FORMAT PENGKAJIAN

Nama Mahasiswa : Erviana

Ruangan : Melati
REKAMAN ASUHAN KEPERAWATAN PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN UMUM
DIRUANG RAWAT INAP
A. IDENTITAS

Nama : Tn.M
Ruang Rawat : Melati
Umur : 22 Tahun
No. Rekam Medik : 11 60 79
Pendidikan : SMA
Tgl/Jam Masuk : 08-02-2022/ 02.00
Pekerjaan : Tidak bekerja
Tgl/Jam Pengambilan Data : 08-02-2022/ 08.30
Suku : Mandar
Diagnosa Medis : Fraktur Klavikula
Agama : Islam
Cara masuk : ( )Berjalan ( ) Kursi Roda (√ ) Brankar
Status perkawinan : Belum kawin
Kiriman dari Poliklinik : PKM Campalagian
Alamat : Petoosang
Pindahan Dari : -
Sumber Informasi : Pasien dan keluarga
Perawat/Tim Yang Bertanggung Jawab :

B. RIWAYAT KESEHATAN

Keluhan Utama : Nyeri pada bahu kiri

Keluhan saat ini : Pasien mengatakan nyeri pada bahu/ tulang selangka bagian kiri dengan skala 6. Nyeri yang
dirasakan pasien sangat menganggangu serta pasien tampak gelisah dan terlihat lemah. Pasien
juga mengatakan sulit tertidur jika nyerinya muncul dan pasien tampak meringis. Pasien juga
mengeluh susah berdiri maupun duduk dan tidak nyaman saat beraktivitas serta pasien terlihat
dibantu oleh keluarga saat beraktivitas. Pasien mengatakan nafsu makan menurun dan pasien
terihat lemas TD : 102//61 mmHg, Nadi : 88x/ mnt, Suhu : 37.2, RR : 21
(√ ) Tidak pernah opname ( ) Pernah Opname dengan sakit :

Pernah Mendapat Pengobatan : (√ ) Tidak ( ) Ya

BB Sebelum Sakit : 56 Kg Pernah Operasi : (√ ) Tidak ( ) Pasca Operasi Hari Ke : -

C. KEADAAN UMUM

Kesadaran : (√ ) CM ( ) Somnolen ( ) Apatis ( ) Soporos Koma ( ) Koma

Pasien Mengerti Tentang Penyakitnya : ( ) Tidak (√ ) Ya Pasca Operasi : -

D. KEBUTUHAN DASAR

RASA NYAMAN NYERI

0
- Suhu : 37.2 C (√ ) Gelisah (√) Nyeri ( ) Skala Nyeri : 6

- Gambaran nyeri : Tn. M mengatakan nyeri dibagian bahu kiri

- Lokasi Nyeri : Pada bahu/ tulang selangka bagian kiri Frekuwensi : Sering Durasi : Tidak menentu

- Respon Emosional : Tidak nyaman Penyempintan Fokus : -

- Lain-lain :

Masalah Keperawatan : ……………………………………………………………………………………………………………….

