KEMENTERIAN KESEHATAN R.I.

POLITEKNIK KESEHATAN
PALANGKA RAYA

FORMAT
ASUHAN KEPERAWATAN ANAK

Pengkajian diambil : Tgl 8 oktober 2021 Pukul :8.00 WIB

Nama Mahasiswa : Tri Saputra

I. IDENTITAS

A. KLIEN

Nama : An. A
Tempat & Tanggal Lahir : 20 februari 2011
Jenis Kelamin : perempuan
Suku / Bangsa : banjar
Agama : islam
Pendidikan : SD
Alamat : jln. Dr murjani
Diagnosa Medis :
No. MR :

B. PENANGGUNG JAWAB / ORANG TUA

Nama : Ny. M
Umur : 42 Tahun
Jenis Kelamin : perempuan
Suku / Bangsa : banjar
Agama : islam
Pekerjaan : swasta
Pendidikan : SMA
Hubungan Keluarga : tante
Alamat : jln. Dr. murjani

II. RIWAYAT PERAWATAN ( NURSING HISTORY )

Modul PK-5 S.Tr.Kep Angkatan V // FORMAT ASKEP //Kepr Anak / 2021 / Fetty_TR 1
 A. Keluhan Utama
Keluarga klien mengatakan klien tidak nafsu makan

B. Riwayat Penyakit

1. Riwayat Penyakit Sekarang ( PQRST, upaya yang dilakukan dan terapi )

Klien masuk rumah sakit pada tanggal 03 oktober 2021 dengan keluhan demam
lebih dari 3 hari dan tidak nafsu makan

2. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran

a. Prenatal : Keluarga klien mengatakan tidak tahu
karena klien seorang yatim piatu

b. Natal : Keluarga klien mengatakan tidak tahu

karena klien seorang yatim piatu

c. Postnatal : Keluarga klien mengatakan tidak tahu

3. Riwayat Masa Lampau

a. Penyakit waktu kecil : Keluarga klien mengatakan klien
pernah operasi kelenjar getah bening
pada tahun 2019 lalu

b. Riwayat dirawat di rumah sakit : Keluarga klien mengatkan klien

pernah dirawat tahun 2019 lalu karena
penyakit getah bening

c. Obat – obatan yang digunakan : Keluarga klien mengatkan obat TBC

d. Tindakan medis : Keluarga klien mengatakan operasi

getah bening

e. Alergi : Keluarga klien mengatakan klien tidak

ada memiliki alergi makanan maupun
obat-obatan

f. Kecelakaan : Keluarga klienmengatakan klien tidak

pernah mengalami kecelakaan
.............................................................
.............................................................
g. Imunisasi : Keluarga klien mengatakan tidak tahu
karena klien yatim piatu
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga klien mengatakan memiliki riwayat penyakit keluarga seperti hipertensi

Genogram Keluarga 3 ( tiga ) generasi

Modul PK-5 S.Tr.Kep Angkatan V // FORMAT ASKEP //Kepr Anak / 2021 / Fetty_TR 2
 C. Riwayat Sosial
1. Pengasuh : Keluarga klien mengatakan klien
diasuh oleh tante dan keluarga

2. Hubungan dengan anggota keluarga : Hubungan klien dengan keluarga

sangat baik

3. Hubungan dengan teman sebaya : Keluarga klien mengatakan hubungan

klien dengan teman sebaya sangat
baik dan mampu bergaul

4. Pembawaan secara umum : .............................................................

.............................................................
.............................................................

5. Lingkungan rumah : .............................................................

.............................................................
.............................................................

D. Kebutuhan Dasar
1. Makanan yang disukai / tidak disukai : Keluarga klien mengatakan klien
menyukai semua makanan

Selera : Klien tampak koma dan makan

melalui slang NGT

Alat makan yang digunakan : Klien terpasang slang NGT

Pola makan / jam : Klien tampak terpasang slang NGT

dan keluarga klien mengatakan klien
di beri susu pada jam 6,10,14,18 dan
20 malam

2. Pola tidur : Klien koma

Kebiasaan sebelum tidur : Kaka klien mengatakan sebelum

dirawat di rumah sakit klien sebelum

Modul PK-5 S.Tr.Kep Angkatan V // FORMAT ASKEP //Kepr Anak / 2021 / Fetty_TR 3
 tidur rajin berdo’a

Tidur siang : Kaka klien mengatakan klien jarang

tidur siang sebelum di rawat di rumah
sakit, dan di rumah sakit klien koma

3. Mandi : Kaka klien mengataka sebelum

masuk rumah sakit klien mandi 2-3
sehari dan setelah di rawat di rs klien
hanya dilap oleh keluarga

4. Eliminasi : Keluarga klien mengatakan sebelum

masuk rs pola eliminasi klien normal
dan setelah di rawat di rs keluarga
klien mengatkan 3x sehari mengganti
popok

5. Aktifitas bermain : Kaka klien mengatakan klien bermain

sama teman di lingkungan rumah dan
saat dirawat di rs klien tidak bisa
bermain karena keadaan klien koma

E. Keadaan Kesehatan Saat Ini

1. Diagnosa medis : Mariple limpadenitis, Tb dextra paru,
Gizi kurang, Hiponatrenia

2. Tindakan operasi : Keluarga klien mengatakan klien tidak

dilakukan tindakan operasi

3. Status nutrisi : BB 19 kg, TB 123 cm IMT : 12,56

4/m2

4. Status cairan : Klien tampak menggunakan infus DS

½ NS 45 tpm pada lengan kanan

5. Obat - obatan : Injeksi meropen 3 x 200 mg

Amikasin 1 x 300 mg
Injeksi metrodinazole 3 x 200 mg
Injeksi mp 3 x 12, mg
Infus pcx 4 x 300 mg

6. Aktifitas : Klien koma

7. Tindakan perawatan : Klien diberikan susu 5x sehari

sejumlah 200 cc diberikan melalui
slang NGT

8. Hasil laboratorium : Natrium (Na) = 116 mmol/L

Kalium (K) = 4,3 mmol/L

Modul PK-5 S.Tr.Kep Angkatan V // FORMAT ASKEP //Kepr Anak / 2021 / Fetty_TR 4
 Calcium (Ca) = 1,19 mmol/L

9. X – ray : .............................................................
.............................................................
.............................................................

III. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum
Klien tampak tidak sadar/koma, tampak terpasang oksigen Rm 7 lpm dan terpasang
infus wida DS ½ Ns 45 Tpm terpasang di tangan tangan dan terpasang slang NGT
dimulut klien

B. Pemeriksaan Fisik

1. Tanda – tanda vital

S : 38 0
C R : 32 x/menit N : 116 x/menit
TD :130/90 mmHg

2. Pengukuran antropometri
TB / PB / BB / LK
132/ / 19 kg

3. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala : Bentuk kepala simetris, Tampak tidak
ada benjolan dan tidak ada ketombe
rambut klien bersih hitam

b. Mata : Konjungtiva tampak anemis, sklera

tidak ikterik, popil isokor

c. Hidung : Tampak tidak terdapat polip, tidak ada

benjolan, tidak ada secret

d. Mulut : Mulut klien tampak tidak ada sariawan

dan gigi tampak utuh, mukosa mulut
lembab

e. Telinga : Telinga bersih

f. Leher : Tampak ada benjolan bekas operasi

kelenjar tiroid

g. Dada : Bentuk dada simetris,tidak edema,

pergerakan dada normal, getaran
kedua dada sama

h. Jantung : Terdengar lup dup

Modul PK-5 S.Tr.Kep Angkatan V // FORMAT ASKEP //Kepr Anak / 2021 / Fetty_TR 5
 i. Paru - paru : Terdengar suara bronki

j. Perut : Kulit perut utuh,bentuk perut tidak

datar tidak halus dan tidak ada
pembesaran limpa dan hati

k. Punggung : Tidak ada lesi

l. Genetalia : Tampak bersih

m. Ekstremitas : Klien koma

n. Kulit : Sawo matang dan bersih

IV. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN

A. Kemandirian dan bergaul : Keluaraga klien mengatakan klien

mudah bergaul dilingkungan sebelum
masuk rs, dan saat masuk rs klien
tidak bisa bergaul karena klien koma

B. Motorik halus : Keluarga klien mengatakan sebelum

masuk rs klien sangat aktif dalam
belajar dan saat masuk rs klien tidak
bisa belajar karena klien koma

C. Motorik kasar : Keluaraga klien mengatakan klien

aktif bermain dilingkungan namun
saat masuk rs klien hanya terbaring di
tempat tidur

D. Kognitif dan bahasa : Keluaraga klien mengatakan klien

lanjar berbahasa sebelum masuk rs
dan saat masuk rs klien klien tidak
bisa berbicara karena klien koma

V. INFORMASI LAIN
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................

VI. RINGKASAN KEPERAWATAN

.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
Inisial Klien :

Modul PK-5 S.Tr.Kep Angkatan V // FORMAT ASKEP //Kepr Anak / 2021 / Fetty_TR 6
 No. MR :

ANALISA DATA

Data Kemungkinan
Masalah
( Subjektif dan objektif ) Penyebab
Ds : Tidak mampuan Defisit nutrisi
- keluaraga klien mengatakan klien menelan
makan melalui NGT
- keluarga klien mengatakan klien di
beri susu pada jam 6,10,14,18 dan 20

Do :
- klien tampak tidak sadar
- kesadaran klien E2 V2 M2
- klien makan melalui slang NGT dan
terpasang infus wida DS ½ ns 4 tpm
- BB 19 kg TB 123 cm
- IMT 12,56 4/m2
- TD 130/90 mmHg, N 116 x/mnt, RR
32 x/mnt, suhu 38c
Ds : Gangguan Gangguan mobilitas
- Keluarga klien mengatakan tubuh muskuloskeletal fisik
klien lemah
- Kelurga klien mengatakan klien tidak
bisa melakukan apa-apa

Do:
- Klien tampak tidak sadar
- Klien tampak terbaring di tempat tidur
- Tingkat kesadaran klien E2 V2 M2
- TD 130/90 mmHg, N 116 x/mnt, RR
32 x/mnt, suhu 38c

Tambahkan masalah kep. hipertermi

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN SESUAI PRIORITAS

Modul PK-5 S.Tr.Kep Angkatan V // FORMAT ASKEP //Kepr Anak / 2021 / Fetty_TR 7
 No. Diagnosa Keperawatan

Modul PK-5 S.Tr.Kep Angkatan V // FORMAT ASKEP //Kepr Anak / 2021 / Fetty_TR 8
 Inisial Klien :
No. MR :

RENCANA KEPERAWATAN

Diagnosa
No. Hari / Tanggal Tujuan & Kriteria Hasil Rencana Tindakan Rasional
Keperawatan
Defisit nutrisi b.d Setelah dilakukan tindakan - Identifikasi status nutrisi
ketidakmampuan keperawatan selama 1 x 4 - Identifikasi kebutuhan kalori
menelan jam defisit nutrisi diharapkan dan jenis nutrien
membaik dengan kriteria
- Monitoring asupan
hasil:
makanan
- Replek menelan - Monitoring berat badan
meningkat
- Usaha menelan - Berikan makanan tinggi
serat untuk mencegah
meningkat
kontipasi
- Penerimaan - Berikan makanan tinggi
makanan membaik
kalori dan tinggi protein
- Frekuensi makan - Ajarkan diet yang diprogram
membaik
- Nafsu makan - Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah
membaik
kalori dan jenis nutrien yang
dibutuhkan

Gangguan mobilitas Setelah dilakukan tindakan - Identifikasi nyeri atau

fisik b.d gangguan keperawatan selama 1x 4 keluhan fisik lain

Modul PK-5 S.Tr.Kep Angkatan V // FORMAT ASKEP //Kepr Anak / 2021 / Fetty_TR 9
 muskuloskeletal jam gangguan mobilitas fisik - Monitor kondisi umum
diharapkan membaik dengan selama melakukan
kriteria hasil : ambulasi
- Kekuatan otot - Libatkan keluarga untuk
meningkat membantu klien dalam
- Rentang gerak meningkatkan ambulasi
meningkat - Jelaskan tujuan dan
- Kaku sendi menurun prosedor ambulasi
- Gerakan terbatas - Ajarkan ambulasi
menurun sederhana yang harus
- Kelemahan fisik dilakukan
menurun

Inisial Klien :
No. MR :

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Waktu Diagnosa
Pelaksanaan Tindakan Evaluasi Tindakan / Respon Klien Paraf
( Hari, tanggal, jam ) Keperawatan
Defisit nutrisi b.d - Identifikasi status nutrisi S:
ketidakmampuan - Identifikasi kebutuhan kalori - keluaraga klien mengatakan klien
menelan dan jenis nutrien makan melalui NGT
- Monitoring asupan makanan - keluarga klien mengatakan klien di beri
- Monitoring berat badan susu pada jam 6,10,14,18 dan 20

Modul PK-5 S.Tr.Kep Angkatan V // FORMAT ASKEP //Kepr Anak / 2021 / Fetty_TR 10
 - Berikan makanan tinggi serat O :
untuk mencegah kontipasi
- Berikan makanan tinggi kalori
dan tinggi protein
- Ajarkan diet yang diprogram
- Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrien yang
dibutuhkan
Gangguan mobilitas - Identifikasi nyeri atau keluhan S :
fisik b.d gangguan fisik lain
muskuloskeletal - Monitor kondisi umum
selama melakukan ambulasi
- Libatkan keluarga untuk
membantu klien dalam
meningkatkan ambulasi
- Jelaskan tujuan dan prosedor
Modul PK-5 S.Tr.Kep Angkatan V // FORMAT ASKEP //Kepr Anak / 2021 / Fetty_TR
- klien tampak tidak sadar
- kesadaran klien E2 V2 M2
- klien makan melalui slang NGT dan
terpasang infus wida DS ½ ns 4 tpm
- BB 19 kg TB 123 cm
- IMT 12,56 4/m2
TD 130/90 mmHg, N 116 x/mnt, RR
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Identifikasi status nutrisi
- Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis
nutrien
- Monitoring asupan makanan
- Berikan makanan tinggi serat untuk
mencegah kontipasi
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrien yang dibutuhkan
- Keluarga klien mengatakan tubuh klien
lemah
- Kelurga klien mengatakan klien tidak
bisa melakukan apa-apa
O:
- Klien tampak tidak sadar
11
 ambulasi - Klien tampak terbaring di tempat tidur
- Ajarkan ambulasi sederhana - Tingkat kesadaran klien E2 V2 M2
yang harus dilakukan TD 130/90 mmHg, N 116 x/mnt, RR 32 x/mnt,
suhu 38c

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi
- Identifikasi nyeri atau keluhan fisik lain
- Monitor kondisi umum selama
melakukan ambulasi
- Libatkan keluarga untuk membantu
klien dalam meningkatkan ambulasi
- Jelaskan tujuan dan prosedor ambulasi
- Ajarkan ambulasi sederhana yang
harus dilakukan

Inisial Klien :
No. MR :

CATATAN PERKEMBANGAN

Waktu Diagnosa
Catatan Perkembangan Paraf
( Hari, tanggal, jam ) Keperawatan
Defisit nutrisi b.d S:
ketidakmampuan - keluaraga klien mengatakan klien makan melalui NGT
menelan
- keluarga klien mengatakan klien di beri susu pada jam 6,10,14,18 dan 20

Modul PK-5 S.Tr.Kep Angkatan V // FORMAT ASKEP //Kepr Anak / 2021 / Fetty_TR 12
 O:
-klien tampak tidak sadar
-kesadaran klien E2 V2 M2
-klien makan melalui slang NGT dan terpasang infus wida DS ½ ns 4 tpm
-BB 19 kg TB 123 cm
-IMT 12,56 4/m2
TD 130/90 mmHg, N 116 x/mnt, RR

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi
- Identifikasi status nutrisi
- Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrien
- Monitoring asupan makanan
- Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah kontipasi
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis nutrien
yang dibutuhkan
Gangguan mobilitas S :
fisik b.d gangguan - Keluarga klien mengatakan tubuh klien lemah
muskuloskeletal
- Kelurga klien mengatakan klien tidak bisa melakukan apa-apa

O:
-Klien tampak tidak sadar
-Klien tampak terbaring di tempat tidur
-Tingkat kesadaran klien E2 V2 M2
TD 130/90 mmHg, N 116 x/mnt, RR 32 x/mnt, suhu 38c

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi

Modul PK-5 S.Tr.Kep Angkatan V // FORMAT ASKEP //Kepr Anak / 2021 / Fetty_TR 13
 - Identifikasi nyeri atau keluhan fisik lain
- Monitor kondisi umum selama melakukan ambulasi
- Libatkan keluarga untuk membantu klien dalam meningkatkan ambulasi
- Jelaskan tujuan dan prosedor ambulasi
- Ajarkan ambulasi sederhana yang harus dilakukan

Modul PK-5 S.Tr.Kep Angkatan V // FORMAT ASKEP //Kepr Anak / 2021 / Fetty_TR 14