LAPORAN KASUS KELOLAAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. S DENGAN POST CRANIOTOMY

ATAS INDIKASI ICH DI RUANG ICU RSUD PROF DR MARGONO
SOEKARJO

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Program Profesi Ners

Stase Keperawatan Kegawatdaruratan dan Kritis
Semester 1

Disusun Oleh:
EVI NUR JANAH
I4B022008

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN
PROGRAM PROFESI NERS
PURWOKERTO
2022
 FORMAT PENGKAJIAN
HCU

Nama mahasiswa : Evi Nur Janah

NIM : I4B022008
Ruangan : ICU RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo

Tanggal Masuk : Senin, 19 Desember 2022 Jam : 05.22

Tanggal Pengkajian : Senin, 26 Desember 2022 Jam : 14.30
Ruang : HCU No. Reg : 02223835

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. S Penanggung Jawab
Usia : 60 tahun Nama : Ny. W
Jenis Kelamin : Laki-laki Hubungan : Istri
Pendidikan : SD Usia : 51 tahun
Pekerjaan : Buruh Suku bangsa : Jawa
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Agama : Islam
Agama : Islam Pendidikan : SD
Diagnosa : Abses mandibula Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
No RM : 02223835 Alamat : Kaliwungu
Alamat : Kaliwungu 3/8

II. PENGKAJIAN PRIMER

Air Way

1. tidak
Lookada sumbatan
: Klien terpasang OPA dan oksigen NRM 12 l/menit.
2. Listen : Terdapat sekret pada jalan nafas dan terdengar adanya
suara nafas ronkhi.
3. Feel : Terdapat tanda-tanda obstruksi jalan napas.
Breathing

1. Look : Pergerakan dinding dada simetris, tidak ada lebam atau

luka pada area dada, irama reguler, frekuensi pernapasan 33 x/menit,
dan saturasi oksigen 100% dengan NRM 12 l/menit.
2. Listen : Terdapat suara nafas ronkhi.
3. Feel : Tidak ada krepitasi dan nyeri tekan serta seluruh lapang
paru sonor.

Circulation

1. Look : Bibir tampak pucat serta kering, konjugtiva anemis,

capillary refill time > 3 detik, dan terpasang infus pada tangan kanan.
2. Listen : Tekanan darah 141/76 mmHg, dan nadi teratur.
3. Feel : Akral hangat, nadi 89 x/menit serta teraba kuat.

Disability

1. Look : Pasien dalam kondisi umum lemah dan respon pupil

isokor.
2. Listen : Skor GCS (E2M3V2)
3. Feel : Kekuatan otot
R L
5 5
5 5

Exposure

1. Look : Terdapat luka post craniotomy pada kepala .

2. Feel : Klien membuka mata dengan rangsangan nyeri dengan
skala 3 CPOT.
III. Pengkajian Sekunder
A. Wawancara
1. Keluhan Utama: Klien terdapat luka post cranitomy dan tidak sadarkan
diri. Setelah 7 hari post craniotomy klien masih mengalami gangguan
pernapasan.
2. Riwayat Penyakit Sekarang: Klien rujukan dari RS Emanuel dengan
penurunan kesadaran post KLL jam 9 pagi pada tanggal 16 Desember
2022. Saat kejadian pasien tidak sadar, sempat muntah dan kejang.
3. Riwayat Penyakit Dahulu: Keluarga klien menyatakan bahwa klien
tidak memiliki riwayat penyakit apapun sebelumnya.
4. Riwayat Penyakit Keluarga: Keluarga menyatakan bahwa tidak terdapat
penyakit turunan seperti tekanan darah tinggi, DM, maupun penyakit
serupa yang diderita oleh keluarga.
5. Riwayat Pekerjaan : Klien bekerja sebagai buruh dan keseharian pasien
sering duduk dan jarang berolahraga.
6. Riwayat Geografi : Klien tinggal di pedesaan.
7. Riwayat Alergi: Keluarga klien menyatakan bahwa klien tidak memiliki
alergi apapun.
8. Kebiasaan Sosial: Keluarga klien menyatakan bahwa klien tidak pernah
minum alkohol dan mengonsumsi obat-obatan psikotropika. Klien
jarang bersosialisai di sekitar rumah.
9. Kebiasaan Merokok: Keluarga klien menyatakan bahwa klien perokok
aktif.
B. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum: Somnollen (E2M3V2)
1. Kepala dan leher
Kepala Terdapat luka post craniotomy
Mata Kedua mata simetris, pupil isokor dengan ukuran 3/3 mm,
konjungtiva anemis, membuka mata dengan rangsangan
nyeri, dan sklera tidak ikterik
Hidung Bentuk hidung normal, tidak ada nyeri tekan, terpasang
NRM 12 l/menit dan NGT
Mulut Mukosa kering, bibir pucat, dan terpasang OPA
 Telinga Telinga simetris
Leher Tidak terdapat luka dan pembengkakan kelenjar
2. Dada
Paru
Inspeksi Tampak simetris kanan dan kiri, tidak terlihat lesi, dan tidak
ada retraksi dada.
Palpasi Tidak terdapat krepitasi dan tidak ada nyeri tekan
Perkusi Kedua paru sonor
Hipersonor : -
Redup : -
Auskultasi Terdengar bunyi ronkhi

