2.

6 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
Nama Pasien: Umur: Jenis Kelamin:  L  P
No. RM : …..
Nama Keluarga : ……………………………………………………
Agama : ……………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………
Alamat Rumah : …………………………………………………… Telp: ……………
Diagnosa Medis : ……………………………………………………
Datang Tanggal : ……………………………. Pukul : ………………
Kendaraan :  Ambulan  Mobil Pribadi  Lainnya …………….
Keluhan Utama :

RIwayat Penyakit :

Masalah/Diagnosa
Pengkajian Keperawatan Tindakan Keperawatan
Keperawatan
AIRWAY  Aktual  Membersihkan jalan napas
 Risiko  Memasang collar neck
Bebas Bersihan jalan  Melakukan pengisapan/suction
napas tidak efektif  Melakukan head tilt - chin lift
 Tidak Bebas:  Melakukan jaw thrust
 Pangkal lidah jatuh  Memasang oro/naso faringeal
 Sputum airway
 Darah  Melakukan Heimlick Manuveur
 Spasme  Memberikan posisi nyaman
Benda Asing fowler / semi fowler
 Mengajarkan teknik batuk
Suara napas: efektif
 Normal Lain-lain: …...................................
 Stridor ……………………………………
 Tidak ada suara napas
Lain-lain ………………
BREATHING  Aktual  Mengobservasi frekuensi,
 Risiko irama,
1. Pola napas: Pola napas tidak kedalaman pernapasan
 Apnea  Sesak efektif  Mengobservasi tanda-tanda
 Bradipnea  Takipnea distres pernapasan: penggunaan
 Orthopnea  Aktual otot bantu, retraksi interkosta,

11
  Resiko napas cuping hidung
2. Frekuensi napas: ……x/mnt Gangguan  Memberikan posisi semi fowler
pertukaran jika tidak ada kontra indikasi
3. Bunyi napas: Gas  Melakukan fisioterapi dada jika
 Vesikuler  Whezing tidak ada kontra indikasi
 Stridor  Ronchi  Kolaborasi:
o Memberi oksigen ...... ltr/mnt
4. Irama napas via .........
Teratur  Tidak o Pemeriksaan AGD
teratur
5. Tanda distres pernapasan Lain-lain …………………………
 Penggunaan otot bantu ……………………………………
 Retraksi dada/interkosta
 Cuping hidung

6. Jenis pernapasan:
 Pernapasan dada
 Pernapasan perut

7. Lain-lain ……………..
CIRCULATION  Aktual Mengkaji nadi: frekuensi, irama
 Risiko dan kekuatan
1. Akral: Perfusi jaringan  Menilai akral
 Hangat  Dingin perifer  Mengukur TD
2. Pucat : tidak efektif  Memberikan cairan peroral
 Ya  Tidak  Memonitor perubahan turgor,
3. Sianosis :  Aktual membran mukosa dan capillary
Ya  Tidak  Risiko refill time
4. Pengisian Kapiler : Defisit Volume  Mengidentifikasi sumber
 < 2 detik  > 2 detik Cairan perdarahan
5. Nadi:  Memberikan penekanan
a. Frekuensi : …… x/mnt langsung pada sumber perdarahan
b. Irama:  Memberi posisi syok (tungkai
 Reguller  Irreguler lebih tinggi dari jantung)
c. Kekuatan:  Memasang kateter/kondom urin
 Kuat  Lemah  Memonitor intake – output
6. TD: .................. mmHg caitan
7. Kelembaban kulit : Kolaborasi:
Lembab  Kering  Memasang infus IV,
8. Turgor: cairan ...........,
 Normal  Kurang sebanyak .................. cc
Lain-lain: ……………….  Tranfusi darah .................. cc
………………………….. Lain-lain …………………………
……………………………………
DISABILITY  Aktual  Mengobservasi perubahan
 Risiko tingkat kesadaran

12
1. Tingkat kesadaran : Perfusi jaringan  Mengkaji pupil: isokor,
2. Nilai GCS: …… serebral tidak diameter dan repon cahaya
E: …. M: …. V: …. efektif  Mengukur kekuatan otot
3. Pupil  Mengkaji karakteristik nyeri
 Isokor  Anisokor Respon  Meninggikan kepala15-30o jika
Cahaya : + / - Diameter : tidak ada kontraindikasi.
 1 mm  2 mm  Kolaborasi;
 3 mm  4 mm  Memberikan terapi sesuai
4. Ekstremitas indikasi: ..................
Sensorik:  Ya  Tidak Motorik: Lain-lain …………………………
 Ya  Tidak ……………………………………
5. Kekuatan otot :
Exposure  Nyeri  Mengkaji karakteristik nyeri
1. Adanya trauma pada daerah :  Kerusakan dengan PQRST.
................................................... .... Mobilitas Fisik  Mengajarkan teknik relaksasi.
...............................................  Membatasi aktivitas yang
2. Adanya jejas/luka pada meningkatkan intensitas nyeri
daerah : ...........................................  Mengobservasi tanda-tanda
....... ................................................ adanya sindrom kompartemen
... (nyeri lokal daerah cedera, pucat,
3. Ukuran penurunan mobilitas, penurunan
luka :............................................... tekanan nadi, nyeri bertambah saat
... digerakkan, perubahan sensori /
4. Kedalaman baal & kesemutan)
luka: ...............................................  Melakukan pembalutan
....  Melakukan pembidaian
5. Lain-lain :  Kolaborasi :
………………............................. o Analgetik
Lain-lain …………………………
……………………………………
Paraf dan Nama Jelas :

13
 TINDAKAN KEPERAWATAN DAN EVALUASI
Nama Pasien :
No. Medical Record :
Tanggal :
Jam Tindakan Keperawatan Paraf Jam Evaluasi Keperawatan Paraf

14
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

No. Rekam Medis : Diagnosa Medis :

IDENTITAS

Nama : Jenis Kelamin : Umur :

Agama : Status Perkawinan : Pendidikan :
Pekerjaan : Sumber informasi : Alamat :
Tanggal Masuk : Jam Datang ke IGD: Jam pengkajian :
TRIAGE

 P1  P2  P3  P4

GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama : Muntah

Mekanisme Cedera :

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) :  Baik  Tidak Baik, .........

PRIMARY SURVAY

AIRWAY DIAGNOSA KEPERAWATAN:

Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten NOC :
Obstruksi :  Lidah  Darah
 Benda Asing
 Spasme jalan nafas NIC :
 Lendir/sputum
warna........
Suara Nafas : Snoring 
Gurgling Stridor
Stridor  N/A
Keluhan Lain:
………………………………
BREATHING DIAGNOSA KEPERAWATAN:
Gerakan dada :  Simetris  NOC :
Asimetris
Irama Nafas :  Cepat  Dangkal
 Normal NIC :
Sesak Nafas :  Ada  Tidak ada

15
 Pola Nafas :  Teratur
 Tidak Teratur :
 Apneu  Dypsnea
 Bradypnea 
Tachipnea
 Ortopnea 
Kussmaul
 Cheyne stokes
Retraksi otot dada :  Ada  tidak ada
Cuping hidung :  Ada  tidak ada
Suara Nafas :  Normal  Wheezing
 Ronkhi  Rales
 Krekels
RR :
Keluhan Lain: ...............
PRIMARY SURVAY

CIRCULATION DIAGNOSA KEPERAWATAN:

Nadi :  Teraba Kuat/lemah NOC :
 Tidak teraba
Akral :  Hangat  Dingin
Sianosis :  Ya  Tidak NIC :
CRT :  < 2 detik X  > 2 detik
Perdarahan :  Ya , lokasi..........
 Tidak ada
Pucat :  Ya  Tidak
Kehilangan cairan :  Diare  muntah
 luka bakar %
Kelembapan cairan :  Lembab 
Kering
Turgor :  normal  Kurang
Nyeri dada :  Ya  Tidak
TD : MAP :

16
Keluhan Lain
: ..........................................
DISABILITY DIAGNOSA KEPERAWATAN:
Respon :  Alert  Verbal NOC :
 Pain  Unrespon
Kesadaran :  CM  Delirium
 Somnolen  stupor NIC :
 Koma
GCS :  Eye ...  Verbal ....
 Motorik .....
Pupil :  Isokor  Unisokor
 Pinpoint  Medriasis
Refleks Cahaya:  Ada  Tidak Ada
Kelumpuhan :  Ada , Lokasi
 Tidak Ada
Nyeri muskulpskeletal : Ada
 Tidak Ada
Keluhan Lain : … …
EXPOSURE DIAGNOSA KEPERAWATAN:
Deformitas : NOC :
 Ya  Tidak
Contusio :
 Ya  Tidak
Abrasi :
 Ya  Tidak NIC :
Penetrasi :
 Ya  Tidak
Laserasi :
 Ya  Tidak
Edema :
 Ya  Tidak
Keluhan Lain:
……………..

ANAMNESA DIAGNOSA KEPERAWATAN:

Riwayat Penyakit Saat Ini /alasan MRS: NOC :

17
SECONDARY SURVEY
Alergi :  Obat  Makanan 
Lainnya NIC :

Medikasi sebelum dibawa ke RS :

Riwayat Penyakit Sebelumnya:

 DM  HT  Jantung  Ashma 
Paru  Lainnya
Tahun : Medikasi :

Makan Minum Terakhir:

Even/Peristiwa Penyebab:

Tanda Vital :
TD :
P :
R :
S :
PEMERIKSAAN FISIK DIAGNOSA KEPERAWATAN:
Kepala dan Leher:  ada keluhan  NOC :
tidak ada keluhan
Inspeksi :
Palpasi : NIC :
Dada:  ada keluhan  tidak ada
keluhan
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :

18
Abdomen:  ada keluhan  tidak ada
keluhan
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
Pelvis:  ada keluhan  tidak ada
keluhan
Inspeksi :
Palpasi :
Ektremitas Atas/Bawah:  ada keluhan
 tidak ada
Inspeksi :
Palpasi :
Neurologis :  ada keluhan  tidak ada
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK DIAGNOSA KEPERAWATAN:
 RONTGEN  CT-SCAN  USG NOC :
 EKG
 ENDOSKOPI  BGA  DL
Hasil : NIC :

TINDAKAN/ PENGOBATAN
 Infus  Heacting
 Tranfusi 
Pembedahan
 Reposisi 
Gips
 Lainnya......
Pengobatan :
Tanggal Pengkajian: TANDA TANGAN PENGKAJI :
Jam :
Keterangan : NAMA TERANG :

19