ASUHAN KEPERAWATAN

Pengkajian diambil : Tgl. 19 Januari 2018 Pukul : 14.00 WIB

Nama Mahasiswa : Devy Silvia

I. PENGKAJIAN
I.1 IDENTITAS
I.1.1 KLIEN

Nama : Tn. U Tgl. Masuk RS : 17 Januari 2018

Umur : 62 Tahun Diagnosa : Ca Paru
Jenis Kelamin : Laki-laki No.M.R : 27.96.25
Suku/ Bangsa : Dayak
Agama : Kristen
Pekerjaan :-
Pendidikan : SD
Alamat : Jl. Sangkurun, Kuala Kurun

I.1.2 PENANGGUNG JAWAB

Nama : Ny. Y
Umur : 39 Tahun
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : SMA
Hubungan Keluarga : Anak Tn. U
Alamat : Jl. Sangkurun, Kuala Kurun

II. RIWAYAT PERAWATAN [NURSING HISTORY]

II.1 Keluhan Utama : Klien mengatakan nyeri dada menjalar ke pungung. Skala
nyeri 4 (0-10). Klien mengatakan sesak napas dan batuk berdahak. Klien mengeluh mual
dan kurang nafsu makan.

2.2 Riwayat penyakit

2.2.1 Riwayat penyakit sebelumnya :
Klien mengatakan sebelumnya tidak pernah dirawat di Rumah Sakit.
2.2.2 Riwayat penyakit sekarang :
Pada tanggal 17-01-2018 klien masuk dengan keluhan nyeri dada, TD : 130/90 mmHg, N :
88x/menit, RR : 23x/menit, S : 35,8˚C, tindakan yang dilakukan adalah pemeriksaan laboratorium, klien
terpasang RL 15 tpm dan diberikan inj. Meropenem 2x1 gr (IV). Setelah itu dirawat di ruang Gardenia
dengan keluhan saat pengkajian nyeri dada disebabkan karena adanya tumor pada paru, nyeri dirasakan
seperti ditusuk-tusuk, nyeri dirasakan di bagian dada menjalar ke punggung, skala nyeri yang dirasakan
4(0-10), nyeri dirasakan setiap saat.
2.2.3 Riwayat Kesehatan Keluarga :
Klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit keluarga.
 Genogram Keluarga 3 (Tiga) Generasi:

Keterangan :

: Perempuan

: Laki-laki

: Klien

: Tinggal dalam satu rumah

III. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

III.1 KEADAAN UMUM :
Kesadaran Compos Mentis, klien terbaring di tempat tidur, terpasang infus Asering drip
Aminophilin 1 A 15 tpm pada tangan kanan, terpasang oksigen Nasal Kanul 2 Liter, terpasang
kateter, tampak sesak, tampak gelisah, tampak pucat, tampak lemas, tampak batuk.
III.2 TANDA-TANDA VITAL
S : 36,7 OC N : 116 x / mnt T : 140/70 mmHg

√ Axilia √ Teratur √ Lengan Kiri

Rectal Tidak Teratur Lengan Kanan
Oral Kuat Berbaring
Lemah Duduk

RR : 32 x / mnt HR : x / mnt

Normal Teratur
Cyanosis Tidak Teratur
Cheynestoke
Kusmaul
Lainnya, sebutkan : Dyspnea

III.3 BODY SYSTEMS

III.3.1 PERNAPASAN [B1 : BREATHING]
a. Hidung
Polip Benda asing Deviasi
Sekret Patent
√ Lain-lain :
Keadaan Hidung Simetris tidak ada benda asing
.
b. Trakhea
Mukus Benda asing Peradangan
√ Lain-lain :
Keadaan Trakhea bersih tidak ada gangguan saat klien menelan

c. Bentuk Rongga Dada

Barrel chest (tong) Pigeon chest Funnel Chest
√ Lain-lain :
Keadaan bentuk rongga dada datar (Normal)

d. Type pernapasan
Normal Orthopnea Chyne Stokes
√ Dyspnea Cusmaul

e. Bunyi napas
√ Vesikuler Ronchi Crecels
Wheezing Rales
Lokasi : Seluruh bagian lapang dada
Keluhan Lain:
√ Batuk, sejak klien di rawat di rumah sakit
Berdarah, sejak ...........................
√ Sputum, sejak klien di rawat di rumah sakit
III.3.2 PENGINDRAAN
a. Mata
Penglijatan
Berkurang Kabur Ganda Buta

Gerakan bola mata : ....................

Visus : VOD
VOS
Sklera : √ Normal Ikterus Merah/hifema

Konjungtiva : √ Merah Muda Pucat/Anemis

Kornea : √ Bening Keruh
Alat Bantu :
Nyeri :
Keluhan lain :
b. Telinga
Pendengaran √ Normal Berkurang

Tinitus, sejak/saat : ..................

Otalgia, sejak/saat :
Otorhea, sejak ........ Warna: ................

Keseimbangan √ Normal Terganggu, sejak ...........

Alat bantu dengar, sejak/saat : ..................

Membran timpani : ................

c. Penghidu
Bentuk √ Simetris Asimetris
Lesi, lokasi : ..................
Patensi :
Obstruksi, lokasi: ................
Nyeri tekan sinus

Cavum masal, warna : Merah muda Integritas: Bersih

Septum masal : Deviasi Perporasi Perdarahan

III.3.3 KARDIOVASKULER [B2 : BLEEDING]

√ Nyeri dada : Ada, pada saat bernapas
Pusing Palpitasi Clubbing finger
Kram kai Letus Cordis - Cafilary Refill Time
Sakit kepala √ > 2 detik
< 2 detik

Suara jantung
√ Normal
Ada kelainan, sebutkan :
 Edema
Palpebra Extremitas atas Aseitas
Anasarka Extremitas bawah √ Tidak ada
Grade : +1

III.3.4 PERSYARAFAN
a. Tingkat kesadaran
√ Compos mentis Sopr Apatis
Koma Somnolent Gelisah

b. GCS
E : 4 (Spontan)
Klien membuka mata dengan nama panggilan
V : 5 (Berorientasi)
Klin dapat menjawab pertanyaan dengan jelas
M : 6 (Mengikutiperintah)
Klien dapat mengangkat badan sesuai dengan perintah dan keinginan

Total Nilai : 15 Compos Mentis / Sadar Penuh

Pupil √ Isokor Anisokor

Midriasis Meiosi

Refleks cahaya √ Kanan √ Positif Negatif

√ Kiri √ Positif Negatif

Vertigo Gelisah Kejang

Bingung Dysanhria Kesemutan
Pelo Aphasia Tremor

c. Penilaian fungsi syaraf cranial

Syaraf cranial I : Normal, Klien mampu membedakan bau
Syaraf cranial II : Normal, Klien dapat melihat perawat dan tidak menggunakan
kacamata
Syaraf cranial III : Normal, respon pupil baik, refleks pupil mengecil setelah dilakukan
pemeriksaan dengan Penlight
Syaraf cranial IV : Normal, tidak ada penglihatan ganda
Syaraf cranial V : Normal, Klien dapat mengunyak makanan
Syaraf cranial VI : Normal, Klien dapat menoleh ke arah samping
Syaraf cranial VII : Normal, wajah simetris kanan kiri, dapat merasakan rasa manis
Syaraf cranial VIII : Normal, Klien mampu mendengar dengan baik
Syaraf cranial IX : Normal, Klien dapat merasakan rasa pahit
Syaraf cranial X : Normal, refleks menelan baik dan dapat berbicara dengan jelas
Syaraf cranial XI : Normal, Klien dapat mengangkat bahunya ke atas dan memalingkan
kepala
Syaraf cranial XII : Normal, Klien dapat menyalurkan lidah ke depan dan menaiknya
kembali
d. Pemeriksaan sensorik dan motorik
 Fungsi Sensorik : Normal, Klien mampu mengggerakan otot mata dengan cara memejam
dan membuka
Fungsi Motorik : Normal, Klien mampu memberikan rangsangan saat di perintahkan
mengangkat salah satu bagian anggota tubuh.
e. Status refleks
Refleks tendon bagian dalam :
Klien mampu memberikan rangsangan saat di ketuk dibagian persendian kaki dan tangan
Refleks patologis :
Klien mampu merasakan rangsangan saat di sentuh dibagia telapak tangan dan kaki