Ö Nyeri Ö Hipertermia Ö Hipotermia

 NUTRISI KEBERSIHAN PERORANGAN
- TB : 162 Cm BB : 56 kg - Kebiasaan mandi : 1 X/hari
- Kebiasaan makan : Tidak teratur - Cuci rambut : - X/hari
- Keluhan saat ini : - - Kebiasaan gosok gigi : 1 X/hari
(√ ) Tidak Nafsu makan ( ) Mual ( ) Muntah - Kebersihan badan : (√ ) Bersih ( ) Kotor
( ) Sukar/Sakit Menelan ( ) Sakit gigi ( ) Stomatitis - Keadaan rambut : ( √) Bersih ( ) Kotor
( ) Nyeri ulu hati/salah cernah - Keadaan kulit kepala : (√ ) Bersih ( ) Kotor
- Di sembuhkan dengan : - - Keadaan kuku : (√ ) Pendek ( ) panjang ( )Bersih
- Pembesaran tiroid : - ( )Kotor
- Hernia/Massa : - - Keadaan vulva/perineal : ( ) Bersih ( ) Kotor
- Holitosis : - Kondisi gigi/gusi : Baik - Keluhan saat ini: ( ) eritema ( ) gatal-gatal (√) luka
- Penampilan lidah : - Bising Usus: - - Integritas kulit : ( ) Jaringan parut ( ) Kemerahan ( )
( ) Makan per NGT/parienteral/Infus Laserasi ( ) userasi ( ) Ekimosis ( ) lepuh ( ) Drainase
(dimulai tgl : Jenis cairan RL - Luka Bakar : (Derajat/Persen) -
Dipasang di : Tangan sebelah kanan - Tandai lokasi dengan menggambar bentuk depan dan
- Porsi makan yang di habiskan : 3 sendok belakang tubuh
- Makanan yang disukai: -
- Diet : -
- Keadaan luka : ( ) Bersih ( ) Kotor
- Lain-lain: -
- Lain-lain : -
Masalah keperawatan : Masalah Keperawatan
 Ketidak seimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan  Penurunan Rawat diri : kebersihan
 Ketidak seimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan  Gangguan integritas kulit
CAIRAN AKTIVITAS & LATIHAN
- Kebisaan minum : 900 ml/hari . - Aktivitas waktu luang : -
Jenis : Air mineral Aktivitas/Hoby : -
- Turgor kulit : ( ) Kering ( ) Tidak elastic - Kesulitan bergerak : ( ) Tidak (√) Ya
- Punggung kuku : normal Warna: merah muda - Kekuatan otot : Tonus otot :
Pengisian kapiler : <2 - Postur : Tremor : -
- Mata cekung : (√ ) Tidak () Ya : Ka/Ki Rentang gerak : Ya
- Konjungtiva : Sklera : Putih - Keluhan saat ini : gerakan terbatas : ( ) Tidak (√)Ya
- Edema : ( ) Tidak (√ ) Ya : Ka/Ki ( )Nyeri Otot ( ) Kaku otot ( ) Lemah Otot
- Distensi vena jugularis : - ( ) Nyeri sendi ( ) bengkak sendi ( )Inkooardinasi
- Asites : ( ) Tidak ( ) Ya ( ) Parise/paralise : dibagian : -
Spider Nevi : ( ) Tidak ( ) Ya ( ) Kelelahan ( ) Amputasi ( ) Deformitas
Minum per NGT : (√ ) Tidak ( ) Ya : - CC/hari. Kelainan bentuk ekstremitas: -
Terpasang dekompresi (NGT):( √) Tidak ( ) Ya - Penggunaan alat bantu : gips / Traksi / Kruk (tongkat)
Dimulai tgl : 07/02/2022 Jenis Cairan RL Dipasang di : - Pelaksanaan aktivitas : ( ) Mandiri (√) Parsial ( ) Total
Tangan kanan - Jenis aktifitas yang perlu dibantu: Berdiri dan berjalan
- Terpasang infuse : ( ) Tidak (√ ) Ya 24 tts/menit
- Lain-lain :
Masalah Keperawatan Masalah Keperawatan
 Penurunan volume cairan
 Kelebihan volume cairan  Hambatan mobilitas fisik

ELIMINASI OKSIGENASI

- Kebisaan BAB : - X/hari BAK : 3 X/hari - Nadi : 88 X/menit Pernafasan : 21X/menit

- Menggunakan laxsan : ( √ ) tidak ( ) ya. - TD : 102/61MmHg Bunyi Nafas :
Jenis: - - Respirasi : (√ )TAK ( )Dispnea ( )Ronchi ( )stridor
- Menggunakan diuretic : (√) tidak ( ) ya. ( )Wheezing ( ) Batuk ( )hemoptisis ( )Sputum
Jenis : - ( ) Pernafasan Cuping hidung ( ) Penggunaan otot-otot
- Keluhan BAK Saai ini : sensoris
( ) Retensi urin ( ) inkontinensia urin ( ) disuria - Kedalaman : - Fremitus : -
( ) Keseringna ( ) Urgensi ( ) Nocturia - Sputum : ( )kental ( )encer( )merah( )putih ( ) hijau
- Peristaltik usus : ( ) kembung ( )kuning
( ) tidak ada peristaltic ( ) Hiperperistaltik - Sirkulasi oksigenasi : (√)TAK ( )Pusing ( )Sianosis
- Abdomen : Nyeri Tekan : Tidak ( ) akral dinggin ( ) clubbing finger
Lunak - Dada : (√) TAK ( ) retraksi dada ( ) nyari dada
Massa : Ukuran/lingkar Abdomen : ( )berdebar-debar( )defisiensi trackhea ( )bunyi jantung
- Terpasang kateter urine : (√ ) Tidak ( ) ya Normal (frekwensi :…… ) ( )Mur-mur ( ) gallop
(dimuai tgl : - di - - Oksigen ( Tanggal : …… .di ………Keadaan :…………….)
- Penggunaan alcohol : - Jumlah/frekwensi : - - WSD (tanggal :……………..Canula/Sungkup :…………Ltr/m
- Lain-lain : - Riwayat penyakit : ( )bronchitis ( )Asma
( )Tuberkulosis ( )Empisema ( )pneumonia kambuhan: ……
( ) pemanjanan terhadap udara berbahaya :…………………
( ) Perokok Pak/hari : ……… Lamanya : …………………
( ) hipertensi ( ) demam rematik ( ) flebitis ( )kesemutan
( ) kebas
- Lain-lain:
Masalah keperawatan Masalah keperawatan Ö Bersihan jalan nafas tidak efektif
Ö Diare Ö Konstipasi Ö Inkontinen Ö Retensi urin Ö Intoleran aktifitas Ö Pola nafas tidak efektif Ö Ggn pertukarn
Ö Inkontinen Urin Ö Disuria Ö Keseringan Ö Urgensi gas Ö Penurunan Curah Jantung Ö gangguan perfusi jaringan
TIDUR DAN ISTIRAHAT PENCEGAHAN TERHADAP BAHAYA
- Kebiasaan tidur : ( √) Malam ( √) Siang - Refleksi : ( ) tidak ( ) kelumpuhan
- Lama Tidur : Malam: 4 Jam Siang :1 jam - Penglihatan : ( ) tidak ( ) masalah …………………….....
- Kebiasaan tidur : Baik - Pendengaran: ( ) tidak ( ) masalah ………………………...
- Kebiasaan tidur : ( ) tidak (√ ) Ya - Penciuman : ( ) tidak ( ) masalah ………………………......
- Lain-lain: - - Perabaan : ( ) tidak ( ) masalah ……………………….......
- Lain-lain:
Masalah Keparawatan Masalah Keparawatan Ö Resiko Injury
Ö gangguan pola tidur Ö Resiko trauma Ö Gannguan presepsi sensork
 NEOROSENSORIS KEAMANAN

- Rasa Ingin Pingsan/Pusing : ( ) Tidak (√) Ya Alergi/sensitivitas :

- Stroke (gejala sisa) : - Perubahan system imun sebelumnya: ……...penyebab:………

- Kejang : (√) Tidak ( ) Ya Tipe : ………………………….. Riwayat penyakit hubungan seksual (tanggal/tipe) :……………

Aura : ……………….. Frekuensi : …………………………. Perilaku resiko tinggi : ………………periksa :…………………

Status postika : ………Cara Mengontrol :………………… Transfuse darah :

Status Mental : terorientasi/Disorientasi : waktu………… Gambaran reaksi :………………………………………………..

Tempat : ……………………. Orang :……………………… Riwayat cidera kecelakaan :……………………………………..

Kesadaran : ( ) mengantuk ( ) letargi ( ) stupor Fraktur/dislokasi : ………………………………………………..

( ) koma ( ) kooperatif ( ) menyerang ( ) delusi Arthritis/sendi tak stabil : ……………………………………….

( ) halusinasi afek (gambarkan) : ………………………… Masalah punggung : ……………………………………………..

- Memori : saat ini baik yang lalu: baik Perubahan pada tahi lalat : ………………………………………

- Kaca mata: - kontak lensa : - Pembesaran nodus : ……………………………………………..

- Alat bantu dengar : (√) tidak ( ) ya di………………………. Kekuatan umum:

- Ukuran/reaksi pupil : ka/ki :……………………….............. Cara berjalan :

- Facial drop : ( ) tidak ( ) kaku kuduk ( ) tidak ( ) ya Rom : ……………………………………………………………

- Genggaman tangan/lepas : ka/ki : …….postur :……………... Hasil kultur, pemeriksaan system imun : ………………………

- Koordinasi : ………… reflex patella ka/ki : ……………….

- Reflex tendon dalam bisep/trisep:……………………………

- Kernig sign : ( )Tidak ( ) Ya -Babinsky :( )tidak ( ) ya

- Chaddock : ( ) tidak ( ) ya -Brudinsky : ( ) tidak ( ) ya

Masalah Keperawatan : Masalah Keperawatan :

Ö Gangguan perfusi jaringan cerebral Ö Resiko injury b/d penurunan absorpsi VitK

Ö Risti perluasan infeksi (sepsis/serangan infeksi oportunistik

baru).

SEKSUALITAS

- Aktif melakukan hubungan seksual : ( ) tidak ( ) ya Pria

- Penggunaan kondom - Rabas Penis : …………….gangguan Prostat :…………….…

- Masalah-masalah/kesulitan seksual - Sirkumsisi : ( ) tidak ( ) ya _ Vasektomi : ( ) Tidak ( ) Ya

- Perubahan terakhir dalam frekuensi /minat. - Melakukan pemeriksaan sendiri:……………………………..

