LAPORAN KASUS KELOLAAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. I DENGAN HALUSINASI

DI RUANG ARJUNA RSUD BANYUMAS

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Program Profesi Ners

Stase Keperawatan Jiwa
Semester 2

Disusun Oleh:
EVI NUR JANAH
I4B022008

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN
PROGRAM PROFESI NERS
PURWOKERTO
2023
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN ASUHAN KEPERAWATAN JIWA
JURUSAN KEPERAWATAN FIKES UNSOED

Tanggal Pengkajian: 15 Februari 2023

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Ny. I (L/P)
Tanggal pengkajian : 15 Februari 2023
Umur : 33 tahun

Informan : Ny. I

II. ALASAN MASUK

Keluarga mengatakan bahwa pasien bekerja di Surabaya sejak tahun 2019 selama 3
tahun. Keluarga pasien mengatakan pasien pernah jatuh cinta ke laki-laki yang sudah memiliki
istri dan istrinya marah ke pasien. Pasien mengatakan pernah dapat teguran dari ayahnya dan
pasien menjawab teguran dengan berkata kasar ke ayahnya. Pasien mengatakan selalu kepikiran
tentang hal itu dan merasa menyesal sudah melakukan itu. Keluarga mengatakan sering kontrol
setiap bulan, tetapi selama 3 bulan terakhir tidak kontrol. Keluarga mengatakan pasien sering
menunjukkan sikap ingin kabur membawa koper dan sering berdiam di kamar sambil sesekali
tampak mengobrol sendiri semenjak 10 hari yang lalu. Sehingga keluarga memutuskan untuk
membawa pasien ke RSUD Banyumas pad tanggal 14 Februari jam 01.30 WIB. Pasien
mengatakan sering mendengar bisikan yang menyalahkan dan menjelekkan dirinya. Pasien
mengatakan bisa melihat hantu dan merasa dirinya hantu.

III.FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu :Ya [√] Tidak [ ]

2. Pengobatan sebelumnya : Berhasil [ ] Kurang berhasil [ √]

3. Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia

Aniaya fisik [ ][ ] [ ][ ] [ ][ ]

Aniaya seksual [ ][ ] [ ][ ] [ ][ ]

Penolakan [ ][ ] [ ] [ ] [ ][ ]

Kekerasan di keluarga [ ][ ] [ ][ ] [ ][ ]

Tindakan kriminal [ ][ ] [ ][ ] [ ][ ]
Jelaskan No. 1, 2, 3 :
Keluarga pasien mengatakan pasien pernah jatuh cinta ke laki-laki yang sudah memiliki
istri dan istrinya marah ke pasien. Pasien mengatakan pernah dapat teguran dari ayahnya dan
pasien menjawab teguran dengan berkata kasar ke ayahnya. Pasien mengatakan selalu kepikiran
tentang hal itu dan merasa menyesal sudah melakukan itu. Keluarga mengatakan pasien sering
menunjukkan sikap ingin kabur membawa koper dan sering berdiam di kamar sambil sesekali
3
 tampak mengobrol sendiri. Pasien mengatakan sering mendengar bisikan yang menyalahkan
dan menjelekkan dirinya. Pasien mengatakan bisa melihat hantu dan merasa dirinya hantu.
Masalah Keperawatan: Gangguan persepsi sensori pendengaran: halusinasi
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa:Ya [ ] Tidak [√]
Hubungan keluarga :-
Gejala :-
Riwayat pengobatan/perawartn :-
Masalah Keperawatan :-

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Pasien mengatakan tidak memiliki pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan.
Masalah Keperawatan: -

IV. FISIK
1. Tanda vital : TD: 120/86 N: 109 S: 36,9°C P: 20
2. Ukur : TB: 158 cm BB: 46 Kg
3. Keluhan fisik : Ya [ ] Tidak [√]
Jelaskan:
Pemeriksaan TTV dilakukan pada 15 Februari 2023. Saat pengkajian, pasien dilakukan
pemeriksaan tekanan darah, nadi, suhu, dan pernapasan dan didapatkan hasil normal.
Masalah keperawatan: -

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

Keterangan:

Jelaskan :
Pasien tinggal serumah bersama ibu dan ayahnya. Pasien adalah anak tunggal. Keluarga
menyatakan bahwa pengambilan keputusan dilakukan oleh ayah.
Masalah Keperawatan: -
4
 2. Konsep diri
a. Gambaran diri :
Pasien menyatakan bahwa rambut adalah bagian tubuh yang paling digemari dan ia
mensyukuri apa yang ada di tubuhnya saat ini sebagai pemberian dari Allah. Pasien
mengatakan bahwa dirinya jelek dan merasa tidak cantik.
b. Identitas :
Pasien menyatakan bahwa ia bukan manusia dan merasa dirinya hantu.
c. Peran :
Pasien sebagai anak tunggal, pasien jarang melakukan kegiatan di rumah, pasien
cenderung berdiam diri di kamar.
d. Ideal diri :
Pasien menyatakan ingin cepat sembuh dan berharap suara bisikan mrnjadi berkurang.
e. Harga diri :
Pasien merasa tidak ada yang menyayanginya. Pasien juga mengatakan bahwa dirinya
jelek, tidak berguna di keluarga, dan sering menyusahkan orang lain.
Masalah Keperawatan: Harga diri rendah situasional

3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti :
Pasien menyatakan orang yang berarti adalah ayah dan ibunya.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat:
Pasien menyatakan jarang ke luar rumah dan lebih sering menghabiskan waktu di rumah
sehingga tidak pernah ikut dalam kegiatan kelompok atau organisasi.
c. Hambatan dalam berbuhungan dengan orang lain: Pasien tampak sering mengurung diri
di kamar dan jarang mengobrol dengan orangtuanya.
Masalah keperawatan: Isolasi sosial

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan:
Pasien menyatakan bahwa ia beragama islam dan meyakini jika Allah sayang pada
dirinya.
b. Kegiatan ibadah:
Pasien menyatakan bahwa ia shalat, namun terkadang lupa tidak mengerjakannya.
Masalah Keperawatan :-

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan
Tidak rapi [-] Penggunaan pakaian tidak sesuai [-] Cara berpakaian tidak sesuai [-]
Jelaskan :
Pasien menggunakan baju kaos dan celana panjang. Pasien mandi 2 kali sehari dengan
sabun.
Masalah Keperawatan : -
2. Pembicaraan
Cepat [-] Keras [-] Gagap [-] Inkoheren [-] Apatis [-] Lambat [√] Membisu [-]
Tidak mampu memulai pembicaraan [√]
Jelaskan:
Saat dilakukan pengkajian, klien dapat menjawab pertanyaan dengan baik, nada bicara
lambat, isi pembicaraan dapat dimengerti dan sesuai dengan kenyataan, namun tidak dapat
memulai pembicaraan dan cenderung diam apabila tidak diajak bicara.
5
 Masalah Keperawatan: -

3. Aktivitas Motorik:
Lesu [√] Tegang [√] Gelisah [-] Agitasi [-]
Tik [-] Grimasen [-] Tremor [-] Kompulsif [-]
Jelaskan :
Saat dilakukan pengkajian, klien tampak lesu dan tegang karena takut bertemu dengan orang
yang tidak dikenalnya.
Masalah Keperawatan: Isolasi sosial

4. Alam perasaaan
Sedih [-] Ketakutan [√] Putus asa [-] Khawatir [√] Euforia [-]
Jelaskan :
Pasien menyatakan akhir-akhir ini merasa takut dan khawatir tentang bisikan yang selalu
didengarnya.
Masalah Keperawatan: Gangguan persepsi sensori pendengaran: halusinasi

5. Afek
Datar [√] Tumpul [-] Labil [-] Tidak sesuai [-]
Jelaskan :
Saat dilakukan pengkajian, tidak ada perubahan raut wajah saat membicarakan hal-hal yang
menyenangkan atau menyedihkan.
Masalah Keperawatan: -
6. lnteraksi selama wawancara
Bermusuhan [-] Tidak kooperatif [-] Mudah tersinggung [-]
Kontak mata [-] Defensif [√] Curiga [√]
Jelaskan:
Pasien menolak dan curiga serta tidak mau menatap lawan bicaranya. Berbicara pelan dan
lirih, menolak berinteraksi dengan orang lain, berjalan menunduk, postur tubuh menunduk.
Masalah Keperawatan: Harga diri rendah situasional

7. Persepsi
Pendengaran [√] Penglihatan [-] Perabaan [-]
Pengecapan [-] Penghidu [-]
Jelaskan :
Keluarga mengatakan pasien sering menunjukkan sikap ingin kabur membawa koper dan
sering berdiam di kamar sambil sesekali tampak mengobrol sendiri. Pasien mengatakan
sering mendengar bisikan yang menyalahkan dan menjelekkan dirinya. Masalah
Keperawatan: Gangguan persepsi sensori pendengaran: halusinasi

