RESUME ASUHAN KEPERAWATAN DI RUANG POLIKLINIK BEDAH UMUM

DI RSAD TK. II UDAYANA DENPASAR

TANGGAL 16-23 MEI 2023

OLEH:
NI WAYAN SRI MAENI, S.KEP
NIM. C2223029

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
BINA USADA BALI
2023
 LEMBAR PENGESAHAN

RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN NY. L DENGAN POST OP

HAEMANGIOMA DI RUANG POLIKLINIK BEDAH UMUM
DI RSAD TK. II UDAYANA DENPASAR
TANGGAL 16 MEI 2023

Diajukan Oleh :

NI WAYAN SRI MAENI, S.KEP

C2223029

Telah Disahkan Sebagai Laporan

Praktik Keperawatan Dasar

Preseptor Klinik Preseptor Akademik

Ni Made Kartini, S.Kep, Ners Ns. Putu Wira Kusuma Putra,S.Kep.,M.Kep

NIP.196604211988032003 NIDN:0807068702

Mengetahui
STIKES Bina Usada Bali Sarjana Ilmu Keperawatan
Ketua Program Studi

Ns. I Putu Artha Wijaya, S.Kep., M.Kep

NIK.11.01.0045
STIKES BINA USADA BALI
2021

RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN NY. L DENGAN POST OP

HAEMANGIOMA DI RUANG POLIKLINIK BEDAH UMUM
DI RSAD TK. II UDAYANA DENPASAR
TANGGAL 16 MEI 2023
A. Asuhan Keperawatan
I. Pengkajian
a. Identitas Pasien
Nama : Ny.L
No. RM : 00-00-22-01-19
Umur : 62 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Kristen
Alamat : Jalan Merpati GG Puputan Baru III A No.4
Tanggal pengkajian : 16 Mei 2023
Sumber informasi : Pasien

b. Riwayat Kesehatan
Dx Medis : Post Op Haemangioma
Keluahn Utama : Nyeri
Saat MRS : Pasien mengatakan bahwa tanggal 18 april 2023 ia
menjalankan operasi tindakan eksisi hemangioma di
area perutnya.
Saat Pengkajian : Pasien mengatakan masih terasa nyeri pada luka
operasinya
Riwayat Kesehatan dahulu : Pasien sebelumnya tidak pernah di rawat di rumah
sakit
c. Pemeriksaan Fisik
1. Vital Sign
TD : 110/82 mmHg
Suhu : 36,7°C
Nadi : 86x/menit
RR : 21x/menit
SpO2 : 100 %

2. Kesadaran:
GCS ; 15
Eye :4
Motorik :6
Verbal :5

3. Keadaan Umum:
a. Sakit/ nyeri :  Ringan Sedang Berat
Skala nyeri : 3
Lokasi nyeri : Perut kususnya di luka oprasi
b. Status gizi : Gemuk  Normal Kurus
BB: 56 kg TB: 158 cm
c. Sikap :  Tenang Gelisah Menahan nyeri
d. Personal hygiene :  Bersih Kotor
Lain-lain : tidak ada
e. Orientasi waktu/ tempat/ orang :  Baik Terganggu

4. Pemeriksaan Fisik Head To Toe

a. Kepala
 Bentuk :  Mesochepale Mikrochepale
Hidrochepale
Lain-lain : tidak ada
 Lesi/luka : Hematome Perdarahan Luka sobek
Lain-lain : tidak ada
b. Rambut
 Warna : warna rambut hitam
 Distribusi rambut : distribusi rambut merata
 Kelainan : tidak ada kelainan
c. Mata
 Penglihatan :  Normal Kaca Mata/ Lensa
Lain-Lain : tidak ada
 Sklera : Ikterik  Tidak ikterik
 Konjungtiva : Anemis  Tidak Anemis
 Pupil :  Isokor Anisokor
Midriasis Katarak
 Kelainan : tidak ada kelainan pada mata
 Data tambahan : tidak ada
d. Hidung
 Penghidu :  Normal Ada gangguan…………
 Secret/darah/polip: tidak ada
 Tarikan cuping hidung : Ya  Tidak
Lain-lain: tidak ada masalah pada hidung
e. Telinga
 Pendarahan :  Normal Kerusakan
Tuli kanan/kiri Tinnitus
Alat bantu dengar

Lain-lain : tidak ada masalah pada telinga

 Skret/ cairan/ darah : Ada  Tidak

Bau:………………………. Warna: ……………………

f. Mulut dan Gigi

 Bibir : Lembab  Kering Cianosis Pecah-pecah
 Mulut dan Tenggorokan:  Normal Lesi Stomatitis

 Gigi :  Penuh/Normal Ompong Lain-lain:………..

 
g. Leher
 Pembesaran tyroid : Ya  Tidak
 Lesi :  Tidak Ya, di sebelah…………
 Nadi karotis :  Teraba Tidak
 Pembesaran limfoid : Ya  Tidak
h. Thorax
 Jantung :1. Nadi 86x/menit
2. Kekuatan :  Kuat Lemah

3. Irama :  Teratur Tidak

4. Lain-lain: tidak ada

 Paru-paru : 1. Frekuensi nafas :  Teratur Tidak

2. Kualitas :  Normal Dalam Dangkal

3. Suara nafas :  Vesikuler Ronchi

Wheezing

4. Batuk : Ya  Tidak

5. Sumbatan jalan nafas : Sputum Lendir

Darah Ludah

 Retraksi dada :  Ada Tidak

 I : pengembangan dada simetris, frekuensi pernapasan 21x/menit, tidak ada lesi

P : tidak ada nyeri tekan, massa dan lesi

A: suara napas vesikuler, suara jantung normal S1S2 tunggal

P: perkusi paru sonor, perkusi jantung redup

i. Abdomen
  Peristaltik usus :  Ada: 12x/menit Tidak ada
Hiperperistaltik Lain-lain:……………

 Kembung : Ya  Tidak

 Nyeri tekan :  Tidak Ya,dikuadran…….../bagian……...

 Ascites : Ada  Tidak ada

 I : bentuk simetris, tidak ada lesi, tidak ada massa

A: terdengar bising usus 12x/mnt di keempat kuadran, tidak ada nyeri tekan

P : terdengar suara timpani di keempat kuadran

P : seluruh lapang abdomen tidak ada nyeri tekan, tidak ada distensi abdomen

j. Genetalia
 Pimosis : Ya  Tidak
 Alat bantu : Ya  Tidak

 Kelainan :  Tidak Ya, berupa………………………

k. Kulit
 Turgor :  Elastis Kering Lain-lain………………
 Laserasi : Luka Memar Lain-lain di daerah…….
 Warna kulit :  Normal(putih/sawo matang/hitam) Pucat
Sianosis Ikterik Lain-lain…………
 Lain-lain : bitnik-bintik gatal
l. Ekstrimitas
 Kekuatan otot : 5555 5555
5555 5555

 ROM :  Penuh Terbatas

 Hemiplegic/ parese :  Tidak Ya, kanan/kiri
 Akral :  Hangat Dingin
 Capillary refill time :  <3 detik >3detik
 Edema :  Tidak ada Ada di daerah
 Lain-lain: tidak ada
m. Data pemeriksaan fisik tambahan
Tidak ada data pemeriksaan fisik tambahan

n. Pemeriksaan Penunjang
 Rontgen
Tidak ada
 Lain-lain
Tidak ada

o. Terapi Medik
Tanggal : 16 Mei 2023
Cara
No Terapi Dosis Fungsi Terapi
Pemakaian
1. Asam Mefenamat 2x1 Meredakan rasa nyeri Oral
500 tablet
2. Cefadroxyl 500 mg 2x1 Antibiotic Oral
II. ANALISA DATA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Klien : Ny.L No RM : 00-00-22-01-19
Umur /JK : 62 th/P Dx Medis : Hemangioma

Masalah
No Tanggal Data Fokus Etiologi
Keperawatan
1 16/05/23 DS: Hemangioma Nyeri Akut
Pasien mengatakan nyeri pada
luka operasi di area perutnya Angiogenesis
seperti tersayat

Sel endotel
DO:
pembentukan
Pasien tampak bersikap protektif,
vasculer
gelisah, tampak meringis dan
berfokus pada diri sendiri, hasil
TTV: TD 110/82, SpO2 100%, N Peningkatan ukuran
82x/m dan suhu 36,7% dengan tumor
skala nyeri 3
Pengangkatan tumor
melalui operasi

Pemulihan post
operasi

Luka sayatan pada

area pengangkatan
tumor

Nyeri Akut
III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

No. Tgl Tgl

Diagnosa Keperawatan Paraf
Dx Kep Muncul Teratasi
1 16/05/23 Nyeri akut b/d agen pencedera fisik d/d pasien 16/05/23
mengatakan nyeri pada area operasi, bersikap
protektif, gelisah, tampak meringis dan berfokus
pada diri sendiri
IV. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Hari/ No Rencana Keperawatan

Tgl Dx Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional

Hasil

Selasa, 1 Setelah dilakukan asuhan Manajemen Nyeri 1. Mengukur skala neri

16/05/2 keperawatan selama 1 x 1. Identifikasi skala nyeri pasien
023 450menit, diharapkan 2. Identifikasi faktor yang 2. Mengetahui faktor
tingkat nyeri menurun memperberat dan yang memperparah
dengan kriteria hasil :
memperingan nyeri kondisi pasien
1. Keluhan nyeri
3. Berikan teknik 3. Membantu
menurun Skala nyeri
0 (0-10) nonfarmakologis untuk meringankan rasa
2. Tidak Meringis mengurangi rasa nyeri nyeri
3. Sikap protektif 4. Jelaskan strategi 4. Menambah
menurun meredakan nyeri pengetahuan pasien
4. Tidak Gelisah 5. Kolaborasi pemberian obat 5. Mengurangi rasa
5. Berfokus pada diri nyeri pada pasien
sendiri menurun

V. IMPLEMENTASI

Hari/ Jam Tindakan Keperawatan Evaluasi Paraf

TGL

16/05/2023 09.00 Mengidentifikasi skala nyeri DS : Pasien mengatakan

luka operasinya seperti
tersayat-sayat dan ngilu

DO: Skala nyeri 3

16/05/2023 09.15 Mengidentifikasi faktor DS : Pasien mengatakan
yang memperberat dan nyeri bertambah saat area
memperingan nyeri luka operasi dipegang
ataupun di tekan dan
berkurang saat ia rileks dan
beristirahat

DO: Pasien kooperatif

16/05/2023 09.20 Memberikan teknik DS : Pasien mengatakan
nonfarmakologis untuk nyeri berkurang setelah
mengurangi rasa nyeri mendapatkan pijat relaksasi
diarea dekat luka sayatan
dan nyeri berkurang dan
 skala nyeri 2

DO: Pasien tampak tidak

meringis, tidak gelisah dan
tampak tenang
16/05/2023 09.35 Menjelaskan strategi DS : Pasien mengatakan
meredakan nyeri akan melakukan strategi
pijat relaksasi saat
merasakan nyeri

DO: Pasien kooperatif

16/05/2023 09.45 Mengolaborasi pemberian DS : Pasien mengatakan
obat tidak ada nyeri setelah
diberikan obat anti nyeri
dengan skala nyeri 0

DO:Pasien kooperatif

VI. EVALUASI

No Hari/ No. Jam Evaluasi Paraf

Dx
Tanggal
1 Selasa, 1 10.00 S: pasien mengatakan keluhan nyeri menurun
16 Mei
2023 O: Skala Nyeri 0 (0-10), Pasien tampak tidak
meringis Sikap protektif ,Tidak Gelisah, Berfokus
pada diri sendiri menurun

A: Nyeri Akut teratasi

P: Pertahankan kondisi pasien