LAPORAN KASUS PRAKTEK PROFESI NERS

ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWAT DARURATAN PADA Ny. P

DENGAN CA MAMAE DEXTRA DI RUANGAN SOKA TAHUN 2021

Disusun Oleh:

SARAH FADHILAH
200510215

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANTEN
2021
 ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN

I. PENGKAJIAN
Nama mahasiswa : Sarah Fadhilah
NPM : 200510215
Ruang/RS : Soka / RSUD Kabupaten Tangerang
Tgl/jam pengkajian : 11 April 2021 / 11.45 WIB

Pengkajian ini dilakukam dengan cara allo anamnesa

II. IDENTITAS
A. Identitas Klien
1. Initial klien : Ny. P
2. Usia : 52 Tahun
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Status perkawinan : Kawin
5. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
6. Pendidikan terakhir : SD
7. Alamat : Pabuaran Tumpeng No. 37 RT 01/02
Kota Tangerang, Banten, Indonesia.
8. Diagnosa medis : CA MAMAE DEXTRA

B. Identitas Penanggung Jawab

1. Initial keluarga klien : Tn. R
2. Usia : 53 Tahun
3. Status perkawinan : Kawin
4. Hub. dengan klien : Suami
5. Pekerjaan : Buruh
6. Pendidikan terakhir : SMP
7. Alamat : Pabuaran Tumpeng No. 37 RT 01/02
Kota Tangerang, Banten, Indonesia.

TRIAGE Merah Kuning Hijau (√) Hitam

III. KELUHAN UTAMA DAN RIWAYAT PENYAKIT
A. Keluhan utama/Alasan klien
 Pasien mengeluh nyeri pada daerah payudara kanannya, semenjak ada
benjolan yang tumbuh pada daerah payudara kanannya.

B. Riwayat Penyakit Sekarang

C. Pengkajian nyeri
P : pasien datang rujukan dari rumah sakit lain ke RSUD Kabupaten
Tangerang Untuk menjalani oprasi CA MAMAE DEXTRA
Q : Pasien mengatakan nyeri yang dirasa seperti nyut – nyutan.
R : Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan pada bagian mamae kanannya
S : Skala 5 ( 1 – 10 )
T : Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan hilang – timbul.

D. Faktor Resiko
Tidak ada

E. Riwayat penyakit keluarga

diabetes jantung kanker asma hipertensi

lainnya

F. Tanda-Tanda Peradangan

Tumor : ada
Rubor : ada
Calor : ada
Dolor : ada
Fungsio Laesa : ada

I. PENGKAJIAN PRIMER

Tgl/Ja
Data/Masalah
m
AIRWAY
Jalan Nafas: Paten Tidak Paten
Obstruksi : Lidah Cairan Benda Asing N/A
Suara Nafas : Snoring Gurgling Ronchi Stridor Wheezing N/A
Penambahan Alat Bantu : OPA NPA ETT N/A
Keluhan Lain :
BREATHING
Gerakan dada : Simetris Asimetris
Irama Nafas : Cepat Dangkal Normal
Pola Nafas : Teratur Tidak Teratur (pektoralis, cuping hidung)
Retraksi otot dada : Ada N/A
Sesak Nafas : Ada N/A RR : 20 x/mnt
Saturasi oksigen : 100 %
Keluhan Lain :
Suara nafas :
Vesikuler R/L
Ronchi R/L kasar
Wheezing R/L
Krepitus subkutis
Penggunaan otot bantu pernafasan
Keterangan :
...................
CIRCULATION
TD: 131/62 mmHg
FN: 96 x/mnt
Suhu: 36,8 0C
Denyut nadi:
Kuat
Reguler
Bunyi jantung:
Bj I/BJ II
Murmur
 Gallop
Distensi vena jugularis
Conjungtiva anemis
Kulit:
Hangat Kering
Dingin Pucat
Sianosis
CRT < 3 detik
Edema
Keterangan:
....................................
DISABILITY
Respon : Alert Verbal Pain Unrespon
Kesadaran: CM Delirium Somnolen Sopor
Koma Apatis
GCS : Eye Verbal Motorik = 15
Pupil : Isokor Unisokor Pinpoint Medriasis
Refleks Cahaya: Ada Tidak Ada
Tanda lateralisasi : Pupil kanan: 2 mm (isokor) motorik : 5 5
Pupil kiri : 2 mm (isokor) 5 5
Keluhan Lain :

EXPOSURE
Deformitas : Ya Tidak

Contusio : Ya Tidak
 Abrasi : Ya Tidak

Penetrasi : Ya Tidak

Laserasi : Ya Tidak

Edema : Ya Tidak
KeluhanLain/Keterangan:
….......................

II. PENGKAJIAN SEKUNDER

A. Keadaan Saat Ini
1. Keadaan umum :

baik sakit ringan

sakit sedang sakit berat
Keterangan : .........................
2. Kesadaran :
compos mentis apatis somnolen
supor sopor coma koma
Keterangan :.......................
3. BB : 49 kg TB : - cm
Keterangan : pasien lupa dengan tinggi badannya.

4. TTV :
TD : 131/62 mmHg
Nadi : 96 x/menit
Suhu : 36.8 oC
Pernafasan : 20 x/menit
GCS : E : 5 M : 5 V: 5
B. Review Of head to toe
1. Kepala
 a. Laserasi : Ada Tidak ada
b. Massa : Ada Tidak ada
c. Kontusio : Ada Tidak ada
d. Perdarahan: Ada Tidak ada
e. Nyeri tekan: Ada Tidak ada
2. Wajah
a. Mata :
 Kornea : Cedera Tidak ada
 Pupil : isokor Unisokor
 Reflek cahaya : Miosis Midriasis
 Konjungtiva : Anemis Tidak anemis
b. Hidung
 Perdarahan : Ada Tidak ada
 Nyeri : Ada Tidak ada
c. Telinga
 Nyeri : Ada Tidak ada
 Pembengkakan: Ada Tidak ada
 Pendengaran : tidak ada kelainan berdengung
Nyeri tuli keluar cairan lain lain
d. Rahang atas : Stabilitas tidak ada
e. Rahang bawah : Fraktur tidak ada
f. Mulut dan faring :
 Mulut : tidak ada kelemahan simetris asimetris
mukosa kering bibir pucat lain-lain
 Gigi : tidak ada kelainan caries goyang
Gigi palsu tambal lain-lain,
 Lidah : tidak ada kelainan kotor gerakan asimetris
Lain-lain,
 Tenggorokan : gangguan menelan sakit menelan
lain-lain,
3. Vertebra servikalis dan leher
a. Edema : Ada Tidak ada
b. Massa : Ada Tidak ada
c. Disfagia : Ada Tidak ada
d. Cedera : Tumpul Tajam Tidak ada
e. Nyeri : Ada Tidak ada
4. Toraks
a. Trauma : Ada Tidak ada
b. Nyeri : Ada Tidak ada
 c. Gerakan dada : Simetris Asimetris
d. Irama Nafas : Cepat Dangkal Normal
e. Pola Nafas : Teratur Tidak Teratur
f. Sesak Nafas : Ada Tidak ada RR : 20 x/mnt
g. Suara nafas : Vesikuler R/L Ronchi R/L kasar
Wheezing Krepitus subkutis
Penggunaan otot bantu pernafasan
5. Abdomen
1. Cedera : Tumpul Tajam Tidak ada
2. Abdomen : supel asites tegang
lain-lain,
3. Tertusuk benda : Ada Tidak ada
4. Bekas luka : Ada Tidak ada
5. Stoma : Ada Tidak ada
6. Nyeri tekan : Ada Tidak ada
7. Kekakuan : Ada Tidak ada
Masalah keperawatan :
6. Pelvis dan perineum
1. Laserasi : Ada Tidak ada
2. Massa : Ada Tidak ada
3. Kontusio : Ada Tidak ada
4. Perdarahan: Ada Tidak ada
5. Pelvis : cedera fraktur tidak ada
7. Ekstremitas
a. Kemampuan melakukan ADL: mandiri bantuan minimal
bantuan sebagian
ketergantungan total
b. Aktivitas : tirah baring duduk berjalan
c. Ekstremitas atas : Kuat Lemah
d. Ekstremitas bawah : Kuat Lemah
e. Kemampuan menggenggam : Kuat Lemah Tidak Mampu
Masalah Keperawatan :
8. Bagian punggung
Perdarahan Luka Hematom Ekimosis Edema Nyeri
Tidak ada
Kolumna vertebra : deformitas tidak ada