8. Proses Pikir
Sirkumtansial [-] Tangensial [-] Kehilangan asosiasi [-] Flight of idea [-]
Blocking [-] Persevarasi [-]
Jelaskan :
Pembicaraan pasien mudah dimengerti.
Masalah Keperawatan: -
9. Isi Pikir
6
 Obsesi [ ] Fobia [ ] Hipokondria [ ]
Depersonalisasi [ ] Ide yang terkait [ ] Pikiran magis [√ ]
Waham
Agama [-] Somatik [-] Kebesaran [-] Curiga [√]
Nihilistic [-] Sisip pikir [-] Siar pikir [-] Kontrol pikir [-]
Jelaskan:
Pasien menyatakan dirinya bisa melihat hantu dan merasa dirinya hantu. Pasien mengatakan
curiga dan takut terhadap seseorang yang tidak dikenalnya.
Masalah Keperawatan: Gangguan persepsi sensori pendengaran: halusinasi
10. Tingkat kesadaran :Bingung [-] Sedasi [-] Stupor [-]
Disorientasi : Waktu [ - ] Tempat [-] Orang [-]
Jelaskan:
Pasien dalam kesadaran yang baik dan tidak mengalami disorientasi.
Masalah Keperawatan: -

11. Memori
Gangguan memori jangka panjang [-] Gangguan memori jangka pendek [-]
Gangguan daya ingat saat ini [-] Konfabulasi [-]
Jelaskan:
Pasien mampu mengingat kejadian yang sudah lampau maupun kejadian yang baru saja
terjadi.
Masalah Keperawatan: -

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Mudah beralih [-] Tidak mampu konsentrasi [-] Tidak mampu berhitung sederhana [-]
Jelaskan:
Pasien tidak mengalami gangguan konsentrasi.
Masalah Keperawatan: -
13. Kemampuan penilaian
Gangguan ringan [-] Gangguan bermakna [-]
Jelaskan:
Pasien mampu memutuskan suatu hal. Contohnya adalah saat pasien memutuskan untuk
makan terlebih dahulu baru mengobrol.
Masalah Keperawatan: -
14. Daya tilik diri
Mengingkari penyakit yang diderita [-]
Menyalahkan hal-hal diluar dirinya [-]
Jelaskan:
Pasien memahami kondisinya saat ini dan merasa tenang. Selain itu, keluarga menyatakan
semenjak 4 bulan yang lalu pasien rutin minum obat. Keluarga juga menyatakan bahwa
pasien mengetahui obat apa saja yang disuntikan.
Masalah Keperawatan: -

VII. Kebutuhan Persiapan Pulang

1. Makan
Bantuan minimal [-] Bantuan total [-]
Jelaskan:
Pasien mampu makan sendiri dan tampak selalu menghabiskan makannya. Pasien juga
7
 menyatakan bahwa ia tidak memiliki alergi makanan.
2. BAB/BAK
Bantuan minimal [-] Bantual total [-]
Jelaskan:
Pasien mampu BAB dan BAK di kamar mandi dengan baik.
Masalah Keperawatan:-
3. Mandi
Bantuan minimal [-] Bantuan total [-]
Jelaskan:
4. Pasien mampu mandi sendiri, mandi 2 kali sehari dengan sabun
Bantuan minimal [-] Bantual total [-]
Jelaskan:
Pasien mampu menggunakan baju sendiri.
5. Istirahat dan tidur
Tidur siang lama : - s/d -
Tidur malam lama : 21.00 s/d 05.00
Kegiatan sebelum / sesudah tidur: Pergi ke kamar mandi
Jelaskan:
Pasien menyatakan dapat tidur nyenyak setiap harinya.
6. Penggunaan obat
Bantuan minimal [-] Bantual total [-]
Jelaskan:
Pasien mendapatkan obat sesuai resep dokter dari rumah sakit.
7. Pemeliharaan Kesehatan
Perawatan lanjutan : Ya [√] Tidak [ ]
Perawatan pendukung : Ya [ ] Tidak [√]
Jelaskan:
Keluarga menyatakan bahwa pasien selalu meminum obat yang diberikan.
8. Kegiatan di dalam rumah
Mempersiapkan makanan : Ya [-] Tidak [√]
Menjaga kebersihan rumah: Ya [-] Tidak [√]
Mencuci pakaian : Ya [-] Tidak [√]
Mengatur keuangan : Ya [-] Tidak [√]
Jelaskan:
Keluarga pasien menyatakan bahwa pasien selalu mengurung diri di kamar dan tidak mau
melakukan kegiatan di dalam rumah.
9. Kegiatan di luar rumah
Belanja : Ya [-] Tidak [√]
Transportasi : Ya [-] Tidak [√]
Lain-lain :-
Jelaskan:
Pasien menyatakan tidak pernah belanja dan tidak pernah keluar rumah, tetapi selalu ingin
kabur dari rumah membawa koper.
Masalah Keperawatan: -