III.3.5 PERKEMIHAN
1. Produksi : ± 1500 ml/24 Jam
2. Warna : Kuning Pekat
3. Bau : Normal, bau khas amoniak tidak terlalu menyengat
4. Pembedahan : Tidak ada
5. Masalah keluh : Tidak ada
Olguria Menetes Cystotonomi
Poliuria Nyeri Inkontinensi
a
Disuria Pans Nokturia
√ Terpasang keteter Sering Hematuria
Retensio

III.3.6 PENCERNAAN
1. Mulut dan gigi : Mukosa bibir klien tampak kering, gigi tidak lengkap
2. Tenggerokan : Klien dapat menelan makanan dan minum dengan baik tanpa ada
rasa sakit saat menelan dan tidak ada peradangan
3. Abdomen : Tidak ada nyeri tekan
4. Rectum / Anus : Tidak ada lesi, ulkus dan nodul sehingga saat BAB tidak ada rasa
nyeri
5. BAB : 2 x/hari
6. Konsistensi : Lembek
7. Masalah / keluhan :
.

Muntah, sejak Malabsorbsi √ Konstipasi

√ Mual, sejak masuk rumah Diare Obstipasi
sakit
Feses berdarah, sejak ....... Tidak terasa Wasir
Melena Haus Lendir
Sukar menelan Colostomi

Obat pencahar : Tidak Ya

Lavement : Tidak Ya

III.3.7 TULANG OTOT – KULIT (MUSKULOSKELETAL – INTEGUMEN)

1. Tulang dan otot
 a. Kekuatan : Uji kekuatan otot 5 5 5 5 kekuatan tulang dan otot normal, tidak
adanya gangguan pada ekstremitas
b. Pergerakan : Pergerakan terbatas
c. Bentuk tulang : Normal tidak ada fraktur tulang
d. Masalah / keluhan : Tidak ada

Kemampuan yang dinilai Ekstremitas Atas Ekstremitas bawah Tulang Belakang

 Tidak ada kelainan
 Patah tulang
 Peradangan
 Perlukaan Tidak ada Tidak ada Tidak ada
 Parese
 Paralise
 Hemiparese

2. Integumen
Kulit / integumen Rambut Kuku
1. Warna Coklat Hitam Putih

2. Turgor kembali > Baik

2/detik

3. Kebersihan Baik Baik Baik

4. Masalah/Keluhan Tidak ada Tidak ada Tidak ada

III.3.8 REPRODUKSI
1. Laki-laki
a. Penis : Tidak dikaji
b. Scrotom : Tidak dikaji
c. Testes : Tidak dikaji
d. Lainnya, sebutkan : Tidak dikaji

2. Perempuan
a. Vagina :
b. Urethra :
c. Payudara :
d. Axilia :
e. Siklus haid :
f. Lainnya, sebutkan :

III.3.9 POLA FUNGSI KESEHATAN

III.3.9.1Persepsi terhadap kesehatan dan penyakit :
 Tn. U mengatakan ingin cepat sembuh dan ingin cepat pulang ke rumah.

III.3.9.2Fungsi Kesehatan
No POLA FUNGSI KESEHATAN SEBELUM SAKIT KETIKA SAKIT
.
1. Nutrisi – Metabolisme
a. Frekuensi 3x/hari 3 x/sehari
b. Nafsu makan Baik Kurang Nafsu Makan
c. Jenis makanan Nasi, Sayur, Ikan (makanan rumah sakit)
(variasi)
d. Jenis minuman Air putih Air putih
e. Jumlah makanan 1 porsi 3 sendok
f. Jumlah minuman Tidak ada Tidak ada
g. Kebiasaan minum Saat haus Saat haus
h. Kebiasaan makan Tidak ada Sesuai waktu jadawal
makan di rumah sakit
i. Berat badan 51 kg 46 kg
j. Tinggi badan 165 cm 150 kg
k. Diit khusus Tidak ada Tidak ada

2. Pola tidur dan istirahat

a. Malam 6-7 Jam 5-6 Jam

b. Siang - -

c. Kebiasaan sebelum tidur Berdoa Berdoa

Keluhan : Klien mengatakan kurang nafsu makan

III.3.9.3Kognitif :
Orientasi terhadap tempat, waktu, orang baik klien/keluarga mengetahui tentang
penyakitnya.

III.3.9.4Persepsi diri/konsep diri :

Klien menyerahkan kesembuhannya dan mengikuti segala teri yang diberikan oleh
tenaga medis.

III.3.9.5Peran / berhubungan :
Hubungan klien dengan keluarga dan tenaga kesehatan baik.

III.3.9.6Koping – Toleransi streess :

Klien mengatakan kepada keluarga maupun perawat apabila ada sakit dan merasa
tidak nyaman.

III.3.9.7Nilai – Pola keyakinan :

 Klien beragama Kristen, klien sangat percaya dengan keyakinannya, dan
klien/keluarga menyerahkan proses kesembuhannya pada Tuhan Yang Maha Esa.

III.3.10 PSIKOSOSIAL – SPIRITUAL

Berkomunikasi
Bahasa Sehari-hari : Bahasa dayak dan bahasa Indonesia

Berbicara
√ Normal Gagap Parau
Tidak dapat menyampaikan Dengan isyarat Gelisah

Hubungan dengan keluarga : Baik

Hubungan dengan teman/ petugas kesehatan : Dapat berkomunikasi dengan baik

Expresi efek dan emosi

Senang Sedih Marah
Takut Mudah tersinggung √ Gelisah

Menjalankan ibadah : Setelah sakit dan dirawat, klien tidak dapat beribadah seperti
biasanya.

III.3.11 DATA PENUNJANG (Lab, Foto Rontgen, Pemeriksaan Diagnostik dll)

Hasil pemeriksaan laboratorium elektrolit Ny.Y pada tanggal 07 Desember 2017 :
Parameter Hasil Nilai Normal
3
WBC 47,37x10^ /uL (4,00-10,00)
RBC 4,29x10^6/uL (4,00-5,50)
HBG 11,9 g/dL (12,0-16,0)
PLT 477x10^3/uL (100-300)
Glukosa-sewaktu 86 mg/uL (<200)
Creatinin 0.76 mg/uL (0,7-1,5)
III.3.12 TERAPI & IMPLIKASI KEPERAWATAN
1. Inf. Asering drip Aminophilin 15 tpm, indikasi : mengobati beberapa penyakit pernapasan,
seperti asma, bronchitis, emfisema dan penyakit paru obstruktif kronis.
2. Meropenem 2x1 gr (IV), indikasi : mengobati infeksi gram positif dan gram negative,
aerobic dan anaerobic.
3. P/O Glyceryl Guaiacolate (Oral) 3x100 mg, indikasi : meredakan batuk dan melancarkan
pengeluaran dahak di saluran napas.
4. P/O Salbutamol 3x1 mg (Oral) : melebarkan saluran napas, sehingga diindikasikan untuk
asma dan penyakit paru obstruktif kronis.

