LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

DENGAN DIAGNOSA FRAKTUR TIBIA FIBULA

RUANGAN OPERATIE KAMER (OK)

RSUD DR.DORIS SYLVANUS

Disusun Oleh

Nama : Christina Eka Yulianti

Nim : PO.62.20.1.19.049

Prodi : DIII Keperawatan Reguler XXII B

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

POLTEKKES KEMENKES PALANGKA RAYA

T.A 2020/2021
 ASUHAN KEPERAWATAN

MEDIKAL BEDAH

I. PENGKAJIAN
I.1 IDENTITAS
I.1.1 KLIEN
Nama : Tn.S
Umur : 50 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku/Bangsa : Dayak
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh Tani
Pendidikan : SMA
Alamat : Jl.Karya Mukti

I.1.2 PENANGGUNG JAWAB

Nama : Taufik Nur Said
Umur : 30 tahun
Pekerjaan : Buruh Tani
Pendidikan : SMA
Hubungan Keluarga : Saudara
Alamat : Desa Talio Hulu

II. RIWAYAT PERAWATAN (NURSING HISTORY)

II.1Keluhan Utama : Pasien mengatakan Nyeri pada bagian kedua betis setelah
dilakukannya operasi
II.2Riwayat Penyakit
II.2.1 Riwayat penyakit sebelum (upaya yang dilakukan dan therapy)
Pasien mengatakan nyeri yang terasa kedua betis setelah terjatuh dari
pohon rambutan di ketinggian 15 cm, pasien langsung pingsan 15 detik,
yang dirasakan nyeri kepala, lumpuh pada anggota gerak (kedua betis),
susah bernafas, dan langsung dibawa ke Rumah sakit Pulang Pisau
II.2.2 Riwayat penyakit sekarang (PQRST, upaya yang dilakukan dan terapi)
P : Pasien mengeluh Nyeri pada kedua betis pasca operas
Q : Nyeri yang dirasakan seperti ditusuk-tusuk
R : Nyeri yang terasa di bagian kedua betis
S : Skala yang dirasakan adalh 6
T : Pasien mengatakan rasa Nyeri sering muncul
Upaya yang dilakukan : Pasien langsung dibawa ke Rumah Sakit Pulang
Pisau
II.2.3 Riwayat kesehatan Keluarga
1. Identifikasi berbagai penyakit keturunan yang umumnya menyerang ?
Pasien mengatakan tidak tidak ingat memiliki penyakit turunan
2. Anggota keluarga yang terkena alergi, asma, TBC, hipertensi, penyakit
jantung, stroke, anemia, hemophilia, artritis, migran, DM, Kanker dan
gangguan emosional ? Pasien mengatakan Ibunya memiliki penyakit
DM dan ayahnya mempunyai riwayat hipertensi
 II.2.4 Genogram Tn.S

Keterangan :

= Perempuan = Meninggal

= Laki-laki

k = Pasien

---- = Hubungan Keluarga

III. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
III.1 Keadaan Umum : Pasien tampak lemah
III.2 Tanda-tanda Vital
Suhu : 37,2 oC Nadi : 68 x/menit T : 120/70 mmHg
 Axilla  Teratur ☐ Lengan Kiri
☐ Rectal ☐ Tidak teratur ☐ Lengan Kanan
☐ Oral ☐ Kuat  Berbaring
☐ Lemah ☐ Duduk
RR : 20 x/menit HR : 98 x/menit
 Normal  Teratur
☐ Cyanosis ☐ Tidak Teratur
☐ Cheynestoke
☐ Lainnya, sebutkan :

III.3 BODY SYSTEMS

III.3.1 PERNAPASAN (B1 : BREATHING)
1) Hidung
☐ Polip ☐ Benda Lain ☐ Deviasi
☐ Sekret ☐ Patent
 Lain-lain : normal
2) Trakhea
☐ Mukus ☐ Benda Asing ☐ Peradangan
 Lain-lain : normal
3) Bentuk rongga dada
☐ Barrel chest (tong) ☐ Pigeon Chest ☐ Funnel Chest
 lain-lain : normal
4) Type pernapasan
 Normal ☐ Orthopnea ☐ Chyne Stokes
☐ Dyspnea ☐ Cusmaul
5) Bunyi napas
 Vesikuler ☐ Ronchi ☐ Crecels
 ☐ Wheezing ☐ Rales
Lokasi :
Keluhan lain Tidak ada keluhan
☐ Batuk, sejak
☐ Berdarah sejak
☐ Sputum, sejak