VIII. Mekanisme Koping

Adaptif Maladaptif
Bicara dengan orang lain [√] Minum alkohol [ ]
Mampu menyelesaikan masalah [] Reaksi lambat/berlebih [√]
8
 Teknik relaksasi [ ] Bekerja berlebihan [ ]
Aktivitas konstruktif [ ] Menghindar [ ]
Olahraga [ ] Mencederai diri [ ]
Lainnya: -
Jelaskan:
Pasien menyatakan tidak memiliki masalah apapun.
Masalah Keperawatan: -
IX. Masalah Psikososial dan Lingkungan:
[-] Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik
[-] Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik
[-] Masalah dengan pendidikan, spesifik
[√] Masalah dengan pekerjaan, spesifik
Keluarga menyatakan pasien berhenti bekerja sejak 1 tahun yang lalu.
[-] Masalah dengan perumahan, spesifik
[-] Masalah ekonomi, spesifik
[-] Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik
[-] Masalah lainnya, spesifik
Masalah Keperawatan: -
X. Pengetahuan Kurang Tentang:
[ √ ] Penyakit jiwa [ ] Sistem pendukung
[ ] Faktor presipitasi [ ] Penyakit fisik
[ ] Koping [ ] Obat-obatan
Lainnya: -
Jelaskan:
Pasien menyatakan ingin belajar dan mengetahui cara untuk bisikan pendengaran yang sering
mengganggu setiap harinya
Masalah Keperawatan: -

Analisa Data

Data Masalah
Subjektif: Gangguan persepsi sensori pendengaran: halusinasi
- Pasien mengatakan sering mendengar bisikan
yang menyalahkan dan menjelekkan dirinya.
- Pasien mengatakan bisa melihat hantu dan
merasa dirinya hantu.
- Keluarga mengatakan pasien tampak bicara
sendiri.
Objektif
- Pasien tampak diam ketika tidak diajak bicara.
Subjektif Harga diri rendah situasional
- Pasien mengatakan bahwa dirinya jelek dan
merasa tidak cantik,
- Pasien menyatakan bahwa ia bukan manusia
dan merasa dirinya hantu.
- Pasien merasa tidak ada yang menyayanginya.
- Pasien juga mengatakan bahwa dirinya jelek,
tidak berguna di keluarga, dan sering
menyusahkan orang lain.
Objektif
9
 - Berbicara pelan dan lirih
- Menolak berinteraksi dengan orang lain
- Berjalan menunduk, postur tubuh menunduk
Subjektif Isolasi sosial
- Keluarga pasien menyatakan bahwa pasien
selalu mengurung diri di kamar dan tidak mau
melakukan kegiatan di dalam rumah.
- Pasien menyatakan jarang ke luar rumah dan
lebih sering menghabiskan waktu di rumah
sehingga tidak pernah ikut dalam kegiatan
kelompok atau organisasi.
- Keluarga mengatakan bahwa pasien jarang
mengobrol dengan orangtuanya.
Objektif
- Pasien tampak lesu dan tegang karena takut
bertemu dengan orang yang tidak dikenalnya.
- Pasien tampak tidak berminat/menolak
berinteraksi dengan orang lain
- Pasien menunjukan afek datar

XI. Aspek Medik

Terapi Medik :
Tanggal Nama Obat Sediaan Dosis Jalur Masuk Fungsi
15/02/2023 Trihexyphendil Tablet 2 mg Oral Thrihexyphenidyl merupakan golongan
obat antimuskarinik yang bekerja dengan
cara menghambat zat alami asetilkolin.
Dengan begitu, obat ini dapat membantu
mengurangi kekakuan otot dan mengontrol
fungsi otot, serta membantu meningkatkan
kemampuan berjalan pada penderita
Parkinson.
Risperidone Tablet 2 mg Oral Obat antipsikotik jenis atipikal yang
bekerja dengan cara memblokir reseptor
dopamin tipe 2, serotonin tipe 2, dan alpha
adrenergic, sehingga bisa
menyeimbangkan senyawa kimia alami di
otak.

