ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA Tn.

I
DENGAN DIAGNOSA PENURUNAN CURAH JANTUNG
DI UNIT GAWAT DARURAT
RS.KARTINI LEBAK-BANTEN

Disusun Oleh :

Hana desitasari
018.023

AKADEMI KEPERAWATAN YATNA YUANA LEBAK

JALAN JENDERAL SUDIRMAN KM 2
RANGKASBITUNG, LEBAK – BANTEN
2020-2021
 AKADEMI KEPERAWATAN YATNA YUANA LEBAK KODE
JL. JEND SUDIRMAN KM. 2 RANGKASBITUNG
./PPK/SPMI/AYYL/2018
LEBAK-BANTEN
Tlp. 0252-201116/209831 Email:akperyatna@yahoo.co.id
Website: akperyatna.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS

A. PENGKAJIAN:
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. I
Umur : 63 th
Agama : islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Status : Menikah
Tanggal masuk:22-03-2021 No reg : 69014
Alamat : kp. kamarang

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB:

Nama : Tn. juhra
Pendidikan : SMU
Hubungan dengan pasien :Anak
Alamat : kp. kamarang
1. Keluhan Utama :
Nyeri dada sebelah kiri
2. Alasan Masuk Rumah sakit/ Ruang IGD/ICU/HD
keluarga mengatakan nyeri dada sebelh kiri, menjalar sampai ke punggung, kurang lebih 1
minggu, sesak dan mual. Tiba-tiba pinsan
3. Riwayat kesehatan sekarang:
Pasien mengatakan nyeri dada di sebelah kiri, pasien mengatakan nyeri dada sudah 1
minggu. Pasien mengatakan nyeri dada terasa sakit saat melakukan aktivitas. pasien
mengatakan nyeri seperti di tusuk-tusuk.Pasien mengatakan jika saat nyeri dada terasa
menjalar ke punggung. Pasien mengatakan skala nyeri 8 (0-10). Pasien mengatakan nyeri
berlangsung selama 30 menit dan akan hilang jika meminum obat dan beristirahat. Pasien
megatakan sesak, pasien mengatakan sesk timbul pada saat pagi hari. pasien mengatakan
kedua kaki bengkak sudah 1 bulan, pasien mengatakan diare selama 3 hari. Pasien
mengatakan lemas.Pasien mengatakan mual. Pasien mengatakan tidak nafsu makan. Pasien
mengatakan tidak bisa ber aktivitas seperti semula karena kakinya bengkak. Pasien
 mengatakan merasa tidak nyaman setelah beraktivitas. Pasien mengatakna perutnya
membengkak dan terasa sesak.
4. Riwayat Kesehatan dahulu ;
Pasien mengatakan 3 tahun lalu pernah mengalami hipertensi, pasien mengatakan tidak
pernah berobat dan hanya minum obat warung. Pasien mengatakan tidak punya penyakit
menular seperti TBC, DM, HIV, dan HEPATITIS.
5. Riwayat kesehatan keluarga :
Pasien mengatakan di keluarga tidak ada yang mempunyai penyakit seperti dia ataupun
penyakit menular seperti TBC,DM,HIV dan HEPATITIS.
1. Primery Survey ;
a. airway :
tidak terdapat sumbatan jalan nafas atau benda asing terdapat seputum /lender, lidah
tidak jatuh ke dalam dan tidak terpasang opa .bunyi nafas terdengar ronchi.
b. Breating :
Pasien mengalami sesak nafas, RR 27 x/menit ,irama nafas tidak teratur ,tidak
terdapat pernafasan cuping hidung , terpasang nasal kanul 2 L/menit, menggunakan
otot bantu pernafasan ,tidak terdafat reflek batuk ,pola nafas tidak teratur dan
terdengar suara nafas ronchi.
c. Sirkulasi :
N : 113 x/menit ,TD 140/100 mmHg ,akral terba hangat , warna kulit sawo
matang ,capillaryrefiil kembali dalam <3 detik, terdapat edema , terdapat nyeri dada
menjalar hingga ke punggung , nyeri di rasakan apabila banyak bergerak, nyeri tersa
seperti di tusuk-tusuk dan skala nyeri 8 (0-10)
d. disability:
kesadaran delirium : 12 ,GCS E:4, V 3, M 5 reflek +/+ reaksi pupil 2/2
e. Exposure :
Tidak terdapat jejas /luka pda seluruh tubuh pasien dari kepala sampai kaki dan
tidak terdapat pendarahan
2. Sekundery survey :
A. Kepala
Kepala tampak simetris, tidak terdapat benjolan. Kulit kepala tampak kotor.
Terdapat ketombe. Pertumbuhan rambut merata.
B. Mata
1. Inspeksi
Bentuk mata simetris kiri dan kanan, konjung tiva tidak anemis, sklera berwarna
putih, diameter pupil normal 3 mm kiri dan kanan. Saat dilakukan pemeriksaan
dengan penlight pupil mengecil kiri dan kanan yang di sebut reflek cahaya