Palangka Raya, 11 Desember 2017

Tanda Tangan Mahasiswa

Farihatun Nisa
 Inisial Pasien : Tn. U
No. Reg : 27.97.25
ANALISA DATA

Data Fokus
Masalah Kemungkinan Penyebab
(Subjektif dan Objektif)
DS : 1. Klien mengatakan sesak napas dan Pola nafas tidak efektif Kanker Paru
dada terasa berat 
Hipersekresi mucus, hyperplasia sel epitel
DO : 1. Klien tampak sesak napas 
2. Klien tampak pucat Saluran Obstruksi lumen saluran napas (total
3. Terpasang oksigen nasal kanul 2 partial)
Liter 
4. TD : 140/70 mmHg, N : Sesak
116x/menit, S : 36,7˚C, RR : 
32x/menit Pola napas tidak efektif

DS : 1. Klien mengatakan nyeri dada,

nyeri disebabkan karena adanya
tumor pada paru, nyeri dirasakan
seperti ditusuk-tusuk, nyeri
dirasakan dibagian dada menjalar
ke puggung, nyeri dirasakan setiap
saat

DO : 2. TD : 140/70 mmHg, N :
116x/menit, S : 36,7˚C, RR :
32x/menit

Inisial Pasien : Tn. U

 No. Reg : 27.97.25
ANALISA DATA

Data Fokus
Masalah Kemungkinan Penyebab
(Subjektif dan Objektif)
DO : 3. Hipervolemia Riway DM Tidak terkontrol

Sindrom Nefrotik

Hepatomegali, Kogesti paru, Abdomen ascites

Edema

Kelebihan asupan cairan
 Inisial Pasien : Ny. Y
No. Reg : 26.58.69
ANALISA DATA

Data Fokus
Masalah Kemungkinan Penyebab
(Subjektif dan Objektif)
DS : 1. Klien mengatakan nyeri ulu hati Gangguan rasa aman dan nyaman : Nyeri ulu Riway DM Tidak terkontrol
seperti ditusuk-tusuk dengan skala hati (Epigastris) 
nyeri 4 (sedang) saat melakukan Gasteritis
respirasi dan ekspirasi 
Peningkatan kadar asam lambung
DO : 1. Klien tampak meringis kesakitan, 
sambil menekan-nekan bagian ulu Asam lambung berdifusi dengan mukosa
hati dan abdomen, dan bibir 
tampak kering. Nyeri ulu hati
2. Hasil pemeriksaan TTV
TD : 170/90 mm/Hg
N : 78 x/mnt
S : 35 oC
RR : 26 x/mnt
 Inisial Pasien : Ny. Y
No. Reg : 26. 58.69

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWANAN SESUAI PRIORITAS

1. Pola nafas tidak efektif tidak efektif berhubungan dengan gangguan perfusi serebral yang
ditandai dengan :
DS : Klien mengatakan sesak nafas dan terkadang batuk-batuk, sejak masuk rumah sakit
DO: Klien tampak lemah dan berkeringat dingin.
Auskultasi paru terdengar ronci +/+ dan rales +/+
Frekuensi pernafasan meninggat (cepat dan dangkal)
Hasil pemeriksaan TTV :
TD : 170/90 mm/Hg
N : 78 x/mnt
S : 35 oC
RR : 26 x/mnt

2. Hipervolemia berhubungan dengan sindrom nefrotik (kerusakan ginjal) yang ditandai dengan :
DS : Klien mengatakan sesak nafas
DO : Klien mengatakan bengkak (Edema) di bagian ekstermitas atas (Tangan) dengan grade 1+
Terdapat suara nafas tambahan
Abdomen membuncit (ascites)
Hasil pemeriksaan TTV
TTV :
TD : 170/90 mm/Hg
N : 78 x/mnt
S : 35 oC
RR : 26 x/mnt

3. Gangguan rasa aman dan nyaman (Nyeri ulu hati) berhubungan dengan gasteritis (Peningkatan
asam lambung) yang ditandai dengan :
DS : Klien mengatakan nyeri ulu hati seperti ditusuk-tusuk dengan skala nyeri 4 (sedang) saat
melakukan respirasi dan ekspirasi
DO : Klien tampak meringis kesakitan, sambil menekan-nekan bagian ulu hati dan abdomen
Bibir tampak kering.
Hasil pemeriksaan TTV
TD : 170/90 mm/Hg
N : 78 x/mnt
S : 35 oC
RR : 26 x/mnt
 Inisial Pasien : Ny. Y
No. Reg : 26. 58.69
RENCANA KEPERAWATAN
No Nomor Diagnosa Tujuan / kriteria
Tanggal Rencana Tindakan Rasional
. Keperawatan Hasil
1 11-12-2017 1. Pola nafas tidak efektif tidak Tujuan : 1. Kaji tingkat frekuensi 1. Agar mengetahuai
efektif berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan pola nafas klien frekuensi pola nafas
gangguan perfusi serebral keperawatan 3x24 jam diharapkan 2. Observasi tanda-tanda 2. Agar mengetahuai
yang ditandai dengan : pola nafas tidak efektif dapat teratasi vital perkembangan tanda-
DS : dengan : tanda vital klien
a. Klien mengatakan sesak Kriteria hasil : 3. Bantu klien dengan 3. Agar mengurangi rasa
nafas dan terkadang 1. Klien dapat mengatakan tidak posisi duduk atau sesak nafas yaitu
batuk-batuk, sejak terasa atau berkurang rasa sesak semifowler saat sesat merenggangkan otot
masuk rumah sakit nafasnya. nafas dada
DO: 2. Frekuensi pola nafas klien 4. Agar mengurangi rasa
a. Klien tampak lemah dan normal 4. Ajarkan klien relaxsasi sesak nafas dan
berkeringat dingin. 3. Hasil pemeriksaan TTV normal dan teknik nafas dalam menstimulus rasa
b. Auskultasi paru TD : 120/90 mm/Hg sesak
terdengar ronci +/+ dan N : 60 x/mnt 5. Agar melonggrakan
rales +/+ S : 36oC 5. Berikan terapi oksigen pergerakan otot dada
c. Frekuensi pernafasan RR : 20 x/mnt saat respirasi dan
meninggat (cepat dan ekspirasi pernafasan
dangkal) 6. Agar dapat
d. Hasil pemeriksaan TTV : 6. Kolaborasi dengan mengurangi rasa sesak
TD : 170/90 mm/Hg dokter dalam pemberian saat reespirasi dan
N : 78 x/mnt obat ekspirasi dengan
S : 35 oC menggunakan obat
RR : 26 x/mnt farmakologik

