PROGAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
Tanggal MRS : 8 Desember 2021 Jam Masuk : 10.00 WIB
Tanggal Pengkajian : 9 Desember 2021 No. RM : 123456
Jam Pengkajian : 08.00 WIB Diagnosa Masuk: Tuberkulosis Paru
Hari Rawat ke- :1

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. C
Umur : 18 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status marital : Belum Menikah
Agama : Islam
Suku bangsa : Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Siswa
Keluarga Yang dapat segera dihubungi (Orang tua/wali, suami, istri, dll)
Nama : Ny. A
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jalan Sudirman
No. Telp : 081472230654

II. KELUHAN UTAMA

: Pasien mengeluh batuk-batuk tak kunjung sembuh disertai dengan sputum dan kadang
merasa demam. Pasien juga mengalami nafsu makan menurun.

III.RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

: Pasien sudah 2 bulan mengeluh batuk-batuk disertai dengan dahak, pasien juga
mengeluh sulit untuk batuk , kadang pasien juga merasa demam serta nafsu makan yang
menurun, pasien juga mengatakan tidak paham untuk mengatasi penyakitnya. Pasien
tampak bingung dan gelisah mengenai penyakitnya, setiap keluar rumah, pasien tampak
tidak pernah menggunakan masker padahal sering terpapar debu dan asap kendaraan dan
untuk meringankan batuknya, pasien hanya berbaring di tempat tidur dan pasien tampak
sering batuk sembarangan dan tidak menutup mulutnya.

IV. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

 1. Pernah dirawat : ya tidak kapan: ..............
diagnosa: ..................
2. Riwayat penyakit kronik dan menular: ya tidak jenis: ..........................
Riwayat kontrol : .......................................
Riwayat penggunaan obat : .........................
3. Riwayat alergi:
Obat ya tidak jenis ...................
Makanan ya tidak jenis ...................
Lain-lain ya tidak jenis ...................
4. Riwayat operasi: ya tidak
Kapan : ..............................
Jenis operasi : ..............................
5. Lain-lain:
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
.............................................
V. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Ya tidak
Jenis
: ............................................................................................................................
Genogram :
VI. PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN
Masalah Keperawatan:
Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan:
Tidak ada masalah keperawatan
Alkohol ya tidak
Keterangan .........................................................................................
Merokok ya tidak
Keterangan .........................................................................................
Obat ya tidak
Keterangan .........................................................................................
Olahraga ya tidak
Keterangan .........................................................................................

VII. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda-tanda vital
S : 38˚C N : 80×/menit TD : 110/70 mm/Hg RR : 20×/menit
Kesadaran: Compos mentis Apatis Somnolen Sopor
Koma

2. Sistem Pernapasan
a. RR : 20×/menit
b. Keluhan: sesak nyeri waktu nafas
orthopnea
Batuk produktif tidak produktif
Sekret: Berlebih Konsistensi : Kental
Warna: Keruh Bau : Terdapat Bau
c. Penggunaan otot bantu nafas: -
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
............................
d. Irama nafas teratur tidak teratur
e. Friction
rub: ............................................................................................................................
f. Pola nafas Dispnoe Kusmaul Cheyne Stoke
Biot
Masalah Keperawatan:
g. Suara nafas Vesikuler Bronko vesikuler
Bersihan jalan Napas Tidak
Efektif dan hipertermia
 Tracheal Bronkhial
Ronki Wheezing
Crakles
h. Alat bantu nafas ya tidak
Jenis ................................................. Flow.............lpm

i. Penggunaan WSD:
Jenis
:-...............................................................................................................
Jumlah cairan
:- ...............................................................................................................
Undulasi
:- ...............................................................................................................
Tekanan
:- ...............................................................................................................
j. Tracheostomy: ya tidak
Keterangan: ..............................................................................................................
..............
k. Lain-lain:
...................................................................................................................................
............. .....................................................................................................................
........................... .......................................................................................................
.........................................
3. Sistem Kardio Vaskuler
a. TD : 110/70 mm/Hg Masalah Keperawatan:
Tidak ada masalah keperawatan
b. N : 80×/menit
c. HR : 20×/menit
d. Keluhan nyeri dada: ya tidak
P : ...............................................................
Q : ...............................................................
R : ...............................................................
S : ...............................................................
T : ...............................................................
e. Irama jantung: reguler ireguler
 f. Suara jantung: Normal (S1/S2 Tunggal Murmur
Gallop lain-
lain ..................................
g. Ictus
Cordis: ......................................................................................................................
.....
h. CRT : <2 detik
i. Akral : Hangat kering merah
basah pucat
Panas dingin
j. Sirkulasi perifer: normal menurun
k. JVP : Normal
l. CVP : Normal
m. CTR : Normal
n. ECG & Interpretasinya: Normal
...................................................................................................................................
............. .....................................................................................................................
........................... .......................................................................................................
......................................... .........................................................................................
....................................................... ...........................................................................
..................................................................... .............................................................
...................................................................................
o. Lain-lain:
...................................................................................................................................
............. .....................................................................................................................
........................... .......................................................................................................
.........................................
4. Sistem Persyarafan
a. GCS : 15
b. Reflek fisiologis patella triceps biceps
c. Reflek patologis babinsky brudzinsky kernig
d. Keluhan pusing ya tidak
Masalah Keperawatan:
P : ..............................................................
Tidak ada masalah keperawatan
Q : ..............................................................
 R : ..............................................................
S : ..............................................................
T : ..............................................................
e. Pemeriksaan saraf kranial:
N1 : normal tidak
ket: ...................................................................
N2 : normal tidak
ket: ...................................................................
N3 : normal tidak
ket: ...................................................................
N4 : normal tidak
ket: ...................................................................
N5 : normal tidak
ket: ...................................................................
N6 : normal tidak
ket: ...................................................................
N7 : normal tidak
ket: ...................................................................
N8 : normal tidak
ket: ...................................................................
N9 : normal tidak
ket: ...................................................................
N10 : normal tidak
ket: ...................................................................
N11 : normal tidak
ket: ...................................................................
N12 : normal tidak
ket: ...................................................................
f. Pupil anisokor isokor Diameter: .............
/ .................
g. Sclera anikterus ikterus
h. Konjunctiva ananemis anemis
i. Istirahat/tidur : 8 jam/hari Gangguan tidur: Tidak gangguan tidur
j. Lain-lain :-
 ...................................................................................................................................
............. .....................................................................................................................
........................... .......................................................................................................
.........................................

5. Sistem Perkemihan
Masalah Keperawatan:
a. Kebersihan genetalia: Bersih Kotor
Tidak ada masalah keperawatan
b. Sekret : Ada Tidak
c. Ulkus : Ada Tidak
d. Kebersihan meatus uretra: Bersih Kotor
e. Keluhan kencing : Ada Tidak
Bila ada, Jelaskan:
...................................................................................................................................
............. .....................................................................................................................
........................... .......................................................................................................
.........................................
f. Kemampuan berkemih:
Spontan Alat Bantu,
Sebutkan: ................................................................
Jenis : .................................................
Ukuran : .................................................
Hari ke: .................................................
g. Produksi urine: 25 ml/jam
Warna : Jernih dan kadang keruh
Bau : Tidak ada bau
h. Kandung kemih: membesar ya tidak
i. Nyeri tekan: ya tidak
j. Intake cairan: oral: ..............cc/hari parenteral:
...............cc/hari
k. Balance cairan:
...................................................................................................................................
............. .....................................................................................................................
........................... .......................................................................................................
.........................................
 l. Lain-lain:
...................................................................................................................................
............. .....................................................................................................................
........................... .......................................................................................................
.........................................

6. Sistem Pencernaan
Masalah Keperawatan:
a. TB : 167 BB : 50 kg Defisit Nutrisi
b. IMT : 17,9 Interpretasi : Kurang dari normal
c. LILA : 20 cm
d. Mulut : bersih kotor berbau
e. Membaran mukosa: lembab kering stomatitis
f. Tenggorokan:
Sakit menelan kesulitan menelan
Pembesaran tonsil nyeri tekan
g. Abdomen: tegang kembung ascites
h. Nyeri tekan: ya tidak
i. Luka operasi: ada tidak
Tanggal operasi : ........................
Jenis operasi : ........................
Lokasi : ........................
Keadaan : ........................
Drain : ........................
- Jumlah : ........................
- Warna : ........................
- Kondisi area sekitar insersi : ........................
j. Peristaltik: 12 x/menit
k. BAB: 2 x/hari Terakhir Tanggal : 7 Desember 2021
l. Konsistensi: keras lunak cair
lendir/darah
m. Diet: padat lunak cair
n. Diet khusus:
 ...................................................................................................................................
............. .....................................................................................................................
...........................
o. Nafsu makan: baik menurun frekuensi: 1 x/hari
p. Porsi makan habis tidak keterangan: ½ porsi
q. Lain-lain:
...................................................................................................................................
............. .....................................................................................................................
........................... .......................................................................................................
.........................................

7. Sistem Penglihatan Masalah Keperawatan:

a. Pengkajian segmen anterior dan posterior: Tidak ada masalah keperawatan
OD OS

Visus

Palpebra

Conjunctiva

Kornea

BMD

Pupil

Iris

Lensa

TIO

b. Keluhan nyeri: ya tidak

P : ..................................................................................................
 Q : ..................................................................................................
R : ..................................................................................................
S : ..................................................................................................
T : ..................................................................................................
c. Luka operasi: ya tidak
Tanggal operasi : ................................................
Jenis operasi : ................................................
Lokasi : ................................................
Keadaan : ................................................
d. Pemeriksaan penunjang lain: ................................................
e. Lain-lain:
...................................................................................................................................
............. .....................................................................................................................
........................... .......................................................................................................
......................................... Masalah Keperawatan:

8. Sistem Pendengaran Tidak ada masalah keperawatan

a. Pengakjian segmen posterior dan anterior:

OD OS

Aurcicula

MAE

Membran

Tympani

Rinne

Weber

swabach

b. Tes audiometri:
 ...................................................................................................................................
............. .....................................................................................................................
........................... .......................................................................................................
.........................................
c. Keluhan nyeri: ya tidak
P : ..................................................................................................
Q : ..................................................................................................
R : ..................................................................................................
S : ..................................................................................................
T : ..................................................................................................
d. Luka operasi: ada tidak
Tanggal operasi : ................................................
Jenis operasi : ................................................
Lokasi : ................................................
Keadaan : ................................................
e. Alat bantu dengar: ..................................................
f. Lain-lain:
...................................................................................................................................
............. .....................................................................................................................
........................... .......................................................................................................
.........................................
9. Sistem Muskuloskeletal
Masalah Keperawatan:
a. Pergerakan sendi: bebas terbatas Tidak ada masalah keperawatan
b. Kekuatan otot:

c. Kelainan ekstrimitas: ya tidak

d. Kelainan tulang belakang: ya tidak
Frankel: .............................................................................
e. Fraktur: ya tidak
Jenis : ....................................................
f. Traksi: ya tidak
- Jenis : ...................................................
 - Beban : ...................................................
- Lama pemasangan : ...................................................
g. Penggunaan spalk/gips : ya tidak
h. Keluhan nyeri: ya tidak
P : ..................................................................................................
Q : ..................................................................................................
R : ..................................................................................................
S : ..................................................................................................
T : ..................................................................................................
i. Sirkulasi perifer: ..............................................................................
j. Kompartemen syndrome: ya tidak
k. Kulit: ikterik sianosis kemerahan
hiperpigmentasi
l. Turgor: baik kurang jelek
m. Luka operasi: ada tidak
Tanggal operasi : ................................................
Jenis operasi : ................................................
Lokasi : ................................................
Keadaan : ................................................
Drain : ada tidak
- Jumlah : ...............................................
- Warna : ..............................................
- Kondisi area sekitar insersi: ...........................
n. ROM : ..............................................
o. Cardinal Sign : ..............................................
p. Lain-lain :
...................................................................................................................................
............. .....................................................................................................................
........................... .......................................................................................................
.........................................
10. Sistem Integumen
a. Penilaian risiko decubitus:
ASPEK KRITERIA PENILAIAN NILA
YANG 1 2 3 4 I
 DINILAI
Persepsi Terbatas 4
Sangat Keterbatasa Tidak ada
Sensori sepenuhny
Terbatas n Ringan Gangguan
a
Kelembaba Terus 4
Sangat Kadang2 Jarang
n Menerus
Lembab Basah Basah
Basah
Aktivitas Lebih 3
Kadang2
Bedfast Chairfast Sering
Jalan
Jalan
Mobilisasi Immobile Tidak Ada 3
Sangat Keterbatasa
Sepenuhny Keterbatasa
Terbatas n Ringan
a n
Nutrisi Kemungkina 2
Sangat Sangat
n Tidak Adekuat
Buruk Baik
Adekuat
Gesekan & Tidak 4
Bermasala Potensial
Pergeseran Menimbulka
h Bermasalah
n Masalah
Note: Pasien dengan nilai total <16 maka dapat Total Nilai 20
dikatakan bahwa pasien beresiko mengalami dekubitus
(pressure ulcers).
(15 or 16= low risk; 13 or 14= moderate risk, 12 or
less= high risk)

b. Warna: normal
c. Pitting edema: + grade: .................
Masalah Keperawatan:
d. Eksoriatis: ya tidak
Tidaka ada masalah keperawatan
e. Psoriasis: ya tidak
f. Pruritus: ya tidak
g. Urtikaria: ya tidak
h. Lain-lain:
...................................................................................................................................
............. .....................................................................................................................
........................... .......................................................................................................
.........................................
11. Sistem Endokrin
Masalah Keperawatan:
a. Pembesaran tyroid: ya tidak Tidak ada masalsah
keperawatan
b. Pembesaran getah bening: ya tidak
c. Hipoglikemia: ya tidak
d. Hiperglikemia: ya tidak
 e. Kondisi kaki DM
- Luka gangren : ya tidak
Jenis:...........................................................................
- Lama luka : .............................................
- Warna : .............................................
- Luas luka : .............................................
- Kedalaman : .............................................
- Kulit kaki : .............................................
- Kuku kaki : .............................................
- Telapak kaki : .............................................
- Jari kaki : .............................................
- Infeksi : ya tidak
- Riwayat luka sebelumnya: ya tidak
Jika ya:
 Tahun : .............................................
 Jenis luka : .............................................
 Lokasi : .............................................
- Riwayat amputasi sebelumnya: ya tidak
Jika ya:
 Tahun : .............................................
 Lokasi : .............................................
f. ABI: ....................................................................................
g. Lain:
...................................................................................................................................
............. .....................................................................................................................
........................... .......................................................................................................
.........................................

Masalah Keperawatan:
VIII. PENGKAJIAN SPIKOSOSIAL Defisit Pengetahuan
 a. Persepsi klien terhadap penyakitnya:
Pasien mengatakan bahwa dia tidak paham tentang penyakitnya saat ini, pasien terlihat
bingung dan gelisah serta selalu bertanya tentang kondisinya. Pasien merasa jenuh
untuk meminum obat setiap hari dan pasien masih tetap merokok walaupun tidak
sesering sebelum pasien sakit.
b. Ekspresi klien terhadap penyakitnya
Murung/diam gelisah tegang marah/menagis
c. Reaksi saat interaksi kooperatif tidak
kooperatif curiga
d. Gangguan konsep diri:
............................................................................................................................................
.... .......................................................................................................................................
.........
e. Lain-lain:
..........................................................................................................................................
...... ...................................................................................................................................
.............

IX. PERSONAL HYGIENE & KEBIASAAN

a. Kebersihan diri: Kebersihan diri pasien baik
Masalah Keperawatan:
Tidak ada massalah keperawtaan
b. Kemampuan klien dalam pemenuhan kebutuhan:
 Mandi: di bantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri
 Ganti pakaian:
di bantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri
 Keramas: di bantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri
 Sikat gigi: di bantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri
 Memotong kuku:
di bantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri
 Berhias: di bantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri
 Makan: di bantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri
X. PENGKAJIAN SPIRITUAL Masalah Keperawatan:
a. Kebiasaan beribadah Tidak ada masalah keperawatan

 Sebelum sakit sering kadang-kadang tidak pernah

 Selama sakit sering kadang-kadang tidak pernah
b. Bantuan yang diperlukan klien untuk memenuhi kebutuhan beribadah: -
..........................................................................................................................................
...... ...................................................................................................................................
.............

XI. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium, Radiologi, EKG, USG, dll)

-

XII. TERAPI
-

XIII. DATA TAMBAHAN

-
 Palembang, kamis 9 Desember 2019
Perawat

(Rivansyah)

Analisi Data

Tanda dan gejala Etiologi Masalah keperawatan

DS : Invasi bakteri TB Defisit Pengetahuan

- Pasien mengatakan
selalu merasa
kebingungan serta
selalu bertanya
Reaksi infeksi/inflamasi
mengenai penyakitnya

- Pasien mengatakan
merasa jenuh untuk
meminum obat setiap
harinya Kurang informasi

DO :

- Pasien tampak bingung

dan gelisah mengenai
penyakitnya Defisit pengetahuan
- Pasien tampak masih
tetap merokok
walaupun tidak
sesering sebelum klien
sakit

- Pasien tampak jenuh

 untuk meminum
obatnya setiap hari

DS : Invasi Bakteri TB Defisit nutrisi

- Pasien mengatakan
nafsu makannya sudah
membaik namun
Reaksi infeksi/inflamasi
belum ada kenaikan
pada BB nya

- Pasien mengatakan
Reaksi sistemis : lemas
kadang masih merasa
lemas

DO :
Intake nutrisi kurang
- BB pasien menurun
menjadi 52 kg yang
sebelumnya BB klien
59 kg
Defisit nutrisi
- IMT pasien 17,6

DS : Invasi bakteri TB Hipertermia

- Pasien masih merasa

demam

- Pasien kadang-kadang Reaksi infeksi/inflamasi

masih mengeluh
demam pada malam
hari
Reaksi sistemis : demam
DO :

- Suhu tubuh pasien

mencapai 38˚C
 Hipertermia

DS : - Invasi bakteri TB Bersihan jalan napas tidak

efektif
DO :

- Pasien tampak masih

sering batu-batuk Reaksi infeksi/inflamasi

- Pasien tampak sulit

untuk batuk

- Terdapat sputum Peningkatan produksi

sputum
- Pasien terdengar suara
ronkhi

Batuk produktif

Bersihan jalan napas tidak

efektif

Diagnosis Keperawatan

No. Diagnosis Keperawatan

1. D.0111 Defisit pengetahuan b.d kurang terpapar informasi d.d

DS :

- Pasien mengatakan selalu merasa kebingungan serta selalu bertanya

mengenai penyakitnya

- Pasien mengatakan merasa jenuh untuk meminum obat setiap harinya

 DO :

- Pasien tampak bingung dan gelisah mengenai penyakitnya

- Pasien tampak masih tetap merokok walaupun tidak sesering sebelum klien
sakit

- Pasien tampak jenuh untuk meminum obatnya setiap hari

2. D.0019 Defisit nutrisi b.d faktor psikologis (mis. keengganan untuk makan) d.d

DS :

- Pasien mengatakan nafsu makannya sudah membaik namun belum ada

kenaikan pada BB nya

- Pasien mengatakan kadang masih merasa lemas

DO :

- BB Pasien menurun menjadi 52 kg yang sebelumnya BB klien 59 kg

- IMT pasien 17,6

3. D.0130 Hipertermia b.d proses penyakit (mis. Infeksi) d.d

DS :

- Pasien masih merasa demam

- Pasien kadang-kadang masih mengeluh demam pada malam hari

DO :

- Suhu tubuh pasien mencapai 38˚C

4. D.0001 Bersihan jalan napas tidak efektif b.d proses infeksi d.d

DS : -

DO :

- Pasien tampak masih sering batu-batuk

- Pasien tampak sulit untuk batuk

- Terdapat sputum

- Pasien terdengar suara ronkhi