langsung dan tidak langsung. Pasien mengatakan tidak dapat membaca.
2. Palpasi
Saat di lakukan penekanan pada kedua bola mata atas tekanan intra oukular
normal kiri dan kanan.
3. Test Snallen
Pasien tidak dapat membaca
C. Hidung
 Hidung tampak simetris, septum tampak ada di trngah.
D. telinga
1. nspeksi
Telinga terlihat simetris kiri dan kanan, telinga kotor, pada saat pemeriksaan
membran tympani normal di tandai dengan adanya pantulan reflek cahaya
politzer pada penyinaran lampu senter.
2. Palpasi
Saat di lakukan palpasi tidak ada sakit di bagian vina ataupun daun telinga.
3. Tes kemampuan pendengaran
Saat di lakukan tes pendengaran hasilnya normal yaitu rine positif.
E. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, tidak ada pembesaran vena jugularis,
saat di lakukan pemeriksaan kelenjar tyroid dengan cara pasien menelan kelenjar
tyroid normal di tandai dengan tidak dapat di rasakan perbedaan dengan jaringan di
sekitarnya.
F. Dada
Bentuk dada tampak simetris, pasien tampak menggunakan otot pernafasan, bentuk
hidung simetris, tidak adasekret, warna mukosa hidung merah, tidak nampak adanya
pernafasan cuping hidung. Septum berada di tengah. Pasien tampak menggunakan
O2 nasal caul.
G. Paru :
1. Ispeksi :
Bentuk dada tampak simetris, pasien tampak menggunakan otot pernafasan,
bentuk hidung simetris, tidak adasekret, warna mukosa hidung merah, tidak
nampak adanya pernafasan cuping hidung. Septum berada di tengah. Pasien
tampak menggunakan O2 nasal kanul.
2. Auskultasi :
Saat di lakukan auskultasi nafas terdengar terdengar ronchi.
3. Perkusi :
Saat di lakukan perkusi bunyi pernafasan pekak, di atas dan bawah paru kanan
dan kiri.
4. Palpasi :
Pada saat di lakukan vocal fremitus dengan meminta klien mengatakan tujuh
puluh tujuh sama getarannya kiri dan kanan. Dada tidak simetris saat di lakukan
palpasi terdapat sternum menonjol.
H. Jantung :
1. Inspeksi :
Terdapat pembesaran ictus cordis. Mukosa bibir terlihat kering dan pucat pada
saat pemeriksaan kulit kering dan sat di cubit kulit tidak kembali dalam 3 detik,
terdapat oedem di dareah ekstremitas kaki.
2. Auskultasi :
 Aorta : ICS 2 linea sternalis kanan BJII, Pulmonalis: ICS 2 linea sternalis kiri BJ
II, Triscuspidalis: ICS 4 linea sternalis kiriBJ I, Mitral : ICS 5 di linea medio-
clavicularis/apeks/ictus cordis BJ I, Bj lub-dub dan terdpat suara tambahan BJ 4
suara tambahan/patologis murmur “ Da- Lub dub”
3. Perkusi :
Pada saat di perkusi terdengar suara pekak di daerah sebelah kiri
4. Palpasi :
Teraba ictus cordis pada medio clavikularis kiri ics 6 dengan getaran penyebaran
lebih dari 1cm akral hanagt.
I. Abdomen :
1. Inspeksi :
Saat di lakukan pengkajian lidah tampak kotor, sudah tidak terdapat gigi, tubuh
terlihat kurus. Abdomen tidak nampak membusung, umbilicus tidak menonjol.
Perut klien tampak buncit
2. Auskultasi :
Pada saat pemeriksaan dengan menggunakan stetoskop di letakan di daerah
epigastrium kuadran kiri ats selama 3 menit terdengar suara bising usus
13x/menit
3. Perkusi :
Saat di lakukan perkusi pada daerah abdomen terdengar suara pekak di daerah
semua kuadran.
4. Palpasi :
Saat di lakukan pengkajian pasien tampak kesakitan saat di lakukan penekanan
pada daerah ulu hati. Saat di lakukan palpasi dengan tekanan titik mc.burney
terdapat nyeri saat di tekan
J. Genetalia : tidak di periksa
K. Kulit :
Warna kulit sawo matang, kuku tampak panajng dan kotor dan kulit tampak kering,
tidak terdapat lesi. Turgor kulit tidak elastis, tidak ada nyeri tekan. Akral hangat.
L. Ekstremitas :
Atas: saat di lakukan pengkajian terdapat tahanan saat di lakukan pebekanan pada
daerah ekstremitas atas, dan saat di lakukan dengan reflek patela terdapat gerakan
spontan.
Bawah: kaki kiri dan kanan tampak bengkak, dan saat di lakukan piting edema 3
detik tidak kembali seperti semula.
6. Tertier Survey :
a. Penunjang :
Laboratorium :