Inisial Pasien : Ny. Y

 No. Reg : 26. 58.69
RENCANA KEPERAWATAN
No Nomor Diagnosa Tujuan / kriteria
Tanggal Rencana Tindakan Rasional
. Keperawatan Hasil
2 11-12-2017 2. Hipervolemia berhubungan Tujuan : 1. Kaji tingkat 1. Agar mengetahuai
dengan sindrom nefrotik Setelah dilakukan tindakan keperawatan frekuensi grade frekuensi grade piting
(kerusakan ginjal) yang 3x24 jam diharapkan hipervolemia dapat piting edema edema
ditandai dengan : teratasi dengan : 2. Observasi tanda- 2. Agar mengetahuai
DS : Kriteria hasil : tanda vital perkembangan tanda-
a. Klien mengatakan sesak 1. Edema pada ekstermitas atas dengan tanda vital klien
nafas grade 0+ 3. Bantu klien dengan 3. Agar mengurangi rasa
DO : 2. Bentuk abdomen datar (Normal) pergerakan sakit pada edema
a. Klien mengatakan 3. Hasil pemeriksaan TTV normal mobilisasi pada extermitas atas
bengkak (Edema) di TD : 120/90 mm/Hg extermitas atas
bagian ekstermitas atas N : 60 x/mnt 4. Ajarkan klien dan 4. Agar kadar
(Tangan) dengan grade S : 36oC keluarga agar keseimbagan cairan
1+ RR : 20 x/mnt menjaga asupan tidak semakin
b. Terdapat suara nafas input makanan dan bertamabah
tambahan minuman terbatasi
c. Abdomen membuncit 5. Kolaborasi dengan 5. Agar dapat
(ascites) dokter dalam mengurangi rasa
d. Hasil pemeriksaan TTV pemberian obat kembung atau buncit
TTV : (ascites) di abdomen
TD : 170/90 mm/Hg dengan menggunakan
N : 78 x/mnt obat farmakologik
S : 35 oC
RR : 26 x/mnt

Inisial Pasien : Ny. Y

No. Reg : 26. 58.69
 RENCANA KEPERAWATAN
No Nomor Diagnosa Tujuan / kriteria
Tanggal Rencana Tindakan Rasional
. Keperawatan Hasil
3 11-12-2017 3. Gangguan rasa aman dan Tujuan : 1. Kaji tingkat 1. Agar mengetahuai
nyaman (Nyeri ulu hati) Setelah dilakukan tindakan keperawatan frekuensi skala frekuensi skala nyeri
berhubungan dengan 3x24 jam diharapkan gangguan rasa aman nyeri
gasteritis (Peningkatan asam dan nyaman (nyeri ulu hati) dapat teratasi 2. Observasi tanda- 2. Agar mengetahuai
lambung) yang ditandai dengan : tanda vital perkembangan tanda-
dengan : Kriteria hasil : tanda vital klien
DS : 1. Ekspresi wajah klien tenang 3. Bantu klien dengan 3. Agar mengurangi rasa
a. Klien mengatakan nyeri 2. Klien dapat mengatakan tidak terasa posisi duduk atau sesak nafas yaitu
ulu hati seperti ditusuk- atau berkurang rasa nyeri di bagian semifowler saat merenggangkan otot
tusuk dengan skala nyeri ulu hati nyeri dada dan rasa aman
4 (sedang) saat 3. Skala nyeri ringan-tidak ada dan nyaman
melakukan respirasi dan 4. Hasil pemeriksaan TTV normal 4. Ajarkan klien 4. Agar mengurangi rasa
ekspirasi TD : 120/90 mm/Hg stimulus nyeri ulu hati dan
DO : N : 60 x/mnt mekanisme dalam menstimulus rasa
a. Klien tampak meringis S : 36oC mengatasi nyeri munculnya nyeri
kesakitan, sambil RR : 20 x/mnt 5. Kolaborasi dengan 5. Agar dapat
menekan-nekan bagian dokter dalam mengurangi rasa nyeri
ulu hati dan abdomen pemberian obat ulu hati dengan
b. Bibir tampak kering. analgetik menggunakan obat
c. Hasil pemeriksaan TTV farmakologik
TD : 170/90 mm/Hg
N : 78 x/mnt
S : 35 oC
RR : 26 x/mnt

Inisial Pasien : Ny. Y

No. Reg : 26.58.69
 PELAKSANAAN KEPERAWATAN (IMPLEMENTASI)
Paraf / Nama
No Pelaksanaan / Tindakan
Tanggal/jam No DX Evaluasi Tindakan / Respon Klien Perawat
. Keperawatan
mahasiswa
1 12-12-2017 1. Pola nafas tidak efektif tidak 1. Mengkaji tingkat 1. Klien mengatakan rasa sesak nafas saat
08.00 efektif berhubungan dengan frekuensi pola nafas klien bernafas (repirasi dan ekspirasi),
s/d gangguan perfusi serebral pernafasan dangkal dan cepat
14.00 WIB yang ditandai dengan : 2. Mengobservasi tanda- 2. Hasil pemeriksaan :
DS : tanda vital TD : 160/90 mm/Hg S : 36oC
a. Klien mengatakan sesak N : 56 x/mnt RR : 25 x/mnt
nafas dan terkadang 3. Membantu klien dengan 3. Klien dapat berposisi fowler atau
batuk-batuk, sejak posisi fowler atau semifowler tanpa bantuan orang sekitar
masuk rumah sakit semifowler saat sesat
DO: nafas
b. Klien tampak lemah dan 4. Mengedukasikan klien 4. Klien tampak kooperatif dan melakukan
berkeringat dingin. relaxsasi dan teknik nafas terapi relaxsasi dan teknik nafas dalam
c. Auskultasi paru terdengar dalam dengan baik
ronci +/+ dan rales +/+ 5. Memberikan terapi 5. Klien tampak enggan menggunakan
d. Frekuensi pernafasan oksigen oksigen karena dipakai sesekali nafas
meninggat (cepat dan terasa sesak sekali
dangkal) 6. Mengkolaborasi dengan 6. Klien dapat meminum obat dengan baik
e. Hasil pemeriksaan TTV : dokter dalam pemberian tanpa ada gejala alergik yang ditimbulkan
TD : 170/90 mm/Hg obat : Injeksi keterolak 3
N : 78 x/mnt mg (3x1), oral salbutamol
S : 35 oC (3x2), amlodipine (2x1),
RR : 26 x/mnt OBH syp (3x30cc), GG
(1x100cc).
 Inisial Pasien : Ny.Y
No. Reg : 26.58.69

PELAKSANAAN KEPERAWATAN (IMPLEMENTASI)

Paraf / Nama
No Pelaksanaan / Tindakan
Tanggal/jam No DX Evaluasi Tindakan / Respon Klien Perawat
. Keperawatan
mahasiswa
2 12-12-2017 2. Hipervolemia berhubungan 1. Mengkaji tingkat 1. Klien mengatakan bengkak di bagian
08.00 dengan sindrom nefrotik frekuensi grade piting ekstermitas atas dengan grade piting
s/d (kerusakan ginjal) yang edema edema 1+/2+
14.00 WIB ditandai dengan : 2. Mengobservasi tanda- 2. Hasil pemeriksaan :
DS : tanda vital TD : 160/90 mm/Hg S : 36oC
a. Klien mengatakan sesak N : 56 x/mnt RR : 25 x/mnt
nafas 3. Membantu klien dengan 3. Klien tampak kooperatif dalam melakukan
DO : pergerakan mobilisasi pergerakan mobilisasi
b. Klien mengatakan pada extermitas atas
bengkak (Edema) di 4. Mengedukasikan klien 4. Klien dan keluarga tampak kooperatif dan
bagian ekstermitas atas dan keluarga agar melakukan perintah dengan baik
(Tangan) dengan grade 1+ menjaga asupan input
c. Terdapat suara nafas makanan dan minuman
tambahan terbatasi
d. Abdomen membuncit 5. Mengkolaborasi dengan 5. Klien dapat meminum obat dengan baik
(ascites) dokter dalam pemberian tanpa ada gejala alergik yang ditimbulkan
e. Hasil pemeriksaan TTV obat antibiotik/analgetik.
TTV : Injeksi meropenen (2x1),
TD : 170/90 mm/Hg Keterolac (3 mg). Oral
N : 78 x/mnt herbeser (100 mg),
S : 35 oC Betahistin 12 mg (3x1),
RR : 26 x/mnt
 Inisial Pasien : Ny.Y
No. Reg : 26.58.69

PELAKSANAAN KEPERAWATAN (IMPLEMENTASI)

Paraf / Nama
No Pelaksanaan / Tindakan
Tanggal/jam No DX Evaluasi Tindakan / Respon Klien Perawat
. Keperawatan
mahasiswa
3 12-12-2017 3. Gangguan rasa aman dan 1. Mengkaji tingkat frekuensi 1. Klien mengatakan rasa nyeri ulu hati
08.00 nyaman (Nyeri ulu hati) skala nyeri masih terasa
s/d berhubungan dengan 2. Mengobservasi tanda-tanda 2. Hasil pemeriksaan :
14.00 WIB gasteritis (Peningkatan asam vital TD : 160/90 mm/Hg S : 36oC
lambung) yang ditandai N : 56 x/mnt RR : 25 x/mnt
dengan : 3. Membantu klien dengan 3. Klien dapat berposisi fowler atau
DS : posisi duduk atau semifowler tanpa bantuan orang sekitar
a. Klien mengatakan nyeri semifowler saat nyeri
ulu hati seperti ditusuk- 4. Mengedukasikan klien 4. Klien tampak kooperatif dan melakukan
tusuk dengan skala nyeri stimulus mekanisme dalam terapi mekanisme dalam mengatasi dengan
4 (sedang) saat mengatasi nyeri baik
melakukan respirasi dan 5. Mengkolaborasi dengan 5. Klien dapat meminum obat dengan baik
ekspirasi dokter dalam pemberian tanpa ada gejala alergik yang ditimbulkan
DO : obat analgetik. Injeksi
a. Klien tampak meringis omeprozole mp 62,5,
kesakitan, sambil ranitidin (2x1),
menekan-nekan bagian mecobalamin (2x1). Oral
ulu hati dan abdomen primperan (3x1), Curcuma
b. Bibir tampak kering. (3x1), Gentamisin syp
c. Hasil pemeriksaan TTV (4x1), Ketocid (3x1)
TD : 170/90 mm/Hg
N : 78 x/mnt
S : 35 oC
RR : 26 x/mnt
 Inisial Pasien : Ny. Y
No. Reg : 26.58.69

PELAKSANAAN KEPERAWATAN (IMPLEMENTASI)

d. Hasil pemeriksaan TTV : dokter dalam pemberian tanpa ada gejala alergik yang ditimbulkan
TD : 170/90 mm/Hg obat : Injeksi keterolak 3
N : 78 x/mnt mg (3x1), oral salbutamol
S : 35 oC (3x2), amlodipine (2x1),
RR : 26 x/mnt OBH syp (3x30cc), GG
(1x100cc).

Inisial Pasien : Ny.Y

No. Reg : 26.58.69
 PELAKSANAAN KEPERAWATAN (IMPLEMENTASI)
Paraf / Nama
No Pelaksanaan / Tindakan
Tanggal/jam No DX Evaluasi Tindakan / Respon Klien Perawat
. Keperawatan
mahasiswa
2 13-12-2017 2. Hipervolemia berhubungan 1. Mengkaji tingkat 1. Klien mengatakan bengkak di bagian
08.00 dengan sindrom nefrotik frekuensi grade piting ekstermitas atas dengan grade piting
s/d (kerusakan ginjal) yang edema edema 2+
14.00 WIB ditandai dengan :
DS : 2. Mengobservasi tanda- 2. Hasil pemeriksaan :
a. Klien mengatakan sesak tanda vital TD : 160/90 mm/Hg S : 35,5oC
nafas N : 56 x/mnt RR : 24 x/mnt
DO : 3. Membantu klien dengan 3. Klien tampak kooperatif dalam melakukan
a. Klien mengatakan pergerakan mobilisasi pergerakan mobilisasi
bengkak (Edema) di pada extermitas atas
bagian ekstermitas atas 4. Mengedukasikan klien 4. Klien dan keluarga tampak kooperatif dan
(Tangan) dengan grade 1+ dan keluarga agar melakukan perintah dengan baik
b. Terdapat suara nafas menjaga asupan input
tambahan makanan dan minuman
c. Abdomen membuncit terbatasi
(ascites) 5. Mengkolaborasi dengan 5. Klien dapat meminum obat dengan baik
d. Hasil pemeriksaan TTV dokter dalam pemberian tanpa ada gejala alergik yang ditimbulkan
TTV : obat antibiotik/analgetik.
TD : 170/90 mm/Hg Injeksi meropenen (2x1),
N : 78 x/mnt Keterolac (3 mg). Oral
S : 35 oC herbeser (100 mg),
RR : 26 x/mnt Betahistin 12 mg (3x1),
 Inisial Pasien : Ny.Y
No. Reg : 26.58.69

PELAKSANAAN KEPERAWATAN (IMPLEMENTASI)

Paraf / Nama
No Pelaksanaan / Tindakan
Tanggal/jam No DX Evaluasi Tindakan / Respon Klien Perawat
. Keperawatan
mahasiswa
3 13-12-2017 3. Gangguan rasa aman dan 1. Mengkaji tingkat frekuensi 1. Klien mengatakan rasa nyeri ulu hati
08.00 nyaman (Nyeri ulu hati) skala nyeri masih terasa
s/d berhubungan dengan 2. Mengobservasi tanda-tanda 2. Hasil pemeriksaan :
14.00 WIB gasteritis (Peningkatan asam vital TD : 160/90 mm/Hg S : 35,5oC
lambung) yang ditandai N : 56 x/mnt RR : 24 x/mnt
dengan : 3. Membantu klien dengan 3. Klien dapat berposisi fowler atau
DS : posisi duduk atau semifowler tanpa bantuan orang sekitar
a. Klien mengatakan nyeri semifowler saat nyeri
ulu hati seperti ditusuk- 4. Mengedukasikan klien 4. Klien tampak kooperatif dan melakukan
tusuk dengan skala nyeri stimulus mekanisme dalam terapi mekanisme dalam mengatasi dengan
4 (sedang) saat mengatasi nyeri baik
melakukan respirasi dan 5. Mengkolaborasi dengan 5. Klien dapat meminum obat dengan baik
ekspirasi dokter dalam pemberian tanpa ada gejala alergik yang ditimbulkan
DO : obat analgetik. Injeksi
a. Klien tampak meringis omeprozole mp 62,5,
kesakitan, sambil ranitidin (2x1),
menekan-nekan bagian mecobalamin (2x1). Oral
ulu hati dan abdomen primperan (3x1), Curcuma
b. Bibir tampak kering. (3x1), Gentamisin syp
c. Hasil pemeriksaan TTV (4x1), Ketocid (3x1)
TD : 170/90 mm/Hg
N : 78 x/mnt
S : 35 oC
RR : 26 x/mnt