III.3.2 PENGINDRAAN
a. Mata
Penglihatan :
☐ Berkurang  Kabur ☐ Ganda ☐ Buta
Garakan bola mata : Normal
Visus : ☐ VOD
☐ VOS
Sklera  Normal ☐ Ikterus ☐ Merah/hifema
Konjungtiva  Merah muda ☐ Pucat/anemis
Kornea  Bening ☐ Keruh
Alat bantu : Tidak ada
Nyeri : Tidak ada
Keluhan lain : Tidak ada

b. Telinga
Pendengaran :  Normal ☐ Berkurang
☐ Tinitus, sejak/ saat ……
☐ Otalgia, sejak/saat…..
☐ Otorhae, sejak…… Warna ….
Keseimbangan :  Normal ☐ Terganggu, sejak ……
☐ Alat bantu dengar, sejak….
☐ Membran timpani ….
c. Penghidu
Bentuk :  Simetris ☐ Asimetris
 ☐ Lesi, Lokasi ….
☐ Patensi
☐ Obstruksi, lokasi
☐ Nyeri tekan sinus
Cavum nasal, warna ………………………… Integritas …………..
Seprum nasal ☐ Deviasi ☐ Perporasi ☐ Perdarahan

III.3.3 KARDIOVASKULER (B2 : BLEEDING)

☐ Nyeri dada ☐ Palpitasi ☐ Clubbing finger

 Pusing ☐ Ictus Cordis - Cafillary Refill Time :
 Kram kaki ☐ >2 detik
☐ Sakit Kepala ☐ <2 detik

Suara Jantung
 Normal
☐ Ada kelainan, sebutkan

III.3.4 PERSYARAFAN
a. Tingkat Kesadaran
 Compos Mentis ☐ Sopor ☐Apatis
☐ Koma ☐ Somnolent ☐ Gelisah
b. GCS
E : 4 (Membuka mata dengan Spontan)
V : 6 (Berorientasi dengan baik dan bercakap-cakap)
M :5
Total nilai 16
Pupil ☐ Isikor ☐ Anisokor
☐ Midriasis ☐ Miosis
Refleks Cahaya :  Kanan  Positif ☐ Negatif
 Kiri  Positif ☐ Negatif
☐ Vertigo ☐Gelisah ☐ Tremor
 ☐ Bingung ☐ Dysarthria ☐ Kesemutan
☐ Pelo ☐ Aphasia
c. Penilaian fungsi syaraf cranial

NERVUS HASIL PEMERIKSAAN

Syaraf Kranial I Tidak ada kelainan pada pasien dapat membedakan bau
dengan baik
Syaraf Kranial II Tidak ada gangguan pada penglihatan pasien
Syaraf Kranial III Mata tidak ada kelainan atau gangguan pada kedua oto
mata
Syaraf Kranial IV Pergerakan bola mata tidak terganggu
Syaraf Kranial V Pergerakan mata tidak terganggu
Syaraf Kranial VI Pasien dapat merasakan nyeri tekan yang sama pada
mata yang disentuh
Syaraf Kranial VII Pasien dapat melakukan ekspresi pada wajah yang
diminta
Syaraf Kranial VIII Pasien dapat mendengar dengan baik
Syaraf Kranial IX Pasien dapat membedakan Rasa (asam, manis, pahit,
dan asam)
Syaraf Kranial X Pasien dapat menelan dengan baik
Syaraf Kranial XI Pasien dapat mengangkat bahu dan mampu melawan
beban
Syaraf Kranial XII Pasien mampu menggerakan lidah sesuai dengan
perintah

d. Pemeriksaan sensorik dan motoric

Fungsi sensorik : Normal
Fungsi motoric : Normal

e. Status refleks
Refleks tendon bagian dalam : Normal
 Refleks patologis : Normal