10
XII. Daftar Masalah Keperawatan dan pohon masalah

Gangguan persepsi sensori: halusinasi

Isolasi sosial

Harga diri rendah

Inefektifitas koping
individu

XIII. Daftar Diagnosis Keperawatan

1. Gangguan persepsi sensori pendengaran: halusinasi
2. Harga diri rendah situasional
3. Isolasi sosial

Purwokerto, 15 Februari 2023

Mahasiswa,

Evi Nur Janah

11
 RENCANA KEPERAWATAN

No. Diagnosa Keperawatan Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

1. Gangguan persepsi sensori SLKI. Persepsi sensori (L.09083) SIKI. Manajemen Halusinasi (I.09288) - Melihat respon pasien terkait
pendengaran: Halusinasi Setelah dilakukan intervensi selama 3x24 Observasi dengan gangguan halusinasi
jam, diharapkan persepsi sensori - Monitor perilaku yang mengindikasi - Mengetahui kondisi pasien dan isi
membaik dengan kriteria hasil: halusinasi halusinasi untuk menjadi salah satu
Indikator Awal Akhir - Monitor isi halusinasi indikator pertimbangan dalam
Verbalisasi 4 2 Terapeutik memberikan intervensi lain
mendengar - Pertahankan lingkungan yang aman - Menjaga keamanan pasien dan
bisikan - Diskusikan perasaan diri dan respon lingkungan
menurun terhadap halusinasi - Mengetahui perasaan serta respon
Curiga 3 1 Edukasi yang dilakukan pasien atau
menurun - Anjurkan memonitor sendiri situasi kemampuan mengatasi halusinasi

Distorsi 4 2 terjadi halusinasi sehingga dapat menjadi

sensori - Anjurkan berbicara pada orang yang pertimbangan untuk memberikan

menurun dapat dipercaya intervensi

Melamun 4 2 - Anjurkan melakukan distraksi - Memberdayakan pasien dan melatih

Keterangan : - Ajarkan pasien dan keluarga cara kemampuan untuk menyadari

1 : Menurun mengontrol hlausinasi adanya halusinasi

2 : Cukup menurun Kolaborasi - Menganjurkan pasien untuk

3 : sedang - Kolaborasi pemberian obat mengabaikan halusinasi dengan

4 : cukup meningkat antipsikotrik dan antiansietas berbicara kepada orang dapat

5 : meningkat menjadi salah satu cara untuk

mengatasi halusinasi

12
 - Memberi dukungan dan umpan
balik korektif terhadap halusinasi
- Mengajarkan keluargan dan pasien
jika pasien mengalami halusinasi
dengan berbagai cara seperti
menghardik dan mengobrol
- Memberikan obat sesuai dengan
resep dokter jika di perlukan untuk
membantu mempercepat
kesembuhan
2. Harga diri rendah situasional SLKI. Harga Diri (L.09069) SIKI. Manajemen Perilaku - Mengetahui harapan pasien
Setelah dilakukan intervensi selama (I.12463) terhadap perilaku yang akan datang
3x24 jam diharapkan harga diri Observasi - Mengetahui tingkat tanggung jawab
meningkat dengan kriteria hasil : - Identifikasi harapan untuk perilaku pasien terhadap masalah
Indikator Awal Akhir mengendalikan perilaku - Membuat pasien nyaman sehingga
Penilaian diri 2 4 Terapeutik mampu menceritakan masalah yang
positif - Diskusikan tanggung jawab terhadap dihadapi tanpa adanya kekhawatiran
Perasaan 2 3 perilaku - Diharapkan pasien dapat ke
memiliki atau - Jadwalkan kegiatan yang terstruktur distraksi dengan kegiatan yang
kemampuan - Ciptakan lingkungan yang aman dan dilakukan
postitif nyaman - Mencegah agar pasien tidak
Minat 2 3 - Tingkatkan aktivitas fisik sesuai tersindir ataupun marah
mencoba hal kemampuan - Penguatan positif atau
baru - Bicara dengan nada rendah dan reinforcement dapat bermanfaat
Perasaan 3 4 tenang sebagai penyemangat klien

13
 malu - Beri penguatan positif terhadap - Diharapkan keluarga mampu
Keterangan : keberhasilan keberhasilan membantu untuk mengatasi
1 : Menurun mengendalikan perilaku. penurunan harga diri pada pasien.
2 : Cukup menurun Edukasi
3 : Sedang - Informasikan keluarga bahwa
4 : Cukup meningkat keluarga sebagai dasar pembentukan
5 : Meningkat kognitif.
Isolasi sosial SLKI. Keterlibatan sosial (L.13116) Promosi sosialisasi - Untuk pengukuran sejauh mana
Setelah dilakukan intervensi 3x24 jam Observasi kemampuan berinteraksi dengan
diharapkan pasien mampu membina - Identifikasi kemampuan melakukan orang lain
hubungan yang erat, hangat, terbuka, interaksi dengan orang lain - Untuk mengetahui apa saja yang
dan independeng dengan orang lain - Identifikasi hambatan melakukan menjadi hambatan melakukan
Indikator Awal Akhir interaksi dengan orang lain interaksi dengan orang lain
Verbalisasi 2 4 Terapeutik - Untuk meningkatkan keterlibatan
isolasi dalam suatu hubungan
Verbalisasi 2 3 - Motivasi meningkatkan keterlibatan - Untuk melatih kesabaran dalam
ketidakamanan dalam suatu hubungan mengembangkan suatu hubungan
di tempat baru - Motivasi kesabaran dalam - Agar mampu ikut serta dalam
Perilaku 2 3 mengembangkan suatu hubungan aktivitas baru dan kegiatan
menarik diri - Motivasi berpartisipasi dalam kelompok
Afek 3 4 aktivitas baru dan kegiatan kelompok - Agar ada keinginan untuk
murung/sedih - Motivasi berinteraksi di luar berinteraksi di luar lingkungan
lingkungan (mis. jalan-jalan, ke toko - Untuk mengetahui apa saja yang