Inisial Pasien : Ny. Y

 No. Reg : 26.58.69

PELAKSANAAN KEPERAWATAN (IMPLEMENTASI)

dangkal) 6. Mengkolaborasi dengan 6. Klien dapat meminum obat dengan baik
d. Hasil pemeriksaan TTV : dokter dalam pemberian tanpa ada gejala alergik yang ditimbulkan
TD : 170/90 mm/Hg obat : Injeksi keterolak 3
N : 78 x/mnt mg (3x1), oral salbutamol
S : 35 oC (3x2), amlodipine (2x1),
RR : 26 x/mnt OBH syp (3x30cc), GG
(1x100cc).
 Inisial Pasien : Ny.Y
No. Reg : 26.58.69

PELAKSANAAN KEPERAWATAN (IMPLEMENTASI)

Paraf / Nama
No Pelaksanaan / Tindakan
Tanggal/jam No DX Evaluasi Tindakan / Respon Klien Perawat
. Keperawatan
mahasiswa
2 14-12-2017 2. Hipervolemia berhubungan 1. Mengkaji tingkat 1. Klien mengatakan bengkak di bagian
08.00 dengan sindrom nefrotik frekuensi grade piting ekstermitas atas dengan grade piting
s/d (kerusakan ginjal) yang edema edema 2+
14.00 WIB ditandai dengan :
DS : 2. Mengobservasi tanda- 2. Hasil pemeriksaan :
a. Klien mengatakan sesak tanda vital TD : 160/90 mm/Hg S : 35oC
nafas N : 54 x/mnt RR : 27 x/mnt
DO : 3. Membantu klien dengan 3. Klien tampak kooperatif dalam melakukan
a. Klien mengatakan pergerakan mobilisasi pergerakan mobilisasi
bengkak (Edema) di pada extermitas atas
bagian ekstermitas atas 4. Mengedukasikan klien 4. Klien dan keluarga tampak kooperatif dan
(Tangan) dengan grade 1+ dan keluarga agar melakukan perintah dengan baik
b. Terdapat suara nafas menjaga asupan input
tambahan makanan dan minuman
c. Abdomen membuncit terbatasi
(ascites) 5. Mengkolaborasi dengan 5. Klien dapat meminum obat dengan baik
d. Hasil pemeriksaan TTV dokter dalam pemberian tanpa ada gejala alergik yang ditimbulkan
TTV : obat antibiotik/analgetik.
TD : 170/90 mm/Hg Injeksi meropenen (2x1),
N : 78 x/mnt Keterolac (3 mg). Oral
S : 35 oC herbeser (100 mg),
RR : 26 x/mnt Betahistin 12 mg (3x1),
 Inisial Pasien : Ny.Y
No. Reg : 26.58.69

PELAKSANAAN KEPERAWATAN (IMPLEMENTASI)

Paraf / Nama
No Pelaksanaan / Tindakan
Tanggal/jam No DX Evaluasi Tindakan / Respon Klien Perawat
. Keperawatan
mahasiswa
3 14-12-2017 3. Gangguan rasa aman dan 1. Mengkaji tingkat frekuensi 1. Klien mengatakan rasa nyeri ulu hati
08.00 nyaman (Nyeri ulu hati) skala nyeri masih terasa
s/d berhubungan dengan 2. Mengobservasi tanda-tanda 2. Hasil pemeriksaan :
14.00 WIB gasteritis (Peningkatan asam vital TD : 160/90 mm/Hg S : 35oC
lambung) yang ditandai N : 54 x/mnt RR : 27 x/mnt
dengan : 3. Membantu klien dengan 3. Klien dapat berposisi fowler atau
DS : posisi duduk atau semifowler tanpa bantuan orang sekitar
a. Klien mengatakan nyeri semifowler saat nyeri
ulu hati seperti ditusuk- 4. Mengedukasikan klien 4. Klien tampak kooperatif dan melakukan
tusuk dengan skala nyeri stimulus mekanisme dalam terapi mekanisme dalam mengatasi dengan
4 (sedang) saat mengatasi nyeri baik
melakukan respirasi dan 5. Mengkolaborasi dengan 5. Klien dapat meminum obat dengan baik
ekspirasi dokter dalam pemberian tanpa ada gejala alergik yang ditimbulkan
DO : obat analgetik. Injeksi
a. Klien tampak meringis omeprozole mp 62,5,
kesakitan, sambil ranitidin (2x1),
menekan-nekan bagian mecobalamin (2x1). Oral
ulu hati dan abdomen primperan (3x1), Curcuma
b. Bibir tampak kering. (3x1), Gentamisin syp
c. Hasil pemeriksaan TTV (4x1), Ketocid (3x1)
TD : 170/90 mm/Hg
N : 78 x/mnt
S : 35 oC
RR : 26 x/mnt

Inisial Pasien : Ny.Y

 No. Reg : 26.58.69
CATATAN PERKEMBANGAN
Paraf/
Tanggal/Ja Nama
No Nomor Diagnosa Keperawatan Catatan Perkembangan (S.O.A.P/S.O.A.P.I.E.R)
m Perawat
Mahasiswa
1 12-12-2017 1. Pola nafas tidak efektif tidak efektif S : Klien mengatakan sesak nafas seperti tertimpa beban berat
08.00 berhubungan dengan gangguan perfusi Saat bernafas Normal (repirasi dan ekspirasi)
s/d serebral yang ditandai dengan :
14.00 WIB DS : O : Frekuensi nafas meningkat, cepat dan dangkal
a. Klien mengatakan sesak nafas dan Hasil pemeriksaan TTV :
terkadang batuk-batuk, sejak masuk TD : 160/90 mm/Hg S : 36oC N : 56 x/mn RR : 25x/mnt
rumah sakit
DO: A : Masalah belum teratasi
a. Klien tampak lemah dan berkeringat Muncul Analisa baru : NIDDM + Nefropati DM + Hipertensi +
dingin. Hiperkolestrol + Hipertrigliserida
b. Auskultasi paru terdengar ronci +/+
dan rales +/+ P : Lanjutkan intervensi 1-6
c. Frekuensi pernafasan meninggat (cepat Kolaborasi dengan ahli gizi : Diet DM ureum, rendah garam,
rendah lemak
dan dangkal)
d. Hasil pemeriksaan TTV :
TD : 170/90 mm/Hg
N : 78 x/mnt
S : 35 oC
RR : 26 x/mnt

Inisial Pasien : Ny.Y

 No. Reg : 26.58.69
CATATAN PERKEMBANGAN

Inisial Pasien : Ny.Y

No. Reg : 26.58.69
 CATATAN PERKEMBANGAN
Paraf/ Nama
Tanggal/Ja
No Nomor Diagnosa Keperawatan Catatan Perkembangan (S.O.A.P/S.O.A.P.I.E.R) Perawat
m
Mahasiswa
3. Gangguan rasa aman dan nyaman (Nyeri S : Klien mengatakam nyeri ulu hati seperti ditusuk-tusuk dengan skala
3 12-12-2017
ulu hati) berhubungan dengan gasteritis sedang
08.00
(Peningkatan asam lambung) yang Normal (repirasi dan ekspirasi)
s/d
ditandai dengan :
14.00 WIB
DS : O: Frekuensi nafas meningkat, cepat dan dangkal
a. Klien mengatakan nyeri ulu hati Hasil pemeriksaan TTV :
seperti ditusuk-tusuk dengan skala TD : 160/90 mm/Hg S : 36oC N : 56 x/mn RR : 25x/mnt
nyeri 4 (sedang) saat melakukan
respirasi dan ekspirasi A : Masalah belum teratasi
DO : Muncul Analisa baru : NIDDM + Nefropati DM + Hipertensi +
a. Klien tampak meringis kesakitan, Hiperkolestrol + Hipertrigliserida
sambil menekan-nekan bagian ulu hati
dan abdomen P: Lanjutkan intervensi 1-5
b. Bibir tampak kering. Kolaborasi dengan ahli gizi : Diet DM ureum, rendah garam,
rendah lemak
c. Hasil pemeriksaan TTV
TD : 170/90 mm/Hg
N : 78 x/mnt
S : 35 oC
RR : 26 x/mnt

