LAPORAN KASUS PRAKTIK KEPERAWATAN PROFESI (NERS)

ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN PADA “TN.R”

DENGAN “DIABETES MELLITUS + GANGREN PEDIS DEXTRA”
DI IGD (INSTALASI GAWAT DARURAT)
RSUD KABUPATEN TANGERANG

Oleh:
VIRDA SEPTIANA
210510352

PROFESI NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANTEN
TANGERANG SELATAN
2022
 ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN

I. PENGKAJIAN
Nama mahasiswa : Virda Septiana
NPM : 210510352
Ruang/RS : IGD (Instalasi Gawat Darurat)
Tgl/jam pengkajian : 04 maret 2022

II. IDENTITAS
A. Identitas Klien
1. Initial klien : Tn. R
2. Usia : 49 Tahun
3. Jenis kelamin : Laki - laki
4. Status perkawinan : Menikah
5. Pekerjaan : Pegawai swasta
6. Pendidikan terakhir : SMP
7. Alamat : Perumahan taman asri
8. Diagnosa medis : Diabetes mellitus + gangrene pedis dextra

B. Identitas Penanggung Jawab

1. Initial keluarga klien : Tn. A
2. Usia : 25 Tahun
3. Status perkawinan : Belum menikah
4. Hub. dengan klien : Anak
5. Pekerjaan : Karyawan swasta
6. Pendidikan terakhir : Smk
7. Alamat : Perumahan taman asri
TRIAGE Merah Kuning (√) Hijau Hitam

III. KELUHAN UTAMA DAN RIWAYAT PENYAKIT

A. Keluhan utama/Alasan klien
Klien datang ke IGD RSU Kabupaten Tangerang dengan keluhan nyeri
pada luka yang terdapat dibagian kaki bawah sebelah kanan. Klien
mengatakan awal mula luka tersebut dari 2 bulan lalu yang awalnya kecil
berdiameter 8 cm sampai melebar seperti sekarang.

Riwayat Penyakit Sekarang

 Klien mengatakan nyeri pada luka yang ada di kakinya
P: Pasien mengeluhkan nyeri pada bagian luka kaki sebelah
kanan
Q: Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan terasa seperti nyut-
nyutan
R: Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan dibagian luka yang
ada punggung serta belakang kaki bagian kanan bawah

S: Skala nyeri 6 (sedang)

T: Pasien mengatakan nyeri hilang timbul

 Klien mengatakan mudah lelah
 Klien terlihat meringis
 Klien terlihat lemas tetapi masih bisa kooperatif saat diajak
komunikasi
 Tampak ada luka ulkus gangrene dikaki kanan bagian bawah
 Hasil TTV :
Tekanan Darah : 102/65 mmHg
Nadi : 95 x/menit
RR : 22x/menit
Suhu : 36,6℃
 Saturasi O2 : 94%

B. Riwayat Penyakit Dahulu

Klien mengatakan memiliki riwayat diabetes mellitus
C. Faktor Resiko
Klien mengatakan sudah tidak pernah memeriksa gula darahnya lagi sejak 2
tahun terakhir dan tidak mengontrol asupan makanan yang mengandung
glukosa sehingga gula darah klien tinggi
D. Riwayat penyakit keluarga
Ibu dari Tn. R mempunyai riwayat penyakit diabetes mellitus

IV. PENGKAJIAN PRIMER

Tgl/Jam Data/Masalah

04 Maret AIRWAY
2022
Jalan Nafas: Paten Tidak Paten
11’
.30 WIB Obstruksi : Lidah Cairan Benda Asing N/A

Suara Nafas : Snoring Gurgling Ronchi Stridor Wheezing

N/A

Penambahan Alat Bantu : OPA NPA ETT N/A

Keluhan Lain : pasien saat ini tidak menggunakan alat bantu pernapasan

BREATHING

Gerakan dada : Simetris Asimetris

Irama Nafas : Cepat Dangkal Normal

Pola Nafas : Teratur Tidak Teratur (pektoralis, cuping hidung)

