FORMAT SUSUNAN LAPORAN

LAPORAN PENDAHULUAN

A. PENGERTIAN
B. ETIOLOGI
C. MANIFESTASI KLINIS
D. PATOFISIOLOGI
E. PATHWAYS
F. KOMPLIKASI
G. PENATALAKSANAAN MEDIS
H. PENATALAKSANAAN KEPERAWATAN
I. PEMERIKSAAN PENUNJANG
J. ASUHAN KEPERAWATAN MENURUT TEORI
LAPORAN KASUS ASKEP
 FORMAT PENGKAJIAN IGD

A. IDENTITAS KLIEN
Nama pasien…………… Umur……….. Jenis kelamin: Lk/Pr
No. RM: - -
Nama keluarga…………………….
Agama…………………………..
Pekerjaan………………………..
Alamat kantor:.....................................telp....................................
Alamat rumah.............................................................................
............................................................................Tlp..............................................................
Diagnosa Medik :
Datang ke RS tanggal: pukul:
Kendaraan:  Ambulan 118;  Mobil pribadi,  Kendaraan lain
B. PENGKAJIAN
Keluhan utama:

Pengkajian keperawatan Diagnosa Keperawatan Tindakan keperawatan

A. Airway Aktual ;  Resiko  Membersihkan jalan nafas
 Paten Gangguan bersihan jalan  Memberikan posisi nyaman fowler / semi
 Tidak paten: nafas tidak efektif fowler.
 Pangkal lidah jatuh  Mengajarkan teknik batuk efektif.
 Sputum Aktual ;  Resiko  Melakukan pengisapan lendir.
 Darah Gangguan jalan nafas  Memasang oro/ naso faringeal airway
 Spasme  Melakukan auskultasi paru secara
 Benda Asing periodic.
 Suara nafas:  Memberikan posisi miring mantap jika
 Normal pasien tidak sadar.
 Stridor  Melakukan jaw thrust, chin lift.
 Tidak ada suara napas Lain-lain………………
Lain-lain………………
B. Breathing Aktual ;  Resiko  Mengobservasi frekwensi , irama
Pola nafas: Pola nafas tidakefektif kedalaman suara nafas.
 Apneu  Dyspneu  Mengobservasi penggunaan otot bantu
 Bradipneu  Takhipneu Aktual ;  Resiko pernafasan
 Orthopneu Gangguan pertukaran gas  Memberikan posisi semi fowler jika tidak
Bunyi Nafas: ada kontra indikasi
 Vesikuler Whezing  Memperhatikan pengembangan dinding
 Stridor  Ronchi dada
 Melakukan fisioterapi dada jika tidak ada
Irama Nafas kontra indikasi
Teratur  Tidak teratur Kolaborasi: pemberian O2, dan
pemeriksaan AGD
Frekuensi Nafas: …….x/mt
Penggunaan otot Bantu nafas Lain-lain………………
 Retraksi dada  Cuping
hidung
Jenis pernafasan:

 Pernafasan dada:
 Peranafasan perut
Lain-lain………………
C. Circulation
Akral:
 Hangat  Dingin
Pucat :  Ya  Tidak
Cianosis : Ya  Tidak
Pengisian Kapiler
 < 2 detik  > 2 detik
Nadi: Teraba  Tidak teraba
Tekanan darah ..... mmHg
Perdarahan :  Ya Tidak
Jika Ya ………. Cc
Lokasi pendarahan...............
Kelembaban kulit : Lembab 
Kering
Turgor:  Normal  Kurang
Lain-lain………………
Adanya riwayat kehilangan cairan
dalam jumlah besar: ( ) diare, ( )
muntah,( ) luka bakar ( )
perdarahan.
Akral:
 Hangat  Dingin
Pucat :  Ya  Tidak
Cianosis : Ya  Tidak
Pengisian Kapiler
 < 2 detik  > 2 detik
Nadi: Teraba  Tidak teraba
Tekanan darah ..... mmHg
Perdarahan :  Ya Tidak
Jika Ya ………. Cc
Lokasi pendarahan...............
Kelembaban kulit :
Lembab  Kering
Turgor:  Normal  Kurang
Luas luka bakar …. % Grade:
Lain-lain………………
D. Disability.
Tingkat kesadaran :
Nilai GCS dewasa
: E: M : V:
Pada Anak : A V P U.
Pupil  Normal,
Respon Cahaya +/ -
Ukuran pupil:  Isokor
 An Isokor
Diameter  1mm  2 mm
 3mm  4mm
Penilaian Ekstremitas
 Aktual  Resiko  Mengawasi adanya perubahan warna
Gangguan perfusi kulit.
jaringan perifer.  Mengukur tanda-tanda vital.
 Mengkaji kekuatan nadi perifer.
 Mengkaji tanda-tanda dehidrasi.
 Mengobservasi keseimbangan cairan.
 Meninggikan daerah yang cedera jika
tidak ada kontraindikasi.
 Memberikan cairan peroral jika
memungkinkan.
 Mengobservasi tanda-tanda adanya
kompartemen syndrom ( nyeri lokal daerah
cedera, pucat, penurunan mobilitas,
penurunan tekanan nadi, nyeri bertambah
saat digerakkan, perubahan sensori / baal
dan kesemutan.
Lain-lain………………
 Aktual  Resiko  Mengkaji tanda-tanda dehidrasi
Volume cairan tubuh  Mengkaji tanda-tanda vital, tingkat
kurang dari kebutuhan. kesadaran.
 Memberikan cairan peroral jika masih
memungkinkan.hingga 2000 – 2500 cc/ hr.
 Memberikan cairan melalui intra vena.
 Memonitor perubahan turgor, membrane
mukosa dan kapilary refill.
 Memonitor intake –output caitan setiap
jam: pasang kateter dll.
 Menyiapkan alat-alat untuk pemasangan
CVP jika diperlukan.
 Memonitor CVP dan perubahan nilai
elektrolit tubuh.
Kolaborasi:
 Melakukan infus dengan jarum yang
besar 2 line.
 Menyiapkan pemberian tranfusi darah
jika penyebabnya perdarahan, koloid jika
darah tranfusi susah didapat
Lain-lain………………
 Aktual  Resiko  Mengkaji karakteristik nyeri .
Gangguan perfusi  Mengukur tanda-tanda vital
jaringan serebral  Mengobservasi perubahan tingkat
kesadaran.
 Meninggikan kepala15-30o jika tidak ada
kontra indikasi.
 Mengobservasi kecukupan cairan
Kolaborasi;
 Pemberian Oksigen
 Pemasanagan infuse.
 Monitor hasilAGD dan laporkan hasilnya.
 Memberikan terapi sesuai indikasi
Sensorik  Ya  Tidak.
Motorik  Ya  Tidak Lain-lain……………………….
Kekuatan otot / Skala Lovetts
Lain-lain………………
Penanggung Jawab
TTD

(........................................)
 FORMAT LAPORAN ASKEP GADAR

Nama Mahasiswa : ………………………… Tanggal : ……………………

Ruangan : ………………………… Rumah Sakit : ……………………

Nama Pasien : ……………………………

Umur : …………………………….

No. Reg. : ……………………………..

Pengkajian/Initial Assessment :

A. Primary Survey :

1. Airway :

2. Breathing :

3. Sirkulasi :

4. Disability :

5. Exposure :

B. Diagnosis Medis :…………………………………………………………

C. Data : Subjektik (DS) :

Objektif (DO) :

D. Diagnosa Keperawatan (SDKI) : ……………………………………………………………….

…………………………………………………………………
…………………………………………………………………

E. Implementasi (Tindakan Keperawatan) :

F. Evaluasi ( S O A P) :
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN CVCU/ICU

No. Rekam Medis:................... Diagnosa Medis : ...................................

Nama : Jenis Kelamin : L/P Umur :
Agama : Status Perkawinan : Pendidikan :
Pekerjaan : Sumber informasi : Alamat :
Tanggal Masuk :
Pasien datang dari : IGD Kamar Operasi Bangsal

Keluhan Utama : ............................................................................................................

Riyawat Keluhan Utama : .............................................................................................................

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang ) : Baik Tidak Baik : .............................................................

AIRWAY

Inspeksi :

Jalan Nafas : Tanpa Alat OPA ETT/TT Ukuran : .........................

Ukuran ...................... Kedalaman : ...............................

Tidak Produktif Produktif Warna : .............................................

Konsistensi : .....................................

Volume : ..................cc/ .............. jam

Auskultasi :

Suara Nafas : Snoring Gurgling Stridor Normal

Keluhan Lain :

BREATHING
Inspeksi :
Pernafasan : Spontan Dibantu alat : ....................................
RR : ........x/menit Aliran : ...............Ipm FiO 2 : ............. %
SpO2 : ............ %
Gerakan dada : ¨ Simetris ¨ Asimetris

Gerakan dada : ¨ Simetris ¨ Asimetris

Pola Nafas : ¨ Teratur

¨ Tidak Teratur

¨ Apneu ¨ Dypsnea ¨ Bradypnea ¨ Tachipnea

¨ Ortopnea ¨ Kussmaul ¨ Cheyne stokes

Retraksi otot dada : ¨ Ada ¨ tidak ada

Cuping hidung : ¨ Ada ¨ tidak ada

Bentuk dada : ¨ Normal ¨ Barrelchest ¨ Fanel chest

¨ Pigeont chest ¨ Skoliosis ¨ Kyposis ¨ Lordosis

Water Seal Drainage : Tidak ada Terpasang WSD,

Volume : ____________________ cc

Palpasi :

Vokal fremitus :

Perkusi :

¨ resonan ¨ hiperresonan ¨ Pekak

Auskultasi :

Suara Nafas : ¨ Normal ¨ Wheezing ¨ Ronkhi

¨ Rales ¨ Ronkhi ¨ Krekels

RR : ... ... x/mnt

Keluhan Lain:

CIRCULATION
Nadi : ¨ Teraba Kuat/lemah ¨ Tidak teraba ; ...................................kali/menit
Suhu : ........................°C Tekanan Darah : ....................................... mmHg
Akral : ¨ Hangat ¨ Dingin
Sianosis : ¨ Ya ¨ Tidak
CRT : ¨ < 2 detik ¨ > 2 detik
Perdarahan : ¨ Ya , lokasi ................................................. ¨ Tidak ada
Pucat : ¨ Ya ¨ Tidak
IV Line : ¨ Tidak terpasang IV Line ¨ Terpasang IV Line, Posisi : ........................,
Tgl dipasang : .............................................
Urine Output : ¨ Spontan ¨ Terpasang alat bantu : ..........................................., Volumen : .............
cc
Kehilangan cairan : ¨ Diare ¨ muntah ¨ luka bakar ....%
Kelembapan cairan : ¨ Lembab ¨ Kering
Turgor : ¨ normal ¨ Kurang
Nyeri dada : ¨ Ya ¨ Tidak

Keluhan Lain:

DISABILITY
Respon :¨ Alert ¨ Verbal ¨ Pain ¨ Unrespon
Kesadaran: ¨ CM ¨ Delirium ¨ Somnolen ¨ sopor
¨ Koma
GCS : ¨ Eye ... ¨ Verbal ... ¨ Motorik ...
Pupil : ¨ Isokor ¨ Unisokor ¨ Pinpoint ¨ Medriasis
Refleks Cahaya: ¨ Ada ¨ Tidak Ada
Kelumpuhan : ¨ Ada , Lokasi ................................. ¨ Tidak Ada
Nyeri : ¨ Ada ¨ Tidak Ada
Skala Nyeri

Keluhan Lain : … …

Diagnosa Keperawatan : ..................................................................

EKSPOSURE
Konjungtiva 􀀀 Tidak Anemis 􀀀 Anemis Mukosa mulut 􀀀 Lembab 􀀀 Kering 􀀀 _______
Abdomen 􀀀 Lunak 􀀀 Distensi 􀀀 Asites 􀀀 Massa 􀀀 Striae 􀀀 Kolostomi
􀀀 Bising Usus 􀀀 Tidak terdengar 􀀀 Terdengar _______ x/menit
Nutrisi 􀀀 Oral 􀀀 Parenteral 􀀀 TPN 􀀀 ______________
Diit ______________________________________
Turgor Kulit _________________________ Integritas Kulit ___________________________

Diagnosa Keperawatan : ..................................................................

Riwayat Penyakit Saat Ini /alasan MRS:

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Riwayat Penyakit Sebelumnya:

¨ DM ¨ HT ¨ Jantung ¨ Ashma ¨ Paru ¨ Lainnya
Tahun : Medikasi :

Kemampuan mengontrol kesehatan :

Yang dilakukak bila sakit : ______________________________________________________________

Pola hidup (rokok/alkohol/olahraga/diet) : __________________________________________________

Faktor sosial ekonomi (penghasilan/asuransi kesehatan):

_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

Alergi : ¨ Obat ¨ Makanan ¨ Lainnya

Medikasi sebelum dibawa ke RS :

______________________________________________________

Makan Minum Terakhir:

_______________________________________________________________
Even/Peristiwa Penyebab:
_____________________________________________________________

Tanda Vital :
TD : N: S: RR :

Keluhan lain : ________________________________________________________________________

Diagnosa Keperawatan : ..................................................................

PEMERIKSAAN FISIK
a. Antopometri :
1. BB sblm Masuk RS :
2. BB Masuk RS :
3. IMT :
b. Biochemical :
c. Clinical :
d. Diet :
e. Energi (Kemampuan beraktifitas di RS) :
f. Faktor ( Kemampuan menelan, mengunyah, dll ):
g.Cairan masuk dan keluar :
h. Balance cairan :
i. Keluhan lain :

Sistem Urinary

1. Jumlah :
2. Frekuensi :
3. Warna:
4. Bau :
5. Distensi kandung kemih:
6. Retensi urine :
7. Riwayat kelainan kandung kemih :
8. Keluhan lain :
B. Sistem Gastrointestinal

1. Pola eliminasi :
2. Keluhan lain :
C. Sistem Integumen

1. Turgor :
2. Warna :
3. Akral :
4. Kelembapan :
5. Kelainan kulit :
6. Keluhan lain :
D. Pola istirahat :

E. Aktivitas :
1. ADL :
a. Makan/minum :
b. Toileting:
c. Berpakaian :
d. Kebersihan :
2. Kekuatan otot :
3. ROM :
4. Resiko cedera
F. Cardio respon :
1. Inspeksi :
2. Palpasi :
3. Perkusi :
4. Auskultasi : Diagnosa

D. Pulmonary Respon
1. Inspeksi :

2. Palpasi :

3. Perkusi :

4. Auskultasi :

Keluhan lain :

Persepsi dan Pengetahuan tentang penyakitnya :

B. Perasaan cemas, takut,putus asa,kehilangan :

C. Role Relationship :

D. Sexuality :

E. Coping Respon/Stress :

F. Life Principles :

G. Safety / Protection :

Tindakan/ pengobatan :
¨ Infus ¨ Heacting ¨ Tranfusi ¨ Pembedahan

¨ Reposisi ¨ Gips ¨ Lainnya......

Pengobatan :

Tanggal Pengkajian :

Jam :

Keterangan :
 PENGELOMPOKAN DATA
Nama Pasien : Ruang :
Umur : Hari/Tgl:

Kategori dan Sub Kategori Subjektif dan Objektif

Respirasi
Fisiologi

Sirkulasi

Nutrisi dan Cairan

Eliminasi

Aktivitas dan
Istirahat
Neurosensori

Resproduksi dan
Seksualitas
Nyeri dan
Psikologis
Kenyamanan
Integritas Ego

Pertumbuhan dan
Perkembangan
Kebersihan Diri
Perilaku

Penyuluhan dan
Pembelajaran
Interaksi Sodial
Relasional

Keamanan dan
Lingkungan
Proteksi
 ANALISA DATA

Data Subjektif dan Analisis Data Masalah Keperawatan

Objektif

RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ruang :
Umur : Hari/tgl :

Diagnosa Keperawatan (SDKI) Tujuan (SLKI) Rencana Intervensi

(SIKI)

CATATAN PERKEMBANGAN

Diagnosa Keperawatan : .............................................................

Hari/Tgl/Jam Implementasi Paraf Evaluasi (SOAP)

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN

 DIRUANG PERAWATAN ................................
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH HAJJA ANDI DEPU POLEWALI

Oleh :

.............................................................

NIM : ...................................................

PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN

AKADEMI KEPERAWATAN YPPP WONOMULYO
2024

LEMBAR PENGESAHAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN STROKE NON HEMORAGIK DENGAN GANGGUAN
PEMENUHAN MOBILITAS FISIK
DIRUANG PERAWATAN ................................
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH HAJJA ANDI DEPU POLEWALI

Diajukan Oleh :

..........................................................
Telah Disetujui Tanggal .......................................................

Preceptor Klinik Rumah Sakit Preceptor Klinik Akademik

………………………………………………
…………………………………………

Mengetahui,
Ketua Program Studi

Fredy Akbar K, S.Kep., Ns., M.Kep

NIDN. 0901078602
 FORMAT PENILAIAN SIKAP & PENAMPILAN KLINIK
Nama Mahasiswa :
NIM :
Ruangan :

Skor
No Komponen Yang dinilai Nilai
Maksimal
1 Berpakaian lengkap (sesuai dengan peraturan akademik & RS) dan 5
rapi
2 Kehadiran (datang & pulang) tepat waktu 5
3 Berpartisipasi aktif dalam pre dan post conference 15
4 Berpenampilan dan bersikap professional selama memberikan 10
asuhan keperawatan
5 Menghargai anggota tim keperawatan dan tim kesehatan lain 10
6 Bekerja sama yang baik dengan anggota tim Kesehatan 10
7 Memberikan askep yang aman dan holistic 15
8 Memelihara lingkungan yang aman dan kondusif untuk klien 10
9 Menghargai dan menghormati martabat dan rahasia klien 10
10 Melaporkan informasi yang berhubungan dengan keperawatan 10
klien secara tepat kepada pembimbing klinik
TOTAL 100

Preceptor

(....................................)
 FORMAT PENILAIAN LAPORAN PENDAHULUAN

Nama Mahasiswa :
NIM :
Ruangan :

Skor
No Komponen Yang dinilai Nilai
Maksimal
1 Konsep dasar: 30
a. Pengertian
b. Etiologi
c. Tanda dan gejala
d. Web of Cautation
e. Diagnosis Medis
f. Penatalaksanaan medis
2 Asuhan keperawatan (lihat kelengkapan isi) 50
3 Referensi yang digunakan (minimal 2 buku terbitan 10 tahun 20
terakhir)
TOTAL 100

Preceptor

( .................................)
 FORMAT PENILAIAN RESPONSI
(PRES DAN POST CONFRENCE)

Nama Mahasiswa :
NIM :
Ruangan :

Skor
No Komponen Yang dinilai Nilai
Maksimal
1 Penguasaan konsep dasar 20
2 Penguasaan kompetensi/prosedur 35
3 Mampu menentukan prioritas masalah 10
4 Argumentasi dalam tanya jawab 25
5 Mampu menetapkan Tindakan 10
TOTAL 100

Preceptor

( ................................)
 FORMAT PENILAIAN LAPORAN ASKEP
Nama Mahasiswa :
NIM :
Judul Kasus Kelolaan :
Ruangan :

Skor
No Komponen Yang dinilai Nilai
Maksimal
1 Sistematika Penulisan 5
2 Pengkajian menggunakan format yang baku 5
3 Kemampuan mengumpulkan data fokus sesuai 10 kasus kelolaan 10
4 Membuat analisis data sesuai hasil pengkajian 5
5 Merumuskan minimal 3 diagnosis keperawatan 10 sesuai hasil 10
pengkajian
6 Membuat prioritas diagnosis keperawatan 10
7 Membuat catatan perkembangan minimal 3 hari 20
8 Kemampuan membahas kesenjangan antara teori dan kasus 15
kelolaan
9 Kemampuan menguasai kasus kelolaan 15
10 Daftar pustaka minimal 5 tentang keperawatan 5 Anak 5
TOTAL 100

Preceptor

(.................................)
 FORMAT
PENILAIAN UJIAN PRATIK KLINIK KEPERAWATAN
Nama Mahasiswa :
NIM :
Judul Kasus Kelolaan :
Ruangan : Hari/Tanggal :
Hari/Tanggal :
Nilai x
No Komponen Yang dinilai Nilai Bobot
Bobot
1 Pengkajian (20%) 20%
1. Mempersiapkan alat dengan lengkap dan siap pakai
2. Melakukan pemeriksaan fisik dengan benar dan sistematis
3. Pengkajian dilakukan secara komprehensif
4. Mendokumentasikan data hasil pengkajian dengan benar dan valid
2 Diagnosis Keperawatan (10%) 10%
1. Mengklasifikasikan data sesuai dengan masalah keperawatan
2. Menggunakan teori dalam mengidentifikasi penyebab timbulnya
masalah
3. Merumuskan masalah keperawatan dengan benar
4. Menegakkan diagnosis keperawatan berdasarkan prioritas masalah
dengan benar
3 Perencanaan (20%) 20%
1. Menetapkan tujuan dan kriteria evaluasi dengan SMART
2. Perencanaan yang dibuat dapat menyelesaikan masalah
3. Menggunakan landasan teori yang tepat dalam menyusun
perencanaan
4. Perencanaan disusun dengan prioritas sesuai kebutuhan klien
4 Implementasi (30%) 10%
1. Mempersiapkan alat yang dibutuhkan dengan lengkap dan siap pakai
2. Tindakan dilaksanakan dengan tepat dan sistematis
3. Memperlihatkan sikap yang etis selama melaksanak
5 Evaluasi (10%) 10%
1. Evaluasi dilakukan mengacu pada tujuan dan kritertia evaluasi
2. Melakukan evaluasi formatif dan sumatif pada setiap diagnosis
keperawatan 3. Mendokumentasikan setiap hasil evaluasi dengan benar
4. Membuat rencana tindak lanjut sesuai dengan hasilk evaluasi
6 Responsi (10%) 10%
1. Mampu menjawab dengan benar dan logis
2. Percaya diri dan tidak ragu-ragu dalam menjawab
3. Menerima feedback yang diberikan
4. Bersedia memperbaiki kekurangan sesuai dengan feedback
TOTAL 100
Preceptor

(……………………………..)

Kriteria penilaian

 Nilai 4 apabila mahasiswa memenuhi 4 aspek yang dinilai

 Nilai 3 apabila mahasiswa memnuhi 3 aspek yang dinilai
 Nilai 2 apabila mahasiswa memnuhi 2 aspek yang dinilai
 Nilai 1 apa ila mahasiswa memenuhi 1 aspek yang dinilai
 REKAPITLASI PENILAIAN MAHASISWA

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Ruangan :
Kelompok :
ASPEK PENILAIAN
No Nama Sikap dan Laporan Laporan Asuhan Target Responsi Ujian Praktik TOTAL
Penampilan Pendahuluan Keperawatan Kompetensi, (20%) Klinik (15%)
Klinik 20 % (10%) (20%) Log Book (15%)
1
2
3
4
5
6

Preceptor

(..............................................)