Inisial Pasien : Ny.Y

No. Reg : 26.58.69
CATATAN PERKEMBANGAN
 Paraf/
Tanggal/Ja Nama
No Nomor Diagnosa Keperawatan Catatan Perkembangan (S.O.A.P/S.O.A.P.I.E.R)
m Perawat
Mahasiswa
1 13-12-2017 1. Pola nafas tidak efektif tidak efektif S : Klien mengatakam sesak nafas seperti tertimpa beban berat saat
08.00 berhubungan dengan gangguan perfusi bernafas normal (repirasi dan ekspirasi)
s/d serebral yang ditandai dengan :
14.00 WIB DS : O : Frekuensi nafas menurun sedikit, agak cepat dan agak dangkal
a. Klien mengatakan sesak nafas dan Hasil pemeriksaan TTV :
terkadang batuk-batuk, sejak masuk TD : 160/90 mm/Hg S : 35,5oC N : 56 x/mnt RR : 24x/mnt
rumah sakit
DO: Hasil pemeriksaan X F.Thoraks PA Ny. Y pada tanggal 12 Desember
a. Klien tampak lemah dan berkeringat 2017 :
dingin. 1. kardiomegali (LVH) dengan edema paru – CHF
b. Auskultasi paru terdengar ronci +/+ 2. kemungkinan ada effusi pleura dupleks
dan rales +/+ 3. bronchopneumonia dupleks
c. Frekuensi pernafasan meninggat (cepat
dan dangkal) A : Masalah belum teratasi
Muncul Analisa baru : Hipoalbumine + Hepatitis B + CKD +
d. Hasil pemeriksaan TTV :
NIDDM + Nefropati DM + Hipertensi + Hiperkolestrol +
TD : 170/90 mm/Hg
Hipertrigliserida
N : 78 x/mnt
S : 35 oC
P : Lanjutkan intervensi 1-6
RR : 26 x/mn Kolaborasi dengan ahli gizi : Diet DM ureum, rendah garam, rendah
lemak.
Kolaborasi dengan dokter : Human albumin 20% / 100cc dengan
premed furusemid lamp, vipulbumn (3x2), glurenorm, konsul
UCT-B20, Cendesartan 8 mg

Inisial Pasien : Ny.Y

No. Reg : 26.58.69
CATATAN PERKEMBANGAN
 Paraf/
Tanggal/Ja Nama
No Nomor Diagnosa Keperawatan Catatan Perkembangan (S.O.A.P/S.O.A.P.I.E.R)
m Perawat
Mahasiswa
2 13-12-2017 2. Hipervolemia berhubungan dengan S : Klien mengatakan perut merasa kembung
08.00 sindrom nefrotik (kerusakan ginjal) yang
s/d ditandai dengan : O : Abdomen membuncit (ascites)
14.00 WIB DS : Piting edema grade 2+
a. Klien mengatakan sesak nafas Hasil pemeriksaan TTV :
DO : TD : 160/90 mm/Hg S : 35,5oC N : 56 x/mnt RR : 24x/mnt
a. Klien mengatakan bengkak (Edema)
di bagian ekstermitas atas (Tangan) Hasil pemeriksaan laboratorium Ny. Y pada tanggal 12 Desember 2017 :
dengan grade 1+ Parameter Hasil Nilai Normal
b. Terdapat suara nafas tambahan Glukosa Puasa 247 mg/dl 65-110 mg/dl
c. Abdomen membuncit (ascites) Glukosa 2 jam PP 231 mg/dl <140 mg/dl
d. Hasil pemeriksaan TTV Ureum 97 mg/dl 21-53 mg/dl
TTV : Kreatinin 6,19 md/dl 0,17-1,5 mg/dl
Albumin 2,50 g/dl 3,5 -5,5 g/dl
TD : 170/90 mm/Hg
N : 78 x/mnt Hasil pemeriksaan immunologi Ny. Y pada tanggal 12 Desember 2017 :
S : 35 oC Parameter Hasil Nilai Normal
RR : 26 x/mnt HBs Ag (Antigen) Positif Negatif

Hasil pemeriksaan urologi Ny. Y pada tanggal 12 Desember 2017 :

Parameter Hasil Nilai Normal
Warna Kuning Kuning
Kejernihan Keruh Jernih
Berat jenis 1.015 1000-1,030
PH 5 5,0-9.0
Leukosit 100 leu/ul < 25 leu/ul
Nitrat Negatif Negatif
Protein 500 mg/dl < 25 mg/dl
Glukosa 300 mg/dl <50 mg/dl
Keton Negatif Negatif
Urobilinogen Normal 0
Bilirubin Negatif 0
 Darah 250 ery/ul <10 ery/ul
Epitel skuamous Postif +/Pos
Leukosit Banyak sel <5 / Ip 40x
Eritrosit Banyak sel <3 / Ip 40x
Jamur Postif + Negatif
Bakteri Postif ++ Negatif / Po 1
Kristal Non Patologia Negatif Negatif
Kristal patologis Negatif Negatif
Silinder hialin Postif Positif
Silinder butir Positif Positif

A : Masalah belum teratasi

Muncul Analisa baru : Hipoalbumine + Hepatitis B + CKD +
NIDDM + Nefropati DM + Hipertensi + Hiperkolestrol +
Hipertrigliserida

P : Lanjutkan intervensi 1-5

Kolaborasi dengan ahli gizi : Diet DM ureum, rendah garam,
rendah lemak.
Kolaborasi dengan dokter : Human albumin 20% / 100cc dengan
premed furusemid lamp, vipulbumn (3x2), glurenorm, konsul
UCT-B20, Cendesartan 8 mg

Inisial Pasien : Ny.Y

No. Reg : 26.58.69
CATATAN PERKEMBANGAN
Paraf/
Tanggal/Ja Nama
No Nomor Diagnosa Keperawatan Catatan Perkembangan (S.O.A.P/S.O.A.P.I.E.R)
m Perawat
Mahasiswa
3 13-12-2017 3. Gangguan rasa aman dan nyaman (Nyeri S : Klien mengatakam sesak nafas seperti tertimpa beban berat saat
08.00 ulu hati) berhubungan dengan gasteritis bernafas normal (repirasi dan ekspirasi)
s/d (Peningkatan asam lambung) yang
14.00 WIB ditandai dengan : O : Frekuensi nafas menurun sedikit, agak cepat dan agak dangkal
DS : Hasil pemeriksaan TTV :
 a. Klien mengatakan nyeri ulu hati TD : 160/90 mm/Hg S : 35,5oC N : 56 x/mnt RR : 24x/mnt
seperti ditusuk-tusuk dengan skala
nyeri 4 (sedang) saat melakukan A : Masalah belum teratasi
respirasi dan ekspirasi Muncul Analisa baru : Hipoalbumine + Hepatitis B + CKD +
DO : NIDDM + Nefropati DM + Hipertensi + Hiperkolestrol +
a. Klien tampak meringis kesakitan, Hipertrigliserida
sambil menekan-nekan bagian ulu hati
dan abdomen P : Lanjutkan intervensi 1-5
Kolaborasi dengan ahli gizi : Diet DM ureum, rendah garam,
b. Bibir tampak kering.
rendah lemak.
c. Hasil pemeriksaan TTV Kolaborasi dengan dokter : Human albumin 20% / 100cc dengan
TD : 170/90 mm/Hg premed furusemid lamp, vipulbumn (3x2), glurenorm, konsul
N : 78 x/mnt UCT-B20, Cendesartan 8 mg
o
S : 35 C
RR : 26 x/mnt