9. Neurologis
1. Pengelihatan : tidak ada kelainan gangguan pengelihatan
2. Penggunaan alat bantu : tidak lensa kotak
 ya: mata palsu kaca mata
3. Pendengaran : tidak ada kelainan berdengung nyeri
tuli keluar cairan lain-lain
4. Bicara : jelas tidak jelas,
5. Sensorik : tidak ada kelainan  nyeri rasa kebas
 lain-lain,
6. Motorik : hemiparese tetraparese tidak ada kelainan lain-
lain,
10. Kenyamanan
b. Ada nyeri : tidak ya, skala : 6 ( 1 – 10 )
c. Tipe : akut  kronik
d. Frekuensi : jarang hilang-timbul terus-menerus
e. Riwayat merokok : tidak ya
f. Riwayat minum-minuman keras : tidak  ya
g. Riwayat penggunaan obat penenang : tidak  ya

Keterangan:....................................
11. Kebutuhan istirahat/tidur: 5jam/hr

 tidak ada kelainan insomnia  hyperinsomnia

 lain-lain
Keterangan:...............................
12. Nutrisi: makan 3 x/hr
a. Penggunaan alat bantu :  tidak ya,
b. Jenis makanan : makanan padat, nasi dari rumah sakit.
c. Porsi makan : habis dalam 1 porsi.

Keterangan:......................................................

13. Proteksi
a. Status mental :  orientasi  tidak ada respon agitasi
menyerang kooperatif letargi
b. Status psikologis : disorierntasi, orang  tempat waktu
c. Adakah penggunaan restrain : ya, alasan: tidak
 membahayakan diri sendiri
 membahayakan orang lain
Keterangan:.................................
14. Eliminasi
a. BAK:
i. Penggunaan alat bantu : ya tidak
ii. Warna :  jernih keruh  pekat kemerahan
iii. Volume : 700 cc
iv. Masalah :disuria  anuria poliuria retensio urine

Keterangan:..........................
b. BAB:
1) Warna : kuning kehijauan kemerahan
 kehitaman
2) Konsistensi : padat cair  keras Lembek
3) Masalah : diare konstipasi Tidak ada

Keterangan:
15. Kebutuhan komunikasi/pendidikan dan pengajaran
a. Gangguan komunikasi verbal :  ya tidak

Keterangan:....................................
16. Spiritual
a. Agama :  islam kristen hindu budha

Keterangan:......................
17. Sistem sosial
a. Tinggal bersama : suami/istri orang tua  sendiri
Teman anak
Keterangan:.........................
18. Pola aktivitas dan latihan

a. Pola bekerja

- Jenis :

- Lamanya bekerja :

- Waktu bekerja :

b. Olahraga

- Jenis :
 - Frekuensi :

19. Kesulitan beraktivitas :

20. Personal Hygiene

a. Mandi : 2 x sehari

b. Kuku : bersih, tidak panjang dan tidak kotor

c. Genetalia : bersih

d. Rambut : bersih, rapih dan tidak kusut.

III. PENGKAJIAN TERTIER

2. Temuan Hasil Laboratorium :
Tanggal : 09 April 2021

TEST RESULT REFERENCE UNITS

HEMATOLOGI

Hemoglobin 11.1 11.7 – 15.5 g/dl

Leukosit 4.59 3.60 – 11.00 x10˄3/ul

Hematokrit 35 35 – 47 %

Trombosit 181 140 – 440 x10˄3/ul

FALL HEMOSTASIS

MASA PROTROMBIN

Hasil 13.3 12.8 – 15.9 Detik

Control PT 12.2 Detik

INR 0.91 -

APTT
Hasil 26.7 21.0 – 53.0 Detik

Control APTT 31.0 Detik

KIMIA

KARBOHIDRAT

Glukosa Darah Sewaktu 107 < 180 mg/dl

FUNGSI HATI

Albumin 4.2 3.4 – 4.8 g/dl

SGOT 28 0 – 35 U/L

SGPT 35 0 - 35 U/L

FUNGSI GINJAL

Ureum 18 0 – 50 mg/dl

OBAT

NO
NAMA OBAT YANG DIBERIKAN DOSIS MANFAAT OBAT
.

1 Ceftriaxone 1 x 25 gr Untuk mengatasi

infeksi bakteri pada
tubuh.

2 Omeprazole 2x1 Obat untuk mengatasi

gangguan lambung.

3 Keterolac 3x1 Untuk mengurangi

rasa nyeri dan
peradangan.
ANALISA DATA

NO. Hari/ Tanggal Data Fokus Etiologi Masalah Keperawatan TTD Ners

1. Senin, 11 April DS : Pasien mengatakan nyeri pada Hiperplasia sel Nyeri akut
2021 bagian payudara kanannya

 Pengkajian nyeri
Ca mamae
P : pasien datang rujukan dari
rumah sakit lain ke RSUD
Kabupaten Tangerang Untuk
menjalani oprasi CA MAMAE Massa
DEXTRA

Q : Pasien mengatakan nyeri Mendesak sel saraf

yang dirasa seperti nyut –
nyutan.
Interupsi sel saraf
R : Pasien mengatakan nyeri
yang dirasakan pada bagian
mamae kanannya
Nyeri
S : Skala 5 ( 1 – 10 )

T : Pasien mengatakan nyeri

 yang dirasakan hilang – timbul.

DO :

 Klien tampak meringis

kesakitan
 Skala : 5 ( 1 – 10 )
 GCS : E = 5 M = 5 V : 5
 TTV
TD : 131/62 mmHg
N : 96 x/ menit
RR : 20 x/ menit
Suhu : 36.8 C

2. Senin, 11 April DS : CA MAMAE Gangguan pola tidur

2021
 Pasien mengeluh sulit tidur saat
nyerinya kadang timbul.
Nyeri pada payudara
 Pasien mengeluh sering
terbangun ditengah malam
 Pasien mengeluh kadang
tidurnya kurang karena sering Massa
terbangun merasakan nyerinya

DO : Mendesak sel saraf

 Pasien tampak agak kelelahan
  Pasien tampak sering tertidur
Interupsi sel saraf
saat perawat masuk kekamarnya
 Pasien mengeluh kalau setiap
malam selalu terbangun merasa
nyeri pada bagian payudara Nyeri
kanannya.
 Skala nyeri : 5 (1 – 10)
Gangguan Pola Tidur

Diagnosa :

1. Nyeri akut
2. Gangguan pola tidur
INTERVENSI

NO. DIAGNOSA TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI

1. Nyeri akut. Diharapkan setelah  Skala nyeri menurun Observasi

dilakukan tindakan diangka 2 / 3
keperawatan selama 1 x 24 1. identifikasi
 Klien tidak meringis
jam gangguan rasa nyeri lokasi, karakteristik,
DS : Pasien mengatakan merasakan kesakitan
dapat teratasi durasi, frekuensi,
nyeri pada bagian payudara  Klien dapat mengkaji
kualitas dan intensitas
kanannya dan mengenali nyerinya
nyeri.
sendiri.
 Pengkajian nyeri 2. identifikasi
P : pasien datang rujukan skala nyeri
dari rumah sakit lain ke 3. identifikasi
RSUD Kabupaten respon nyeri non verbal
Tangerang Untuk 4. identifikasi
menjalani oprasi CA faktor yang memperberat
MAMAE DEXTRA dan memperingan nyeri
5. monitor efek
Q : Pasien mengatakan samping penggunaan
nyeri yang dirasa seperti analgetik
nyut – nyutan. Terapeutik

R : Pasien mengatakan 6. berikan teknik

nyeri yang dirasakan non farmakologis untuk
pada bagian mamae mengurangi rasa nyeri
kanannya 7. fasilitasi
 istirahat dan tidur
S : Skala 5 ( 1 – 10 )
Edukasi
T : Pasien mengatakan 8. jelaskan
nyeri yang dirasakan penyebab, periode, dan
hilang – timbul. pemicu nyeri
9. anjurkan
DO : memonitor nyerinya
sendiri
 Klien tampak meringis
Kolaborasi
kesakitan
 Skala : 5 ( 1 – 10 ) 10. kolaborasi
 GCS : E = 5 M = 5 V : 5 pemberian analgetik, jika
 TTV perlu.
TD : 131/62 mmHg
N : 96 x/ menit
RR : 20 x/ menit
Suhu : 36.8 C

2. Gangguan Pola Tidur. Diharapkan setelah  Skala nyeri berkurang Observasi

dilakukan tindakan  Pasien dapat tidur
keperawatan selama 1 x 24 1. Identifikasi pola aktivitas
dengan tenang dan
jam gangguan pola tidur dan tidur
DS : nyaman tanpa
dapat teratasi 2. Identifikasi faktor
merasakan nyeri pada
 Pasien mengeluh sulit pengganggu tidur
payudara kanannya.
tidur saat nyerinya 3. Identifikasi obat tidur
 Pola istirahat klien
 kadang timbul. tercukupi. yang dikonsumsi
 Pasien mengeluh sering
Terapeutik
terbangun ditengah
malam 4. Batasi waktu tidur siang
 Pasien mengeluh kadang 5. Fasilitasi menghilangkan
tidurnya kurang karena stress sebelum tidur
sering terbangun
merasakan nyerinya Edukasi

DO : 6. Jelaskan pentingnya
tidur cukup saat sakit
 Pasien tampak agak 7. Anjurkan makanan atau
kelelahan minuman yang
 Pasien tampak sering mengganggu tidur
tertidur saat perawat
masuk kekamarnya
 Pasien mengeluh kalau
setiap malam selalu
terbangun merasa nyeri
pada bagian payudara
kanannya.

Skala nyeri : 5 (1 – 10)

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NO. TANGGAL IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI PARAF

1 Senin, 11 Observasi S : klien mengatakan nyerinya

April 2021 masih kadang muncul saat obat
1. mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, analgetiknya sudah habis, dan
frekuensi, kualitas dan intensitas nyeri. nyeri berkurang saat sudah
EF diberikan obat saja,

P : pasien datang rujukan dari rumah sakit lain

ke RSUD Kabupaten Tangerang Untuk O:
menjalani oprasi CA MAMAE DEXTRA
- Pasien kadang – kadang
Q : Pasien mengatakan nyeri yang dirasa masih meringis kesakitan
seperti nyut – nyutan. - Pasien tampak mengerutkan
R : Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan dahi
pada bagian mamae kanannya - TD : 131/62 mmHg
- N : 96 x/ menit
S : Skala 5 ( 1 – 10 ) - RR : 20 x/ menit
- Suhu : 36.8 C
T : Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan
hilang – timbul. A : Masalah nyeri akut pada
pasien masih belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi no 1 – 10
2. mengidentifikasi skala nyeri
Observasi
EF : 6 ( 1 – 10 ) 1. identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi,
3. mengidentifikasi respon nyeri non verbal frekuensi, kualitas dan
EF : Pasien tampak meringis kesakitan intensitas nyeri.
2. identifikasi skala nyeri
5. memonitor efek samping penggunaan 3. identifikasi respon nyeri non
analgetik verbal
4. identifikasi faktor yang
EF : terkadang efek sampingnya mual, maka
memperberat dan
dari itu pasien mendapatkan obat anti mual.
memperingan nyeri
Terapeutik 5. monitor efek samping
penggunaan analgetik
7. memfasilitasi istirahat dan tidur
Terapeutik
EF : pasien difsilitasi bed, bantal dan selimut
yang memadai. 6. berikan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
7. fasilitasi istirahat dan tidur

Edukasi

8. jelaskan penyebab, periode,

dan pemicu nyeri
9. anjurkan memonitor
nyerinya sendiri

Kolaborasi
 10. kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu.

2. Senin, 11 Observasi S:
April 2021
1.Identifikasi pola aktivitas dan tidur - pasien mengatakan jarang
mengkonsumsi makanan atau
EF : 6 – 10 jam sehari minuman yang dapat
2. Identifikasi faktor pengganggu tidur memperhambat tidur
- pasien mengatakan sehari
EF : Nyeri pada bagian payudara kanan yang tidur bisa 6 – 10 jam sehari.
terdapat tumor

3. Identifikasi obat tidur yang dikonsumsi

EF : pasien mengatakan tidak mengkonsumsi
obat tidur tambahan
Edukasi
6. Jelaskan pentingnya tidur cukup saat sakit
O:
- Pasien tampak masih sulit
tidur
A : Masalah gangguan pola tidur
pada klien belum teratasi.

EF : Pasien mnegerti tentang penjelasan P : Lanjutkan intervensi no. 1 – 7

7. Anjurkan makanan atau minuman yang Observasi

mengganggu tidur
1. Identifikasi pola aktivitas
EF : pasien paham dan tidak pernah dan tidur
mengkonsumsi apapun yang mengganggu tidur 2. Identifikasi faktor
seperti kopi misalnya. pengganggu tidur
3. Identifikasi obat tidur yang
dikonsumsi

Terapeutik

4. Batasi waktu tidur siang

5. Fasilitasi menghilangkan
stress sebelum tidur

Edukasi

6. Jelaskan pentingnya tidur

cukup saat sakit
7. Anjurkan makanan atau
minuman yang mengganggu
tidur