LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN Y

DENGAN DIAGNOSA MEDIS PNEMONIA
DI RUANG FLAMBOYAN RSU NEGARA
Disusun untuk memenuhi tugas pada stase Keperawatan Medikal Bedah

MUNAWARAH
NIM : 20089142201

PROGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BULELENG
2021
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
Tanggal MRS : 19/7/2021 Jam Masuk : 05.00
Tanggal Pengkajian : 19/7/2021 No. RM : 00-27-07-49
Jam Pengkajian : 08.00 Hari rawat ke : I
Diagnosa Masuk : Pnemonia
IDENTITAS
1. Nama Pasien : Tn Y
2. Umur : 69 tahun
3. Suku/ Bangsa : Bali/ Indonesia
4. Agama : Hindu
5. Pendidikan : Sarjana
6. Pekerjaan : PNS
7. Alamat : Br. Anyar Tengah
8. Sumber Biaya : Keluarga

KELUHAN UTAMA
1. Keluhan utama: Pasien mengatakan sesak nafas

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 2 hari yang lalu, dikatakan sesaknya hilang timbul
dan memberat sejak tadi sore. Keluarga mengatakan pasien demam sejak 4 hari yang lalu, pasien
dikatakan batuk berdahak dan setiap batuk pasien mengeluh nyeri diperut. Pasien tampak sesak,
pasien tampak terpasang O2 sungkup 6 lpm, pasien tampak batuk, pasien mengatakan nyeri pada
bagian perut atas (ulu hati), pasien mengatakan nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk, pasien
mengatakan nyeri pada bagian perut kuadran kanan bawah menjalar sampai kebagian punggung
kanan, skala nyeri 4 dari (0-10) skala yang diberikan, nyeri dirasakan saat pasien duduk, pasien
tampak meringis, wajah pasien tampak tegang pasien tampak memegang bagian perut

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Pernah dirawat : ya tidak v kapan :…… diagnosa :…………
2. Riwayat penyakit kronik dan menular ya tidak jenis……………………
v
Riwayat kontrol : tidak ada
Riwayat penggunaan obat :-
3. Riwayat alergi:
Obat ya tidak jenis……………………
Makanan ya tidak jenis……………………
Lain-lain ya tidak jenis……………………

4. Riwayat operasi: ya tidak

- Kapan :-
- Jenis operasi : -

5. Lain-lain:
............................................................................................................................. ...................................
............................................................................................... ..................................................................
............................................................................................................................... .................................
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Ya tidak
- Jenis : …………………........................................................................
- Genogram :

PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN Masalah Keperawatan :

Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan:
Alkohol ya tidak Ketidkefektifan Bersihan
keterangan……………………......................................................... Jalan Nafas
Merokok ya tidak
keterangan…………………….........................................................
Obat ya tidak
keterangan…..............................................................………………
Olahraga ya tidak
keterangan…..........................................................…………………

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda tanda vital
S : 37oc N : 80x/menit TD: 130/80mmHg RR : 26x/menit
Kesadaran Compos Mentis Apatis Somnolen Sopor Koma

2. Sistem Pernafasan
a. RR:26x/menit
b. Keluhan: sesak nyeri waktu nafas orthopnea
Batuk produkti tidak produktif
Sekret: ada f Konsistensi :......................
Warna:.hijau keputihan Bau :..................................
c. Penggunaan otot bantu nafas:
Ada.................................................................................................... ...........................
.......................................................................................................................................................
d. PCH: ya tidak
e. Irama nafas teratur tidak teratur
f. Friction rub:......................................................................................................................... ..........
g. Pola nafas Dispnoe Kusmaul Cheyne Stokes Biot
h. Suara nafas Vesikuler Bronko vesikuler
Tracheal Bronkhial Masalah Keperawatan :
Ronki Wheezing
Crackles Ketidaefektifan bersihan
i. Alat bantu napas ya tidak jalan nafas

Jenis.Sungkup......... Flow 8.....lpm

 j. Penggunaan WSD:
- Jenis : ......................................................................................................................
- Jumlah cairan : ......................................................................................................................
- Undulasi : ......................................................................................................................
- Tekanan : ......................................................................................................................
k. Tracheostomy: ya tidak
............................................................................................................................. ...........................
.......................................................................................................................................................
l. Lain-lain:
........................................................................................................................................................
............................................................................................................................. ...........................
........................................................................................................................................................
3. Sistem Kardio vaskuler
a. TD: 13/80mmHg Masalah Keperawatan :
b. N: 68x/menit
c. HR: 26x/menit -
d. Keluhan nyeri dada: ya tidak
P :...................................................................
Q :...................................................................
R :...................................................................
S :...................................................................
T :...................................................................
e. Irama jantung: reguler
ireguler
f. Suara jantung: normal (S1/S2 tunggal) murmur
gallop lain-lain.....
g. Ictus Cordis: ..................................................................................................................................
h. CRT :kurang dari 2detik
i. Akral: hangat kering merah basah
pucat panas dingin
j. Sikulasi perifer: normal menurun
k. JVP :.................................
l. CVP :.................................
m. CTR :.................................
n. ECG & Interpretasinya:
....................................................................................................................... .................................
............................................................................................................................. ...........................
........................................................................................................................................................
............................................................................................................................. ...........................
.................................................................................................................................................... ....
............................................................................................................................. ...........................
............................................................................................................................. ...........................
o. Lain-lain :
........................................................................................................................................................
............................................................................................................................. ...........................
............................................................................................................................................... .........
........................................................................................................................................................
4. Sistem Persyarafan
a. S : 37oc Masalah Keperawatan
b. GCS : .E4, M5, V6.. -
c. Refleks fisiologis patella triceps biceps
d. Refleks patologis babinsky brudzinsky kernig
e. Keluhan pusing ya tidak
P :...................................................................
Q :...................................................................
R :...................................................................
S :...................................................................
T :...................................................................
 f. Pemeriksaan saraf kranial:
N1 : normal tidak Ket.: ……..............................................................
N2 : normal tidak Ket.: ……..............................................................
N3 : normal tidak Ket.: ……..............................................................
N4 : normal tidak Ket.: ……..............................................................
N5 : normal tidak Ket.: ……..............................................................
N6 : normal tidak Ket.: ……..............................................................
N7 : normal tidak Ket.: ……..............................................................
N8 : normal tidak Ket.: ……..............................................................
N9 : normal tidak Ket.: ……..............................................................
N10 : normal tidak Ket.: ……..............................................................
N11 : normal tidak Ket.: ……..............................................................
N12 : normal tidak Ket.: ……..............................................................

