ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Tn.

M DENGAN
GANGGUAN SISTEM NEUROVASKULER (STROKE)

DI RUANG FLAMBOYAN RSU NEGARA

Disusun untuk memenuhi tugas pada stase Keperawatan Medikal Bedah

MUNAWARAH
NIM : 20089142201

PROGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BULELENG
2021
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
Tanggal MRS : 12/7/2021 Jam Masuk : 08.00
Tanggal Pengkajian : 12/7/2021 No. RM : 00-27-07-49
Jam Pengkajian : 08.00 Hari rawat ke : I
Diagnosa Masuk : Stroke Hemoragik
IDENTITAS
1. Nama Pasien : Tn M
2. Umur : 69 tahun
3. Suku/ Bangsa : Bali/ Indonesia
4. Agama : Hindu
5. Pendidikan : SMA
6. Pekerjaan : Petani
7. Alamat : Manistutu
8. Sumber Biaya : Keluarga

KELUHAN UTAMA
1. Keluhan utama: Pasien mengatakan lemes bagian tangan dan kaki kanan

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Riwayat Penyakit Sekarang:
Klien mengatakan porsimakanan klien tidak dihabiskan, keluarga klien mengatakan
klienkesulitan menelan, klien makan bubur, klien makan dibantu sepenuhnya oleh keluarga.
keluarga klien mengatakan mobilitasfisik semua aktifitas klien dibantu, keluarga klien mengatakan
tangan dan kaki bagian kanan terasa berat dan tak bisa digerakkan, keluarga klien mengatakan
kesulitan untuk melakukan aktifitas karena tangan dan kaki kanan lemah, klien tampak susah
menggerakkan ekstermitas keluarga klien mengatakan porsimakanan klien tidak dihabiskan,
keluarga klien mengatakan klien kesulitan menelan, klien makan bubur, klien mengatakan tidak
bias mandi, makan, berhias,keramas sendiri, rambut klien tampak berantakan,mata terlihat ada
secret, hidung terlihat ada secret.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Pernah dirawat : ya tidak v kapan :…… diagnosa :…………
2. Riwayat penyakit kronik dan menular ya tidak jenis……………………
v
Riwayat kontrol : tidak ada
Riwayat penggunaan obat :-
3. Riwayat alergi:
Obat ya tidak jenis……………………
Makanan ya tidak jenis……………………
Lain-lain ya tidak jenis……………………

4. Riwayat operasi: ya tidak

- Kapan :-
- Jenis operasi : -

5. Lain-lain:
............................................................................................................................. ...................................
............................................................................................... ..................................................................
............................................................................................................................... .................................
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Ya tidak
- Jenis : …………………........................................................................
- Genogram :

PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN Masalah Keperawatan :

Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan:
Alkohol ya tidak
keterangan…………………….........................................................
Merokok ya tidak
keterangan…………………….........................................................
Obat ya tidak
keterangan…..............................................................………………
Olahraga ya tidak
keterangan…..........................................................…………………

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda tanda vital
S : 37oc N : 80x/menit TD: 130/80mmHg RR : 22x/menit
Kesadaran Compos Mentis Apatis Somnolen Sopor Koma

2. Sistem Pernafasan
a. RR:22x/menit
b. Keluhan: sesak nyeri waktu nafas orthopnea
Batuk produktif tidak produktif
Sekret: ada Konsistensi :......................
Warna:.hijau keputihan Bau :..................................
c. Penggunaan otot bantu nafas:
tidak ada.................................................................................................... ...........................
.......................................................................................................................................................
d. PCH: ya tidak
e. Irama nafas teratur tidak teratur
f. Friction rub:......................................................................................................................... ..........
g. Pola nafas Dispnoe Kusmaul Cheyne Stokes Biot
h. Suara nafas Vesikuler Bronko vesikuler
Tracheal Bronkhial Masalah Keperawatan :
Ronki Wheezing
Crackles
i. Alat bantu napas ya tidak

Jenis.......... Flow .....lpm

 j. Penggunaan WSD:
- Jenis : ......................................................................................................................
- Jumlah cairan : ......................................................................................................................
- Undulasi : ......................................................................................................................
- Tekanan : ......................................................................................................................
k. Tracheostomy: ya tidak
............................................................................................................................. ...........................
.......................................................................................................................................................
l. Lain-lain:
........................................................................................................................................................
............................................................................................................................. ...........................
........................................................................................................................................................
3. Sistem Kardio vaskuler
a. TD: 13/80mmHg Masalah Keperawatan :
b. N: 68x/menit
c. HR: 22x/menit -
d. Keluhan nyeri dada: ya tidak
P :...................................................................
Q :...................................................................
R :...................................................................
S :...................................................................
T :...................................................................
e. Irama jantung: reguler
ireguler
f. Suara jantung: normal (S1/S2 tunggal) murmur
gallop lain-lain.....
g. Ictus Cordis: ..................................................................................................................................
h. CRT :kurang dari 2detik
i. Akral: hangat kering merah basah
pucat panas dingin
j. Sikulasi perifer: normal menurun
k. JVP :.................................
l. CVP :.................................
m. CTR :.................................
n. ECG & Interpretasinya:
....................................................................................................................... .................................
............................................................................................................................. ...........................
........................................................................................................................................................
............................................................................................................................. ...........................
.................................................................................................................................................... ....
............................................................................................................................. ...........................
............................................................................................................................. ...........................
o. Lain-lain :
........................................................................................................................................................
............................................................................................................................. ...........................
............................................................................................................................................... .........
........................................................................................................................................................
4. Sistem Persyarafan
a. S : 37oc Masalah Keperawatan
b. GCS : .E4, M3, V6.. -
c. Refleks fisiologis patella triceps biceps
d. Refleks patologis babinsky brudzinsky kernig
e. Keluhan pusing ya tidak
P :...................................................................
Q :...................................................................
R :...................................................................
S :...................................................................
T :...................................................................
 f. Pemeriksaan saraf kranial:
N1 : normal tidak Ket.: ……..............................................................
N2 : normal tidak Ket.: ……..............................................................
N3 : normal tidak Ket.: ……..............................................................
N4 : normal tidak Ket.: ……..............................................................
N5 : normal tidak Ket.: ……..............................................................
N6 : normal tidak Ket.: ……..............................................................
N7 : normal tidak Ket.: ……..............................................................
N8 : normal tidak Ket.: ……..............................................................
N9 : normal tidak Ket.: ……..............................................................
N10 : normal tidak Ket.: ……..............................................................
N11 : normal tidak Ket.: ……..............................................................
N12 : normal tidak Ket.: ……..............................................................

g. Pupil anisokor isokor Diameter:

……/...... h. Sclera anikterus ikterus
i. Konjunctiva ananemis anemis
j. Isitrahat/Tidur :................. Jam/Hari Gangguan tidur : ........................
k. IVD :................................................
l. EVD :................................................
m. ICP :................................................
n. Lain-lain:
............................................................................................................................. ...........................
........................................................................................................................................................
............................................................................................................................. ...........................
........................................................................................................................................................
5. Sistem perkemihan
Masalah Keperawatan
a. Kebersihan genetalia: Bersih Kotor
b. Sekret: Ada Tidak
c. Ulkus: Ada Tidak
d. Kebersihan meatus uretra: Bersih Kotor
e. Keluhan kencing: Ada Tidak
Bila ada, jelaskan:
............................................................................................................................. ...........................
........................................................................................................................................................
............................................................................................................................. ...........................
........................................................................................................................................................
............................................................................................................................. ...........................

f. Kemampuan berkemih:
Spontan Alat bantu, sebutkan: .......................................................................
Jenis :............................................
Ukuran :............................................
Hari ke :............................................
g. Produksi urine : 500 ml/jam
Warna :Kuning
Bau : khas
h. Kandung kemih : Membesar ya tidak
i. Nyeri tekan ya tidak
j. Intake cairan oral : kurang lbh 500cc/hari parenteral : 1.500 cc/hari
k. Balance cairan:
............................................................................................................................. ...........................
........................................................................................................................................................
............................................................................................................................. ...........................
o. Lain-lain:
............................................................................................................................. ...........................
........................................................................................................................................................
............................................................................................................................. ...........................
6. Sistem pencernaan
a. TB :150cm BB :60kg Masalah Keperawatan :
b. IMT :25,0 Interpretasi :normal
c. LOLA :...............

d. Mulut: bersih kotor berbau

e. Membran mukosa: lembab kering stomatitis
f. Tenggorokan:
sakit menelan kesulitan menelan
pembesaran tonsil nyeri tekan
g. Abdomen: tegang kembung ascites
h. Nyeri tekan: ya tidak
i. Luka operasi: ada tidak
Tanggal operasi :................
Jenis operasi :................
Lokasi :................
Keadaan :................
Drain : ada tidak
- Jumlah :...................
- Warna :...................
- Kondisi area sekitar insersi :...................
j. Peristaltik17 x/menit
k. BAB: 1x/hari Terakhir tanggal : 06/06/21
l. Konsistensi: keras lunak cair lendir/darah
m. Diet: padat lunak cair
n. Diet Khusus:
............................................................................................................................. ...........................
....................................................................................................
o. Nafsu makan: baik menurun Frekuensi:3.x/hari
p. Porsi makan: habis tidak Keterangan: karena sesak dirasakan
............................................................................................................................. ..........................
......................................................................................................... ..............................................
............................................................................................................................. ..........................
7. Sistem penglihatan
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior: Masalah Keperawatan :

OD OS
Visus

Palpebra

Conjunctiva

Kornea

BMD

Pupil

Iris

Lensa

TIO
 b. Keluhan nyeri: ya tidak
P :...................................................................
Q :...................................................................
R :...................................................................
S :...................................................................
c. Luka operasi: ada tidak
Tanggal operasi :................
Jenis operasi :................
Lokasi :................
Keadaan :................
d. Pemeriksaan penunjang lain:......................................
e. Lain-lain:
.......................................................................................................................................................
............................................................................................................................. ..........................
.................................................................................................................................................. .....
8. Sistem pendengaran
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior: Masalah Keperawatan :

OD OS
Aurcicula

MAE

Membran
Tymhani

Rinne

Weber

Swabach

b. Tes Audiometri:
............................................................................................................................. ..........................
......................................................................................................... ..............................................
............................................................................................................................. ..........................
........................................................................................................................................................
............................................................................................................................. ...........................
....................................................................................................................................... .................

c. Keluhan nyeri: ya tidak

P :...................................................................
Q :...................................................................
R :...................................................................
S :...................................................................
d. Luka operasi: ada tidak
Tanggal operasi :................
Jenis operasi :................
Lokasi :................
Keadaan :................
e. Alat bantu Dengar:......................................
f. Lain-lain:
............................................................................................................................. ...........................
........................................................................................................................................................
............................................................................................................................. ..........................
9. Sistem muskuloskeletal
a. Pergerakan sendi: bebas terbatas
b. Kekuatan otot:

c. Kelainan ekstremitas: ya tida

d. Kelainan tulang belakang: ya k Masalah Keperawatan :
Frankel: ................................................................................
tida
e. Fraktur: ya tidak
k
- Jenis :...................
f. Traksi: ya tidak
- Jenis :...................
- Beban :...................
- Lama pemasangan :...................
g. Penggunaan spalk/gips: ya tida
h. Keluhan nyeri: ya tida
k
P :................................................................... k
Q :...................................................................
R :...................................................................
S :...................................................................
T :...................................................................
i. Sirkulasi perifer: ..............................................
j. Kompartemen syndrome ya tidak
k. Kulit: ikterik sianosis kemerahan hiperpigmentasi
l. Turgor baik kurang jelek
m. Luka operasi: ada tidak
Tanggal operasi :................
Jenis operasi :................
Lokasi :................
Keadaan :................
Drain : ada tidak
- Jumlah :...................
- Warna :...................
- Kondisi area sekitar insersi :...................
n. ROM : ................................................
o. POD : ................................................
p. Cardinal Sign : ................................................
q. Lain-lain:
............................................................................................................................. ..........................
......................................................................................................... ..............................................
............................................................................................................................. ..........................

10. Sistem integumen

a. Penilaian risiko decubitus:
ASPEK YANG KRITERIA PENILAIAN
NILAI
DINILAI 1 2 3 4
PERSEPSI TERBATAS SANGAT KETERBATASAN TIDAK ADA 4
SENSORI SEPENUHNYA TERBATAS RINGAN GANGGUAN
TERUS 2
MENERUS SANGAT
KELEMBABAN KADANG2 BASAH JARANG BASAH
BASAH LEMBAB
LEBIH SERING 1
AKTIVITAS BEDFAST CHAIRFAST KADANG2 JALAN
JALAN
IMMOBILE SANGAT KETERBATASAN TIDAK ADA 3
MOBILISASI SEPENUHNYA TERBATAS RINGAN KETERBATASAN

NUTRISI
SANGAT KEMUNGKINAN
ADEKUAT SANGAT BAIK 2
BURUK TIDAK ADEKUAT

GESEKAN & POTENSIAL

TIDAK 3
BERMASALAH MENIMBULKAN
PERGESERAN BERMASALAH
MASALAH
NOTE: Pasien dengan nilai total < 16 maka dapat dikatakan bahwa pasien berisiko 15
mengalami dekubitus (pressure ulcers). TOTAL NILAI
(15 or 16 = low risk; 13 or 14 = moderate risk; 12 or less = high risk)
 b.Warna:..............................................
c.Pitting edema: +/- grade:................
d.Ekskoriasis: ya tidak
Masalah Keperawatan :
e.Psoriasis: ya tidak
f.
Pruritus: ya tidak
g.Urtikaria: ya tidak
h.Lain-lain:
............................................................................................................................. ..........................
......................................................................................................... ..............................................
............................................................................................................................. ..........................
11. Sistem Endokrin
a. Pembesaran tyroid: ya Masalah Keperawatan :
tidak
b. Pembesaran kelenjar getah bening: ya tidak
c. Hipoglikemia: ya tidak
d. Hiperglikemia: ya tidak
e. Kondisi kaki DM:
- Luka gangren : ya tidak
Jenis..................................................................
- Lama luka :...................
- Warna :...................
- Luas luka :...................
- Kedalaman :...................
- Kulit kaki :...................
- Kuku kaki :...................
- Telapak kaki :...................
- Jari kaki :...................
- Infeksi : ya tidak
- Riwayat luka sebelumnya : ya tidak
Jika ya:
- Tahun :...................................
- Jenis Luka :...................................
- Lokasi :...................................
- Riwayat amputasi sebelumnya : ya tidak
Jika ya:
Jika ya:
- Tahun :...................................
- Lokasi :...................................
f. ABI:...................................
g. Lain-lain:
............................................................................................................................. ...........................
........................................................................................................................................................
............................................................................................................................. ..........................

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL Masalah keperawatan :

a. Persepsi klien terhadap penyakitnya:
pasien berharap agar cepat pulih karena bosan di rumah sakit

b. Ekspresi klien terhadap penyakitnya

Murung/diam gelisah tegang marah/menangis
c. Reaksi saat interaksi kooperatif tidak kooperatif
curiga d. Gangguan konsep diri:
...............................................................................................................................
............................................................................................................................. ..
...............................................................................................................................
e. Lain-lain:
............................................................................................................................. ..
............................................................................................................................. ..
............................................................................................................................. ..

PERSONAL HYGIENE & KEBIASAAN Masalah Keperawatan :

a. Kebersihan diri:
............................................................................................................................. ..
............................................................................................................................. ..
............................................................................................................................. ..

b. Kkemampuan klien dalam pemenuhan kebutuhan:

- Mandi: di bantu seluruhnya dibantu sebagian
mandiri
- Ganti pakaian:
di bantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri
- Keramas: di bantu seluruhnya dibantu sebagian
mandiri
- Sikat gigi: di bantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri
- Memotong kuku:
di bantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri
- Berhias: di bantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri
- Makan: di bantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri

PENGKAJIAN SPIRITUAL
a. Kebiasaan beribadah Masalah Keperawatan :
- Sebelum sakit sering kadang- kadang tidak pernah
- Selama sakit sering kadang- kadang tidak pernah

b. Bantuan yang diperlukan klien untuk memenuhi kebutuhan beribadah:

............................................................................................................................. ..
............................................................................................................................. ..
............................................................................................................................. ..

PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium,Radiologi, EKG, USG , dll)

TERAPI

DATA TAMBAHAN LAIN :

, ……………..20...

(………………………
 ANALISIS DATA
No TGL DAT ETIOLOGI MASALAH
1 12/7/2021 Data Subjektif : A TIK Meningkat Ketidakefektifan
Perfusi Jaringan
1. Keluarga klien mengatakan klien Serebral
masih lemah
Ketidak efektifan
2. Keluarga klien mengatakan klien tiba –
perfusi jaringan
tiba lemas tubuh bagian kanan serebral
Data objektif :
1. Klien tampak lemas
2. TTV
TD : 150/90 mmhg
N : 82x/menit
S : 38,4 C
RR : 20
xmnt
3. Irama nafas vesikuler (normal).
4. Pupil isokor.
2 12/7/2021 Data Subjektif : TIK Meningkat Gangguan
Mobilitas Fisik
1. Keluarga klien mengatakan mobilitas fisik
semua aktifitas klien dibantu Arteri Vertebra
2. Keluarga klien mengatakan tangan dan Basilasris

kaki bagian kanan terasa berat dan tak

bisa digerakkan Disfungsi N.XI
(Asesoriss)
3. Keluarga klien mengatakan kesulitan
untuk melakukan aktifitas karena tangan
dan kaki kanan lemah Kelemahan Anggota
gerak
Data objektif :
1. Klien tampak susah menggerakkan
Gangguan Mobilitas
ekstermitas sebelah kanan
Fisik
2. Aktifitas klien tampak dibantu
sepenuhnya
3. Klien tampak baring
4. Kekuatan otot 333 444
333 333
5. Reflek babinski positif
3 12/7/2021 Data Subjektif : TIK Meningkat Gangguan
Kebutuhan
1. Keluarga klien mengatakan porsi
Nutrisi
makanan klien tidak dihabiskan Penurunan Fungsi
2. Keluarga Klien mengatakan klien N.X dan N.IX

kesulitan menelan
Proses menelan
Data Obyektif :
tidak efektif
1. Klien makan bubur
2. Klien makan dibantu sepenuhnya oleh
Refluks
keluarga

Disfagia

Gangguan
Kebutuhan Nutrisi

4 Hemiparesis, Defisit Perawatan

12/7/2021 Data Subyektif :
kelemahan fisik Diri
1. Klien mengatakan tidak bias mandi,
makan, berhias,keramas sendiri.
Mobilitas fisik
Data Obyektif : Terhambat
1. Rambut klien tampak berantakan, mata
terlihat ada secret, hidung terlihat ada
Defisit perawatan diri
secret
 DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN

TANGGAL: 12/7/2021

1. Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Serebral berhubungan dengan infark cerebral ditandai

dengan keluarga klien mengatakan porsimakanan klien tidak dihabiskan,
keluarga klien mengatakan klienkesulitan menelan, klien makan bubur, klien
makan dibantu sepenuhnya oleh keluarga.

2. Gangguan mobilitas fisik b/d kelemahan neuromuskuler,hemiparesis

ditandai dengan keluarga klien mengatakan mobilitasfisik semua aktifitas klien
dibantu, eluarga klien mengatakan tangan dankaki bagian kanan terasa berat dan tak
bisa digerakkan, keluarga klien mengatakan kesulitan untuk melakukan aktifitas
karena tangan dan kaki kanan lemah, klien tampak susah menggerakkan ekstermitas
sebelah kanan, aktifitas klien tampak dibantusepenuhnya, klien tampak baring,
kekuatan otot 333 444
Reflek babinski positif 333 333

3. Gangguan Kebutuhan Nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan untuk mencerna

nutrisi ditandai dengan keluarga klien mengatakan porsimakanan klien tidak
dihabiskan, keluarga klien mengatakan klien kesulitan menelan, klien makan bubur,
klien makan dibantu sepenuhnya oleh keluarga.
4. Defisit perawatan diri berhubungan dengan mobilitas fisik terhambat ditandai dengan
klien mengatakan tidak bias mandi, makan, berhias,keramas sendiri, rambut klien tampak
berantakan,mata terlihat ada secret, hidung terlihat ada secret.
 RENCANA INTERVENSI

HARI/ WAKTU DIAGNOSIS INTERVENSI RASIONAL

TANGGAL
Senin, 08.00 KEPERAWATAN
Ketidak efektifan
perfusi jaringan
12/7/2021 Wita serebral Kriteria Hasil)
Setelah dilakukan pengkajian selama 3 x 24
jam didapatkan kriteria hasil:
1. Tingkat kesadaran meningkat
2. Gelisah menurun
3. Tekanan darah membaik
(Tujuan,
Observasi : O:
1. identifikasi peningkatan tekanan 1. Mengetahui penyebab
intracranial. peningkatan tekanan
2. monitor peningkatan TD.
intracranial
3. monitor penurunan frekuensi jantung
4. monitor ireguleritas irama nafas 2. Mengetahui setiap perubahan
5. monitor penurunan tingkat kesadaran. yang terjadi pada klien secara
6. monitor perlambatan atau dini dan untuk penetapan
ketidak simetrisan respon pupil. tindakan yang tepat
7. monitor kadar CO2
3. Mengurangi resiko penyakit
dan pertahankan dalam
rentang 4. Mengetahui sirkulasi
yangdiindikasikan pernapasan pasien dengan
8. monitor tekanan perfusi serebral baik
9. monitor jumlah 5. Mengetahui tingkat
kecepatan,dan
kesadaran pasien
karakteristik,drainase cairan
serebrospinal 6. Mengetahui tingkat
10. monitor efek stimulus penurunan kesadaran pasien
Terapeutik : 7. Mengetahui kadar COD agar
1. ambil sampel drainase cairan tetap terjaga normal
serebrospinal. 8. Mengetahui penyebab
peningkatan tekanan
2. pertahankan sterilitas system pemantauan
intracranial
3. pertahankan posisi kepala dan leher 9. Mengetahui jumlah drainase
netral. cairan serebrospinal untuk
4. dokumentasikan hasil pemantauan, jika tindakan selanjutnya
10. Rangsangan aktivitas yang
perlu atur interval pemantauan sesuai meningkat dapat
kondisi pasien meningkatkan kenaikan
TIK
Teraupetik :
 Edukasi : 2. Mengetahui kondisi pasien
1. jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan 3. Untuk memberikan rasa
nyaman kepada pasie
4. Untuk mendokumentasikan
perkembangan pasien
Edukasi :
1. Untuk menjelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
Senin, 08.00 Gangguan Mobilitas Fisik Observasi : Observasi :
12/7/2021 Wita 1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan 1. Untuk mengidentifikasi adanya
Setelah dilakukan tindakan keperawatan fisik lainnya nyeri atau keluhan fisik lainnya
selama 3x24 jam masalah mobilitas fisik 2. Identifikasi toleransi fisik melakukan 2. Untuk
pergerakan mengiidentifikasi
anak teratasi dengan indikator : 3. Monitor frekuensi jantung dan tekanan toleransi fisik melakukan
1. Pergerakan ekstremitas meningkat darah sebelum memulai mobilisasi pergerakan
4. Monitor kondisi umum selama 3. Untuk memonitor frekuensi
2. Kekuatan otot meningkat melakukan mobilisasi jantung dan tekanan darah
3. Rentang gerak (ROM) meningkat Terapeutik :
sebelum memulai mobilisasi
1. Fasilitasi aktivitas mobilitas dengan alat
4. Kaku sendi menurun bantu 4. Untuk memonitor kondisi
2. Fasilitasi melakukan pergerakan umum Selma amelkukan
5. Gerakan tidak berkoordinasi menurun
3. Libatkan kelurga untuk membantu pasien mobilsiasi
6. Kelemahan fisik menurun dalam meningkatkan pergerakan Terapeutik :
Edukasi : 1. Untuk memfasilitasi aktivitas
1. Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
mobilisasi dengna alat bantu
2. Anjurkan melakukan mobilisasi dini mis. Oagar temoat tidur
3. Anjurkan mobilisasi sederhana 2. Untuk menngetahui Fasilitasi
yang harus dilakukan (mis. duduk melakukan pergerakan
3. Untuk menngetahui Libatkan
ditempat tidur).
keluarga untik membantu
pasien dalam meningkatkan
pergerakan
Edukasi :
 1. Untuk menjelaskan tujuan dan
prosedur mobilisasi
2. Untuk menganjurkan melkuakn
mobilisais dini\
3. Untuk mengajarkan mobilisais
sederhana yang harus di
lakukan is. Duduk di tempat
tidur, di sisi tempat tidur,
pindah dari tempat tidur

Senin, 08.00 Gangguan Kebutuhan Nutrisi Observasi : Observasi :

12/7/2021 Wita
Setelah melakukan tindakan keperawatan 1. Status gizi adalah ukuran
1. identifikasi status nutrisi
selama 3 x 24 jam maka status nutrisi pasien 2. identifikasi alergi dan keberhasilan dalam pemenuhan
intoleransi
membaik dengan kriteria hasil makanan nutrisi untuk klien yang
1. porsi makanan yang di habiskan 3. identifikasi makanan yang di sukai diindikasikan dengan berat
4. Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis
meningkat badan dan tinggi badan anak.
nutrient
2. kekuatan otot pengunyah meningkat 5. identifikasi perlunya pengguanaan selang 2. Alergi adalah ketika system
3. verbalisasi keinginan untuk nasogastric kekebalan tubuh bereaksi secara
6. monitor asupan makanan
meningkatkan nutrisi meningkat tidak normal terhadap zat asing.
7. monitor berat badan
4. Berat badan membaik 8. monitor hasil pemeriksaan laboratorium Dan Intoleran makanan adalah
5. frekuensi makanan membaik disebabkan oleh kurangnya
Terapeutik :
6. nafsu makan membaik laktase, protein yang di
1. melakukan oral hygiene sebelum makan,
butuhkan.
jika perlu
3. Kalori adalah suatu unti
2. fasilitasi menentukan pedoman diet (mis,
pengukuran untuk menyatakan
piramida makanan)
jumlah energy dalam makanan.
3. sajikan makanan secara menarik dan suhu 4. Asupan makanan adalah
yang sesuai susunan, jenis, dan jumlah
4. berikan makanan tinggi serat utuk pangan yang di konsumsi
mencegah konstipasi seseorang pada waktu tertentu.
5. berikan makanan tinggi kalori dan tinggi 5. Berat badan adalah cara untuk
protein mempertahankan dan menjaga
6. berikan suplemen makanan , jika perlu berat badan agar sesuai atau ideal
Terapeutik
Edukasi :
1. Oral hygiene adalah
1. anjurkan posisi duduk , jika mampu
tindakan untuk
2. ajarkan diet yang diprogramkan
membersihkan dan
Kolaborasi : menyegarkan mulut, gigi,
1. kolaborasi pemberian medikasi sebelum dan gusi
makan ( mis,pereda nyeri, antiemetic), 2. Serat berguna untuk
jika perlu melancarkan pencernaan
2. kolaborasi dengan ahli giji untuk karena dapat mengikat air
menentukan jumlah kalori dan jenis sehingga feses lebih muda
nutrient yang di butuhkan, jika perlu untuk di keluarkan.
3. Makanan tinggi protein
yaitu untuk memelihara
jaringantubuh dan
meningkatkan kekebalan
tubuh
Edukasi
1. Posisi duduk memiliki
manfaat yaitu mengurangi
beban pada lutut sehingga
mengurangi kemungkinan
cedera.
2. Diet adalah aturan makanan
khusus untuk kesehatan dan
biasanya di lakukan. Atau
sebuah usaha untuk
menurunkan berat badan
dengan mengatur pola
makan dan mengatur asupan
nutrisi tertentu.
Senin, 08.00 Defisit perawatan diri berhubungan
12/7/2021 Wita
dengan kelemahan neuromuskuler. Setelah dilakukan
pengkajian selama 1x24 jam di dapatkan hasil :
-kemampuan makan meningkat
-mempertahankan kebersihan mulut
-minat melakukan perawatan diri meningkat
Observasi : Observasi :
1. identifikasi usia dan budaya dalam membantu 1. Untuk mengetahui kebutuhan
kebersihan diri
2. identifikasi jenis bantuan yang di butuhkan
pasien.
3. monitor kebersihan tubuh 2. Untuk membantu klien dalam
melakukan perawatan diri
3. Untuk mengetahui tingkat
4. monitor integritas kulit kebersihan diri pasien
4. Untuk mengetahui elastisitas
keadaan kulit pasien
Terpeutik :
1. sediakan peralatan mandi
2. sediakan lingkungan yang aman dan nyaman Terapeutik :
3. fasilitas menggosok gigi,sesuai kebutuhan
4. fasilitas mandi,sesuai kebutuhan 1. Untuk memudahkan klien dalam
melakukan perawatan diri
5. pertahankan kebiasaan kebersihan diri 2. Agar klien selalu dalam
keadaan aman dan nyaman
6. berikan bantuan sesuai tingkat kemandirian
3. Untuk mengawasi klien dalam
pemenuhan perawatan diri
Edukasi: 4. Agar klien bisa melakukan
perawatan diri secara mandiri
1. Jelaskan manfaat mandi dan dampak tidak mandi 5. Agar klien selalu tampak bersih
terhadap kesehatan dan wangi
2. ajarkan kepada keluarga cara memandikan pasien 6. Agar klien mau melukakn
perawatan diri sendiri
Edukasi :

1. Agar klien mengerti tetntang

pentingnya perawatan diri selama
sakit
2. Untuk membantu klien dalam
melakukan perawatan diri
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

No.
Hari/Tgl/Shift Jam Implementasi Paraf Jam Evaluasi Paraf
DK
(SOAP)
Senin, 1 08.00 O: 15.00 S : Muna
12/7/2021 ( Pagi) 1. memonitor peningkatan - Keluarga klien mengatakan klien masih lemah warah
TD. - Keluarga klien mengatakan klien tiba – tiba lemas tubuh
09.00 2. memonitor ireguleritas bagian kanan
irama nafas O:
3. memonitor penurunan - Klien tampak lemas
tingkat kesadaran. - Klien nyaman dengan posisi kepala 30 -45
4. memonitor perlambatan
10.00 atau ketidak simetrisan - TTV
respon pupil.
TD : 150/90
10.30 T:
1. mempertahankan posisi mmhg

11.00 kepala dan leher netral. N :

2. mendokumentasikan hasil 82x/menit
12.00 pemantauan.
3. mengatur interval S : 38,4 C
pemantauan sesuai kondisi RR : 20
pasien.
4. mendokumentasi hasil xmnt
pemantauan. - Irama nafas vesikuler (normal).
E:
1. menjelaskan tujuan dan - Pupil isokor
prosedur pemantauan. - Lab :
- Kolesterol : 134
- HCT : 39,3
- PLT : 170
- Terapi :
- IVFD Ns 20 tpm
- Terpasang O2 3 lpm
- Injeksi Citicolin 3x1 gr
- Injeksi ranitidine IV
 - Paracetamol flash IV
- Spironolactone 1x25 mg
- Bisoprolol 1x2,5 mg
A :Ketidak efektifan perfusi jaringan serebral

P : int ervens i d ilanjut kan

Observasi :
- memonitor peningkatan TD.
- memonitor ireguleritas irama nafas
- memonitor penurunan tingkat kesadaran.
- memonitor perlambatan atau ketidak simetrisan respon
pupil
Terapeutik :
- mempertahankan sterilitas system pemantauan .
- mempertahankan posisi kepala danleher netral.
- mengatur interval pemantauansesuai kondisi pasien.
- mendokumentasi hasil pemantauan.
Edukasi :
- menjelaskan tujuan dan prosedur pemantauan

Senin, 2 08.00 Observasi : 15.00 S: Muna

12/7/2021 ( Pagi) 1. mengidentifikasi adanya - Keluarga klien mengatakan mobilitas fisik semua aktifitas klien warah
nyeri atau keluhan fisik
lainnya dibantu
09.00
2. mengidentifikasi toleransi - Keluarga klien mengatakan tangan dan kaki bagian kanan terasa
10.00 fisik melakukan pergerakan
3. memonitor frekuensi berat dan tak bisa digerakkan
jantung dan tekanan darah - Keluarga klien mengatakan kesulitan untuk melakukan aktifitas
sebelum memulai mobilisasi
4. memonitor kondisi umum karena tangan dan kaki kanan lemah
selama melakukan
O:
 10.30 mobilisasi - Klien tampak susah menggerakkan ekstermitas sebelah kanan
Terapeutik :
- Aktifitas klien tampak dibantu sepenuhnya
11.00 1. memfasilitasi aktivitas
mobilitas dengan alat bantu - Klien tampak baring
12.00 2. memfasilitasi melakukan
pergerakan - Kekuatan otot 333 444
3. meliibatkan kelurga untuk 333 333
membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan -Reflek babinski positif
- Bengkak pada kedua kaki kanan dan kiri
Edukasi :
A : Gangguan mobilitas fisik
1. menjelaskan tujuan dan
prosedur mobilisasi P : Intervensi Dilanjutkan
2. menganjurkan melakukan
mobilisasi dini O:
3. menganjurkan mobilisasi 1. mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
sederhana yang harus 2. mengidentifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
dilakukan (mis. duduk 3. memonitor frekuensi jantung dantekanan darah sebelum
ditempat tidur). memulai mobilisasi
Kolaborasi : 4. memonitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi
1. mengkonsultasi T:
kesehatan 1. memfasilitasi aktivitas mobilitas dengan alat bantu
2. memfasilitasi melakukan pergerakan
3. meliibatkan kelurga untuk membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan

E:
1. menjelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
2. menganjurkan melakukan mobilisasi dini
3. menganjurkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan
(mis. duduk ditempat tidur).
K:
1. mengkonsultasi kesehatan

Senin, 3 08.00 O: 15.00 S: Muna

12/7/2021 ( Pagi) warah
1. mengidentifikasi status nutrisi
09.00 2. mengidentifikasi alergi dan 1. Keluarga klien mengatakan porsi makanan klien tidak
intoleransi makanan dihabiskan
10.00 3. mengidentifikasi makanan
2. Keluarga Klien mengatakan klien kesulitan menelan
yang di sukai
4. mengidentifikasi kebutuhan O:
kalori dan jenis nutrient 1. Klien makan bubur ( dihabiskan setengah porsi)
5. mengidentifikasi perlunya
2. Klien makan dibantu sepenuhnya oleh keluarga
10.30 penggunaan selang
nasogastric 3. Lab :
11.00 6. memonitor asupan makanan - Kolesterol : 133
7. memonitor berat badan - HB : 13,3
12.00
8. memonitor hasil pemeriksaan
- HCT : 39,3
laboratorium
- TG : 84
Terapeutik :
- PLT : 170
1. menyajikan makanan secara
- GDS : 109
menarik dan suhu yang sesuai
- BUN : 12
2. memberikan makanan tinggi
- CR : 0,8
serat utuk mencegah konstipasi
4. BB : 65 kg TB : 150 cm
3. memberikan makanan tinggi
Diet Rendah Garam dengan kebutuhan energi : 1900 kilokalori
kalori dan tinggi protein
dan protein 60 gr
4. memberikan suplemen
5. Terapi :
makanan , jika perlu
- IVFD Ns 20 tpm

Edukasi : - Terpasang O2 3 lpm

1. menganjurkan posisi duduk , - Injeksi Citicolin 3x1 gr

jika mampu - Injeksi ranitidine IV

- Paracetamol flash IV
Kolaborasi :
1. kolaborasi pemberian medikasi
sebelum makan ( mis,pereda nyeri,
antiemetic), jika perlu
2. kolaborasi dengan ahli giji
untuk menentukan jumlah kalori
dan jenis nutrient yang di butuhkan,
jika perlu
- Spironolactone 1x25 mg
- Bisoprolol 1x2,5 mg
A : Gangguan Kebutuhan Nutrisi P : Intervensi dilanjutkan
Observasi :
1. identifikasi status nutrisi
2. identifikasi makanan yang di sukai
3. monitor asupan makanan
4. monitor berat badan
5. monitor hasil pemeriksaan laboratorium
Terapeutik :
1. sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai
2. berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
3. berikan suplemen makanan , jika perlu
Edukasi :
1. anjurkan posisi duduk , jika mampu
2. ajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi :
1. kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan ( mis,pereda
nyeri, antiemetic), jika perlu
Senin, 4 08.00 Observasi : 15.00 S: Muna
12/7/2021 1. Mengidentifikasi usia dan warah
budaya dalam membantu kebersihan 1. Pasien mengatakan susah melakukan aktivitas sendiri dan
diri masih dibantu keluarga.
09.00 2. Pasien mengatakan mandi, berpakaian dan makan dibantu
2. Mengidentifikasi jenis bantuan keluarga.
yang di butuhkan 3. Pasien mengatakan kaki terasa lemas saatmencoba untuk
berdiri
3. Memonitor kebersihan tubuh
10.00 O:

10.30 4. Memonitor integritas kulit 1. Kebutuhan ADL pasien dibantu oleh keluarga.

11.00 2. Pasien tampak cemas karena tidak bisa bekerja. A :

Terpeutik : Masalah belum teratasi
12.00 1. Menyediakan peralatan
mandi P:
2. Menyediakan lingkungan yang
aman dan nyaman Lanjutkan intervensi
3. Memfasilitasi menggosok
gigi,sesuai kebutuhan
4. Memfasilitasi mandi,sesuai
kebutuhan Observasi :
5. Mempertahankan kebiasaan 1. identifikasi usia dan budaya dalam membantu kebersihan diri
kebersihan diri
6. Memberikan bantuan sesuai 2. identifikasi jenis bantuan yang di butuhkan
tingkat kemandirian
3. monitor kebersihan tubuh

Edukasi:
4. monitor integritas kulit
1. Menjelaskan manfaat mandi
dan dampak tidak
Terpeutik :
1. sediakan peralatan mandi

2. sediakan lingkungan yang aman dan nyaman

3. fasilitas menggosok gigi,sesuai kebutuhan

4. fasilitas mandi,sesuai kebutuhan

 mandi terhadap 5. pertahankan kebiasaan kebersihan diri
kesehatan 6. berikan bantuan sesuai tingkat kemandirian
2. ajarkan kepada keluarga
cara memandikan pasien
Edukasi:
1. Jelaskan manfaat mandi dan dampak tidak mandi terhadap
kesehatan
2. Ajarkan kepada keluarga cara memandikan pasien
 No.
Hari/Tgl/Shift Jam Implementasi Paraf Jam Evaluasi (SOAP) Paraf
DK
Selasa 1 08.00 O: 15.00 S : Muna
13/7/2021 1. memonitor peningkatan - Keluarga klien mengatakan klien masih lemah warah
( Pagi) TD. O:
09.00 2. memonitor ireguleritas - Klien tampak lemas
irama nafas
- Klien nyaman dengan posisi kepala 30 -45
3. memonitor penurunan
tingkat kesadaran. - TTV
4. memonitor perlambatan
atau ketidak simetrisan TD : 140/80 mmhg
10.00
respon pupil. N : 88x/menit
10.30 T:
S : 36,2 C
1. mempertahankan posisi
11.00 kepala dan leher netral. RR : 24 xmnt
2. mendokumentasikan hasil
pemantauan. - Irama nafas vesikuler (normal).
12.00
3. mengatur interval - Pupil isokor
pemantauan sesuai kondisi
pasien. - Lab :
4. mendokumentasi hasil - Kolesterol : 133
pemantauan.
E: - HCT : 39,3
1. menjelaskan tujuan dan - PLT : 170
prosedur pemantauan.
- Terapi :
- IVFD Ns 20 tpm
- Terpasang O2 3 lpm
- Injeksi Citicolin 3x1 gr
- Spironolactone 1x25 mg
- Bisoprolol 1x2,5 mg
A :Ketidak efektifan perfusi jaringan serebral
 P : int ervens i d ilanjut kan

Observasi :
1. memonitor peningkatanTD.
2. memonitor ireguleritas irama nafas
3. memonitor penurunan tingkat kesadaran.
4. memonitor perlambatanatau ketidak simetrisan respon pupil
Terapeutik :
1. mempertahankan sterilitas system pemantauan .
2. mempertahankan posisi kepala danleher netral.
3. mengatur interval pemantauansesuai kondisi pasien.
4. mendokumentasi hasil pemantauan.
Edukasi :
1. menjelaskan tujuan dan prosedur pemantauan

Selasa 2 08.00 O: 15.00 S:

13/7/2021 1. mengidentifikasi adanya - Keluarga klien mengatakan mobilitas fisik semua aktifitas klien
( Pagi) nyeri atau keluhan fisik
dibantu
lainnya
09.00 2. mengidentifikasi toleransi - Keluarga klien mengatakan tangan dan kaki bagian kanan terasa
fisik melakukan pergerakan
berat dan tak bisa digerakkan
10.00 3. memonitor frekuensi
jantung dan tekanan darah O:
sebelum memulai mobilisasi
4. memonitor kondisi umum - Klien tampak susah menggerakkan ekstermitas sebelah kanan
selama melakukan - Klien tampak kurang merespon saat diajarkan latihan gerak room
mobilisasi
T: pasif
10.30
1. memfasilitasi aktivitas - Aktifitas klien tampak dibantu sepenuhnya
11.00 mobilitas dengan alat
bantu - Klien tampak baring
2. memfasilitasi melakukan
12.00 - Kekuatan otot 333 444
pergerakan
3. meliibatkan kelurga untuk 333 333
membantu pasien dalam
 meningkatkan pergerakan
-Reflek babinski positif
E: - Bengkak pada kedua kaki kanan dan kiri
1. menjelaskan tujuan dan A : Gangguan mobilitas fisik
prosedur mobilisasi P : Intervensi Dilanjutkan
2. menganjurkan melakukan
mobilisasi dini
O:
3. menganjurkan mobilisasi
1. mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
sederhana yang harus
2. mengidentifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
dilakukan (mis. duduk
3. memonitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum
ditempat tidur). memulai mobilisasi
K: 4. memonitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi
1. mengkonsultasi T:
kesehatan
1. memfasilitasi aktivitas mobilitas dengan alat bantu
2. memfasilitasi melakukan pergerakan
3. meliibatkan kelurga untuk membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan

E:
1. menjelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
2. menganjurkan melakukan mobilisasi dini
3. menganjurkan mobilisasi sederhanayang harus dilakukan (mis.
duduk ditempat tidur).
K:
1. mengkonsultasi kesehatan

Selasa 3 08.00 O: 15.00 S:

13/7/2021 - Keluarga klien mengatakan porsi makanan klien tidak dihabiskan
( Pagi) 1. mengidentifikasi status nutrisi
- Keluarga Klien mengatakan klien mulai bisa menelan
2. mengidentifikasi alergi dan
intoleransi makanan O:
09.00 3. mengidentifikasi makanan - Klien makan bubur ( dihabiskan setengah porsi)
yang di sukai
10.00 - Klien makan dibantu sepenuhnya oleh keluarga
4. mengidentifikasi kebutuhan
kalori dan jenis nutrient - Lab :
 5. memonitor asupan makanan - Kolesterol : 133
6. memonitor berat badan - HB : 13,3
7. memonitor hasil pemeriksaan
10.30 - HCT : 39,3
laboratorium
- TG : 84
11.00 Terapeutik :
- PLT : 170
12.00 1. menyajikan makanan secara
- GDS : 109
menarik dan suhu yang sesuai
- BUN : 12
2. memberikan makanan tinggi
- CR : 0,8
kalori dan tinggi protein
- BB : 65 kg TB : 150 cm
3. memberikan suplemen
Diet Rendah Garam dengan kebutuhan energi : 1900 kilokalori dan
makanan , jika perlu protein 60 gr

Edukasi : - Terapi :

1. menganjurkan posisi duduk , - IVFD Ns 20 tpm

jika mampu - Terpasang O2 3 lpm

Kolaborasi :
1. kolaborasi pemberian medikasi
sebelum makan ( mis,pereda
nyeri, antiemetic), jika perlu
- Injeksi Citicolin 3x1 gr
- Spironolactone 1x25 mg
- Bisoprolol 1x2,5 mg
A : Gangguan Kebutuhan Nutrisi
P : Intervensi dilanjutkan
Observasi :

1. identifikasi status nutrisi

2. identifikasi makanan yang di sukai
3. monitor asupan makanan
4. monitor berat badan
 Terapeutik :
1. sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai
2. berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
3. berikan suplemen makanan , jika perlu

Edukasi :
1. anjurkan posisi duduk , jika mampu
2. ajarkan diet yang diprogramkan

Kolaborasi :
1. kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan ( mis,pereda nyeri,
antiemetic), jika perlu

Selasa 4 08.00 Observasi : 15.00 S:

13/7/2021 1. Mengidentifikasi usia 1. Pasien mengatakan sudah bisa makandan minum sendiri
( Pagi) dan budaya dalam
09.00 2. Pasien mengatakan mandi, berpakaianmasih dibantu keluarga.
membantu kebersihan
diri O:
1. Kebutuhan ADL pasien masih dibantusebagian oleh keluarga.
2. Mengidentifikasi jenis
10.00 2. Pasien tampak sudah bisa makan danminum sendiri
bantuan yang di butuhkan
10.30 A:
3. Memonitor kebersihan tubuh
11.00 Masalah teratasi sebagian
 4. Memonitor integritas kulit P :
12.00
Lanjutkan intervensi
Terpeutik :
Observasi :
1. Menyediakan peralatan
1. identifikasi usia dan budaya dalam membantu kebersihan diri
mandi
2. Menyediakan lingkungan 2. identifikasi jenis bantuan yang di butuhkan

yang aman dan nyaman 3. monitor kebersihan tubuh

3. Memfasilitasi menggosok
gigi,sesuai kebutuhan
4. Memfasilitasi mandi,sesuai
kebutuhan
4. monitor integritas kulit
Terpeutik :
1. sediakan peralatan mandi

5. Mempertahankan kebiasaan 2. sediakan lingkungan yang aman dan nyaman

3. fasilitas menggosok gigi,sesuai kebutuhan
kebersihan diri
6. Memberikan bantuan sesuai 4. fasilitas mandi,sesuai kebutuhan
5. pertahankan kebiasaan kebersihan diri
tingkat kemandirian
6. berikan bantuan sesuai tingkat kemandirian
Edukasi:
Edukasi:
1. Menjelaskan manfaat
1. Jelaskan manfaat mandi dan dampak tidak mandi terhadap
mandi dan dampak tidak
kesehatan
mandi terhadap
2. Ajarkan kepada keluarga cara memandikan pasien
kesehatan
2. ajarkan kepada keluarga
cara memandikan pasien
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
No.
Hari/Tgl/Shift Jam Implementasi Paraf Jam Evaluasi (SOAP) Paraf
DK
Rabu 1 08.15 Observasi: 15.00 S :
14/7/2021 09.00 1. memonitor peningkatanTD. - Keluarga klien mengatakan klien masih lemah
( Pagi) 2. memonitor ireguleritas O:
09.30 irama nafas - Klien tampak lemas
3. memonitor penurunan
tingkat kesadaran. - Klien nyaman dengan posisi kepala 30 -45
4. memonitor perlambatanatau - TTV
ketidak simetrisan respon
pupil. TD : 130/90 mmhg
5. N : 88x/menit
10.30 Terapeutik:
1. mempertahankan posisi S : 37 C
11.00 kepala dan leher netral. RR : 24 xmnt
2. mendokumentasikan hasil
pemantauan. - Irama nafas vesikuler (normal).
12.00
3. mengatur interval pemantauan - Pupil isokor
sesuai kondisipasien.
4. mendokumentasi hasil - Lab :
pemantauan. - Kolesterol : 133

Edukasi: - HCT : 39,3

1. menjelaskan tujuan dan prosedur - PLT : 170
pemantauan.
- Terapi :
- IVFD Ns 20 tpm
- Terpasang O2 3 lpm
- Injeksi Citicolin 3x1 gr
- Spironolactone 1x25 mg
- Bisoprolol 1x2,5 mg
 A :Ketidak efektifan perfusi jaringan serebral

P : int ervens i d ilanjut kan

Observasi :
1. memonitor peningkatanTD.
2. memonitor ireguleritas irama nafas
3. memonitor penurunan tingkat kesadaran.
4. memonitor perlambatanatau ketidak simetrisan respon pupil
Terapeutik :
1. mempertahankan sterilitas system pemantauan .
2. mempertahankan posisi kepala danleher netral.
3. mengatur interval pemantauansesuai kondisi pasien.
4. mendokumentasi hasil pemantauan.
Edukasi :
1. menjelaskan tujuan dan prosedur pemantauan

Rabu 2 08.15 Observasi : 15.00 S:

14/7/2021 1. mengidentifikasi adanya - Keluarga klien mengatakan klien msih blum bisa menggerakkan
( Pagi) nyeri atau keluhan fisik
tangan dan kaki kanannya secara mandiri
08.30 lainnya
2. mengidentifikasi toleransi fisik - Keluarga klien mengatakan sangat senang saat dilibatkan saat
09.00 melakukan pergerakan
3. memonitor frekuensi jantung melakukan latihan gerak dengan cara latihan room pasif terhadap
dan tekanan darah sebelum klien
memulai mobilisasi
4. memonitor kondisi umum -
selama melakukan
O:
mobilisasi
10.30
- Aktifitas klien tampak dibantu oleh keluarga
Terapeutik :
11.00 - Klien tampak baring
1. memfasilitasi aktivitas
mobilitas dengan alat bantu - Kekuatan otot 333 444
12.00 2. memfasilitasi melakukan
pergerakan 333 333
3. meliibatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam -Reflek babinski positif
 meningkatkan pergerakan - Bengkak pada kedua kaki kanan dan kiri berkurang
A : Gangguan mobilitas fisik
Edukasi : P : Intervensi Dilanjutkan
1. menjelaskan tujuan dan
prosedur mobilisasi
2. menganjurkan melakukan Observasi :
1. mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
mobilisasi dini
2. mengidentifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
3. menganjurkan mobilisasi
3. memonitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum
sederhana yang harus
memulai mobilisasi
dilakukan (mis. duduk
4. memonitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi
ditempat tidur).
Teraupetik :
1. memfasilitasi aktivitas mobilitas dengan alat bantu
Kolaborasi :
2. memfasilitasi melakukan pergerakan
1. mengkonsultasi kesehatan
3. meliibatkan kelurga untuk membantupasien dalam meningkatkan
pergerakan

Edukasi :
1. menjelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
2. menganjurkan melakukan mobilisasi dini
3. menganjurkan mobilisasi sederhanayang harus dilakukan (mis.
duduk ditempat tidur).
K:
1. mengkonsultasi kesehatan

Rabu 3 08.00 Observasi : 15.00 S:

14/7/2021 08.30 1. mengidentifikasi status nutrisi - Keluarga klien mengatakan porsi makanan klien tidak dihabiskan
( Pagi) 2. mengidentifikasi makanan yang di O:
09.00 sukai
- Klien makan bubur ( dihabiskan setengah porsi)
3. mengidentifikasi kebutuhan kalori
dan jenis nutrient - Klien makan dibantu oleh keluarga
4. memonitor asupan makanan - Lab :
5. memonitor berat badan
- Kolesterol : 133
Terapeutik : - HB : 13,3
 1. menyajikan makanan secara - HCT : 39,3
menarik dan suhu yang sesuai - TG : 84
10.30
2. memberikan makanan tinggi - PLT : 170
11.00
kalori dan tinggi protein - GDS : 109
12.00 3. memberikan suplemen makanan , - BUN : 12
jika perlu - CR : 0,8
- BB : 65 kg TB : 150 cm
Edukasi :
Diet Rendah Garam dengan kebutuhan energi : 1900 kilokalori dan
1. menganjurkan posisi duduk ,
protein 60 gr
jika mampu
- Terapi :
Kolaborasi : - IVFD Ns 20 tpm
1. kolaborasi pemberian medikasi - Terpasang O2 3 lpm
sebelum makan ( mis,pereda - Injeksi Citicolin 3x1 gr
nyeri, antiemetic), jika perlu - Spironolactone 1x25 mg
- Bisoprolol 1x2,5 mg
A : Gangguan Kebutuhan Nutrisi
P : Intervensi dilanjutkan
Observasi :

1. identifikasi status nutrisi

2. identifikasi makanan yang di sukai
3. identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient
4. monitor asupan makanan
5. monitor berat badan

Terapeutik :
1. sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai
 2. berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
3. berikan suplemen makanan , jika perlu

Edukasi :
1. anjurkan posisi duduk , jika mampu
2. ajarkan diet yang diprogramkan

Kolaborasi :
1. kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan ( mis,pereda nyeri,
antiemetic), jika perlu
 Rabu 4 8.15 Observasi : 15.00 S:
14/7/2021 1. Mengidentifikasi usia dan 1. Pasien mengatakan badannya sudah kotor dan bau.
( Pagi) budaya dalam membantu
08.30 2. Pasien mengatakan ingin mandi dankeramas.
kebersihan diri
O:
09.00 2. Mengidentifikasi jenis bantuan
1. Pasien tampak senang dan nyaman sesudah dimandikan
yang di butuhkan
2. Pasien tampak bersih dan segar.
3. Memonitor kebersihan tubuh
A:
4. Memonitor integritas kulit Masalah teratasi
10.30
P:
11.00 Terpeutik : Pertahankan kebersihan personal hygiene.
1. Menyediakan peralatan mandi
12.00
2. Menyediakan lingkungan yang
aman dan nyaman
3. Memfasilitasi menggosok
gigi,sesuai kebutuhan
4. Memfasilitasi mandi,sesuai
kebutuhan
5. Mempertahankan kebiasaan
kebersihan diri
6. Memberikan bantuan sesuai
tingkat kemandirian
Edukasi:
1. Menjelaskan manfaat mandi
dan dampak tidak mandi
terhadap kesehatan
2. ajarkan kepada keluarga
cara memandikan pasien
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
No.
Hari/Tgl/Shift Jam Implementasi Paraf Jam Evaluasi (SOAP) Paraf
DK
Kamis 1 Observasi: 15.00 S :
15/7/2021 08.15 1. memonitor peningkatanTD. - Keluarga klien mengatakan klien masih lemah
( Pagi) 09.00 2. memonitor ireguleritas O:
irama nafas - Klien tampak lemas
09.30 3. memonitor penurunan - Kesadaran : Compos Mentis
tingkat kesadaran.
4. memonitor perlambatanatau - GCS : E4 V5 M 6
ketidak simetrisan respon
pupil. - Klien nyaman dengan posisi kepala 30 -45
5. - TTV
Terapeutik:
1. mempertahankan posisi TD : 130/80 mmhg
10.30
kepala dan leher netral. N : 86x/menit
2. mendokumentasikan hasil
11.00 S : 36 C
pemantauan.
3. mengatur interval pemantauan RR : 24 xmnt
12.00
sesuai kondisipasien.
4. mendokumentasi hasil - Irama nafas vesikuler (normal).
pemantauan. - Pupil isokor

Edukasi: - Lab :
1. menjelaskan tujuan dan prosedur - Kolesterol : 133
pemantauan.
- HCT : 39,3
- PLT : 170
- Terapi :
- IVFD Ns 20 tpm
- Terpasang O2 3 lpm
- Injeksi Citicolin 3x1 gr
- Spironolactone 1x25 mg
 - Bisoprolol 1x2,5 mg
A :Ketidak efektifan perfusi jaringan serebral

P : int ervens i d ilanjut kan

Observasi :
1. memonitor peningkatanTD.

Terapeutik :
1. mempertahankan posisi kepala danleher netral.
2. mengatur interval pemantauansesuai kondisi pasien.
3. mendokumentasi hasil pemantauan.

Edukasi :
1. menjelaskan tujuan dan prosedur pemantauan

Kamis 2 08.15 Observasi : 15.00 S:

15/7/2021 1. mengidentifikasi adanya - Keluarga klien mengatakan klien msih blum bisa menggerakkan
( Pagi) nyeri atau keluhan fisik
tangan dan kaki kananya secara mandiri
08.30 lainnya
2. mengidentifikasi toleransi fisik - Keluarga klien mengatakan sangat senang saat dilibatkan saat
09.00 melakukan pergerakan
3. memonitor frekuensi jantung melakukan latihan gerak dengan cara latihan room pasif terhadap
dan tekanan darah sebelum klien
memulai mobilisasi
4. memonitor kondisi umum -
selama melakukan mobilisasi O:
10.30 Terapeutik :
1. memfasilitasi aktivitas - Aktifitas klien tampak dibantu oleh keluarga
mobilitas dengan alat bantu
11.00 - Klien tampak baring
2. memfasilitasi melakukan
pergerakan - Kekuatan otot 333 444
12.00 3. meliibatkan kelurga untuk
membantu pasien dalam 333 444
meningkatkan pergerakan
-Reflek babinski positif
 Edukasi : - Bengkak pada kedua kaki kanan dan kiri berkurang
1. menjelaskan tujuan dan A : Gangguan mobilitas fisik
prosedur mobilisasi P : Intervensi Dilanjutkan
2. menganjurkan melakukan
mobilisasi dini
3. menganjurkan mobilisasi Observasi :
sederhana yang harus 1. mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
dilakukan (mis. duduk 2. mengidentifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
ditempat tidur). 3. memonitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum
Kolaborasi : memulai mobilisasi
1. mengkonsultasi kesehatan 4. memonitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi
Terapeutik :
1. memfasilitasi aktivitas mobilitas dengan alat bantu
2. memfasilitasi melakukan pergerakan
3. meliibatkan keluarga untuk membantupasien dalam meningkatkan
pergerakan

Edukasi :
1. menjelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
2. menganjurkan melakukan mobilisasi dini
3. menganjurkan mobilisasi sederhanayang harus dilakukan (mis.
duduk ditempat tidur).
Kolaborasi :
1. mengkonsultasi kesehatan

Kamis 3 08.00 Observasi : 15.00 S:

15/7/2021 08.30 - Keluarga klien mengatakan porsi makanan bertambah sedikit
( Pagi) 1. mengidentifikasi status nutrisi
O:
09.00 2. mengidentifikasi makanan yang di
09.30 sukai - Klien makan bubur
3. mengidentifikasi kebutuhan kalori - Klien makan dibantu oleh keluarga
dan jenis nutrient - Lab :
4. memonitor asupan makanan
5. memonitor berat badan - Kolesterol : 133
- HB : 13,3
Terapeutik :
11.00 1. menyajikan makanan secara - HCT : 39,3
menarik dan suhu yang sesuai - TG : 84
4. memberikan makanan tinggi - PLT : 170
kalori dan tinggi protein - GDS : 109
12.00
5. memberikan suplemen makanan , - BUN : 12
jika perlu - CR : 0,8
- BB : 65 kg TB : 150 cm
Edukasi :
Diet Rendah Garam dengan kebutuhan energi : 1900 kilokalori dan
1. menganjurkan posisi duduk ,
protein 60 gr
jika mampu
- Terapi :
Kolaborasi : - IVFD Ns 20 tpm
1. kolaborasi pemberian medikasi - Terpasang O2 3 lpm
sebelum makan ( mis,pereda - Injeksi Citicolin 3x1 gr
nyeri, antiemetic), jika perlu - Spironolactone 1x25 mg
- Bisoprolol 1x2,5 mg
A : Gangguan Kebutuhan Nutrisi
P : Intervensi dilanjutkan
Observasi :

1. identifikasi makanan yang di sukai

2. monitor asupan makanan
3. monitor berat badan

Terapeutik :
2. sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai
3. berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
 4. berikan suplemen makanan , jika perlu

Edukasi :
1. anjurkan posisi duduk , jika mampu
2. ajarkan diet yang diprogramkan

Kamis 4 08.15 Observasi : 15.00 S:

15/7/2021 1. Mengidentifikasi usia dan 1. Pasien mengatakan sudah mandi dibantuoleh anaknya.
( Pagi) budaya dalam membantu
08.30 2. Pasien mengatakan bisa sikat gigi sendiri
kebersihan diri
O:
09.00 2. Mengidentifikasi jenis bantuan
1. Pasien tampak senang dan nyamansesudah dimandikan
yang di butuhkan
2. Pasien tampak bersih dan segar.
3. Memonitor kebersihan tubuh
A:

4. Memonitor integritas kulit Masalah teratasi

10.30
P:
11.00 Terpeutik : Pertahankan kebersihan personal hygiene.
1. Menyediakan peralatan mandi
12.00
2. Menyediakan lingkungan yang
aman dan nyaman
3. Memfasilitasi menggosok
gigi,sesuai kebutuhan
4. Memfasilitasi mandi,sesuai
kebutuhan
 5. Mempertahankan kebiasaan
kebersihan diri
6. Memberikan bantuan sesuai
tingkat kemandirian
Edukasi:
1. Menjelaskan manfaat mandi
dan dampak tidak mandi
terhadap kesehatan
2. ajarkan kepada keluarga
cara memandikan pasien
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
No.
Hari/Tgl/Shift Jam Implementasi Paraf Jam Evaluasi (SOAP) Paraf
DK
Jumat 1 08.30 Observasi : 15.00 S :
16/7/2021 09.00 1. memonitor peningkatan - Keluarga klien mengatakan klien masih lemah
( Pagi) TD. O:
09.30 Terapeutik : - Klien tampak lemas
1. mempertahankan posisi
- Kesadaran : Compos Mentis
kepala dan leher netral.
2. mengatur interval pemantauan - GCS : E4 V5 M 6
sesuai kondisi pasien.
- Klien nyaman dengan posisi kepala 30 -45
3. mendokumentasi hasil
pemantauan. - TTV
10.30 Edukasi :
TD : 130/80 mmhg
1. menjelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan. N : 88x/menit
S : 36 C
RR : 24 xmnt
- Irama nafas vesikuler (normal).
- Pupil isokor
- Lab :
- Kolesterol : 133
- HCT : 39,3
- PLT : 170
- Terapi :
- IVFD Ns 20 tpm
- Terpasang O2 3 lpm
- Injeksi Citicolin 3x1 gr
- Spironolactone 1x25 mg
 - Bisoprolol 1x2,5 mg
A :Ketidak efektifan perfusi jaringan serebral

P : in t e r v e n s i d i l a n ju t k a n d ir u ma h

O bserv a si :
1. memonitor peningkatan TD.

Jumat 2 08.30 Observasi : S:

16/7/2021 1. mengidentifikasi adanya - Keluarga klien mengatakan klien msih blum bisa menggerakkan
( Pagi) nyeri atau keluhan fisik
tangan dan kaki kananya secara mandiri
08.30 lainnya
2. mengidentifikasi toleransi fisik - Keluarga klien mengatakan sangat senang saat dilibatkan saat
09.00 melakukan pergerakan
3. memonitor frekuensi jantung melakukan latihan gerak dengan cara latihan room pasif terhadap
dan tekanan darah sebelum klien
memulai mobilisasi
4. memonitor kondisi umum O:
selama melakukan - Aktifitas klien tampak dibantu oleh keluarga
mobilisasi
Terapeutik : - Klien tampak baring
1. memfasilitasi aktivitas
10.30 - Kekuatan otot 3 3 3 444
mobilitas dengan alat bantu
2. memfasilitasi melakukan 333 444
pergerakan
3. meliibatkan kelurga untuk -Reflek babinski positif
membantu pasien dalam - Bengkak pada kedua kaki kanan dan kiri berkurang
 meningkatkan pergerakan A : Gangguan mobilitas fisik
P : Intervensi Dilanjutkan dirumah
Edukasi :
1. menjelaskan tujuan dan
Observasi :
prosedur mobilisasi
1. mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
2. menganjurkan melakukan
2. mengidentifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
mobilisasi dini
3. memonitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum
3. menganjurkan mobilisasi
memulai mobilisasi
sederhana yang harus 4. memonitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi
dilakukan (mis. duduk
ditempat tidur). Teraupetik :
Kolaborasi : 1. memfasilitasi aktivitas mobilitas dengan alat bantu
1. mengkonsultasi kesehatan 2. memfasilitasi melakukan pergerakan
3. meliibatkan keluarga untuk membantupasien dalam meningkatkan
pergerakan

Edukasi :
1. menjelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
2. menganjurkan melakukan mobilisasi dini
3. menganjurkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan (mis.
duduk ditempat tidur).

Jumat 3 08.30 Observasi : S:

16/7/2021 09.00 - Keluarga klien mengatakan porsi makanan bertambah sedikit
( Pagi) 1. mengidentifikasi status nutrisi
O:
10.30 2. mengidentifikasi makanan yang di
sukai - Klien makan bubur dihabiskan
3. mengidentifikasi kebutuhan kalori - Klien makan dibantu oleh keluarga
dan jenis nutrient
- Lab :
4. memonitor asupan makanan
5. memonitor berat badan - Kolesterol : 133
- HB : 13,3
- HCT : 39,3
- TG : 84
Terapeutik : - PLT : 170
- GDS : 109
1. menyajikan makanan secara
- BUN : 12
menarik dan suhu yang sesuai
- CR : 0,8
2. memberikan makanan tinggi
- BB : 65 kg TB : 150 cm
kalori dan tinggi protein
Diet Rendah Garam dengan kebutuhan energi : 1900 kilokalori dan
3. memberikan suplemen makanan
protein 60 gr
, jika perlu
- Terapi :
Edukasi : - IVFD Ns 20 tpm
1. menganjurkan posisi duduk , jika - Terpasang O2 3 lpm
mampu - Injeksi Citicolin 3x1 gr
- Spironolactone 1x25 mg
Kolaborasi :
- Bisoprolol 1x2,5 mg
1. kolaborasi pemberian medikasi
A : Gangguan Kebutuhan Nutrisi
sebelum makan ( mis,pereda
P : Intervensi dilanjutkan dirumah
nyeri, antiemetic), jika perlu
Observasi :

1. identifikasi makanan yang di sukai

2. monitor asupan makanan
3. monitor berat badan

Terapeutik :
1. sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai
2. berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
3. berikan suplemen makanan , jika perlu
 Edukasi :
1. anjurkan posisi duduk , jika mampu
2. ajarkan diet yang diprogramkan

Jumat 4 08.30 Observasi : 15.00 S :

16/7/2021 1. Mengidentifikasi jenis bantuan 1. Pasien mengatakan sudah mandi dan dibantu oleh keluarga
( Pagi) yang di butuhkan
08.30 2. Pasien mengatakan bisa sikat gigi sendiri
2. Memonitor kebersihan tubuh O:
09.00
1. Pasien tampak senang dan nyaman sesudah dimandikan, gigi
3. Memonitor integritas kulit
pasien tampak bersih.
Terpeutik : 2. Pasien tampak bersih dan segar.
1. Menyediakan peralatan mandi A:
2. Menyediakan lingkungan yang Masalah teratasi
10.30 aman dan nyaman P:
3. Memfasilitasi menggosok Pertahankan kebersihan personal hygiene.
gigi,sesuai kebutuhan
4. Memfasilitasi mandi,sesuai
kebutuhan
5. Mempertahankan kebiasaan
kebersihan diri
6. Memberikan bantuan sesuai
tingkat kemandirian
Edukasi:
1. Menjelaskan manfaat mandi
dan dampak tidak mandi
terhadap kesehatan
2. ajarkan kepada keluarga
cara memandikan pasien