LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY. S DENGAN BRONKOPNEUMONIA

DI RUANG HCU-ICU RSUD MARGONO SOEKARJO

Disusun untuk Memenuhi Tugas Profesi Ners

Stase Keperawatan Gadar Kritis

Oleh:
ALIFAH ADE NUARY I4B020043

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN
PROGRAM PROFESI NERS
PURWOKERTO
2021
 FORMAT PENGKAJIAN ICU

Nama mahasiswa : Alifah Ade Nuary

NIM : I4B020043
Ruangan : HCU-ICU RSUD Margono Soekarjo

Tanggal Masuk : 10 September 2022 Jam : 07.53

Tanggal Pengkajian : 10 September 2022 Jam : 15.00
Ruang : HCU Airbone No. Reg : 026235

I. IDENTITAS
Identitas Klien
Nama : Tn. A
Usia : 51 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan :
Pekerjaan : Buruh harian lepas
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Diagnosa : Bronkopneumonia, riwayat DM
No RM : 026235
Alamat : Klahang 1/8 Sokaraja Banyumas

Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. A
Hubungan : Adik
Usia : 41 tahun
Suku bangsa : Jawa / Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Alamat : Klahang RT 1/8, Sokaraja, Banyumas
II. PENGKAJIAN PRIMER Air Way

Pasien bernafas spontan tanpa menggunakan alat bantu invasive, tidak ada jalan
napas buatan dan tidak ada sumbatan jalan napas seperti snoring, gurgling dan
stridor.

Breathing

Pergerakan dinding dada simetris, tak ada retraksi dinding dada, tidak terdapat
jejas di thorax, nampak redup saat perkusi thorax, terdengar suara ronki saat
pemeriksaan auskultasi, RR 26x/menit, SpO2 98% dengan menggunakan bantuan
NRM 8liter/menit. Pasien nampak batuk dan sesak. Hasil ADG abnormal.

Circulation

Bibir tampak pucat dan kering, akral tampak pucat, konjugtiva anemis, CRT < 3
detik, TD 134/95 mmHg, HR 110x/menit, TD 179/92 mmHg, suhu tubuh 37°C, tidak
ada perdarahan eksternal, dan ekstremitas terpasang jalur IV untuk infus.
Nampak sedikit bengkak pada ekstremitas kaki dan tangan kiri, hasil GDS terakhir
tanggal 15/8 adalah 223 g/dL

Disability
Pasien dalam kondisi umum lemah, kesadaran composmentis dengan skor
GCS 15 (E4M6V5), respon pupil isokor 2 mm, respon cahaya +/+, ekstremitas
dapat bergerak aktif, tidak ada trauma atau fraktur. Kekuatan otot

R L
5 5
4 4

Exposure

Suhu tubuh pasien 37°C, ekstremitas nampak pucat, nampak sedikit bengkak pada
ekstremitas kaki dan tangan kiri tidak tampak jejas di dada, ekstremitas terpasang jalur
IV, pasien terpasang DC dan pampers pada kemaluan, NRM pada hidung, pulse
oxymetry di tangan kanan, pengukur suhu di ketiak kiri, dan chest pieces di dada yang
tersambung ke bedside monitor. Kebersihan tubuh pasien nampak kurang.
III. Pengkajian Sekunder A. Wawancara
1. Keluhan Utama: Saat dikaji, pasien dalam kondisi lemah, kesadaran
composmentis GCS 15 E4M6V5. Pasien mengeluh sesak, batuk dengan sedikit
dahak, mual dan kurang nafsu makan. TTV : TD 134/82 mmHg, suhu 37 oC, HR
110x/menit, RR 26x/menit, SpO2 98% dan menggunakan bantuan NRM 8
liter/menit.
2. Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien datang ke IGD RSMS pada 13 Agustus 2021
pukul 21.00 WIB dengan keluhan sesak napas dan batuk serta mual. Ia
didiagnosa bronkopneumonia dan memiliki riwayat DM. TTV saat di IGD yaitu
TD 148/93 mmHg, RR 30x/menit, HR 130x/menit, suhu 38oC, SpO2 88% dan
kesadaran composmentis GCS 15 E4M6V5. Setelah dilakukan tindakan pasien
dipindahkan ke ruangan HCU sesuai dengan instruksi dokter pada tanggal 14
Agustus 2021.
3. Riwayat Penyakit Dahulu: Pasien mengatakan bahwa ia menderita Hipertensi
dan DM sejak kurang lebih 4 tahun yang lalu.
4. Riwayat Penyakit Keluarga: Pasien mengatakan bahwa orangtua dan beberapa
anggota keluarganya menderita hipertensi.
5. Riwayat Pekerjaan : Pasien bekerja sebagai seorang petani
6. Riwayat Geografi : Pasien tinggal di pedesaan.
7. Riwayat Alergi: Pasien mengatakan bahwa pasien tidak memiliki alergi apapun.
8. Kebiasaan Sosial: Pasien mengatakan cukup aktif mengikuti kegiatan di
lingkungan sekitar.
9. Kebiasaan Merokok: Pasien mengatakan bahwa di rumah tidak ada yang
merokok.
B. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum: Kesadaran composmentis dengan GCS 15 (E4M6V5)
TTV: TD 134/95 mmHg, suhu 37°C, HR 110x/menit, RR 26x/menit, SpO2 98%
BB/TB: 50 kg/155 cm IMT 20,83 (normal)
1. Kepala dan leher
Kepala Mesochepal, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
Mata Kedua mata simetris, pupil isokor 2 mm dengan reflek cahaya +/+,
konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik
 Hidung Bentuk hidung normal, tidak ada cairan abnormal yang keluar,
terpasang NRM 8 liter/menit

Mulut Mukosa kering, bibir nampak pucat, kebersihan mulut tampak kurang
Telinga Telinga simetris, tidak ada lebam di sekitar telinga, tidak ada cairan
abnormal yang keluar

Leher Tidak ada pelebaran vena jugularis

2. Dada
Paru

Inspeksi Tampak simetris kanan dan kiri, tidak ada jejas, tak ada retraksi dada.
Palpasi Tidak terdapat krepitasi
Perkusi Suara meredup
Auskultasi Terdengar suara ronkhi

Jantung

Inspeksi Tidak terdapat jejas dan iktus kordis tidak terlihat

Palpasi Iktus kordis tidak teraba
Perkusi Pekak
Auskultasi Vesikuler, ada suara S1 dan S2, tidak ada bunyi jantung
tambahan

3. Abdomen
Inspeksi Tampak datar, tak ada jejas
Auskultasi Bising usus (-)
Palpasi Tidak terdapat nyeri tekan dan teraba lunak
Perkusi Timpani

4. Ekstremitas
Ekstremitas Atas
Tanggal/ jam Kanan Kiri
(WIB) Kesemutan Edema Nyeri Kesemutan Edema Nyeri
16/8/2021 - - - - Ya -

Gerak : Pasien dapat bergerak aktif Tonus : Pasien dapat

bergerak aktif
Ekstremitas Bawah
Tanggal/ jam Kanan Kiri
 (WIB) Kesemutan Edema Nyeri Kesemutan Edema Nyeri
16/8/2021 Ya Ya - Ya - -

Gerak : Pasien dapat bergerak aktif Tonus :

Pasien dapat bergerak aktif
5 5
4 4
Keterangan:
1 : kontraksi otot tidak terdeteksi (paralisis sempurna)
2 : tidak ada gerakan, kontraksi otot dapat dipalpasi atau dilihat
3 : gerakan otot penuh melawan gravitasi
4 : gerakan penuh yang normal melawan gravitasi dan melawan
tahanan sedang
5 : kekuatan otot normal, gerakan penuh yang normal melawan
gravitasi dan melawan tahanan penuh
5. Genetalia
Pasien terpasang pampers dan DC dengan isi urine bag 400 cc, tak tampak
adanya iritasi disekitar area genitalia.
6. Sistem integumen
Tanggal Warna kulit Turgor Mukosa Capillary Kelainan
/ jam bibir refill

16/8/2021 Kulit sawo Normal Pucat dan < 3 detik -

matang Kering

7. Sistem Persyarafan
Tanggal 16/8/2021
Status mental
• Tingkat kesadaran Kesadaran somnolen
• GCS GCS 15 (E4M6V5)
Pasien berbicara dengan bahasa sunda
 Gaya bicara

Fungsi Intelektual Pasien dapat menjawab pertanyaan

• Orientasi waktu terkait orientasi waktu, tempat, orang
• Orientasi tempat
• Orientasi orang
 Daya pikir Pasien dapat menjawab pertanyaan
dengan lugas dan terfokus
• Spontan, alamiah, masuk akal
• Kesulitan berpikir
• Halusinasi

Status emosional Pasien nampak kooperatif dengan

tindakan yang dilakukan
• Alamiah dan datar
• Pemarah
• Cemas
• Apatis

8. Aktivitas dan latihan

Bathing Dressing Toileting Transfering Continence Feeding KATZ
T T T T T T G
Keterangan: T= tergantung
Pasien membutuhkan bantuan untuk tindakan oral hygiene dan personal hygiene.
9. Nutrisi dan cairan
Pasien mendapat nutrisi dan cairan melalui oral dan infus. Berat badan pasien
adalah 50 kg sehingga untuk perhitungan output IWL nya adalah 500 cc/24 jam
atau 125/6 jam. BB/TB: 50 kg/155 cm IMT 20,83 (normal). Pasien mengatakan
sedikit mual dan meningkat ketika cemas dan mencium bau menyengat. Pasien
mengatakan tidak nafsu makan dan hanya makan paling 5-6 sendok saja. Pasien
memiliki riwayat DM dan hasil pemeriksaan kadar gula darah diatas normal
sehingga membutuhkan terapi insulin.

10. Pola eliminasi

Klien terpasang pampers dan DC. Saat dilakukan pengkajian, volume urine di
urine bag sebanyak 400 ml dengan warna coklat muda. Pasien juga terpasang
pampers namun belum BAB.
11. Kenyamanan
Pasien mengatakan sedikit pusing, mual, sesak napas, kurang nyaman dengan
kondisinya saat ini, badan terasa lembab serta perasaan tidak enak di mulut.

III. Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Nilai Nilai Nilai (15/8/2021) Satuan Nilai Normal
(13/8/2021) (14/8/2021)
AGD
HEMATOLOGI : Darah lengkap

Hemoglobin 8.9 (LL) 12.4 g/dL 11.7-15.5

Leukosit 15600 (H) 18580 (H) /uL 3600-1100
Hematokrit 30 (L) 39 % 35-47
Eritrosit 3.91 5.17 10^6/uL 3.80-5.20
Trombosit 477000 (H) 383000 /uL 150000-440000
MCV 77.7 (L) 76.2 (L) fL 80 – 100
MCH 22.8 (L) 24.0 (L) pg/cell 26 – 34
MCHC 29.3 (L) 31.5 (L) % 32 – 36
RDW 17.4 (H) 17.4 (H) % 11.5-14.5
MPV 9.7 10.0 fL 9.4-12.4
HEMATOLOGI : Hitung jenis

Basofil 0.1 0.1 % 0-1

Eosinofil 0.0 (L) 0.0 (L) % 2-4
Batang 1.0 (L) 1.0 (L) % 3-5
Segmen 88.0 (H) 95.3 (H) % 50-70
Limfosit 7.2 (L) 3.0 (L) % 25-40
Monosit 3.7 0.6 (L) % 2-8
Neutrofil 89.0 (H) 96.3 (H) % 50.0-70.0
Total Limfosit 1130 560
Count
Neutrofil Limfosit 12.28 31.95
Ratio

KIMIA KLINIK

Glukosa sewaktu 253 (HH) 223 (HH) mg/dL <140

Natrium 135 Pagi : 133 (L) mEq/L 134-146
Malam :140
Kalium 5.5 (H) Pagi : 6.5 (HH) mEq/L 3.4-4.5
Malam : 5.3 (H)

Klorida 109 (H) Pagi : 112 (H) mEq/L 96-108

Malam : 106
Kalsium 8.9 Pagi : 8.8 Malam mEq/L 8.6-10.3
: 8.7

ANALISA GAS DARAH

PH 7.34 (L) 7.35-7.45

PO2 153.5 (H) mmHg 75.0-100.0
PCO2 24.8 (L) mmHg 32.0-45.0
HCO3 ACTUAL 13.1 (L) mmol/L 21.0-28.0
(HCO3)
TCO2 13.9 (L) mmol/L 21.0-30.0
Base Excess (BE) -11.5 (L) mmol/L -2.0- (+3.0)
 HCO3 15.1 (L) mmol/L 21.0-28.0
STANDARD
(SBC)
O2 Saturasi 99.2 (H) % 95.0-98.0
A-aDO2 254.2 mmHg
2. EKG (13 Agustus 2021)
Kesan :
• Sinus takikardia
• Moderat ST depresi (V5, V6)
• Gelombang T abnormal, kemungkinan iskemik lateral (V5, V6)
3. Pemeriksaan X-Foto Thorax (14 Agustus 2021) Kesan :
• Gambaran bronkopneumonia
• Cardiomegaly (LV)
• Efusi pleura duplex (terutama yang kiri)
IV. PROGRAM TERAPI
Nama Obat Dosis Rute Kegunaan

Ringer Laktat 500 cc IV Cairan infus golongan kristaloid isotonik

(RL) untuk memenuhi kebutuhan elektrolit dan air
NaCl 0,9% 500 cc IV Cairan infus untuk perawatan kebutuhan
cairan dan elektrolit
Paracetamol 3x500 mg IV Obat analgesik-antipiretik untuk menurunkan
panas dan meredakan nyeri
Levoflaxacin 1x750 mg IV Obat golongan antibiotik untuk mengatasi
infeksi
Omeprazole 1x40 mg IV Obat untuk mengatasi produksi asam lambung
berlebih
Dexamethason 1x6 mg IV Obat untuk mengatasi peradangan atau alergi
e
Novorapid 8 IU IM Memenuhi kebutuhan insulin untuk membantu
mengontrol kestabilan kadar gula darah
Curcuma 3x1 Oral Vitamin untuk menambah nafsu makan
Kalitake 2x1 Oral Obat untuk menangani hiperkalemi dan
menurunkan kadar kalium dalam darah
Zink 1x20 mg Oral Membantu penyembuhan luka, memperkuat
sistem kekebalan tubuh, membantu
pertumbuhan sel, mengatasi kekurangan
mineral
PRC 2x200 cc IV Terapi transfuse darah untuk meningkatkan
kadar hemoglobin
Terapi oksigen 8 l/menit NRM Mempertahankan saturasi oksigen > 94%
4 l/menit Binasal
kanul
V. ANALISA DATA
Data Etiologi Masalah
DS: Hipersekresi jalan Bersihan jalan
- Pasien mengeluh sesak napas napas tidak
- Pasien mengatakan ingin batuk namun dahak yang efektif
keluar sedikit-sedikit (D.0001)
DO:
- TTV: TD 134/95 mmHg, suhu tubuh 37°C, HR
110x/menit, RR 26x/menit, SpO2 98%
- Pasien nampak batuk
- Nampak suara meredup saat perkusi, dan terdengar
ronkhi saat auskultasi
- Pasien membutuhkan bantuan oksigenasi NRM 8
l/menit
- Hasil rontgen thorax : nampak
kesan bronkopneumonia, kardiomegali dan efusi
pleura duplex (terutama kiri)

DS: Ketidakseimbangan Gangguan

- Pasien mengeluh sesak ventilasi-perfusi pertukaran gas

- Pasien mengeluh pusing DO: (D.0003)

- TTV: TD 134/95 mmHg, suhu tubuh 37°C, HR
110x/menit, RR 26x/menit, SpO2 98%
- Pasien nampak batuk
- Kulit pasien nampak pucat
- Nampak suara meredup saat perkusi, dan terdengar
ronkhi saat auskultasi
- Pasien membutuhkan bantuan oksigenasi NRM 8
l/menit
- Hasil rontgen thorax : nampak kesan
bronkopneumonia, kardiomegali dan efusi pleura
duplex (terutama kiri)
- Hasil pemeriksaan AGD: (abnormal)
PH 7.34 (L)
PO2 153.5 (H)
PCO2 24.8 (L)
HCO3 ACTUAL (HCO3) 13.1 (L)
TCO2 13.9 (L)
Base Excess (BE) -11.5 (L)
HCO3 STANDARD (SBC) 15.1 (L)
O2 Saturasi 99.2 (H)
A-aDO2 254.2
 DS: Gangguan toleransi Ketidakstabilan
- Pasien mengatakan memiliki riwayat DM sejak 4 glukosa darah kadar gula
tahun yang lalu darah
- Pasien mengeluh pusing (D.0027)
- Pasien mengatakan bahwa terkadang ia merasa
kesemutan pada ekstremita DO:
- Nampak ada sedikit bengkak di ekstremitas kaki dan
tangan kiri
- Membran mukosa nampak kering
- Hasil pemeriksaan gula darah tanggal 14/8 = 253
g/dL dan tanggal 15/8 = 223 g/dL

DS: Kerusakan Risiko infeksi

- Pasien batuk-batuk, mengeluarkan dahak dan integritas kulit dan (D.0142)
mengeluh sesak serta pusing penurunan
- Pasien mengatakan kurang nyaman dengan tubuhnya hemoglobin
yang terasa lembap DO:

- Hasil pemeriksaan leukosit :

14/8 = 15600 (H)
15/8 = 18580 (H)
- Pasien nampak sedikit bengkak pada tangan kiri dan
esktremitas kaki
- Pasien terpasang alat-alat medis seperti 2 jalur IV,
DC, NRM dan alat pengukur TTV
- Hasil rontgen thorax : nampak
kesan bronkopneumonia
DS: Gangguan Nausea
- Pasien mengatakan sedikit mual biokimiawi (D.0076)
- Pasien mengatakan tidak nafsu makan dan hanya
makan paling 5-6 sendok saja
- Pasien mengatakan mual meningkat ketika cemas dan
mencium bau yang menyengat
- Pasien mengatakan kurang nyaman dengan mulutnya
DO:
- Pasien nampak mual dan kurang nyaman saat posisi
berbaring
- TTV: TD 134/95 mmHg, suhu tubuh 37°C, HR
110x/menit, RR 26x/menit, SpO2 98%

VI. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d hipersekresi jalan napas (D.0001)
2. Gangguan pertukaran gas b.d ketidakseimbangan ventilasi-perfusi (D.0003)
3. Ketidakstabilan kadar gula darah b.d gangguan toleransi glukosa darah (D.0027)
4. Risiko infeksi d.d kerusakan integritas kulit dan kondisi hiperglikemia (D.0142)
5. Nausea b.d gangguan biokimiawi (D.0076)
VII. RENCANA KEPERAWATAN
Diagnosa Tujuan (SLKI) Intervensi Rasionalisasi
(SDKI) (SIKI)
Bersihan jalan Setelah dilakukan perawatan selama Manajemen Jalan Napas (I.01011) Manajemen Jalan Napas (I.01011)
napas tidak efektif 2x24 jam diharapkan bersihan jalan Observasi 1. Mengidentifikasi dan mengetahui pola napas pasien
b.d hipersekresi napas pasien dapat membaik dengan 1. Monitor pola napas (frekuensi, dari frekuensi, kedalaman, dan usaha napas untuk
jalan napas kriteria hasil: kedalaman, usaha napas) menghindari terjadinya perburukan status pernapasan
(D.0001) Bersihan jalan napas (L.01001) 2. Monitor bunyi napas tambahan 2. Mengidentifikasi adanya bunyi napas tambahan untuk
Kriteria Awal Akhir Terapeutik dapat menerapkan intervensi sesuai kondisi pasien
Frekuensi 2 3 3. Pertahankan kepatenan jalan napas 3. Mengidentifikasi dan mengetahui kondisi klien untuk
napas 4. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu menerapkan penanganan yang sesuai dengan
Dispnea 2 3 5. Lakukan penghisapan lendir kurang dari kondisinya
Batuk efektif 2 3 15 detik 4. Membersihkan obstruksi jalan nafas, mengurangi
6. Berikan oksigen, jika perlu hambatan jalan nafas, meningkatkan pertukaran gas
Keterangan : Edukasi dan mengurangi kerja pernafasan
1: Memburuk 7. Ajarkan teknik batuk efektif 5. Penghisapan lendir atau suction digunakan untuk
2: Cukup memburuk Kolaborasi menghilangkan sekret yang menyumbat jalan napas
3: Sedang 8. Kolaborasi pemberian bronkodilator, dan mempertahankan patensi jalan napas
4: Cukup membaik ekspektoran, mukolitik, jika perlu 6. Meningkatkan pengiriman oksigen ke paru untuk
5: Membaik kebutuhan sirkulasi
7. Membantu mengencerkan sekret sehingga mudah
untuk dikeluarkan
Gangguan Setelah dilakukan intervensi Pemantauan respirasi (I.01014) Pemantauan respirasi (I.01014)
pertukaran gas b.d keperawatan selama 2x24 jam Observasi 1. Mengidentifikasi pola napas pasien
ketidakseimbangan diharapkan pertukaran gas pasien 1. Monitor pola napas 2. Mengidentifikasi jumlah sputum yang dikeluarkan
ventilasi-perfusi dapat adekuat dengan kriteria hasil: 2. Monitor produksi sputum 3. Memonitor kadar saturasi oksigen untuk mengetahui
(D.0003) Pertukaran gas (L.01003) 3. Monitor SpO2 adanya hipoksia atau kegagalan ventilasi-perfusi
4. Monitor nilai AGD 4. Mengidentifikasi kelainan pasa sistem respirasi, seperti
Kriteria Awal Akhir 5. Monitor hasil X-ray Thorax asidosis atau alkalosis
Dispnea 2 3 5. Mengidentifikasi adanya kelainan pada organ paru
 Bunyi napas 2 3 Terapeutik
tambahan 6. Atur interval pemantauan respirasi

Takikardi 3 4 7. Dokumentasikan hasil pemantauan 6. Interval pemantauan diatur untuk mengidentifikasi

PCO2 2 3 Edukasi secara dini jika ada kelainan
PO2 2 3 8. Informasikan hasil pemantauan, jika 7. Hasil pemantauan didokumentasikan agar dapat
perlu melihat grafik perkembangan dan memudahkan
Keterangan : proses monitoring
1: Memburuk 8. Hasil pemantauan diinformasikan kepada pihak
2: Cukup memburuk terkait untuk rencana lanjutan dan diinformasikan
3: Sedang pada pasien agar ia mengetahui kondisinya
4: Cukup membaik
5: Membaik
Ketidakstabilan Setelah dilakukan intervensi Manajemen Hiperglikemia (I.03115) Manajemen Hiperglikemia (I.03115)
kadar gula darah keperawatan selama 2x24 jamt Observasi 1. Mengidentifikasi kemungkinan penyebab terjadnya
b.d Gangguan diharapkan kadar gula darah dapa stabil 1. Identifikasi kemungkinan hiperglikemia sehingga dapat dilakukan tindakan
toleransi glukosa dengan kriteria hasil: penyebab hiperglikemia pencegahan
darah Kestabilan kadar gula darah 2. Monitor kadar glukosa darah 2. Mengetahui adanya peningkatan kadar glukosa darah
(D.0027) (L.03022) 3. Monitor intake dan output cairan yang dapat menyebabkan komplikasi
Kriteria Awal Akhir 3. Mengetahui keseimbangan cairan dalam tubuh untuk
Kadar glukosa 2 3 Terapeutik menghindari terjadinya edema
dalam darah 4. Berikan asupan cairan oral 4. Memenuhi kebutuhan asupan pasien
Mulut kering 2 3 5. Konsultasi dengan medis jika ada tanda 5. Mencegah terjadinya komplikasi
gejala hiperglikemia yang menetap atau 6. Memberikan pemahaman terkait manajemen diabetes
Pusing 3 4
memburuk sehingga pasien dan keluarga dapat mandiri dalam
Jumlah urin 3 4
mengelola penyakit diabetes
Edukasi
Keterangan : 7. Pemberian insulin untuk memenuhi kebutuhan insulin
6. Ajarkan pengelolaan diabetes
1: Memburuk dalam tubuh
2: Cukup memburuk Kolaborasi 8. Pemberian cairan IV untuk memenuhi kebutuhan
3: Sedang 7. Kolaborasi pemberian insulin cairan dan elektrolit dalam tubuh
4: Cukup membaik 8. Kolaborasi pemberian cairan IV
5: Membaik
Risiko infeksi d.d Setelah dilakukan perawatan selama Pencegahan Infeksi (I.14539) Pencegahan Infeksi (I.14539)
peningkatan kadar 2x24 jam diharapkan derajat infeksi Observasi 1. Mengetahui kondisi klien terkait ada tidaknya tanda
leukosit (D.0142) berkurang dengan kriteria hasil: 1. Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan infeksi sehingga dapat mengantisipasi terjadinya
Tingkat Infeksi (L.14137) sistemik perburukan dan menerapkan penatalaksanaan dengan
Kriteria Awal Akhir Terapeutik baik sesuai kondisi pasien
Kebersihan 3 4 2. Batasi jumlah pengunjung 2. Mencegah terjadinya transmisi mikroorganisme kepada
badan 3. Pertahankan teknik aseptik pada pasien klien yang dapat memperburuk kondisi
Bengkak 3 4 Edukasi 3. Teknik aseptik seperti cuci tangan maupun
Kadar sel darah 2 3 4. Anjurkan meningkatkan asupan cairan menggunakan APD berfungsi untuk mencegah
putih dan nutrisi transmisi kuman mikroorganisme dan menjaga
Keterangan : Kolaborasi kebersihan pasien dan perawat
1: Memburuk 5. Kolaborasi pemberian obat antibiotik 4. Asupan cairan dan nutrisi berfungsi untuk
2: Cukup memburuk meningkatkan imunitas yang ada didalam tubuh pasien
3: Sedang Dukungan perawatan diri (I.11352) agar mampu melawan infeksi yang ada
4: Cukup membaik Observasi 5. Pemberian obat dapat mencegah terjadinya infeksi
5: Membaik 1. Monitor kebersihan tubuh (rambut,
mulut, kulit) Dukungan perawatan diri (I.11352)
Terapeutik 1. Monitor kebersihan tubuh untuk mengetahui tingkat
2. Fasilitasi menggosok gigi kebutuhan perawatan diri pasien
3. Fasilitasi mandi 2. Pasien dengan penurunan kesadaran dan penggunaan
4. Berikan bantuan sesuai alat bantu oksigen perlu dilakukan oral hygiene secara
tingkat kemandirian rutin
3. Pasien dengan penurunan kesadaran dengan tirah baring
perlu dilakukan personal hygiene seperti mandi secara
rutin
4. Memberikan bantuan sesuai tingkat kemandirian
bertujuan untuk membantu pasien tepat sesuai
kebutuhan

Nausea b.d Setelah dilakukan intervensi Manajemen Mual (I.03117) Manajemen Mual (I.03117)
gangguan keperawatan selama 2x24 jam Observasi 1. Mengidentifikasi penyebab mual agar dapat
1. Identifikasi penyebab mual meminimalisir peningkatan kejadian mual
biokimiawi diharapkan tingkat nausea pasien 2. Monitor mual 2. Mengidenfitikasi kejadian mual
(D.0076) dapat berkurang dengan kriteria hasil: 3. Monitor asupan nutrisi dan kalori 3. Mengidentifikasi intake yang masuk ke tubuh
Tingkat nausea (L.08065) 4. Mencegah kondisi lingkungan yang dapat
Kriteria Awal Akhir Terapeutik meningkatkan perasaan mual Meminimalisir
Nafsu makan 3 4 4. Kendalikan faktor lingkungan penyebab 5. kejadian mual
Keluhan mual 3 4 mual 6. Mempertahankan intake nutrisi saat kondisi mual
Jumlah saliva 3 4 5. Kurangi atau hilangkan keadaan 7. Membuat tubuh lebih rileks dan tenang sehingga
penyebab mual dapat mengurangi perasaan mual
6. Berikan makanan dalam jumlah kecil 8. Antiemetik dapat menurunkan produksi asam lambung
Keterangan :
dan menarik berlebih yang dapat menyebabkan mual
1: Memburuk
2: Cukup memburuk Edukasi
3: Sedang 7. Anjurkan istirahat dan tidur yang cukup
4: Cukup membaik
5: Membaik Kolaborasi
8. Kolaborasi pemberian antiemetik

VIII. IMPLEMENTASI
No Hari, tanggal Dx Jam Implementasi Evaluasi Respon Paraf

1A Senin, 16 Bersihan jalan napas 07.00 1. Melakukan TTV DS: Alifah

Agustus tidak efektif b.d 2. Mengkaji keluhan pasien - Pasien mengatakan sesak
2021 hipersekresi jalan 3. Melakukan pemeriksaan fisik paru - Pasien mengatakan ingin batuk namun dahak yang
napas (D.0001) 4. Mengidentifikasi hasil pemeriksaan keluar sedikit-sedikit
penunjang rontgen thorax DO:
5. Melakukan positioning bed pasien 90o
- Pasien nampak batuk
- TTV: TD 134/95 mmHg, suhu tubuh 37°C, HR
110x/menit, RR 26x/menit, SpO2 98%

09.00 6. Mengajarkan pasien untuk batuk efektif
7. Menyediakan tempat baru untuk
membuang secret
8. Melakukan fisioterapi dada
12.00 9. Menemani pasien untuk melakukan
pungsi paru di poli
10. Mengantarkan sampel cairan pungsi untuk
pemeriksaan kultur dan sitologi
14.00 11. Mengevaluasi dan membuat grafik hasil
pemantauan TTV tiap jam di lembar
monitoring pasien
- Nampak suara meredup saat perkusi, dan terdengar
ronkhi saat auskultasi
- Pasien membutuhkan bantuan oksigenasi NRM 8
l/menit
- Nampak kesan bronkopneumonia, kardiomegali dan
efusi pleura duplex (terutama kiri)
DS: Alifah
- Pasien menyatakan kesediaan DO:
- Pasien mencoba mempraktekkan teknik batuk efektif
yang diajarkan
- Pasien mengeluarkan dahak berwarna putih
kekuningan
DS: Alifah
- Pasien mengatakan sedikit cemas saat akan dilakukan
tindakan
DO:
- Pungsi dilakukan pada paru-paru kiri, keluar cairan
sebanyak 350 cc
DS: - DO: Alifah
- TD pasien cenderung diatas normal, dengan nilai
tertinggi 134/95 mmHg pada pukul 07.00, dan terendah
113/81 mmHg pada pukul 13.00
- HR pasien cenderung diatas normal, dengan nilai
tertinggi 113x/menit pada pukul 13.00 dan terendah
98x/menit pada pukul 08.00
- Rata-rata suhu pasien cenderung dalam rentang normal
yaitu 36,5oC-37,5oC, namun pada pukul 08.00 pasien
sempat demam 38oC
 - RR pasien cenderung diatas normal dengan nilai
tertinggi 26x/menit pada pukul 07.00 dan terendah
21x/menit pada pukul 13.00
- SpO2 dalam rentang normal 98-100%
- Pasien terpasang NRM 8liter/menit, kesadaran
composmentis dengan GCS 15
1B Senin, 16 Gangguan pertukaran 07.00 1. Melakukan TTV DS: Alifah
Agustus gas b.d 2. Mengkaji keluhan pasien - Pasien mengatakan sesak
2021 ketidakseimbangan 3. Melakukan pemeriksaan fisik paru - Pasien mengatakan ingin batuk namun dahak yang
ventilasi-perfusi 4. Mengidentifikasi hasil pemeriksaan keluar sedikit-sedikit
(D.0003) penunjang rontgen thorax DO:
5. Mengidentifikasi hasil pemeriksaan AGD
- Pasien nampak batuk
- TTV: TD 134/95 mmHg, suhu tubuh 37°C, HR
110x/menit, RR 26x/menit
- Nampak suara meredup saat perkusi, dan terdengar
ronkhi saat auskultasi
- Pasien membutuhkan bantuan oksigenasi NRM 8
l/menit dengan SpO2 99%
- Nampak kesan bronkopneumonia, kardiomegali dan
efusi pleura duplex (terutama kiri) - Hasil pemeriksaan
AGD:
PH 7.34 (L)
PO2 153.5 (H)
PCO2 24.8 (L)
HCO3 ACTUAL (HCO3) 13.1 (L)
TCO2 13.9 (L)
Base Excess (BE) -11.5 (L)
HCO3 STANDARD (SBC) 15.1 (L)
O2 Saturasi 99.2 (H)

14.00 6. Mengevaluasi dan membuat grafik hasil
pemantauan TTV tiap jam di lembar
monitoring pasien
A-aDO2 254.2
DS: - DO: Alifah
- TD pasien cenderung diatas normal, dengan nilai
tertinggi 134/95 mmHg pada pukul 07.00, dan terendah
113/81 mmHg pada pukul 13.00
- HR pasien cenderung diatas normal, dengan nilai
tertinggi 113x/menit pada pukul 13.00 dan terendah
98x/menit pada pukul 08.00
- Rata-rata suhu pasien cenderung dalam rentang normal
yaitu 36,5oC-37,5oC, namun pada pukul 08.00 pasien
sempat demam 38oC
- RR pasien cenderung diatas normal dengan nilai
tertinggi 26x/menit pada pukul 07.00 dan terendah
21x/menit pada pukul 13.00
- SpO2 dalam rentang normal 98-100%
- Pasien terpasang NRM 8liter/menit, kesadaran
composmentis dengan GCS 15
1C Senin, 16 Ketidakstabilan 07.00 1. Mengkaji kondisi fisik pasien secara head DS: Alifah
Agustus kadar gula darah b.d to toe - Pasien mengatakan bahwa ia memiliki riwayat DM
2021 Gangguan 2. Mengidentifikasi hasil pemeriksaan kadar sejak 4 tahun yang lalu
toleransi gula darah
- Pasien mengeluh pusing dan kadang mengalami
glukosa darah 3. Membantu pasien untuk makan dan
kesemutan di ekstremitas DO:
(D.0027) minum
4. Memberikan obat :
- Nampak ada sedikit bengkak di ekstremitas kaki dan
tangan kiri
- Novorapid dosis 8 IU via IM (terapi
insulin) - Mukosa nampak kering
- Hasil pemeriksaan gula darah tanggal 14/8 = 253 g/dL
dan tanggal 15/8 = 223 g/dL
- Obat masuk 8 IU via IM
08.00 5. Melakukan pemeriksaan kadar gula darah DS: Alifah
- Pasien menyatakan kesediaan

12.00 6. Menyediakan makanan dan minuman
untuk makan siang pasien
7. Menyarankan keluarga untuk membantu
pasien makan sedikit sedikit
8. Memberikan obat :
- Novorapid dosis 8 IU via IM (terapi
insulin)
- Curcuma 3x1 via Oral (vitamin nafsu
makan)
9. Menghitung balance cairan 6 jam pertama
(06.00-12.00)
10.Mengganti cairan NaCl 0,9%
DO:
- Hasil pemeriksaan gula darah 194 g/dL
DS: Alifah
- Pasien dan keluarga menyatakan kesediaan
DO:
- Obat masuk sesuai dosis dan jalurnya
- Jalur IV paten dan tidak ada tanda-tanda
plebitis - Balance cairan : Total intake 700 cc
Total output 225 cc
Balance +125 cc
Balance sebelumnya +1797 cc
Balance kumulatif +1922 cc
1D Senin, 16 Risiko infeksi d.d 07.00 1. Mengkaji kondisi fisik pasien secara head DS: Alifah
Agustus peningkatan kadar to toe - Pasien batuk-batuk, mengeluarkan dahak dan
2021 leukosit (D.0142) 2. Mengidentifikasi hasil pemeriksaan mengeluh sesak serta pusing
laboratorium kadar leukosit
- Pasien mengatakan nyaman setelah dibantu tindakan
3. Membantu memandikan pasien
personal hygiene DO:
4. Melakukan oral hygiene pada pasien
- Pasien dan lingkungan bed tampak lebih bersih - Hasil
5. Mengganti pampers pasien
pemeriksaan leukosit :
6. Mengganti sprei, baju, dan selimut pasien
7. Membersihkan meja pasien dengan 14/8 = 15600 (H)
desinfektan 15/8 = 18580 (H)
- Pasien mengatakan lebih nyaman setelah dibantu
melakukan personal hygiene
- Pasien nampak sedikit bengkak pada tangan kiri dan
esktremitas kaki
09.00 8. Memberikan obat : DS: Alifah
- PCT dosis 3x500 mg via IV (analgetik - Pasien menyatakan kesediaan untuk diberikan obat
dan antipiretik) DO:

- Zink dosis 1x20 mg via oral
(membantu sistem kekebalan dan
memenuhi kebutuhan mineral)
- Kalitake 2x1 via oral (menurunkan
kadar kalium darah)
12.00 9. Memberikan obat :
- Levoflaxacin dosis 1x750 mg via IV
(antibiotik)
- Pasien demam dengan suhu 38oC
- Obat masuk sesuai dosis dan jalur
- Jalur IV paten dan tidak ada tanda-tanda phlebitis
DS: Alifah
- Pasien menyatakan kesediaan untuk diberikan obat
DO:
- Obat masuk sesuai dosis dan jalur
- Jalur IV paten dan tidak ada tanda-tanda plebitis
1E Senin, 16 Nausea b.d gangguan 07.00 1. Mengidentifikasi kondisi yang memicu DS: Alifah
Agustus biokimiawi (D.0076) peningkatan rasa mual - Pasien mengatakan sedikit mual
2021 2. Membantu pasien untuk makan dan - Pasien mengatakan mual meningkat ketika cemas dan
minum mencium bau yang menyengat
3. Melakukan oral hygiene agar mulut pasien
- Pasien mengatakan nyaman setelah dilakukan oral
terasa lebih segar
hygiene DO:
- Mulut pasien nampak lebih bersih dan mukosanya
nampak lebih lembab setelah dilakukan tindakan

12.00 4. Menyediakan makanan dan minuman DS: Alifah

untuk makan siang pasien - Pasien mengatakan sedikit mual DO:
5. Menyarankan keluarga untuk membantu - Cairan NaCl 0.9% masuk dengan kondisi jalur
pasien makan sedikit sedikit IV paten
6. Mengganti kantong yang berisi dahak
dengan kantong yang baru agar pasien
merasa lebih nyaman dan tidak mual
7. Mengganti plabot infus NaCl 0,9%
2A Selasa, 17 Bersihan jalan napas 07.00 1. Melakukan TTV DS: Alifah
Agustus tidak efektif b.d 2. Mengkaji keluhan pasien - Pasien mengatakan sesaknya berkurang dan cukup
2021 hipersekresi jalan 3. Mengkaji status pernapasan pasien nyaman menggunakan bantuan oksigenasi nasal kanul 4
napas 4. Melakukan pemeriksaan fisik pada paru liter/menit

(D.0001) - Pasien mengatakan sudah menerapkan teknik batuk

efektif yang diajarkan
DO:
- Masih terdengar suara ronkhi
- Hasil TTV : TD 125/82 mmHg, HR 102x/menit, RR
22x/menit, suhu 36,9oC, SpO2 99%
 14.00 5. Mengevaluasi dan membuat grafik hasil DS: - DO: Alifah
pemantauan TTV tiap jam di lembar - TD pasien cenderung dalam rentang normal, dengan
monitoring pasien nilai tertinggi 125/82 mmHg pada pukul 07.00, dan
terendah 108/80 mmHg pada pukul 08.00
- HR pasien cenderung diatas normal, dengan nilai
tertinggi 114x/menit pada pukul 11.00 dan terendah
102x/menit pada pukul 07.00
- Rata-rata suhu pasien cenderung dalam rentang normal
yaitu 36,5oC-37,8oC
- RR pasien cenderung diatas normal dengan nilai
tertinggi 25x/menit pada pukul 12.00 dan terendah
22x/menit pada pukul 07.00
- SpO2 normal dalam rentang 99-100%
- Pasien terpasang nasal kanul 4 liter/menit (awalnya
NRM 8liter/menit), masih terdengar ronki, kesadaran
composmentis dengan GCS 15
2B Selasa, 17 Gangguan pertukaran 07.00 1. Meneruskan informasi dari perawat ke DS: Alifah
Agustus gas b.d pasien terkait program pemeriksaan kultur - Pasien mengatakan mengerti dengan penjelasan
2021 ketidakseimbangan sputum dan rontgen thorax ulang setelah yang diberikan DO:
ventilasi-perfusi tindakan pungsi paru
- Pasien memperhatikan dengan seksama
(D.0003) 2. Meneruskan informasi dari perawat
terkait pemeriksaan AGD
 14.00 3. Mengevaluasi dan membuat grafik hasil DS: - DO: Alifah
pemantauan TTV tiap jam di lembar - TD pasien cenderung dalam rentang normal, dengan
monitoring pasien nilai tertinggi 125/82 mmHg pada pukul 07.00, dan
terendah 108/80 mmHg pada pukul 08.00
- HR pasien cenderung diatas normal, dengan nilai
tertinggi 114x/menit pada pukul 11.00 dan terendah
102x/menit pada pukul 07.00
- Rata-rata suhu pasien cenderung dalam rentang normal
yaitu 36,5oC-37,8oC
- RR pasien cenderung diatas normal dengan nilai
tertinggi 25x/menit pada pukul 12.00 dan terendah
22x/menit pada pukul 07.00
- SpO2 normal dalam rentang 99-100%
- Pasien terpasang nasal kanul 4 liter/menit(awalnya
NRM 8liter/menit), kesadaran composmentis dengan
GCS 15
2C Selasa, 17 Ketidakstabilan 07.00 1. Mengidentifikasi hasil pemeriksaan kadar DS: - DO: Alifah
Agustus kadar gula darah b.d gula darah hari ini (17/8) - Hasil pemeriksaan kadar gula darah meningkat dari
2021 Gangguan hari kemarin 17/8 = 235 g/dL
toleransi 16/8 = 194 g/dL
glukosa darah
(D.0027)

09.00 2. Memberikan obat koreksi untuk DS: - DO: Alifah

hiperglikemia : - Jalur IV paten dan tidak ada tanda-tanda phlebitis
- D40% 2 flash +insulin 10 IU via - Nampak masih ada sedikit edema di ekstremitas kaki,
Syringe pump dengan kecepatan 10 dan ekstremitas tangan kiri
ml/jam
 12.00 3. Mengkaji keluhan pasien DS: Alifah
4. Membantu pasien untuk makan dan - Pasien mengatakan bahwa mual sudah mulai berkurang
minum saat makan

5. Memberikan obat : - Pasien mengatakan mulut masih terasa

- Novorapid dosis 8 IU via IM (terapi
insulin)
- Curcuma 3x1 via Oral (vitamin nafsu
makan)
6. Menghitung balance cairan 6 jam pertama
(06.00-12.00)
sedikit kering
- Pasien mengatakan masih pusing DO:
- Jalur IV paten dan tidak ada tanda-tanda
plebitis - Balance cairan : Total intake 600 cc
Total output 225 cc
Balance +275 cc
Balance sebelumnya +1695 cc
Balance kumulatif +1970 cc

2D Selasa, 17 Risiko infeksi d.d 07.00 1. Mengkaji kondisi fisik pasien secara head DS: Alifah
Agustus peningkatan kadar to toe - Pasien mengatakan lebih nyaman setelah
2021 leukosit (D.0142) 2. Mengidentifikasi hasil pemeriksaan dibantu melakukan personal hygiene DO:
laboratorium kadar leukosit
- Pasien dan lingkungan bed tampak lebih bersih
3. Membantu memandikan pasien
- Pasien nampak sedikit bengkak pada tangan
4. Melakukan oral hygiene pada pasien
kiri dan esktremitas kaki
5. Mengganti pampers pasien
6. Mengganti sprei, baju, dan selimut pasien - Tak nampak adanya kerusakan integritas kulit -
7. Membersihkan meja pasien dengan Pasien batuk-batuk, mengeluarkan dahak - Hasil
desinfektan pemeriksaan leukosit :
14/8 = 15600 (H)
15/8 = 18580 (H)

09.00 8. Memberikan obat : DS: Alifah

- PCT dosis 3x500 mg via IV (analgetik - Pasien menyatakan kesediaan untuk diberikan obat
dan antipiretik) DO:
- Zink dosis 1x20 mg via oral - Suhu tubuh pasien normal 37,2oC
 (membantu sistem kekebalan dan - Obat masuk sesuai dosis dan jalur
memenuhi kebutuhan mineral) - Jalur IV paten dan tidak ada tanda-tanda phlebitis
- Kalitake 2x1 via oral (menurunkan
kadar kalium darah)
12.00 9. Memberikan obat : DS: Alifah
- Levoflaxacin dosis 1x750 mg via IV - Pasien menyatakan kesediaan untuk diberikan obat
(antibiotik) DO:
10. Memperbaiki kepatenan jalur IV - Obat masuk sesuai dosis dan jalur
- Jalur IV paten
2E Selasa, 17 Nausea b.d gangguan 07.00 1. Membantu pasien untuk makan dan DS: Alifah
Agustus biokimiawi (D.0076) minum - Pasien mengatakan mual berkurang
2021 2. Melakukan oral hygiene agar mulut pasien - Pasien mengatakan nyaman setelah dilakukan oral
terasa lebih segar hygiene DO:
- Mulut pasien nampak lebih bersih dan mukosanya
nampak lebih lembab setelah dilakukan tindakan

12.00 3. Menyediakan makanan dan minuman DS: Alifah

untuk makan siang pasien
4. Menyarankan keluarga untuk membantu
pasien makan sedikit sedikit
5. Mengajarkan keluarga dan pasien untuk
relaksasi agar tidak cemas dan memicu
mual
- Pasien mengatakan mual berkurang, namun dapat
muncul kembali saat merasa sedikit cemas ada pasien
lain yang meninggal DO:
- Pasien menghabiskan ¾ porsi makan
- Pasien mempraktikkan terapi yang diajarkan untuk
mengurangi cemas yang dapat memicu mual
IX. EVALUASI
Hari, tanggal Diagnosa Evaluasi (SOAP) Paraf

Selasa, 17 Bersihan jalan napas Subjektif : Alifah

Agustus tidak efektif b.d - Pasien mengatakan sesaknya berkurang dan cukup nyaman menggunakan bantuan oksigenasi nasal kanul 4
2021 hipersekresi jalan liter/menit
napas (D.0001)
- Pasien mengatakan sudah menerapkan teknik batuk efektif yang diajarkan

Objektif :
- TD pasien cenderung dalam rentang normal, dengan nilai tertinggi 125/82 mmHg pada pukul 07.00, dan terendah
108/80 mmHg pada pukul 08.00
- HR pasien cenderung diatas normal, dengan nilai tertinggi 114x/menit pada pukul 11.00 dan terendah 102x/menit
pada pukul 07.00
- Rata-rata suhu pasien cenderung dalam rentang normal yaitu 36,5 oC-37,8oC
- RR pasien cenderung diatas normal dengan nilai tertinggi 25x/menit pada pukul 12.00 dan terendah 22x/menit pada
pukul 07.00
- SpO2 normal dalam rentang 99-100%
- Pasien terpasang nasal kanul 4 liter/menit (awalnya NRM 8 liter/menit), masih terdengar ronki, kesadaran
composmentis dengan GCS 15

Assessment : masalah bersihan jalan napas teratasi sebagian Bersihan

jalan napas (L.01001)
Kriteria Awal Akhir Target
Frekuensi napas 2 3 3
Dispnea 2 3 3
Batuk efektif 2 3 3
Keterangan :
1: Memburuk
2: Cukup memburuk

3: Sedang
4: Cukup membaik
5: Membaik

Planning :
- Terapi dilanjutkan
- Jika kondisi pasien stabil, pasien dipindahkan ke bangsal penyakit paru
Selasa, 17 Gangguan pertukaran Subjektif : Alifah
Agustus gas b.d - Pasien mengatakan mengerti dengan penjelasan terkait pemeriksaan AGD
2021 ketidakseimbangan - Pasien mengatakan mengerti terkait penjelasan pemeriksaan pungsi paru, kultur dan sitologi
ventilasi-perfusi
(D.0003)
Objektif :
- Masih terdengar suara ronkhi
- TD pasien cenderung dalam rentang normal, dengan nilai tertinggi 125/82 mmHg pada pukul 07.00, dan terendah
108/80 mmHg pada pukul 08.00
- HR pasien cenderung diatas normal, dengan nilai tertinggi 114x/menit pada pukul 11.00 dan terendah 102x/menit
pada pukul 07.00
- Rata-rata suhu pasien cenderung dalam rentang normal yaitu 36,5 oC-37,8oC
- RR pasien cenderung diatas normal dengan nilai tertinggi 25x/menit pada pukul 12.00 dan terendah 22x/menit pada
pukul 07.00
- SpO2 normal dalam rentang 99-100%
- Pasien terpasang nasal kanul 4 liter/menit (awalnya NRM 8liter/menit), masih terdengar ronki, kesadaran
composmentis dengan GCS 15
- Belum dilakukan pemeriksaan AGD ulang
- Telah dilakukan program pungsi paru kiri dan didapatkan produksi sputum 350 cc
Assessment : masalah gangguan pertukaran gas teratasi sebagian Pertukaran
gas (L.01003)
Kriteria Awal Akhir Target
Dispnea 2 3 3

Bunyi napas tambahan 2 2 3

Takikardi 3 3 jika
4 diperlukan basa menunjukkan peningkatan infiltrasi
PCO2 2 2 3
PO2 2 2 3
 Keterangan :
1: Memburuk
2: Cukup memburuk
3: Sedang
4: Cukup membaik
5: Membaik

Planning :
- Terapi dilanjutkan
- Jika kondisi pasien stabil, pasien dipindahkan
ke bangsal penyakit paru
- Rencanakan program pemeriksaan AGD,
- Berikan program intervensi manajemen asam-
- Konsultasikan program pungsi paru kanan jika
gambaran thorax
Selasa, 17 Ketidakstabilan kadar Subjektif : Alifah
Agustus gula darah b.d - Pasien mengatakan bahwa mual sudah mulai berkurang saat makan - Pasien mengatakan mulut masih terasa
2021 Gangguan toleransi sedikit kering
glukosa darah
(D.0027) Objektif :
- Masih nampak sedikit edema di ekstremitas kaki dan tangan kiri
- Hasil pemeriksaan kadar gula darah meningkat dari hari kemarin
17/8 = 235 g/dL
16/8 = 194 g/dL
- Pasien mendapatkan program terapi D40% 2 flash +insulin 10 IU via Syringe pump dengan kecepatan 10
ml/jam - Balance cairan : Total intake 600 cc
Total output 225 cc
 Balance +275 cc
Balance sebelumnya +1695 cc
Balance kumulatif +1970 cc

Assessment : Masalah ketidakstabilan kadar glukosa darah teratasi sebagian

Kestabilan kadar gula darah (L.03022)
Kriteria Awal Akhir Target
Kadar glukosa dalam darah 2 2 3
Mulut kering 2 3 3
Pusing 3 3 4
Jumlah urin 3 4 4
Keterangan :
1: Memburuk
2: Cukup memburuk
3: Sedang
4: Cukup membaik
5: Membaik

Planning :
- Terapi dilanjutkan
- Lakukan evaluasi pemberian terapi D40% 2 flash+insulin 10 IU
- Jika kondisi pasien stabil, pasien dipindahkan ke bangsal penyakit paru
Selasa, 17 Risiko infeksi d.d Subjektif :
Agustus peningkatan kadar - Pasien mengatakan nyaman setelah dibantu untuk kebutuhan personal hygiene
2021 leukosit (D.0142)
Objektif :
- Pasien dan lingkungan bed tampak lebih bersih
- Pasien nampak sedikit bengkak pada tangan kiri dan esktremitas kaki
- Tak nampak adanya kerusakan integritas kulit
- Pasien batuk-batuk, mengeluarkan dahak
 - Hasil pemeriksaan leukosit :
14/8 = 15600 (H)
15/8 = 18580 (H)

Assessment : Masalah risiko infeksi teratasi sebagian

Tingkat Infeksi (L.14137)
Kriteria Awal Akhir Target
Kebersihan badan 3 4 4
Bengkak 3 3 4
Kadar sel darah putih 2 2 3
Keterangan :
1: Memburuk
2: Cukup memburuk
3: Sedang
4: Cukup membaik
5: Membaik

Planning :
- Terapi dilanjutkan
- Lakukan dan monitor pemeriksaan cek darah lengkap
- Jika kondisi pasien stabil, pasien dipindahkan ke bangsal penyakit paru
Selasa, 17 Nausea b.d gangguan Subjektif : Alifah
Agustus biokimiawi (D.0076) - Pasien mengatakan nyaman setelah dilakukan oral hygiene
2021 - Pasien mengatakan mual berkurang, namun dapat muncul kembali saat merasa sedikit cemas ada pasien lain yang
meninggal

Objektif :
- Mulut pasien nampak lebih bersih dan mukosanya nampak lebih lembab setelah dilakukan tindakan - Pasien
menghabiskan ¾ porsi makan
- Pasien mempraktikkan terapi relaksasi yang diajarkan untuk mengurangi cemas yang dapat memicu mual

Assessment : Masalah nausea teratasi sebagian

Tingkat nausea (L.08065)
Kriteria Awal Akhir Target
Nafsu makan 3 4 4
Keluhan mual 3 4 4
Jumlah saliva 3 4 4
Keterangan :
1: Memburuk
2: Cukup memburuk
3: Sedang
4: Cukup membaik
5: Membaik

Planning :
- Terapi dilanjutkan
- Kontrol lingkungan dan kondisi psikologis pasien
- Jika kondisi pasien stabil, pasien dipindahkan ke bangsal penyakit paru
 DAFTAR PUSTAKA

PPNI. 2016, Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator

Diagnostik, Edisi 1, DPP PPNI, Jakarta

PPNI. 2018, Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan

Keperawatan, Edisi 1, DPP PPNI, Jakarta

PPNI. 2018, Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil
Keperawatan, Edisi 1, DPP PPNI, Jakarta