FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS FALETEHAN

PROGRAM RPL ILMU KEPERAWATAN

A. IDENTITAS
Jenis kelamin: Lk/Pr
Nama pasien……………..... Umur………...............................
No. RM: - -

Nama keluarga……………………..........................................................................................
Agama…………………………................................................................................................
Pekerjaan………………………...............................................................................................
Alamat kantor:.......................................................................................telp..........................
Alamat rumah........................................................................................telp..........................
Diagnosa Medik :...................................................................................................................
Datang ke RS tanggal: pukul :

Kendaraan:  Ambulan 118;  Mobil pribadi,  Kendaraan lain :..........................

B. PENGKAJIAN
1. Primary Survey
Aspek Masalah/Diagnosa Tindakan keperawatan
Pengkajian Keperawatan
A. Airway Aktual  Resiko  Membersihkan jalan nafas
 Bebas Bersihan jalan nafas tidak  Memberikan posisi nyaman fowler
 Tidak bebas: efektif / semi fowler.
Pangkal lidah  Mengajarkan teknik batuk efektif.
jatuh   Melakukan pengisapan lendir.
Sputum   Memasang oro/ naso faringeal
Darah  airway
Spasme   Melakukan auskultasi paru
Benda Asing secara periodic.
Suara napas:  Memberikan posisi miring mantap
Normal  jika pasien tidak sadar.
Stridor   Melakukan jaw thrust, chin lift.
Tidak ada suara  lain-lain………………
napas 
Lain-lain……..
B. Breathing  Aktual  Resiko  Mengobservasi frekwensi , irama
RR :......... 1. Pola nafas tidak efektif kedalaman suara nafas.
Pola napas: 2. Kerusakan pertukaran gas  Mengobservasi penggunaan otot
 Apneu bantu pernafasan
 Dyspneu  Memberikan posisi semi fowler
 Orthopneu jika tidak ada kontra indikasi
 Bradipneu  Memperhatikan pengembangan
 Takhipneu dinding dada
 Hprventlasi  Melakukan fisioterapi dada jika
Bunyi Napas: tidak ada kontra indikasi
 Vesikuler Kolaborasi: pemberian O2, dan
  Whezing pemeriksaan AGD
 Stridor
 Ronchi Lain-lain………………
Irama Napas :
 Teratur
 Tdk teratur
Penggunaan
otot Bantu
nafas
 Retraksi
dada
 Cuping
hidung
Jenis
pernapasan:
 Pernapasan
dada:
 Pernapasan
perut
 lain2………
C. Circulation  Aktual  Risiko  Mengawasi adanya perubahan
Akral: Perubahan perfusi jaringan warna kulit.
 Hangat  Mengukur tanda-tanda vital.
 Dingin  Mengkaji kekuatan nadi perifer.
Pucat :  Mengkaji tanda-tanda dehidrasi.
 Ya  Mengobservasi keseimbangan
 Tidak cairan.
Cianosis :  Meninggikan daerah yang cedera
 Ya jika tidak ada kontraindikasi.
 Tidak  Memberikan cairan peroral jika
Pengisian memungkinkan.
Kapiler (CRT)  Mengobservasi tanda-tanda
 < 2 detik adanya kompartemen syndrom
 > 2 detik ( nyeri lokal daerah cedera, pucat,
Nadi :.......... penurunan mobilitas, penurunan
Teraba tekanan nadi, nyeri bertambah
 Tidak teraba saat digerakkan, perubahan
Tekanan darah sensori / baal dan kesemutan.
...........mmHg Lain-lain………………
Perdarahan :
 Ya
 Tidak
Jika Ya …..cc
Lokasi penda-
rahan...............
Kelembaban
kulit :
Lembab
 Kering
Turgor :
 Normal
 Kurang
 Lain-
lain…………
Adanya riwayat  Aktual  Resiko  Mengkaji tanda-tanda dehidrasi
kehilangan cairan Devisit volume cairan (Volume  Mengkaji tanda-tanda vital, tingkat
dalam jumlah cairan tubuh kurang dari kesadaran.
besar: kebutuhan).  Memberikan cairan peroral jika
( ) diare, masih memungkinkan.hingga
( ) muntah, 2000 – 2500 cc/ hr.
( ) luka bakar,  Memberikan cairan melalui intra
( ) perdarahan. vena.
 Memonitor perubahan turgor,
Akral: membrane mukosa dan kapilary
 Hangat refill.
 Dingin  Memonitor intake –output caitan
Pucat : setiap jam: pasang kateter dll.
 Ya  Menyiapkan alat-alat untuk
 Tidak pemasangan CVP jika diperlukan.
Cianosis :  Memonitor CVP dan perubahan
 Ya nilai elektrolit tubuh.
 Tidak Kolaborasi:
Pengisian Kapiler  Melakukan infus dengan jarum
 < 2 detik yang besar 2 line.
 > 2 detik  Menyiapkan pemberian tranfusi
Nadi: darah jika penyebabnya
 Teraba perdarahan, koloid jika darah
 Tidak teraba tranfusi susah didapat
Tekanan Lain-lain………………
darah ..... mmHg
Perdarahan :
 Ya
Tidak
Jika Ya ……... cc
Lokasi
pendarahan...........
........................
Kelembaban kulit
 Lembab
 Kering
Turgor:
 Normal
 Kurang
Luas luka bakar ….
% Grade:
Lain-
lain………………
D. Disability.  Aktual  Resiko  Mengkaji karakteristik nyeri .
Tingkat Perubahan perfusi jaringan  Mengukur tanda-tanda vital
Kesadaran serebral  Mengobservasi perubahan
................... tingkat kesadaran.
Nilai GCS :  Meninggikan kepala15-30o jika
E: M : V: tidak ada kontra indikasi.
Pupil  Mengobservasi kecukupan cairan
 Normal,
Respon Cahaya Kolaborasi;
+/ -  Pemberian Oksigen
 Pemasangan infuse.
 Ukuran pupil:  Monitor hasil AGD dan laporkan
 Isokor hasilnya.
 An Isokor  Memberikan terapi sesuai indikasi
Diameter
 1mm Lain-lain……………….
 2 mm
 3mm
 4mm
Penilaian
Ekstremitas
Sensorik
 Ya  Tdk.
Motorik
 Ya  Tdk
Kekuatan
otot ...................
...
Lain-lain………
E. Exposure  Nyeri (akut/kronis)  Mengkaji karakteristik nyeri,
 Adanya gunakan pendekatan PQRST.
trauma pada  Mengajarkan teknik relaksasi.
daerah…  Membatasi aktifitas yang
 Adanya jejas/ meningkatkan intensitas nyeri
luka pada  Kolaborasi untuk pemberian terapi
daerah…........... ( ) analgetik,( ) oksigen ( ) Infus
................... ( ) perekaman EKG.
 ukuran luas Lain-lain………………
..................cm
 kedalaman
luka: .........cm

Lain-lain………
F. Fahrenheit  Aktual  Resiko  Mengobservasi suhu tubuh, TTV,
( Suhu Tubuh) Hyperthermia kesadaran, saturasi oksigen.
Suhu…….0C  Membuka pakaian (menjaga
privasi)
 Melakukan penurunan suhu
tubuh; kompres dingin/evaporasi/
selimut pendingin (cooling
banket)
 Mencukupi kebutuhan cairan
peroral
 Memberikan oksigen seui dengan
instruksi
 Melakukan pengambilan darah
untuk pemeriksaan :
AGD/elektrolit
 Memberikan terapi anti piretik
 Memberikan cairan melalui intra
vena
Lain-lain………………
 Aktual  Resiko  Monitor .TTV, tingkat kesadaran,
Hypothermia saturasi oksigen., irama jantung
 Melindungi pasien lingkungan
 yang dingin
 Membuka semua pakaian pasien
yang basah
 Melakukan penghangatan tubuh
pasien secara bertahap ( 1 oC/
jam ) dengan selimut tebal / warm
blanket
 Mengkaji tanda –tanda cedera
fisik akibat cedara dingin : kulit
melepuh , edema, timbulnya bula/
vesikel, menggigil.
 Menganjurkan pasien agar tidak
menggosok/ menggaruk kulit yang
melepuh
 Mengantisipasi jikatindakan
daiast gagal melakukan gastric
lavage dengan air hangat .

Kolaborasi untuk
( ) Memberikan oksigen seui
dengan instruksi
( ) Memberikan cairan melalui intra
vena dengan cairan yangv
hangat.
( ) Menyiapkan alat-alat intubasi
jika di perlukan
Lain-lain………………
 Lain-lain. Misalkan : Paraf dan nama jelas
- Risiko thd infeksi
- Cemas

2. Secondary Survey
a. Anamnesis
1) Keluhan utama :

2) Riwayat penyakit:

b. Pemeriksaan Fisik (Head to toe) :

 c. Pemeriksaan Penunjang :

C. Diagnosa Keperawatan

D. Intervensi Keperawatan

E. Implementasi dan Evaluasi