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan Keterangan

Asam urat 4.7 3.4-7.0 Mg/dl Dewasa
Ostasis T 16.6 12-18 Detik
PTT 40.53. 27-42
 Protein Positif Negative

EKG : sinus tachicardi 100-120

b. Terapi :

Nama obat Dosis

Pantoprazole 1x40 mg
Ceptriaxon 2x1 gr
Arixtra 1x2,5 k
Iufd nacl 500/12 jam
Sucralpat 3x1
Isden 5 mg
Concor 1x2,5 mg
Candesartan 1x8 mg
Atropastatin 1x20 mg
Cpg 1x75 mg
Aspilet 1x80 g
 ANALISA DATA

Nama Pasien :Tn. I

Umur :63 th

No Analisa Data Penyebab Masalah

1. Ds. Perubahan kontraktilitas Penurunan curah jantung
1. pasien mengatakan nyeri di bagian
dada.
2. Skala nyeri 5,sakit hilang timbul.
3. Pasien mengatakan nyeri dada
berkurang jika berbaring di tempat
tidur.
4. Pasien mengatakan nyeri dada
terasa sakit saat beraktivitas

DO:
1. Jantung tampak membesar ke
lateral kiri
2. Terdapat pelebaran ictus kordis
3. Tekanan darah 140/100 mmHg
4. Nadi 113x/menit

2. Ds. edema Kelebihan volume cairan

1. pasien mengatakan kaki
bengkak sudah 1 bulan.
2. Pasien mengatakan perut
membuncit.
3. Pasien mengatakan sulit BAK

DO:
1. Kaki pasien tampak bengkak
2. Saat di prkusi terdengar suara
timpani.
3. Terpasang selang kateter
4. Protein positif
5. Ureum 108
6. Kreatinin 3.9
7. Natrium 142,26

Total balance cairan 24 jam :

Intake (1250)+rl (800)
Output 700+iwl 900
Balence cairab = (1250+800)-
( 700+900)=450 cc
3. DS: Imobilitas Intoleransi aktivitas
1. pasien mengatakan kedua kaki
bengkak sudah 1 bulan Pasien
mengatakan lemas
2. Pasien mengatakan tidak bisa ber
aktivitas seperti semula karena
kakinya bengkak.
3. Pasien mengatakan merasa tidak
nyaman setelah beraktivitas
4. Pasien mengatakan hanya bisa
berbaring di tempat tidur.

DO:
1. Pasien tampak lemah
2. Kedua kaki pasien tampak
bengkak
3. penekanan pada kaki tampak
tidak kembali ke semula.

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

No DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Penurunan curah jantung b.d penurunan kontraktilitas
2. Kelebihan volume cairan b.d edema
3. Intoleransi aktivitas b.d imobilitas
 RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pesien :Tn.I
Umur :63 th
Diagnosa Kep :Penurunan curah jantung

N0 Tindakan dan Kriteria rencana Rasional

1. Setelah di lakukan intervensi 1. Memonitor 1. Untuk
keperawatan selama 2x24 jam penurunan tekanan darah memonitor ke
curah jantung dapat teratasi dengan: 2. Memonitor adaan umum
1. Tanda-tanda vital dalam rentang saturasi oksigen 2. Untuk
normal 3. Memonitor melancarkan
2. Dapat mentoleransi aktivitas, tidak keluhan nyeri pernapasan
ada kelelahan dada 3. Untuk
3. Tidak ada edema paru menantisipasi
4. Tidak ada penurunan kesadaran nyeri kembali
timbul
2. Setelah di lakukan intervensi 1. Mempertahankan 1. Untuk
keperawatan 2x24 jam kelebihan volume intek output yang mengurangi
cairan dapat teratasidengan kriteria hasil: akurat cairan agar
1. Terbebas dari edema 2. Memonitor seimbang
2. Bunyi nafas bersih kelebihan cairana 2. Untuk mengatasi
3. Terbebas dari kelelahan 3. Mengkaji lokasi mengatasi
4. Menjelaskan indikator kelebihan dan luas edema pembengkakan
cairan 4. Memonitor
asupan makanan

3. Setelah di lakukan intervensi 1. Memonitor 1. untuk

keperawatan selama 2x24 jam di kelelahan fisik
mengantisipasi
harapkan intoleransi aktivitas dapat di dan emosional
2. Memonitor pola kelelahan
atasi dengan kriteria hasil :
dan jam tidur
1. Berpartisipasi dalam aktivitas fisik 2. untuk
3. Memonitor lokasi
tanpa di sertai peningkatan tekanan dan mempermudah
darah, nadi dan RR. ketidaknyamanan
pasien
2. Mampu melakukan aktivitas sehari- selama melakukan
hari secara mandiri aktivitas beraktivitas
3. Tanda-tanda vital normal terapeutik
3. memudahkan
4. menyediakan
4. Energi psokomotor
pasien
5. Level kelemahan lingkungan yang
6. Mampu berpindah dengan atau tanpa beraktivitas
nyaman
bantuan alat dengan aman
7. Sirkulasi status baik dan nyaman.
Status
8. respirasi pertukaran gas dan vetilasi
ade kuat.
 IMPLEMENTASI
Nama Pasien :Tn. I
Umur :63 Th
Diagnosa Medis :CHF

No Masalah Keperawatan Implementasi Evaluasi

1 Penurunan curah jantung b.d 4. Mngidentifikasi tanda S:pasien
penurunan kontraktilitas gejala primer mengatakan nyeri di
Tujuan : penurunan curah bagian dada. Skala
Jantung tidak ada kontaktilitas jantung(meliputi nyeri 5,sakit hilang
Ds. edema, kelelahan timbul.Pasien
1. pasien mengatakan nyeri di dispnea) mengatakan nyeri
bagian dada. 5. Mdngidentifikasi dada berkurang jika
2. Skala nyeri 5,sakit hilang timbul. tanda gejala sekunder berbaring di tempat
3. Pasien mengatakan nyeri dada penurunan curah tidur.Pasien
berkurang jika berbaring di jantung (meliputi mengatakan nyeri
tempat tidur. peningkatan berat dada terasa sakit
4. Pasien mengatakan nyeri dada badan, saat beraktivitas
terasa sakit saat beraktivitas hematomegali,batuk) O: Jantung tampak
6. Memonitor tekanan membesar ke lateral
DO:
darah kiri Terdapat
1. Jantung tampak membesar ke
7. Memonitor saturasi pelebaran ictus
lateral kiri
oksigen kordis Tekanan
2. Terdapat pelebaran ictus kordis
8. Memonitor keluhan darah 140/100
3. Tekanan darah 140/100 mmHg
nyeri dada mmHg, Nadi
4. Nadi 113x/menit
9. Memonitor EKG 113x/menit
10. menggunakan Teknik A: masalah
relaksasi untuk penurunan curah
menghilangkan stress jantung teratasi
11. menganjurkan sebagian
aktifitas fisik secara P: intervensi di
bertahap lanjutkan
12. Kolaborasi
pemeriksaan x-ray
jika perlu
No. Masalah keperawatan Implementasi Evaluasi
2. Kelebihan volume cairan b.d 5. Menimbang popok S: pasien mengatakan
edema jika perlu kaki bengkak sudah 1
Tujuan : tidak ada penumpukan 6. Mempertahankan bulan. Pasien
cairan intek output yang mengatakan perut
Ds. akurat membuncit. Pasien
1. pasien mengatakan kaki 7. Memonitor kelebihan mengatakan sulit BAK
bengkak sudah 1 bulan. cairana O:Kaki pasien tampak
2. Pasien mengatakan perut 8. Mengkaji lokasi dan bengkak, Saat di prkusi
membuncit. luas edema terdengar suara
3. Pasien mengatakan sulit BAK 9. Memonitor asupan timpani.Terpasang
makanan selang kateter, Protein
DO:
10. Memonitor status positif, Ureum 108,
1. Kaki pasien tampak bengkak
nutrisi Kreatinin 3.9, Natrium
2. Saat di prkusi terdengar suara
11. Memonitir berat 142,26,
timpani.
badan A: masalah kelebihan
3. Terpasang selang kateter
12. Memonitor tanda dan volume cairan teratasi
4. Protein positif
gejala dari oedem sebagian
5. Ureum 108
13. Kolaborasi P: intervensi di
6. Kreatinin 3.9
pemberian diuretik lanjutkan
7. Natrium 142,26
sesuai intruksi
Total balance cairan 24 jam :
Intake (1250)+rl (800)
Output 700+iwl 900
Balence cairab = (1250+800)-
(700+900)=450 cc
3. Intoleransi aktivitas b.d imobilitas 5. Mengidentifikasi S: pasien mengatakan
gangguan fungsi
DS: kedua kaki bengkak
tubuh yang
1. pasien mengatakan kedua kaki mengakibatkan sudah 1 bulan Pasien
kelelahan
bengkak sudah 1 bulan Pasien mengatakan
6. Memonitor kelelahan
mengatakan lemas fisik dan emosional lemas,Pasien
7. Memonitor pola dan
2. Pasien mengatakan tidak bisa mengatakan tidak bisa
jam tidur
ber aktivitas seperti semula 8. Memonitor lokasi ber aktivitas seperti
dan ketidaknyamanan
karena kakinya bengkak. semula karena kakinya
selama melakukan
3. Pasien mengatakan merasa aktivitas terapeutik bengkak. Pasien
9. menyediakan
tidak nyaman setelah mengatakan merasa
lingkungan yang
beraktivitas tidak nyaman setelah
nyaman
4. Pasien mengatakan hanya bisa beraktivitas Pasien
10. mempasilitasi duduk
berbaring di tempat tidur. mengatakan hanya bisa
DO: di sisi tempat tidur berbaring di tempat
1. Pasien tampak lemah jika tidak dapat tidur.
berpindah atau
2. Kedua kaki pasien tampak O:Pasien tampak
berjalan
bengkak 11. menganjurkan tirah lemah,Kedua kaki
3. penekanan pada kaki tampak baring pasien tampak
12. menganjurkan
tidak kembali ke semula. bengkak,penekanan
melakukan aktivitas
4. Pasien tampak hanaya secara bertahap pada kaki tampak tidak
berbaring di tempat tidur 13. Kolaborasi dengan kembali ke semula.
ahli gizi tentang cara Pasien tampak hanaya
meningkatkan asupan berbaring di tempat
makanan. tidur
A:Masalah intoleransi
aktivitas teratasi
sebagian

P:intervensi di lanjutkan