Lampiran 7 Format Proses Keperawatan KRITIS

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS AIRLANGGA

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS

Tanggal MRS : Jam Masuk :
Tanggal Pengkajian : No. RM :
Jam Pengkajian : Diagnosa Medis:
Hari rawat ke :

IDENTITAS
1. Nama Pasien :
2. Umur :
3. Suku/ Bangsa :
4. Agama :
5. Pendidikan :
6. Pekerjaan :
7. Alamat :
8. Sumber Biaya :

KELUHAN UTAMA
Keluhan utama:………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………….

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Riwayat PenyakitSekarang:
………………………………………………………………………………......................................
…………………………………………………………………………………………………………
…..........................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………
…............................................................................................................................ ..............................

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Pernah dirawat : ya tidak kapan :……diagnosa :…………
2. Riwayat penyakit kronik dan menular ya tidak jenis……………………
Riwayat kontrol : .............................
Riwayat penggunaan obat :..............
3. Riwayat alergi:
Obat ya tidak jenis……………………
Makanan ya tidak jenis……………………
Lain-lain ya tidak jenis……………………
4. Riwayat operasi: tidak
ya
- Kapan : ……………………
- Jenis operasi : ……………………

5. Data tambahan:
............................................................................................................................. ...................................
................................................................................................................................... ..............................
.................................................................................................... ............................................................

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Ya tidak
- Jenis :…………………........................................................................
PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN
Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan:
Alkohol ya tidak
keterangan…………………….........................................................
Merokok ya tidak
keterangan…………………….........................................................
Obat ya tidak
keterangan…..............................................................………………
Olahraga ya tidak
keterangan…..........................................................…………………

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda tanda vital
S: N: T: RR :
Kesadaran Compos Mentis Apatis Somnolen Sopor Koma
a. Keluhan nyeri: ya tidak
P :...................................................................
Q :...................................................................
R :...................................................................
S : Skala nyeri menggunakan CPOT : ...........................

T :...................................................................
 2. Sistem Pernafasan (B1)
Jalan Nafas , bebas ya tidak
Obstruksi tidak sebagian total
Benda Asing tidak padat cair
Berupa : …………………..
a. RR:................................
b. Keluhan:: sesak tidak ya nyeri waktu nafas orthopnea
Batuk produktif tidak produktif
a. Sekret:…….. Konsistensi :......................
b. Warna:.......... Bau :..................................
c. Pergerakan dada simetris asimetris
d. Penggunaan otot bantu nafas: tidak ya
e. Jenis:....................................................................................................................... ......................
f. Irama nafas teratur tidak teratur
g. Pleural Friction rub:.....................................................................................................................
h. Pola nafas Dispnoe Kusmaul Cheyne Stokes Biot
i. Suara nafas Vesikuler Bronko vesikuler Cracles
Ronki Wheezing
j. Suara perkusi paru sonor hipersonor redup
k. Alat bantu napas ya tidak

Jenis................................................ Flow...............lpm
Ventitalor tidak ya
Mode :
FiO2 :
PEEP :
SaO2 :
Vol. Tidal:
I:E Ratio:
Data tambahan:

l.Penggunaan WSD:
- Jenis : ..................................................................................................................... .
- Jumlah cairan : ......................................................................................................................
- Undulasi :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

- Tekana : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . .. . . . . . . .. . . . . .. . . . .. . . .

n
m. Tracheostomy: ya tidak
............................................................................................................................. ...........................
.......................................................................................................................................................
n. Data tambahan:
............................................................................................................................. ...........................
......................................................................................................................................... ...............
................................................................................................................... .....................................
3. Sistem Kardio vaskuler (B2)
Nadi Karotis: teraba tidak
Nadi Perifer: kuat lemah tidak teraba
Perdarahan: ............... cc Lokasi .............
Keluhan nyeri dada: ya tidak
Irama jantung: reguler ireguler
Suara jantung: normal (S1/S2 tunggal) murmur
gallop lain-lain.....
Ictus Cordis:.
CRT............. detik
Turgor normal turun
Akral: hangat kering merah basah pucat dingin

Sikulasi perifer: normal menuru

JVP : .................................