III.3.5 PERKEMIHAN
1. Produksi Urine : 5 Kali
2. Warna : Kuning
3. Bau : Khas
4. Pembedahan : tidak ada
5. Masalah/ Keluhan :
☐ Oliguria ☐ Menetes ☐ Cystotomi
☐ Poliuria ☐ Nyeri ☐ Inkontinensia
☐ Disuria ☐ Panas ☐ Nokturia
 Terpasang Kateter  Sering ☐ Hematuria
☐ Retensio

III.3.6 PENCERNAAN
1. Mulut dan Gigi : Gigi rapi namun gigi pasien berwana kuning dan
berbau
2. Tenggorokan : Tidak ada keluhan
3. Abdomen : Tidak ada lesi dan lainnya (Normal)
4. Rectum/ Anus : Tidak ada ambeyen
5. BAB : 1 kali
6. Masalah/ Keluhan : Tidak ada
☐ Muntah, ☐ melabsorbsi ☐ Konstipasi
☐ Mual, ☐ Diare ☐ Obstipasi
☐ Feces berdarah, sejak ☐ tidak terasa ☐ Wasir
☐ melena ☐ haus ☐ lendir
☐ sukar menelan ☐ colostomy

Obat Pencahar :  tidak ☐ya

Lavement :  tidak ☐ ya
III.3.7 TULANG OTOT KULIT (MUSKULOSKELETAL-INTEGUMEN)
1. Tulang dan otot
a. Kekuatan : 25
b. Pergerakan : Dibantu semua
c. Bentuk Tulang : Mengalami Patah tulang Tibia Fibula
d. Masalah/ keluhan : Pasien mengalami Close Fraktur Cruis dan
Open Fraktur Cruis pada kedua betis

Kemampuan yang Ektermitas Ektermitas Tulang

dinilai Atas bawah Belakang
 Tidak ada kelainan
 Patah Tulang 

 Peradangan
 Perlukaan

 Parese
 Paralise
 Hemiparese

2. Integumen

Kulit/integumen Rambut Kuku

 Warna Coklat Hitam Putih
 Turgor Normal Normal Normal

 Kebersihan Bersih Berminyak Bersih

 Masalah/keluhan - - -

III.3.8 POLA FUNGSI KESEHATAN

III.3.8.1 Persepsi terhadap kesehatan dan penyakit : Pasien berharap
akan segera sembuh dan melakukan aktivitas dengan normal
kembali
III.3.8.2 Fungsi Kesehatan
 No. Pola Fungsi Kesehatan Sebelum Sakit Ketika Sakit
1. Nutrisi-Metabolisme
a. Frekuensi Full Piring Full Piring
b. Nafsu makan Bertambah Bertambah
c. Jenis makanan Nasih, sayur,ikan Nasih, sayur,ikan
d. Jenis minuman Air putih Air putih
e. Jumlah makanan 1x3 1x3
f. Jumlah minuman 1x5 1x5
g. Kebiasaan minum Berkali-kali Berkali-kali
h. Kebiasaan makan Berkali-kali Berkali-kali
i. Berat badan 58 Kg 58 Kg
j. Tinggi badan 160 cm 160 cm
k. Diet khusus Tidak ada Tidak ada

Pola tidur dan istirahat

a. Malam Normal Gelisah

b. Siang Normal Gelisah

c. Kebiasan sebelum Nonton Tv (Berita) Diberikan obat pereda

tidur Nyeri

Keluhan : Tidak ada

III.3.8.3 Kognitif : Pasien mengatakan gelisah

pada malam hari karena merasakan nyeri pada bagaian betis
setelah di lakukan operasi

III.3.8.4 Persepsi diri/Konsep diri : Pasien mengatakan sangat

bersyukur ketika masih diberikan kesempatan dengan hidup dan
hanya mengalami patah pada kedua kaki
 III.3.8.5 Peran/hubungan keluarga : Keluarga pasien sangat
perduli dan mendukung kesembuhan pasien dengan memberikan
semangat dan memperhatikan pasien
III.3.8.6 Koping-Toleransi stress : Pasien tidak mengalami
stress dan kondisi sangat tenang
III.3.8.7 Nila- Pola Keyakinan : Pasien mengatakan yakin
akan sembuh

