FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : Umur : 15 Tahun Jenis Kelamin : Perempuan
Nn. O No.RM : 18288776
Nama Keluarga : Ny. S
Agama : Islam
Pekerjaan : belum bekerja
Alamat Kantor : - Telp : -
Alamat Rumah : Jl. Prima Raya Blok C No 11 RT 011/RW Telp : -
011
Diagnosa Medik : Abses Serebri
Datang ke RS Tanggal : 18-05-2022 Pukul : 19.00
Kendaraan : √ Ambulan, Mobil pribadi, Kendaraan lain :
B. Pengkajian
Keluhan Utama :
Pasien datang dengan keluhan tidak sadarkan diri sejak ± 3 hari yang lalu , terkadang pasien
mengeluh nyeri kepala, kejang (-), demam (-), mual muntah (+), Bab cair (-)

Riwayat Penyakit : Meningitis

Pengkajian Keperawatan Masalah Diagnosa Tindakan Keperawatan
Keperawatan
A = Airway √ Aktual √ Membersihkan jalan nafas
Bebas Resiko Memberikan posisi nyaman fowler/semi
√ Tidak bebas Bersihan jalan nafas fowler
Pangkal lidah jatuh  tidak efektif Mengajarkan teknik batuk efektif
Sputum  Melakukan pengisapan lendir
Darah  Memasang oro/naso faringeal airway
Spasme  Melakukan auskultasi paru secara
Benda asing  periodic
Suara nafas: Memberikan posisi miring mantap jika
 Normal  pasien tidak sadar
Stridor  Melakukan jaw thrust, chin lift
Tidak ada suara napas 
Lain-lain

B = Breathing √ Aktual √ Mengobservasi frekwensi, irama

Pola nafas: Resiko kedalaman suara nafas
Anpeu Dyspneu Pola nafas tidak Mengobservasi penggunaan otot bantu
Bradipneu Takhipneu efektif pernafasan
Orthopneu Memberikan posisi semi fowler jika
tidak ada kontra indikasi
Bunyi nafas: Memperhatikan pengembangan dinding
Aktual dada
√ Vesikuler Whezing
Resiko Melakukan fisioterapi dada jika tidak
Stridor Ronchi
Bersihan Jalan Nafas ada kontra indikasi
Irama Nafas:
√ Teratur Tidak √ Kolaborasi: pemeriksaan O2 dan
 Gagal nafas pemeriksaan AGD
teratur
 Henti nafas
Penggunaan otot Bantu
Nafas Lain-lain

Retraksi dada - Pemberian nasal kanul 4L

Cuping
Hidung
Jenis pernafasan :
Pernafasan dada :
Pernafasan perut
Lain-lain……
C = Circulation √ Aktual √ Mengawasi adanya perubahan warna
Akral : Resiko kulit
√ Hangat Dingin Perubahan perfusi √ Mengukur tanda-tanda vital
Pucat: √ Ya  Tidak jaringan perifer Mengkaji kekuatan nadi perifer
Cianosis: Ya √ Tidak Hipervolemia Mengkaji tanda-tanda dehidrasi
Pengisian Kapiler Hipovelemia Mengobservasi keseimbangan cairan
√ < 2 detik > 2 detik Perdarahan Meninggikan daerah yang cedera jika
Nadi : √ Teraba Tidak tidak ada kontraindikasi
teraba Memberikan cairan peroral jika
Tekanan darah 139/89mmHg memungkinkan
Perdarahan : Ya
√ Tidak Mengobservasi tanda-tanda adanya
Jika Ya……….cc kompartemen syndrom (nyeri lokal
daerah cedera, pucat, penurunan
Lokasi perdarahan (tidak ada) mobilitas, penurunan tekanan nadi,
Kelembaban kulit : nyeri bertambah saat digerakkan,
Lembab perubahan sensori/baal dan kesemutan
√ Kering Lain-lain…….
Turgor √ Normal Kurang
Lain-lain
Adanya riwayat kehilangan Aktual Mengkaji tanda-tanda dehidrasi
cairan dalam jumlah besar Resiko Mengkaji tanda-tanda vital, tingkat
( ) Diare, ( ) muntah, ( ) Volume cairan tubuh kesadaran
luka bakar () perdarahan kurang dari kebutuhan Memberikan cairan peroral jika masih
memungkinkan hingga 2000-2500 cc/hr
Akral : Memberikan cairanIntra Vena
Hangat Dingin
Memonitor perubahan turgor, membrane
Pucat: Ya Tidak mukosa dan kapilary refill
Cianosis: Ya Tidak Memonitor intake –output caitan setiap
Pengisian kapiler jam: pasang katetel dll
< 2 detik > 2 detik Menyiapkan alat-alat untuk pemasangan
Nadi : Teraba Tidak teraba CVP jika diperlukan
Tekanan darah: ……mmHg Memonitor CVP & perubahan nilai
Perdarahan: Ya Tidak elektrolit tubuh
Jika Ya……cc Kolaborasi:
Lokasi perdarahan…….. Melakukan infus dengan jarum yang
Kelembaban kulit: besar 2 line
Lembab Kering Menyiapkan pemberian tranfusi darah
Turgor: Normal Kurang jika penyebabnya perdarahan, koloid
Luas luka bakar …..%, jika darah transfusi susah didapat
Grade: Lain-lain……..
Penghitungan kebutuhan
caiaran luka bakar
4 mlxluas LB x kg BB
Lain-lain……
D = Disability Mengkaji karakteristik nyeri
√ Mengukur tanda-tanda vital
Tingkat kesadaran: somnolen Aktual √ Mengobservasi perubahan tingkat
Nilai GCS dewasa √ Resiko kesadaran
E: 2 M: 5 V: 1 = 8 Perubahan perfusi Meninggikan kepala 15-30 jika tidak ada
Pada anak : A V P U jaringan serebral kontra indikasi
Pupil  Normal, Mengobservasi kecukupan cairan
Respon cahaya +
Ukuran pupil: √ Isokor Kolaborasi:
An Isokir √ Pemberian oksigen
Diameter O1mm O 2 mm √ Pemasangan infuse
O 3 mm O 4 mm √ Monitor hasil AGD dan laporkan
Penilaian Ekstremitas hasilnya
Sensorik √ Ya Tidak Memberikan terapi sesuai indikasi
Motorik √ Ya  Tidak Lain-lain…….
Kekuatan otot/Skala Lovetts
Tangan kanan : 3
Tangan kiri : 3
Kaki kanan : 2
Kaki kiri : 2
Lain-lain
E = Exposure Nyeri (akut/kronis) √ Mengkaji karakteristik nyeri, gunakan
Adanya trauma pada daerah pendekatan PQRST
Adanya jejas/luka pada Mengajarkan teknik relaksasi
daerah Membatasi aktifitas yang meningkatkan
- Ukuran luas cm 2
intensitas nyeri
- Kedalam luka √ Kolaborasi untuk pemberian terapi
(√) analgetik, (√) oksigen (√) Infus
Lain-lain : (√) perekaman EKG
Sakit Kepala Lain-lain….
F. Fahrenheit (Suhu tubuh) √ Aktual √Mengobservasi suhu tubuh, TTV,
Suhu 36,6oC Resiko kesadaran, saturasi oksigen
Lamanya terpapar suhu Hyperthermia Membuka pakaian (mengaja privasi)
Panas/dingin - jam Melakukan penurunan suhu tubuh,
Riwayat pemakaian obat kompres dingin/evaporasi/selimut
Riwayat penyakit: pendingin (cooling banket)
Metabolik Mencukupi kebutuhan cairan peroral
Kehilangan cairan √ Memberikan oksigen sesuai dengan
Penyakit SSP instruksi
Lain-lain Meningitis √ Melakukan pengambilan darah untuk
pemeriksaan:
AGD elektrolit
Memberikan terapi anti piretik
√ Memberikan cairan melalui intra vena
√ Monitor TT, tingkat kesadaran, saturasi
oksigen, irama jantung
√ Melindungi pasien lingkungan yang
dingin
Membuka semua pakaian pasien yang
 basah
Melakukan penghangatan tubuh pasien
secara bertahap (1 oC/jam) dengan
selimut tebal/warm blanket
Mengkaji tanda-tanda cedera fisik akibat
cedera dingin: kulit melepuh, edema,
timbulnya bula/vesikel, menggigil
Menganjurkan pasien agar tidak
menggosok/menggaruk kulit yang
melepuh
Mengantisipasi jika tindakan dalast
gagal melakukan gastric lavage dengan
air hangat
( ) Memberikan cairan melalui intra vena
dengan cairan yang hangat
( ) Menyiapkan alat-alat intubasi jika
diperlukan
Lain-lain

PENGKAJIAN SECONDARY SURVEY

Keluhan (tanda dan gejala) :
- Kesadaran menurun, penggunaan otot bantu pernafasan, badan lemas
Obat-obatan yang terakhir dikonsumsi :
- Tidak ada
Makanan yang terakhir dikonsumsi :
- Pasien mengkonsumsi nasi dan sayuran
Penyakit yang diderita :
- Abses Serebri
Riwayat alergi :
- Keluarga mengatakan pasien tidak memiliki alergi makanan dan obat
Kronologis kejadian:
- Keluarga mengatakan 1 minggu sebelum masuk rumah sakit merasa nyeri kepala, tidak
mau makan dan minum lalu tidak sadarkan diri ± 3 hari yang lalu dan segera dilarikan ke
RSUD dr. Chasbullah Abdulmadjid Kota Bekasi
Riwayat penggunaan alkohol :
- Tidak ada
Riwayat penggunaan insulin :
- Tidak ada
Riwayat Uremia :
- Tidak ada
Riwayat Epilepsi :
- Tidak ada
Riwayat Overdosis :
- Tidak ada
 Tindakan Keperawatan dan Evaluasi

Form : Tindakan Keperawatan dan Evaluasi

Nama Pasien : An. O
No. Medikal Record : 18288776
Tanggal : 19-05-2022

Tindakan Evaluasi
Jam Paraf Jam Paraf
Keperawatan Keperawatan
S:-
Pemasangan Infus dan obat
O : pasien tampak tidak
19.05 diberikan lewat bolus 19.15
sadarkan diri
WIB Ceftriaxone 2x 1 gr WIB
A : Masalah belum teratasi
Omeprazole 2 x 20mg
P : Melanjutkan tindakan
S:
O : tekanan darah pasien normal
TD : 125/80mmHg
N : 67x/menit
RR : 24x/menit
19.15 Pemasangan Monitor tanda- 19.20
S : 36,0oC
WIB tanda vital WIB
SpO2 : 98%
A : Masalah teratasi sebagian
P : Melanjutkan pemberian obat
injeksi dan pemantauan tanda-
tanda vital pasien
S: -
O : pasien tampak menerima
19.35 Pemasangan oksigen nasal 19.45
oksigen dengan baik
WIB kanul 3 L/M WIB
A : Masalah teratasi sebagian
P : Melanjutkan tindakan
20.05 Pemasangan NGT 20.15 S:-
 O : pasien tampak menerima
NGT dengan baik
WIB WIB
A : Masalah teratasi sebagian
P : Melanjutkan Intervensi
Pemasangan kateter S: -
O:
- kandung kemih tampak
kosong
20.25 20.35
- jumlah urin keluar sekitar
WIB WIB
500cc, berwarna kuning
dengan bau khas amoniak
A: Masalah teratasi sebagian
P: Melanjutkan tindakan
Pemberian Obat diberikan
lewat bolus dan infus S:-
13.45 Meropenem 2x 1gr 14.00 O : Pasien tampak apatis
WIB Metidanole 3x 500g WIB A : Masalah teratasi sebagian
Dexamethasone 3x 4mg P : Melanjutkan tindakan
Citicoline 2x 250mg