SURAT PERNYATAAN

Bismillahirrohmanirrohim

Surat pernyataan kesiapan kegiatan pembelajaran pada masa pandemik (Covid-19) di

lingkungan STIKES Bani Saleh Tahun akademik 2021 / 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama Orang Tua / Wali : SUGIARTO

No. Hp : 085693673818

Alamat : Perum Taman Tridaya Indah Jalan Melati raya Blok E6 / No.11B

Orang tua / Wali atas nama

Nama anak : EGA OGIYAN PUTRI

NIM :

Jurusan / Prodi : KEPERAWAN NERS

Semester :1

Dengan ini *memberikan izin / tidak memberikan izin kepada anak saya untuk mengikuti
kegiatan pembelajaran Sistem Tatap Muka / Praktik Laboratorium / Praktik Klinik selama
masa New Normal. Dengan demikian kami bersedia dan diijinkan oleh orangtua ke kampus,
maka wajib mentaati:
1. Prosedur Protokol Kesehatan;
2. Mahasiswa hanya diijinkan dari rumah ke kampus dan begitu juga sebaliknya;
3. Selama Perjalanan Mahasiswa wajib menggunakan APD level 1
4. Jika mahasiswa mengabaikan ketentuan diatas, maka bersedia dikenakan sanksi.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bekasi , 11 November 2021

Orang tua / wali

( SUGIARTO )