Wanita - Payudara/testis : ………………………………………………

- Usia menarke : ……. Thn, lamanya siklus : …..hari - Prostoskopi/pemeriksaan Prostat terakhir : …………………

- Durasi : ………… Tanda ( Obyektif)

- Periode menstruasi terakhir : …… menopause: ….. Pemeriksaan ; ……………….payudara/Penis/Testis : …………

- Rabas vagina :……. Perdarahan antar periode :…… Kulit genetalia/Lest : ……………………………………………

Masala Keperawatan : Ö Perdarahan Ö Gangguan citra tubuh Ö Disfungsi seksualitas

Ö gangguan pemenuhan kebutuhan seksualitas

KESEIMBANGAN & PENINGKATAN HUBUNGAN RESIKO SERTA INTERAKSI SOSIAL

- Lama perkawinan : …...tahun, hidup dengan :…………….. - Sosiologis : ( ) tidak ( ) menarik diri
- Malasah-masalah kesahatan/stress …………………………... ( ) komunikasi lancar ( ) komunikasi tidak lancar
- Cara mengatasi stress :………………………………………... ( ) afasia ( ) isolasi diri ( ) amuk
- Orang Pendukung Lain : …………………………………….. - Perubahan bicara : penggunaan alat bantu komunikasi
- Peran Dalam Struktur Keluarga :……………………………. - Adanya laringektomi : ……………………………………….
- Masalah-masalah Yang berhubungan Dengan - Komunikasi verbal/nonverbal dengan keluarga/orang terdekat
Penyakit/Kondisi : …………………………………………… lain :…………………………………………………
- Psikologis : ( ) Tak ( √) gelisah ( ) Takut - Spiritual : ( ) tak ( ) dibantu dalam beribadah
( )Sedih( )Rendah diri ( )Hiperaktif ( )acu tak acuh ( ) spiritual distress
( )marah ( )Mudah Tersinggung - Kegiatan keagamaan :………………………………………….
( ) merasa Kurang sempurna ( ) Eurofik - Gaya hidup :……………………………………………………
( ) tidak Sabar - Perubahan terakhir :………………………………………….
- Keputus asaan : ………Ketidak berdayaan :……………... - Lain-lain : ……………………………………….....................
Masalah keperawatan : Ô kecemasan Ô ketakutan Ô koping individu tidak efektif Ô isolasi diri
Ô hambatan komunikasi verbal Ô spiritual distress Ô resiko merusak diri Ô harga diri rendah
E. PENYULUHAN DAN PEMBELAJARAN
1. Bahasa dominan (khusus) :
Ô Buta huruf : Ô Ketidakmampuan belajar khusus :
Ô Keterbatasan kognitif
2. Informasi yang telah disampaikan :
Ô pengaturan jam besuk Ô hak dan kewajiban klien Ô tim / petugas yang merawat
Ô lain-lain :
3. Masalah yang telah dijelaskan :
Ô perawatan diri dirumah sakit Ô obat-obatan yang diberikan Ô lain-lain :
Obat yang diresepkan (lingkari dosis yang terakhir) :

Obat Dosis Waktu Diminum secara teratur tujuan

Ketorolac 1 Ampul 23.00 Per 8 jam Untuk meredakan nyeri
dan peradangan
Ceftriaxone 1 gr 07.00 Per 12 jam Antibiotik untuk mengobati
berbagai macam penyakit
infeksi bakteri
Piracetam 3 gr 23.00 Per 8 jam Untuk mengatasi
penurunan fungsi kognitif
Riwayat pengobatan, obat tanpa resep / obat-obatan bebas :
 Obat-obatan jalanan / jamu :
Pemeriksaan fisik lengkap terakhir :
4. Factor resiko keluarga (tandai hubungan) :
Ô diabetes mellitus Ô tuberculosis Ô penyakit jantung Ô stroke Ô TD tinggi
Ô epilepsy Ô penyakit ginjal Ô kanker Ô penyakit jiwa Ô lain-lain
F. DATA GENOGRAM

: Pasien

: Laki-Laki

: Perempuan

: Meninggal

: Keturunan

: Hubungan

: Serumah

G. DATA PEMERIKSAAN PENUNJANG (diagnostic & laboratorium)

 1. Foto Thorax

H. PATOFISIOLOGI & PENYIMPANGAN KDM

Trauma langsung

Diskontinitas tulang Fraktur Stres

Perubahan jaringan Pergeseran fragmen

Keengganan untuk
sekitar tulang
makan

Nyeri akut
Pergeseran fragmen
tulang
Resiko Defisit
Nutrisi

Deformitas

Gangguan fungsi

Gangguan Mobilitas
Fisik
 ASUHAN KEPERAWATAN

I. Pengkajian

Nama Pasien : Tn. M

Dx. Medis : Fraktur Clavicula
Ruangan : Melati

1. Data Fokus
Data Subyektif Data Objektif
 Pasien mengatakan nyeri pada bahu/  Pasien terlihat gelisah
tulang selangka bagian kiri dengan  Pasien tampak meringis
skala 6  Pasien terlihat lemah
 Pasien mengatakan nyeri yang  Pasien terlihat dibantu oleh keluarga saat
dirasakan sangat menganggangu melakukan aktivitas
 Pasien mengatakan sulit tidur jika  Pasien nampak lemas
nyerinya muncul  TTV
 Pasien juga mengeluh susah berdiri TD : 102//61 mmHg
maupun duduk dan terasa nyeri saat N : 88x/ mnt
bergerak S : 37.2
 Pasien mengatakan tidak nyaman saat RR : 21
melakukan aktvitas
 Pasien mengatakan nafsu makan
 menurun

2. Analisa Data

No. Data Etiologi Masalah

Keperawatan
1. DS b.d agen pencedera fisik Nyeri Akut
 Pasien mengatakan nyeri pada (fraktur)
bahu/ tulang selangka bagian kiri
dengan skala 6
 Pasien mengatakan nyeri yang
dirasakan sangat menganggangu
 Pasien mengatakan sulit tidur
jika nyerinya muncul

DO
 Pasien terlihat gelisah
 Pasien tampak meringis
 TTV
TD : 102//61 mmHg
N : 88x/ mnt
S : 37.2
RR : 21
2. DS: b.d gangguan Gangguan
  Pasien juga mengeluh susah muskoloskeletal Mobilits Fisik
berdiri maupun duduk
 Pasien mengatakan tidak
nyaman saat melakukan aktvitas

DO:
 Pasien terlihat lemah
 Pasien terlihat dibantu oleh
keluarga saat melakukan
aktivitas
 TTV
TD : 102//61 mmHg
N : 88x/ mnt
S : 37.2
RR : 21
3. DS: b.d faktor psikologis Resiko Defisit
 Pasien mengatakan nafsu makan (keengganan untuk makan) nutrisi
menurun
DO:
 Pasien terlihat lemas
 TTV
TD : 102//61 mmHg
N : 88x/ mnt
S : 37.2
RR : 21

3. Diagnosa Keperawatan

No. Diagnosa Keperawatan Tanggal Ditemukan Tanggal Teratasi

1 Nyeri akut berhubungan dengan agen 08 Februari 2022 10 Februari 2022
pencedera fisik (fraktur)
2 Gangguan mobilitas fisik b.d 08 Februari 2022 10 Februari 2022
muskuloskeletal
3 Resiko defisit nutrisi b.d faktor 08 Februari 2022 10 Februari 2022
psikologis (keengganan untuk makan)
4. Intervensi Keperawatan

No. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Intervensi

Kriteria
Hasil
1 Nyeri akut berhubungan Tujuan: Pengkajian:
dengan agen pencedera fisik Setelah melakukan  Lakukan pengkajian yang
(trauma) d.d tindakan komprehensif dengan
DS keperawatan menggunakan PQRST
 Pasien mengatakan selama 2x 24 jam  Dalam mengkaji nyeri pasien,
nyeri pada bahu/ tulang nyeri yang gunakan kata-kata yang sesuai
selangka bagian kiri dirasakan mulai dengan usia dan tingkat
dengan skala 6 berkurang dengan perkembangan pasien
 Pasien mengatakan Kriteria Hasil:  Mengobservasi isyarat nonverbal
nyeri yang dirasakan  Memperlihatkan ketidaknyamanan pasien
sangat menganggangu pengendalian
 Pasien mengatakan sulit nyeri Tindakan Mandiri:
tidur jika nyerinya  Skala nyeri  Bantu pasien mengidentifikasi
muncul berkurang tingkat kenyamanan
 Hadir didekat pasien untuk
DO memenuhi kebutuhan rasa
 Pasien terlihat gelisah nyaman seperti melakukan
perubahan posisi, relaksasi
  Pasien tampak meringis  Berikan perawatan dengan tidak
 TTV terburu-buru, dengan siap yang
TD : 102//61 mmHg mendukung
N : 88x/ mnt  Libatkan pasien dalam
S : 37.2 pengambilan keputusan yang
RR : 21 menyangkut aktivitas perawatan
 Bantu pasien untuk tidak
berfokus pada nyeri
 Kendalikan faktor lingkungan
yang dapat memengaruhi
respon pasien terhadap
ketidaknyamanan
 Lakukan manajemen nyeri
nonfarmakologis

Tindakan kolaboratif:
 Kolaborasikan dengan dokter
terkait pemberian analgetik, jika
perlu