Keterangan : buku) menjadi kekuatan dan keterbatasan

1 : Meningkat - Diskusikan kekuatan dan dalam berkomunikasi dengan orang

14
2 : Cukup meningkat keterbatasan dalam berkomunikasi lain
3 : Sedang dengan orang lain - Untuk mengetahui aktivitas apa saja
4 : Cukup menurun - Diskusikan perencanaan kegiatan di yang dapat dilakukan di masa depan
5 : Menurun masa depan - Agar pasien dapat mempertahankan
- Berikan Umpan balik positif pada kemampuan yang sudah baik
setiap peningkatan kemampuan - Agar pasien mampu bersosialisasi
Edukasi dengan orang dan lingkungan
- Anjurkan berinteraksi dengan orang sekitar
lain secara bertahap - Agar pasien dapat mengungkapkan
- Anjurkan ikut serta kegiatan sosial apa saja pengalaman yang pernah
dan kemasyarakatan dialami
- Anjurkan berbagi pengalaman - Untuk meningkatkan kejujuran diri
dengan orang lain dan menghormati hak orang lain
- Anjurkan meningkatkan kejujuran sebagai wujud pelaksanaan mampu
diri dan menghormati hak orang lain berinteraksi dengan orang lain

15
 TINDAKAN KEPERAWATAN DAN CATATAN PERKEMBANGAN

No. Waktu Tindakan Catatan Perkembangan (SOAP) TT

1. Rabu, 15/02/2023 Diagnosa: Gangguan persepsi sensori pendengaran: S: Pasien mengatakan sering mendengar bisikan yang Evi
pukul 08.30 WIB Halusinasi menyalahkan dan menjelekkan dirinya.
1. Sp1 : O: Pasien tampak diam ketika tidak diajak bicara
a. Mengidentifikasi isi,waktu terjadi,dan respon A: Masalah gangguan persepsi sensori belum teratasi dengan
terhadap halusinasi kriteria hasil sebagai berikut.
b. Mengontrol halusinasi dengan cara menghardik Indikator Awal Akhir Saat ini
2. Sp2: Mengontrol halusinasi dengan cara minum obat Verbalisasi mendengar 4 4 2
secara teratur bisikan menurun
3. Sp3 : Mengontrol halusinasi dengan cara bercakap- Curiga menurun 3 3 1
cakap dengan oang lain Distorsi sensori 4 4 2
4. Sp4 : Mengontrol halusinasi dengan cara melakukan menurun
kegiatan terjadwal Melamun 4 4 2
Keterangan :
1 : menurun
2 : cukup menurun
3 : sedang
4 : cukup meningkat
5 : meningkat
P: Melanjutkan intervensi sesuai rencana dengan melatih cara
mengusir suara palsu dengan menghardik

