FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama pasien :Ny. Santiana Umur :23 tahun Jenis kelamin:  L √ P

No. RM :158552
Nama keluarga : Muh. Anggara
Agama :Islam
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat rumah : BTN Kompleks Beringin
.....................................................................Telp. ................................
Diagnosa Medis : Chepalgia
Datang tanggal: 7 Juni 2022 Pukul :
 Mobil pribadi  Lainnya : ...................................................
Keluhan utama:
 Pasien mengatakan nyeri kepala dirasakan terus menerus sejak 3 hari yang lalu disertai pusing dan
flu, pasien mengatakan nyeri kepala saat ditekan, pasien merasa khawatir dengan akibat dari kondisi
yang dihadapi, pasien mengatakan tidak nafsu makan pasien mengatakan berat badannya menurun
saat sakit pasien mengatakan mual dan muntah sebanyak 3x dengan warna muntah kuning,TD :99/61
mmHg, S :36,3 ˚C, N :70x/menit, R :22x/menit, Spo2 :99, BB sebelum sakit 53 kg
BB saat sakit 50 kg, pasien tampak pucat

Riwayat penyakit:
Usus buntu (pernah oprasi)

Pengkajian Keperawatan Masalah/Diagnosa Tindakan keperawatan

 Keperawatan
A. Airway  Aktual  Resiko  Membersihkan jalan napas
Bersihan jalan napas tidak  Memasang collar neck
 Bebas
efektif  Melakukan pengisapan/ suction
 Tidak bebas :
 Melakukan head tilt - chin lift
 Pangkal lidah jatuh
 Melakukan jaw thrust
 Sputum
 Memasang oro/naso faringeal airway
 Darah
 Melakukan Heimlick Manuveur
 Spasme
 Memberikan posisi nyaman fowler / semi
 Benda Asing
fowler
 Suara napas:
 Mengajarkan teknik batuk efektif
√ Normal
 Stridor
Lain-lain :
 Tidak ada suara napas
………...................................... ......................
Lain-lain …….................
.........................................................................
.........................................................................
..............................

B. Breathing  Aktual  Risiko  Mengobservasi frekuensi, irama,

Pola napas tidak efektif kedalaman pernapasan
1. Pola napas:
 Mengobservasi tanda-tanda distres
 Apnea
 Aktual  Resiko pernapasan: penggunaan otot bantu,
 Sesak
Gangguan pertukaran gas retraksi interkosta, napas cuping hidung
 Bradipnea
 Memberikan posisi semi fowler jika tidak
 Takipnea
ada kontra indikasi
 Orthopnea
 Melakukan fisioterapi dada jika tidak ada
2. Frekuensi napas: 22 x/mnt
kontra indikasi
3. Bunyi napas:
 Kolaborasi:
 Vesikuler
o Memberi oksigen ...... ltr/mnt
 Whezing
via ..................................................
 Stridor o Pemeriksaan AGD
 Ronchi Lain-lain:
4. Irama napas ……........................................... .....................
 Teratur .........................................................................
 Tidak teratur .........................................................................
5. Tanda distres pernapasan .........................................................................
 Penggunaan otot bantu ........................
 Retraksi dada/interkosta
 Cuping hidung
6. Jenis pernapasan:
 Pernapasan dada
 Pernapasan perut
7. Lain-lain…………................

C. Circulation  Aktual  Risiko  Mengkaji nadi: frekuensi, irama dan

Perfusi jaringan perifer tidak kekuatan
1. Akral:
efektif  Menilai akral
 Hangat  Dingin
2. Pucat :  Mengukur TD
 Ya  Tidak  Aktual  Risiko  Memberikan cairan peroral
3. Sianosis : Defisit Volume Cairan  Memonitor perubahan turgor, membran
 Tidak Ya mukosa dan capillary refill time
4. Pengisian Kapiler :  Mengidentifikasi sumber perdarahan
√ < 2 detik  > 2 detik  Memberikan penekanan langsung pada
5. Nadi: sumber perdarahan
a. Frekuensi : 70 x/mnt  Memberi posisi syok (tungkai lebih tinggi
b. Irama: dari jantung)
 Reguller  Memasang kateter/kondom urin
 Irreguler  Memonitor intake – output caitan
c. Kekuatan:
 Kuat Kolaborasi:
 Lemah  Memasang infus IV, cairan RL,
6. TD: 99/61 mmHg sebanyak .............................. cc
7. Kelembaban kulit :
 Tranfusi darah ...................... cc
 Lembab √ Kering Lain-lain :......................
8. Turgor: …….................... ............................................
√ Normal  Kurang ......................
Lain-lain…………....................
D. Disability  Aktual  Risiko Perfusi  Mengobservasi perubahan tingkat
jaringan serebral tidak kesadaran
1. Tingkat kesadaran :
efektif  Mengkaji pupil: isokor, diameter dan
2. Nilai GCS
E:4 M: 6 V:5 = 15 repon cahaya
3. Pupil  Mengukur kekuatan otot
 Isokor  Anisokor  Mengkaji karakteristik nyeri
Respon Cahaya : + / -  Meninggikan kepala15-30o jika tidak ada
Diameter : kontraindikasi.
 1 mm  2 mm  Kolaborasi;
 3 mm  4 mm  Memberikan terapi sesuai
4. Ekstremitas indikasi: ...............................................
Sensorik  Ya  Tidak .............................................................
Motorik  Ya  Tidak ........................................................
5. Kekuatan otot :
Lain-lain : .....
…………………................... .........................
........................................

E. Exposure √ Nyeri  Mengkaji karakteristik nyeri dengan

 Kerusakan Mobilitas PQRST.
1. Adanya trauma pada
Fisik  Mengajarkan teknik relaksasi.
daerah :............................... ....
.................................................  Membatasi aktivitas yang meningkatkan
................................... intensitas nyeri
2. Adanya jejas/luka pada daerah  Mengobservasi tanda-tanda adanya
:............................... ................ sindrom kompartemen (nyeri lokal daerah
................................................. cedera, pucat, penurunan mobilitas,
....................... penurunan tekanan nadi, nyeri bertambah
3. Ukuran luka :....................... saat digerakkan, perubahan sensori / baal
................................................. & kesemutan)
.......................................  Melakukan pembalutan
4. Kedalaman luka:.................  Melakukan pembidaian
.................................................  Kolaborasi :
....................................... o Analgetik
5. Lain-lain : ............................
………………......................... Lain-lain:
................................................. ………….................................... ....................
................................................. .........................................................................
............................... .......................................

TINDAKAN KEPERAWATAN DAN EVALUASI

Nama Pasien : Ny.Santiana

No. Medical Record : 158552

Tanggal : 7 Juni 2022

Jam TINDAKAN KEPERAWATAN Paraf Jam EVALUASI KEPERAWATAN Paraf

 PENGKAJIAN SEKUNDER

A. Pemeriksaan Head To Toe

1. Kepala
Kesimetrisan wajah
Rambut : warna (hitam), distribusi, tekstur (halus), tengkorak/kulit kepala
Sensori :
  Mata : Inspeksi bola mata (TAK), kelopak mata (dapat menutup dengan rapat),
konjungtiva(TAK), sklera(tiidak ada perdarahan), pupil (TAK), reaksi pupil terhadap
cahaya (TAK), lensa, tes singkat visus
 Telinga : Letak, bentuk, serumen, kemampuan mendengar : uji berbisik
 Hidung : Deviasi septum nasi, kepatenan jalan napas lewat hidung
 Mulut : Bibir sumbing (TAK), mukosa mulut (normal), tonsil (normal), gigi(berlubang),
gusi (TAK), lidah(TAK), bau mulut
2. Leher
√ Deviasi / simetris
 cidera cervikal
 kelenjar thyroid
 kelenjar limfe
 Trakea
 JVP
3. Dada
I : Sesimetrisan, penggunaan otot bantu napas, ictus sordis
P : Taktil fremitus, ada/tidaknya massa, ictus cordis teraba/tidak
P : Adanya cairan di paru, suara perkusi paru dan jantung
A : Suara paru dan jantung
4. Abdomen : IAPP
Elasitas
Kembung
Asites
Auskultasi bising usus
Palpasi : posisi hepar, limpa, ginjal, kandung kemih, nyeri tekan
Perkusi : Suara abnormal
5. Ekstremitas/muskuloskeletal
Rentang gerak : normal
Kekuatan otot : normal
Deformitas :TAK
Kontraktur :TAK
Edema :TAK
Nyeri :TAK
Krepitasi TAK
6. Kulit/Integumen
Turgor Kulit : normal
Mukosa kulit :
 Kelainan kulit :

B. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan radiologi
Pemeriksaan darah/urin/feses
Pemeriksaan lain-lain

C. TERAPI MEDIS
 Ranitidine 2x1
 Clobazam 10 mg 1x1
 Natrium diklofenak 25 mg 2x1
 Domperidone 3x1

D. ANALISA DATA
NO SYMPTOM ETIOLOGI PROBLEM
1. DO :TD :99/61 mmHg
S : 36,3 ˚C
N :70 x/menit
R :22 x/menit
Spo2 : 99
DS :Pasien mengatakan nyeri perut dirasakan terus menerus sejak 3 hari yang lalu, pasien
mengatakan nyeri perut saat ditekan, pasien mengatakan mual muntah disertai demam,, pasien
mengatakan nyeri saat berkemih dan belum BAB selama 3 hari.
DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITASNYA
E. RENCANA KEPERAWATAN