Retraksi otot dada : Ada N/A

Sesak Nafas : Ada N/A RR : 22 x/mnt

Saturasi oksigen : 94%

Keluhan Lain: … …

Suara nafas:

Vesikuler R/L

Ronchi R/L kasar

Wheezing R/L

Krepitus subkutis

Penggunaan otot bantu pernafasan

Keterangan :

CIRCULATION

TD: 102/65 mmHg

FN: 95 x/mnt

Suhu: 36,60C

Denyut nadi:

Kuat

Reguler

Bunyi jantung:

Bj I/BJ II

Murmur

Gallop

Distensi vena jugularis

Kulit:

Hangat Kering
 Dingin Pucat

Sianosis

CRT < 3 detik

Edema

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

DISABILITY

Respon : Alert Verbal Pain Unrespon

Kesadaran: CM Delirium Somnolen Sopor

Koma Apatis

GCS : Eye Verbal Motorik = 15

Pupil : Isokor Unisokor Pinpoint Medriasis

Refleks Cahaya: Ada Tidak Ada

Tanda lateralisasi : Pupil kanan: 2 mm (isokor) motorik : 5 5

Pupil kiri : 2 mm (isokor) 2 5

Keluhan Lain

EXPOSURE

Deformitas : Ya Tidak

Contusio : Ya Tidak

Abrasi : Ya Tidak

Penetrasi : Ya Tidak

Laserasi : Ya Tidak

Edema : Ya Tidak

Nekrosis : Ya Tidak
V. PENGKAJIAN SEKUNDER
A. Keadaan Saat Ini
1. Keadaan umum :

baik sakit ringan

sakit sedang sakit berat

2. Kesadaran :
compos mentis apatis somnolen
supor sopor coma koma

BB : 65 kg TB : 170 cm

3. TTV :

Tekanan Darah : 135/82 mmHg

Nadi : 95x/menit

RR : 22x/menit

Suhu : 36,6℃

Saturasi O2 : 94%

GCS : 15 E :4 M :6 V:5
B. Review Of head to toe
1. Kepala
a. Laserasi : Ada Tidak ada
b. Massa : Ada Tidak ada
c. Kontusio : Ada Tidak ada
d. Perdarahan : Ada Tidak ada
e. Nyeri tekan: Ada Tidak ada
2. Wajah
a. Mata :
 Kornea : Cedera Tidak ada
 Pupil : isokor Unisokor
 Reflek cahaya : Miosis Midriasis
  Konjungtiva : Anemis Tidak anemis

b. Hidung
 Perdarahan : Ada Tidak ada
 Nyeri : Ada Tidak ada
c. Telinga
 Nyeri : Ada Tidak ada
 Pembengkakan : Ada Tidak ada
 Pendengaran : tidak ada kelainan berdengung
Nyeri
tuli keluar cairan lain lain
d. Rahang atas : Stabilitas tidak ada
e. Rahang bawah : Fraktur tidak ada
f. Mulut dan faring :
 Mulut : tidak ada kelemahan simetris asimetris
mukosa kering bibir pucat lain-lain
 Gigi : tidak ada kelainan caries goyang
Gigi palsu tambal lain-lain,
 Lidah : tidak ada kelainan kotor gerakan asimetris
Lain-lain,
 Tenggorokan : tidak ada kelainan sulit melelan
Terpasang NGT
 Toraks
a. Trauma : Ada Tidak ada
b. Nyeri : Ada Tidak ada
c. Gerakan dada : Simetris Asimetris
d. Irama Nafas : Cepat Dangkal Normal
e. Pola Nafas : Teratur Tidak Teratur
f. Sesak Nafas : Ada Tidak ada RR : 24 x/mnt
g. Suara nafas : Vesikuler R/L Ronchi R/L kasar
Wheezing Krepitus subkutis
Penggunaan otot bantu pernafasan
 Masalah Keperawatan :

3. Abdomen
1. Cedera : Tumpul Tajam Tidak ada
2. Abdomen : supel asites tegang
lain-lain,
3. Tertusuk benda : Ada Tidak ada
4. Bekas luka : Ada Tidak ada
5. Stoma : Ada Tidak ada
6. Nyeri tekan : Ada Tidak ada
7. Kekakuan : Ada Tidak ada
4. Ekstremitas
a. Kemampuan melakukan ADL: mandiri bantuan minimal
bantuan sebagian
ketergantungan total
b. Aktivitas : tirah baring duduk berjalan
c. Ekstremitas atas : Kuat Lemah
d. Ekstremitas bawah : Kuat Lemah
e. Kemampuan menggenggam : Kuat Lemah Tidak Mampu

1. Pendengaran : tidak ada kelainan berdengung nyeri

tuli keluar cairan lain-lain
2. Bicara : jelas tidak jelas,
3. Sensorik : tidak ada kelainan  nyeri rasa kebas
 lain-lain,
4. Motorik : hemiparese tetraparese tidak ada kelainan lain-
lain,

5. Kenyamanan
b. Ada nyeri : tidak ya, skala: 6
c. Tipe : akut  kronik
d. Frekuensi : jarang hilang-timbul terus-menerus
e. Riwayat merokok : tidak ya
 f. Riwayat minum-minuman keras : tidak  ya
g. Riwayat penggunaan obat penenang : tidak  ya
6. Kebutuhan istirahat/tidur: 8 jam/hr

 tidak ada kelainan  hyperinsomnia

 lain-lain

Masalah Keperawatan : Gangguan pola tidur

7. Nutrisi: 3 x/hr
a. Penggunaan alat bantu : tidak ya,
b. Jenis makanan : bubur, sayur, ikan
c. Porsi makan : 3x sehari
8. Proteksi
a. Status mental :  orientasi  tidak ada respon agitasi
menyerang kooperatif letargi
b. Status psikologis : disorierntasi, orang  tempat waktu
c. Adakah penggunaan restrain : ya, alasan: tidak

Eliminasi

a. BAK:
i. Penggunaan alat bantu : ya tidak
ii. Warna :  jernih keruh  pekat kemerahan
iii. Volume : 100cc
b. BAB:
Klien mengatakan BAB 2 hari sekali
9. Kebutuhan komunikasi/pendidikan dan pengajaran
a. Gangguan komunikasi verbal :  ya tidak
10. Spiritual
a. Agama : islam kristen hindu budha
11. Sistem sosial
a. Tinggal bersama : suami/istri orang tua  sendiri
Teman anak
12. Pola aktivitas dan latihan

Kesulitan beraktivitas : iya, karena hanya bisa berbaring ditempat tidur

13. Personal Hygiene

a. Mandi : pasien terlihat bersih

b. Kuku : kuku terlihat panjang dan kotor

c. Genetalia : Bersih

d. Rambut : klien mengatakan belum kramas semenjak dirawat

VI. PENGKAJIAN TERTIER
Hasil Laboratorium

Test Result Reference Units

Hemoglobin 12.5 213.2 – 17.3 g/dl

Eritrosit 17.31 3.80 – 10.60 x10^3/ul

Hematokrit 37 40-52 %

Glukosa Darah Sewaktu 581 <180 mg/dl

Therapy

- Ketorolac 1 amp
Indikasi : obat anti inflamasi non-steroid (AINS) yang digunakan untuk
mengobati inflamasi dan meredakan rasa nyeri
- Insulin 12
Indikasi : digunakan untuk memenuhi kebutuhan insulin pada penderita
diabetes mellitus dengan cara membantu mengendalikan gula
darah
 ANALISA DATA