Edukasi:
 Ajarkan pasien/keluarga terkait
manajemen nyeri seperti
mengatur posisi yang nyaman

2. Gangguan mobilitas fisik Tujuan: Pengkajian:

berhubungan dengan Setelah melakukan  Monitor dan catat kemampuan
gangguan muskuloskeletal tindakan aktivitas yang biasa dilakukan
d.d keperawatan klien
DS: selama 2x 24 jam  Kaji kekuatan otot dan
 Pasien juga mengeluh tingkat mobilitas kemampuan sendi pasien
susah berdiri maupun meningkat dengan
duduk Kriteria Hasil: Tindakan Mandiri:
 Pasien mengatakan  Bergerak  Ajarkan dan bantu pasien dalam
tidak nyaman saat dengan mudah proses berpindah dari tempat
melakukan aktvitas  Pasien tidur
mengatakan  Berikan penguatan positif selama
DO: mampu untuk aktivitas
 Pasien terlihat lemah bergerak  Ajarkan dan dukung pasien
 Pasien terlihat dibantu dalam latihan ROM
oleh keluarga saat  Ajarkan pasien bagaimana
melakukan aktivitas menggunakan postur dan
 TTV mekanika tubuh yang benar saat
TD : 102//61 mmHg melakukan aktivitas
N : 88x/ mnt
S : 37.2 Tindakan kolaboratif:
RR : 21  Konsultasikan dengan fisioterapi
untuk latihan
 Edukasi:
 Ajarkan pasien/keluarga terkait
teknik ambulasi dan berpindah
dengan aman

3 Resiko defisit nutrisi Tujuan: Pengkajian:

berhubungan dengan faktor Setelah melakukan  Pantau adanya faktor risiko
psikologis (keengganan tindakan penurunan berat badan
untuk makan) keperawatan  Tentukan asupan makanan dan
selama 1x 24 jam pola makan pasien
Asupan makanan  Kaji tingkat keengganan makan
mulai membaik pasien
Kriteria Hasil:
 Keadekuatan Tindakan Mandiri:
pola asupan zat  Berikan dengan sering penguatan
gizi yang positif terhadap nutrisi
 Porsi makanan yang baik
yang dihabiskan  Dukung anggota keluarga untuk
meningkat membawa makanan kesukaan
pasien dari rumah
 Ciptakan lingkungan yang
menyenangkan untuk makan

Tindakan Kolaboratif:
 Kolaborasikan dengan dokter
terkait kebutuhan stimulasi nafsu
makan

Edukasi:
 Ajarkan pasien/keluarga terkait
metode untuk perencanaan
makanan
  Berikan informasi yang tepat
tentang kebutuhan nutrisi dan
bagaimana memenuhinya

5. Implementasi Keperawatan

No Tgl/ Jam Implementasi Evaluasi

1 08 /02/2022 Pengkajian: S:
16.00  Melakukan pengkajian yang  Pasien masih
komprehensif dengan merasa nyeri
menggunakan PQRST pada bahu/ tulang
 Mengkaji nyeri pasien, gunakan selangka bagian
kata-kata yang sesuai dengan usia kiri
dan tingkat perkembangan pasien
 Mengobservasi isyarat nonverbal O:
ketidaknyamanan pasien  Pasien tampak
gelisah
Tindakan Mandiri:  TTV
 Membantu pasien TD : 118/67
mengidentifikasi tingkat mmHg
kenyamanan N : 80
 Hadir didekat pasien untuk RR : 22
memenuhi kebutuhan rasa S : 37,3
nyaman seperti melakukan
perubahan posisi, relaksasi A:
 Memberikan perawatan dengan  Masalah belum
tidak terburu-buru, dengan siap teratasi
yang mendukung
 Melibatkan pasien dalam P:
pengambilan keputusan yang  Lanjutkan
menyangkut aktivitas perawatan
  Membantu pasien untuk tidak intervensi
berfokus pada nyeri  Kaji pasien
 Mengendalikan faktor lingkungan dalam
yang dapat memengaruhi mengidentifikasi
respon pasien terhadap tingkat
ketidaknyamanan kenyamanan
 Melakukan manajemen nyeri
nonfarmakologis

Tindakan kolaboratif:
 Mengkolaborasikan dengan
dokter terkait pemberian
analgetik, jika perlu

Edukasi:
 Mengajarkan pasien/keluarga
terkait manajemen nyeri seperti
mengatur posisi yang nyaman

2 08 /02/2022 Pengkajian: S:
16.00  Memonitoring dan mencatat  Pasein
kemampuan aktivitas yang biasa mengatakan
dilakukan klien masih dibantu
 Megkaji kekuatan otot dan keluarga saat
kemampuan sendi pasien beraktivitas
O:
Tindakan Mandiri:  Pasien terlihat
 Mengajarkan dan bantu pasien lemah
dalam proses berpindah dari  TTV
tempat tidur TD : 118/67
 Memberikan penguatan positif mmHg
selama aktivitas N : 80
 Mengajarkan dan dukung pasien RR : 22
dalam latihan ROM S : 37,3
 Mengajarkan pasien bagaimana
menggunakan postur dan A:
mekanika tubuh yang benar saat  Masalah belum
melakukan aktivitas teratasi

Tindakan kolaboratif: P:
 Mengkonsultasikan dengan  Lanjutkan
fisioterapi untuk latihan intervensi
Edukasi:
 Mengajarkan pasien/keluarga
terkait teknik ambulasi dan
berpindah dengan aman
3 08 /02/2022 Pengkajian: S:
16.00  Memantau adanya faktor risiko  Pasien
penurunan berat badan mengatakan
 Menentukan asupan makanan dan nafsu makan
pola makan pasien menurun
 Mengkaji tingkat keengganan
makan pasien O:
 TTV
Tindakan Mandiri: TD : 118/67
 Memberikan dengan sering mmHg
penguatan yang positif terhadap N : 80
nutrisi yang baik RR : 22
 Mendukung anggota keluarga S : 37,3
untuk membawa makanan
kesukaan pasien dari rumah A:
 Menciptakan lingkungan yang  Masalah belum
menyenangkan untuk makan teratasi

Tindakan Kolaboratif: P:
 Mengkolaborasikan dengan  Lanjutkan
dokter terkait kebutuhan stimulasi intervensi
nafsu makan

Edukasi:
 Mengajarkan pasien/keluarga
terkait metode untuk perencanaan
makanan
 Memberikan informasi yang tepat
tentang kebutuhan nutrisi dan
bagaimana memenuhinya
1 09 /02/2022 Pengkajian: S:
09.00  Melakukan pengkajian yang  Pasien masih
komprehensif dengan merasa nyeri
menggunakan PQRST tetapi nyerinya
 Mengkaji nyeri pasien, gunakan mulai berkurang
kata-kata yang sesuai dengan usia
dan tingkat perkembangan pasien O:
 Mengobservasi isyarat nonverbal  Gelisah pasien
ketidaknyamanan pasien tampak
berkurang
Tindakan Mandiri:  TTV
 Membantu pasien TD : 114/65
mengidentifikasi tingkat mmHg
kenyamanan N : 83
 Hadir didekat pasien untuk RR : 20
memenuhi kebutuhan rasa S : 37.0
nyaman seperti melakukan A:
perubahan posisi, relaksasi  Masalah teratasi
 Memberikan perawatan dengan sebagian
tidak terburu-buru, dengan siap
yang mendukung P:
 Melibatkan pasien dalam  Lanjutkan
pengambilan keputusan yang intervensi
menyangkut aktivitas perawatan
 Membantu pasien untuk tidak
berfokus pada nyeri
 Mengendalikan faktor lingkungan
yang dapat memengaruhi
respon pasien terhadap
ketidaknyamanan
 Melakukan manajemen nyeri
nonfarmakologis

Tindakan kolaboratif:
 Mengkolaborasikan dengan
dokter terkait pemberian
analgetik, jika perlu

Edukasi:
 Mengajarkan pasien/keluarga
terkait manajemen nyeri seperti
mengatur posisi yang nyaman
2 09 /02/2022 Pengkajian: S:
09.00  Memonitoring dan mencatat  Pasein
kemampuan aktivitas yang biasa mengatakan
dilakukan klien masih dibantu
 Megkaji kekuatan otot dan keluarga saat
kemampuan sendi pasien beraktivitas

Tindakan Mandiri: O:
 Mengajarkan dan bantu pasien  Pasien sudah
dalam proses berpindah dari tidak terlihat
tempat tidur lemah
 Memberikan penguatan positif  TTV
selama aktivitas TD : 114/65
 Mengajarkan dan dukung pasien mmHg
dalam latihan ROM N : 83
 Mengajarkan pasien bagaimana RR : 20
menggunakan postur dan S : 37.0
mekanika tubuh yang benar saat
melakukan aktivitas A:
 Masalah belum
Tindakan kolaboratif: teratasi
 Mengkonsultasikan dengan P:
fisioterapi untuk latihan  Lanjutkan
intervensi
Edukasi:
 Mengajarkan pasien/keluarga
terkait teknik ambulasi dan
berpindah dengan aman
3 09 /02/2022 Pengkajian: S:
09.00  Memantau adanya faktor risiko  Pasien
penurunan berat badan mengatakan porsi
 Menentukan asupan makanan dan makanan yang
pola makan pasien dihabiskan mulai
 Mengkaji tingkat keengganan membaik
makan pasien
O:
Tindakan Mandiri:  TTV
 Memberikan dengan sering TD : 114/65
penguatan yang positif terhadap mmHg
nutrisi yang baik N : 83
 Mendukung anggota keluarga RR : 20
untuk membawa makanan S : 37.0
kesukaan pasien dari rumah
 Menciptakan lingkungan yang A:
menyenangkan untuk makan  Masalah teratasi
sebagian
Tindakan Kolaboratif: P:
 Mengkolaborasikan dengan  Lanjutkan
dokter terkait kebutuhan stimulasi intervensi
nafsu makan