Diagnosa: Harga diri rendah situasional S: Evi

- Pasien mengatakan mempunyai harapan apabila sudah
16
 sehat dan keluar dari rumah sakit
1. Mengidentifikasi harapan untuk mengendalikan - Pasien mengatakan tidak mengetahui apa yang harus
perilaku dilakukan untuk meningkatkan kepercayaan dirinya
2. Mendiskusikan tanggung jawab terhadap perilaku - Pasien mengatakan tidak mempunyai kegiatan selama di
3. Menjadwalkan kegiatan yang terstruktur rumah sakit, kegiataanya hanya tidur dan makan
4. Menciptakan lingkungan yang aman dan nyaman O:
- Pasien tampak lesu dan kurang bergairah
- Pasien tampak tidak nyaman berada di rumah sakit
karena merasa di tempat yang baru
A : Masalah belum teratasi
Indikator Awal Akhir Saat ini
Penilaian diri positif 2 4 2
Perasaan memiliki 2 4 3
atau kemampuan
postif
Minat mencoba hal 2 3 2
baru
Perasaan malu 3 4 3
Keterangan :
1 : Menurun
2 : Cukup menurun
3 : Sedang
4 : Cukup meningkat
5 : Meningkat
P:
17
 Melanjutkan intervensi dengan melakukan kegiatan lain yang
sesuai dengan kemampuan pasien
Diagnosa: Isolasi sosial S : Pasien mengatakan sudah berkeinginan untuk berinteraksi Evi
- Mengidentifikasi kemampuan melakukan dengan orang lain
interaksi dengan orang lain O : Pasien masih tampak murung dan tidak ada kontak mata
- Memberi motivasi meningkatkan keterlibatan A : Masalah belum teratasi
dalam suatu hubungan Indikator Awal Akhir Saat ini
- Memberi motivasi kesabaran dalam Verbalisasi 2 4 3
mengembangkan suatu hubungan isolasi
- Menganjurkan berinteraksi dengan orang lain Verbalisasi 2 3 3
secara bertahap ketidakamanan
- Menganjurkan ikut serta kegiatan sosial dan di tempat baru
kemasyarakatan Perilaku 2 3 3
- Menganjurkan berbagi pengalaman dengan menarik diri
orang lain Afek 3 4 3
murung/sedih
Keterangan :
1 : Meningkat
2 : Cukup meningkat
3 : Sedang
4 : Cukup menurun
5 : Menurun
P:
Melanjutkan intervensi dengan melakukan kegiatan lain yang
sesuai dengan kemampuan pasien
18
2. Kamis, Diagnosa: Gangguan persepsi sensori pendengaran: S: Pasien mengatakan sering mendengar bisikan yang Evi
16/02/2023 Halusinasi menyalahkan dan menjelekkan dirinya.
Pukul 08.30 WIB - Sp1 : O: Pasien tampak diam ketika tidak diajak bicara
- Mengidentifikasi isi,waktu terjadi,dan respon A: Masalah gangguan persepsi sensori belum teratasi dengan
terhadap halusinasi kriteria hasil sebagai berikut.
- Mengontrol halusinasi dengan cara menghardik Indikator Awal Akhir Saat ini
- Sp2: Mengontrol halusinasi dengan cara minum Verbalisasi mendengar 4 4 2
obat secara teratur bisikan menurun
- Sp3 : Mengontrol halusinasi dengan cara bercakap- Curiga menurun 3 3 1
cakap dengan oang lain Distorsi sensori 4 4 2
- Sp4 : Mengontrol halusinasi dengan cara melakukan menurun
kegiatan terjadwal Melamun 4 4 2
Keterangan :
1 : menurun
2 : cukup menurun
3 : sedang
4 : cukup meningkat
5 : meningkat
P: Melanjutkan intervensi sesuai rencana dengan melatih cara
mengusir suara palsu dengan menghardik

