FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama pasien : Tn.K Umur : 31 Tahun Jenis kelamin:  L P

No. RM :
Agama : Islam
Pekerjaan : Wirasuasta
Alamat rumah : Ds. K kec.W Kab.M
........................................................................................... Telp. ............................
Diagnosa Medis : Tetanus

Datang tanggal: Selasa, 5/11/19 Pukul :11.45

Kendaraan:  Ambulan  Mobil pribadi  Lainnya : ...................................................

Keluhan utama: Badan kaku sulit digerakan

Riwayat penyakit: Pasien mengatakan 1minggu yang lalu terkena pecahan kaca yang menyebabkan

luka robek kurang lebih 2 cm dan dibawa kebidan, setelah badan terasa kaku dan dan sulit digerakan

terutama di daerah leher dan pasien dibawa ke IGD selasa 5/11/19

Masalah/Diagnosa
Pengkajian Keperawatan Tindakan keperawatan
Keperawatan

A. Airway  Aktual  Risiko  Membersihkan jalan napas

Bersihan jalan napas  Memasang collar neck
 Bebas
tidak efektif  Melakukan pengisapan/suction
 Tidak bebas :
 Melakukan head tilt - chin lift
 Pangkal lidah jatuh
 Melakukan jaw thrust
 Sputum
 Memasang oro/naso faringeal
 Darah
airway
 Spasme
 Melakukan Heimlick Manuveur
 Benda Asing
 Memberikan posisi nyaman
Suara napas: fowler / semi fowler
 Normal  Mengajarkan teknik batuk efektif
 Stridor
 Tidak ada suara napas Lain-lain : ……………........................
Lain-lain………………................. ...........................................................
..........................................................

Last revised : November 2019 1

 B. Breathing  Aktual  Risiko  Mengobservasi frekuensi, irama,
Pola napas tidak efektif kedalaman pernapasan
1. Pola napas:
 Mengobservasi tanda-tanda
 Apnea  Sesak distres pernapasan: penggunaan
 Aktual Resiko
 Bradipnea  Takipnea otot bantu, retraksi interkosta,
Gangguan pertukaran napas cuping hidung
 Orthopnea
gas
2. Frekuensi napas: 21 x/mnt  Memberikan posisi semi fowler
3. Bunyi napas: jika tidak ada kontra indikasi
 Vesikuler  Whezing  Melakukan fisioterapi dada jika
tidak ada kontra indikasi
 Stridor  Ronchi
 Kolaborasi:
4. Irama napas
o Memberi oksigen ....... ltr/mnt
Teratur  Tidak teratur via .......................................
5. Tanda distres pernapasan o Pemeriksaan AGD
 Penggunaan otot bantu
 Retraksi dada/interkosta Lain-lain: ………................................
 Cuping hidung ..........................................................
6. Jenis pernapasan: ...........................................................
 Pernapasan dada
 Pernapasan perut
7. Lain-lain………………................

C. Circulation  Aktual  Risiko  Mengkaji nadi: frekuensi, irama

Perfusi jaringan perifer dan kekuatan
1. Akral:
tidak efektif  Menilai akral
 Hangat  Dingin
 Mengukur TD
2. Pucat :
 Aktual  Risiko  Memberikan cairan peroral
 Ya  Tidak
Defisit Volume Cairan  Memonitor perubahan turgor,
3. Sianosis : membran mukosa dan capillary
Ya  Tidak refill time
4. Pengisian Kapiler :  Mengidentifikasi sumber
 < 2 detik  > 2 detik perdarahan
5. Nadi:  Memberikan penekanan
a. Frekuens: 92 x/mnt langsung pada sumber
perdarahan
b. Irama:
 Memberi posisi syok (tungkai
 Reguller  Irreguler lebih tinggi dari jantung)
c. Kekuatan:  Memasang kateter/kondom urin
 Kuat  Lemah  Memonitor intake – output caitan
6. TD 110/80 mmHg
7. Kelembaban kulit : Kolaborasi:
 Lembab  Kering  Memasang infus IV, cairan
8. Turgor: ..........., sebanyak .................. cc
 Normal  Kurang  Tranfusi darah ....................... cc
Lain-lain : .........................……..........
Lain-lain……………….....................

Last revised : November 2019 2

 D. Disability  Aktual  Risiko  Mengobservasi perubahan
Perfusi jaringan tingkat kesadaran
1. Tingkat kesadaran : Coposmetis
serebral tidak efektif  Mengkaji pupil: isokor, diameter
2. Nilai GCS dan repon cahaya
E: 4 M : 5 V: 6 =15  Mengukur kekuatan otot
3. Pupil  Mengkaji karakteristik nyeri
 Isokor  Anisokor  Meninggikan kepala15-30o jika
Respon Cahaya : + / - tidak ada kontraindikasi.
Diameter :  1 mm  2 mm  Kolaborasi;
 3 mm  4 mm  Memberikan terapi sesuai
4. Ekstremitas indikasi: ............................
Sensorik  Ya  Tidak Lain-lain :
Motorik  Ya  Tidak .......………………………...................
5. Kekuatan otot : ...........................................................
4 4 ...........................................................
2 2
E. Exposure  Nyeri  Mengkaji karakteristik nyeri
 Kerusakan Mobilitas dengan PQRST.
1. Adanya trauma pada daerah :
Fisik  Mengajarkan teknik relaksasi.
...................................................
 Membatasi aktivitas yang
................................................... meningkatkan intensitas nyeri
2. Adanya jejas/luka pada daerah :  Mengobservasi tanda-tanda
Ada luka robek pada telapak adanya sindrom kompartemen
kaki. (nyeri lokal daerah cedera,
3. Ukuran luka pucat, penurunan mobilitas,
1 cm penurunan tekanan nadi, nyeri
4. Kedalaman luka: bertambah saat digerakkan,
................................................... perubahan sensori / baal &
kesemutan)
5. Lain-lain : luka bersih dan sudah
mulai menutup  Melakukan pembalutan
.  Melakukan pembidaian
 Kolaborasi :
o Analgetik

Lain-lain: …………............................
...........................................................
Paraf dan nama jelas :

Last revised : November 2019 3

 TINDAKAN KEPERAWATAN DAN EVALUASI
Nama Pasien : Tn.K
No. Medical Record : 11461337
Tanggal :selasa 4/11/19

Jam TINDAKAN KEPERAWATAN Paraf Jam EVALUASI KEPERAWATAN Paraf

Menejemen energy S
1. Mengajurkan pasien  Pasien mengatakan badannya
mengukapkan perasaan secar a kaku
verbal  Aku ngomong pasien
2. Latihan ROM pasif untuk mengatakan rahangnya sulit
kelelahan otot digerakkan
3. Monitori pasien untuk program  Pasien mengatakan badannya
latihan sulit digerakkan
4. Merawatan luka pasien  Pasien mengatakan sekitar
5. Bekerjasama pemberian obat . kurang lebih 7 hari yang lalu kaki
Santagesik kanannya terkena pecahan beling
lalu dibawa ke bidan setelah itu
badannya terasa kaku hingga
rahangnya sulit digerakkan lalu
dibawa ke IGD hari Selasa pagi
sekitar pukul 8.37 waktu
Indonesia barat
 Pasien mengatakan tidak
mempunyai riwayat keturunan
seperti diabetes dan hipertensi
 Pasien mengatakan tidak
mempunyai riwayat alergi

O
 Kesadaran compos mentis GCS
456
 Keadaan umum lemah
 Airway paten
 Breating spontan
 CRT kurang dari 2 detik
 Nadi teraba kuat
 Pupil isokor 3 mm 3 MM
A
 Masalah belum teratasi
P
 Hentikan Intervensi Karena
pasien pindak ke ruang R6 (ruang
non stabil)

Last revised : November 2019 4