Inisial Pasien : Ny.Y

No. Reg : 26.58.69
CATATAN PERKEMBANGAN
Paraf/ Nama
Tanggal/Ja
No Nomor Diagnosa Keperawatan Catatan Perkembangan (S.O.A.P/S.O.A.P.I.E.R) Perawat
m
Mahasiswa
1 14-12-2017 1. Pola nafas tidak efektif tidak efektif S : Klien mengatakan sesak nafas meningkat seperti tertimpa beban
08.00 berhubungan dengan gangguan perfusi berat saat bernafas normal (repirasi dan ekspirasi)
s/d serebral yang ditandai dengan :
14.00 WIB DS : O : Frekuensi nafas menurun meningkat, agak cepat dan agak dangkal,
a. Klien mengatakan sesak nafas dan klien Tampat lemah dan gelisah, terpasang oksigen, stopper +
terkadang batuk-batuk, sejak masuk Hasil pemeriksaan TTV :
rumah sakit TD : 160/90 mm/Hg S : 35oC
DO: N : 56 x/mnt RR : 27x/mnt
a. Klien tampak lemah dan berkeringat
dingin. A : Masalah belum teratasi
b. Auskultasi paru terdengar ronci +/+ Muncul Analisa baru : Hipoalbumine + Hepatitis B + CKD +
NIDDM + Nefropati DM + Hipertensi + Hiperkolestrol +
dan rales +/+
Hipertrigliserida+ Perfusi jaringan
 c. Frekuensi pernafasan meninggat (cepat
dan dangkal) P : Hentikan I ntervensi
d. Hasil pemeriksaan TTV : Hasil EKG pleet, klien dinyatakan meninggal dunia pada
TD : 170/90 mm/Hg hari/tanggal Kamis,14 Desember 2017 Pukul 13.05 WIB
N : 78 x/mnt
S : 35 oC
RR : 26 x/mnt

Inisial Pasien : Ny.Y

No. Reg : 26.58.69
CATATAN PERKEMBANGAN
Paraf/ Nama
Tanggal/Ja
No Nomor Diagnosa Keperawatan Catatan Perkembangan (S.O.A.P/S.O.A.P.I.E.R) Perawat
m
Mahasiswa
2 14-12-2017 2. Hipervolemia berhubungan dengan S : Klien mengatakan merasa kembung di bagian perut
08.00 sindrom nefrotik (kerusakan ginjal) yang
s/d ditandai dengan : O :Tampat lemah dan gelisah, stopper
14.00 WIB DS : Hasil pemeriksaan TTV :
a. Klien mengatakan sesak nafas TD : 160/90 mm/Hg S : 35oC
DO : N : 56 x/mnt RR : 27x/mnt
a. Klien mengatakan bengkak (Edema)
di bagian ekstermitas atas (Tangan) A : Masalah belum teratasi
dengan grade 1+ Muncul Analisa baru : Hipoalbumine + Hepatitis B + CKD +
b. Terdapat suara nafas tambahan NIDDM + Nefropati DM + Hipertensi + Hiperkolestrol +
Hipertrigliserida+ Perfusi jaringan
c. Abdomen membuncit (ascites)
d. Hasil pemeriksaan TTV P : Hentikan Intervensi
TTV : Hasil EKG pleet, klien dinyatakan meninggal dunia pada
TD : 170/90 mm/Hg hari/tanggal Kamis,14 Desember 2017 Pukul 13.05 WIB
N : 78 x/mnt
S : 35 oC
RR : 26 x/mnt

Inisial Pasien : Ny.Y

No. Reg : 26.58.69
CATATAN PERKEMBANGAN
Paraf/ Nama
Tanggal/Ja
No Nomor Diagnosa Keperawatan Catatan Perkembangan (S.O.A.P/S.O.A.P.I.E.R) Perawat
m
Mahasiswa
3 14-12-2017 3. Gangguan rasa aman dan nyaman (Nyeri S : Klien mengatakan sesak nafas meningkat seperti tertimpa beban
08.00 ulu hati) berhubungan dengan gasteritis berat saat bernafas normal (repirasi dan ekspirasi)
s/d (Peningkatan asam lambung) yang
14.00 WIB ditandai dengan : O : Frekuensi nafas meningkat, cepat dandangkal, klien Tampat lemah
DS : dan gelisah, stopper +
a. Klien mengatakan nyeri ulu hati Hasil pemeriksaan TTV :
seperti ditusuk-tusuk dengan skala TD : 160/90 mm/Hg S : 35oC
nyeri 4 (sedang) saat melakukan N : 56 x/mnt RR : 27x/mnt
respirasi dan ekspirasi
DO : A : Masalah belum teratasi
a. Klien tampak meringis kesakitan, Muncul Analisa baru : Hipoalbumine + Hepatitis B + CKD +
sambil menekan-nekan bagian ulu hati NIDDM + Nefropati DM + Hipertensi + Hiperkolestrol +
Hipertrigliserida+ Perfusi jaringan
dan abdomen
b. Bibir tampak kering. P : Hentikan Intervensi
c. Hasil pemeriksaan TTV Hasil EKG pleet, klien dinyatakan meninggal dunia pada
TD : 170/90 mm/Hg hari/tanggal Kamis,14 Desember 2017 Pukul 13.05 WIB
N : 78 x/mnt
S : 35 oC
RR : 26 x/mnt
 Inisial Pasien : Ny. Y
No. Reg : 26. 58.69

DISCHARGE PLANNING

1. Memberikan Pendidikan Kesehatan (Mekanisme Mengatasi Nyeri)

Memberikan edukasi kepada klien dan keluarganya terhadap mekanisme mengatasi nyeri
dari bagaimana bisa terjandinya nyeri hingga penanganan nyeri.
Nyeri bisa diartikan adalah sensor rasa tidak nyaman terhadap rasa gangguan di dalam
tubuh, nyeri bisa dibagi dua ada yang akut dan kronik, dan skla nyeri terdiri dari ringan,
sedang dan berat.
Penanganan nyeri yang bisa dilakukam dengan teknik nafas dalam, relaxsasi, stimulus
sensor nnyeri yang bertujuan untuk mengurangi rasa nyeri yang dirasakan.
Mengingatkan klien dan keluarga agar selalu memantau pola makan agar nyeri ulu hati
tidak meningkat dengan cara makan sedikit-sedikit tapi sering dan mengingatkan klien agar
selalu melakukan pergerakan otot agar tidak kaku, seperti duduk (semifowler-fowler) di atas
kasur.

2. Memberikan pendidikan kesehatan (Perawatan kuku)

Memberikan edukasi kepada klien dan keluarga terhadap kebersihan diri yaitu salah
satunya perawatan kuku, karena jika kuku panjang mangka kuman bakteri akan bersarang
dan akan mengakibatkan penyakit yang tidak terduga