g. Pupil anisokor isokor Diameter:

……/...... h. Sclera anikterus ikterus
i. Konjunctiva ananemis anemis
j. Isitrahat/Tidur :................. Jam/Hari Gangguan tidur : ........................
k. IVD :................................................
l. EVD :................................................
m. ICP :................................................
n. Lain-lain:
............................................................................................................................. ...........................
........................................................................................................................................................
............................................................................................................................. ...........................
........................................................................................................................................................
5. Sistem perkemihan
Masalah Keperawatan
a. Kebersihan genetalia: Bersih Kotor
b. Sekret: Ada Tidak
c. Ulkus: Ada Tidak
d. Kebersihan meatus uretra: Bersih Kotor
e. Keluhan kencing: Ada Tidak
Bila ada, jelaskan:
............................................................................................................................. ...........................
........................................................................................................................................................
............................................................................................................................. ...........................
........................................................................................................................................................
............................................................................................................................. ...........................

f. Kemampuan berkemih:
Spontan Alat bantu, sebutkan: .......................................................................
Jenis :............................................
Ukuran :............................................
Hari ke :............................................
g. Produksi urine : 500 ml/jam
Warna :Kuning
Bau : khas
h. Kandung kemih : Membesar ya tidak
i. Nyeri tekan ya tidak
j. Intake cairan oral : kurang lbh 500cc/hari parenteral : 1.500 cc/hari
k. Balance cairan:
............................................................................................................................. ...........................
........................................................................................................................................................
............................................................................................................................. ...........................
o. Lain-lain:
............................................................................................................................. ...........................
........................................................................................................................................................
............................................................................................................................. ...........................
6. Sistem pencernaan
a. TB :175cm BB :75kg Masalah Keperawatan :
b. IMT :24,5 Interpretasi :normal
c. LOLA :...............

d. Mulut: bersih kotor berbau

e. Membran mukosa: lembab kering stomatitis
f. Tenggorokan:
sakit menelan kesulitan menelan
pembesaran tonsil nyeri tekan
g. Abdomen: tegang kembung ascites
h. Nyeri tekan: ya tidak
i. Luka operasi: ada tidak
Tanggal operasi :................
Jenis operasi :................
Lokasi :................
Keadaan :................
Drain : ada tidak
- Jumlah :...................
- Warna :...................
- Kondisi area sekitar insersi :...................
j. Peristaltik17 x/menit
k. BAB: 1x/hari Terakhir tanggal : 06/06/21
l. Konsistensi: keras lunak cair lendir/darah
m. Diet: padat lunak cair
n. Diet Khusus:
............................................................................................................................. ...........................
....................................................................................................
o. Nafsu makan: baik menurun Frekuensi:3.x/hari
p. Porsi makan: habis tidak Keterangan: karena sesak dirasakan
............................................................................................................................. ..........................
......................................................................................................... ..............................................
............................................................................................................................. ..........................
7. Sistem penglihatan
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior: Masalah Keperawatan :

OD OS
Visus

Palpebra

Conjunctiva

Kornea

BMD

Pupil

Iris

Lensa

TIO
 b. Keluhan nyeri: ya tidak
P :...................................................................
Q :...................................................................
R :...................................................................
S :...................................................................
c. Luka operasi: ada tidak
Tanggal operasi :................
Jenis operasi :................
Lokasi :................
Keadaan :................
d. Pemeriksaan penunjang lain:......................................
e. Lain-lain:
.......................................................................................................................................................
............................................................................................................................. ..........................
.................................................................................................................................................. .....
8. Sistem pendengaran
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior: Masalah Keperawatan :

OD OS
Aurcicula

MAE

Membran
Tymhani

Rinne

Weber

Swabach

b. Tes Audiometri:
............................................................................................................................. ..........................
......................................................................................................... ..............................................
............................................................................................................................. ..........................
........................................................................................................................................................
............................................................................................................................. ...........................
....................................................................................................................................... .................

c. Keluhan nyeri: ya tidak

P :...................................................................
Q :...................................................................
R :...................................................................
S :...................................................................
d. Luka operasi: ada tidak
Tanggal operasi :................
Jenis operasi :................
Lokasi :................
Keadaan :................
e. Alat bantu Dengar:......................................
f. Lain-lain:
............................................................................................................................. ...........................
........................................................................................................................................................
............................................................................................................................. ..........................
9. Sistem muskuloskeletal
a. Pergerakan sendi: bebas terbatas
b. Kekuatan otot:

c. Kelainan ekstremitas: ya tida

d. Kelainan tulang belakang: ya k Masalah Keperawatan :
Frankel: ................................................................................
tida
e. Fraktur: ya tidak
k
- Jenis :...................
f. Traksi: ya tidak
- Jenis :...................
- Beban :...................
- Lama pemasangan :...................
g. Penggunaan spalk/gips: ya tida
h. Keluhan nyeri: ya tida
k
P :................................................................... k
Q :...................................................................
R :...................................................................
S :...................................................................
T :...................................................................
i. Sirkulasi perifer: ..............................................
j. Kompartemen syndrome ya tidak
k. Kulit: ikterik sianosis kemerahan hiperpigmentasi
l. Turgor baik kurang jelek
m. Luka operasi: ada tidak
Tanggal operasi :................
Jenis operasi :................
Lokasi :................
Keadaan :................
Drain : ada tidak
- Jumlah :...................
- Warna :...................
- Kondisi area sekitar insersi :...................
n. ROM : ................................................
o. POD : ................................................
p. Cardinal Sign : ................................................
q. Lain-lain:
............................................................................................................................. ..........................
......................................................................................................... ..............................................
............................................................................................................................. ..........................

10. Sistem integumen

a. Penilaian risiko decubitus:
ASPEK YANG KRITERIA PENILAIAN
NILAI
DINILAI 1 2 3 4
PERSEPSI TERBATAS SANGAT KETERBATASAN TIDAK ADA 4
SENSORI SEPENUHNYA TERBATAS RINGAN GANGGUAN
TERUS 2
MENERUS SANGAT
KELEMBABAN KADANG2 BASAH JARANG BASAH
BASAH LEMBAB
LEBIH SERING 1
AKTIVITAS BEDFAST CHAIRFAST KADANG2 JALAN
JALAN
IMMOBILE SANGAT KETERBATASAN TIDAK ADA 3
MOBILISASI SEPENUHNYA TERBATAS RINGAN KETERBATASAN

NUTRISI
SANGAT KEMUNGKINAN
ADEKUAT SANGAT BAIK 2
BURUK TIDAK ADEKUAT

GESEKAN & POTENSIAL

TIDAK 3
BERMASALAH MENIMBULKAN
PERGESERAN BERMASALAH
MASALAH
NOTE: Pasien dengan nilai total < 16 maka dapat dikatakan bahwa pasien berisiko 15
mengalami dekubitus (pressure ulcers). TOTAL NILAI
(15 or 16 = low risk; 13 or 14 = moderate risk; 12 or less = high risk)
 b.Warna:..............................................
c.Pitting edema: +/- grade:................
d.Ekskoriasis: ya tidak
Masalah Keperawatan :
e.Psoriasis: ya tidak
f.
Pruritus: ya tidak
g.Urtikaria: ya tidak
h.Lain-lain:
............................................................................................................................. ..........................
......................................................................................................... ..............................................
............................................................................................................................. ..........................
11. Sistem Endokrin
a. Pembesaran tyroid: ya Masalah Keperawatan :
tidak
b. Pembesaran kelenjar getah bening: ya tidak
c. Hipoglikemia: ya tidak
d. Hiperglikemia: ya tidak
e. Kondisi kaki DM:
- Luka gangren : ya tidak
Jenis..................................................................
- Lama luka :...................
- Warna :...................
- Luas luka :...................
- Kedalaman :...................
- Kulit kaki :...................
- Kuku kaki :...................
- Telapak kaki :...................
- Jari kaki :...................
- Infeksi : ya tidak
- Riwayat luka sebelumnya : ya tidak
Jika ya:
- Tahun :...................................
- Jenis Luka :...................................
- Lokasi :...................................
- Riwayat amputasi sebelumnya : ya tidak
Jika ya:
Jika ya:
- Tahun :...................................
- Lokasi :...................................
f. ABI:...................................
g. Lain-lain:
............................................................................................................................. ...........................
........................................................................................................................................................
............................................................................................................................. ..........................

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL Masalah keperawatan :

a. Persepsi klien terhadap penyakitnya:
pasien berharap agar cepat pulih karena bosan di rumah sakit

b. Ekspresi klien terhadap penyakitnya

Murung/diam gelisah tegang marah/menangis
c. Reaksi saat interaksi kooperatif tidak kooperatif
curiga d. Gangguan konsep diri:
...............................................................................................................................
............................................................................................................................. ..
...............................................................................................................................
e. Lain-lain:
............................................................................................................................. ..
............................................................................................................................. ..
............................................................................................................................. ..

PERSONAL HYGIENE & KEBIASAAN Masalah Keperawatan :

a. Kebersihan diri:
............................................................................................................................. ..
............................................................................................................................. ..
............................................................................................................................. ..

b. Kkemampuan klien dalam pemenuhan kebutuhan:

- Mandi: di bantu seluruhnya dibantu sebagian
mandiri
- Ganti pakaian:
di bantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri
- Keramas: di bantu seluruhnya dibantu sebagian
mandiri
- Sikat gigi: di bantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri
- Memotong kuku:
di bantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri
- Berhias: di bantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri
- Makan: di bantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri

PENGKAJIAN SPIRITUAL
a. Kebiasaan beribadah Masalah Keperawatan :
- Sebelum sakit sering kadang- kadang tidak pernah
- Selama sakit sering kadang- kadang tidak pernah

b. Bantuan yang diperlukan klien untuk memenuhi kebutuhan beribadah:

............................................................................................................................. ..
............................................................................................................................. ..
............................................................................................................................. ..

PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium,Radiologi, EKG, USG , dll)

Bacaan hasil Thorak 19/7/21 Pkl: 05.30 WITA
- Tidak tampak kontuinitas tulang
- Bentuk diagfragma baik dan hemidiafragma kanan lebih tinggi disbanding kiri
- Pada kedua lapang paru tidak terdapat infiltrat masa ataupun konsilidasi. Tidak ada penebalan fisura
antar lobus dan tidak terdapat benda asing seperti ETT dan NGT
- Tampak gastric bubble
- Tidak ada klasifikasi aorta atau perbesaran mediastinum

TERAPI

DATA TAMBAHAN LAIN :

, ……………..20...

(………………………
 ANALISIS DATA

Masalah
No. Tanggal Data Fokus Etiologi
Keperawatan
1 19/07/21 Ds: Pnemonia Ketidakefektifan
- Pasien datang dengan Bersihan Jalan Napas
keluhan sesak nafas Penebalan dan
sejak 2 hari yang lalu kekakuan kelenjar
- Dikatakan sesaknya mukosa bronkus
hilang timbul dan
memberat sejak tadi Edema dan inflamasi
sore
- Keluarga pasien Terjadi peningkatan
mengatakan batuk jumlah dan ukuran sel-
disertai dahak sejak sel goblet dengan
dan setiap batuk inflamasi sel-sel
pasien mengeluh nyeri radang
perut
Pembentukan mucus
Do: yang berlebihan
- Pasien tampak sesak
- Pasien tampak batuk Jalan napas
dan susah untuk menyempit
mengeluarkan dahak,
terpasang O2 6 lpm Penurunan kerja silia
sungkup Sekresi lendir
- Tampak ada retraksi
dada Penumpukan secret
- Terdengar suara napas
tambahan ronchi Airway tidak bersih
- Bacaan thorax:
Tidak tampak Ketidakbersihan jalan
kontuinitas tulang, napas
Bentuk diagfragma
baik dan
hemidiafragma kanan
lebih tinggi
disbanding kiri, Pada
kedua lapang paru
tidak terdapat infiltrat
masa ataupun
konsilidasi. Tidak ada
penebalan fisura antar
lobus dan tidak
terdapat benda asing
seperti ETT dan
NGT, Tampak gastric
 bubble, Tidak ada
klasifikasi aorta atau
perbesaran
mediastinum
- TTV:
TD: 130/80 mmHg
Nadi: 80x/menit
Respirasi: 26x/menit
Suhu: 37o c
2 19/07/21 Ds: Pnemonia Nyeri Akut
- Pasien mengatakan
nyeri pada bagian perut Batuk yang tidak
atas (ulu hati) efektif, susah
- Pasien mengatakan mengeluarkan secret
nyeri dirasakan seperti (dahak)
tertusuk-tusuk
- Pasien mengatakan Menekan bagian intra
nyeri pada bagian perut abdomen
kuadran kanan bawah
menjalar sampai Cidera agen biologis
kebagian punggung
kanan Nyeri akut
- Skala nyeri 4 dari (0-
10) skala yang
diberikan
- Nyeri dirasakan saat
pasien duduk
Do:
- Pasien tampak meringis
- Wajah pasien tampak
tegang
- Pasien tampak
memegang bagian perut
- TTTV:
TD: 130/80 mmHg
Nadi: 80x/menit
Respirasi: 26x/menit
Suhu: 37o c
 DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN

TANGGAL: 19/07/2021
- 1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan sekresi yang tertahan
dibuktikan dengan pasien datang dengan keluhan sesakk nafas sejak 2 hari yang lalu,
dikatakan sesaknya hilang timbul dan memberat sejak tadi sore, keluarga pasien
mengatakan batuk disertai dahak sejak dan setiap batuk pasien mengeluh nyeri perut,
pasien tampak sesak, pasien tampak batuk dan susah mengeluarkan dahak, terpasang o2
sungkup, ada retraksi dada, terdengar suara nafas tambahan. Bacan thorax: Tidak tampak
kontuinitas tulang, Bentuk diagfragma baik dan hemidiafragma kanan lebih tinggi
disbanding kiri, Pada kedua lapang paru tidak terdapat infiltrat masa ataupun konsilidasi.
Tidak ada penebalan fisura antar lobus dan tidak terdapat benda asing seperti ETT dan
NGT, Tampak gastric bubble, Tidak ada klasifikasi aorta atau perbesaran mediastinum
TTV TD: 130/80mmHg, N: 80x/menit, S: 37oc, RR: 26x/menit

2. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis dibuktikan dengan, pasien
mengatakan nyeri pada bagian perut atas (ulu hati), pasien mengatakan nyeri dirasakan
seperti tertusuk-tusuk, pasien mengatakan nyeri pada bagian perut kuadran kanan bawah
menjalar sampai kebagian punggung kanan, skala nyeri 4 dari (0-10) skala yang
diberikan, nyeri dirasakan saat pasien duduk, pasien tampak meringis, wajah pasien
tampak tegang, pasien tampak memegang bagian perut, TTV TD: 130/80mmHg, N:
80x/menit, S: 37oc, RR: 26x/menit
 RENCANA INTERVENSI