III.3.9 PSIKOSOSIAL-SPRITUAL
Berkomunikasi
Bahasa sehari-hari : Bahasa Dayak
Berbicara
 Normal ☐ Gagap ☐ Parau
☐ Tidak dapat menyampaikan ☐ Dengan Isyarat ☐ Aphasia

Hubungan dengan Keluarga : Sangat baik dan terjalin dengan sangat erat
Expresi afek dan emosi :
☐ Senang  Sedih ☐ Marah
☐ Takut ☐ Mudah tersinggung ☐ Gelisah

Menjalankan ibadah : Pasien tidak menjalankan ibadahnya karena

terhalang kondisi sakit

III.3.10 TERAPI & IMPLIKASI KEPERAWATAN

Cefthaxane 2x1 (IV)
Inj Ketorolax 2x1 (IV)
 Inj Ranitidin 2x1 (IV)
Inf Moxifloxalin 1 x 400 mg (IV)
Avigan 1 x 600 mg
Vit C 2 x 400 mg

III.3.11 DATA PENUNJANG

EKG

CT-SCAN

A. ANALISI DATA
 Data Fokus Masalah Penyebab
(Subjektif dan Objektif )
Ds : Nyeri Akut Agen Pencedera Fisik
Pasien mengeluh Nyeri pada (Setelah kecelakaan dan
kedua betis setelah Operasi Prosedur Operasi)

Do:
1) Pasien tampak meringis
2) Pasien tampak bersikap
protektif
3) Sulit Tidur
4) Pasien terlihat terpasang
infus RL dengan 20 Tpm
melalui IV
5) Tanda-tanda Vital
TD : 109/69 mmHg
Suhu : 36,9 oC
Nadi : 80 x/menit
RR : 22 x/menit

B. DAFTAR DIAGNOSA PRIORITAS

Nyeri Akut b.d Agen Pencedera Fisik (Setelah kecelakaan dan Prosedur Operasi) d.d
Pasien tampak meringis, bersikat protektif, sulit tidur dan menarik diri)

C. RENCANA KEPERAWATAN
No.Diagnosa Tujuan dan Kriteria Rencana Tindakan Rasional
Keperawata hasil
n
Dx1 (SLKI : L.08066, Hal. (SIKI : I.08238, Hal.
145) 201-202)

Luara Utama : Intervensi Utama :

Tingkat Nyeri Menajemen Nyeri

Setelah dilakukan Observasi

- Agar
tindakan keperawatan
- Identifikasi lokasi, mengetahui
selama 1x4 jam
karakteristik, lokasi,
diharapkan Tingkat
durasi, frekuensi, karakteristik,
Nyeri Menurun, dengan kualitas, intensitas durasi,
kriteria hasil : nyeri frekuensi,
kualitas,
- Kemampuan
intensitas nyeri
menuntaskan
- Identifikasi skala
aktivitas meningkat
nyeri - Supaya
dengan skor 5
mengetahui
- Keluhan Nyeri tingkat kualitas
menurun dengan dari nyeri yang
skor 5 - Identifikasi respons di alami

- Meringis menurun nyeri non verbal

- Untuk
dengan skor 5
mengetahui
- Sikap protektif tingkat nyeri
menurun dengan pasien melalui
skor 5 respon objektif
ekspresi yang di
- Gelisah menurun
tunjukan pasien
dengan skor 5 - Identifikasi faktor
yang memperberat - Untuk
- Kesulitan tidur
dan memperingan mengetahui
menurun dengan
nyeri faktor yang
skor 5
menambah atau
- Menarik diri mengurangi rasa
menurun dengan nyeri pada klien
skor 5 - Identifikasi
pengetahuan dan
- Berfokus pada diri - Agar mangukur
keyakinan tentang
sendiri menurun dan mengetahui
nyeri
dengan skor 5 tingkat
pengetahuan
- Diaforesis menurun
keyakinan
dengan skor 5 - Identifikasi
- Perasaan depresi pengaruh budaya pasien tentang
(tertekan) menurun terhadap respon nyeri
dengan skor 5 nyeri - Untuk
mengetahui
- Perasaan takut
bentuk respon
mengalami cedera
pasien dari
berulang menurun
pengaruh
dengan skor 5
kebudayaan
- Anoreksia menurun - Identifikasi
pada nyeri yang
dengan skor 5 pengaruh nyeri pada
di rasakannya
kualitas hidup
- Perineum terasa
- Supaya
tertekan menurun
mengetahui
dengan skor 5 - Monitor
pengaruh nyeri
keberhasilan terapi
- Uterus teraba terhadap kualitas
komplementer yang
membulat menurun hidup
sudah diberikan
dengan skor 5 - Agar memantau
tingkat
- Ketegangan otot
keberhasilan
menurun dengan - Monitor efek
terapi pelengkap
skor samping
yang sudah di
penggunaan
- Pupil dilatasi berikan
analgetik
menurun dengan - Supaya
skor 5 memantau efek
samping yang di
- Muntah menurun Terapeutik
akibatkan
dengan skor 5
- Berikan teknik penggunaan obat
- Mual menurun nonfarmakologis pereda nyeri
dengan skor 5 untuk mengurangi
rasa nyeri (mis. - Supaya pasien
TENS, hipnosis, mengetahui
akupresur, terapi teknik
musik, biofeedback, nonfarmakologi
terapi pijat, atau tanpa obat-
aromaterapi, teknik obatan untuk
imajinasi mengurangi rasa
terbimbing, nyeri (mis.
kompres TENS, hipnosis,
hangat/dingin, akupresur, terapi
terapi bermain) musik,
biofeedback,
terapi pijat,
aromaterapi,
teknik imajinasi
terbimbing,
kompres
hangat/dingin,
terapi bermain)

- Untuk
mengurangi rasa
nyeri dengan
mengontrol
lingkungan
pasien (mis.
Suhu ruangan,
pencahayaan,
kebisingan)

- Agar pasien
istirahat dan
tidur yang cukup
- Untuk
mengetahui jenis
dan sumber
nyeri yang di
rasakan agar
strategis atau
tepat pemilihan
obat dalam
meredakan nyeri

- Agar pasien
mengetahui
penyebab,
periode, dan
pemicu nyeri

- Untuk pasien
mengetahui cara
meredakan nyeri
yang
dirasakannya

- Agar pasien
memantau nyeri
yang dia alami

- Agar pasien
tepat dalam
menggunakan
obat pereda
nyeri

- Agar pasien bisa

 melakukan
teknik untuk
mengurangi rasa
nyeri tanpa
menggunakan
obat

- Untuk
pengobatan lebih
intensif

D. PELAKSANAAN KEPERAWATAN
Tanggal/ No Diagnosa Pelaksanaan/Tindakan Nama &
Jam Keperawatan Paraf
30 April Dx1 1) Mengdentifikasi lokasi, karakteristik,
2021 durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
(07.00-
13.00) 2) Mengidentifikasi skala nyeri
3) Mengidentifikasi respons nyeri non verbal
4) Mengidentifikasi faktor yang memperberat
dan memperingan nyeri
5) Mengidentifikasi pengetahuan dan
keyakinan tentang nyeri
6) Mengidentifikasi pengaruh budaya
terhadap respon nyeri
7) Mengidentifikasi pengaruh nyeri pada
kualitas hidup
8) Memonitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah diberikan
Memonitor efek samping penggunaan
analgetik
E. EVALUASI
Tanggal/ NoDiagnosa CATATAN PERKEMBANGAN Nama &
Jam Keperawatan Paraf
30 April Dx1 S : Pasien mengatakan masih merasakan Nyeri
2021 setelah di lakukan operasi pada kedua betisnya
(07.00-
13.00) O : Dibuktikan dengan pasien tampak masih
meringis, sulit tidur dan mengalami gelisah

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan