Lampiran 6

FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Ruangan Rawat : Perawatan Palem

Tanggal Dirawat : 19/2/2022

I. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien: Tn.I (L) Tgl Pengkajian : 28/2/2022
Umur : 48 Tahun
No RM : 116911
Informan : Klien dan status RM

II. ALASAN MASUK :

Klien masuk di RS dan diantar keluarganya karena klien mengamuk, bicara sendiri/teriak-teriak
dengan suara keras dan sering melihat makhluk halus

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? Ya Tidak
2. Pengobatan sebelumnya : Berhasil Kurang berhasil Tidak berhasil
3. Pelaku/usia Korban/usia Saksi /usia
Aniaya fisik

Aniaya seksual

Penolakan

Kekerasan dalam keluarga

Tindakan kriminal
Jelaskan No. 1, 2, 3 :
1. Klien pernah dirawat di RS dadi 10 tahun yang lalu namun klien kembali mengalami gangguan
jiwa sampai sekarang.
2. Klien pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya namun pengobatannya tidak berhasil
3.
Masalah Keperawatan :
 4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa : Ya Tidak
Hubungan keluarga : Gejala Riwayat
Pengobatan/perawatan_________________ _______________
________________ _______________
Masalah Keperawatan :

5. Pengalaman Masa lalu yang tidak menyenangkan : klien pernah dirawat di RS dadi 10 tahun yang
lalu
Masalah Keperawatan :

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda vital : TD : 120/70 mmHg, N : 80 x / mnt, S : 36,0C, P : 24 x / mnt.
2. Pengukuran: TB : 160 cm, BB : 50 kg.

3. Keluhan Fisik: Ya Tidak

Penjelasan : bentuk kepala simetris dan kulit kepala kotor serta ada luka di atas
kepala (bisul)
Masalah Keperawatan:

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram :

: Pasien

: Laki-Laki

: Perempuan

: Meninggal
 : Keturunan

: Hubungan

Penjelasan :
Konsep Diri
a. Gambaran diri : klien mengatakan bahwa dia menyayangi semua keluarganya
b. Identitas diri : klien sudah menikah dan memiliki anak dan istri
c. Peran : klien tidak pernah dijenguk oleh keluarganya
d. Ideal diri : klien sangat ingin cepat keluar dari RS
e. Harga diri : klien tidak merasa dianggap di keluarganya
Masalah Keperawatan :

2. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti : tidak ada
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat :
c. Hambatan dalam hubungan dengan orang lain : klien lebih sering mengamuk dibanding dengan
diam
Masalah Keperawatan :

3. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan :
b. Kegiatan ibadah : klien tidak pernah menjalankan ibadah
Masalah Keperawatan:

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan
Tidak Rapi Penggunaan pakaian Cara berpakaian tdk
tidak sesuai seperti biasanya

Penjelasan :klien berpakaian tidak sesuai dan tidak beracak-acakan

 Masalah Keperawatan :
2. Pembicaraan
Cepat Keras Gagap Inkoheren
Apatis Lambat Membisu
Tdk mampu memulai Pembicaran
Penjelasan : ______________________________________________

Masalah Keperawatan : saat klien berinteraksi dengan perawat suara klien kecil

3. Aktivitas Motorik
Lesu Tegang Gelisah Agitasi
Tik Grimasem Tremor Kompulsif

Penjelasan : klien sering bermalas-malasan dan selalu mondar-mandir tidak jelas

Masalah Keperawatan :

Alam Perasaan
Sedih Ketakutan Putus Asa Khawatir Gembira berlebihan
Penjelasan :

Masalah Keperawatan :
Afek
Datar Tumpul Datar Tidak Sesuai
Penjelasan : afek klien datar klien kadang-kadang diam dan klien hanya berkata
pada saat menjawab pertanyaan perawat
Masalah Keperawatan :

Interaksi selama Wawancara

Bermusuhan Tidak Kooperatif Mudah tersinggung
Kontak mata (-) Defensif Curiga
Penjelasan : selama komunikasi dengan perawat klien banyak bicara dan kontak
matanya baik
 Masalah Keperawatan :
4. Persepsi
Pendengaran Penglihatan Perabaan
Pengecapan Penghidu
Penjelasan : klien mengatakan melihat seseorang ( makhluk halus)
Masalah Keperawatan :gangguan sensori penglihatan

5. Proses Pikir
Sirkumtansial Tangensial Kehilangan asosiasi
Flight of idea Blocking
Pengulangan pembicaraan / Perseverasi
Penjelasan : saat diajak berinteraksi klien klien tmpak muka bingung dan
bmenundukkan kepalanya
Masalah Keperawatan : gangguan proses berfikir

6. Isi Pikir
Obsesi Fobia Hipokondria Depersonalisasi
Ide yang terkait Pikiran magis
Penjelasan :
Masalah Keperawatan :

7. Tingkat Kesadaran
Bingung Sedasi Stupor
Disorientasi waktu tempat orang
Penjelasan :
Masalah Keperawatan :
8. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang
Gangguan daya ingat jangka pendek
Gangguan daya ingat saat ini Konfabulasi
Penjelasan : saat klien ditanya kadang-kadang lupa apa yang sudah ditanyakan dan
merasa bingung
 Masalah Keperawatan :

9. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung

Mudah beralih Tidak mampu konsentrasi
Tidak mampu berhitung sederhana
Penjelasan : klien mampu menghitung dengan baik

Masalah Keperawatan :
10. Kemampuan Penilaian
Gangguan ringan Gangguan bermakna
Penjelasan : klien mampu menilai mana yang lebih diutamakan mandi dan makan

Masalah Keperawatan :
11. Daya Tilik Diri
Mengingkari penyakit yang diderita
Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Penjelasan : ______________________________________________

Masalah Keperawatan :

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

Bantuan Minimal Bantuan Partial Bantuan Total
1. Makan
Jelaskan :klien makan 3xsehari dan minum sendiri tapi kadang-kadang di suap perawat
2. BAB/BAK
Jelaskan :klien lupa menyiram kamar mandi saat bak
3. Mandi
Jelaskan: klien mendi dengan 2xsehari dengan sendiri
4. Berpakaian/berhias
Jelaskan :klien tampak tidak rapi dalam berpakaian
5. Istirahat/tidur
Jelaskan :klien tidu 2-3 jam dan pada saat malam sekitar 6-8 jam
6. Penggunaan obat
Jelaskan : klien biasa tidak meminum obatnya dan di muntahkan, dan kadang juga di simpan
obatnya di bawah lidahnya
Ya Tidak
7. Pemeliharaan Kesehatan
Jelaskan :
8. Kegiatan di dalam rumah
 9. Kegiatan di luar rumah
Penjelasan : ______________________________________________
Masalah Keperawatan :

VIII. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif
Bicara dgn orang lain Minum alkohol
Mampu menyeleasaikan masalah Reaksi lambat/berlebih
Teknik relaksasi Bekerja berlebihan
Aktivitas konstruktif Menghindar
Olahraga Mencederai diri
Lainnya ____________________ Lainnya _________________
Penjelasan : reaksi lambat terhadap sosial menghindar menyendiri dari orang lain
Masalah Keperawatan : isolasi sosial
IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan
____________________________________________________________________
Masalah dengan pendidikan, uraikan klien hanya tamatan SD
Masalah dengan pekerjaan, uraikan :klien bekerja sebagai petani
Masalah dengan perumahan, uraikan : klien tidak punya masalah dengan perumahan
Masalah dengan ekonomi, uraikan :
Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan
____________________________________________________________________
Masalah lainnya, uraikan
____________________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
____________________________________________________________________
X. KURANG PENGETAHUAN TENTANG:
Penyakit jiwa Sistem pendukung
Faktor presipitasi Penyakit fisik
Koping Obat-obatan
Lainnya _____________________
Penjelasan : klien mengatakan kurang tau tentang keadaannya saat ini
Masalah Keperawatan : kurang perhatian terhadap penyakitnya (defisit pengetahuan )
XI. ASPEK MEDIK
Diagnosa Medik : gangguan psikotik non organik
Terapi Medik : obat oral - HLP 5mg 3x1
-CPZ 100mg 3x1
- THP 2X1
- AMOXCILIN 500mg 3x1

XII. DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. gangguan persepsi sensori (halusinasi penglihatan)
2.perilaku kekerasan
3. isolasi sosial

Perawat,

Hasrariah