HARI/ DIAGNOSIS KEPERAWATAN

WAKTU INTERVENSI RASIONAL
TANGGAL (Tujuan, Kriteria Hasil)
Senin, 19/07/21 08.00 WITA Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 1. Manajemen Jalan Napas 1. Manajemen Jalan Napas
jam, diharapkan napas pasien efektif dengan kriteria a) Instruksikan bagaimana agar bisa melakukan batuk a) Mempermudah mengeluarkan
hasil: efektif secret
NOC Label: b) Kelola nebuliezer ultrasonic sebagaimana mestinya b) Mengurangi sumbatan jalan
1. Respiratory status napas
a) Mendemonstrasikan batuk efektif dan 2. Terapi O2
suara napas bersih dari skala 3 (sedang) ke a) Siapkan peralatan oksigen dan berikan humidifier 2. Terapi O2
skala 4 (ringan) ditandai dengan pasien b) Monitor aliran O2 a) Memenuhi kebutuhan ventilasi
mengatakan sesak berkurang dan dahak c) Monitor kecemasan pasien yang berkaitan dengan atau O2 pada pasien
dapat dikeluarkan kebutuhan mendapatkan oksigen b) Mengetahui status O2
b) Tidak terdapat dyspnea dari skala 3 d) Sediakan oksigen ketika pasien dibawa atau c) Menurunkan cemas dapat
(sedang) ke skala 4 (ringan) ditandai pasien dipindah dilakukan dengan pemberian O2
tampak tenang dan tidak sesak pada pasien
c) Menunjukkan jalan napas paten dari skala 3 3. Monitor Pernapasan d) Mencegah terjadinya sesak pada
(sedang) ke skala 4 (ringan) ditandai a) Catat pergerakkan dada, catat ketidaksimetrisan pasien saat dibawa untuk
dengan tidak sesak penggunaan otot bantu napas berpindah
d) Tidak terdapat suara napas tambahan dari b) Monitor suara napas tambahan seperti ngorok atau
skala 3 (sedang) ke skala 4 (ringan) ronchi 3. Monitor Pernapasan
ditandai dengan suara napas normal c) Monitor saturasi O2 pasien a) Mengetahui adanya perubahan
e) Tidak ada otot bantu pernapasan tambahan pada pasien
dari skala 3 (sedang) ke skala 4 (ringan) 4. Monitor TTV b) Mengetahui sumbatan jalan
ditandai dengan pernapasan normal 16- Monitor TD, nadi, respirasi, suhu napas
20x/menit, tidak ada otot bantu napas c) Mengetahui kadar O2pada
f) Respirasi dalam rentang normal dari skala 3 pasien
(sedang) ke skala 4 (ringan) ditandai
dengan RR dalam rentang normal 16- 4. Monitor TTV
20x/menit Mengetahui keadaan umum pasien
Senin, 19/07/21 08.00 WITA Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24
jam, diharapkan nyeri akut dapat teratasi dengan
kriteria hasil:
NOC Label:
1. Tingkat nyeri
a) Nyeri yang dilaporkan dari skala 3 (sedang)
ke skala 4 (ringan) ditandai dengan pasien
mengatakan nyeri berkurang dengan skala
nyeri (1-3) dari (0-10) skala yang diberikan
b) Ekspresi wajah dari skala 3 (sedang) ke
skala 4 (ringan) ditandai dengan wajah 2. Terapi Relaksasi
pasien tampak rileks dan pasien
mengatakan cemas berkurang
c) Tekanan darah dari skala 3 deviasi
sedangdari rentang normal) ditingkatkan ke
skala 4 (deviasi ringan dari rentang normal)
ditandai dengan TD: 110-130/80-90mmHg
d) Frekuensi nadi skala 3 deviasi sedangdari
rentang normal) ditingkatkan ke skala 4
(deviasi ringan dari rentang normal)
ditandai dengan frekuensi nadi (60-
100x/menit)
1. Manajemen Nyeri 1. Manajemen Nyeri
a) Lakukan pengkajian nyeri komperhensif yang a) Untuk mengetahui keparahan
meliputi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, rasa nyeri yang terlihat dari
kualitas, intensitas, dan pencetus nyeri skala nyeri dan karakteristik lain
b) Gunakan strategi komunikasi terapeutik untuk b) Komunikasi terapeutik
mengetahui pengalaman nyeri dan sampaikan merupakan terapi komunikasi
penerimaan pasien terhadap nyeri yang dapat memberikan
c) Dukung istirahat yang adekuat untuk membantu kenyaman untuk pasien dan
penurunan nyeri mengetahui keluhan pasien
c) Istirahatkan dan tidur dapat
diindikasikan dalam penurunan
a) Tunjukkan dan praktikan teknik dan relaksasi pada nyeri
pasien
b) Dorong pengulangan teknik relaksasi secara berkala 2. Terapi Relaksasi
c) Dorong pasien untuk mengambil posisi nyaman a) Teknik relaksasi napas dalam
dapat diberikan untuk
menurunkan nyeri
b) Relaksasi dilakukan secara
berkala dapat memberikan
manfaat yang lebih dan
memberikan kenyamanan
c) Pengaturan posisi dapat
memberikan kenyamanan
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tgl/Shift No. Jam Implementasi Paraf Jam Evaluasi (SOAP) Paraf

DK
Senin/19-07-21/pagi I 08.00 Mengkaji keadaan umum pasien Munawarah 16.00 Dx I: Munawarah
S: Pasien mengatakan sesak dan tidak dapat mengeluarkan
dahak, pasien mengatakan napasnya masih terdengar
grok..grok, pasien mengatakan batuk, Pasien mengatakan
belum nyaman dan susah bernapas saat diberikan uap.
I 08.10 Mengkaji tingkat kesadaran pasien dan GCS Munawarah O: Pasien tampak menggunakan O2 (skala 4), terdengar suara
napas tambahan: ronchi (skala 3), terdapat penggunaan otot
bantu napas (skala 3), pasien dapat mengeluarkan dahak
sedikit (skala 3), pasien tampak menggunakan nebuliezer
I 10.00 Memonitor tekanan darah, nadi, suhu dan respirasi Munawarah dengan nyaman dan rileks tidak ada reaksi alergi (skala 3)
A: Tujuan tercapai, masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi:
a. Manajemen jalan napas
I 10.05 Memonitor aliran O2 Munawarah 1. Instruksikan bagaimana agar bisa melakukan batuk
efektif
2. Kelola nebuliezer ultrasonic sebagaimana mestinya
b. Terapi O2
1. Monitor aliran O2
I 10.15 Memonitor suara napas tambahan: ronchi Munawarah 2. Sediakan oksigen saat pasien dibawa atau
dipindahkan
c. Monitor pernapasan
1. Catat pergerakkan dada, catat kesimetrisan
I 14.00 Mencatat pergerakkan dada, catat ketidakseimbangan Munawarah penggunaan otot bantu napa
penggunaan otot bantu napas 2. Monitor suara napas tambahan seperti grok..grok
(ngorok)
II 14.00 Melakuakn pengkajian nyeri komperhensif yang 3. Monitor saturasi O2 pada pasien
meliputi: lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, Munawarah d. Monitor tanda-tanda vital
kualitas, intensitas, dan pencetus nyeri 1. Monitor tekanan darah, nadi, pernapasan, dan suhu

I `14.00 Delegatif dalam tindakan kolaborasi pemberian Dx II

nebuliezer
I 15.00 Memonitor saturasi pada pasien
I 16.00 Memonitor tekanan darah, nadi, suhu dan respirasi
Munawarah
S: mengatakan nyeri pada bagian perut atas (ulu hati), pasien
Munawarah mengatakan nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk, pasien
mengatakan nyeri pada bagian perut kuadran kanan bawah
Munawarah menjalar sampai kebagian punggung kanan, skala nyeri 4 dari
(0-10) skala yang diberikan, nyeri dirasakan saat pasien
duduk,
 Hari/Tgl/Shift No. Jam Implementasi Paraf Jam Evaluasi (SOAP) Paraf
DK
Senin/19-07-21/pagi 16.00 O:pasien tampak meringis, wajah pasien tampak tegang, Munawarah
pasien tampak memegang bagian perut
A: Tujuan belumtercapai, masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi:
1. Manajemen Nyeri
a) Lakukan pengkajian nyeri komperhensif yang
meliputi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas, dan pencetus nyeri
b) Gunakan strategi komunikasi terapeutik untuk
mengetahui pengalaman nyeri dan sampaikan
penerimaan pasien terhadap nyeri
c) Dukung istirahat yang adekuat untuk membantu
penurunan nyeri

2. Terapi Relaksasi
a) Tunjukkan dan praktikan teknik dan relaksasi pada
pasien
b) Dorong pengulangan teknik relaksasi secara
berkala
c) Dorong pasien untuk mengambil posisi nyaman
d) ada, catat kesimetrisan penggunaan otot bantu
napa
3. Monitor suara napas tambahan seperti grok..grok
(ngorok)
a) Monitor saturasi O2 pada pasien
b) Monitor tekanan darah, nadi, pernapasan, dan
suhu
 Hari/Tgl/Shift No. Jam Implementasi Paraf Jam Evaluasi (SOAP) Paraf
DK
Selasa/20-07-21/pagi I 08.00 Mengkaji keadaan umum pasien Munawarah 16.00 Dx I: Munawarah
S: Pasien mengatakan sesak dan tidak dapat mengeluarkan
dahak, pasien mengatakan napasnya masih terdengar
grok..grok, pasien mengatakan batuk, Pasien mengatakan
belum nyaman dan susah bernapas saat diberikan uap.
I 08.10 Mengkaji tingkat kesadaran pasien dan GCS Munawarah O: Pasien tampak menggunakan O2 (skala 4), terdengar suara
napas tambahan: ronchi (skala 3), terdapat penggunaan otot
bantu napas (skala 3), pasien dapat mengeluarkan dahak
sedikit (skala 3), pasien tampak menggunakan nebuliezer
I 10.00 Memonitor tekanan darah, nadi, suhu dan respirasi Munawarah dengan nyaman dan rileks tidak ada reaksi alergi (skala 3)
A: Tujuan tercapai, masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi:
a. Manajemen jalan napas
I 10.05 Memonitor aliran O2 Munawarah 1. Instruksikan bagaimana agar bisa melakukan batuk
efektif
2. Kelola nebuliezer ultrasonic sebagaimana mestinya
b. Terapi O2
1. Monitor aliran O2
I 10.15 Memonitor suara napas tambahan: ronchi Munawarah 2. Sediakan oksigen saat pasien dibawa atau
dipindahkan
c. Monitor pernapasan
1. Catat pergerakkan dada, catat kesimetrisan
I 14.00 Mencatat pergerakkan dada, catat ketidakseimbangan Munawarah penggunaan otot bantu napa
penggunaan otot bantu napas 2. Monitor suara napas tambahan seperti grok..grok
(ngorok)
II 14.00 Melakuakn pengkajian nyeri komperhensif yang 3. Monitor saturasi O2 pada pasien
meliputi: lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, Munawarah d. Monitor tanda-tanda vital
kualitas, intensitas, dan pencetus nyeri 1. Monitor tekanan darah, nadi, pernapasan, dan suhu

I `14.00 Delegatif dalam tindakan kolaborasi pemberian Dx II

nebuliezer
I 15.00 Memonitor saturasi pada pasien
I 16.00 Memonitor tekanan darah, nadi, suhu dan respirasi
Munawarah
S: mengatakan nyeri pada bagian perut atas (ulu hati), pasien
Munawarah mengatakan nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk, pasien
mengatakan nyeri pada bagian perut kuadran kanan bawah
Munawarah menjalar sampai kebagian punggung kanan, skala nyeri 4 dari
(0-10) skala yang diberikan, nyeri dirasakan saat pasien
duduk,
 Hari/Tgl/Shift No. Jam Implementasi Paraf Jam Evaluasi (SOAP) Paraf
DK
Selasa/20-07-21/pagi 16.00 O:pasien tampak meringis, wajah pasien tampak tegang, Munawarah
pasien tampak memegang bagian perut
A: Tujuan belumtercapai, masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi:
1. Manajemen Nyeri
d) Lakukan pengkajian nyeri komperhensif yang
meliputi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas, dan pencetus nyeri
e) Gunakan strategi komunikasi terapeutik untuk
mengetahui pengalaman nyeri dan sampaikan
penerimaan pasien terhadap nyeri
f) Dukung istirahat yang adekuat untuk membantu
penurunan nyeri

2. Terapi Relaksasi
e) Tunjukkan dan praktikan teknik dan relaksasi pada
pasien
f) Dorong pengulangan teknik relaksasi secara
berkala
g) Dorong pasien untuk mengambil posisi nyaman
h) ada, catat kesimetrisan penggunaan otot bantu
napa
3. Monitor suara napas tambahan seperti grok..grok
(ngorok)
c) Monitor saturasi O2 pada pasien
d) Monitor tekanan darah, nadi, pernapasan, dan
suhu
 Hari/Tgl/Shift No. Jam Implementasi Paraf Jam Evaluasi (SOAP) Paraf
DK
Rabu/21-07-21/pagi I 08.00 Mengkaji keadaan umum pasien Munawarah 16.00 Dx I: Munawarah
S: Pasien mengatakan sesak dan tidak dapat mengeluarkan
dahak, pasien mengatakan napasnya masih terdengar
grok..grok, pasien mengatakan batuk, Pasien mengatakan
belum nyaman dan susah bernapas saat diberikan uap.
I 08.10 Mengkaji tingkat kesadaran pasien dan GCS Munawarah O: Pasien tampak menggunakan O2 (skala 4), terdengar suara
napas tambahan: ronchi (skala 3), terdapat penggunaan otot
bantu napas (skala 3), pasien dapat mengeluarkan dahak
sedikit (skala 3), pasien tampak menggunakan nebuliezer
I 10.00 Memonitor tekanan darah, nadi, suhu dan respirasi Munawarah dengan nyaman dan rileks tidak ada reaksi alergi (skala 3)
A: Tujuan tercapai, masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi:
a. Manajemen jalan napas
I 10.05 Memonitor aliran O2 Munawarah 1. Instruksikan bagaimana agar bisa melakukan batuk
efektif
2. Kelola nebuliezer ultrasonic sebagaimana mestinya
b. Terapi O2
1. Monitor aliran O2
I 10.15 Memonitor suara napas tambahan: ronchi Munawarah 2. Sediakan oksigen saat pasien dibawa atau
dipindahkan
c. Monitor pernapasan
1. Catat pergerakkan dada, catat kesimetrisan
I 14.00 Mencatat pergerakkan dada, catat ketidakseimbangan Munawarah penggunaan otot bantu napa
penggunaan otot bantu napas 2. Monitor suara napas tambahan seperti grok..grok
(ngorok)
II 14.00 Melakuakn pengkajian nyeri komperhensif yang 3. Monitor saturasi O2 pada pasien
meliputi: lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, Munawarah d. Monitor tanda-tanda vital
kualitas, intensitas, dan pencetus nyeri 1. Monitor tekanan darah, nadi, pernapasan, dan suhu

I `14.00 Delegatif dalam tindakan kolaborasi pemberian Dx II

nebuliezer
I 15.00 Memonitor saturasi pada pasien
I 16.00 Memonitor tekanan darah, nadi, suhu dan respirasi
Munawarah
S: mengatakan nyeri pada bagian perut atas (ulu hati), pasien
Munawarah mengatakan nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk, pasien
mengatakan nyeri pada bagian perut kuadran kanan bawah
Munawarah menjalar sampai kebagian punggung kanan, skala nyeri 4 dari
(0-10) skala yang diberikan, nyeri dirasakan saat pasien
duduk,
 Hari/Tgl/Shift No. Jam Implementasi Paraf Jam Evaluasi (SOAP) Paraf
DK
Rabu/21-07-21/pagi 16.00 O:pasien tampak meringis, wajah pasien tampak tegang, Munawarah
pasien tampak memegang bagian perut
A: Tujuan belumtercapai, masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi:
1. Manajemen Nyeri
g) Lakukan pengkajian nyeri komperhensif yang
meliputi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas, dan pencetus nyeri
h) Gunakan strategi komunikasi terapeutik untuk
mengetahui pengalaman nyeri dan sampaikan
penerimaan pasien terhadap nyeri
i) Dukung istirahat yang adekuat untuk membantu
penurunan nyeri

2. Terapi Relaksasi
i) Tunjukkan dan praktikan teknik dan relaksasi pada
pasien
j) Dorong pengulangan teknik relaksasi secara
berkala
k) Dorong pasien untuk mengambil posisi nyaman
l) ada, catat kesimetrisan penggunaan otot bantu
napa
3. Monitor suara napas tambahan seperti grok..grok
(ngorok)
e) Monitor saturasi O2 pada pasien
f) Monitor tekanan darah, nadi, pernapasan, dan
suhu
 Hari/Tgl/Shift No. Jam Implementasi Paraf Jam Evaluasi (SOAP) Paraf
DK
Kamis/22-07-21/pagi I 08.00 Mengkaji keadaan umum pasien Munawarah 16.00 Dx I: Munawarah
S: Pasien mengatakan sesak dan tidak dapat mengeluarkan
dahak, pasien mengatakan napasnya masih terdengar
grok..grok, pasien mengatakan batuk, Pasien mengatakan
belum nyaman dan susah bernapas saat diberikan uap.
I 08.10 Mengkaji tingkat kesadaran pasien dan GCS Munawarah O: Pasien tampak menggunakan O2 (skala 4), terdengar suara
napas tambahan: ronchi (skala 3), terdapat penggunaan otot
bantu napas (skala 3), pasien dapat mengeluarkan dahak
sedikit (skala 3), pasien tampak menggunakan nebuliezer
I 10.00 Memonitor tekanan darah, nadi, suhu dan respirasi Munawarah dengan nyaman dan rileks tidak ada reaksi alergi (skala 3),
TTV: TD: 130/80mmHg, N: 80x/mnt, RR: 22x/menit, S: 36,
SpO2: 94%
A: Tujuan tercapai, masalah belum teratasi
I 10.05 Memonitor aliran O2 Munawarah P: Lanjutkan intervensi:
a. Manajemen jalan napas
1. Instruksikan bagaimana agar bisa melakukan batuk
efektif
2. Kelola nebuliezer ultrasonic sebagaimana mestinya
I 10.15 Memonitor suara napas tambahan: ronchi Munawarah b. Terapi O2
1. Monitor aliran O2
2. Sediakan oksigen saat pasien dibawa atau
dipindahkan
I 14.00 Mencatat pergerakkan dada, catat ketidakseimbangan Munawarah c. Monitor pernapasan
penggunaan otot bantu napas 1. Catat pergerakkan dada, catat kesimetrisan
penggunaan otot bantu napa
II 14.00 Melakuakn pengkajian nyeri komperhensif yang 2. Monitor suara napas tambahan seperti grok..grok
meliputi: lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, Munawarah (ngorok)
kualitas, intensitas, dan pencetus nyeri 3. Monitor saturasi O2 pada pasien
d. Monitor tanda-tanda vital
I `14.00 Delegatif dalam tindakan kolaborasi pemberian 1. Monitor tekanan darah, nadi, pernapasan, dan suhu
nebuliezer Munawarah
Dx II
I 15.00 Memonitor saturasi pada pasien Munawarah
S: mengatakan nyeri pada bagian perut atas (ulu hati), pasien
I 16.00 Memonitor tekanan darah, nadi, suhu dan respirasi Munawarah mengatakan nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk, pasien
mengatakan nyeri pada bagian perut kuadran kanan bawah
menjalar sampai kebagian punggung kanan, skala nyeri 4 dari
(0-10) skala yang diberikan, nyeri dirasakan saat pasien
duduk,
 Hari/Tgl/Shift No. Jam Implementasi Paraf Jam Evaluasi (SOAP) Paraf
DK
Kamis/22-07-21/pagi 16.00 O:pasien tampak meringis, wajah pasien tampak tegang, Munawarah
pasien tampak memegang bagian perut
A: Tujuan belumtercapai, masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi:
1. Manajemen Nyeri
j) Lakukan pengkajian nyeri komperhensif yang
meliputi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas, dan pencetus nyeri
k) Gunakan strategi komunikasi terapeutik untuk
mengetahui pengalaman nyeri dan sampaikan
penerimaan pasien terhadap nyeri
l) Dukung istirahat yang adekuat untuk membantu
penurunan nyeri

2. Terapi Relaksasi
m) Tunjukkan dan praktikan teknik dan relaksasi pada
pasien
n) Dorong pengulangan teknik relaksasi secara
berkala
o) Dorong pasien untuk mengambil posisi nyaman
p) ada, catat kesimetrisan penggunaan otot bantu
napa
3. Monitor suara napas tambahan seperti grok..grok
(ngorok)
g) Monitor saturasi O2 pada pasien
h) Monitor tekanan darah, nadi, pernapasan, dan
suhu