Jantung
Inspeksi Tidak terlihat lesi dan iktus kordis tidak terlihat
Palpasi Iktus kordis tidak teraba
Perkusi Pekak atau sonor sampai ICS 5
Auskultasi Vesikuler, ada suara S1 dan S2, tidak ada bunyi jantung
tambahan
Murmur: -
Gallop : -
3. Abdomen
Inspeksi Tampak datar dan tidak tampak adanya luka bekas operasi yang
dibalut kasa sepanjang regio inguinal kanan sampai dengan regio
inguinal kiri
Auskultasi Bising usus (+)
Palpasi Tidak terdapat nyeri tekan dan teraba keras
Perkusi Timpani
4. Ekstremitas
Ekstremitas Atas
Tanggal/ jam Kanan Kiri
(WIB) Kesemutan Edema Nyeri Kesemutan Edema Nyeri
26/12/2022 - - - - - -
15.00
Gerak : Ekstremitas atas dapat digerakkan dengan
maksimal.
Tonus : Seluruh ekstremitas atas klien memiliki kekuatan
normal dengan nilai 5 (skala MRC).
Ekstremitas Bawah
 Tanggal/ jam Kanan Kiri
(WIB) Kesemutan Edema Nyeri Kesemutan Edema Nyeri
26/12/2022 - - - - - -
15.00
Gerak : Ekstremitas mengalami kelemahan dan tidak bisa
digerakkan.
Tonus : Seluruh ekstremitas bawah klien memiliki
kekuatan dengan nilai 5 (skala MRC).
5. Genetalia
Klien menggunakan kateter urine dan pampers. Pada area genitalia
terdapat edema skrotum derajat 2. Klien terpasang pipa rectum.
6. Sistem integumen
Tanggal Warna Mukosa Capillary
Turgor Kelainan
/ jam kulit bibir refill
26/12/2022 Kulit sawo Normal Kering >3 detik Kulit teraba
15.00 matang hangat dengan
suhu 38,7oC

7. Sistem Persyarafan
Tanggal
Status mental
 Tingkat kesadaran
 GCS
 Gaya bicara
Fungsi Intelektual
 Orientasi waktu
 Orientasi tempat
 Orientasi orang
Daya pikir
 Spontan, alamiah, masuk akal
 Kesulitan berpikir
 Halusinasi
Status emosional
 Alamiah dan datar
26/12/2022 (15.00)
Kesadaran somnollen
E2M3V2
Klien dengan kesadaran umum lemah
sehingga hanya mengerang atau suara
tanpa arti.
Klien tidak mampu mengetahui orientasi
waktu, tempat, dan orang dengan baik.
Klien tidak mampu berpikir dengan
spontan.
Klien dengan kesadaran umum lemah
sehingga tidak berespon.
  Pemarah
 Cemas
 Apatis

8. Aktivitas dan latihan

Bathing Dressing Toileting Transfering Continence Feeding KATZ
T T T T T T G
Keterangan: T= tergantung
9. Nutrisi dan cairan
Klien masih terpasang NGT untuk pemenuhan nutrisi dan cairan.
NGT produktif kehitaman dan diet tidak masuk. Saat dilakukan
pengkajian, IWL klien adalah 170 ml. Balance cairan pada saat
pertama kali pengkajian adalah 675-670 adalah +5.
10. Pola eliminasi
Klien terpasang DC sejak datang ke ICU karena mengalami
penurunan kesadaran. Saat dilakukan pengkajian, volume urine di
urine bag sebanyak 300 ml. Terpasang pipa rectum, BAB lembek
berwarna hitam.
11. Kenyamanan
Klien membuka mata dengan rangsangan nyeri dengan skala 3
CPOT.
III. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal : 21 Desember 2022 07.45
Nilai Satuan Nilai Normal
Hemoglobin 10.5 (L) g/Dl 13,4-17,3
Leukosit 9.94 10^3 /Ul 4.5-13.5
Hematokrit 32 (L) % 40-52
Eritrosit 4.39 (L) 10^6/Ul 4.74-6.32
Trombosit 103 (L) 10^3/uL 156-408
MCV 73.8 fL 73.4-91.0
MCH 23.9 (L) Pg 26 – 34
MCHC 32,4 g/dl 31.9 – 36
MPV 11.6 fL 9.4-12.4
 RDW 14.6 % 11.3-14.6
Netrofil segmen 69 % 50 – 70
Limfosit 8,8 (L) % 25 – 40
Monosit 9.9 % 3.6 – 9.9
Eosinofil 2.6 % 0.7 – 5.4
Basofil 0.1 % 0–1
Neutrofil # 5.3 10^3/mm3
Limfosit # 0.9 10^3/mm3
Neutrofil limfosit rasio 4.16 Rasio RNF
Glukosa sewaktu 198 (H) mg/dL 80-139
Albumin 2.75 (L) g/dL 3.50-5.20
Natrium 139 mmol/L 135.0-147.0
Kalium 3.5 mmol/L 3.5-5.0
Klorida 105 mmol/L 95.0-105.0
2. Pemeriksaan rontgen thorax (21 Desember 2022)
a. COR tak membesar.
b. Gambaran bronkhitis.

IV. PROGRAM TERAPI

Senin, 26 Desember 2022
Nama Obat Dosis Sediaan Pemberian Kegunaan

Manitol 4x125 250 ml IV Cairan infus yang digunakan

ml untuk mengurangi tekanan dalam
otak (tekanan intrakranial),
tekanan dalam bola mata (tekanan
intraokular), dan pembengkakan
otak (cerebral edema)
Paracetamol 2x1 100 ml IV Terapi jangka pendek untuk
infus demam dan nyeri derajat ringan-
sedang
Ringer laktat 20 tpm 500 ml IV Cairan infus golongan kristaloid
isotonik untuk memenuhi
kebutuhan elektrolit dan air
Lefovloxacin 2x1 100 ml IV Untuk pengobatan orang dewasa
(usia >18 tahun) dengan infeksi
ringan, sedang dan berat yang
disebabkan oleh mikroorganisme
 galur yang rentan

Omeprazole 2x20mg 20 mg IV Untuk mengatasi asam lambung

berlebih dan keluhan yang
mengikutinya
Terapi oksigen 12 15 NRM Mempertahankan saturasi
l/menit l/menit oksigen > 94%
Phenytoin 3x100 100 IV Untuk mengatasi trigeminal
mg mg/2 ml neuralgia, serta mencegah dan
menangani kejang yang terjadi
selama atau setelah prosedur
bedah saraf
TranexamIc acid 3X100 100 IV Untuk mengontrol perdarahan
ml mg/ml
Furamin 3x1 2,5 mg IV Untuk pengobatan kekurangan
vitamin B1 seperti penyakit beri-
beri dan kondisi peradangan saraf
(neuritis)

V. ANALISA DATA
Data Etiologi Masalah
DS: - Cedera kepala Risiko perfusi
DO: serebral tidak
- Adanya luka post operasi Craniotomy efektif
- TD : 146/92 mmHg
DS: - Proses penyakit Hipertermia
DO:
- Kulit teraba hangat
- Suhu tubuh 38,7oC
- RR : 33 x/menit
DS: - Sekresi yang Bersihan jalan
DO: tertahan napas tidak
- Tidak dapat mengeluarkan dahak efektif
- Sputum berlebih
- Terdengar suara ronkhi
- RR = 33 x/menit
VI. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d sekresi yang tertahan d.d spuntum
berlebih dan terdengar suara ronhki
2. Hipertermia b.d proses penyakit d.d kulit teraba hangat
3. Risiko perfusi serebral tidak efektif d.d cedera kepala
VII.RENCANA KEPERAWATAN
Diagnosa SLKI SIKI Rasionalisasi
Bersihan jalan napas tidak Setelah dilakukan intervensi keperawatan Manajemen jalan napas (I.01011) Observasi
selama 3x24 jam diharapkan jalan nafas Observasi - Untuk mengetahui penyebab sesak
efektif b.d sekresi yang
tetap paten dengan kriteria hasil: - Monitor bunyi napas tambahan (mis. napas
tertahan d.d spuntum Bersihan jalan nafas (L.01001)
gurgiling, mengi, wheezing, ronkhi - Untuk mengetahui kelainan pada
Kriteria Skala ekspektasi
berlebih dan terdengar kering) dahak
Dispnea 4
suara ronhki Produksi 4 - Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
Terapeutik
sputum
Terapeutik - Untuk mengurangi sesak napas
Keterangan : - Posisikan Semi-Fowler atau Fowler - Untuk menambah intake cairan
1: Meningkat - Berikan minuman hangat - Untuk membantu proses pernapasan
2: Cukup meningkat - Berikan Oksigen
3: Sedang Edukasi
4: Cukup menurun Edukasi - Untuk menjaga keseimbangan cairan
5: Menurun - Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, dalam tubuh
Jika tidak kontraindikasi - Untuk mengurangi sesak napas dan
Kriteria Skala ekspektasi - Ajarkan teknik batuk efektif mempermudah mengeluarkan dahak
Frekuensi 4
napas Kolaborasi Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian bronkodilator, - Untuk menurunkan gejala akibat
Keterangan : ekspektoran, mukolitik penyempitan saluran napas
1: Memburuk
2: Cukup memburuk
3: Sedang
4: Cukup membaik
5: Membaik
Hipertermia b.d proses Setelah dilakukan intervensi keperawatan Manajemen Hipertermia (I.15506) Observasi
selama 3x24 jam diharapkan terjadi - Untuk mengetahui penyebab
penyakit d.d kulit teraba
kestabilan suhu tubuh dengan kriteria hasil:
hangat Termoregulasi (L.14134) Observasi peningkatan suhu tubuh pasien
Kriteria Skala ekspektasi - Identifikasi penyebab hipotermia (mis. - Untuk mengetahui suhu tubuh
Suhu tubuh 4 dehidrasi, terpapar lingkungan panas, sudah stabil atau belum
Suhu kulit 4 penggunaan inkubator) - Untuk mengetahui apakah ada
Ventilasi 4 - Monitor suhu tubuh hambatan pengeluaran urin atau
- Monitor keluaran urine tidak
Keterangan :
1: Memburuk
Terapeutik Terapeutik
2: Cukup memburuk
3: Sedang - Sediakan lingkungan yang dingin
- Untuk menstabilkan suhu tubuh
4: Cukup membaik - Longgarkan atau lepaskan pakaian
pasien
5: Membaik - Basahi dan kipas permukaan tubuh
- Untuk menurunkan suhu tubuh
- Hindari pemberian antipiretik atau
pasien
aspirin
- Berikan oksigen - Untuk mendinginkan tubuh asien
yang teraba hangat
Edukasi - Untuk membantu pernapasan
- Anjurkan tirah baring pasien

Kolaborasi Edukasi
- Kolaborasi pemberian cairan dan - Untuk mengurangi aktivitas yang
elektrolit intravena membuat kondisi pasien menjadi
lebih buruk
Kolaborasi
- Untuk memenuhi kebutuhan cairan
yang diperlukan oleh tubuh

Risiko perfusi serebral Setelah dilakukan perawatan selama 1x24 Pemantauan tanda vital (I.02060) Observasi
Observasi - Untuk mengetahui terjadi
tidak efektif b.d cedera jam diharapkan perfusi serebral efektif
- Monitor tekanan darah peningkatan tekanan darah atau
kepala d.d terdapat luka dengan kriteria hasil: - Monitor nadi (frekuensi, kekuatan, tidak
post craniotomy Perfusi Serebral (L.02014) irama) - Untuk mengetahui terjadi
- Monitor oksimetri nadi peningkatan atau penurunan nadi
Kriteria Awal Akhir
- Identifikasi penyebab perubahan tanda - Untuk mengetahui apa saja yang
Tingkat 3 4 vital menjadi penyebab perunaham
kesadaran Terapeutik tanda vital
- Atur interval pemantauan sesuai kondisi Terapeutik
Keterangan :
pasien - Agar mendapatkan hasil yang paling
1: Menurun
- Dokumentasikan hasil pemantauan sesuai
2: Cukup menurun Edukasi - Agar dapat menilai kemajuan
3: Sedang - Jelaskan tujuan dan prosedur kondisi pasien
pemantauan Edukasi
4: Cukup meningkat
- Informasikan hasil pemantauan - Untuk mengetahui apa tujuan dan
5: Meningkat bagaimana langkah-langkah
Kriteria Awal Akhir pemantauan
Gelisah 3 4 - Agar pasien mengetahui kondisinya
setiap pemantauan
Demam 3 4
Keterangan :
1. Meningkat
2. Cukup meningkat
3. Menurun
4. Cukup menurun
VIII. IMPLEMENTASI
No. Hari/ Jam Dx Implementasi Evaluasi Respon Paraf
tanggal
1. Senin, 26 14.30 Bersihan jalan nafas Melakukan skoring GCS, mengukur tanda-tanda S: - Evi
Desember tidak efektif b.d sekresi vital, primary survey, dan secondary survey O:
2022 tertahan - Kesadaran somnollens dengan
GCS 7
- Tekanan da\rah klien 146/92
mmHg, suhu 38,7°C, nadi 89
x/menit, saturasi oksigen 100%
dengan NRM 12 l/menit, dan
frekuensi pernapasan 33 x/menit
- EKG tergambar sinus rhytm
14.40 Mendengarkan bunyi napas tambahan dengan S: -
stetoskop O:
- Terdengar bunyi ronkhi
- RR : 33 x/menit
15.00 Memantau ada tidaknya dahak ketika batuk S: -
O:
- Pasien tampak batuk dan gelisah
 15.30 Mengatur posisi tempat tidur pasien menjadi S: -
setengah duduk O:
- Pasien tampak lebih rileks

16.30 Memberikan oksigen NRM 12 l/menit S: -

O:
- Pasien tampak lebih rileks
17.00 Hipertermia b.d proses Memeriksa suhu tubuh dengan termometer S: -
penyakit d.d kulit teraba setiap 2 jam sekali O:
hangat DO :
- Suhu 38,7oC
- Kulit teraba hangat

20.00 Membuka selimut dan melonggarkan pakaian S: -

pasien O:
- Pakaian pasien tampak longgar
dan tidak memakai selimut
Memberikan paracetamol infus 100 ml 30 tpm S: -
20.30 O:
- Memberikan paracetamol infus
100 ml 30 tpm
15.00 Risiko perfusi serebral Memantau tekanan darah, nadi S: -
tidak efektif b.d cedera O:
 kepala d.d terdapat luka TD: 147/92 mmHg, nadi 105 xmenit
17.00 post craniotomy Mengatur interval pemantauan respirasi sesuai S: -
kondisi pasien O:
- Melakukan pemantauan setiap 2
jam
17.05 Mencatat hasil pemantauan S: -
O:
SpO2 : 98% dengan NRM 12 l/menit
RR : 30 x/menit
19.00 Menjelaskan tujuan dan prosedur pemantauan S: -
O:
- Pasien tampak menganggukkan
kepala
19.05 Memberitahukan Informasikan hasil pemantauan S:
- Pasien mengatakan memahami apa
yang sudah disampaikan
O:
- Pasien tampak menganggukkan
kepala
2. Selasa, 27 14.30 Bersihan jalan nafas Melakukan skoring GCS, mengukur tanda-tanda S: -
Desember tidak efektif b.d sekresi vital, primary survey, dan secondary survey O:
2022 tertahan - Kesadaran somnollens dengan
 GCS 7
- Tekanan darah klien 142/86
mmHg, suhu 38,7°C, nadi 101
x/menit, saturasi oksigen 100%
dengan NRM 12 l/menit, dan
frekuensi pernapasan 33 x/menit
- EKG tergambar sinus rhytm
14.40 Memberikan makanan diet pasien melalui selang S: -
NGT O:
- Drain NGT berwarna kehitaman
sehingga diet tidak terpenuhi
15.00 Mendengarkan bunyi napas tambahan dengan S: -
stetoskop O:
- Terdengar bunyi ronkhi
- RR : 33 x/menit
15.30 Memantau ada tidaknya dahak ketika batuk S: -
O:
- Pasien tampak batuk dan gelisah
15.35 Memberikan suction ketika pasien tampak batuk S: -
O:
- Pasien tampak lebih nyaman, dan
batuk berkurang
17.00 Mengatur posisi tempat tidur pasien menjadi S: -
setengah duduk O:
- Pasien tampak lebih rileks

19.00 Memantau saturasi oksigen setelah pemberian S: -

NRM 12 l/menit O:
- SpO2 100% dengan NRM 12
l/menit
20.00 Hipertermia b.d proses Memeriksa suhu tubuh dengan termometer setiap S: -
penyakit d.d kulit teraba 2 jam sekali O:
hangat - Suhu 37,8oC
- Kulit teraba hangat

20.30 Menganjurkan tirah baring S:

- Keluarga pasien mengatakan
memahami apa yang diperintahkan
O:
- Pasien tampak terus tiduran dan
masih kondisi penuruna kesadaran

16.30 Memberikan paracetamol infus 100 ml 30 tpm S: -

O:
- Memberikan paracetamol infus
 100 ml 30 tpm
15.30 Risiko perfusi serebral Memantau tekanan darah, nadi S: -
tidak efektif b.d cedera O:
kepala d.d terdapat luka TD: 147/92 mmHg, nadi 105 xmenit
16.00 post craniotomy Memantau penyebab perubahan tanda vital S: -
O:
- Klien mengalami penurunan
kesadaran
19.00 Mengatur interval pemantauan respirasi sesuai S: -
kondisi pasien O:
- Melakukan pemantauan setiap 2
jam
19.05 Mencatat hasil pemantauan S: -
O:
SpO2 : 98% dengan NRM 12 l/menit
RR : 30 x/menit
19.10 Memberitahukan Informasikan hasil pemantauan S:
- Pasien mengatakan memahami apa
yang sudah disampaikan
O:
- Pasien tampak menganggukkan
kepala
3. Rabu, 28 07.30 Bersihan jalan nafas Melakukan skoring GCS, mengukur tanda-tanda S: -
Desember tidak efektif b.d sekresi vital, primary survey, dan secondary survey O:
2022 tertahan - Kesadaran somnollens dengan
GCS 7
- Tekanan darah klien 139/71
mmHg, suhu 38,7°C, nadi 99
x/menit, saturasi oksigen 100%
dengan NRM 12 l/menit, dan
frekuensi pernapasan 30 x/menit
- EKG tergambar sinus rhytm
07.40 Mendengarkan bunyi napas tambahan dengan S: -
stetoskop O:
- Terdengar bunyi ronkhi
- RR : 33 x/menit
08.00 Memantau ada tidaknya dahak ketika batuk S: -
O:
- Pasien tampak batuk dan gelisah
08.30 Mengatur posisi tempat tidur pasien menjadi S: -
setengah duduk O:
- Pasien tampak lebih rileks

08.35 Memantau saturasi oksigen dengan NRM 12 S: -

 l/menit O:
- SpO2 100% degan NRM 12
l/menit
10.00 Hipertermia b.d proses Memeriksa suhu tubuh dengan termometer S: -
penyakit d.d kulit teraba setiap 2 jam sekali O:
hangat DO :
- Suhu 36.7oC
- Kulit teraba hangat

11.00 Membuka selimut dan melonggarkan pakaian S: -

pasien O:
- Pakaian pasien tampak longgar
dan tidak memakai selimut
13.30 Memberikan paracetamol infus 100 ml 30 tpm S: -
O:
- Memberikan paracetamol infus
100 ml 30 tpm
11.30 Risiko perfusi serebral Memantau tekanan darah, nadi S: -
tidak efektif b.d cedera O:
kepala d.d terdapat luka TD: 139/71 mmHg, nadi 99 xmenit
12.30 post craniotomy Mengatur interval pemantauan respirasi sesuai S: -
kondisi pasien O:
 - Melakukan pemantauan setiap 2
jam
12.35 Mencatat hasil pemantauan S: -
O:
SpO2 : 98% dengan NRM 12 l/menit
RR : 30 x/menit
12.40 Menjelaskan tujuan dan prosedur pemantauan S: -
O:
- Pasien tampak menganggukkan
kepala
12.45 Memberitahukan Informasikan hasil pemantauan S:
- Pasien mengatakan memahami apa
yang sudah disampaikan
O:
- Pasien tampak menganggukkan
kepala

IX. EVALUASI
Tanggal/jam Diagnosa Evaluasi Paraf
Rabu, 28 Bersihan jalan nafas tidak S: Pasien mengeluh masih sesak napas dari RR 33 x/menit menjadi 30 x/menit Evi
Desember 2022 efektif b.d sekresi tertahan O: Pasien terpasang oksigen NRM 12 L/menit
14.00 A: Masalah pola napas tidak efektif teratasi sebagian
Pola napas
Kriteria Skala ekspektasi Hasil
Dispnea 3 4
Frekuensi napas 4 4
Produksi 3 4
sputum

P: Lanjutkan intervensi sepertipemantauan saturasi oksigen, atur posisi tempat tidur semi fowler
Hipertermia b.d proses penyakit S: Pasien mengatakan badan tidak panas Evi
O: Perubahan suhu dari 38,7 C menjadi 36,7 C
o o

A: Masalah hipertermia teratasi

Termoregulasi
Kriteria Skala ekspektasi Hasil
Suhu tubuh 3 4
Suhu kulit 4 4
Ventilasi 3 4

P: Pertahankan kondisi yang sudah baik dengan kondisi tubuh tidak demam
Risiko perfusi serebral tidak S: Klien mengerang atau bersuara tanpa arti Fiqna
efektif b.d cedera kepala d.d O: GCS : 7, kesadaran somnollen
terdapat luka post craniotomy A: Masalah risiko risiko perfusi serebral tidak efektif tertasi sebagian dengan indikator hasil
sebagai berikut.
Perfusi Serebral (L.02014)
Kriteria Awal Akhir
Tingkat 3 4
kesadaran

Keterangan :
1: Menurun
2: Cukup menurun
3: Sedang
4: Cukup meningkat
5: Meningkat

Kriteria Awal Akhir

Gelisah 3 4
Demam 3 4

Keterangan :
1. Meningkat
2. Cukup meningkat
3. Sedang
4. Menurun
5. Cukup menurun
P: Lanjutkan intervensi pemantauan tanda-tanda vital