKASI, 2022
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : Ny. L Umur : 75 tahun Jenis Kelamin : Perempuan
No.RM : 18300914
Nama Keluarga : Tn. J
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Alamat Kantor : - Telp : -
Alamat Rumah : Bojong Menteng RT003/RW004, Kel. Telp : -
Bojong Menteng Kec. Rawalumbu
Diagnosa Medik :

Datang ke RS Tanggal : 17-05-2022 Pukul : 10.30 WIB

Kendaraan : Ambulan , √ Mobil pribadi, Kendaraan lain :
B. Pengkajian
Keluhan Utama :
Pasien datang dengan keluhan sejak ± 3jam sebelum masuk rumah sakit, nyeri dada (+) bagian
tengah seperti di tekan, tidak menjalar, nyeri ulu hati (+), Mual (+), munttah (-), keringat dingin (+)
Riwayat Penyakit :
HT (+) dengan (tidak rutin minum obat), Riwayat Stroke 1 bulan yang lalu
Pengkajian Keperawatan Masalah Diagnosa Tindakan Keperawatan
Keperawatan
A = Airway √ Aktual √ Membersihkan jalan nafas
√ Bebas Resiko √Memberikan posisi nyaman
Tidak bebas Bersihan jalan nafas tidak fowler/semi fowler
Pangkal lidah jatuh  efektif Mengajarkan teknik batuk efektif
Sputum  Melakukan pengisapan lender
Darah  Memasang oro/nasofaringeal airway
Spasme  Melakukan auskultasi paru secara
Benda asing  periodic
 Memberikan posisi miring mantap
Suara nafas: jika pasien tidak sadar
Normal √ Melakukan jaw thrust, chin lift
Stridor 
Tidak ada suara napas 
Lain-lain
B = Breathing Aktual √ Mengobservasi frekwensi, irama
Pola nafas: √ Resiko kedalaman suara nafas
Anpeu  Dyspneu Pola nafas tidak efektif √ Mengobservasi penggunaan otot
Bradipneu Takhipneu bantu pernafasan

Orthopneu Aktual Memberikan posisi semi fowler jika

Resiko tidak ada kontra indikasi
Bunyi nafas: Bersihan Jalan Nafas Memperhatikan pengembangan
√ Vesikuler Whezing dinding dada
Stridor Ronchi  Gagal nafas Melakukan fisioterapi dada jika
Irama Nafas:  Henti nafas tidak ada kontra indikasii
√ Teratur Tidak √ Kolaborasi : pemeriksaan O2 dan
teratur pemeriksaan AGD
Penggunaan otot Bantu
Nafas Lain-lain :

√ Retraksi dada
Cuping
Hidung
Jenis pernafasan :
Pernafasan dada :
Pernafasan perut
Lain-lain
C = Circulation √ Aktual √ Mengawasi adanya perubahan
Akral : Resiko warna kulit
√ Hangat Dingin Perubahan perfusi √ Mengukur tanda-tanda vital
Pucat: √ Ya  Tidak jaringan perifer Mengkaji kekuatan nadi perifer
Cianosis: Ya √ Tidak Hipervolemia Mengkaji tanda-tanda dehidrasi
Pengisian Kapiler Hipovelemia Mengobservasi keseimbangan
 < 2 detik √ > 2 detik Perdarahan cairan
Nadi : √ Teraba  Tidak Meninggikan daerah yang cedera
teraba jika tidak ada kontraindikasi
Tekanan darah 233/140mmHg Memberikan cairan peroral jika
Perdarahan : Ya memungkinkan
√ Tidak
Jika Ya……….cc Mengobservasi tanda-tanda adanya
kompartemen syndrom (nyeri lokal
Lokasi perdarahan……….. daerah cedera, pucat, penurunan
Kelembaban kulit : Lembab mobilitas, penurunan tekanan nadi,
√ Kering nyeri bertambah saat digerakkan,
Turgor Normal √ Kurang perubahan sensori/baal dan