NO Hari/ Data Fokus Etiologi Masalah

Tanggal Keperawatan

1. Jum’at , DS : Genetic Nyeri Akut

- Klien mengatakan nyeri pada ↓
04-03-22
DM Tipe II
luka yang ada di kakinya
↓
P: Pasien mengeluhkan nyeri Sel beta pancreas rusak
pada bagian luka kaki ↓
Difisiensi insulin
sebelah kanan
↓
Q: Pasien mengatakan nyeri Lipolisis meningkat
yang dirasakan terasa seperti ↓
Griserol asam lemak meningkat
nyut- nyutan
↓
R: Pasien mengatakan nyeri Aterosklerosis
yang dirasakan dibagian luka ↓
yang ada punggung serta Mikro vaskuler
↓
belakang kaki bagian kanan Kerusakan jaringan
bawah ↓
S: Skala nyeri 6 (sedang) Luka baru
↓
T: Pasien mengatakan nyeri
Nyeri Akut
hilang timbul
- Klien mengatakan mudah
lelah

DO :
- Klien tampak sesekali
meringis
- Skala nyeri 6
- Hasil pengukuran TTV
TD : 102/65 mmHg
FN : 95x/menit
 RR : 22x/menit
2. Jum’at , DS : Difisiensi insulin Kerusakan
04-03- - Klien mengatakan ↓ intergritas kulit
2022 mulai mengalami luka Hiperglikemi
↓
sejak 2 bulan lalu
Viskositas darah meningkat
DO :
↓
- Tampak luka ulkus
Aliran darah melambat
gangrene melebar
↓
- Terdapat darah dan Iskemik jaringan
nanah yang keluar ↓
dari luka Risiko cidera
- Rusaknya jaringan ↓
sehingga terdapat Nekrosis luka
nekrosis ↓

- Hasil gula darah Gangrene

↓
sewaktu : 581 mg/dl
Kerusakan intergritas kulit

3. Jum’at, DS : Anabolisme protein menurun Risiko perfusi

04-03-22 - klien mengatakan ↓ perifer tidak
tidak pernah Kerusakan pada antibody efektif
↓
mengontrol asupan
Kekebalan tubuh menurun
makanan yang
↓
menimbulkan kadar
Neuropati sensori perifer
gula darah meningkat
↓
DO : Klien merasa tidak sakit saat luka
- hasil gula darah ↓
sewaktu : 581 mg/dl Gangrene
↓
Iskemic jaringan
↓
Risiko perfusi perifer tidak
efektif
4. Jum’at DS : Difisiensi insulin Resiko Infeksi
04-03-22 - Klien mengatakan ↓

mengabaikan lukanya Anabolisme protein mengalami

penurunan
sehingga semakin
↓
parah
Kerusakan pada antibody
- Klien mengatakan
↓
tidak paham cara
Kekebalan tubuh menurun
pembersihan luka ↓
yang baik dan benar Resiko Infeksi
DO :
- Luka gangrene
tampak lebar dan
berbau
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

PRIORITAS DIAGNOSA

1. Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan jaringan

2. Gangguan intergritas kulit berhubungan dengan nekrosis luka pada gangrene
3. Risiko perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan terjadinya iskemik
jaringan
4. Risiko infeksi berhubungan dengan kekebalan tubuh menurun
 INTERVENSI KEPERAWATAN
No Hari/ Diagnosa Tujuan dan
Tanggal Keperawatan kriteria hasil
1. Jum’at, Nyeri akut Luaran utama : Tingkat Nyeri
04-03-22 berhubungan Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 2x 4 jam
dengan diharapkan kemampuan menuntaskan
kerusakan aktivitas meningkat .
Luaran Tambahan :
jaringan
Kriteria Hasil :
- Keluhan nyeri menurun
- Meringis menurun
- Gelisah menurun
- Kesulitan tidur menurun
- Berfokus pada diri sendiri
menurun
- Ketegangan otot menurun
- Frekuensi nadi membaik
- Pola nafas membaik
- Tekanan darah membaik
- Proses berfikir memnbaik
- Perilaku membaik
- Nafsu makan membaik
- Pola tidur membaik
Perencanaan
Manajemen Nyeri
 Observasi
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
dan intensitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi respon nyeri non verbal
4. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
 Terapeutik
6. Berikan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
7. Kontrol lingkungan yang memperberat nyeri
8. Fasilitasi istirahat dan tidur
9. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan
strategi meredakan nyeri
 Edukasi
10. jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
11. jelaskan strategi meredakan nyeri
12. anjurkan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
2. Jum’at , Gangguan Luaran Utama : Perawatan Intergritas Kulit
04-04-22 intergritas kulit Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 1x24 jam diharapkan  Observasi
berhubungan kulit dan jaringan terlihat lebih baik
1. Identifikasi penyebab gangguan intergritas kulit (perubahan
dengan nekrosis Luaran Tambahan : sirkulasi, perubahan status nutrisi, penurunan kelembaban, suhu
Kriteria Hasil : lingkungan ekstrem, penurunan mobilitas)
luka pada
- Elastisitas meningkat
gangrene - Hidrasi meningkat  Teraupetik
- Perfusi jaringan
meningkat 2. Ubah posisi tiap 2 jam tirah baring
- Kerusakan jaringan
menurun 3. Lakukan pemijatan diarea penonjolan tulang, jika perlu
- Kerusakan lapisan kulit
menurun  Edukasi
- Kemerahan menurun
- Hematoma menurun 4. Anjurkan minum air yang cukup
- Pigmentasi abnormal
5. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
menurun
- Jaringan parut menurun 6. Anjurkan meningkatkan asupan buah dan sayur
- Nekrosis menurun
- Suhu kulit membaik 7. Anjurkan terpapar suhu ekstrem
- Sensasi membaik
- Tekstur membaik 8. Lakukan perawaatan luka pada gangrene
- Pertumbuhan rambut
membaik
3. Jum’at, Resiko perifer Luaran Utama : Perfusi Perifer
04-03-22 tidak efektif Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x24 jam Perawatan Sirkulasi
berhubungan diharapkan pembuluh darah adekuat
dalam mempertahankan jaringan  Observasi
dengan
perubahan 1. Periksa sirkulasi perifer (mis. Nadi perifer, edema, pengisi
Luaran Tambahan : kapiler, warna, suhu)
iskemik - Denyut nadi perifer meningkat
- Penyembuhan luka meningkat 2. identifikasi faktor risiko gangguan sirkulasi (mis.diabetes
jaringan
- Sensasi meningkat mellitus, perokok, orang tua)
- Warna kulit pucat menurun
- Edema perifer menurun 3. Monitor panas, kemerahan, nyeri, atau bengkak pada ekstremitas
- Nyeri ekstremitas menurun
- Parastesia menurun  Teraupetik
- Kelemahan otot menurun
- Nekrosis menurun 4. Hindari pemasangan infuse atau pengambilan darah di area
- Pengisian kapiler membaik keterbatasan perfusi
- Turgor kulit membaik
5. Hindari pengukuran tekanan darah pada ekstremitas dengan
- Tekanan darah sistolik
keterbatasan perfusi
membaik
- Tekanan darah diastolik 6. Lakukan pencegahan infeksi
membaik
7. Lakukan perawatan kaki dan kuku

 Edukasi

8. Anjurkan melakukan perawatan kulit yangtepat

9. Anjurkan program rehabilitasi vascular

10. Informasikan tanda dan gejala darurat yang harus dilaporkan

4. Jum’at Resiko Infeksi Luaran utama :
05-03-22 berhubungan Tingakat infeksi
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 1x 24 jam di harapkan: Pencegahan infeksi ( I.14539)
Kriteria hasil :  Obeservasi
- Kebersihan tangan meningkat 1. Monitor tanda dan gejala infeksi local dan sistemik
- Kebersihan badan meningkat
- Kemerahan menurun  Terapeutik
- Nyeri menurun 1. Berikan peraatan kulit pada area edema
2. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan
lingkungan pasien
 Edukasi
1. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
2. Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
3. Ajarkan etika batuk
4. Ajarkan cara memriksa kondisi luka atau luka operasi
 IMPLEMENTASI dan EVALUASI
NO DX TANGGAL IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI PARAF
1. Jum’at, 04-03- 2. Mengidentifikasi skala nyeri S:
22 4. Mengidentifikasi faktor yang memperberat Klien mengatakan nyeri sudah mulai
dan memperingan nyeri Virda menghilang Virda
6. Memberikan teknik non farmakologi untuk O:
mengurangi rasa nyeri yaitu dengan  Pasien tertlihat tenang saat diberikan
kompres air hangat obat
10. Menjelaskan penyebab, periode dan pemicu  Keluhan nyeri (3)
nyeri : ketorolac  Meringis (3)
 Gelisah (3)
 Ketegangan otot (3)
 TD : 124/85 mmHg
 Nadi : 95 x menit
 Suhu : 36,8oC
 Pernafasan : 22 x/menit
 Skala nyeri 3
A:Masalah gangguan nyeri teratasi sebagian

P:Lanjutkan intervensi

2. Mengidentifikasi skala nyeri

4. Mengidentifikasi faktor yang
memperberat dan memperingan nyeri
6. Memberikan teknik non farmakologi
untuk mengurangi rasa nyeri yaitu
dengan kompres air hangat
10. Menjelaskan penyebab, periode dan
pemicu nyeri
11. Kolaborasi pemberian anti nyeri jika
nyeri muncul kembali : Ketorolac
2. Jum’at, 04-03- 2. Ubah posisi tiap 2 jam tirah baring S:
22 Virda Klien mengatakan senang karna lukanya Virda
4. Anjurkan minum air yang cukup sudah dibersihkan dan diganti verband
O:
6. Anjurkan meningkatkan asupan buah  Pasien tertlihat tenang saat diberikan
dan sayur Virda perawatan luka Virda
 Kerusakan jaringan (1)
 Kemerahan (2)
 Suhu kulit (2)
 TD : 124/85 mmHg
 Nadi : 95 x menit
 Suhu : 36,8oC
 Pernafasan : 22 x/menit
A:Masalah gangguan intergritas kulit
teratasi sebagian
P:Lanjutkan intervensi
2. Ubah posisi tiap 2 jam tirah baring

4. Anjurkan minum air yang cukup

6. Anjurkan meningkatkan asupan buah

dan sayur

3. Jum’at, 2. Identifikasi faktor risiko gangguan S:

04-03-2022 sirkulasi (mis.diabetes mellitus, perokok,
orang tua) Virda O: Virda
 Sensasi (2)
3. Monitor panas, kemerahan, nyeri  Nekrosis (2)
 Pengisian kapiler (3)
5. Hindari pengukuran tekanan darah pada
 Tekanan darah sistolik (5)
ekstremitas dengan keterbatasan perfusi
 Tekanan darah diastolik (5)
6. Lakukan pencegahan infeksi A: Masalah gangguan perfusi jaringan
teratasi sebagian
7. Lakukan perawatan kaki dan kuku
P: Lanjutkan intervensi
8. Anjurkan melakukan perawatan kulit 2. identifikasi faktor risiko gangguan
yang tepat sirkulasi (mis.diabetes mellitus,
perokok, orang tua)

3. Monitor panas, kemerahan, nyeri

5. Hindari pengukuran tekanan darah

pada ekstremitas dengan keterbatasan
perfusi

6. Lakukan pencegahan infeksi

7. Lakukan perawatan kaki dan kuku

8. Anjurkan melakukan perawatan kulit

yang tepat