Diagnosa: Harga diri rendah situasional S: Evi

- Pasien mengatakan mempunyai harapan apabila sudah
- Mengidentifikasi harapan untuk mengendalikan sehat dan keluar dari rumah sakit
perilaku - Pasien mengatakan tidak mengetahui apa yang harus
- Mendiskusikan tanggung jawab terhadap perilaku
19
- Menjadwalkan kegiatan yang terstruktur dilakukan untuk meningkatkan kepercayaan dirinya
- Menciptakan lingkungan yang aman dan nyaman - Pasien mengatakan tidak mempunyai kegiatan selama di
rumah sakit, kegiataanya hanya tidur dan makan
O:
- Pasien tampak lesu dan kurang bergairah
- Pasien tampak tidak nyaman berada di rumah sakit
karena merasa di tempat yang baru
A : Masalah belum teratasi
Indikator Awal Akhir Saat ini
Penilaian diri positif 2 4 2
Perasaan memiliki 2 4 3
atau kemampuan
postif
Minat mencoba hal 2 3 2
baru
Perasaan malu 3 4 3
Keterangan :
1 : Menurun
2 : Cukup menurun
3 : Sedang
4 : Cukup meningkat
5 : Meningkat
P:
Melanjutkan intervensi dengan melakukan kegiatan lain yang
sesuai dengan kemampuan pasien
20
 Diagnosa: Isolasi sosial S : Pasien mengatakan sudah berkeinginan untuk berinteraksi Evi
- Mengidentifikasi hambatan melakukan interaksi dengan orang lain
dengan orang lain O : Pasien masih tampak murung dan tidak ada kontak mata
- Memberi motivasi berinteraksi di luar lingkungan A : Masalah belum teratasi
(mis. jalan-jalan, ke toko buku) Indikator Awal Akhir Saat ini
- Mendiskusikan kekuatan dan keterbatasan dalam Verbalisasi 2 4 3
berkomunikasi dengan orang lain isolasi
- Menganjurkan berbagi pengalaman dengan orang Verbalisasi 2 3 3
lain ketidakamanan
- Menganjurkan meningkatkan kejujuran diri dan di tempat baru
menghormati hak orang lain Perilaku 2 3 3
menarik diri
Afek 3 4 3
murung/sedih
Keterangan :
1 : Meningkat
2 : Cukup meningkat
3 : Sedang
4 : Cukup menurun
5 : Menurun
P:
Melanjutkan intervensi dengan melakukan kegiatan lain yang
sesuai dengan kemampuan pasien
3. Jumat 17/02/2023 Diagnosa: Gangguan persepsi sensori pendengaran: S: Pasien mengatakan sering mendengar bisikan yang Evi
Pukul 14.30 WIB Halusinasi menyalahkan dan menjelekkan dirinya.
21
- Sp1 : O: Pasien tampak diam ketika tidak diajak bicara
- Mengidentifikasi isi,waktu terjadi,dan respon A: Masalah gangguan persepsi sensori belum teratasi dengan
terhadap halusinasi kriteria hasil sebagai berikut.
- Mengontrol halusinasi dengan cara menghardik Indikator Awal Akhir Saat ini
- Sp2: Mengontrol halusinasi dengan cara minum Verbalisasi mendengar 4 4 2
obat secara teratur bisikan menurun
- Sp3 : Mengontrol halusinasi dengan cara bercakap- Curiga menurun 3 3 1
cakap dengan oang lain Distorsi sensori 4 4 2
- Sp4 : Mengontrol halusinasi dengan cara melakukan menurun
kegiatan terjadwal Melamun 4 4 2
Keterangan :
1 : menurun
2 : cukup menurun
3 : sedang
4 : cukup meningkat
5 : meningkat
P: Melanjutkan intervensi sesuai rencana dengan melatih cara
mengusir suara palsu dengan menghardik

Diagnosa: Harga diri rendah situasional S: Evi

- Mengidentifikasi harapan untuk mengendalikan
perilaku
- Mendiskusikan tanggung jawab terhadap perilaku
- Menjadwalkan kegiatan yang terstruktur
- Menciptakan lingkungan yang aman dan nyaman
22
- Pasien mengatakan mempunyai harapan apabila sudah
sehat dan keluar dari rumah sakit
- Pasien mengatakan tidak mengetahui apa yang harus
dilakukan untuk meningkatkan kepercayaan dirinya
- Pasien mengatakan tidak mempunyai kegiatan selama di
 rumah sakit, kegiataanya hanya tidur dan makan
O:
- Pasien tampak lesu dan kurang bergairah
- Pasien tampak tidak nyaman berada di rumah sakit
karena merasa di tempat yang baru
A : Masalah belum teratasi
Indikator Awal Akhir Saat ini
Penilaian diri positif 2 4 2
Perasaan memiliki 2 4 3
atau kemampuan
postif
Minat mencoba hal 2 3 2
baru
Perasaan malu 3 4 3
Keterangan :
1 : Menurun
2 : Cukup menurun
3 : Sedang
4 : Cukup meningkat
5 : Meningkat
P:
Melanjutkan intervensi dengan melakukan kegiatan lain yang
sesuai dengan kemampuan pasien
Diagnosa: Isolasi sosial S : Pasien mengatakan sudah berkeinginan untuk berinteraksi Evi
- Mengidentifikasi kemampuan melakukan interaksi dengan orang lain
23
 dengan orang lain O : Pasien masih tampak murung dan tidak ada kontak mata
- Memberi motivasi meningkatkan keterlibatan dalam A : Masalah belum teratasi
suatu hubungan Indikator Awal Akhir Saat ini
- Memberi motivasi kesabaran dalam Verbalisasi 2 4 3
mengembangkan suatu hubungan isolasi
- Menganjurkan berinteraksi dengan orang lain secara Verbalisasi 2 3 3
bertahap ketidakamanan
- Menganjurkan ikut serta kegiatan sosial dan di tempat baru
kemasyarakatan Perilaku 2 3 3
- Menganjurkan berbagi pengalaman dengan orang menarik diri
lain Afek 3 4 3
murung/sedih
Keterangan :
1 : Meningkat
2 : Cukup meningkat
3 : Sedang
4 : Cukup menurun
5 : Menurun
P:
Melanjutkan intervensi dengan melakukan kegiatan lain yang
sesuai dengan kemampuan pasien

24
25