a Laki-laki 3 4
b Perempuan
a Neonatus
b Bayi
c Balita
d Anak Sekolah
e Remaja
f Dewasa
g Lansia
a Islam
b Protestan
c Katolik
d Hindu
e Budha
Tidak sekolah
Belum sekolah
TK
SD
SMP
SMA
PT
a. Tidak bvekerja
b. Belum bekerja
c. IRT
d. PNS
e. Wirausaha
f. Buruh
g. Pegawai swasta
a. Sewa
b. Numpang
c. Milik sendiri
a. Tidak permanen
b. Semi permanen
c. Permanen
a. Tanah
b. Papan
c. Plester
d. Ubin
a. Tidak
b. Ya
a. Tidak
b. Ya
b. Kurang
a. Tidak
b. Ya
a. Tidak
b. Ya
a. Kandang
b. Kebun
c. Kolam
d. Lain-lain
a. Bersatu
b. Dekat
c. Terpisah
a. Tidak
b. Ya
a. Tidak ada
b. Sungai
c. Sumur bor
d. Sumur gali
e. Sumur pompa
f. PAM
a. Air mineral
b. PAM
a. Tidak dimasak
b. Dimasak
PAM
Sumur
a. Tidak
b. Ya
tangki/toren
gentong
ember
bak
lain-lain
a. Terbuka
b. Tertutup
Tidak berbau
Tidak berasa
Tidak berwarna
Tidak B3
a. Tidak ada
b. Ada
Di sembarang tempat
Di sungai
Di timbun
Di bakar
Umum
a. Tidak ada
b. Ada
b. Tertutup
b. Ya
a. <5M
b. > 5 M
Distribusi Pembuangan Kotoran Rumah Tangga
31 Berdasarkan Jarak Tempat Kebiasaan Masyarakat
BAB/BAK
a. Sungai
b. Sembarang tempat
c. WC
Pelensengan
Leher angsa
a. Tidak terawat
b. Terawat
34 Distribusi Pembuangan Kotoran Rumah Berdasarkan
Tempat Pembuangan Air Limbah
Sembarang
Got
Resapan
a. Tersumbat
b. Lancar
b. 2x seminggu
b. Ya
Luar rumah
b. Terawat
Balai pengobatan
PKM
RS
Dll
42 Distribusi Frekuensi Tempat Pelayanan Kesehatan
Berobat Keluarga
Pengobatan swasta
Balai pengobatan
PKM
RS
Dll
Tidak ada
Jamu
Obat bebas
Dana sehat
Askes
BPJS
a. Tidak ada
b. Ada
Hipertensi
Typhoid
Asma
Diare
Dbd
Tbc
Batuk pilek
Dll
b. Ada
Hipertensi
Typhoid
Asma
Diare
Dbd
Tbc
Batuk pilek
Dll
a. Tidak
b. Ya
a. Tidak berpasangan
b. Berpasangan
a. 20-25 tahun
b. 25-30 tahun
c. 30-35 tahun
d. 35-40 tahun
e. 40-45 tahun
f. > 45 tahun
b. Ya
b. Implant
c. Pil
d. Steril
e. Suntik
b. Puskesmas
b. Hamil
d. Dilarang suami
a. Tidak ada
b. Ada
b. Tidak cocok
c. Dilarang suami
a. Tida ada
b. Ada
a. keputihan
b. mual
c. pusing
b. Tetap menggunakan
b. Mendukung
a. Ya
b. Tidak
a. Trimester 1
b. Trimester 2
c. Trimester 3
a. Frekuensi 1
b. Frekuensi 2
c. Frekuensi 3
d. Frekuensi 4
a. < 20 tahun
b. 20-35 tahun
c. > 35 tahun
a. Tidak pernah
b. Pernah
a. 1x
b. > 1x
a. Tidak
b. Ya
a. PKM
b. Bidan
c. RS
a. Tidak
b. Ya
a. Imunisasi 1x
b. Imunisasi 2x
c. Tidak imunisasi
a. Varises
b. Hipotensi
c. Anemia
d. Bengkak
e. Mua/muntah
a. Tidak ada
b. Ada
a. Dukun
b. Bidan
c. Dokter
d. Lain-lain
a. 2-24 jam
b. 24 jam-6 hari
c. 6 hari-6 minggu
a. Cokelat
b. Putih
a. Tidak ada
b. Ada
a. Ya
b. Tidak
a. Ya
b. Tidak
a. Ya
b. Tidak
a. < 1 bulan
b. 1-4 bln
c. 5-12 bulan
d. > 12 bulan
a. Tidak
b. Ada
a. Tidak
b. Ya
b. Ya
a. Tidak
b. Ya
a. Tidak tahu
b. Takut akibatnya
c. Tidak mampu
a. Tidak
b. Ya
a. Tidak
b. Ya
a. Ispa
b. Diare
c. Lain-lain
a. Tidak ada
b. Ya
a. 1x
b. 2x
c. 3x
a. Gusi bengkak
b. Sariawan
c. Berlubang dan hitam
e. Lain-lain
a. Tidak
b. Ya
a. Tidak
b. Ya
a. Tidak teratur
b. Teratur
a. Tidak ada
b. Ya
a. Ispa
b. Dhf
c. Morbili
d. Diare
e. Lain-lain
a. Di obati
b. Di pkm
a. Tidak ada
b. Ya
a. Sudah remaja
b. Remaja
a. Tidak
b. Ya
a. Tidak
b. Ya
b. Ya
b. Ketergantungan obat
c. Narkoba
d. Merokok
a. Tidak
b. Ya
a. Tidak
b. Ya
b. Ya
a. TB Paru
b. Jantung
c. Stroke
d. Osteoporosis
e. PPOM
f. Asma
g. Kulit
h. Liver
i. DM
j. Rheumatic
k. Hipertensi
l. Lain-lain
a. Tidak diobati
b. Berobat ke dukun
c. Diobati sendiri
d. Berobat ke yankes
a. Tidak
b. Ya
b. Ya
b. Posbindu
c. Bidan/perawat
d. Dokter
e. PKM
f. RS
g. Lain-lain
c. Mandiri
a. Konsumsi makanan
b. Miras
c. Tidak mandi
d. Merokok
e. Lain-lain
a. Tidak
b. Ya
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0