CVP : .................................
ECG
CTR& Interpretasinya:
: .................................
............................................................................................................................. ...........................
.......................................................................................... ..............................................................
............................................................................................................................. ...........................
........................................................................................................................................................
............................................................................................................................. ...........................
 ............................................................................................................................. ...........................
........................................................................................................................................................
Data tambahan:
............................................................................................................................. ...........................
........................................................................................................................................................
............................................................................................................................. ...........................
............................................................................................................................. ...........................

4. Sistem Persyarafan (B3)

a. GCS : ..................................................
b. Refleks fisiologis patella triceps biceps
c. Refleks patologis babinsky oppenheim schaefer
Meningeal Sign kaku kuduk brudzinsky kernig
Lain-lain
d. Keluhan pusing ya tidak

e. Pemeriksaan saraf kranial:

N1 : normal tidak Ket.: ……..............................................................
N2 : normal tidak Ket.: ……..............................................................
N3 : normal tidak Ket.: ……..............................................................
N4 : normal tidak Ket.: ……..............................................................
N5 : normal tidak Ket.: ……..............................................................
N6 : normal tidak Ket.: ……..............................................................
N7 : normal tidak Ket.: ……..............................................................
N8 : normal tidak Ket.: ……..............................................................
N9 : normal tidak Ket.: ……..............................................................
N10 : normal tidak Ket.: ……..............................................................
N11 : normal tidak Ket.: ……..............................................................
N12 : normal tidak Ket.: ……..............................................................

f. Pupil anisokor isokor Diameter: ……/......

g. Tanda PTIK Muntah proyektil nyeri kepala hebat. Lain-lain .....................
h. Curiga Fraktur jejas atas multiple trauma, Lain-lain .....................
cervikal klavikula
i. Tanda Fraktur Basis Cranii
Bloody rinorhoe Bloody otorhoe
Brill Hematoma Batle Sign
j. Isitrahat/Tidur...................Jam/Hari Gangguan tidur : ........................
k. ICP :................................................
l. Data tambahan:
........................................................................................................................................................
............................................................................................................................. ...........................
............................................................................................................................. ...........................
.................................................................................................. .....................................................

5. Sistem perkemihan (B4)

b. Kebersihan genetalia: Bersih Kotor
c. Sekret: Ada Tidak
d. Ulkus: Ada Tidak
e. Kebersihan meatus uretra: Bersih Kotor
f. Keluhan kencing: Ada Tidak
Bila ada, jelaskan:
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................

g. Kemampuan berkemih:
Spontan Alat bantu, sebutkan: .......................................................................
Jenis :............................................
Ukuran :............................................
Hari ke :............................................
h. Produksi urine : ………….. ml/jam
Warna :............…… Bau :......………..
 i. Kandung kemih : Membesar ya tidak
Nyeri tekan ya tidak
j. Intake cairan oral : ……… cc/hari parenteral : ……… cc/hari
k. Data tambahan:
............................................................................................................................. ...........................
........................................................................................................................................................
............................................................................................................................. ...........................

6. B5)
Sa.tTeBm BB
is pencernaan (
b. IMT . Interpretasi
c. LOLA :............... .

d. Mulut: bersih kotor berbau

e. Membran mukosa: lembab kering stomatitis
f. Tenggorokan:
sakit menelan kesulitan menelan
pembesaran tonsil nyeri tekan
g. Abdomen: tegang kembung ascites, lingkar abdomen ….. cm
Nyeri tekan: ya tidak
Luka operasi: ada tidak
Tanggal operasi :................
Jenis operasi :................
Lokasi .
:................
:............ ...
Drain ada tidak
Jumlah
Warna
Kondisi area sekitar insersi
h. x/menit
i. x/hari Terakhir tanggal:
j. Konsistensi: keras lunak cair lendir/darah
k. Diet: pada lunak cair
l. Diet Khusus:
............................................................................................................................. ...........................
....................................................................................................
m. Nafsu makan: baik menurun Frekuensi........x/hari
Keterangan:
n. Porsi makan: habis tidak .......................
o. Data tambahan:
.......................................................................................................................................................
............................................................................................................................. ..........................
............................................................................................................................. ..........................

7. Sistem muskuloskeletal (B6)

a. Pergerakansendi: bebas terbatas
b. Kekuatan otot:

c. Kelainan ekstremitas: ya tid k

d. Kelainantulangbelakang : y a tid k
................................................................................Frankel:
e. Fraktur: ya tidak
- Jenis :................. .
f. Traksi: ya tidak
- Jenis :................. .
- Beban :................. .
- Lama pemasangan :................. .
g. Penggunaan spalk/gips: ya tidak
h. Sirkulasi perifer:
............................................. .
i. Kompartemen syndrome ya tidak
j. Kulit: ikterik sianosis kemerahan hiperpigmentasi
k. Turgor baik kurang jelek
 Keadaan :................
Drain ada tidak
Jumlah :...................
Warna :...................
Kondisi area sekitar insersi :...................
m. ROM :

n. Data tambahan:

p. Ekskoriasis : ya tidak
q. Urtikaria: ya tidak
r. Data tambahan:
............................................................................................................................. ..........................
.......................................................................................................................................................
............................................................................................................................. ..........................
PEMERIKSAAN RISIKO
JATUH Morse Fall Scale (MSF)
Faktor Risiko Skala Poin Skor Kesimpulan/
Pasien Masalah
Riwayat Jatuh Ya 25
Tidak
Diagnosis Sekunder (≥ Ya
diagnosis medis) Tidak
Alat Bantu Perabot
Tongkat/ Alat Penopang
Tidak Ada/ kursi roda/
perawat/ tirah baring
Terpasang Infus Ya
Tidak
Gaya Berjalan Terganggu
Lemah
Normal/ tirah baring/
imobilisasi
Status Mental Sering lupa akan
keterbatasan yang
dimiliki
Orientasi baik terhadap
kemampuan diri sendiri
Catatan Total
8. Sistem Endokrin
a. Pembesaran tyroid: : ya tidak
b. Pembesaran kelenjar getah benin ya tidak
c. Hipoglikemia: ya tidak, Nilai:
d. Hiperglikemia: ya tidak, Nilai:
e. Data tambahan:.................. Jelaskan:..................................................

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
Persepsi klien terhadap penyakitnya:
............................................................................................................................. ..
............................................................................................................................. ..
....................................................................................................................... ........

Ekspresi klien terhadap penyakitnya

Murung/diam gelisah tegang marah/menangis
Reaksi saat interaksi kooperatif tidak kooperatif curiga
 Gangguan konsep diri:
...............................................................................................................................
............................................................................................................................. ..
...............................................................................................................................

Data tambahan:
............................................................................................................................. ..
...............................................................................................................................
............................................................................................................................. ..

PERSONAL HYGIENE & KEBIASAAN

Jelaskan

PENGKAJIAN SPIRITUAL
Kebiasaan beribadah
- Sebelum sakit sering kadang- kadang tidak pernah
- Selama sakit sering kadang- kadang tidak pernah

Bantuan yang diperlukan klien untuk memenuhi kebutuhan beribadah:

...............................................................................................................................
............................................................................................................................. ..
...............................................................................................................................

PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium,Radiologi, EKG, USG , dll)

TERAPI

DATA TAMBAHAN LAIN :

Surabaya, ……………..20...

(………………………)
 Analisis Data
N Data Etiologi Diagnosis
o. Keperawatan
 INTERVENSI KEPERAWATAN
No. Waktu Diagnosis Tujuan Keperawatan Intervensi Keperawatan Rasional
Keperawatan (Luaran Keperawatan,
Kriteria Hasil)
 Diagnosis
No Waktu Implementasi Waktu Evaluasi Paraf
Keperawatan