Lain-lain kesemutan
Lain-lain…….
Adanya riwayat kehilangan √ Aktual Mengkaji tanda-tanda dehidrasi
cairan dalam jumlah besar Resiko √ Mengkaji tanda-tanda vital, tingkat
( ) Diare, ( ) muntah, ( ) luka Volume cairan tubuh kesadaran
bakar () perdarahan kurang dari kebutuhan Memberikan cairan peroral jika
masih memungkinkan hingga
Akral : 2000-2500 cc/hr
√ Hangat Dingin √ Memberikan cairanIntra Vena
Pucat: √ Ya Tidak √ Memonitor perubahan turgor,
Cianosis: Ya √Tidak membrane mukosa dan kapilary
Pengisian kapiler refill
< 2 detik √> 2 detik √ Memonitor intake –output caitan
Nadi : √ Teraba Tidak teraba setiap jam: pasang katetel dll
Tekanan darah: 150/89mmHg Menyiapkan alat-alat untuk
Perdarahan: Ya √ Tidak pemasangan CVP jika diperlukan
Jika Ya……cc Memonitor CVP & perubahan nilai
Lokasi perdarahan…….. elektrolit tubuh
Kelembaban kulit: Kolaborasi:
Lembab Kering Melakukan infus dengan jarum
Turgor: Normal Kurang yang besar 2 line
Luas luka bakar …..%, Menyiapkan pemberian tranfusi
Grade: darah jika penyebabnya
Penghitungan kebutuhan perdarahan, koloid jika darah
caiaran luka bakar transfusi susah didapat
4 mlxluas LB x kg BB Lain-lain……..

Lain-lain……
D = Disability Aktual Mengkaji karakteristik nyeri
√ Resiko √ Mengukur tanda-tanda vital
Tingkat kesadaran: Perubahan perfusi √ Mengobservasi perubahan tingkat
Composmentis jaringan serebral kesadaran
Nilai GCS dewasa: Meninggikan kepala 15-300 jika
E: 4 M:6 V:5 = 15 tidak ada kontra indikasi
Pada anak : A V P U Mengobservasi kecukupan cairan
Pupil √ Normal,
Respon cahaya + Kolaborasi:
Ukuran pupil: √ Isokor Pemberian oksigen
An Isokir √ Pemasangan infuse
Diameter O1mm O 2 mm √ Monitor hasilAGD dan laporkan
O 3 mm O 4 mm hasilnya
Penilaian Ekstremitas √ Memberikan terapi sesuai indikasi
Sensorik  Ya Tidak Lain-lain…….
Motorik Ya  Tidak
Kekuatan otot/Skala Lovetts
Lain-lain……….
E = Esposure Nyeri (akut/kronis) Mengkaji karakteristik nyeri,
Adanya trauma pada gunakan pendekatan PQRST
daerah….. Mengajarkan teknik relaksasi
Adanya jejas/luka pada Membatasi aktifitas yang
daerah… meningkatkan intensitas nyeri
- Ukuran luas cm 2
Kolaborasi untuk pemberian terapi
- Kedalaman luka: ( ) analgetik, ( ) oksigen ( ) Infus
( ) perekaman EKG
Lain-lain………….
Lain-lain….
F. Fahrenheit (Suhu tubuh) Aktual √ Mengobservasi suhu tubuh, TTV,
Suhu 36.6 0C √ Resiko kesadaran, saturasi oksigen
Lamanya terpapar suhu Hyperthermia Membuka pakaian (mengaja
Panas/dingin…..jam privasi)
Riwayat pemakaian obat Melakukan penurunan suhu tubuh,
Riwayat penyakit: kompres dingin/evaporasi/selimut
Metabolik pendingin (cooling banket)
Kehilangan cairan Mencukupi kebutuhan cairan
Penyakit SSP peroral
Memberikan oksigen sesuai dengan
Lain-lain…….. instruksi
√ Melakukan pengambilan darah
untuk pemeriksaan:
AGD elektrolit
Memberikan terapi anti piretik
√ Memberikan cairan melalui intra
vena
√ Monitor TT, tingkat kesadaran,
saturasi oksigen, irama jantung
Melindungi pasien lingkungan yang
dingin
Membuka semua pakaian pasien
 yang basah
Melakukan penghangatan tubuh
pasien secara bertahap (1 oC/jam)
dengan selimut tebal/warm blanket
Mengkaji tanda-tanda cedera fisik
akibat cedera dingin: kulit
melepuh, edema, timbulnya
bula/vesikel, menggigil
Menganjurkan pasien agar tidak
menggosok/menggaruk kulit yang
melepuh
Mengantisipasi jika tindakan dalast
gagal melakukan gastric lavage
dengan air hangat
( ) Memberikan cairan melalui intra
vena dengan cairan yang hangat
( ) Menyiapkan alat-alat intubasi jika
diperlukan
Lain-lain
Diberikan obat NTG
PENGKAJIAN SECONDARY SURVEY

Keluhan (tanda dan gejala) :

Pasien datang dengan keluhan sesak sejak ±3jam sebelum masuk rumah sakit, nyeri dada (+),
bagian tengah seperti di tekan, tidak menjalar, nyeri ulu hati (+), mual (+), muntah (-)
Obat-obatan yang terakhir dikonsumsi :
Almodipine 10mg
Makanan yang terakhir dikonsumsi :
Nasi dan sayuran
Penyakit yang diderita :
HT (tidak rutin)
Riwayat alergi :
Keluarga mengatakan pasien tidak memiliki riwayat alergi terhadap makanan dan obat
Kronologis kejadian:
Pasien datang dengan keluhan sesak napas sejak ±3jam sebelum masuk rumah sakit, nyeri dada
serta bagian tengahnya seperti di tekan tapi tidak menjalar, serta nyeri ulu hati disertai mual dan
tidak muntah
Riwayat penggunaan alkohol :
- Tidak ada
Riwayat penggunaan insulin :
- Tidak ada
Riwayat Uremia :
- Tidak ada
Riwayat Epilepsi :
- Tidak ada
Riwayat Overdosis :
- Tidak ada
 Tindakan Keperawatan dan Evaluasi

Form : Tindakan Keperawatan dan Evaluasi

Nama Pasien : Ny. L
No. Medikal Record : 18300744
Tanggal : 17-05-2022

Tindakan Evaluasi
Jam Paraf Jam Paraf
Keperawatan Keperawatan
10.40 Melakukan pemasangan 10.50 S:-
WIB infus dan pemberian obat- WIB O:
obatan: - Klien masih tampak
- Injeksi Lasix extra 2 lemas
amp - Terpasang infus 20
- Omeprazole 2x40 mg tpm
- Amlodipine 10mg A : Masalah teratasi
1x1 per oral sebagian
- Candersartan 16 mg P : Lanjutkan intervensi
1x1 per oral
- Aspilet 1x1 tab
- Adorvostatin 1x20
mg
- Diazepam 1x5mg
oral
- NTG Drip mulai 30
mcg
- Infus NaCl
0,9%/24jam
11.10 Melakukan pengecekan 11.15 S:-
WIB tanda-tanda vital WIB O:
- Tekanan Darah :
 155/95mmHg
- SpO2: 97 %
- Suhu : 36.6° C
- RR: 22 x/mnt
- Nadi : 99 x/mnt
A:
Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
11.30 Observasi perubahan 11.45 S:-
WIB warna kulit WIB O:
- Kulit masih terlihat
pucat
- Akral masih dingin
- Turgor kulit ≤ 2 detik
A:
Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
11.50 Melakukan pemeriksaan 12.10 S:-
WIB skala kekuatan otot WIB O:
- Penilaian skala
kekuatan otot
Tangan kanan : 5
Tangan kiri :2
Kaki kanan :5
Tangan kiri :2
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi