ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PASIEN Nn. A DENGAN HIV / AIDS

DI RUANG IGD RSUD DR. H. MOCH. ANSARI SALEH BANJARMASIN

PENGKAJIAN TRIASE : MERAH

I. BIODATA
Nama : Nn. A
Umur : 20 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku /Bangsa : Banjar/ Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Ruangan Di rawat : Di IGD
No. Reg : 34x xxx
Status Perkawinan : Janda
Tanggal Masuk RS : 14 Juni 2017
Tanggal Pengkajian : 14 Juni 2017
Diagnose Medis : Obs. Penurunan Kesadaran, Sepsis, Susp. B20, anemia,
TB
Alamat : Jl. Ir. H. P.M Noor Gg. Sederhana

Indentitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. L
Umur : 53 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku / Bangsa : Banjar/ Indonesia

1
 Agama : Islam
Alamat : Jl. Ir. H. P.M Noor Gg. Sederhana
Hubungan dengan Klien : Ibu Kandung

II. PENGKAJIAN FOKUS

Berdsarakan hasil anamnesa, keluarga mengatakan klien mengeluh nyeri di bagian
perut, demam turun naik, muntah-muntah, BAB cair 1 bulan, sariawan yang tidak
kunjung sembuh, berat badan dirasakan menurun, mengalami penurunan kesadaran
sejak sore tadi

III. PENGKAJIAN PRIMER

a) Airway
Jalan nafas paten, tidak terdapat obstruksi jalan nafas berupa cairan/muntahan,
ataupun mucus,

b) Breathing
Gerakan dinding dada simetris, irama nafas cepat, pola nafas tidak teratur, tampak
bernafas menggunakan otot bantu pernafasan (otot diafragma, otot interkostalis
eksterna). Pasien tampak sesak nafas, RR 20 x/menit.

c) Circulation
Nadi teraba, tampak sianosis pada wajah, ekstremitas atas pada kedua telapak
tangan dan ekstremitas bawah pada kedua telapak kaki, teraba dingin. CRT >2
detik,

d) Disability
Pasien masih ada respon, kedasaran Stupor, GCS : 8 (E2, V2, M4), pupil ishokor,
refleks terhadap cahaya ada.

2
 e) Exposure
Tidak terdapat deformitas, contusion, abrasi, penetrasi, laserasi maupun udem
pada ekstrimitas atas maupun bawah.

IV. PENGKAJIAN SEKUNDER

1. Keadaan Umum : Lemah
 Kesadaran : Somenolen
 Vital Sign :
TD : 60/ 40 mmHg
HR : 120 x/menit
RR: 20 x/menit
T : 35.4oC
SpO2 : 99% Via Nasal Kanul 4 Lpm
 GCS : E2 V2 M4

2. Kepala
Berdasarkan hasil inspeksi, bagian kepala klien tampak bersih, rambut klien
panjang sebahu berwarna kuning emas, bentuk kepala mesochepal, saat di palpasi
tidak terdapat lesi maupu benjolan di sekitar kepala, berdasarkan hasil anamnesa,
klien tidak mengeluh adanya nyeri kepala maupun pusing.

3. Mata
Berdasarkan hasil inspeksi, mata klien tampak simetris dan tampak adanya edema
di daerah palpebra kiri dan kanan, bagian mata tampak bersih tidak terdapat secret
di sekitar mata, tidak terdapat adanya peradangan pada mata klien, pemeriksaan
scelera tampak non ikterik, pupil isokor, gerakan bola mata klien mampu
mengikuti arah jari ke bawah, atas, kanan kiri serta daerah konjunctiva tampak
anemis, saat di berikan rangsangan cahay dengan penlight reflex kornea klien
positif, berdasarkan hasil anamnesa, klien tidak mengeluh adanya nyeri di bagian
mata dank lien tidak menggunakan alat bantu pengelihatan.

3
4. Hidung
Berdasarkan hasil inspeksi, hidung tampak simetris kiri dan kanan, tampak
adanya secret, tidak terdapat adanya polip maupun sinus, tidak terjadi perdarahan
di daerah hidung maupun peradangan. Berdasarkan hasil anamnesa klien mampu
membedakan bau alcohol dengan minyak kayu putih.

5. Telinga
Berdasarkan hasil inspeksi, telinga tampak simetris, tampak bersih pada bagian
daun telinga, terdapat sedikit serumen tidak tampak adanya akumulasi cairan pada
bagian dalam telinga maupun perdangan. Berdasarkan hasil anamnesa, klien
mengatakan tidak ada nyeri dibagian telinga, fungsi pendengaran klien tampak
tidak ada ngangguan, klien langsung melihat kea rah sumber suara berasal.

6. Mulut
Berdasarkan hasil inspeksi, tampak daerah mukosa klien kering dan tampak
sariawan yang banyak pada bagian dalam mulut klien, tampak gigi klien masih
utuh dan berwarna putih kekuning-kuningan, berdasarkan hasil anamnesa, klien
mengalami ngangguan dalam menelan serta kelainan pada rongga mulut, klien
tampak kesulitan dalam berbicara, klien mengatakan masih mampu untuk
mengunyah, klien mengatakan sudah sulit untuk merasakan rasa makanan
dikarenakan sariawan yang dialami( Candidasitis) uvula klien tampak kemerahan.

7. Leher
Berdasarkan hasil inspeksi, tidak tampak peningkatan vena jugularis, berdasarkan
hasil saat dipalpasi tidak teraba adanya pelebaran arteri karotis, tidak terba adanya
terjadi pembesaran tiroid maupun pembesaran kelenjar limfe pada leher klien

8. Dada
Berdasarkan hasil inspeksi, bentuk dada tampak simetris, saat klien melakukan
inspirasi dan ekspirasi tampakpengembangan dada tampak simetris tidak tampak
adanya flail chest maupun kelainan pengembangan paru, berdasarkan hasil palpasi

4
 di palpasi teraba vocal premitus klien simetris saat klien mengatakan 7,7 serta
berdasarkan hasil saat di auskultasi terdengar suara napas gargling saat inspirasi,
berdasarkan hasil anamnesa klien mengatakan batuk sudah 1 bulan lebih disertai
sputum yang berlebih.

9. Jantung
Berdasarkan hasil auskultasi, terdengar heart rate klien 128 x/menit, serta bunyi
jantung S1 S2 tidak disertai bunyi tambahan, berdasarkan hasil anamnesa, klien
tidak mengeluh nyeri dada.

10. Abdomen
Berdasarkan hasil inspeksi, warna kulit pada bagian abdomen tampak kuning
pucat,permukaan abdomen klien tampak cekung, serta berdasarkan hasil
auskultasi bunyi peristaltic usus klien 13 x/ menit serta tidak terjadi distensi
abdomen, berdasarkan hasil palpasi klien mengeluh nyeri perut di bagian
lambung.

11. Genitalia
Berdasarkan hasil inspeksi, tampak edema dan kemerahan, tampak tidak bersih
bagian kelamin luar serta tampak adanya keputihan diseiktar genitalia dalam
( Leukorea), dan terdapat distensi kandung kemih, klien tidak terpasang cateter
serta tidak teraba adanya pembesaran kelenjar di daerah genitalia klien.

12. Ektrimitas Atas dan Bawah

Berdasarkan hasil inspeksi, keadaan kedua ekstremitas atas dan bawah terlihat
normal dan simetris. Terdapat Tato pada tangan kiri klien, sedangkan pada tangan
kanan, terpasang infus RL 30 tpm, tidak ada kekakuan sendi dan tidak ada nyeri.
Terdapat adanya kelemahan ekstrimitas, tidak ada udem ekstremitas atas
maupun bawah dan capillary repil kembali >2 detik. Akral teraba dingin. Klien
tidak menggunakan kaki palsu serta tidak terdapat adanya nyeri tekan pada
ekstrimitas baik atas maupun bawah.

5
 Skala kekuatan otot

3333 3333

3333 3333

Ket :

0 = kontraksi otot tidak terdeteksi

1 = kejapan yang hampir tidak terdeteksi atau bekas kontraksi dengan observasi
atau palpasi

2 = pergerakan aktif bagian tubuh dengan mengeliminasi gravitasi

3 = pergerakan aktif hanya melawan gravitasi dan tidak melawan tahanan

4 = pergerakan aktif melawan gravitasi dan sedikit tahanan

5 = pergerakan aktif melawan tahanan penuh tanpa adanya kelelahan otot

(kekuatan otot normal)

13. Kulit
Berdasarkan hasil inspeksi, tampak warna kulit kuning langsat pucat, tampak
bersih berdasarkan hasil anamnesa klien sering kali diseka oleh keluarga, tidak
terdapat luka maupun lesi pada daerah kulit, Turgor >2 detik, tampak keringatan

V. KEBUTUHAN FISIK DAN PSIKOSOSIAL

1. Nutrisi
Berdasarkan hasil anamnesa, kelurga mengatakan klien biasa diberikan makan
dengan bubur, sayur, dan lauk pauk dengan telur. Buah-buahan: pisang, lemon,
serta pepaya, karena klien mengeluh sulit menelan makanan padat serta akibat

6
 sariawan yang dialami klien membuat nafsu makan klien berkurang. Klien hanya

1
dapat menghabiskan porsi, makan sehari 3x, klien mengeluh mual saat makan
4
dan muntah. Minum air putih sehari mencapai 4 botol aqua 500 ml

2. Eliminasi (BAB/BAK)

Berdasarkan hasil anamnesa, keluarga klien mengatakan klien biasa BAB 6-7
x/hari dengan konsistensi cair, disertai lendir dan berdarah dalam faeces saat
BABkejadian tersebut berlangsun sudah kurang lebih 1 bulan lamanya, serta
kebiasaan klien BAK 8 x/hari warna kuning serta disertai dengan nyeri saat BAK.

3. Personal Hygiene
Berdasarkan hasil anamnesa klien biasa melakukan kegiatan seprti mandi 2x
sehari secara mandiri namun sudah beberapa hari ini klien sudah tidak mampu
melakukan maka dari itukelaurga berinisiatif untuk menyeka klien baik dari oral
hygiene namun kadang sulit untuk menghilangkan sariawan pada mulut klien,
serta cuci rambut jarang dilakukan karena klien mengeluh kedinginan setiap kali
di mandikan oleh keluarga, begitupun bagian genitalia

4. Istirahat/Tidur
Berdasarkan hasil anamnesa, keluarga mengatakan klien biasa tidur cukup lama
saat di siang hari yakni sekitar 4-5 jam sedangkan pada malam hari klien sulit
untuk tidur karena klien kadang mengalami demam dan SMRS klien mengatakan
badannya mengigil kedinginan. Klien mengatakan sering terbangun dari tidur
dikarenakan mencret yang terus menerus.

5. Aktivitas
Berdasarkan hasil anamnesa, keluarga mengatakan klien biasa melakukan
kegiatan untuk mengisi waktu luangnya dengar mendengarkan lagu maupun
menonton televise namun semakin lama keadaan yang dirasakan klien merasa
tidak mampu melakukan kegiatan sebelumnnya yang biasa klien lakukan.

7
 Keluarga mengatakan sebelum di bawa ke IGD RS H. Moch Ansari Shaleh, klien
mencoba untuk berpakaian sendiri tiba-tiba klien tidak sadarkan diri.

6. Psikososial
Berdasarkan hasil inpeksi, klien tampak sedikit tertutup mengenai penyakitnya
serta keuarga terutama ibu kandungnya turut menutupi apa sebenarnya pekerjaan
anaknya saat di luar baik dalam bergaul.

VI. KEBUTUHAN SPIRITUAL

 Agama yang dianut : Islam
 Kegiatan spiritual yang dilakukan : Berdasarkan hasil anamnesa, ibu klien
mengatakan terkadang klien melakukan sholat 5 waktu kadang tidak

VII. DATA PENUNJANG

1. Laboratorium

Para Result Ret. range

WBC 7.4 4.0 – 10.0
Lymph# 0.6 0.8 – 4.0
Mid# 1.0 0.1 – 0.9
Gran# 5.8 2.0 – 7.0
Lymph% 7.9 20.0 – 40.0
Mid% 13.5 3.0 – 9.0
Gran% 78.6 50.0 – 70.0
HGB 4.5 13.0 – 16.0
RBC 1.98 4.00 – 5.50
HCT 15.1 40.0 – 50.0
MCV 76.3 82.0 – 95.0
MCH 22.7 27.0 – 31.0
MCHC 29.8 32.0 – 36.0
RDW-CV 22.0 11.5 – 14.5
RDW-SD 55.7 35.0 – 56.0
PLT 152 150 – 450
MPV 9.1 7.0 – 11.0
PDW 16.1 15.0 – 17.0
PCT 0.138 1.108 – 0.282
GDS 78 76 – 120
Blood Urea 47.4 10.0 – 50.0

8
 Creatinine 1.4 Lk : 0.7 - 1.2
Pr :0.6-1.0
Aspartat 55 Lk : 10 - 37
Transaminase Pr : 8 – 31
Alanin 63 Lk : 12 - 40
Transaminase Pr : 10 – 32

Terapi Medis

1. IVFD RL 30 Tpm
2. Injeksi Ceftriaxone 5 mg
3. P.O Kotrimiconazole 2 x 400
4. Injeksi Antrain
5. Injeksi Omeprazole 2 x 1 tablet
6. Injeksi Ranitidine
7. Metrodinazole 3 x 500 mg
8. Nasa Kanul 3 Lpm
9. Pasang Cateter, Pasang NGT
10. Transfusi PRC 2 kolf

ANALISA DATA

No Hari / Tanggal Etiologi Masalah

.
1. DS : Kehilangan Cairan Kekurangan Volume
 Klien mengatakan BAB 6-7 x/hari Aktif (Diare (infeksi Cairan
selama 1 bulan virus HIV yang
menyerang usus )
 Klien mengatakan sakit pada daerah
perut.

9
  Klien mengatakan mencret dirasakan
bertambah

 Klien mengatakan mual serta

muntah-muntah

DO :

 BAB 6-7x/hari

 Konsistensi feses cair (+), lendir (+),

darah (-), warna feces kuning.

 Turgor kulit menurun, >2 detik

 Mukosa mulut dan bibir kering,

tampak candidasitis

 Kulit kering dan bersisik

Vital Sign:

 Tensi 60/40 mmHg,

 Nadi 12 x / menit.

 Respirasi 20x/menit

 Suhu 35,4 0C

 GCS : E2 V2 M4 = 8 ( Stupor)
2. DS : Faktor Biologis Perubahan kebutuhan
 Keluarga klien mengatakan berat Diare (infeksi virus nutrisi; kurang dari
badan klien menurun dari HIV yang menyerang kebutuhan
sebelumnya usus )
 Keluarga klien mengatakan klien
sering mual muntah pada saat makan
 Klien mengatakan sakit pada waktu

10
 menelan
 Keluarga klien mengatakan klien
sudah 6 – 7 x/ hari BAB dengan
konsistensi cair
DO :
 Klien tampak kurus
 Uvula tampak kemerahan
 Berat badan turun dari 60 kg
menjadi 45 kg, tinggi badan klien
155 cm
1
 Makan habis porsi 1x makan
4
 Bising Usus 13 x/ menit
 Sariawan ( Candidasitis)
 Mukosa bibir tampak kering

11
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No. Diagnosa NOC NIC

Keperawatan
NOC: NIC :
1 Defisit Volume Cairan  Fluid balance Fluid management
berhubungan dengan  Hydration  Timbang popok/pembalut jika diperlukan
Kehilangan volume  Nutritional Status : Food and Fluid Intake  Pertahankan catatan intake dan output yang
cairan secara aktif Setelah dilakukan tindakan asuhan akurat
(Diare (infeksi virus keperawatan selama 1 x 8 jam di harapkan  Monitor status hidrasi ( kelembaban
HIV yang menyerang deficit volume berkurang dengan Kriteria membran mukosa, nadi adekuat, tekanan
usus ) Hasil : darah ortostatik ), jika diperlukan
 BJ, urine normal, HT normal  Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi
 Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin  )
normal  Monitor vital sign
 Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas  Monitor masukan makanan / cairan dan
turgor kulit baik, membran mukosa lembab, hitung intake kalori harian
tidak ada rasa haus yang berlebihan  Kolaborasi pemberian cairan IV
 Frekuensi BAB < 3 kali  Monitor status nutrisi
 Konsistensi lembek  Berikan cairan
-    
 Berikan diuretik sesuai interuksi
 Berikan cairan IV pada suhu ruangan
 Dorong masukan oral
12
  Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
 Dorong keluarga untuk membantu pasien
makan
 Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
 Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih
muncul meburuk
 Atur kemungkinan tranfusi
 Persiapan untuk tranfusi
Ketidakseimbangan NOC : NIC :
2 nutrisi kurang dari  Nutritional Status : food and Fluid Intake Nutrition Management
kebutuhan tubuh  Nutritional Status : nutrient Intake  Kaji adanya alergi makanan
berhubungan dengan  Weight control  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
faktor biologis (Diare Setelah dilakukan tindakan asuhan menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang
(infeksi virus HIV yang keperawatan selama 1 x 8 jam di harapkan dibutuhkan pasien.
menyerang usus ) nutrisi klien mulai terpenuhi dengan Kriteria  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake
Hasil : Fe
 Pertahankan BB  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein
 Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan dan vitamin C
 Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi  Berikan substansi gula
 Tidak ada tanda tanda malnutrisi  Yakinkan diet yang dimakan mengandung
 Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan tinggi serat untuk mencegah konstipasi
dari menelan  Berikan makanan yang terpilih ( sudah

13
 Tidak terjadi penurunan berat badan yang dikonsultasikan dengan ahli gizi)
berarti  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan
 Nafsu makan membaik makanan harian.
 Tidak mual saat makan  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
 Porsi makan habis  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
 Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan
nutrisi yang dibutuhkan

Nutrition Monitoring

 BB pasien dalam batas normal

 Monitor adanya penurunan berat badan
 Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa
dilakukan
 Monitor interaksi anak atau orangtua selama
makan
 Monitor lingkungan selama makan
 Jadwalkan pengobatan  dan tindakan tidak
selama jam makan
 Monitor kulit kering dan perubahan
pigmentasi
 Monitor turgor kulit

14
  Monitor kekeringan, rambut kusam, dan
mudah patah
 Monitor mual dan muntah
 Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan
kadar Ht
 Monitor makanan kesukaan
 Monitor pertumbuhan dan perkembangan
 Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan
jaringan konjungtiva
 Monitor kalori dan intake nuntrisi
 Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik
papila lidah dan cavitas oral.
 Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

15
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No Hari, Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi

. tanggal Keperawatan
1. Rabu, Defisit Volume 12.00 1) Anjurkan klien untuk S : -
14 Juni Cairan minum sedikitnya
2017 berhubungan 12.10 2500 ml/hari O:
dengan  Klien tampak - Frekuensi
Kehilangan minum sedikit pernapasan dalam
volume cairan minum rentang normal
secara aktif 12.20 2) Ukur intake dan out yaitu 18 x/menit
(Diare (infeksi put - SpO2 dalam
virus HIV yang  Klien terpasang rentang normal
menyerang usus ) kateter urine ( out 99%
put 50 cc)
13.00 3) Kaji turgor kulit,
membran mukosa, A :
dan rasa haus - Masalah Defisit
 Tampak mukosa Volume Cairan
bibir kering,
terdapat P:
candidasitis - Pertahankan
( sariawan dalam Intervensi
rongga mulut)
13.20 4) Observasi tanda-
tanda vital dan
timbang BB.
 TTV:
TD : 80/60 mmHg
HR : 100 x/menit
RR : 20 x/ menit
T : 36.6 0C

16
 SpO2 : 98%
13.30 5) Kolaborasi
pemberian cairan
parenteral
 terpasang IV line
ekstrimitas atas
kanan RL 30 Tpm/
500 cc,
14.00 6) Berikan anti
spasmodik dan terapi
lain sesuai order
 Kotrimoksazol
2x400mg
 OMZ 1x1 tablet
 Mekonazol 2x200
mg
2. Rabu, Ketidakseimbangan 14.10 1) Monitoring tanda- S:
14 Juni nutrisi kurang dari tanda vital dengan - Pasien mengalami
2017 kebutuhan tubuh cara mengukur penurunan
berhubungan tekanan darah, RR, kesadaran
dengan faktor nadi, temp.
biologis (Diare  TTV O:
(infeksi virus HIV TD : 70/50 mmHg - Kesadaran coma
yang menyerang HR : 110 x/menit dengan nilai GSC
usus ) RR : 22 x/menit E2 V2 M5
T : 35.80C - TD : 80/60
SpO2 : 96% mmHg
14.15 2) Mengkaji tingkat - HR : 100 x/menit
kesaran pasien - RR : 20 x/menit
dengan menghitung - T : 36,0 °C
skor GCS

17
14.20 3) Kolaborasi dengan A:
dokter pemberian O2 - Masalah
via nasal kanul 8 lpm Ketidakseimbang
15.30 4) Kolaborasi an Nutrisi Kurang
pemesangan NGT Dari Kebutuhan
 Terpasang NGT belum teratasi
5) Kolaborasi dengan
dokter pemberian P:
obat : Hentikan intervensi
 Injeksi ranitidin Klien pindah ruangan

 Injeksi ondansentron Nilam kamar Isolasi

4 mg

18