Edukasi:
 Mengajarkan pasien/keluarga
terkait metode untuk perencanaan
makanan
 Memberikan informasi yang tepat
tentang kebutuhan nutrisi dan
bagaimana memenuhinya
1 10/02/2022 Pengkajian: S:
12.00  Melakukan pengkajian yang  Pasien
komprehensif dengan mengatakan nyeri
menggunakan PQRST yang dirasakan
 Mengkaji nyeri pasien, gunakan mulai berkurang
kata-kata yang sesuai dengan usia dan merasa sudah
dan tingkat perkembangan pasien membaik
 Mengobservasi isyarat nonverbal
ketidaknyamanan pasien O:
 Pasien sudah
Tindakan Mandiri: tidak tampak
 Membantu pasien gelisah
mengidentifikasi tingkat  TTV
kenyamanan TD : 115/71
 Hadir didekat pasien untuk mmHg
memenuhi kebutuhan rasa N : 84
nyaman seperti melakukan RR : 20
perubahan posisi, relaksasi S : 37,0
 Memberikan perawatan dengan
tidak terburu-buru, dengan siap A:
yang mendukung  Masalah teratasi
 Melibatkan pasien dalam
pengambilan keputusan yang P:
menyangkut aktivitas perawatan  -
 Membantu pasien untuk tidak
berfokus pada nyeri
 Mengendalikan faktor lingkungan
yang dapat memengaruhi
respon pasien terhadap
ketidaknyamanan
 Melakukan manajemen nyeri
nonfarmakologis

Tindakan kolaboratif:
 Mengkolaborasikan dengan
dokter terkait pemberian
analgetik, jika perlu

Edukasi:
 Mengajarkan pasien/keluarga
terkait manajemen nyeri seperti
mengatur posisi yang nyaman

2 10/02/2022 Pengkajian: S:
12.00  Memonitoring dan mencatat  Pasien
kemampuan aktivitas yang biasa mengatakan
dilakukan klien sudah tidak
 Megkaji kekuatan otot dan dibantu keluarga
 kemampuan sendi pasien saat melakukan
aktivitas
Tindakan Mandiri:
 Mengajarkan dan bantu pasien O:
dalam proses berpindah dari  Pasien tampak
tempat tidur membaik
 Memberikan penguatan positif  TTV
selama aktivitas TD : 115/71
 Mengajarkan dan dukung pasien mmHg
dalam latihan ROM N : 84
 Mengajarkan pasien bagaimana RR : 20
menggunakan postur dan S : 37,0
mekanika tubuh yang benar saat
melakukan aktivitas A:
 Masalah teratasi
Tindakan kolaboratif: P:
 Mengkonsultasikan dengan  -
fisioterapi untuk latihan

Edukasi:
 Mengajarkan pasien/keluarga
terkait teknik ambulasi dan
berpindah dengan aman

3 10/02/2022 Pengkajian: S:
12.00  Memantau adanya faktor risiko  Pasien
penurunan berat badan mengatakan
 Menentukan asupan makanan dan nafsu makan
pola makan pasien mulai membaik
 Mengkaji tingkat keengganan
 makan pasien O:
 TTV
Tindakan Mandiri: TD : 115/71
 Memberikan dengan sering mmHg
penguatan yang positif terhadap N : 84
nutrisi yang baik RR : 20
 Mendukung anggota keluarga S : 37,0
untuk membawa makanan
kesukaan pasien dari rumah A:
 Menciptakan lingkungan yang  Masalah teratasi
menyenangkan untuk makan
P:
Tindakan Kolaboratif:  -
 Mengkolaborasikan dengan
dokter terkait kebutuhan stimulasi
nafsu makan

Edukasi:
 Mengajarkan pasien/keluarga
terkait metode untuk perencanaan
makanan
 Memberikan informasi yang tepat
tentang kebutuhan nutrisi dan
bagaimana memenuhinya