LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY A DENGAN

DIAGNOSA MEDIS CONGESTIVE HEART FAILURE
DI RUANG FLAMBOYAN RSU NEGARA
Disusun untuk memenuhi tugas pada stase Keperawatan Medikal Bedah

MUNAWARAH
NIM : 20089142201

PROGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BULELENG
2021
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
Tanggal MRS : 1/7/2021 Jam Masuk : 20.00
Tanggal Pengkajian : 1/7/2021 No. RM : 04-18-74
Jam Pengkajian : 21.00 Hari rawat ke : I
Diagnosa Masuk : Congestive Heart Failure
IDENTITAS
1. Nama Pasien : Ny. A
2. Umur : 60 tahun
3. Suku/ Bangsa : Bali/ Indonesia
4. Agama : Hindu
5. Pendidikan : SMP
6. Pekerjaan : IRT
7. Alamat : Lelateng
8. Sumber Biaya : Keluarga

KELUHAN UTAMA
1. Keluhan utama: Pasien mengatakan nyeri dada

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien dirawat di ruang flamboyan RSU Negara keluarga mengatakan pasien nyeri dada, dada
terasa berdebar disertai sesak napas sejak 3 hari yang lalu, pasien mengeluh badannya lemas,
pasien mengatakan sesak pada saat beraktivitas dan memberat sejak kemarin malam, keluarga
pasien mengatakan pasien sering terbangun khususnya menjelang pagi sekitar pukul 04.30 karena
merasakan sesak, pasien tampak berbaring di atas tempak tidur, pasien tampak sesak, tampak ada
retraksi dada, terdengar suara napas tambahan: ronchi, pasien tampak gelisah, terpasang O2 8 lpm
(RM), TTV: TD 130/80 mmHg, nadi 88x/menit, respirasi 24x/menit, suhu 36o c, saturasi O2: 98%.
Hasil Rapid antigen Negatif. WBC: 11,0 HB: 10,5 HCT: 31,6 PLT: 266, GDS: 171, BUN:16,9
SC:0,9, CRT < 2 detik.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Pernah dirawat : ya tidak v kapan :…… diagnosa :…………
2. Riwayat penyakit kronik dan menular ya tidak jenis……………………
v
Riwayat kontrol : tidak ada
Riwayat penggunaan obat :-
3. Riwayat alergi:
Obat Ya Tidak jenis……………………
Makanan Ya tidak jenis……………………
Lain-lain Ya tidak jenis……………………

4. Riwayat operasi: ya tidak

- Kapan :-
- Jenis operasi : -

5. Lain-lain:
............................................................................................................................. ...................................
............................................................................................... ..................................................................
............................................................................................................................... .................................
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Ya tidak
- Jenis : …………………........................................................................
- Genogram :

PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN Masalah Keperawatan :

Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan:
Alkohol ya tidak
keterangan…………………….........................................................
Merokok ya tidak
keterangan…………………….........................................................
Obat ya tidak
keterangan…..............................................................………………
Olahraga ya tidak
keterangan…..........................................................…………………

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda tanda vital
S : 36oc N : 112x/menit 130/70mmHg RR : 20x/menit
Kesadaran Compos
TD:Mentis Apatis Somnolen Sopor Koma

2. Sistem Pernafasan
a. RR:20x/menit
b. Keluhan: sesak nyeri waktu nafas orthopnea
Batuk produktif tidak produktif
Sekret: tidak ada Konsistensi
:...................... Warna:……………… Bau
:..................................
c. Penggunaan otot bantu nafas:
tidak ada.................................................................................................... ...........................
.......................................................................................................................................................
d. PCH: ya tidak
e. Irama nafas teratur tidak teratur
f. Friction rub:......................................................................................................................... ..........
g. Pola nafas Dispnoe Kusmaul Cheyne Stokes Biot
h. Suara nafas Vesikuler Bronko vesikuler
Tracheal Bronkhial Masalah Keperawatan :
Ronki Wheezing
Crackles
i. Alat bantu napas ya tidak

Jenis.......... Flow .....lpm

 j. Penggunaan WSD:
- Jenis : ......................................................................................................................
- Jumlah cairan : ......................................................................................................................
- Undulasi : ......................................................................................................................
- Tekanan : ......................................................................................................................
k. Tracheostomy: ya tidak
............................................................................................................................. ...........................
.......................................................................................................................................................
l. Lain-lain:
........................................................................................................................................................
............................................................................................................................. ...........................
........................................................................................................................................................
3. Sistem Kardio vaskuler
a. TD: 130/70mmHg Masalah Keperawatan :
b. N: 112x/menit
c. RR: 20x/menit -
d. Keluhan nyeri dada: ya tidak
P :.pasien datang dengan keluhan nyeri
bagian dada sejak 3 hari yang lalu
Q : pasien mengatakan nyeri dirasakan
seperti tertusk-tusuk
R : pasien mengatakan nyeri pada dada
sebelah kiri
S : skala nyeri 3 dari (0-10) skala yang
diberikan.
T : nyeri lebih dirasakan saat pasien

e. Irama jantung: reguler

ireguler
f. Suara jantung: normal (S1/S2 tunggal) murmur
gallop lain-lain.....
g. Ictus Cordis: ..................................................................................................................................
h. CRT :kurang dari 2detik
i. Akral: hangat kering merah basah
pucat panas dingin
j. Sikulasi perifer: normal menurun
k. JVP :.................................
l. CVP :.................................
m. CTR :.................................
n. ECG & Interpretasinya:
....................................................................................................................... .................................
............................................................................................................................. ...........................
........................................................................................................................................................
............................................................................................................................. ...........................
.................................................................................................................................................... ....
............................................................................................................................. ...........................
............................................................................................................................. ...........................
o. Lain-lain :
........................................................................................................................................................
............................................................................................................................. ...........................
............................................................................................................................................... .........
........................................................................................................................................................
4. Sistem Persyarafan
a. S : 36oc Masalah Keperawatan
b. GCS : .E4, M5, V6.. -
c. Refleks fisiologis patella triceps biceps
d. Refleks patologis babinsky brudzinsky kernig
e. Keluhan pusing ya tidak
P :...................................................................
Q :...................................................................
R :...................................................................
S :...................................................................
T :...................................................................
 f. Pemeriksaan saraf kranial:
N1 : normal tidak Ket.: ……..............................................................
N2 : normal tidak Ket.: ……..............................................................
N3 : normal tidak Ket.: ……..............................................................
N4 : normal tidak Ket.: ……..............................................................
N5 : normal tidak Ket.: ……..............................................................
N6 : normal tidak Ket.: ……..............................................................
N7 : normal tidak Ket.: ……..............................................................
N8 : normal tidak Ket.: ……..............................................................
N9 : normal tidak Ket.: ……..............................................................
N10 : normal tidak Ket.: ……..............................................................
N11 : normal tidak Ket.: ……..............................................................
N12 : normal tidak Ket.: ……..............................................................

g. Pupil anisokor isokor Diameter:

……/...... h. Sclera anikterus ikterus
i. Konjunctiva ananemis anemis
j. Isitrahat/Tidur :................. Jam/Hari Gangguan tidur : ........................
k. IVD :................................................
l. EVD :................................................
m. ICP :................................................
n. Lain-lain:
............................................................................................................................. ...........................
........................................................................................................................................................
............................................................................................................................. ...........................
........................................................................................................................................................
5. Sistem perkemihan
Masalah Keperawatan
a. Kebersihan genetalia: Bersih Kotor
b. Sekret: Ada Tidak
c. Ulkus: Ada Tidak
d. Kebersihan meatus uretra: Bersih Kotor
e. Keluhan kencing: Ada Tidak
Bila ada, jelaskan:
............................................................................................................................. ...........................
........................................................................................................................................................
............................................................................................................................. ...........................
........................................................................................................................................................
............................................................................................................................. ...........................

f. Kemampuan berkemih:
Spontan Alat bantu, sebutkan:
Jenis :............................................
Ukuran :..........................................
Hari ke :.
g. Produksi urine : 500 ml/jam
Warna :Kuning
Bau : khas
h. Kandung kemih : Membesar ya tidak
i. Nyeri tekan ya tidak
j. Intake cairan oral : kurang lbh 500cc/hari parenteral : 1.500 cc/hari
k. Balance cairan:
............................................................................................................................. ...........................
........................................................................................................................................................
............................................................................................................................. ...........................
o. Lain-lain:
............................................................................................................................. ...........................
........................................................................................................................................................
............................................................................................................................. ...........................
6. Sistem pencernaan
a. TB :155cm BB :65kg Masalah Keperawatan :
b. IMT :22,5 Interpretasi :normal
c. LOLA :............... Nyeri akut

d. Mulut: bersih kotor berbau

e. Membran mukosa: lembab kering stomatitis
f. Tenggorokan:
sakit menelan kesulitan
menelan pembesaran tonsil nyeri
tekan
g. Abdomen: tegang kembung ascites
h. Nyeri tekan: ya tidak
i. Luka operasi: ada tidak
Tanggal operasi :................
Jenis operasi :................
Lokasi :................
Keadaan :................
Drain : ada tidak
- Jumlah :...................
- Warna :...................
- Kondisi area sekitar insersi :...................
j. Peristaltik17 x/menit
k. BAB: 1x/hari Terakhir tanggal : 05/06/21
l. Konsistensi: keras lunak cair lendir/darah
m. Diet: padat lunak cair
n. Diet Khusus:
............................................................................................................................. ...........................
....................................................................................................
o. Nafsu makan: baik menurun Frekuensi:3.x/hari
p. Porsi makan: habis tidak Keterangan: karena sesak dirasakan
............................................................................................................................. ..........................
......................................................................................................... ..............................................
............................................................................................................................. ..........................
7. Sistem penglihatan
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior: Masalah Keperawatan :

OD OS
Visus

Palpebra

Conjunctiva

Kornea

BMD

Pupil

Iris

Lensa

TIO
 b. Keluhan nyeri: ya tidak
P :...................................................................
Q :...................................................................
R :...................................................................
S :...................................................................
c. Luka operasi: ada tidak
Tanggal operasi :................
Jenis operasi :................
Lokasi :................
Keadaan :................
d. Pemeriksaan penunjang lain:......................................
e. Lain-lain:
.......................................................................................................................................................
............................................................................................................................. ..........................
.................................................................................................................................................. .....
8. Sistem pendengaran
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior: Masalah Keperawatan :

OD OS
Aurcicula

MAE

Membran
Tymhani

Rinne

Weber

Swabach

b. Tes Audiometri:
............................................................................................................................. ..........................
......................................................................................................... ..............................................
............................................................................................................................. ..........................
........................................................................................................................................................
............................................................................................................................. ...........................
....................................................................................................................................... .................

c. Keluhan nyeri: ya tidak

P :...................................................................
Q :...................................................................
R :...................................................................
S :...................................................................
d. Luka operasi: ada tidak
Tanggal operasi :................
Jenis operasi :................
Lokasi :................
Keadaan :................
e. Alat bantu Dengar:......................................
f. Lain-lain:
............................................................................................................................. ...........................
........................................................................................................................................................
............................................................................................................................. ..........................
9. Sistem muskuloskeletal
a. Pergerakan sendi: bebas terbatas
b. Kekuatan otot:

c. Kelainan ekstremitas: ya tida

d. Kelainan tulang belakang: ya k Masalah Keperawatan:
Frankel: ................................................................................
tida - Hipertemia
e. Fraktur: ya tidak
k
- Jenis :...................
f. Traksi: ya tidak
- Jenis :...................
- Beban :...................
- Lama pemasangan :...................
g. Penggunaan spalk/gips: ya tida
h. Keluhan nyeri: ya tida
k
P :................................................................... k
Q :...................................................................
R :...................................................................
S :...................................................................
T :...................................................................
i. Sirkulasi perifer: ..............................................
j. Kompartemen syndrome ya tidak
k. Kulit: ikterik sianosis kemerahan hiperpigmentasi
l. Turgor baik kurang jelek
m. Luka operasi: ada tidak
Tanggal operasi :................
Jenis operasi :................
Lokasi :................
Keadaan :................
Drain : ada tidak
- Jumlah :...................
- Warna :...................
- Kondisi area sekitar insersi :...................
n. ROM : ................................................
o. POD : ................................................
p. Cardinal Sign : ................................................
q. Lain-lain:
............................................................................................................................. ..........................
......................................................................................................... ..............................................
............................................................................................................................. ..........................

10. Sistem integumen

a. Penilaian risiko decubitus:
ASPEK YANG KRITERIA PENILAIAN
NILAI
DINILAI 1 2 3 4
PERSEPSI TERBATAS SANGAT KETERBATASAN TIDAK ADA 4
SENSORI SEPENUHNYA TERBATAS RINGAN GANGGUAN
TERUS 2
MENERUS SANGAT
KELEMBABAN KADANG2 BASAH JARANG BASAH
BASAH LEMBAB
LEBIH SERING 1
AKTIVITAS BEDFAST CHAIRFAST KADANG2 JALAN
JALAN
IMMOBILE SANGAT KETERBATASAN TIDAK ADA 3
MOBILISASI SEPENUHNYA TERBATAS RINGAN KETERBATASAN

NUTRISI
SANGAT KEMUNGKINAN
ADEKUAT SANGAT BAIK 2
BURUK TIDAK ADEKUAT

GESEKAN & POTENSIAL

TIDAK 3
BERMASALAH MENIMBULKAN
PERGESERAN BERMASALAH
MASALAH
NOTE: Pasien dengan nilai total < 16 maka dapat dikatakan bahwa pasien berisiko 15
mengalami dekubitus (pressure ulcers). TOTAL NILAI
(15 or 16 = low risk; 13 or 14 = moderate risk; 12 or less = high risk)
 b.Warna:..............................................
c.Pitting edema: +/- grade:................
d.Ekskoriasis: ya tidak
Masalah Keperawatan :
e.Psoriasis: ya tidak
f.
Pruritus: ya tidak
g.Urtikaria: ya tidak
h.Lain-lain:
............................................................................................................................. ..........................
......................................................................................................... ..............................................
............................................................................................................................. ..........................
11. Sistem Endokrin
a. Pembesaran tyroid: ya Masalah Keperawatan :
tidak
b. Pembesaran kelenjar getah bening: ya tidak
c. Hipoglikemia: ya tidak
d. Hiperglikemia: ya tidak
e. Kondisi kaki DM:
- Luka gangren : ya tidak
Jenis..................................................................
- Lama luka :...................
- Warna :...................
- Luas luka :...................
- Kedalaman :...................
- Kulit kaki :...................
- Kuku kaki :...................
- Telapak kaki :...................
- Jari kaki :...................
- Infeksi : Ya tidak
- Riwayat luka sebelumnya : Ya tidak
Jika ya:
- Tahun :...................................
- Jenis Luka :...................................
- Lokasi :...................................
- Riwayat amputasi sebelumnya : ya tidak
Jika ya:
Jika ya:
- Tahun :...................................
- Lokasi :...................................
f. ABI:...................................
g. Lain-lain:
............................................................................................................................. ...........................
........................................................................................................................................................
............................................................................................................................. ..........................

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL Masalah keperawatan :

a. Persepsi klien terhadap penyakitnya:
pasien berharap agar cepat pulih karena bosan di rumah sakit

b. Ekspresi klien terhadap penyakitnya

Murung/diam gelisah tegang marah/menangis
c. Reaksi saat interaksi kooperatif tidak kooperatif
curiga d. Gangguan konsep diri:
...............................................................................................................................
............................................................................................................................. ..
...............................................................................................................................
 e. Lain-lain:
............................................................................................................................. ..
............................................................................................................................. ..
............................................................................................................................. ..

PERSONAL HYGIENE & KEBIASAAN Masalah Keperawatan :

a. Kebersihan diri:
keluarga dan perawat membantu menjaga kebersihan pasien dengan di lap
seluruh badan di atas tempat tidur

b. Kemampuan klien dalam pemenuhan kebutuhan:

- Mandi: di bantu seluruhnya dibantu sebagian
mandiri
- Ganti pakaian:
di bantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri
- Keramas: di bantu seluruhnya dibantu sebagian
mandiri
- Sikat gigi: di bantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri
- Memotong kuku:
di bantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri
- Berhias: di bantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri
- Makan: di bantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri

PENGKAJIAN SPIRITUAL
a. Kebiasaan beribadah Masalah Keperawatan :
- Sebelum sakit sering kadang- kadang tidak pernah
- Selama sakit sering kadang- kadang tidak pernah

b. Bantuan yang diperlukan klien untuk memenuhi kebutuhan beribadah:

............................................................................................................................. ..
............................................................................................................................. ..
............................................................................................................................. ..

PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium,Radiologi, EKG, USG , dll)

Laboratorium
Hasil Rapid antigen Negatif.
WBC: 11,0
HB: 10,5
HCT: 31,6
PLT: 266
GDS: 171
BUN:16,9
SC:0,9
CRT < 2 detik.

Radiologi:
Hasil rongsen Thoraks normal

TERAPI

DATA TAMBAHAN LAIN :

, ……………..20...

(………………………
 ANALISIS DATA

Masalah
No. Tanggal Data Fokus Etiologi
Keperawatan
1 1/07/21 Ds: CHF Penurunan Curah
- pasien nyeri dada Jantung
- dada terasa
berdebar disertai Peningkatan after load
sesak napas sejak 3
hari yang lalu Peningkatan beban
- pasien mengatakan kerja jantung
batuk
- pasien mengeluh
badannya lemas Hipertrofi otot jantung
- pasien mengatakan
sesak pada saat
beraktivitas tempak Kardiomegali
tidur,
Do:
- pasien tampak Gangguan kerja
berbaring di atas jantung
tempak tidur
- pasien tampak sesak,
tampak ada retraksi peningkatan after load
dada, terdengar suara
napas tambahan:
ronchi Perubahan volume
- pasien tampak sekuncup
gelisah, terpasang O2
8 lpm (RM)
- TTV: TD 130/80 Penurunan Curah
mmHg, nadi Jantung
88x/menit, respirasi
24x/menit, suhu 36o c,
saturasi O2: 98%,
CRT < 2 detik
2 1/07/21 Ds: CHF Ketidakefektifan pola
- Dada terasa berdebar nafas
disertai sesak napas
sejak 3 hari yang lalu Peningkatan after load
- pasien mengeluh
badannya lemas Peningkatan beban
- pasien mengatakan kerja jantung
sesak pada saat
beraktivitas dan
memberat sejak Hipertrofi otot jantung
kemarin malam
Do: Kardiomegali

- pasien tampak
berbaring di atas Gangguan kerja
tempak tidur jantung
- pasien tampak sesak,
tampak ada retraksi
dada peningkatan after load
- terdengar suara napas
tambahan: ronchi
- terpasang O2 8 lpm Perubahan volume
(RM), sekuncup
- TTV: TD 130/80
mmHg, nadi
88x/menit, respirasi Tekanan diastole
24x/menit, suhu 36o meningkat mendesak
c, saturasi O2: 98%. diagfragma

Penurunan kapasitas
paru

Ketidakefektifan pola
nafas
 DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN

TANGGAL: 1/07/2021
1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan kontraktilitas dibuktikan dengan
pasien nyeri dada, dada terasa berdebar disertai sesak napas sejak 3 hari yang lalu,
pasien mengeluh badannya lemas, pasien mengatakan sesak pada saat beraktivitas
tempak tidur, pasien tampak berbaring di atas tempak tidur, pasien tampak sesak,
tampak ada retraksi dada, terdengar suara napas tambahan: ronchi, pasien tampak
gelisah, terpasang O2 8 lpm (RM), TTV: TD 130/80 mmHg, nadi 88x/menit,
respirasi 24x/menit, suhu 36o c, saturasi O2: 98%, CRT < 2 detik
2. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan pengembangan paru tidak
optimal dibuktikan dengan dada terasa berdebar disertai sesak napas sejak 3 hari
yang lalu, pasien mengeluh badannya lemas, pasien mengatakan sesak pada saat
beraktivitas dan memberat sejak kemarin malam, pasien tampak berbaring di atas
tempak tidur, pasien tampak sesak, tampak ada retraksi dada, terdengar suara
napas tambahan: ronchi, terpasang O2 8 lpm (RM), TTV: TD 130/80 mmHg, nadi
88x/menit, respirasi 24x/menit, suhu 36o c, saturasi O2: 98%.
 RENCANA INTERVENSI

HARI/ DIAGNOSIS KEPERAWATAN

WAKTU INTERVENSI RASIONAL
TANGGAL (Tujuan, Kriteria Hasil)
Kamis, 1/07/21 21.00 WITA Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24Oxygen Therapy Oxygen Therapy
jam, diharapkan hipertemia dapat teratasi dengan a. Atur peralatan oksigen dan hubungkan dengan a. memberikan oksigen yang cukup
kriteria hasil:
NOC Label: humidifier b. memberikan oksigen yang cukup
a. Tekanan darah sistolik ditingkatkan pada b. Atur aliran oksigen sesuai indikasi c. memberikan oksigen yang cukup
skala 5 (tidak ada deviasi dari kisaran c. Kaji keefektifitasan terapi oksigen
normal) Hemodynamic Regulation
b. Tekanan darah diastolic ditingkatkan pada Hemodynamic Regulation a. observasi perubahan ku pasien
skala 5 (tidak ada deviasi dari kisaran a. Perhatikan perubahan TD b. tidak ada suara nafas tambahan
normal) b. Auskultasi bunyi nafas, adanya suara crackle atau suara c. tidak terjadinya peningkatan
c. Intake dan output selama 24 jam nafas tidak normal lainnya preload diastolic pada jantung
ditingkatkan pada skala 5 (tidak ada deviasi c. Perhatikan curah jantung d. tidak terjadinya peningkatan
dari kisaran normal) d. Perhatikan nadi perifer, CRT dan suhu dan warna preload diastolic pada jantung
d. Tidak mengalami sesak nafas saat ektremitas pasien e. mendapatkan posisi yang nyaman
o
beraktivitas (skala 5) e. Tinggikan kepala tempat tidur pasien 30 tidak ada sesak nafas
f. Pertahankan keseimbangan cairan dengan memberikan f. memberikan kebutuhan cairan
cairan IV atau diuretic pasien
g. Monitor intake dan output cairan, jumlah urine yang g. memantau balance cairan pasien
keluar, dan BB pasien
 HARI/ DIAGNOSIS KEPERAWATAN
WAKTU INTERVENSI RASIONAL
TANGGAL (Tujuan, Kriteria Hasil)
Kamis, 1/7/2021 21.00 WITA Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 6x24 1. . Manajemen Jalan Napas 1. Manajemen Jalan Napas
jam, diharapkan napas pasien efektif dengan kriteria a) Instruksikan bagaimana agar bisa melakukan batuk a) Mempermudah mengeluarkan
hasil: efektif secret
NOC Label: b) Kelola nebuliezer ultrasonic sebagaimana mestinya b) Mengurangi sumbatan jalan
1. Respiratory status napas
a) Mendemonstrasikan batuk efektif dan 2. Terapi O2
suara napas bersih dari skala 3 (sedang) ke a) Siapkan peralatan oksigen dan berikan humidifier 2. Terapi O2
skala 4 (ringan) ditandai dengan pasien b) Monitor aliran O2 a) Memenuhi kebutuhan ventilasi
mengatakan sesak berkurang dan dahak c) Monitor kecemasan pasien yang berkaitan dengan atau O2 pada pasien
dapat dikeluarkan kebutuhan mendapatkan oksigen b) Mengetahui status O2
b) Tidak terdapat dyspnea dari skala 3 d) Sediakan oksigen ketika pasien dibawa atau c) Menurunkan cemas dapat
(sedang) ke skala 4 (ringan) ditandai pasien dipindah dilakukan dengan pemberian O2
tampak tenang dan tidak sesak pada pasien
c) Menunjukkan jalan napas paten dari skala 3 3. Monitor Pernapasan d) Mencegah terjadinya sesak pada
(sedang) ke skala 4 (ringan) ditandai a) Catat pergerakkan dada, catat ketidaksimetrisan pasien saat dibawa untuk
dengan tidak sesak penggunaan otot bantu napas berpindah
d) Tidak terdapat suara napas tambahan dari b) Monitor suara napas tambahan seperti ngorok atau
skala 3 (sedang) ke skala 4 (ringan) ronchi 3. Monitor Pernapasan
ditandai dengan suara napas normal c) Monitor saturasi O2 pasien a) Mengetahui adanya perubahan
e) Tidak ada otot bantu pernapasan tambahan pada pasien
dari skala 3 (sedang) ke skala 4 (ringan) 4. Monitor TTV b) Mengetahui sumbatan jalan
ditandai dengan pernapasan normal 16- a) Monitor TD, nadi, respirasi, suhu napas
20x/menit, tidak ada otot bantu napas c) Mengetahui kadar O2pada
f) Respirasi dalam rentang normal dari skala 3 pasien
(sedang) ke skala 4 (ringan) ditandai
dengan RR dalam rentang normal 16- 4. Monitor TTV
20x/menit a) Mengetahui keadaan umum
pasien
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tgl/Shift No. Jam Implementasi Paraf Jam Evaluasi (SOAP) Paraf

DK
Kamis, 1/7/21 sore I 21.00 Mengkaji keadaan umum pasien Munawarah 16.00 Dx I: Munawarah
S: pasien nyeri dada, dada terasa berdebar disertai sesak napas
sejak 3 hari yang lalu, pasien mengeluh badannya lemas,
pasien mengatakan sesak pada saat beraktivitas tempak tidur,.
O: pasien tampak berbaring di atas tempak tidur, pasien
I 21.10 Mengkaji tingkat kesadaran pasien dan GCS Munawarah tampak sesak, tampak ada retraksi dada, terdengar suara napas
tambahan: ronchi, pasien tampak gelisah, terpasang O2 8 lpm
(RM), TTV: TD 130/80 mmHg, nadi 88x/menit, respirasi
24x/menit, suhu 36o c, saturasi O2: 98%, CRT < 2 detik)
I 21.10 Memonitor tekanan darah, nadi, suhu dan respirasi Munawarah A: Tujuan tercapai, masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi:
Oxygen Therapy
a. Atur peralatan oksigen dan hubungkan dengan humidifier
II 21.15 Memonitor aliran O2 Munawarah
b. Atur aliran oksigen sesuai indikasi
c. Kaji keefektifitasan terapi oksigen
Hemodynamic Regulation
a. Perhatikan perubahan TD
II 21.15 Memonitor suara napas tambahan: ronchi Munawarah
b. Auskultasi bunyi nafas, adanya suara crackle atau suara
nafas tidak normal lainnya
c. Perhatikan curah jantung
Mencatat pergerakkan dada, catat ketidakseimbangan Munawarah
II 22.00 penggunaan otot bantu napas d. Perhatikan nadi perifer, CRT dan suhu dan warna
ektremitas pasien
Melakuakn pengkajian nyeri komperhensif yang e. Tinggikan kepala tempat tidur pasien 30o
II 22.00 meliputi: lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, Munawarah
intensitas, dan pencetus nyeri f. Pertahankan keseimbangan cairan dengan memberikan
cairan IV atau diuretic
g. Monitor intake dan output cairan, jumlah urine yang
I 23.00 Memonitor saturasi pada pasien Munawarah
keluar, dan BB pasien
Memonitor tekanan darah, nadi, suhu dan respirasi Munawarah
Hari/Tgl/Shift No. Jam Implementasi Paraf Jam Evaluasi (SOAP) Paraf
DK
Dx II Munawarah
S: dada terasa berdebar disertai sesak napas sejak 3 hari yang
lalu, pasien mengeluh badannya lemas, pasien mengatakan
sesak pada saat beraktivitas dan memberat sejak kemarin
malam,
O: pasien tampak berbaring di atas tempak tidur, pasien
tampak sesak, tampak ada retraksi dada, terdengar suara napas
tambahan: ronchi, terpasang O2 8 lpm (RM), TTV: TD 130/80
mmHg, nadi 88x/menit, respirasi 24x/menit, suhu 36o c,
saturasi O2: 98%.

A: Tujuan blm tercapai, masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi:
a. Manajemen jalan napas
1. Instruksikan bagaimana agar bisa melakukan batuk
efektif
2. Kelola nebuliezer ultrasonic sebagaimana mestinya
b. Terapi O2
1. Monitor aliran O2
2. Sediakan oksigen saat pasien dibawa atau
dipindahkan
c. Monitor pernapasan
1. Catat pergerakkan dada, catat kesimetrisan
penggunaan otot bantu napa
2. Monitor suara napas tambahan seperti grok..grok
(ngorok)
3. Monitor saturasi O2 pada pasien
d. Monitor tanda-tanda vital
1. Monitor tekanan darah, nadi, pernapasan, dan suhu
 Hari/Tgl/Shift No. Jam Implementasi Paraf Jam Evaluasi (SOAP) Paraf
DK
Jumat, 2/7/21 sore I 21.00 Mengkaji keadaan umum pasien Munawarah 16.00 Dx I: Munawarah
S: pasien nyeri dada berkurang, dada tidak terasa berdebar
pasien mengeluh badannya agak lemas, pasien mengatakan
sesak berkurang.
O: pasien tampak berbaring di atas tempak tidur, tampak
I 21.10 Mengkaji tingkat kesadaran pasien dan GCS Munawarah masih ada retraksi dada, terdengar suara napas tambahan:
ronchi, pasien tampak tenang, terpasang O2 3 lpm (NC), TTV:
TD 130/80 mmHg, nadi 88x/menit, respirasi 24x/menit, suhu
36o c, saturasi O2: 98%, CRT < 2 detik)
I 21.10 Memonitor tekanan darah, nadi, suhu dan respirasi Munawarah A: Tujuan tercapai, masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi:
Oxygen Therapy
d. Atur peralatan oksigen dan hubungkan dengan humidifier
II 21.15 Memonitor aliran O2 Munawarah
e. Atur aliran oksigen sesuai indikasi
f. Kaji keefektifitasan terapi oksigen
Hemodynamic Regulation
a. Perhatikan perubahan TD
II 21.15 Memonitor suara napas tambahan: ronchi Munawarah
b. Auskultasi bunyi nafas, adanya suara crackle atau suara
nafas tidak normal lainnya
c. Perhatikan curah jantung
Mencatat pergerakkan dada, catat ketidakseimbangan Munawarah
II 22.00 penggunaan otot bantu napas d. Perhatikan nadi perifer, CRT dan suhu dan warna
ektremitas pasien
Melakuakn pengkajian nyeri komperhensif yang e. Tinggikan kepala tempat tidur pasien 30o
II 22.00 meliputi: lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, Munawarah
intensitas, dan pencetus nyeri f. Pertahankan keseimbangan cairan dengan memberikan
cairan IV atau diuretic
g. Monitor intake dan output cairan, jumlah urine yang
I 23.00 Memonitor saturasi pada pasien Munawarah
keluar, dan BB pasien
Memonitor tekanan darah, nadi, suhu dan respirasi Munawarah
Hari/Tgl/Shift No. Jam Implementasi Paraf Jam Evaluasi (SOAP) Paraf
DK
Dx II Munawarah
S: pasien mengatakan sesak berkurang, pasien mengatakan
sudah nyaman dan rileks, pasien mengatakan kadar oksigen
yang diberikan sudah cukup dengan nasal canul.
O: pasien tampak berbaring di atas tempak tidur, pasien
tampak sesak, tampak ada retraksi dada, terdengar suara napas
tambahan: ronchi, terpasang O2 3 lpm (NC), TTV: TD 130/80
mmHg, nadi 88x/menit, respirasi 24x/menit, suhu 36o c,
saturasi O2: 98%.

A: Tujuan blm tercapai, masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi:
a. Manajemen jalan napas
1. Instruksikan bagaimana agar bisa melakukan batuk
efektif
2. Kelola nebuliezer ultrasonic sebagaimana mestinya
b. Terapi O2
1. Monitor aliran O2
2. Sediakan oksigen saat pasien dibawa atau
dipindahkan
c. Monitor pernapasan
1. Catat pergerakkan dada, catat kesimetrisan
penggunaan otot bantu napa
2. Monitor suara napas tambahan seperti grok..grok
(ngorok)
3. Monitor saturasi O2 pada pasien
d. Monitor tanda-tanda vital
1. Monitor tekanan darah, nadi, pernapasan, dan suhu
 Hari/Tgl/Shift No. Jam Implementasi Paraf Jam Evaluasi (SOAP) Paraf
DK
Sabtu 3/7/21 Pagi I 08.00 Mengkaji keadaan umum pasien Munawarah 16.00 Dx I: Munawarah
S: pasien nyeri dada berkurang, dada tidak terasa berdebar
pasien mengeluh badannya sudah tidak lemas, pasien
mengatakan sesak berkurang.
O: pasien tampak berbaring di atas tempak tidur, tampak
I 08.10 Mengkaji tingkat kesadaran pasien dan GCS Munawarah masih ada retraksi dada, terdengar suara napas tambahan:
ronchi, pasien tampak tenang, terpasang O2 2 lpm (NC) (k/p),
TTV: TD 130/80 mmHg, nadi 88x/menit, respirasi 24x/menit,
suhu 36o c, saturasi O2: 98%, CRT < 2 detik)
I 08.10 Memonitor tekanan darah, nadi, suhu dan respirasi Munawarah A: Tujuan tercapai, masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi:
Oxygen Therapy
g. Atur peralatan oksigen dan hubungkan dengan humidifier
II 08.15 Memonitor aliran O2 Munawarah
h. Atur aliran oksigen sesuai indikasi
i. Kaji keefektifitasan terapi oksigen
Hemodynamic Regulation
a. Perhatikan perubahan TD
II 08.15 Memonitor suara napas tambahan: ronchi Munawarah
b. Auskultasi bunyi nafas, adanya suara crackle atau suara
nafas tidak normal lainnya
c. Perhatikan curah jantung
Mencatat pergerakkan dada, catat ketidakseimbangan Munawarah
II 10.00 penggunaan otot bantu napas d. Perhatikan nadi perifer, CRT dan suhu dan warna
ektremitas pasien
Melakuakn pengkajian nyeri komperhensif yang e. Tinggikan kepala tempat tidur pasien 30o
II 10.00 meliputi: lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, Munawarah
intensitas, dan pencetus nyeri f. Pertahankan keseimbangan cairan dengan memberikan
cairan IV atau diuretic
g. Monitor intake dan output cairan, jumlah urine yang
I 11.00 Memonitor saturasi pada pasien Munawarah
keluar, dan BB pasien
Memonitor tekanan darah, nadi, suhu dan respirasi Munawarah
Hari/Tgl/Shift No. Jam Implementasi Paraf Jam Evaluasi (SOAP) Paraf
DK
Dx II Munawarah
S: dada terasa berdebar disertai sesak napas sejak 3 hari yang
lalu, pasien mengeluh badannya lemas, pasien mengatakan
sesak pada saat beraktivitas dan memberat sejak kemarin
malam,
O: pasien tampak berbaring di atas tempak tidur, pasien
tampak sesak, tampak ada retraksi dada, terdengar suara napas
tambahan: ronchi, terpasang O2 2 lpm (NC) (k/p), TTV: TD
130/80 mmHg, nadi 88x/menit, respirasi 24x/menit, suhu 36o
c, saturasi O2: 98%.

A: Tujuan blm tercapai, masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi:
a. Manajemen jalan napas
1. Instruksikan bagaimana agar bisa melakukan batuk
efektif
2. Kelola nebuliezer ultrasonic sebagaimana mestinya
b. Terapi O2
1. Monitor aliran O2
2. Sediakan oksigen saat pasien dibawa atau
dipindahkan
c. Monitor pernapasan
1. Catat pergerakkan dada, catat kesimetrisan
penggunaan otot bantu napa
2. Monitor suara napas tambahan seperti grok..grok
(ngorok)
3. Monitor saturasi O2 pada pasien
d. Monitor tanda-tanda vital
1. Monitor tekanan darah, nadi, pernapasan, dan suhu